Формирование психосоматических расстройств у военнослужащих в разные периоды службы

Критериями для разграничения форм психосоматических расстройств могут служить: функциональность, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности и спецификой тех психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств. Диагностические критерии различных форм психосоматических расстройств носит: функциональный характер, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности, особенности взаимосвязи с психологическими факторами.

Во всех случаях психосоматических расстройств в их патогенезе мы видим участие вегетативной дисфункции и выраженную в различной степени невротическую симптоматику. Проявления астенического синдрома, симптомы депрессии, тревоги и ипохондрические включения являются обычными спутниками психосоматических расстройств. Спектр психосоматических расстройств достаточно широк и включает в себя: психосоматические реакции, функциональные невротические нарушения различных органов (функциональные неврозы органов), соматоформные, диссоциативные (конверсионные) расстройства и, наконец, психосоматические заболевания. Психосоматические реакции - это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. К ним можно отнести: учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, кратковременное нарушение стула или мочеиспускания и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний. Вероятно, к психосоматическим реакциям следует также отнести ряд временных изменений, фиксируемых с помощь биохимических методов исследования: изменения сахара в крови, ее свертываемости или иммунной активности и т.д.

Функциональные невротические нарушения различных органов: сердца, желудка, кишечника и т.д., представляют собой те функциональные расстройства, которые преимущественно сконцентрированы в определенных органах, причем изменения в этих органах явно носят функциональный характер, что делает невозможным обнаружение объективных признаков поражения этих органов. Для соматоформных расстройств характерно: множество постоянных жалоб на неприятные и тягостные ощущения, по описаниям больных приближающиеся к сенестопатиям, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения. Отчетливо просматривается взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами. Выделяют различные варианты соматоформных расстройств: соматизированные, недифференцированные, конверсионные, болевые, ипохондрические, дисморфофобические и неуточненные. В отечественной психиатрии соматоформные расстройства относят к психогенной патологии (включая ятрогении) и связывают с динамикой конституционально-личностностных характеристик больного.

В результате травм, ранений, контузий, сотрясений мозга и черепно-мозговых травм могут возникать сенсорные и гностические нарушения кожно-кинестетического анализатора. При локальных повреждениях кожно-кинестетического анализатора возникают анестезии (R20.0) или гиперстезии (R20.1). Чем больше участок поражения мозга, тем большая часть чувствительности может пропасть (чувствительные скотомы). Потеря чувствительности, которая предает афферентным импульсам направленность, вызывает афферентный парез со снижением управления движениями при сохранении нормальной мышечной системы. При травме или раздражении задних рогов спинного мозга возникают парестезии (неприятные ощущения, возникающие без действия внешних раздражителей). При раздражении перерезанного нерва рубцом возникает одна из видов такой же боли - фантомная боль.

Рис. 5. Типы нарушений чувствительности при алкогольных интоксикациях, ожогах и других типов повреждения периферических нервов.

Выделяют несколько типов нарушения кожной чувствительности. А - невритический тип (при поражении ствола периферического нерва или нервного ствола нарушаются все виды чувствительности в зоне иннервации данного нерва). Б - сегментарный тип (поражение корешка или межпозвоночного узла вызывает нарушение всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах). В - нарушение чувствительности при поражении зрительного бугра или задней центральной извилины (выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне). Г- полиневритический тип (множественное поражение нервов - полиневрит - нарушает чувствительность по типу перчаток и чулок (по Бадаляну).

Поражение участков спинного мозга приводит к потере отдельных видов чувствительности. При раздражении таламуса возникает таламический синдром (синдром Дежерина) - резко ослабляется тактильная и глубокая чувствительность, повышаются пороги болевой и температурной чувствительности на контрлатеральной стороне, слабые раздражители либо не воспринимаются, либо оцениваются как жгучая боль, расходится на всю половину тела или конечность. Это - центральная боль, она не имеет патологических очагов на периферии и сопровождается приступами тоски, раздражения, душевной слабости. При разрушении таламуса пропадает чувствительность на контрлатеральной стороне.

Важно отметить, что при алкогольной интоксикации на третьей стадии развития алкоголизма часто возникает потеря чувствительности полиневрического типа (г). Это состояние приводит к развитию напряженного состояния психики с суицидальными и паническими мыслями. Исследование механизма этого явления и способов преодоления его болезненных симптомов - актуальная задача руководителей военных коллективов и военных психологов в связи с достаточно большой распространённостью алкоголизма в войсках.

§ 4. Психосоциальные последствия болезни, психотерапия при терапевтических заболеваниях

Сторонники этого направления пытаются найти смысл болезненного симптома в нарушении духовного развития человека, болезнь рассматривают как «бедственное состояние духовной жизни человека».

Концепция профиля личности. В этой отрасли рассматриваются основные клинические формы неврозов как зафиксированные механизмы болезненного реагирования на сложности жизни и болезненное восприятие жизненных трудностей.

Концепция алекситимии. Алекситимия (дословно: нет слов для названия чувств) - трудность в описании собственных чувств, различении чувств и телесных ощущений, бедной фантазии, фокусирование на внешних событиях, а не на внутренних переживаниях. Ведущая роль алекситимии в генезе психосоматических расстройств еще дискутируется. Однако разработанная «Торонтская алекситимическая шкала» используется в практике выявления психосоматических патологий. Психиатрия консультирования-взаимодействия стала одной из основных направлений в современной психосоматике.

Поведенческое направление основано на психологии бихевиоризма и связано с выявлением роли когнитивных и эмоциональных компонентов поведения на формирование психосоматической патологии. Развитие психосоматической медицины не ровно-поступательное, переход от id- ориентированной к ego- ориентированной психологии сопровождается кризисами, столкновениями направлений. В настоящее время имеет место, напряженное противостояние между сторонниками кортико-висцеральной теории, которая называет основной причиной психосоматических расстройств нарушения корковых функций. Однако в этой концепции не решен вопрос об анатомическом субстрате нейро-соматических афферентных влияний. Замечена важная роль негативных эмоций для развития язвы желудка, гнева в возникновении экссенциальной гипертонии (I10), стенокардии (I20) и инфаркта миокарда (I21), астмы (F54). В то же время доказано, что большинство мужчин, выполняющих одновременной много дел, сильных, агрессивных, экспрессивных не имеют патологий сердечно-сосудистой системы.

Изменения психической деятельности при хронических психосоматических заболеваниях. Есть два пути влияния соматического состояния на психику: соматогенный (через действие на нервную систему интоксикации, гипоксии) и психогенный (как психологическая реакция личности на болезнь и ее последствия). У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) может развиваться астения, снижение контроля эмоций, депрессия, тревога, ипохондрия. При болезнях с выраженными болевыми ощущениями может развиваться состояние «замкнутого круга», когда обострение соматического заболевания приводит к ухудшению психического состояния, и наоборот.

В качестве противодействия хроническому заболеванию действуют две стратегии: пассивная и активная. Пассивная стратегия - это преуменьшение серьезности заболевания, игнорирование рекомендаций врачей, психопатологическое реагирование - страх, апатия, депрессия. Активная стратегия - это стремление смягчать вредные воздействия среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные обстоятельства жизни и адаптироваться к ним, сохранять свой положительный образ и эмоциональное равновесие, поддерживать ровные отношения с окружающими.

Чтобы замедлить развитие психосоматической патологии необходимо: получить информацию о болезни у опытного специалиста, искать эмоциональную поддержку у врачей, товарищей, близких; избегать излишней зависимости, обучиться самообслуживанию; поэтапно выполнять задачи лечения и реабилитации. Важно нацелить пациента с психосоматической патологией на самостоятельное решение проблем, связанных с болезнью, объяснять причины болезни, предотвращать возможные осложнения, заново строить семейные и профессиональные отношения, часть личного времени организовать на проведение физических упражнений и физиотерапевтических процедур, способствующих улучшению состояния, организовать психотерапевтическую помощь.

Психотерапия психосоматических расстройств

Работа по сохранению психического здоровья военнослужащих имеет комплексный характер и реализуется по двум основным направлениям.

1. Осуществление систематической и согласованной работы психолога и других должностных лиц профилактического плана по своевременному выявлению воинов, нуждающихся в оказании психологической помощи и постоянном психологическом сопровождении, созданию благоприятных условий для жизнедеятельности военнослужащих, предупреждающих их психологическую и физическую перегрузки, негативные проявления НПН и последствия кризисных состояний (неспециализированная психологическая помощь).

2. Непосредственное применение психологом специальных процедур по оказанию психологической помощи конкретным военнослужащим (коллективам) методами психологического консультирования, психокоррекции, психореабилитация, психологического обучения и просвещения (специализированная психологическая помощь).

Психопрофилактические мероприятия по сохранению психического здоровья военнослужащих проводятся психологом в тесной взаимосвязи с другими должностными лицами воинской части и специалистами (медицинскими, социальными работниками, юристом и др.). Психологическая профилактика и психогигиена предполагают: своевременное выявление таких индивидуальных особенностей военнослужащего, которые могут привести к определенным сложностям, отклонениям в его психическом развитии, в его поведении, отношениях, деятельности; предупреждение возможных осложнений и психических расстройств в связи с возрастными, социализационными кризисами (психическое расстройство - общий термин, указывающий на то, что психическое состояние человека дает основание для психиатрического или психотерапевтического вмешательства); оценка и контроль соблюдения условий жизнедеятельности, необходимых для нормального психического развития людей (психогигиеническая оценка комфортности среды, анализ режимов деятельности и отдыха, выявление ситуаций и условий воинской деятельности, вызывающих чрезмерное психофизиологическое напряжение, психологические перегрузки и негативные переживания) и т. д.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие разновидности профилактики: первичная (включает мероприятия, предупреждающие возникновение нервно-психических расстройств); вторичная (содержит мероприятия, препятствующие неблагоприятной динамике уже возникших заболеваний); третичная (способствует предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболевания и его рецидивов).

К основным мерам по профилактике психических срывов и заболеваний у военнослужащих относят: внимательное, чуткое отношение к подчиненным, уважение их чувств, мыслей, суждений, предложений и т. д., недопущение в их адрес резких, оскорбительных высказываний, несправедливости и т. п.; изучение и знание реальной обстановки в семьях военнослужащих, проходящих службу по контракту, оказание им всесторонней помощи в разрешении бытовых, финансовых, психологических и других проблем, а также семейных конфликтов; рациональное распределение военнослужащих по подразделениям и специальностям с учетом их подготовки и индивидуальных особенностей.

В работе по сохранению психического здоровья офицерами и психологами используются разнообразные приемы и процедуры, объединенные в пределах таких методов помощи, как психологическое консультирование, психотерапия, психокоррекция и психореабилитация. В зависимости от объекта психологического воздействия выделяются индивидуальная, семейная и групповая формы оказания психологической помощи.

Любая из форм деятельности психолога и офицера (индивидуальная или групповая) состоят из трех блоков-этапов: диагностического (выявление объективного состояния клиента, группы), психологического воздействия и последующего психологического сопровождения (выполнение рекомендаций психолога офицером и самим клиентом, другими людьми и должностными лицами).

Классификация видов и форм консультирования может быть различной. По характеру решаемых задач различают возрастно-психологическое, профессиональное, психолого-педагогическое, кризисное и другие виды психологического консультирования.

В зависимости от основного фокуса анализа выделяют консультирование: проблемно-ориентированное (направлено на анализ внешних причин и поиск путей разрешения проблемы с участием окружения клиента); личностно-ориентированное (центрировано на анализе личностных детерминант проблемы); решение-ориентированное (центрировано на выявлении ресурсов решения проблемы).

В зависимости от теоретического подхода, в рамках которого работает психолог, различают следующие методические подходы к психологическому консультированию: гуманистический, когнитивный, поведенческий, психоаналитический.

Психологическое консультирование может проводиться в индивидуальной и групповой формах. Консультации могут быть однократные и многократные, по личному обращению и в результате вызова, без дополнительного тестирования и с ним, без привлечения методов психологической коррекции и с привлечением других методов. Оно может быть очным и дистантным (например, «телефон доверия»).

Модели консультирования могут также различаться в зависимости от позиций, занимаемых в процессе консультирования военнослужащего (например, позиции-ориентации военнослужащего - деловая, рентная, игровая) или самим психологом (советчик, помощник, эксперт). Принимая во внимание эмоциональный тон действий консультанта, необходимо выделить следующие позиции: взаимодействие на равных; взаимодействие с позиции «сверху»; взаимодействие с позиции «снизу». Основные отличия консультирования от психотерапии и психокоррекции сводятся к следующему: субъектами обращения к психологу-консультанту являются здоровые люди, не имеющие признаков отклонений от социальной или психической нормы и неблагоприятных психологических образований; основная цель консультирования - не преодоление психотравмирующих факторов, а их предупреждение; главная роль в преодолении сложной ситуации принадлежит самому клиенту, его внутренним резервам, а задача психолога состоит в психологическом просвещении обратившегося за помощью, мобилизации посредством специальных приемов, создающих необходимый эмоциональный и мотивационный настрой, усилий военнослужащего на осуществление в дальнейшем определенной линии поведения, выработанной совместно с психологом; консультирование охватывает более широкий круг проблем: это и проблемы адаптации, построения наиболее оптимальной системы взаимоотношений с другими людьми, разрешения межличностных конфликтов, проблемы личностного, профессионального роста, воспитания и обучения и т. п.

Соотношение процесса консультирования с другими видами помощи человеку можно отобразить в виде таблицы, в которой степень отклонений от психической нормы условно может быть соотнесена с тем или иным видом помощи (таблица 1).

Таблица 1.Соотношение различных видов психологической помощи с состояниями психики человека.

В ходе консультирования решаются следующие основные задачи.

Оценка уровня психического здоровья военнослужащего и определение показаний к другим видам психологической помощи; оказание эмоциональной поддержки военнослужащему и оказание профессиональной помощи в решении заявленной им проблемы; информирование военнослужащего о его психологических особенностях с целью более адекватного их использования, обучение его навыкам самораскрытия и самоанализа, наиболее полного использования своих психологических особенностей и возможностей. Изменение отношения к проблеме, мобилизация скрытых психологических ресурсов военнослужащего, обеспечивающих самостоятельное решение проблемы; повышение общей психологической грамотности военнослужащих и должностных лиц; коррекция нарушений адаптации и личностных дисгармоний; выявление основных направлений дальнейшего развития личности; развитие реалистичности и плюралистичное мировоззрения; повышение стрессовой и кризисной толерантности; повышение ответственности и выработка у военнослужащего готовности к творческому освоению мира.

Индивидуальное психологическое консультирование проводится психологом, как правило, в форме специальной беседы с военнослужащим, обратившимся за помощью.

Консультативная беседа - это основная форма психологического консультирования; процесс диалогического общения, в ходе которого один человек (консультант) помогает другому (клиенту) использовать свои внутренние ресурсы для личностного развития в позитивном направлении. Результаты консультативной работы психолог отражает в журнале, который содержит также и сведения, касающиеся динамики состояния военнослужащего за определенный период. В ходе консультирования решаются и задачи психологического просвещения, например, разъяснение военнослужащим типологических черт их характера, возможных негативных проявлений, связанных с ними, и даются рекомендации для самоконтроля и коррекции.

Групповое консультирование проводится в целях снижения в воинских коллективах общей психологической напряженности, улучшения межличностных отношений, оптимизации морально-психологического климата, повышения групповой сплоченности, улучшения стиля руководства, устранения нежелательных эмоциональных состояний или их последствий, повышения эффективности выполнения профессиональных задач. Важная задача для психолога - найти предмет взаимодействия членов группы с учетом интересов каждого из них. Для этого психолог должен располагать предварительными данными о воинском коллективе - о типе отношений между членами группы, существовании микрогрупп, авторитетности лидеров и руководителей коллектива и т. п.

Общая модель структуры консультативного процесса включает связанные между собой стадии, описание количества и содержания которых отличаются у разных авторов.

1. Установление контакта с клиентом, достижение обоюдного доверия;

2. Уяснение проблемы клиента, предоставление возможности ему выговориться, понять свою роль в возникновении проблемы;

3. Осознание желаемого состояния, нахождение позитивных аспектов в проблемной ситуации, выдвижение консультативной гипотезы;

4. Выдвижение и совместное обсуждение возможных альтернатив решения проблемы, составление плана ее реалистичного решения и закрепление у клиента соответствующей мотивации;

5. Обобщение результатов взаимодействия: усиление позитивного настроя клиента на его самостоятельные действия по реализации избранного варианта решения проблемы вне ситуации консультирования, при необходимости - определение домашнего задания, назначение новых встреч, обсуждение вопроса о необходимости обращения и к другим специалистам.

Следует отметить, что термин «решить психологическую проблему» для психолога и военнослужащего имеют различное содержание. В этом смысле для военнослужащего разрешить психологическую проблему значит - избавиться от гнета имеющихся трудностей, приобрести душевное равновесие, а для консультанта - найти пути и способы оказания психологической помощи военнослужащему. Причем под разрешением проблемы со стороны военнослужащего понимается не устранение проблемы по принципу вытеснения, т. е. мнимой ее ликвидации, а такая работа, в результате которой человек не только преодолевает текущие трудности, но и обогащает свой опыт, гармонизирует собственную жизнь.

Консультативная беседа как основной метод консультирования всегда имеет два аспекта: диагностический и психотерапевтический.

Для решения первой (диагностической) задачи психологу-консультанту нужно осуществить всесторонний анализ необходимой информации о военнослужащем и его ситуации и определить (идентифицировать) проблемы, заставившие человека обратиться за помощью.

Вторая (терапевтическая) задача - это собственно процесс реализации психологической помощи с использованием специальных приемов и техник. Он включает психологическую поддержку, оптимизацию психического состояния и актуализацию собственных психологических ресурсов военнослужащего.

Психологическое консультирование основано на следующих принципах: равноправное взаимодействие психолога и военнослужащего, неманипулятивный подход; безоценочное отношение к военнослужащему и уважение его как личности, ориентация на его нормы и ценности; формирование у военнослужащих установки на самостоятельное решение возникших проблем; принятие участниками консультирования ответственности за совместные решения; разграничение личных и профессиональных отношений; воздержание психолога от прямых и конкретных советов.

Эффективности консультирования также будут способствовать: разговор психолога «на языке» военнослужащего (начиная с употребления тех слов, которые встречаются в его высказываниях и кончая использованием его смысловых семантических единиц), доверительные отношения и искренний интерес психолога к высказываниям военнослужащего.

Методы воздействия, применяемые психологами в процессе консультирования, достаточно разнообразны. Приведем некоторые из них, используя для этого схему (таблица 2), предложенную Г. С. Абрамовой.

Таблица 2. Методы воздействия консультанта и их функции во время консультации

Какими бы плодотворными ни были усилия консультанта в выяснении истинного смысла проблемы военнослужащего на диагностической стадии, они сами по себе не способны изменить позицию военнослужащего, стимулировать его на возможность и необходимость конструктивных перемен в себе и своем окружении. Поэтому решение собственно терапевтической задачи возможно только при условии реализации приемов и способов коррекционного воздействия на военнослужащего. В этой связи выделение психологических механизмов таких воздействий предполагает ответ на вопрос: «За счет чего происходят позитивные изменения?», а выделение приемов коррекционного воздействия - ответ на вопрос: «Каким образом реализовать эти изменения посредством тех или иных действий консультанта?».

Известны основные механизмы коррекционного воздействия, краткое описание которых приведено ниже.

1. Облегчение гнета психологических проблем. Данный механизм предполагает снятие хронического напряжения и беспокойства военнослужащего после свободного изложения им сокровенной информации психологу. Передавая свои тревоги и сомнения люди верят, что они теперь не одиноки перед лицом своих проблем, а слова психолога обязательно сбудутся. Свободное проявление эмоций лежит в основе эффекта эмоционального отреагирования. Эмоциональное отреагирование - это завершение эмоциональных переживаний, вызванных вытесненными из сознания психотравмирующими факторами, конфликтами и другими причинами, связанными с психологическими проблемами человека. Такое отреагирование дает эмоциональную разрядку. Освобождаясь от пресса эмоций, собеседник готов более взвешенно и последовательно рассказывать и понимать то, что ему говорит психолог.

2. Поиск нового ракурса видения проблемы. Оценивая проблему и свои возможности ее решения, человек редко самостоятельно может подняться над ситуацией, с которой (по его мнению) связаны и под углом зрения которой мыслятся все его неудачи. Для этого необходима смена «позиции наблюдения», смена, может быть, жизненной философии, т. е. определенного стиля отношения к жизненным событиям. Данный механизм может быть реализован, например, посредством: перехода в новую плоскость фокусирования информации. Смысл данного механизма - в переводе эмоционально сфокусированных до этого жизненных впечатлений военнослужащего в новую плоскость - плоскость проблемной сфокусированности. Это достигается через уточнение психологом деталей сообщаемой информации, смещением точек напряжения, перестановкой акцентов в ходе интерпретации слов военнослужащего и т. п.; реконструкции утраченного смысла. Чем бы ни были вызваны фрустрации и отчаяние человека - смертью близких, неизлечимой болезнью, физическим изъяном или увечьем, неразделенной любовью, бойкотом окружающих, внутренним конфликтом, - во всех случаях необходимо отыскать смысл в чем-либо: в прошедшем, настоящем, будущем; расширения горизонтов видения мира и переоценки ценностей. Речь идет об освоении человеком новых духовных горизонтов, изменении «масштаба» видения себя и окружающего мира, корректировке «мерки», с которой человек подходит к оценке своих несчастий. При этом психологический смысл помощи военнослужащему становится для него значимым.

§ 5. Психологическая адаптация военнослужащих к соматическому недугу, общие приемы реабилитации и организации первичной помощи

Проблема адаптации военнослужащих к соматическому расстройству в условиях воинской службы является исключительно актуальной и заслуживает тщательной разработки. Ввиду сложности воинского труда, насыщенности его различными стрессогенными факторами, особое место в служебной деятельности занимает проблема адаптации личности в экстремальных условиях жизнедеятельности, особенно к боевым условиям. Наряду с этим, возникает вопрос об организации службы личности, имеющей ранения или соматические заболевания.

Основываясь на изучении и описании психических состояний воинов на различных этапах их боевой деятельности в различных условиях боя, военные психологи в 30-40 годы описали психические состояния человека в бою, сформулировали ряд ценных и по сегодняшний день практических рекомендаций по поддержанию необходимой психологической и физической готовности к выполнению боевых задач. Так, если поражаются мозговые структуры передних височных отделов левого полушария, диагностируется моторная афазия. Больной может хорошо понимать речь других людей, формулировать свое собственное высказывание, но не может произнести ни одного слова, хотя голосовой аппарат сохранен. При нарушении задних отделов левой височной доли мозга наступает семантическая афазия, при которой человек сам может говорить сколько угодно, но не может понимать чужой речи. При органических нарушениях мозга возникают ухудшения памяти, называемые амнезиями, нарушения восприятия (агнозии).

Всемирно известный отечественный психолог А.Р. Лурия (2002) в годы Великой Отечественной войны наблюдал за бойцами, получившими различного вида черепно-мозговые травмы. Отдельных своих клиентов он курировал и в последующем в течение 20-30 лет. Об одном из них, лейтенанте А. Засецком, он написал книжку «Потерянный и возвращенный мир». Этот человек получил сквозное пулевое ранение теменно-затылочной области. В результате он забыл свое имя, имена и фамилии близких, свою биографию до ранения, не мог ориентироваться в пространстве. Выйдя из больничной палаты в коридор, не мог найти дорогу обратно, не различал «длину» и «ширину» кровати, не узнавал предмет, хотя мог описать его по частям. Рассматривая изображенные на картинке очки, говорил о том, что есть один кружок, другой кружок и есть между ними соединения: после долгого раздумья определял их как «велосипед». Различал отдельные звуки, слова, но понять смысл предложения часто был не в состоянии. В этом примере четко проявились различные формы нарушения познавательных процессов при органических поражениях мозга. Следует сказать и о том, что благодаря его упорной работе со специалистами, он смог практически полностью восстановиться. На это у него ушло более двадцати лет.

А.Р. Лурия (2002) оценивал субъективную сторону отражения своего состояния больным категориями «внутренняя картина болезни» и «ятрогенные заболевания». В структуре «внутренней картины» выделяются четыре компонента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства, эмоциональный, рациональный и мотивационный или волевой, связанный с определенными действиями по преодолению болезни. Исходя из «внутренней картины болезни» формируются механизмы психологической защиты, которые могут трансформироваться в зависимости от возраста и обстоятельств жизни. В уровне адаптации человек основывается на общебиологических механизмах саморегуляции, обеспечивающих динамическое постоянство внутренней среды организма, выработанное в процессе становления и развития человека.

Социальный уровень адаптации человека представляет собой процесс активного приспособления к условиям социальной среды. Результатом социальной адаптации является развитие личности, формирование ее сознания и индивидуально-личностных свойств. Если воин активный, то наблюдается его воздействие на все окружающее (социальную среду). Одним из способов защиты у таких военнослужащих являются совпадающее или копинг-поведение, то есть взаимодействие копинг-стратегий и копинг-ресурсов. Смягчает влияние стрессоров на организм социальная поддержка. К личностным копинг-ресурсам, сохраняющим здоровье и благополучие индивида, относят Я-концепцию, локус контроля, восприятие социальной поддержки, эмпатию, аффилиацию и другие психологические характеристики. Важны так же когнитивные стратегии (отвлечение, проблемный анализ) и эмоциональные реакции (разрядка, оптимизм, пассивное сотрудничество, сохранение самообладания). А так же поведенческие акты (отвлечение, альтруизм, активное избегание, поиск поддержки, конструктивная активность).

Некоторые военнослужащие занимают позицию пассивного, комфортного принятия целей и ценностных ориентаций группы. Психический уровень адаптации определяется личностными особенностями военнослужащего, которые накладывают отпечаток на оценку происходящего, данная позиция военнослужащего предусматривает использование следующих механизмов защиты. Вытеснение. Импульсы, вызывающие тревогу, становятся бессознательными, эмоциональное напряжение, вызванное психотравмирующей ситуацией, воспринимается как немотивированная тревога. Отрицание - отсутствие восприятия психотравмирующей ситуации. При внешних конфликтах восприятие окружающей действительности будет искаженное, информация, противоречащая собственным установкам, не воспринимается. Реактивные образования или гиперкомпенсация - замена неприемлемых тенденций на прямо противоположные. Например, чувство патриотизма у солдата трансформируется в противоположную форму - предательство. Регрессия - возврат к более примитивным формам поведения или на более раннюю стадию умственного развития: истерические реакции типа рвоты, сосание пальцев, излишняя сентиментальность, игнорирование половой близости. Это характерно для инфантильной невротической личности (F60.9). Изоляция - отделение аффекта от интеллектуальных функций. Ситуация сходна с синдром отчуждения в психиатрии с утратой эмоциональных связей, может проявляться у военнослужащих, потерявших в бою друзей, родных. Идентификация - защита от угрожающего объекта путем отождествления себя с ним (не только с человеком, но и с предметом, животным, идеей). Проекция - приписывание другим людям неприемлемых для себя чувств и мыслей. Военнослужащий склонен оценивать себя как личность сенситивную. Ханжа приписывает другим свои аморальные стремления. Замещение (смещение) - разрядка подавленных эмоций на слабых, беззащитных людях, реализация бессмысленных действий снижающих внутреннее напряжение. Это - одна из форм проявление дедовщины.

Наиболее зрелые формы психологической защиты: Рационализация - скрытие человеком истинных причин поступков желаний, их псевдоразумное объяснение из-за боязни потерять самоуважение. Есть два вида такой защиты «кислый виноград - сладкий лимон». «Кислый виноград» дискредитирует недостигаемый объект, «сладкий лимон» преувеличивает ценность того, чем человек обладает. Используется в ситуациях потери, защищает от депрессивных переживаний. Сублимация - психологическая защита путем десексуализации первоначальных импульсов, проявляется в пошлых шутках, сведение разговоров на «больную тему». Если потребности военнослужащего с одной стороны и требования среды с другой стороны полностью удовлетворены, такое состояние гармонии можно считать адаптированностью. Достичь подобного идеального состояния невозможно, так как очень много изменчивых факторов имеется как в самой личности военнослужащего, так и в окружающей среде. На практике достижима только относительная адаптация в смысле оптимального удовлетворения индивидуальных потребностей.

С точки зрения практической деятельности наибольший интерес представляет период первичной адаптации к условиям воинской службы. С призывом на военную службу у молодого человека происходит изменение поведенческих стереотипов, в данный период могут проявляться латентные соматические расстройства. Увеличивается число контактов с окружающими, происходит знакомство с установившимися обычаями и традициями в воинских коллективах. Меняется режим дня и система питания, увеличиваются физические нагрузки, что обуславливает перестройку как энергетических обменных процессов, так и перестройку закрепившихся динамических стереотипов, привычек поведения. Одни военнослужащие справляются с подобными ситуациями вполне самостоятельно, другим необходима помощь со стороны командира, в том числе и с использование медицинских препаратов.

Современная медицина располагает большим арсеналом лекарств. Психологи могут использовать только безрецепторные лекарства, биологические пищевые добавки и вещества для плацебо-эффекта. Плацебо - в переводе с латыни «буду нравиться». Это психофизиологическое действие медикаментов, не обладающих фармакологическим действием при данной болезни. Есть сведения о положительном эффекте плацебо при неврозах (34%), алкоголизме (22%), стенокардии (18%), гипертонии (17%), рассеянном склерозе (24%), при астме (40%), при головных болях (60%). Описаны и случаи «токсического плацебо» у больных неврозами: рвота, дисменорея, аллергия, крапивница. У этой группы больных может возникать фармакофобия. В боевых условиях возможно применение специальных лекарственных веществ. Сидпокарб применяется по 1 таблетке (10 мг) дважды с интервалом 4- 6 часов. При ведении боевых действий в ночное время по 2 табл. через каждые 4 часа. Суточная доза препарата не должна превышать 6 таблеток. Длительность применения сиднокарба при суточной дозе 4 таблетки составляет 5-7 дней. При большей дозе - 1-3 дня. Применение сиднокарба может сопровождаться возбуждением, нарушением сна, повышением артериального давления. Побочные эффекты сиднокарба устраняются, приемом феназепама из расчета 1 таблетка препарата на каждую таблетку сиднокарба. Пирацетам применяется в дозе 800 мг (2 капсулы или 4 табл.) 2- 3 раза в день. Длительность приема 5-7 дней. Для коррекции боевого стресса применяется феназепам. У водителей транспортных средств и военнослужащих, деятельность которых требует высокой скорости реакции, применяется пирроксан. Пирроксан применяется по 1 таблетке 2 раза в день. В межбоевой период феназепам применяется 2 раза в день по 1 таблетке (0.5 мг). Перед ведением боевых действий однократно 2 таблетки за 1,5- 2 часа до начала боя. После боевых действий по 1 таблетке перед сном. Применение феназепама в отдельных случаях может сопровождаться вялостью, сонливостью, заторможенностью. В этом случае необходимо на 2- 3 дня прекратить прием препарата, в дальнейшем применять в ночное время в половинной дозе. Для быстрого купирования побочных эффектов феназепама применяется сиднокарб из расчета 1 таблетка препарата на каждую таблетку феназепама. Употребление алкоголя при применении феназепама недопустимо. Для купирования острых психических реакций применяется седуксен (в/в 10 мг или в/м 20 мг) или литическая смесь (2 мл 2,5% раствора аминазииа + 1 мл 1% раствора димедрола). При невозможности инъекционного введения препаратов используется адоиназин по 2 драже через 6-8 часов. Для корректирования астено-депрессивното состояния применяются пирацетам, сиднокарб, элеутерококк, феназепам, поливитамины. Пиранетам применяется 2 раза в день (по 2 капсулы или 4 табл.) в течение 7-10 дней. Сиднокарб по 10 мг (1 табл.) утром, при необходимости повторно по 5 мг (1/2 табл.) через 6-8 часов. Экстракт элеутерококка 2 раза в день по 1 чайной ложке утром и повторно через 6-8 часов в течение 10- 14 дней. Поливитамины применяются ежедневно по 2 драже. Феназепам применяется для нормализации сна по 2 таблетки за 1 час до сна. В обычную медицинскую аптечку можно добавить некоторые апробированные современные средства. Их перечень можно изменять на свое усмотрение. Однако следует помнить! Нельзя отменять прием назначенных профессиональными медицинскими работниками препаратов или заменять их безрецептурными веществами. При неясной этиологии проблемы со здоровьем следует применять индифферентные препараты (растворы глюкозы или хлорида натрия), используя их плацебо-эффект. Список белекарственных препаратовдобавок в аптечку: Спазмалитики: цистенал (спазмы мочевого пузыря и проводящих путей при ушибе, инфекции), но-шпа и дротаверина гидрохлорид (обезболивание желудка и кишечника), снятие головной боли. Желчегонные: аллохол. Желудочные средства: смекта, активированный уголь, питьевая сода. Антиаллергики: тавегил, димедрол, супрастин, клоридол. Витамины и добавки: глюконат кальция (всегда), витамин Е (токоферол), МКЦ (стабилизатор деятельности кишечника, для очистки кишечника и голодании), комплевит, хондриотинсульфат (профилактика артритов). Кардиопротекторы: валосердин, аспаркам, нитроглицерин, валериана («Вечернее»). Обезболивающие: кетанов (кеторолака трометамин). Стабилизаторы нервной системы: глицин, грандоксин. Воспаление десен и глотки: метродил дента, эвкалипт, фурацеллин. Кожные инфекции: стрептоцид (открытые раны), паста салицилово-цинковая (стрептодермия, раздражения). Глистогонные: пирантел, левомизол (при длительном применении - боли и цирроз печени!). Только при отсутствии аптек использовать народные средства, так как они могут увеличить популяцию паразитов: полынь, тысячелистник (соцветия) и почки березы на спирту. В группах эти средства эффективны только при тотальном применении. Важным аспектом приема фармпрепаратов является формирование зависимости. Зависимость важно отличать от токсикомании (F13,15,16,18), при которой принимаются чаще всего транквилизаторы и психотропные препараты в увеличивающихся дозах. Нельзя считать токсикоманами больных, у которых возникают приступы эпилепсии при отмене противоэпилепоратов оказаниями на перечисленный ряд приптических препаратов или коллагенозов при отмене кортикостероидов. Поэтому чаще рекомендуется использовать эффект плацебо при лечении соматических растроств у военнослужащих с аллергиями на перечисленные препараты.

Если взять такой показатель как обращения за медицинской помощью, то наибольшее их количество отмечается в первые шесть месяцев службы, то есть в период первичной адаптации к новым условиям деятельности. Военнослужащие второго года службы обращаются за медицинской помощью в два раза реже. То есть высокий уровень заболеваемости у новобранцев часто связан с физическим и психическим перенапряжением, с нарушением процесса адаптации. Его исход зависит как от условий деятельности военнослужащих, их индивидуальных особенностей, психического и физиологического состояния, так и от обученности командного состава умению работать с подчиненными, учитывать наметившуюся тенденцию к снижению общего уровня их общего интеллектуального развития.

Наряду с тем, что современному призывному контингенту характерно особенное стремление к самоутверждению, общению, у него проявляется также несформированность мировоззренческих структур, поливалентность настроений, податливость внешнему воздействию, максимализм, способность к немотивированному риску. Более того, у многих военнослужащих отличается не только прогрессирующая отчужденность, духовная опустошенность, но и цинизм, жестокость, агрессивность. Отдельным присущи психопатические черты характера, нервно-психическая неустойчивость, наличие тревожности, отсутствие установки на предстоящую деятельности.

Больные неврозом военнослужащие (F48.0) чаще всего уходят в деятельность, пытаются переключаться и активно преодолевать болезнь, при фобических расстройствах (F40) чаще всего наблюдается проблемный анализ, поиск информации, больные истерически неврозом (F44) или истероидной формой психопатии (F60.4) чаще используют вытеснение или отрицание. К формам психологической реакции на болезнь относится диссимуляция (попытка скрыть симптомы болезни, продолжая выполнять профессиональные, семейные, социальные обязанности). Часто используется диссимуляция в тех случаях, когда болезнь угрожает потерей трудоспособности (туберкулез у преподавателей, почечная недостаточность (N18) у военных). Если заболевание «социально непрестижное» - венерическое (A50-A64) или СПИД (B20-24), иногда наблюдается аггравация - преувеличение тяжести состояние больным, часто встречается у пожилых или одиноких людей.

Анозогнозия - неосознание симптомов болезни чаще всего встречается при алкоголизме (F10). Реакция «ухода в болезнь» наиболее характерна для истероидных личностей (F60.4), астено - невротической акцентуации характера (F60.7). Реакцию больного может определять «социально-престижная» болезнь ишемия, стенокардия или инфаркт, развитие которых ошибочно связывают с социально-одобряемыми психологическими качествами: обязательность, чувство долга, трудолюбие. Патогенетическими факторами этих заболеваний являются неправильный образ жизни, неадекватное реагирование, завышенная самооценка, желание самоутверждаться за счет других людей. В то же время такие болезни как геморрой (I84) или язвенный колит (F54) считаются непрестижными, хотя они в большей степени связаны с трудовым перенапряжением, тяжелыми условиями работы. Поведение симуляции - сознательное предъявление симптомов болезни при их реальном отсутствии.

Трудные военнослужащие - это чаще всего люди в возрасте с прогрессирующим атеросклерозом и снижением памяти, нарушением концентрации внимания, интеллектуальным снижением и неадекватными эмоциями. Тревожно-мнительные военнослужащие - депрессивные (F32) с высоким риском суицида. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненной перспективы. Часто возникает при неизлечимой психосоматической болезни (онкологии). Пресуицидальный синдром у военнослужащих характеризуется снижением активности, инициативы в контактах, утраты значимых ранее социальных интересов. Их любимая поза во сне - «эмбрион» лицом к стене. Для начальных стадий депрессии характерны нарушения сна с плохим засыпанием или ранние пробуждения с тревогой и невозможностью уснуть, плохая работа кишечника, у женщин нарушение менструального цикла, у мужчин - потенции. Для выраженного состояния депрессии характерна «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. Помогает в предотвращении суицида активное и усиленное внимание к военнослужащему (надзор со стороны командиров и товарищей, консультация психолога, работа психотерапевта).

Адаптация военнослужащих к укладу и быту жизни в воинских коллективах на первых месяцах службы является фундаментом их дальнейшей службы по выполнению учебных и особенно боевых задач. Адаптация психики воина к бою является тяжелым испытанием его организму и его нервной системе. Первые упоминания о психических состояниях в бою и их влияние на боевую деятельность можно встретить в источниках времен античного эпоса. Основными причинами психических расстройств считали полученные в боях физические травмы (ранения, контузии). Именно по этой причине изучением физических последствий в виде психических расстройств занималась медицина.

Что касается психической травмы, то она попала в поле зрения исследователей во второй половине XIX века. Изучением психиатрических последствий (различных видов неврозов, психопатий) занимались врачи-психиатры. В начале XX века русские врачи первые начали рассматривать психические проблемы солдат как следствие боевого стресса. Так, военный врач, психолог Г. Шумков на материалах диагностики и лечения боевого шока в непосредственной близости от линии фронта, в ходе русско-японской войны, пришел к выводу, что основной причиной психических расстройств военного времени являются утомление и душевные потрясения. При этом боевой стресс может быть как следствием физической или психической травм, так и многих других психогенных факторов боевой обстановки, воздействующих на психику солдата. В литературе они получили название стресс-фактора боевой обстановки.

С появлением наблюдений и исследований в 80-е годы XX столетия появилась новая отрасль психологической науки - психология травматического стресса. Наиболее широкое ее признание вначале было за рубежом (США, Англия, Франция, ФРГ, Израиль), а в настоящее время и в России. С этого момента, психология в целом и военная психология изучает не вообще стрессовые последствия, а психологические последствия боевого стресса, в том числе и негативные психологические последствия боевого стресса, возникающие непосредственно на поле боя, после его окончания, а также после некоторого периода времени (месяц, год и более продолжительное время). Нет необходимости убеждать, что психотическими расстройствами, обусловленными боевым стрессом должны заниматься специалисты-врачи из области большой психиатрии. Острыми реакциями на стресс опять же врачи-специалисты из области малой или как ее называют пограничной психиатрии, но при участии командиров, психологов.

Особый интерес как для медицинских специалистов, так и для командиров, психологов представляют отсроченные реакции на психотравмирующий стресс в виде субклинических, болезненных проявлений, невротических реакций, не являющихся заболеванием. Врач, командир и психолог должны работать в этой области вместе. Непосредственно негативными психологическими последствиями боевого стресса должны заниматься военные психологи.

Проведенные исследования показывают, что психологические последствия боевой обстановки могут носить временный характер и иметь адаптационную природу. Еще З. Фрейд, изучая психическое состояние ветеранов первой мировой войны пришел к оригинальному выводу, что психика человека под воздействием внешних раздражителей вырабатывает некий защитный барьер. Психологическая суть этого процесса состоит в том, что при внешних воздействиях мобилизуется внутренняя энергия человека, которая всецело направлена на нейтрализацию внешнего воздействия. Она как бы связывает поступившую энергию извне, нейтрализует ее. Из этого можно сделать вывод, что по мере накопления опыта, в том числе и боевого образуемый защитный барьер укрепляется, что и повышает психологическую устойчивость воина к воздействию стрессогенных факторов. Действие стресс-факторов в ходе боя не всегда отрицательно сказывается на качестве боевых действий. Однако бой есть бой. И, как правило, военнослужащий встречается с воздействием многих, не всегда заранее предусмотренных стресогенных факторов. То есть, в боевых условиях внешней энергии всегда больше, чем внутренней, защитной энергии. Тогда происходит прорыв барьера и излишняя энергия, согласно З. Фрейду, проникает в психическую систему человека.