Формирование психосоматических расстройств у военнослужащих в разные периоды службы

Размещено на http://www.allbest.ru

ВВЕДЕНИЕ

Военная служба неизбежно сопровождается значительными психическими и физическими нагрузками. Изменение ритма жизни, разлука с домом и семьей, уставной распорядок дня, регламентированный режим поведения, необходимость подчиняться, невозможность уединиться, повышенная ответственность, определенные бытовые неудобства - все это предъявляет повышенные требования к состоянию психического и физического здоровья военнослужащих. Существенный вклад в формирование нервно-психического напряжения вносят непривычные климатогеографические условия, разные профессиональные вредности, сопровождающие тот или иной вид военного труда (замкнутое пространство, шум, вибрация, температурные нагрузки, электромагнитное излучение, компоненты ракетного топлива, операторская деятельность, аварийные ситуации и т. п.).

Еще более мощные предпосылки для формирования психической патологии у военнослужащих возникают в условиях ведения боевых действий. Необходимость выжить, стрессовые впечатления, эмоционально-тягостные состояния, страх не справиться с обязанностями, чувство вины перед погибшими, неопределенность и дефицит информации, нарушение режимов сна, отдыха и питания, болезни, травмы и ранения, отсутствие опыта - вот далеко не полный перечень свойственных боевым условиям психотравмирующих факторов.

В напряженных условиях военной службы возможно формирование соматических расстройств. Своевременное выявление этих состояний, динамическое наблюдение в процессе службы за группами риска по этим пограничным состоянием, предупреждение явлений декомпенсации, реабилитационная и просветительская работа - основная задача руководителей воинских подразделений и военных психологов в этой области. Даже в элитных частях, при наборе в которые имеет место жесткий отбор и проводится хорошая тренировка психологической устойчивости, не менее чем у 5% участников боевых действий развиваются кратковременные состояния психической дисфункции, так называемые «реакции боевого стресса», «посттравматические стрессовые расстройства», сопровождаемые частичной или полной утратой боеспособности.

В последние годы значительно сократился список болезней, при наличии которых молодые люди не подлежат воинскому призыву. В войска стали призывать людей с пограничными психическими состояниями, психосоматическими заболеваниями в стадии ремиссии, лиц, имеющих погашенную судимость. В 2006 году среди призывников Новосибирской области таковых было около 35%. В этой категории призыва могут быть лица, у которых под влиянием асоциальной среды сформировались разные формы девиантного и аддитивного поведения (курильщики, алкоголики, наркоманы, токсикоманы, сексуальные извращенцы, суициденты, лица с хроническими болезнями в стадии ремиссии). В связи с этим, профилактика отдельных видов девиантных форм поведения и психосоматических расстройств - актуальная задача для военного руководства.

Психологическое сопровождение исключительно необходимо, чтобы предотвратить формирование психогенной травмы у тех, кто потерял здоровье в результате инфекции или ранения. При сопровождении раненых необходимо проводить профилактику болевого шока, используя эффект плацебо, знания о механизмах реальных и фантомных болей, способах центральной регуляции болевых ощущений. Преувеличенное восприятие боли усиливает страдания при поражении, поэтому важно формировать положительные эмоции, абстрагированное восприятие собственного тяжелого состояния, не преступая грани чрезмерной и неуместной веселости. Допустима легкая ирония, мягкий юмор (без сексуальной или остро социальной составляющей). Особенно необходимо психологическое сопровождение лицам с нервно-психической неустойчивостью, и тем, кто склонен к суициду, разным формам неврастении. Важным аспектом профилактической работы является динамическое наблюдение за общими показателями здоровья, такими как давление, индекс массы тела и уровнем алекситимии, как интегрального индикатора психосоматических расстройств.

Этим важным аспектам военной службы посвящено исследование, объектом которого, в представленной работе, стало изучение процесса формирования психосоматических расстройств у военнослужащих в разные периоды службы.

Субъект исследования - особенности сопряженных изменений психологического и соматического статуса в военных условиях.

Цель работы: выявление причинно-следственной связи и особенностей формирования психосоматических патологий в ходе службы.

Задачи работы: апробировать современные психологические методы выявления психосоматических патологий у военнослужащих, исследовать общую проблему наличия в воинских подразделениях лиц с психосоматическими патологиями, показать необходимость организации мероприятий по их выявлению и профилактике.

Основная гипотеза: психопрофилактическая работа должна основываться на знании особенностей формирования психосоматических заболеваний на фоне изменений отдельных аспектов общего состояния здоровья, на выявлении связи параметров физического и психологического состояния, на создании системы обследования отдельных членов воинского коллектива, имеющих склонность к психосоматическим болезням.

Структура дипломной работы состоит из введения, двух глав, заключения, выводов и библиографического списка используемой литературы.

психосоматический расстройство военнослужащий реабилитация

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

§ 1. Основные виды психосоматических (соматотропных) расстройств

Процент психосоматических расстройств в структуре общей заболеваемости растет с каждым годом. Поведение, отклоняющееся от принятых норм здоровья, в современном обществе - явление достаточно частое. В 2001г. из 174 млн. жителей России 5 млн. находились в лечебных учреждениях закрытого типа, 20 млн. - состояли на учете в психиатрических диспансерах. Среди остальных жителей основную группу отклонений от нормы составляли больные с алкоголизмом и наркоманией в стадии ремиссии, с посттравматическим стрессовым расстройством (участники боевых действий и разных конфликтов) и с синдром хронической усталости. В войсках возникновение пограничных состояний связано с резкой сменой образа жизни, неудовлетворительным исходным состоянием здоровья призывников или нахождением по долгу службы в зонах боевых конфликтов.

Наблюдаемая негативная тенденция ухудшения качества призыва делает актуальным изучение проблемы нормы и патологии руководителями воинских коллективов. Для определения типа психосоматических расстройств у военнослужащих необходимо выявить соотношение соматического (телесного) и психического (духовного) в структуре личности.

Этот вопрос - один из самых древних в философии, психологии, медицине. Термин «психосоматика» появился в начале ХIX века в работах О. Хайнрота. Психосоматические расстройства вначале рассматривали как «болезни цивилизации». В ранний период исследований в этом направлении выделяли основную группу психосоматических расстройств: ишемическая болезнь сердца, гипертония, язва желудка и поджелудочной железы, бронхиальная астма, и «малую» группу (невротические нарушения внутренних органов - «органные неврозы»). Следует учитывать дуализм вопроса: взаимный переход психогении в соматогению, и наоборот.

В настоящее время существует несколько направлений в психосоматической медицине: психоаналитическое, антропометрическое, поведенческое. Каждое из них по-своему определяет круг психосоматических патологий. В диагностической шкале МКБ-10 эти заболевания обозначены общей группой - психосоматические расстройства или невроз органа (F45.9). В их состав включаются расстройства органов дыхания, такие как бронхиальная астма (F54) и сенная лихорадка (J30.1), сердечнососудистые расстройства - ишемия (I20-I25) и гипертензия (I10), расстройства центральной нервной системы - мигрень (G43) и психалгии. Сюда же включаются болезни желудочно-кишечного тракта, такие как язва желудка (K25), язва поджелудочной железы (K26), эндокринно-метаболические заболевания - диабет (Е10), гипогликемия (Е16.2). Отдельную группу составляют кожные болезни: нейродермит (L23), экзема (L20.8); заболевания суставов, костей, мышц: ревматоидный артрит (М05).

Расстройства органов дыхания

Бронхиальная астма - заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования бронхиальной системы на стимуляцию. Патофизиологи указывают на значительное сужение дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции. Бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, которое может вызываться разными воздействиями. Влияние различных факторов при этом можно частично или полностью интерпретировать с психосоматической точки зрения. Психосоматические факторы также участвуют в патогенезе аллергической бронхиальной астмы. Так, среди факторов, имеющих значение в ее развитии, 30% относятся к эмоциям, 40% - к инфекциям и 30% собственно к действию аллергических факторов (К. Изард, 1980). Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни. Согласно мнению отдельных исследователей психосоматических расстройств, эмоциональные факторы сами по себе не создают достаточных условий для развития болезни. Однако у человека, биологически предрасположенного к ней, негативные эмоции могут задействовать астматический процесс (К. Изард, 1980). Характерной причиной, способствующей заболеванию, является чрезмерное выражение чувств: враждебно-агрессивного или нежного и преданного характера. Такому проявлению чувств часто противостоит невротическое реагирование. Это формирует психогенно-стрессовую ситуацию, длительность которой и является патогенным фактором заболевания.

Заболевания сердечнососудистой системы

В основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит сужение коронарных артерий вследствие поражений их атеросклеротическим процессом. Классическая стенокардия напряжения при атеросклерозе венечных артерий характеризуется остротой, однотипностью и кратковременностью приступа с внезапным его началом при физической нагрузке и довольно быстрой ликвидацией после непродолжительного отдыха и (или) приема нитроглицерина. Самый характерный первично-диагностический симптом - тахикардия или учащенное сердцебиение. Не следует снимать этот симптом самостоятельно, поскольку его появление требует тщательного медицинского обследования.

Болезненные ощущения при нормальных коронарных сосудах в области сердца возникают обычно на фоне явного переутомления у астеничных лиц, как правило, не старше 40 лет. Эти боли связаны преимущественно с эмоциональным, а не физическим напряжением и, в отличие от классической стенокардии, характеризуются либо значительно большей продолжительностью приступа, либо более медленным, подчас постепенным нарастанием боли (К. Изард, 1980). Важным симптомом является то, что подъязычное применение нитроглицерина не улучшает состояния таких больных или создает лишь впечатление неполного или непродолжительного эффекта. Этот эффект наступает не сразу после приема, в первые 1-3 минуты после приема препарата (как при стенокардии), а спустя 10-15 минут и более.

В отличие от классической стенокардии, болевой синдром при нормальных коронарных артериях часто развивается уже по окончании физической нагрузки и нередко не снимается даже после и во время отдыха. Для этих больных характерны диффузная тревога со смутным ощущением опасности. Чувство беспричинной усталости и одышка, сочетание болевого синдрома в области сердца или левой половины грудной клетки с более или менее выраженной тревогой, четкая связь болевого приступа с эмоциональным стрессом или постоянной внутренней напряженностью. Отсутствие каких-либо структурных изменений миокарда и венечных сосудов при объективном обследовании, а также доброкачественное течение заболевания с возможным спонтанным улучшением состояния у половины подобных больных и благоприятным прогнозом жизни при многолетнем наблюдении.

Типичны отличия в поведении пациентов при ИБС: в момент сердечной боли психогенного характера отмечается довольно резкое и выраженное психомоторное возбуждение, обычно не соответствующее болезненному состоянию, для стенокардии, напротив, характерны заторможенность, неподвижность, стремление максимально ограничить движения. Физическая нагрузка в этих условиях способна прерывать болевой приступ, в то время как при стенокардии физические усилия усиливают болевые ощущения.

Гипертоническая болезнь или гипертензия - это клинический синдром, характеризующийся хронически повышенным уровнем кровяного давления при отсутствии какой-либо явной органической причины. Большинство медиков считают, что повышенное артериальное давление при гипертонической болезни возникает вследствие сужения артериол на всем протяжении сердечнососудистой системы. Повышенный тонус сосудов, вызывающий повышение кровяного давления, возникает по причине усиления вазомоторных импульсов гладкой мускулатуры этих сосудов, либо как результат воздействия некоего сосудосуживающего вещества, циркулирующего по кровеносной системе. Под воздействием страха или гнева происходит активация симпатической нервной системы и выделение адреналина мозговым веществом надпочечников, что, в свою очередь, создает физиологические изменения в сердечнососудистой и других системах, повышая уровень артериального давления.

Хронически подавляемые агрессивные импульсы, которые всегда связаны с тревогой, сильно влияют на уровень кровяного давления. Общим для всех больных свойством является их неспособность свободно выражать свои агрессивные импульсы. Иногда у таких больных случаются вспышки гнева, но в целом у них достаточно высокий самоконтроль, так что при поверхностном обследовании они производят впечатление хорошо приспособленных, зрелых людей. Внешние сдерживающие факторы способствуют усилению внутреннего напряжения и прогрессированию заболевания.

Патологии центральной нервной системы

Мигрень - васкулярная (сосудистая) головная боль (то есть связанная с расширением кровеносных сосудов). Симптомы мигрени не ограничиваются болью в голове, ее приступы могут включать также тошноту, рвоту, головокружение, онемение и зрительные расстройства. Мигренозные головные боли поражают только одну сторону или одно специфическое место головы, например, глаз или висок. Никто до конца не понимает причины мигрени, однако это широко распространенное заболевание; женщины составляют 75% больных мигренью. Следует обратить внимание на данный аспект при работе с женщинами-военнослужащими. Предрасположенность к мигрени, по-видимому, передается по наследству -- подавляющее большинство страдающих мигренью имеют родственников, тоже мучающихся от нее.

Кластерные головные боли (психалгии) - чаще поражают мужчин, которые составляют 90% страдающих. Боль чрезвычайно мучительна и характерна тем, что заставляет пациентов биться головой о стену и даже задумываться о самоубийстве. Большинство жертв кластерной головной боли - курильщики, мужчины с крупным телосложением, военнослужащие, имеющие посттравматическое стрессовое расстройство. Подобно мигрени, кластерные головные боли локализованы и имеют тенденцию поражать только одну часть головы. Они могут ограничиваться, например, только областью глаза. Интенсивность и характер боли, однако, отличаются от боли при мигрени - она бывает жгучей, сверлящей или мучительной, пульсирующей. Закладывает нос, или появляется насморк, затрагивающий только одну ноздрю. Один глаз наливается кровью и слезится. Кластерные головные боли могут продолжаться на протяжении 20 мин, но возобновляться несколько раз в сутки, и так день за днем - неделями. Боль может внезапно исчезнуть и не появляться очень долго, а вернуться через несколько месяцев или даже лет. Нет никаких предвестников, предупреждающих человека о приближающемся приступе кластерной головной боли.

Исследования патофизиологов показали, что в патогенезе этого заболевания участвуют личностные особенности пациентов. Выделяют компульсивные черты характера, амбициозность, чрезмерное соперничество, ригидность и неумение переложить ответственность на кого-то другого. Психалгиям сопутствует хроническая обидчивая установка, возникающая из неспособности справиться с ответственностью, компульсивно возложенной на себя, чтобы оправдать чрезмерные амбиции. Вследствие фрустрации этой установки возникает напряжение и утомление, которое не проявляется до момента, когда внешние события (психотравма) не обострит их и не спровоцирует приступ мигрени.

Болезни желудочно-кишечного тракта

Язвенная болезнь формируется не без участия других органов и систем. Отмечено влияние дегенерации n. vagus, хотя роль этого фактора сильно преувеличивали. Влияние ЦНС при пилородуоденальной язве проявляется тревожностью, эгоцентризмом, повышенными притязаниями, тревожно-фобическим и ипохондрическим синдромами. Нервно-психический стресс - один из этиологических факторов развития язвенной болезни. Эта психосоматическая патология, как известно, встречается достаточно часто. Как правило, больные с психосоматическими расстройствами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит и другие болезни) лечатся в общесоматических стационарах, и почти всегда эти заболевания не излечиваются, т. к. в основе их генеза лежит психопатология, которая не учитывается лечащим врачом, а лечение не приносит желаемого результата. Установлено, что ведущей причиной болезни является усиление активности бактерий группы Helicobacter pylori, которые в норме всегда присутствуют в желудке, однако действие патогенных психических факторов, ослабляющих иммунитет, способствует их размножению.

У больных с язвами ЖКТ внешне поведение не отличается от обычного, однако отмечается усиленная агрессивностью. У военнослужащих этот аспект поведения усилен в связи с особенностями деятельности, поэтому диссоциация между агрессией и сдерживающими механизмами имеет большую амплитуду, что способствует формированию внутри личностного конфликта. В отличие от здоровых военнослужащих, имеющие ранние стадии заболевания отличаются высокой степенью подозрительности, обидчивости, тревожности, подавленности, усиленными эмоциями печали, неуверенности, эмоциональным застреванием на негативных состояниях, преобладанием агрессивного реагирования.

Язва поджелудочной железы (панкреатит). Развитию панкреатита предшествуют различные заболевания печени и желчевыводящей системы, особенно желчекаменная болезнь, осложненная холециститом, а так же длительно текущие воспалительные процессы в других органах брюшной полости (желудок, кишечник, простата). У военнослужащих разных видов войск важную роль в развитии острого панкреатита играют алиментарные нарушения, алкоголизм, химические раздражители, аллергии из-за постоянного контакта с химическими веществами (бензин, автомобильные масла), радиационными, пылевыми факторами, тяжелые сердечнососудистые заболевания, операции на органах брюшной полости, чрезмерные физические нагрузки и травмы.

Основной момент в патогенезе острого панкреатита - постоянная повышенная активность ферментов поджелудочной железы (в норме они находятся в неактивном состоянии в виде проферментов) с последующим перевариванием собственной ткани (аутолиз). Наряду с изменениями в самой железе (отек, кровоизлияния, некрозы), развивающимися в связи с нарушением оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, происходит проникновение активных ферментов в кровь и лимфу с последующим повреждающим действием на другие органы. Изменения в этих органах обусловливают сосудистые расстройства, интоксикацию и, в тяжелых случаях, шоковое состояние.

Заболевание часто начинается внезапно или с неопределенного характера болей в подложечной области. Может иметь место тошнота и расстройство желудка в виде диспепсии. Боль чаще возникает в левой половине живота или носит опоясывающий характер. В дальнейшем боли усиливаются, принимая непереносимый характер (сверлящие, давящие, ноющие, сжимающие). Обычно одновременно с болью или несколько позже возникает рвота, которая носит неукротимый характер и не приносит облегчения, иногда сопровождается кровяными выделениями. Визуально наблюдается потеря аппетита (поскольку боли связаны с приемом пищи), потеря веса.

Эндокринно-метаболические расстройства

Сахарный диабет. Общеизвестно, что психологические факторы могут оказывать влияние на протекание сахарного диабета, но возможная этиологическая значимость этих факторов не выявлена. Наличие «восприимчивости» к развитию диабета отмечается во многих исследованиях, в которых также отмечается высокая семейная заболеваемость, источником которой, возможно, является наследование одного или более генов. Поскольку правильный метаболизм продуктов питания зависит от сочетания деятельности внутриклеточных ферментов и их регуляции эндокринной и нервной системами, расстройство этих систем может приводить к синдрому диабета. Восприимчивый к диабету индивид, по-видимому, рождается с некоторыми ограничениями какой-либо из регуляторных систем и может стать жертвой достаточно интенсивного или продолжительного стресса.

Считается, что сахарный диабет у мужчин является проявлением инсулиновой недостаточности. Эта недостаточность может возникать вследствие снижения секреции инсулина поджелудочной железой, либо по причине усиленного разрушения инсулина в тканях. Вне зависимости от действующего механизма конечным результатом недостаточности является увеличение скорости превращения гликогена в сахар и усиление мобилизации жиров и белков из их хранилищ в печень, где они превращаются в глюкозу, ацетоновые тела. Это приводит к уменьшению содержания гликогена в тканях, при этом кровь обогащается глюкозой, в результате возникает гликозурия (выделение глюкозы с мочой). Ф. Александер (2000 г.) отмечал, что страх и тревога могут вызывать гликозурию у нормального человека.

Таким образом, подтверждается гипотеза о том, что эмоциональный стресс может стимулировать расстройство углеводного обмена даже у лиц, не страдающих диабетом. Однако последние данные говорят о том, что, хотя «эмоциональная гликозурия» может быть вызвана у большинства недиабетиков с помощью интенсивных переживаний, в то же время значительного повышения концентрации сахара в крови у них не происходит. Другими словами, у нормальных индивидов может развиться «эмоциональная гликозурия», но у них редко возникает «эмоциональная гипергликемия». По-видимому, если физиологические механизмы, ответственные за поддержание уровня сахара в крови, адекватны, как у нормальных индивидов, происходит быстрая компенсация любых эмоционально обусловленных изменений. У диабетика регуляторные механизмы нарушены и поэтому гомеостатическое равновесие становится невозможным. Этим объясняется распространенное наблюдение, когда эмоциональные сдвиги могут усугублять уже имеющееся расстройство метаболизма у диабетика.

Кожные психосоматические болезни

Нейродермит, экзема. Эти заболевания могут начаться и рецидивировать как следствие тяжелых нервно-психических травм, длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до полной бессонницы, повышенной раздражительности или угнетенного состояния. Отмечается подверженность кожных изменений гипнотическому воздействию. При лечении экзем показано применение электросна, гипносуггестии и невысоких доз кортикостероидных препаратов. В случаях упорного зуда в ночное время показано присоединение антигистаминных и транквилизирующих препаратов. При этих заболеваниях большое этиологическое значение имеет расчесывание. Психоаналитические исследования показали, что важным фактором расчесывания являются агрессивные импульсы, которые вследствие чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и оборачиваются против самого человека.

Болезни суставов, костей, мышц

Ревматоидный артрит. Наличие роли эмоциональных факторов в патогенезе ревматоидного артрита долгое время подозревалось и признавалось рядом клиницистов. Важная особенность этого заболевания - его изменчивое течение, необъяснимые ремиссии и рецидивы. Это указывает на эмоциональный конфликт как одну из возможных причин заболевания. Исследования последних лет указываю на ведущую роль афферентного звена центральной нервной системы в патогенезе ревматоидного артрита. Периферические афферентные нервы сильнее всего страдают при действии токсических и патогенных физических факторов, их дисфункция - причина хронизации психосоматических заболеваний, которые, вероятно, имеют нейродегенеративный патогенез и аутоиммунную природу. Сенсорные медиаторы, нейропептиды активируют цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6) и фактор некроза опухоли (ФНО), взаимодействуют с острофазовым белком лактоферритином, содержание которого связано с уровнем ревматоидных факторов (общим IgM, сывороточным IgA и ИЛ-6), контролируют апоптоз хондроцитов, формируют очаг хронической боли в синовии при ревматоидном артрите (Н.А. Попова, 2000). Ревматоидным артритом чаще (в 4-5 раз) страдают пожилые женщины, чем мужчины, что может быть связано с дефицитом экстрагенов. Половые гормоны у мужчин являются физиологической защитой от нейродегенеративных патологий, однако следует учесть, что их наработка резко снижается, особенно у мужчин, в условиях хронического стресса. Со снижением функциональной активности сенсорных волокон кожи связывают ослабление реакции на аппликации гистамина у больных атопической экземой, псориазом. Блокаторы рецепторного связывания сенсорных медиаторов предотвращают развитие нейрогенного воспаления и снижают боль при остеоартите.

У военнослужащих неблагоприятные условия службы способствуют развитию психосоматических расстройств. В международной классификации болезней МКБ-10 психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние. Диагностические критерии различных форм психосоматических расстройств: функциональный характер (обратимость, длительность существования, локализация), характер связи с особенностями личности, особенности взаимосвязи с психологическими факторами. Во всех случаях психосоматических расстройств в их патогенезе мы видим участие вегетативной дисфункции и выраженную в различной степени невротическую симптоматику. Проявления астенического синдрома, симптомы депрессии, тревога и ипохондрические включения являются обычными спутниками психосоматических расстройств. Спектр психосоматических расстройств у военнослужащих достаточно широк и включает в себя: психосоматические реакции, функциональные невротические нарушения различных органов (функциональные неврозы органов), соматотропные, конверсионные расстройства и некоторые соматические заболевания без видимой психопатической причины.

Психосоматические реакции - это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. К ним можно отнести: учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, кратковременное нарушение стула или мочеиспускания и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний.

Функциональные невротические нарушения различных органов - сердца, желудка, кишечника и т.д. - представляют собой те функциональные расстройства, которые преимущественно сконцентрированы в определенных органах, причем изменения в этих органах явно носят функциональный характер, и мы не можем обнаружить объективных признаков поражения этих органов. Для соматотропных расстройств характерно: множество постоянных жалоб со стороны военнослужащего на неприятные и тягостные ощущения, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов при отсутствии объективных признаков их повреждения. Отчетливо просматривается взаимосвязь жалоб военнослужащего с психологическими факторами. Выделяют различные варианты соматотропных расстройств: соматизированные, недифференцированные, конверсионные, болевые, ипохондрические, дисморфофобические и неуточненные. В отечественной психиатрии соматотропные расстройства относят к психогенной патологии (включая ятрогении) и связывают с динамикой конституционально - личностностных особенностей больного.

§ 2. Основные принципы и направления исследований перехода психогении в соматогению: психоаналитическое, антропологическое, поведенческое

Термин «психосоматика» впервые был предложен в ХIХ веке. Это понятие объясняло многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулеза, эпилепсии и рака рассматривались как результат переживания чувства злобы и стыда и, в большей части, сексуальных страданий. Вначале в психологию вошел термин «соматопсихическое», затем как дополнение или противоположное ему более новый термин - «психосоматическое». Хотя термин «психосоматика» является новым, концепция, которую он отражает, так же стара, как и искусство врачевания, которое берет начало с исследования Гиппократом темперамента. Гиппократ считал, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия жизни. В наше время И. В. Давыдовский (1962) обозначил эти болезни как формы адаптации человека. Для Гиппократа представление о больном человеке было важнее представления о диагнозе болезни. Противоположная точка зрения постулировала тезис о том, что болезни представляют собой поражение отдельных частей организма и их причиной является «внедрение» в организм чего-то постороннего. В душу мог вторгнуться дьявол, а в тело - микроб. Первая концепция была более человечная, а вторая - более «объективная».

Представители соматопсихического направления стремились выявить индивидуальные особенности больного человека. «Психосоматики» пытались поставить диагноз болезни на основе достижений современной науки. Поэтому с точки зрения одних индивидуум болен, с точки зрения других - у индивидуума болезнь. В период научных открытий XX века и главенства экспериментальной медицины, собравшей обширные этиологические (причинные) факты, учение о болезнях возобладало над учением о больном человеке. Исследование патологических процессов стало важнее, чем изучение больной личности. Во врачебный лексикон термин «психосоматика» был введен в 1922г. Принято считать, что психосоматическая медицина является ровесницей двадцатого века. Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела. Возврат к точке зрения Гиппократа обусловлен достижениями в области нейрофизиологии и психиатрии. Результаты нейрофизиологических исследований способствовали получению важных фактов о связи нервной системы с другими системами организма.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции З. Фрейда (1991), который доказал, что «подавленный аффект», «психическая травма» путем «конверсий» могут проявляться соматическим симптомом. З. Фрейд указывал, что необходима «соматическая готовность» - физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» и который можно представить себе в процессе его возникновения. В психиатрии была показана возможность излечения соматических расстройств, сопутствующих неврозам, с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередь, приверженцы психоанализа, считают, что именно З. Фрейд внес много ценных фактов в создание учения о психосоматической медицине.

Его исследования об истерическом (конверсионном) неврозе показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами. Наиболее часто конверсионные симптомы встречаются при истерическом характере, однако могут возникать и при любом другом складе. Если в период создания учения З. Фрейда наиболее частыми конверсионными расстройствами являлись двигательные - припадки, параличи, парезы, анестезия, гиперестезия и т. д., то к настоящему времени конверсионные расстройства проявляются, прежде всего, в форме боли или респираторных нарушений (одышка). Одновременно создается учение об ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблюдавшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения не могли быть объяснены наличием только соматической патологии.

Существуют разные гипотезы возникновения психосоматических заболеваний. В 30-40-х годах XX века рядом зарубежных исследователей была предпринята попытка выделения из числа соматических заболеваний группы психосоматических болезней, в возникновении и рецидивах которых ведущая роль принадлежала психогенному фактору. Это - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипертиреоз и др. Исследования показали, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре. Сюда же включили «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно.

Позднее в психиатрии появляется понятие алекситимии - неспособности человека к эмоциональному резонансу. Дальнейшим толчком к развитию психосоматической медицины послужила Вторая мировая война и те психические потрясения, которые она за собой повлекла. В этот период в США изданы первые руководства, посвященные психосоматической медицине. Творчески развивая идею З. Фрейда, Ф. Александер (Ф. Александер, 2000) предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы. Он попытался связать специфику психосоматического заболевания с типом эмоционального конфликта, который ведет к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание. Например, у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например, потеря любимого человека. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления (опекать кого-либо). Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они постоянно подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и начинают подавлять свои эмоции. Человек, склонный к артритам всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется. Люди с нейродермитом имеют выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому они имеют нарушения в контактных органах (кожа).

Язвенник мечтает хорошо поесть, и тогда появляется повреждение в тканях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Желудочные функции расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у других людей. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, заключается в том, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях человека желание быть любимым и накормленным закладывается в детстве.

В зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость в обществе независимых людей, что выражается в повышенной тяге к поглощению пищи, которая стимулирует секрецию желудка. Хроническое повышение секреции может привести к образованию язвы. При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемых чувством безнадежности и отчаяния, могут быть причиной болезни. В этом случае выказывается подсознательная тяга к зависимости. Когда теряется надежда на достижение того, к чему стремятся, нарушается кишечная деятельность. Ф. Александер (2000) рассматривал несколько типов конфликтов при психосоматических заболеваниях. Специфический конфликт приводит к болезни, только если есть генетическая, биохимическая и физиологическая предрасположенность. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент устойчив, усиливают эти конфликты. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях. Кроме того, имеются прямые индивидуальные различия в реакциях на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний.

A. Mишерлих, открывший первую в мире психосоматическую клинику, полагал, что при хроническом психосоматическом развитии происходит сначала борьба с невротическим комплексом путем его вытеснения, а затем - сдвиг в динамике соматических защитных процессов (Б.Д. Карварсарский, 2002). После Второй мировой войны рядом зарубежных исследователей была изложена и теоретически обоснована «биопсихосоциальная модель», которая рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создает сам. Была создана концепция внешнего мира и организма как «динамически развивающегося целого».

Д. Бутлер относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение более уязвимой ткани, органа или системы (Б.Д. Карварсарский, 2002). Аналог этого направления в отечественных исследованиях - разработанное школой И. П. Павлова учение о кортико-висцеральной патологии, согласно которому важно выделить начальную «стадию обратимых дисгармоний» и адекватно использовать психотерапевтические приемы (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1999).

Схематически можно выделить три этапа в развитии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось, что первично заболевают клетки организма, что влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения. В начале XX века господствовало убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматической медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражением структуры органов.

Психоаналитическое направление стартовало с работ З. Фрейда, который обосновал концепцию конверсионных нарушений (телесные изменения при конверсионной истерии-F-44). Ш. Ференци разработал концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство лечения болезни. Соматическая болезнь в его интерпретации - трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушения вегетативных систем. Психоаналитическое направление получило дальнейшее развитие в концепции органных неврозов Д. Дойча. А. Адлер утверждал, что при психосоматических болезнях имеет место конституциональная слабость органов, Е. Витковер исследовал влияние эмоций на соматические функции и сформировал концепцию подавления жизненного конфликта вытеснением, Ч. Данбар разрабатывал профили личностей, склонных к коронарному, гипертоническому или аллергическому типам повреждения. (Карварсарский Б.Д., 2000).

Психоаналитик Ф. Александер, основатель Чикагского психоаналитического института, составил список психосоматических патологий, который приводится в первом параграфе. Он же разработал принципы специфичности факторов, вызывающих психосоматические расстройства: определенное эмоциональное отношение пациента к окружению и себе; подавление эмоций и потребностей, которое вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов, сознание пациента играет подчиненную роль в причинах соматических расстройств; актуальные жизненные ситуации пациента обычно только ускоряют развитие психосоматических расстройств. Ф. Александер подчеркивал, что в генезе психосоматических расстройств наиболее важную роль играет психодинамический конфликт, а не личностный профиль. При этом важно сочетание трех факторов: наследственная или рано приобретенная органная или системная недостаточность; формы психологических конфликтов и рано сформированная защита; актуальные жизненные ситуации как пейсмеккеры (пусковые механизмы) в этиопатогенезе (истории происхождения) психосоматических расстройств.

В последние годы продолжаются поиски причин психосоматических расстройств, выделяется тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры собственного «Я». Если в ходе жизни чувство «Я» и чувство реальности не согласуются в структуре личности человека - появляется риск психосоматического заболевания. Человек с психосоматическими расстройствами на трудности в социальной, профессиональной и личной жизни реагирует «уходом в себя» от реальной жизни.

§ 3. Изменение психических функций при психосоматических заболеваниях, боли, их классификация, предотвращение, острые и хронические боли, психалгии

Боли и потеря чувствительности наиболее часто сопровождают психосоматические патологии. Формирование этих ощущений связано с работой кожно-кинестетического анализатора, в состав которого входят периферические афферентные окончания, ганглии задних корешков спинного мозга, вентральный спиноталамический тракт, переключающие ядра в таламусе и участки сенсорной коры. Обычно рассматривают два вида чувствительности: кожную (температурную, тактильную, болевую, вибрационую) и проприоцептивную (от мышц, сухожилий и суставов). Кожа и опорно-мышечный аппарат - комплексный рецептор, периферический отдел кожно-кинестетического анализатора.

Рис. 1. Кожно-кинестетический анализатор.

На 60% боль анализируется в таламусе, остальное чувство формируется в соматосенсорной зоне коры, в передних отделах левого полушария и в лимбической системе, здесь образуется эмоционально-мотивационная оценка опасности. Вегетативные и гуморальные реакции сознательному контролю не подвергаются. Сигналы с кожно-кинестетического анализатора проводятся по волокнам с разной степенью миелинизации и скоростью проведения импульса. Кожно-кинестетическая чувствительность неравномерно проецируется на коре головного мозга: нижняя часть 3-го поля обслуживает анатомические фрагменты головы, средняя - руки, верхняя - тело, часть задней центральной извилины медиальной поверхности мозга - нижнюю часть ног. Каждое полушарие обслуживает противоположную сторону тела, тогда как кожа лица, мышцы, стопы, кисти рук представлены в коре обоих полушарий (рис. 2). Периферические сенсорные окончания расположены на поверхности тела неравномерно. 90% из них концентрируется в точках акупунктуры. Раздражение этих точек образует очаг возбуждения в области коры мозга, что может блокировать болевую рефлекторную дугу, снизить или устранить ощущение боли.

Рис. 2. Проекции периферической чувствительности на коре головного мозга.

Такой же эффект имеет и непосредственное раздражение сомато-сенсорной области коры мозга. Эти эффекты используются для терапии боли.

Одной из видов болей при психосоматических болезнях являются фантомные боли (phantasma - призрак, воображение). Это ощущения боли в отсутствующих конечностях, часто возникающие после ампутации. Ощущения у больных бывают локализованы в определенном месте ампутированной конечности (палец, колено). Источником боли служит перерезанный сенсорный нерв, который раздражает послеоперационный рубец, отчего в ЦНС поступают болевые сигналы. Методы лечения: наложение коллагенового мешка на нервную культю, иссечение послеоперационного рубца, преганглионарная симпатэктомия третьего грудного (для руки) и второго поясничного (для ноги) участков нервных путей, перерезка корешков и спиноталамического тракта, в тяжелых случаях - операции на структурах таламопариетальной ассоциативной системы.

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие болевого ощущения (сенсорного компонента), а реакция индивида на боль (эмоциональный компонент). Для устранения эффекта психалгии важна предварительная беседа и возможно применение эффекта плацебо (рис. 3).

Рис. 3. Экспериментальное устранение психалгий с помощью предварительной психотерапевтической беседы (цитируется по Карварсарскому Б.Д., 2002 г.).

Физиология болевой чувствительности активно исследуется.

Клиницисты выделяют быструю боль, которая точно локализована, передается в соматосенсорную зону коры, где быстро тормозится. Она выполняет адаптивную функцию, активирует воспаление. Медленная боль появляется не сразу после раздражения, приводит к тоническому сокращению мышц, ограничению движений, нарушению компенсаторных процессов, трофики, хронизации воспаления. В отличие от других ощущений болевое возникает вследствие действия на организм угрожающих и разрушающих раздражителей. Боль - предупреждение об опасности.

Оценка сигнального значения боли в медицинской практике затруднена, потому что боль является субъективным ощущением и зависит не только от величины вызвавшего ее раздражителя, но и от эмоциональной реакции личности на боль. Еще Пирогов отмечал, как трудно на перевязочных пунктах, где скапливается много раненых, определить очередность оказания медицинской помощи. Иногда трудные больные, которым помощь необходима в первую очередь, более терпеливо переносят боль. В этом случае врач ориентируется по характеру травмы. Важно учитывать, что слишком интенсивное заявление о боли может усугублять страдания. Принято считать, что на ощущение боли влияет и интенсивность болевого раздражителя, который формирует болевую доминанту в мозге, а также индивидуальная реактивность человека (тип реагирования).

Для переживания боли важно отвлечение внимания, активизация общественно-моральных установок, направленных на снижение болевых ощущений, формирование эмоционального состояния, облегчающего боль. Военные медицинские работники исследовали взаимоотношения между характером ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат, поступивших для хирургического лечения в госпиталь. Четкой зависимости между величиной раны и болевым ощущением не выявлено. В то же время только 32% солдат пользовались для обезболивания морфием, тогда как среди гражданских лиц препарат вводился 88%. Для военнослужащих уже само помещение в госпиталь, который является относительно безопасным местом, оказывало, выраженный терапевтический эффект. В этих условиях в переживании боли эмоциональный компонент страдания играет большую роль, чем размер раны. Наименее изучена разновидность боли - психалдия. Согласно психосоматической концепции боли Энгеля, который отрицает двухкомпонентную концепцию боли, может существовать боль как чисто психологический феномен. Основные характеристики психоагии: существует развивающийся в фило - и онтогенезе рефлекторный механизм боли, который может активироваться без периферического раздражения; замкнутой цепи «боль-плач-утешение любимым человеком - устранение боли» объясняет «сладкое удовольствие» от боли, помогают сближению людей; боль может выступать как посредник для облегчения вины, в этом случае она может доставлять удовольствие; боль сочетается с агрессивным стремлением к власти, может быть средством контроля за агрессивными тенденциями; боль может сочетаться с половым чувством, на высоте полового возбуждения она может не только наноситься, но и быть источником наслаждения.

Есть ряд особенностей, которые имеют люди, склонные к психоалгениям: мазохистские наклонности, сильные агрессивные тенденции, боязнь утраты близких или чувство вины перед ними, бессознательная идентификация боли с объектом любви. В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие болевого ощущения (сенсорного компонента), а реакция индивида на боль (эмоциональный компонент). Для устранения эффекта психалгии важна предварительная беседа и возможно применение эффекта плацебо (Николаева Е.И., 2001).

Для выяснения наличия психалгий важно выяснить:

- имеются ли патологические процессы в организме, вызывающие боль;

- если таковые имеются, насколько полно они отвечают за боль;

- каков характер болей, и каким, образом о них сообщает пациент.

Таким образом, под психосоматическими расстройствами у военнослужащих мы понимаем те разнообразные проявления нарушений со стороны органов и систем организма, которые возникают и обостряются под влиянием психогенных (психологических факторов). В международной классификации болезней DSM-1V психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние. Конечно, психологический фактор, наряду с биологическим или социальным, играет существенную роль в происхождении и течении любой патологии, однако при психосоматических расстройствах это влияние явно выражено, как в этиологии, так и в патогенезе заболевания.