Методы лечения детского церебрального паралича



1. Расположение точек по линиям и пропорциональным отрезкам па руке

На туловище по передней поверхности проходит средняя линия от яремной вырезки до симфиза. Параллельно ей с обеих сторон идут первая, вторая и третья линии груди и живота. На спине средняя линия проходит по остистым отросткам позвонков от VII шейного до конца копчика, параллельно ей справа и слева идут первая и вторая линии спины (рис. 5).

Все части тела условно разделены на определенное число отрезков, которые служат для нахождения точек. Например, точка расположена на ладонно-лучевой линии, на 4 пропорциональных отрезка выше складки лучезапястного сустава и т. д.

Рис. 2. Рис. 3.

2. Расположение точек на передней поверхности ноги

3. Расположение точек на задней поверхности ноги

Измерив длину соответствующей области тела и разделив полученное число на количество пропорциональных отрезков, получим величину индивидуального отрезка. Этим можно пользоваться при нахождении точек, руководствуясь указаниями, приведенными в приложении. Как правило, точка находится на границе отрезка и совпадает с определенным углублением, ощущаемым пальцем.

Деление областей тела на пропорциональные отрезки [Усова М. К., Морохов С. А., 1974] представлено ниже:

Область тела Число отрезков

Передняя и задняя границы волосистой части головы 12

Переносье -- точка Да-чжуй (59) 18

Переносье -- верхний край затылочного бугра 12

Конец мечевидного отростка -- линия пупка 7

Линия пупка -- верхний край лобковой кости 5

Рука: складка лучезапястного сустава -- локтевая складка 12

локтевая складка -- подмышечная впадина 9

Нога: верхний край внутренней лодыжки -- подколенная складка 14

верхний край наружной лодыжки -- подколенная складка 15

верхний край коленной чашки -- уровень промежности 12

складка подколенной ямки -- ягодичная складка 13

В санатории «Комарове» под руководством Э. Д. Тыкочинской была произведена попытка перевести месторасположение этих точек на мышцы. При этом было отобрано свыше 100 точек, расположенных на основных группах мышц тела. В результате этой работы выяснилось, что подавляющее большинство отобранных точек расположено на апоневрозах, в области сухожилий, т. е. на участках, наиболее снабженных рецепторными связями, а также на местах разветвления нервов (рис. 6, 7, 8, 9).

Практическая проверка показала, что не все они одинаково часто бывают использованы. Но, с другой стороны, выявилась необходимость, помимо этих точек, искать и другие, воздействие на которые было бы эффективно.

Данные литературы и практическая проверка показали, что точки воздействия имеют ряд особенностей, отличающих их от других участков кожной поверхности. Воздействие на эти точки вызывает своеобразное ощущение ломоты, онемения, покалывания, боли, жжения и других ощущений, отсутствующих при раздражении вне их. При практическом проведении точечного массажа наличие такого рода ощущений служит для проверки правильного определения точки.

Применение методик рефлексотерапии может оказывать положительное влияние на нарушенное функциональное состояние различных отделов нервной системы, а именно воздействовать на регуляцию вегетативных функций и обменные процессы, способствовать регуляции нарушенного мозгового кровообращения, стимулировать процессы регенерации и компенсации, способствовать восстановлению нарушенных функций различных систем организма. Так, например, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата после иглотерапии улучшается, отмечается нормализация тонуса мышц и движений, исчезают асимметрии. К аналогичным выводам приходят и при использовании точечного массажа, прогревания.

4. Расположение точек на внутренней поверхности ноги

В специальной литературе по китайской медицине никаких указаний о применении иглотерапии, точечного массажа, прогревания при детском церебральном параличе не было обнаружено. В связи с этим возникла необходимость начать применение методов рефлексотерапии, руководствуясь общими положениями.

5. Расположение точек на передней (а) и задней (б) поверхности туловища

6. Расположение точек относительно мышц рук

7. Расположение точек относительно мышц передней и наружной поверхности ноги

8. Расположение точек относительно мышц задней и внутренней поверхностей ноги



9. Расположение точек относительно мышц туловища спереди и сзади

Основной задачей явилась нормализация произвольной двигательной деятельности больных. Для содействия улучшению управления движениями использовались способы снижения гипертонуса мышц, гиперкинезов, стимуляция ослабленной функции мышц. В этом плане применялись точечный массаж, прогревание по точкам, иглотерапия, новокаиновые блокады.

ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ

Пальцевое воздействие на точки известно давно. Еще в древности при лечении детей взамен иглоукалывания начали применять надавливание на точку пальцем (метод прессации, пальцевой чжень). В Японии и Корее широкое распространение получил пальцевой вращательный массаж, включавший надавливание и вибрацию на точках. Наиболее часто он применялся в области так называемых жизненных точек шеи, лица и головы, в результате чего удавалось получать корригирующие реакции внутренних органов. В настоящее время ряд авторов из разных стран рекомендуют применение раздражения по определенным точкам для улучшения функций двигательного аппарата.

В данной работе применение точечного массажа рекомендуется на основании многолетнего опыта Института имени Г. И. Турнера, санатория «Комарово» [Бортфельд С. А., Городецкая Г. Ф., Рогачева Е. И., 1971] и специального отделения 68-й больницы Москвы [Семенова К. А., Польской В. В., 1976].

При практическом проведении любого вида массажа важно, чтобы выполняющий эту процедуру знал не только особенности двигательных нарушений при детском церебральном параличе. Не менее важным является и то, чтобы инструктор-массажист развивал тонкость своего осязания и мог этим путем определять тонус мышц и его изменения. При этом следует помнить указания проф. А. Ф. Вербова: «Руки для массажиста являются его второй парой глаз».

Обязательное условие, содействующее эффективности лечения, -- это контакт с больным, умение создать ему хорошее настроение, учет возраста и умственного развития. У старших детей важно мобилизовать их внимание на фиксацию ощущений при достижении результата -- расслабления мышц или проявления их функции. Это необходимо для того, чтобы постепенно добиться самостоятельного воспроизведения этого ощущения больным, а следовательно, добиться желаемого результата -- произвольного расслабления или движения.

Выполняющий различные виды массажа (общие приемы, точечный, сегментарный) должен помнить о возможном влиянии задержавшихся ранних тонических рефлексов и наличия порочных поз. Поэтому каждый раз по указанию врача при массаже надо придавать ребенку такую позу, чтобы избежать действия тонических рефлексов. При наличии нестойких порочных положений конечностей рекомендуется фиксировать стопы, кисти и пальцы в среднем положении при помощи туторов и лонгет. Для укладки больного необходимо иметь набор мешочков, валиков и подушек разной величины и плотности.

Основным правилом для проведения любого вида массажа является наличие теплых, чистых рук с обрезанными ногтями, без украшений на пальцах, могущих мешать исполнению массажных приемов.

Перед проведением точечного массажа надо стремиться создать наиболее благоприятный фон для его воздействия. Это достигается предварительным проведением приемов общего массажа, сегментарного, тепловых процедур, введением медикаментозных средств.

При выполнении точечного массажа применяются различные способы давления одним -- двумя пальцами и такие приемы общего массажа, как растирание, пунктация, вибрация (поверхностная и глубокая), штрихование. Эффективными оказались приемы, заимствованные из иглотерапии в виде вариантов тормозного и возбуждающего методов. Эти способы различаются между собой по интенсивности, характеру и длительности раздражения.

Так, тормозной метод, используемый в точечном массаже, отличается непрерывным воздействием при помощи плавных, медленных вращательных движений концом пальца (подушечкой) с постепенным нарастанием силы давления («ввинчиванием») и задержкой на глубине с давлением. Повторение такого приема проводится 3--4 раза с возвращением каждый раз к исходному положению без отрыва пальца от точки («вывинчивание»). Общая длительность воздействия -- до 2 -- 4 мин. Если после этого не появится расслабление мышц, надо искать другую точку. Наступившее расслабление мышцы ощущается пальцем и видно по изменению положения или по появлению движения. По этому же принципу можно применять легкую поверхностную вибрацию над спастичной группой мышц.

Для возбуждающего метода характерны короткие, сильные надавливания в сочетании с прерывистым глубоким растиранием, пунктацией, штрихованием, с резким быстрым отниманием пальца после каждого приема. Можно включать прерывистую вибрацию. Этот метод рекомендуется применять одновременно или последовательно на 2 -- 3 точках аналогичного действия в течение 2 -- 4 мин. Успешное применение его вызывает рефлекторное сокращение мышц или движение, что очень важно для стимуляции функционально ослабленных мышц.

Назначение врачом точечного массажа должно быть индивидуальным, на основании результатов функциональной диагностики патологии движений. Эффект от его применения отсутствует при нарушениях глубокой чувствительности и незначителен при повышении пластического тонуса мышц, при стойких контрактурах и деформациях. Если при проведении точечного массажа будет отмечаться боль, то после процедуры следует растереть месторасположение точки. Прогревание до и во время массажа значительно повышает эффект воздействия. Прогревание можно проводить и с помощью водяных ванн при температуре 38°С. Одновременно в ванне может быть проведен и точечный массаж.

ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОЧЕЧНОГО МАССАЖА У БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Как указывалось ранее, восстановительная терапия наиболее эффективна при лечении детей с первых месяцев жизни для предупреждения или снижения двигательных нарушений. Это объясняется тем, что уже в период новорожденности и в раннем возрасте у больных закладываются основы патологии двигательного анализатора.

Все усилия восстановительного лечения в раннем возрасте должны быть направлены на выработку вертикального положения тела ребенка, его передвижений и ручных действий.

При этом основным правилом является соблюдение последовательности восстановительного лечения в соответствии с этапами развития двигательных возможностей здорового младенца в течение первого года жизни. Для противодействия задержке влияния ранних тонических рефлексов и формирования физиологических синергии в числе основных средств К. А. Семенова рекомендует системный стимулирующий точечный массаж. Наиболее полно этот вопрос изложен в работе К. А. Семеновой «Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах» (М., 1976). Здесь приводятся некоторые основные положения и примеры, рекомендуемые автором в системе восстановительного лечения больных раннего возраста.

Особенностью системного стимулирующего массажа, рекомендуемого К. А. Семеновой, является многократная, по возможности одновременная и двусторонняя, стимуляция функций мышц в ряде точек. Это вызывает синергичное сокращение мышц и движения, даже без сознательного участия ребенка, создает мощный поток афферентных импульсов и способствует закреплению правильных движений и поз. Результат рефлекторного воздействия в свою очередь стимулирует процесс созревания соответствующих структур двигательного анализатора и помогает «проторять» новые рефлекторные пути для формирования правильных движений в дальнейшем.

При этом соблюдается общее правило: сочетать точечный массаж с предварительным применением приемов общего массажа, создающего более благоприятный фон для воздействия стимуляции, а также последовательное применение физических упражнений. При этом одним из главных условий является выбор исходных положений, чтобы избежать влияния шейно-тонических рефлексов, связанных с патологическим изменением тонуса мышц в зависимости от позы.

Системная стимуляция применяется для своевременного развития важнейших установочных рефлексов.

Так, если после 3 мес больной не поднимает I олову в положении лежа на спине и животе (отсутствие установочного лабиринтного рефлекса), то, прежде чем

10. Прием для стимуляции лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею

11. Прием для стимуляции лабиринтного установочного рефлекса на мяче

обучать сидению и ползанию, надо тренировать эти движения.

Рекомендуется: стимулирующий точечный массаж паравертебрально в точках по первой линии спины на уровне II --VII шейных и I --IV грудных позвонков, помогая ребенку поднимать голову. Для облегчения этого движения под грудь подкладывается валик (рис. 10) (Все рисунки в этой главе заимствованы из книги К. А. Семеновой «Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах». М., 1976.). Если этот прием не помогает, то ребенка укладывают грудью и животом на большой мяч, производят несколько качательных движений, а затем применяют стимуляцию по точкам паравертебрально, как это указано выше (рис. 11). При наличии стойкого кифоза в поясничном отделе позвоночника стимуляция точечным массажем производится паравертебрально на уровне от XII грудного до V поясничного позвонка и на уровне от VIII грудного до IV поясничного позвонка.

Точечный массаж для стимуляции по точкам 51, 52, 53 в сочетании с общими приемами массажа и штрихованием по ходу косых мышц живота применяется для укрепления функций мышц живота как важных для вертикального положения туловища и акта дыхания.

При отсутствии своевременного появления рефлекса Ландау (после 5 -- 6 мес) точечный массаж используется как средство стимуляции мышц, обеспечивающих удержание на весу головы, плечевого пояса и выпрямленных ног. Эта работа производится после того, как будет выявлен и закреплен ЛУР. Тренировка удержания тела на весу производится в соответствии с фазами рефлекса Ландау. Первая фаза -- разгибание шеи, рук и верхней половины туловища. Для ее осуществления ребенок укладывается на мяч лицом вниз, и применяется стимуляция паравертебрально по точкам шейного, грудного отделов позвоночника, первых трех поясничных позвонков. Мяч рекомендуется слегка покачивать, упражнение выполняется перед зеркалом или с установкой интересных игрушек перед глазами или выше головы ребенка. Рекомендуются 3 -- 4 повторения, добиваясь длительности удержания до 30-90 с.

Для тренировки второй фазы рефлекса -- удержания выпрямленных ног -- предварительно проводится большая работа над выполнением больным разгибания в тазобедренном суставе и улучшения функции больших ягодичных мышц. Производится глубокий массаж этих мышц и параллельно расслабление приводящих мышц в точке 47. Тренировка разгибания производится при помощи штрихования ягодичных мышц и системной стимуляции в точках 45, 70, 48, 43. В заключение для закрепления первой фазы рефлекса проводится упражнение в положении лежа на животе с фиксацией таза и ног (голова и верхняя часть туловища вне опоры). Для закрепления второй фазы рефлекса применяется упражнение в положении лежа на животе (ноги вне опоры). И в том и в другом случае тренируется разгибание и удержание части тела, находящейся вне опоры.

Наряду с восстановлением действия основных установочных рефлексов, особую важность приобретает развитие физиологических разгибательных синергии, обеспечивающих нормализацию опорности и произвольных движений.

В выполнении этой ответственной задачи большую роль играет системная стимуляция точечным массажем в сочетании с другими приемами массажа и упражнениями. Так, для формирования разгибательной синергии и опорной функции верхней конечности рекомендуется предварительное применение приемов общего расслабления -- покачивания в разные стороны в позе эмбриона (рис. 12). Затем ребенок укладывается животом на подложенную свернутую пеленку или плоский мешочек с песком. Для стимуляции реакции опоры надо обращать внимание на разгибание кисти и пальцев с отведенным большим пальцем. Обязательно нужно добиваться правильной установки лопаток и позвоночника, прибегая к действию точечного массажа для расслабления большой грудной мышцы в точке 50 и стимуляции функции мышц, удерживающих лопатку, штрихованием между лопатками и позвоночником в точках 61, 62.

Добившись положительного результата в положении лежа на животе, работу над разгибанием верхних конечностей и тренировку их опороспособности производят в исходном положении сидя с опорой предплечья на предмет, а коррекцию этого положения -- с применением стимуляции точечным массажем в точках 17, 10, 9, 67. Для закрепления разгибания кисти и пальцев с отведением большого пальца используются специальные каталки (рис. 13).

Если свободному движению плечевого пояса и руки препятствует спастичность большой грудной мышцы, то предварительно применяется точечный массаж (тормозной метод) в точке 50 на большой грудной мышце, а затем -- системная стимуляция в точках 56, 58, 21, 22, 17, 9. После массажа ребенку придается поза с опорой рук и подниманием головы.

Из двигательных навыков в раннем детстве необходимо отметить повороты тела, сидение, вставание.

12. Поза эмбриона

13. Тренировка разгибательной функции кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного рефлекса на специальной каталке

14. Прием точечного массажа под большим вертелом бедра

Повороты тела в положении лежа затрудняются наличием порочных положений конечностей. Поэтому вначале работают над закреплением разгибательных синергии и опорной функции рук и разгибательной синергии ног (см. рефлекс Ландау, II фаза), а затем включают обучение поворотам тела. Вначале это производит инструктор с захватом и перемещением бедра, а затем вслед за движением бедра и таза стимулируется поворот верхней части туловища вместе с рукой и головой. Предварительно применяются приемы общего расслабления («эмбрион» и др.), точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце и под большими вертелами бедер (рис. 14).

Обучение присаживанию и сидению включается со времени появления физиологического поясничного лордоза. Вначале применяется способ сидения «по-турецки» с фиксацией бедер мешочками с песком. Правильное положение бедер, голеней и стоп корригируется применением точечного массажа, в первую очередь в точках под большими вертелами, для облегчения разведения бедер. Проводится стимуляция разгибателей спины штрихованием или по точкам паравертебрально, начиная с поясничного отдела.

При обучении вставанию, помимо приемов, рекомендованных для восстановления II фазы рефлекса Ландау, может быть предварительно применен точечный массаж (тормозной метод) в области больших вертелов и на точках 35, 44, 38, а стимулирующий --

при горизонтальном и вертикальном положении тела в точках 29, 26, 27. Для выработки реакции опоры К. А. Семенова рекомендует упражнения на большом мяче. Ребенка укладывают животом на мяч, одной рукой удерживают ножки, другой производят стимуляцию по точкам паравертебрально. Затем, поддерживая туловище, опускают его подошвами на опору (рис. 15). Для большей стимуляции реакции опоры перед укладкой на мяч производят глубокий массаж подошв, опускают стопы на шершавую поверхность. При укладке на мяч производят щеточный массаж ягодичных мышц. Эти упражнения чередуют со стимуляцией мышц живота и спины.



15. Стимуляция развития реакции опоры на мяче

Приведенные примеры дают возможность убедиться, что в раннем возрасте точечный массаж в сочетании с приемами общего массажа и упражнениями является одним из основных средств, способствующих решению основных задач восстановительного лечения. Необходимо также подчеркнуть, что приведенные варианты из работы К. А. Семеновой далеко не исчерпывают предложенных ею материалов, а также возможных других вариантов, выдвигаемых индивидуальными особенностями двигательных нарушений. Поэтому комбинации воздействия по точкам в сочетании с другими средствами каждый раз должны назначаться индивидуально.

РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТА ПРИМЕНЕНИЯ ТОЧЕЧНОГО МАССАЖА У БОЛЬНЫХ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Применение точечного массажа у детей, начиная с 4 лет и старше, имеет некоторые особенности. Дети этого возраста уже способны к значительному контакту. Они могут в известной степени дифференцировать изменения в состоянии своего двигательного аппарата, могут точнее выполнять различные инструкции. С каждым годом расширяются возможности активного участия больного в процессе лечения. Все это помогает оценивать не только видимый эффект, но и учитывать ощущения больного. Надо обучать его тому, чтобы он и в дальнейшем без воздействия методов рефлексотерапии мог воспроизводить имевшееся у него ощущение, возникающее при расслаблении мышц или при их сокращении, или при самоторможении гиперкинезов.

Но задачи, стоящие, в частности, перед точечным массажем в этом возрасте, значительно усложняются. С каждым годом у больного прочнее формируются порочные позы и движения. И с каждым годом все труднее нормализовать его двигательную сферу. Требуется более точная функциональная диагностика патологии движений, которая подсказала бы необходимую лечебную тактику.

С 5 -- 6 лет в большинстве случаев явное влияние ранних тонических рефлексов уже не выражено так, как это было в младшем возрасте. Оно чаще всего бывает замаскировано проявлением патологических синергии, синкинезий, замещений и порочными положениями различных частей тела.

Такая сложность клинической картины потребовала некоторых уточнений в использовании точечного массажа в зависимости от поставленной задачи. Условно можно различать следующие способы воздействия:

местное -- на отдельные мышцы (при диагностике двигательных нарушений и при избирательных приемах воздействия на мышцы);

зональное -- эффективно при необходимости воздействия на какую-либо зону, например область коленного или голеностопного суставов и т. д.;

системное -- необходимо для формирования физиологических синергии или для разрушения их патологических проявлений;

сегментарное -- применяется в сочетании с приемами сегментарного массажа или самостоятельно на сегментах позвоночника паравертебрально для воздействия на мышцы определенной части тела (руки, ноги, шеи, туловища).

Точки общего воздействия, как правило, включаются в избранную серию точек (1--2), но используются и отдельно (до 3 -- 4), всегда двусторонне, для нормализации состояния центральной нервной системы.

Эффективность точечного массажа зависит от правильного выбора способа воздействия (местное, зональное, системное, сегментарное), определения точек и методов воздействия (тормозной, возбуждающий) и их сочетании,

Точечный массаж у больных старшего дошкольного и школьного возраста используется как диагностический и лечебный метод, способствующий нормализации двигательной деятельности больных. Хотя диагностика двигательных нарушений осуществляется врачом, но инструкторы лечебной физкультуры и массажисты должны в этом хорошо разбираться, так как непосредственно в процессе занятий перед ними должна быть поставлена задача использовать избранные точки. А кроме того, ими же проводится повторная проверка эффектизности применяемых точек для выяснения получаемых результатов. При этом очень важен тесный контакт с врачом для возможной коррекции назначений.

Приведем пример использования точечного массажа для диагностики двигательных нарушений. При наличии у больного с гемипарезом порочного положения руки надо выяснить подвижность в суставах, наличие контрактур или их отсутствие, а также различного рода содружественные приспособления и замещения, возникающие под действием патологической синергии или других влияний. В конечном счете, важно определить ведущее звено в образовании порочного положения руки.

При помощи точечного массажа надо последовательно вызвать расслабление мышц, начиная с плечевого пояса и плечевого сустава. Применяется тормозной метод в точках 50 ка большой грудной мышце, 56 -- на надплечъе, 57 -- у подмышечной впадины на мышцах лопатки, 58 -- на дельтовидной мышце, в той последовательности, как это указано. Иногда воздействие на две первые точки (50 и 56) позволяет вывести плечо в среднее положение, тогда необходимость воздействия на остальные точки отпадет.

Но если при этом сохранилось порочное положение предплечья, кисти и пальцев, то нужно применить точечный массаж (тормозной метод) для облегчения разгибания и супинации предплечья в точках 22а -- на трехглавой мышце плеча, 16 -- на сгибателях кисти и пальцев, 65 -- на ладонной поверхности в области сгибателей кисти. В точках 65 и 16 может одновременно или последовательно применяться массаж тормозным методом, а в точке 22а -- возбуждающим.

Если после этого еще осталось сгибание кисти и пальцев и ограничена супинация предплечья, то соответственно воздействуют на точки, облегчающие супинацию предплечья и разгибание кисти и пальцев. В точках 67 (двусторонне) проводится массаж тормозным методом. На разгибателях кисти и пальцев в точках 5, 6, 9 воздействие производится раздельно (или одновременно, или последовательно), стимулирующим методом. При этом выясняется роль сгибателей кисти и пальцев и мышц, приводящих кисть и большой палец, а также функциональное состояние разгибателей. Для стимуляции отведения большого пальца может быть предварительно применен массаж тормозным методом в точке 66 с обеих сторон.

В этом примере воздействие на мышцы плечевого пояса, плечевого и локтевого суставов дало положительный эффект с установкой конечности в среднее положение. Но при этом сохранялось порочное положение кисти и пальцев. Такая стойкость этой фиксации определяет ее как ведущее звено порочного положения. Но остается еще выяснить, что лежит в основе его формирования: гипертонус сгибателей кисти и пальцев, приведение кисти и большого пальца или повышенный тонус квадратного пронатора и их сочетания. В результате воздействия на эту ведущую группу мышц, при отсутствии стойких контрактур, кисть и пальцы будут выведены в среднее положение так же, как и вся рука.

При наличии более легких поражений подобная проба выявления ведущего звена, проведенная даже иногда в одном суставе, дает возможность установить всю конечность в среднее положение.

Таким образом, местное и частично зональное воздействие точечным массажем позволяет более точно установить ведущее звено в образовании порочной позы конечности, а при наличии контрактур определить возможный предел расслабления спастичных мышц и амплитуду пассивных движений. Это очень важно для дальнейшего комплексного лечения. Такое обследование определяет подбор наиболее эффективных точек и их использование при дальнейшем лечении.

Что касается точечного массажа как лечебного метода, то при использовании его в резидуальном периоде детского церебрального паралича в дошкольном и школьном возрасте должен быть сохранен как принцип системного множественного воздействия, так и зонального, местного и сегментарного. Все будет зависеть от выбора различных их сочетаний, в зависимости от конкретных особенностей, двигательной патологии. Поэтому нельзя дать единого рецепта для всех больных, даже при сходных особенностях заболевания, с одним и тем же диагнозом.

Анализ результатов функциональной диагностики должен помочь определить выбор средств и способы их применения.

Точечный массаж является одним из компонентов комплексного лечения больных, поэтому в дальнейшем будут приведены рекомендации по его использованию в сочетании с физическими упражнениями, укладками, фиксациями, а также использование точечного массажа как специального курса лечения.

Для более удобной ориентации выделены основные направления: 1) содействие снятию задержки влияния ранних тонических рефлексов; 2) содействие нормализации подвижности в суставах; 3) содействие нормализации дыхания.

Содействие снятию задержки влияния ранних тонических рефлексов. Как указывалось выше, в раннем возрасте ведущей задачей являлось восстановление физиологических синергии и установочных рефлексов, обеспечивающих нормализацию развития движений и поз. В возрасте старше 3 лет, при отсутствии своевременного лечения, эта задача становится неосуществимой в том плане, как это решалось в более раннем возрасте. В дошкольном и особенно в школьном возрасте у больных формируются и закрепляются порочные позы и движения на основе не устраненной первичной патологии. Поэтому в этом возрасте на первый план выступают задачи: разрушить патологические синергии (а следовательно, и бороться с порочными позами), восстановить реципрокные отношения мышц-антагонистов как необходимую основу нормализации движений и поз. Точечный массаж при этом играет большую роль как средство нормализации работы мышц с применением иной тактики воздействия, чем в раннем возрасте.



16. Исходное положение для упражнений в разгибании головы

Для снятия действия лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР) в первую очередь необходимо восстановить реципрокные отношения мышц-сгибателей и разгибателей шеи, плечевого пояса, т. е. добиться координированных движений головы и плечевого пояса, восстановив механизм действия ЛУР.

Рекомендуется исходное положение лежа на животе (рис. 16), под грудь и живот подложена подушка, под нижнюю треть голеней -- валик, голени полусогнуты, руки согнуты в плечевых и локтевых суставах и слегка отведены от туловища, опора -- на предплечья. В ряде случаев (при наличии выраженной спастичности или гиперкинезов) эта укладка дается после общего расслабления, осуществляемого следующим образом: в положении лежа на спине ребенку придают позу эмбриона (Бобат) с согнутой головой, туловищем и конечностями. В этой позе производятся легкие, плавные, ритмичные покачивания, добиваясь расслабления мышц тела.

Перед укладкой больного на живот производится точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце, а затем, уложив ребенка на живот, воздействуют на точки 56 -- на надостной ямке и 62 -- у нижнего угла лопатки для расслабления мышц плечевого пояса. После расслабления этих мышц приступают к стимуляции разгибателей шейного отдела позвоночника в точке 59 и штрихованием паравертебрально от II до VII шейного позвонка. При пассивно-активных движениях важно следить, чтобы они производились разгибателями шеи, без перемещения плечевого пояса. Только при соблюдении этого требования возможно выделение действия

17. Исходное положение для упражнений с движением плечевого пояса

мышц-разгибателей шеи, а значит, и восстановление реципрокности в действиях мышц-антагонистов. Методист-массажист помогает больному небольшим давлением на лоб.

По мере усвоения больным правильного поднимания головы переходят к следующему комплексу, обеспечивающему изолированные движения и восстановление реципрокности мышц плечевого пояса.

Исходное положение лежа на животе, подушка подложена под живот, голова свободно опущена, руки согнуты, опора -- на предплечья, стопы свисают за край стола (рис. 17). Предварительно проводится расслабление путем воздействия на точки 50 и 56, как и в предыдущем примере. В точках 61, 62 над внутренним краем лопатки применяется массаж (стимулирующий метод), подкрепляемый штрихованием от внутреннего края лопатки к позвоночнику для облегчения приведения и фиксации лопаток без поднимания головы.

Такое раздельное обучение разгибанию шеи и сведению лопаток содействует восстановлению координированных движений и поз, обеспечивающих самостоятельное устойчивое положение головы. Одновременно восстанавливаются движения других частей тела без изменения положения головы. Такой способ обучения снимает и обычное замещение, к которому прибегают больные, используя при попытках поднимания головы напряжение мышц плечевого пояса, а не шеи.

В тренировочных упражнениях важно обратить внимание на опороспособность предплечья, а затем ладони с. выпрямленными и слегка разведенными пальцами, с отведением большого пальца (предплечья приподняты от опоры). Рекомендуется предварительно или во время выполнения упражнения стимулировать разгибатели кисти воздействием на точки 5, 6, 9.

18. Исходное положение для упражнений со сгибанием головы

В исходное положение лежа на спине больной укладывается с подушкой, подложенной под голову и плечевой пояс, ноги согнуты, под коленными суставами -- валик, руки свободно скрещены (рис. 18). Перед началом занятий, как и в предыдущем примере, производится прием общего расслабления в позе «эмбриона» и применяется массаж (тормозной метод) в точках мышц плечевого пояса с двух сторон, а также в сегментарных точках III --VI шейных позвонков для расслабления разгибателей. При выполнении движений с помощью и активных движений с подниманием головы важно, чтобы больной касался подбородком яремной вырезки грудины без перемещения плечевого пояса. Вначале движение производится пассивно, и методист-массажист должен направлять его небольшим давлением на затылочную кость. Стимуляция производится по ходу мышц-сгибателей шеи при помощи штрихования.

Применение точечного массажа в обоих случаях рекомендуется до овладения больным активными движениями головы в разных направлениях, в разных исходных положениях и удержанием ее в разных позах. Это и составляет основное содержание тренировочных упражнений.

Восстановление двигательной формулы ЛУР ведет не только к снятию патологического влияния ЛТР, но и влияет на торможение действия СШТР. Как уже указывалось ранее, продленное действие СШТР задерживает развитие координированных движений головы, конечностей и их опороспособности. Этот рефлекс часто сочетается с ЛТР, что значительно усложняет клиническую картину.

Точечный массаж при продленном действии СШТР имеет своей целью содействовать становлению реципрокных отношений мышц-антагонистов и координированной их деятельности при изменении положения головы. Пробой для определения степени выраженности СШТР является положение на четвереньках с удержанием его при изменениях положения головы. Одновременно оно является выгодным для тренировки опорной функции конечностей. Поэтому для преодоления влияния СШТР обучение стоянию на четвереньках и использование его как исходного положения для движений конечностей и головы является ведущим.

Вначале после приемов общего расслабления и точечного массажа тормозным методом в точках общего действия (66, 67, 69, 70) ребенку придается поза стояния на четвереньках с подкладыванием под живот большого, достаточно плотного валика, являющегося опорой для туловища (рис. 19). Ребенок устанавливается на мате так, чтобы стопы были опущены за его край; на голени кладется груз. Для удержания согнутых ног при прямых руках предварительно применяется точечный массаж для расслабления прямой мышцы бедра (в точках 41, 40), а на руках -- стимулирующие разгибание приемы (в точках 22а, 9), голова поддерживается в среднем положении. Затем производятся повороты и наклоны головы с помощью с сохранением общего положения тела. Постепенно переходят к активному выполнению этих движений на какой-либо ориентир, а с помощью -- на косые направления движений и в конце концов на сгибание и разгибание шеи.

В дальнейшем переходят к движениям с помощью и активным движениям конечностей из того же исходного положения стоя на четвереньках, следя за сохранением среднего положения головы.

Коррекция движений конечностей производится при помощи точечного массажа.

19. Облегченное положение для обучения стоянию на четвереньках

Например, в исходном положении стоя на четвереньках -- поочередное поднимание правых и левых руки и ноги или одновременное поднимание правой руки и левой ноги и наоборот. В более сложных вариантах эти движения могут сочетаться с движениями головы (наклоны, повороты).

При движениях с помощью и активных движениях важно исключить возможные замещения (разгибание пальцев вместо разгибания стопы, движения не в тазобедренном суставе, а вместе с тазом и т. д.). Для исключения этих замещений разгибание ноги надо производить после предварительной фиксации стопы и пальцев шинкой в среднем положении.

В ряде случаев при выраженной спастичности сгибателей нижних конечностей предварительно рекомендуется провести прием общего расслабления в позе эмбриона или сегментарный массаж (см. стр. 76), или системный точечный массаж тормозным методом для расслабления сгибателей. При этом могут быть использованы точки 46 (на прямой мышце бедра), 47 (на приводящих мышцах бедра), 35а (на трехглавой мышце голени). Старшим детям это может проводиться так, как это указывалось ранее, или двумя руками на одной стороне, или по группам точек одновременно с обеих сторон.

Тренировочные упражнения направлены на улучшение подвижности в суставах и опорной функции в разных исходных положениях. По ходу занятий, при необходимости улучшения двигательной или статической функции отдельных мышц или групп мышц, окружающих сустав, системный способ воздействия можно заменить местным или зональным.

Тренировочные упражнения верхних конечностей должны проводиться не только для закрепления разгибательной синергии и опорной функции, но и для восстановления супинации предплечья. Для этого обычно приходится применять способ зонального или местного воздействия.

При наличии влияния АШТР, ограничивающего возможности координированных действий рук и ориентации в пространстве, для устранения разгибательной синергии мышц руки рекомендуется системная стимуляция в точках 18 -- на двуглавой мышце плеча, 16, 65 и 3 -- на сгибателях кисти и пальцев. Может быть применен массаж тормозным методом на разгибателях в точках, которые указывались выше. На другой руке для устранения сгибательной синергии применяется в первую очередь системный массаж тормозным методом на мышцах плечевого пояса и плечевого сустава в точках 50, 56 и 58. Затем проводится системная стимуляция разгибателей предплечья и кисти в точках 22 и 22а -- на трехглавой мышце плеча, 10 -- на середине тыльной поверхности предплечья, 9 -- на тыльной поверхности лучезапястной складки.

Упражнения, закрепляющие результат, должны быть направлены не только на тренировку опорной функции и движений в суставах, но и сочетаться с движениями головы, противоположными схеме АШТР, а также с упражнениями для увеличения полей зрения. Нарушения полей зрения (ограничение, асимметрия, исключение некоторых направлений взора и т. д.) значительно задерживают развитие координационной основы ручных действий («координация глаз -- рука»), развитие пространственных представлений.

Для улучшения состояния полей зрения могут применяться специальные упражнения на увеличение подвижности глаз. Для этого больного усаживают на стул, фиксируют рукой его голову в среднем положении (можно облегчить исходное положение, путем опоры согнутыми руками на стол). В другую руку методист берет предмет и перемещает его в разных направлениях, прося больного неотступно следить за ним глазами без движений головы.

Для определения полей зрения могут быть использованы те же исходные положения, что и в предыдущем примере. Но теперь больной должен смотреть только вперед, не перемещая глаз и головы. Методист берет неизвестный для больного предмет (который можно менять) и из-за головы больного полусогнутой рукой перемещает его дальше или ближе от больного медленными движениями с задержкой на каком-то уровне. Доведя предмет до контрольного уровня, методист просит его назвать. Последовательными попытками, заканчивающимися узнаванием предмета, определяется поле зрения.

Это упражнение доступно детям школьного возраста. Правильное выполнение его обеспечит необходимую тренировку, способствующую улучшению полей зрения, ориентировки в пространстве и формированию пространственных представлений.

В самом начале работы по снятию патологического влияния СШТР и АШТР, при которых тонус конечностей зависит от положения головы, желательно все движения и упражнения, направленные на тренировку опорной функции, в первое время проводить в положении лежа (голова -- в среднем положении) с применением вариантов точечного массажа. После того, как больной освоит контроль за выполнением разучиваемых движений и опоры без перемещений головы, задания можно усложнять применением различных исходных положений с обучением совместным и изолированным движениям конечностей и головы, противоположных схемам рефлексов.

Например, при тренировке с учетом действия СШТР, можно предложить такие упражнения:

1) сидя на стуле с согнутыми ногами сгибание головы, руки в стороны;

2) разгибание головы и ног с подниманием рук вверх и т. д., а также упражнения для улучшения опороспособности ног и рук.

При проявлении хватательного рефлекса затрудняются ручные действия, так как высокая спастичность сгибателей кисти и пальцев и замедленное переключение со сгибания на разгибание задерживают обучение прикладным навыкам и произвольным движениям. Точечный массаж при наличии сгибательной синергии применяется для расслабления этих мышц так, как это указывалось ранее. Основное внимание уделяется зональной стимуляции на разгибателях в точке 9, на точке общего воздействия -- 66 и на отводящей мышце большого пальца -- 1. Особое внимание необходимо обращать на восстановление функции отведения большого пальца, так как приведение и сгибание его является наиболее стойким признаком хватательного рефлекса. В ряде случаев дополнительно применяется массаж тормозным методом в точке 2 (на середине ладони) и в точке 4 -- для расслабления сгибателей пальцев.

Тренировочные упражнения включают сначала сгибание и разгибание кисти с согнутыми пальцами (в кулаке), а затем (при фиксированном лучезапястиом суставе) -- сгибание и разгибание пальцев. Захваты и броски предметов желательно проводить с фиксацией кисти в среднем положении и слегка отведенным большим пальцем при помощи укороченной шинки (рис. 20) или 8-образной повязки.

Ранее уже указывалось, что задержка развития физиологических выпрямительных, установочных и сложных цепных рефлексов проявляется не только их отсутствием, но и недостаточной их выраженностью. Так, установочный лабиринтный рефлекс Ландау может проявляться частично. Одна часть рефлекса связана с подниманием головы, вторая -- с подниманием выпрямленных ног. Для восстановления полной схемы этого рефлекса К. А. Семенова рекомендует ряд упражнений на большом мяче для детей раннего возраста. У более старших мяч может быть заменен большим упругим валиком, свернутым из матраца, поролона.

Обучение и тренировка схемы рефлекса Ландау будет более эффективной, если применять стимуляционный точечный массаж, как это указывалось для детей раннего возраста.

20. Укороченная шинка для руки:

а -- общий вид, б -- положение на кисти

Содействие нормализация подвижности в суставах.

Как уже указывалось ранее, чем старше больной, тем меньше выявляются признаки задержавшегося действия ранних тонических рефлексов. Только при наличии очень тяжелых нарушений можно отчетливо видеть их типичное воздействие. В основном же, при наличии патологии тонуса мышц, формируются и закрепляются порочные позы с ограничением подвижности в суставах, снижением опорной функции, замещением функций спастичных мышц и их антагонистов, находящихся в состоянии пареза. Вот почему задача нормализации движений в суставах с улучшением опорной функции конечности является очень важной в резидуальном периоде детского церебрального паралича у больных дошкольного и школьного возраста. Хотя при действии средств рефлексотерапии (точечного массажа, иглотерапии, прогревания и др.) оказывается избирательное воздействие на какие-то мышцы или группы мышц, это не означает, что эти мышцы сами по себе способны устранить порочную позу или ее создать. Сложные биомеханические и физиологические механизмы, обеспечивающие всю динамику и статику человеческого тела, всегда связаны в разной форме и степени с большим числом мышц. Чем подвижнее и свободнее эта связь, тем более совершенной становится координация движений. Избирательное воздействие на определенные, ведущие в патологии мышцы и группы мышц облегчает выполнение этих сложных связей двигательной деятельности. Но при этом не надо забывать, что предложенные далее рекомендации не исключают, а предполагают учет и необходимость воздействия и на другие мышцы, без изменения патологического состояния которых нельзя нормализовать положение частей тела и их движение. Приведем примеры, характеризующие типичные отклонения в работе мышц при ограничении подвижности и наиболее часто встречающиеся назначения точечного массажа в комплексном лечении.

«Верхний блок» образуется при ограничении подвижности в плечевом суставе, в данном случае связанной со спастичностью большой грудной мышцы, сгибающей плечо и вместе с ним перемещающей плечевой пояс кпереди. При этом наблюдается значительное напряжение верхней порции трапециевидной мышцы, удерживающей поднятый плечевой пояс. В связи с синергичным напряжением передней порции дельтовидной мышцы рука не только согнута в плечевом суставе, но и слегка отведена. Двуглавая мышца помогает фиксировать согнутое плечо и, участвуя в сгиба тельной синергии, сгибает предплечье; таким же образом может включаться и круглый пронатор, содействуя пронационной установке предплечья. Основной разгибатель плеча -- трехглавая мышца плеча -- растянут и находится в состоянии пареза. Широчайшая мышца спины является главным образом синергистом большой грудной мышцы в приведении плеча и участвует в фиксации положения.

В данном примере рекомендуется предварительно провести сегментарный массаж и приемы общего расслабляющего массажа. Ребенка укладывают на живот, кладут подушку под грудь и валик -- под нижние трети голеней, руки свободно согнуты с опорой на предплечья, голова опирается подбородком на подушку. Производится точечный массаж тормозным методом в точках 56 на надплечье и 63 на широчайшей мышце спины. При повороте на спину под голову кладут небольшую подушку, под колени -- валик; применяется точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце. В той же позе ребенок укладывается на край кушетки так, чтобы рука могла быть спущена за край. Рука сгибается в локтевом суставе, пальцы согнуты, кисть выпрямлена. Массажист-методист удерживает это положение, фиксируя одной рукой область лучезапястного сустава, а другой рукой производит стимуляцию в точках 22 и 22а с одновременными качательными движениями в плечевом суставе вперед и назад, с постепенным выпрямлением руки в локтевом суставе при движении вперед. При этом необходимо следить за тем, чтобы рука не отводилась в сторону. По той же схеме производятся активные движения в положении сидя на стуле с опорой на его спинку, а затем и без опоры, но только после того, как больной свободно начнет выполнять движения сам, без поднимания плечевого пояса.

В исходном положении лежа на животе, а затем сидя, упражнения выполняются со стимуляцией штрихованием от лопаток к позвоночнику и по точкам 61, 62 для сближения лопаток без поднимания плечевого пояса. Дополнительно применяется прогревание тормозным методом по симметричным точкам общего воздействия на руке -- 67, 65, 68 -- с обеих сторон по одной паре точек на сеанс.

В дальнейшем тренировочные упражнения должны быть направлены на выполнение круговых движений плечевого пояса и в плечевом суставе (рука согнута в локтевом суставе и фиксирована методистом). Когда больной самостоятельно будет делать изолированные движения плечевым поясом и в плечевом суставе, «верхний блок» будет ликвидирован и, следовательно, станут более свободными движения нижележащих звеньев руки.

Можно предложить следующие варианты упражнений: 1) Исходное положение сидя верхом на скамейке, руки на пояс, круговые движения плечевым поясом медленно и с изменением скорости, а также с остановками по сигналу в определенном положении. 2) То же в исходном положении руки к плечам. 3) Стоя; ноги -- на ширине плеч, руки -- вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Одновременное или поочередное выполнение круговых движений прямыми руками с изменением амплитуды и скорости движений и с остановками по сигналу в определенном положении.

Все эти упражнения чередуются с упражнениями на расслабление мышц рук и плечевого пояса и сочетаются с ритмичным дыханием.

Одновременно надо тренировать опороспособность рук в исходном положении стоя на четвереньках, сидя, с опорой о края стула, добиваясь с помощью стимулирующих приемов опоры на раскрытую ладонь и пальцы.

Нефиксированная сгибательная контрактура локтевого сустава гложет быть различной по происхождению.

При повышенном тонусе двуглавой мышцы плеча предплечье обычно согнуто и находится в положении пронации, так как в синергию включается круглый пронатор. Как правило, разгибание в локтевом суставе при этом ограничено в связи с недостаточной функцией трехглавой мышцы плеча. В этом случае при расслаблении двуглавой мышцы или стимуляции трехглавой мышцы плеча предплечье может быть установлено в положение супинации с разгибанием в локтевом суставе. Предварительно перед применением точечного массажа и пассивно-активных движений применяется общий массаж конечности, особенно трехглавой мышцы плеча, а затем -- стимуляция в точках трехглавой мышцы 22 и 22а с применением «клюющего» метода прогревания (см. «Прогревание»).

Неполное разгибание может быть связано с гипертонусом плечелучевой мышцы. При этом предплечье обычно находится в среднем положении. В этом случае главное внимание необходимо обращать на снижение тонуса плечелучевой мышцы. Для этого могут быть применены разные способы: предварительное втирание мази, рекомендованной В. М. Пигиным (ланолин -- 45, персиковое масло -- 45, анестезин -- 10 весовых частей) с предложенным им способом расслабляющего массажа по рельефу мышцы сверху вниз, не затрагивая сухожилий. В последующем применяют двусторонний точечный массаж тормозным методом в точке 67. Предварительно может быть использовано и прогревание тормозным «утюжащим» методом по ходу мышцы. При наличии стойкого порочного положения более эффективным будет применение новокаиновых блокад.

Ограничение супинации предплечья может быть в основном в трех случаях:

а) при нарушениях реципрокных отношений двуглавой мышцы плеча в связи с патологией тонуса. При спастичности этой мышцы нарушаются не только правильные соотношения в работе мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей), но и двуглавая мышца не участвует в супинации предплечья. Поэтому в первую очередь восстанавливают реципрокные отношения двуглавой и трехглавой мышц плеча (о чем было сказано р.анее), что дает хорошие результаты. Упражнение производится с согнутым под прямым углом предплечьем и захватом кисти больного рукой методиста в ладонь с отведенным большим пальцем. Кача-тельные пассивно-активные движения постепенно переходят в сгибание и разгибание его в положении супинации. Кисть и пальцы должны быть постоянно фиксированы. Предварительно можно применить прогревание тормозным «утюжащим» методом паравер-тебрально от VI шейного до II грудного позвонков;

...