Методы лечения детского церебрального паралича

б) при высоком тонусе плечелучевой мышцы предплечье выводится только до среднего положения. Обычно это наиболее стойкое порочное положение. Здесь могут применяться рекомендованные ранее средства; наиболее эффективными будут новокаиновые блокады;

в) при гипертонусе квадратного пронатора характерными признаками являются значительное уменьшение объема дистального отдела предплечья, иногда его укорочение и уменьшение всех размеров кисти, а также невозможность «раскачать» кости предплечья, нажимая на них в нижней трети. В этих случаях применяется точечный массаж тормозным методом одновременно в точках 65 и 68, но наиболее эффективное воздействие оказывают новокаиновые блокады.

Порочное положение со сгибанием кисти и пальцев обычно сочетается с приведением кисти и большого пальца. При образовании этого положения можно выделить следующие возможные варианты :

а) спастичность сгибателей кисти и пальцев (основная причина). При этом может наблюдаться такое явление, когда больной со сжатыми в кулак пальцами может разогнуть кисть. Это указывает на то, что более спастичными являются сгибатели кисти и пальцев, а не лучевой и локтевой сгибатели кисти, так как их антагонисты справляются с разгибательной функцией. Это дает право избирательно рекомендовать ряд приемов для расслабления группы сгибателей -- воздействие легкой вибрацией на ладонную внутреннюю поверхность предплечья, в зоне группы сгибателей, втирание анестезирующей мази, прогревание «утюжащим» методом в той же зоне, точечный массаж тормозным методом в точке 16 и в точке 2 в области сгибателей кисти и пальцев и круглого пронатора. Затем производится стимуляция точечным массажем на разгибателях в точках 9 и 5 в сочетании с пассивно-активными движениями в лучезапястном суставе при фиксации пальцев в среднем положении с отведенным большим пальцем. Отдельно выполняются упражнения в сгибании и разгибании пальцев с фиксацией ди-стальных третей пястных костей;

б) недостаточная функция разгибателей при сравнительно невысоком тонусе сгибателей встречается реже, обычно при послеродовых заболеваниях у больных с гемипарезами. Положение согнутой кисти характерно, кисть не напряжена, а как бы свисает. В ряде случаев отмечается уменьшение объема и укорочение предплечья, кисти и пальцев (при сравнении с другой конечностью). Активное разгибание незначительно или отсутствует. В этих случаях может быть рекомендован общий массаж конечности с акцентом на группу разгибателей кисти и пальцев, стимуляция функции этих мышц при помощи точечного массажа, прогревания «клюющим методом» в точках 5, 6, 9, штрихование по ходу мышц. Тренировочные упражнения производятся раздельно на разгибание кисти и пальцев так, как это приведено в предыдущем примере.

Лучшим вариантом применения средств рефлексотерапии в данном случае является иглотерапия, а в младшем возрасте -- прогревание возбуждающим методом.

«Нижний блок» (ограничение подвижности в тазобедренном суставе) в основном связан с гипертонусом мышц-сгибателей, усиливающих сгибательную синергию конечности. При этом мышцы со сложной функцией (большая приводящая, группа полусухожильной и полуперепончатой мышц, двуглавая мышца бедра) не могут при согнутой ноге действовать как разгибатели бедра, а участвуют в удержании порочного положения согнутой ноги. Из всех разгибателей бедра большая ягодичная мышца длительно находится в растянутом состоянии, что влияет на ее сократительную способность.

Ограничение подвижности в тазобедренном суставе может формироваться разными путями. Особенно важно выяснить состояние таких мощных мышц, как подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра. Гипертонус этих мышц влияет не только на ограничение подвижности в тазобедренном суставе, но и на положение таза, а вместе с ним и на осанку больного.

Спастическое состояние подвздошно-поясничной мышцы приводит к увеличению лордоза поясничного отдела позвоночника с наклоном таза кпереди. Если больной с увеличенным лордозом лежит на спине и сгибание бедра у него возможно только до 90°, то это является одним из существенных признаков выраженной спастичности подвздошно-поясничной мышцы. В этом случае она действует только как сгибатель туловища. Это может быть подтверждено следующей пробой: если пассивно максимально согнуть бедро, то при сближении точек прикрепления этой мышцы лордоз уменьшится или исчезнет.

Для восстановления активной функции подвздошно-поясничной мышцы как сгибателя бедра можно рекомендовать сегментарный массаж и втирание анестезирующей мази паравертебрально или применение прогревания «утюжащим» методом точек X грудного и всех поясничных позвонков также паравертебрально. Точечный массаж может быть также применен паравертебрально тормозным методом в сочетании с предыдущими приемами расслабления. Могут быть использованы и новокаиновые блокады. В последующем рекомендуется выполнение пассивно-активного сгибания бедра до предела, с удержанием ноги в этом положении, например:

1) Исходное положение -- лежа на спине, под головой -- небольшая подушка, руки -- вдоль туловища -- поочередное или одновременное сгибание согнутых ног в тазобедренных суставах до 90°. Вначале с помощью, а затем самостоятельно стараться прижать бедра к животу и постепенно тренировать их удержание в этом положении.

2) Лежа на спине с согнутыми ногами, с опорой на стопы -- прижимать поясничный отдел позвоночника к кровати так плотно, чтобы между ними не могла пройти кисть, или же давить на плоскую резиновую звуковую игрушку так, чтобы она зазвучала.

Когда больной освоит сгибание бедра до предела, то можно чередовать эти два упражнения.

3) В исходном положении сидя на стуле обучать свободно закладывать ногу на ногу и удерживать это положение.

Рекомендуется также общий массаж мышц живота со стимуляцией функции особенно косых мышц в точках 52, 53 с обеих сторон и применение соответствующих упражнений для нормализации положения таза.

Очень существенным является усиление функции ягодичных мышц с использованием приемов общего массажа и, как рекомендует К. А. Семенова, щеточного массажа, т. е. отрывистого касания щеткой в области ягодичных мышц. Стимулирующий точечный массаж или прием прогревания («клюющий» метод) применяется в сочетании с сокращением ягодичных мышц и движением разгибания бедра. Эти приемы проводятся в точках 70, 45, 49 в исходном положении больного лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой, поддерживаемой массажистом-методистом. Улучшение функции больших 'и средних ягодичных мышц очень важно для удержания правильного вертикального положения тела. Кроме приведенных упражнений, обеспечивающих наибольшее участие больших ягодичных мышц, в сочетании со стимулирующими приемами должны широко использоваться и другие упражнения для улучшения функции больших и средних ягодичных мышц, когда они напрягаются рефлекторно для удержания позы, например:

1) «Уточка» -- поднимание головы в исходном положении лежа на животе, руки к плечам -- качательные движения согнутых рук.

2) Лежа животом на большом мяче с опорой на полусогнутые руки -- одновременное поднимание согнутых или выпрямленных ног.

3) Лежа на боку, руки согнуты (одна под головой, другая опирается на ладонь), ноги согнуты -- удар по мячу, подвешенному на веревке, свободной от опоры ногой с ее разгибанием и отведением и т. д.

Прямая мышца бедра является мощным его сгибателем и разгибателем голени. Включаясь в общую сгибательную синергию, она фиксирует сгибание бедра и наклон таза вперед. Если ее тонус значительно повышен, то она рельефно выступает на бедре, причем надколенник бывает подтянут и фиксирован. Ее функция как разгибателя голени обычно значительно ослаблена. Первоочередной задачей является расслабление прямой мышцы и включение ее в активное сгибание бедра и разгибание голени.

Рекомендуется расслабляющий массаж прямой мышцы бедра с анестезирующей мазью, про! ревание («утюжащий» способ) и последующее применение массажа (тормозной метод) в точках 46, 41 -- на прямой мышце бедра, 47 -- на приводящих мышцах. Тренировочные упражнения заключаются в обучении сгибанию и разгибанию бедра в облегченных условиях в положении лежа на боку с поддержкой за согнутое колено. Можно достичь эффекта и применением иглотерапии, а в более тяжелых случаях -- и новокаиновых блокад.

Тренировочные упражнения после расслабления прямой мышцы бедра должны включать задания на удержание таза в среднем положении; необходимо следить в первую очередь за состоянием разгибателей поясничного отдела позвоночника и квадратной мышцы, напряжение которых может поддерживать увеличенный наклон таза кпереди. В таких случаях придется применять сегментарный расслабляющий массаж и зональный точечный массаж до выведения таза в среднее положение. Достигнув этого, необходимо тренировать сгибание в тазобедренном суставе, строго следя за сохранением среднего положения бедра, а затем и за участием прямой мышцы в разгибании голени.

Сгибательная синергия мышц всей ноги с преимущественным участием сгибателей поддерживается включением их синергистов -- приводящих мышц и внутренних ротаторов бедра. Это необходимо учитывать при восстановлении подвижности в тазобедренном суставе.

Отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы) при создавшемся положении действуют своими передними порциями, участвующими в сгибании и во внутренней ротации бедра. Ту же функцию в этой ситуации выполняет и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра. Это типично для снижения опороспособности конечности.

В этом случае может быть рекомендовано применение сегментарного массажа с анестезирующей мазью паравертебрально от X грудного до крестцовых позвонков или прогревание (метод «утюжение»). Проверка расслабления производится при помощи приема «катания», т. е. в положении лежа на спине выполняется внутренняя и наружная ротация бедра.

Для стимуляции отведения бедра после общего массажа ягодичных мышц применяется стимуляция точечным массажем или прогреванием в точке под большим вертелом и в точке на середине широкой наружной мышцы бедра. Обучать в первую очередь надо наружной ротации бедра, а затем -- его отведению.

В тренировочных упражнениях, после расслабления приводящих мышц (точка 47), производится отведение бедра в исходном положении лежа на боку с согнутой в коленном суставе ногой, поддерживаемой массажистом-методистом. Устойчивое положение создается при сгибании опорной ноги и фиксации таза.

Для тренировки применяются исходные положения сидя верхом на скамейке или на жестком валике; повороты тела из положения лежа на .животе -- на спину при помощи маха ногой в сторону -- назад и т. д.

Что касается спастичности приводящих мышц бедра (короткой и длинной), то они чаще всего выступают как синергисты сгибателей. Поэтому если удается снизить тонус и нормализовать работу сгибателей и разгибателей, то функция приводящих мышц также нормализуется, особенно при восстановлении функции отводящих мышц и наружных ротаторов.

При наличии подлинной контрактуры приводящих мышц, что встречается при тяжелых нарушениях, обычно рекомендуется оперативное лечение.

Ограничение подвижности в коленном суставе может происходить в основном при следующих обстоятельствах.

При значительно выраженном тонусе сгибателей голени (полусухожильной, полуперепончатой, двуглавой мышц бедра) с преимущественным напряжением внутренней группы мышц. В этом случае важно снизить тонус этой группы мышц и создать благоприятные условия для восстановления полноценного разгибания и сгибания голени.

Рекомендуется расслабляющий массаж сгибателей голени с применением приемов общего массажа или массажа с анестезирующей мазью, или прогревания («утюжащий» метод). На этом фоне применяется точечный массаж тормозным методом в точках 43 и 48 на сгибателях голени. В тех случаях, когда сгибание в коленном суставе поддерживается напряжением головок икроножной мышцы, применяется расслабляющий массаж в точках 35а и на границе верхней и средней третей голени (на внутренней и наружной головках этой мышцы).

Тренировочные упражнения выполняются в облегченных условиях, как и в предыдущем примере. Эффективными являются новокаиновые блокады.

Ограничение разгибания в коленном суставе может быть обусловлено и ослаблением функции четырехглавой мышцы бедра. Происходит это в тех случаях, когда прямая мышца бедра действует в основном как сгибатель бедра п очень мало участвует в разгибании голени. Остальные три головки (наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и срединная) почти не сокращаются при разгибании голени, и контуры их незаметны. Помогая действию прямой мышцы бедра как сгибателя, они в ряде случаев фиксируют подтянутый надколенник.

Недостаточная функция основного разгибателя коленного сустава создает не только условия для ограничения этого движения, но и лишает возможности фиксировать выпрямленный коленный сустав. Это необходимо для опоры всей конечности и для разгибания голени как непременного условия постановки ноги на пятку при ходьбе с перекатом стопы. Для восстановления функции разгибания необходимо включить в работу все четыре головки четырехглавой мышцы. Для этого можно рекомендовать вначале расслабление прямой мышцы бедра воздействием на точки 40, 41. Затем проводят активный массаж с глубоким растиранием, пунктацией наружной широкой мышцы бедра и стимуляцией двигательной точки, расположенной почти на уровне точки 40.

Закрепляющие упражнения в разгибании голени рекомендуется проводить лежа или сидя с подложенным под колено валиком для ослабления действия прямой мышцы бедра как его сгибателя. При наличии порочного положения стопы нужна ее фиксация в среднем положении.

Ограничение подвижности в голеностопном суставе выражено при спастичности трехглавой мышцы голени. Как известно, при этом образуется эквинусное положение стопы. Это порочное положение усложняется наличием варусной или вальгусной ' установки стопы. В этих случаях вначале надо обратить внимание на установку стопы в среднее положение.

При вальгусной установке стопы ослабленными остаются ее супинаторы: передняя и задняя больше-берцовые мышцы, а также трехглавая мышца голени как супинатор стопы. В первую очередь необходимо восстанавливать реципрокные отношения между про-наторами и супинаторами стопы (путем восстановления функции последних), а также укрепления мышц внутреннего свода стопы. Для этого применяется активный массаж этих мышц, а также стимуляция функции большеберцовых мышц. Супинация стопы вызывается штрихованием или стимулирующими приемами

1 Варусная установка -- поворот стопы подошвенной поверхностью кнутри с опорой на опущенный наружный край. Вальгусная установка стопы образуется при уплощении продольного свода если оно сочетается с отведением переднего отдела стопы, поднятием наружного ее края и пронацией пятки. точечного массажа в месте прикрепления передней большеберцовой мышцы на тыле стопы (в точке 29). Задняя большеберцовая мышца стимулируется теми же приемами под внутренней лодыжкой (над сухожилием) или в точке 32.

При значительном напряжении пронаторов стопы (короткой и длинной малоберцовых мышц) предварительно добиваются их расслабления, действуя точечным массажем (тормозной метод) или прогреванием в точке прикрепления короткой малоберцовой мышцы на наружном крае стопы или под наружной лодыжкой (над сухожилиями мышц).

В тренировочных упражнениях обращают внимание не только на восстановление супинации и удержания стопы в среднем положении, но и на тренировку сгибания пальцев, способствуя укреплению внутреннего свода стопы.

При варусной установке стопы с тоническим напряжением мышц-супинаторов общая схема воздействия остается той же. Но в этом случае приемы расслабления будут применяться на супинаторах, а стимуляция -- на пронаторах.

При значительной выраженности уплощенной вальгусной стопы с опусканием и смещением свода методики рефлексотерапии (точечный массаж, иглоукалывание и др.) могут применяться только как средства, способствующие улучшению функции ослабленных мышц в предоперационном периоде. Радикальная борьба с этой деформацией возможна только при оперативном вмешательстве. То же относится и к устойчивой эквиноварусной деформации стопы.

Эквинусное положение стопы вызывается гипертонусом трехглавой мышцы голени. Особенно стойкой эта деформация является при наличии преимущественного напряжения камбаловидной мышцы. Это хорошо ощущается при пальпации всей трехглавой мышцы.

Рекомендуется расслабляющий массаж разными способами: втирание анестезирующей мази, прогревание, валяние и др., точечный массаж (тормозной метод) в точке 35 над камбаловидной мышцей, в точках с обеих сторон за ахилловым сухожилием на уровне лодыжек. Исходное положение -- лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. После приемов расслабления (потряхивания, валяния) применяется стимуляция разгибателей желательно одновременно воздействием на две пары точек: 27 и 26, 24 и 29. При этом необходимо помнить, что действительную возможность разгибания стопы можно выявить только при фиксации пальцев в среднем или слегка согнутом положении. Это объясняется тем, что при эквинусном положении стопы опора производится на разогнутые пальцы. При активных разгибаниях стопы больной чаще ограничивается только разгибанием пальцев, используя установившийся автоматизм. Поэтому в таких случаях лучший результат будет при фиксации пальцев. Стимуляцию разгибателей с выполнением пассивно-активных движений рекомендуется проводить с фиксацией пальцев до усвоения больным разгибания в голеностопном суставе. Кроме того, необходимо отметить, что больные при наличии эквинусного положения стопы не умеют сгибать пальцы. Движения пальцев рекомендуется разучивать отдельно с фиксацией плюсневых костей. Сгибание пальцев стимулируется давлением на точку 34 и штрихованием над плюснефаланговыми суставами.

При наличии стойкого эквинусного положения стопы более эффективным является применение новокаиновых блокад в сочетании с гипсовыми повязками и (по показаниям) оперативное лечение.

Значительно реже отмечается эквинусная установка стопы при наличии ведущего признака -- пареза разгибателей стопы и пальцев. Обычно -- это больные с гемипарезом постнатальной этиологии. Их походка отличается подтягиванием стопы с постановкой ее на опору за счет приподнимания всей ноги со сгибанием бедра (степаж). Разгибатели стопы резко ослаблены. Возможны только небольшие движения пальцев и качательные движения стопы. Лучшим средством в данном случае является применение иглотерапии в сочетании с приемами общего тонизирующего массажа и подбором ортопедических средств.

В ряде случаев после оперативного вмешательства возникает угроза образования «пяточной стопы», которая формируется при преобладании функции разгибателей. Ослабленная трехглавая мышца не может не только приподнимать пятку, но и удерживать ее в среднем положении. Пятка при этом опускается, а передний край стопы в силу преобладающего действия разгибателей приподнимается. В этих случаях необходима срочная стимуляция функции трехглавой мышцы для предупреждения или для борьбы с возникшей тяжелой деформацией.

Восстановление сократительной способности трехглавой мышцы и ее силы требует длительного и упорного воздействия, связанного не только с применением методик рефлексотерапии, физических упражнений, но и лечения положением. Таким больным рекомендуется обувь на среднем каблуке или подкладывание коска под пятку. Опыт показал, что длительное ношение ботинок для фигурного катания на среднем каблуке дает положительные результаты даже при выраженной пяточной стопе. Стимуляция функции трехглавой мышцы производится при помощи точечного массажа не только в точках 35 и 35а, но и в двигательных физиологических точках, которые расположены на головках икроножной мышцы, на границе верхней и средней третей голени. В тех случаях, когда особенно ослаблена икроножная мышца, тренировочные упражнения производятся в исходном положении больного лежа на животе, нога должна быть согнута в коленном суставе. Больной при этом оказывает сопротивление дозированному разгибанию голени методистом. Если более выражена недостаточность камбаловидной мышцы, то стимуляция проводится сильным отрывистым давлением на ткани с двух сторон ахиллова сухожилия над уровнем лодыжек с выполнением подошвенного сгибания стопы при фиксации пальцев, не допуская замены этого движения сгибанием пальцев.

Лучшим средством в этих случаях является применение иглотерапии.

Содействие нормализации дыхания. Расстройства дыхания при детском церебральном параличе часто зависят от недостаточности центральной регуляции дыхания и от патологии двигательной системы. Это выражается в расстройстве ритма и глубины дыхания, в нарушениях координации между артикуляцией и дыханием. Определенную роль при этом играют нарушения реципрокной иннервации в виде одновременного напряжения мышц-антагонистов. Так, задержка напряжения диафрагмы вместе с мышцами, осуществляющими вдох, затрудняет выдох. В другом случае у больного в момент речи может учащаться дыхание, и после произнесенного звука ребенок должен сделать судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания у больных могут отмечаться независимо от речи, но в момент речи эти расстройства усиливаются. Особенно страдает активный выдох. Дети обычно дышат поверхностно и имеют малую емкость легких.

К. А. Семенова рекомендует начинать работу над нормализацией дыхания с первых дней жизни больных. После года приступают к работе над речевым дыханием (дыхание через нос и через рот). У детей раннего возраста избегают поз, способствующих усилению действия тонических рефлексов. С 2 -- 3 лет используют исходные положения лежа на спине, на правом, левом боку, в зависимости от поставленной задачи.

Овладение активным выдохом, типами дыхания и речевым дыханием является основной задачей, одним из средств решения которой является общий и точечный массаж в сочетании со специальными упражнениями.

Большие грудные мышцы при детском церебральном параличе обычно спастичны, поэтому из приемов общего массажа здесь применяются расслабляющее поглаживание, поверхностное, ритмичное по направлению от грудины к подмышечной впадине, и точечный массаж (тормозной метод) в точке 50.

Передние зубчатые и наружные межреберные мышцы (осуществляющие вдох) в большинстве случаев требуют стимуляции их функций. Из приемов общего массажа в исходном положении лежа на боку применяют поглаживание и растирание в области отдельных межреберных промежутков на участке от II до IX ребра, косо по направлению к нижнему углу лопатки и позвоночнику. Массаж наружных межреберных мышц производится от грудины к позвоночнику по ходу межреберий с применением поглаживания и растирания.

При массаже области диафрагмы применяется стабильная непрерывная вибрация.

21. Активные точки (по Подшибякину) для стимуляции дыхания (а и б)

Для стимуляции функции дыхательных мышц можно рекомендовать активные точки из числа предложенных А. К. Подшибякиным (рис. 21). Из несовпадающих с приведенными ранее точками воздействия (56, 60, 61 и др.) укажем следующие: точка на передней поверхности грудной клетки между I и II ребрами (у грудины), а вторая -- между IV и V ребрами -- ближе к позвоночнику. На задней поверхности грудной клетки: у верхнего угла лопатки над VIII ребром в надостной и подостной областях лопатки, а также на VIII ребре у нижнего угла лопатки и между IX и X ребрами.

Для стимуляции дыхания применяется также сжатие грудной клетки во время выдоха, в области от IV ребра книзу, а также сотрясение грудной клетки (вибрационными движениями).

При асимметрии тонуса мышц (например, при гемипарезах) все приемы стимуляции применяются в исходном положении больного лежа на менее пораженной стороне.

Для нормализации дыхания стимулируются также мышцы брюшного пресса, которые участвуют в выдохе. При этом применяется точечный массаж (возбуждающий метод) в точках 51, 52, 53 и штрихование по ходу мышц.

Достигнутые результаты закрепляются упражнениями, способствующими развитию активного выдоха, увеличению емкости легких, сочетанному дыханию при произнесении различных звуков и выполнении движений (надувание игрушек, длительное произнесение различных звуков на выдохе, ритмичное дыхание при движениях, ходьбе и пр.).

Выбор микрозон для воздействия разными видами рефлексотерапии может быть большим, и, кроме применяемых точек (см. приложение), могут быть рекомендованы и другие зоны воздействия. В первую очередь сюда относятся микрозоны в местах прикрепления мышц или расположенные в области апоневрозов, выхода нервных окончаний в кожу, или непосредственно над областью мышечной ткани.

Так, при нестойких контрактурах коротких мышц стопы, в том числе отводящей мышцы большого пальца, образуется довольно упругий валик на внутреннем своде стопы. При этом обычно формируется варусная установка с выраженным приведением переднего отдела стопы. Эффективным не только для диагностики, но и для лечения является точечный массаж (тормозной метод) или прогревание на середине валика напряженных мышц, что приводит к их расслаблению и исправлению порочного положения стопы.

При незначительной спастичности мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, применение точечного массажа (тормозной метод) в зоне прикрепления этой мышцы на голени дает положительный диагностический и лечебный эффект.

Штрихование и пунктация по ходу сухожилий разных мышц дают двигательный ответ, позволяющий судить о функциональных возможностях этих мышц, и т. д.

У детей с тяжелыми поражениями и выраженным влиянием тонических рефлексов предварительно в течение 7 -- 10 дней рекомендуется провести курс точечного массажа (тормозной метод) с обеих сторон в точках общего воздействия (65, 66 и др. -- см. приложение), а также на сегментарных, всего до 3 -- 4 пар. При этом стараются вызвать снижение гипертонуса мышц или гиперкинезов.

Предварительно могут применяться сегментарный массаж и приемы общего расслабления. Затем постепенно вводится системный массаж в сочетании с местным и зональным, по принципу воздействия на ведущее звено.

Системный массаж проводится непосредственно перед упражнениями, а местный и зональный используются в процессе занятий физическими упражнениями, сочетаясь с лечением положением (укладки, фиксации).

Через месяц или полтора производится повторный осмотр врачом, и на основе полученных данных все назначения корригируются.

Конечно, все приведенные примеры применения точечного массажа в комплексном лечении больных не исчерпывают возможных вариантов. Каждый раз требуется вдумчивый индивидуальный подход к использованию всех видов восстановительного лечения, так как ни одно из средств не является всеобъемлющим.

СЕГМЕНТАРНЫЙ МАССАЖ

Существуют различные методики рефлекторного сегментарного массажа. Большое распространение получила методика Лейбе и Дика (1942). Они впервые обратили внимание на рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях внутренних органов, сосудов, опорно-двигательного аппарата.

Техника массажа этих авторов ограничивается только растиранием в виде штриха для растяжения тканей перенапряженного участка. Чем медленнее оно воспроизводится, тем глубже его воздействие. Авторами установлен ряд правил: например, начинать массаж с места выхода нервных стволов на спине; задняя и передняя поверхности туловища массируются по направлению к позвоночнику и т. д.

Этих же положений придерживаются Глезер и Да-лихо (1965). Однако они применяют больше технических приемов из общего массажа (поглаживание, рас тирание, разминание, вибрацию), а также специальные приемы (сверление, пиление). Они используют главным образом зоны Захарьина -- Геда, считая одним из основных признаков воздействия глубокое прогревание тканей при помощи массажа, сохраняющееся в течение нескольких часов.

При наличии гипертонуса мышц авторы рекомендуют применять легкую вибрацию и прием «сверления». При этом массажист выполняет круговые винтообразные движения вдоль позвоночника с обеих сторон, действуя II и IV или I пальцами и перемещает кожу к позвоночнику. Передвижение рук массажиста происходит снизу вверх от сегмента к сегменту до шейного отдела.

При выполнении приема ладонью производятся ка-чательные и толчкообразные движения. При этом перемещается не только кожа, но и мышечная ткань. После сегментарного массажа в месте выхода нервных стволов вдоль позвоночника с двух сторон авторы рекомендуют массаж отдельных участков тела (лопаточная область, область таза, конечности).

Из специальных приемов применяется сотрясение таза в положении больного сидя. Массажист кладет кисти рук на гребень подвздошной кости, указательные пальцы проводит между гребнем и ребрами. Производя короткие колебательные движения кистями и скользя ими к позвоночнику, массажист выполняет сотрясение таза. Этот прием рекомендуется для расслабления мышц.

Массаж мышц спины начинается с сегментарного массажа снизу вверх; применяют прием сверления, пунктации между остистыми отростками, пиление. Затем переходят к окололопаточной области, сначала по наружному краю лопатки, затем в области нижнего угла и вдоль внутреннего края лопатки до надплечья. После этого производят растирание в области верхнего края трапециевидной мышцы до затылка и затем переходят на надостные и подостные области. Сеанс заканчивается прямой легкой вибрацией мышц спины.

Ни у кого из перечисленных авторов нет указаний на особенности применения сегментарного массажа при детском церебральном параличе, тем не менее краткое ознакомление с предлагаемыми ими методиками может быть использовано для обогащения приемов воздействия при этом заболевании.

При применении этой методики в комплексном лечении больных использовались некоторые принципы и приемы описанного выше сегментарного массажа, однако в несколько измененном виде.

Сохраняя принцип сегментарного массажа в месте выхода нервных стволов вдоль позвоночного столба, этот прием применялся не по ходу всего позвоночника, а преимущественно избирательно по сегментам для верхних и нижних конечностей, в некоторых случаях с одной стороны.

Показателем дозировки являлось ощущение глубокого прогревания тканей массируемого участка, после чего в большинстве случаев применялся точечный массаж или другие виды рефлексотерапии и физические упражнения.

Сегментарный массаж при детском церебральном параличе применяется при необходимости воздействия «а мышцы определенной части тела и наличии переменного тонуса мышц (гиперкинезов) или при множественном ограничении активной подвижности в суставах конечности, связанной с гипертонусом мышц.

В этих случаях сегментарный массаж проводится с одновременным втиранием мази В. М. Пигина, что помогает снизить поток патологической импульсации, создавая тем самым благоприятные условия для становления основ координации движений.

Используются следующие технические приемы: растирание кончиками II и III пальцев, а затем, с некоторым давлением, более глубокое растирание возвышенностью большого пальца до покраснения массируемого участка и ощущения прогревания. В заключение в ряде случаев проводится воздействие легкой вибрацией по точкам или на протяжении всей массируемой зоны.

Перед воздействием приемами сегментарного массажа рекомендуется проведение общего поглаживания вдоль позвоночника с обеих сторон в сочетании с поверхностным непрерывным растиранием.

При воздействии на мышцы плечевого пояса и рук сегментарный массаж проводится на уровне от III -- IV шейного позвонка до II грудного, для воздействия на мышцы ног -- от X грудного до крестца. После сегментарного массажа необходимо одеть больного, чтобы дольше сохранить у него ощущение тепла.

У детей дошкольного и школьного возраста сегментарный массаж должен сочетаться с занятиями физическими упражнениями, особенно при гиперкинезах, так как он помогает самоторможению непроизвольных движений.

ПРОГРЕВАНИЕ

Прогревание по точкам, микрозонам, сегментам является вариантом прижигания, используемого в китайской медицине, наряду с иглоукалыванием. Прогревание осуществляется при помощи полынных сигарет или специальными приборами.

Предлагаемый в данном случае электронагреватель является одним из вариантов таких приборов (см. приложение 3).

Так же, как и при иглоукалывании, прибором может осуществляться возбуждающий и тормозной метод, воздействия. Для возбуждающего действия применяется «клюющий» метод. Источник тепла направляется перпендикулярно к поверхности кожи в намеченной точке и затем перемещается вверх и вниз, не касаясь кожи. Длительность процедуры -- от 2 до 5 мин. Прогревание проводится последовательно над 4 -- 6 точками, в число которых входят 2 -- 3 симметричные парные точки, расположенные на линиях, и местные точки. Общее воздействие проводится симметрично на одноименные точки. Местные точки при этом могут быть взяты с одной и двух сторон для улучшения функции определенных мышц.

Возбуждающий метод чаще применяется при поражении конечностей. В результате воздействия возникает гиперемия кожи, которая удерживается в пределах получаса. Ощущение тепла сохраняется до нескольких часов. Применение возбуждающего метода способствует восстановлению определенных движений или их улучшению.

Тормозной метод: а) при прогревании над точкой источник тепла вначале устанавливается в непосредственной близости от поверхности кожи, а затем медленно приподнимается до тех пор, пока больной не почувствует приятного успокаивающего ощущения тепла в окружающей или в отдаленной области. На этом расстоянии прибор оставляется от 5 до 10 мин.

В предлагаемом приборе степень нагревания (до 40, 50 и 70°С) регулируется передвижением теплового экрана.

Встречаются рекомендации прогревания точек через различные прослойки (тонкие срезы лука, чеснока и т. д.).

«Утюжение» используется для воздействия на сегментарные точки, сегменты, зоны. Прибор располагается над поверхностью кожи, подбирается степень нагревания до ощущения приятного тепла. Затем прибор перемещается над кожей горизонтальными плавными, ритмичными движениями («утюжка»). В результате наблюдается снижение мышечного тонуса, уменьшение болевых ощущений, снижение повышенной кожной чувствительности, создается состояние «внутреннего комфорта».

Прогревание назначается ежедневно или через день, на курс лечения назначают 10 -- 12 процедур, при необходимости курс лечения повторяют. Прогревание может сочетаться с иглоукалыванием и точечным массажем в следующих комбинациях:

-- короткое прогревание по точкам до или после иглоукалывания или точечного массажа;

-- иглоукалывание или точечный массаж применяется на одних точках, а прогревание -- на других. Это возможно при системном, сегментарном и зональном способах воздействия;

-- во всех случаях возможно применение точечного массажа или иглоукалывания в одни часы, а через 2 -- 4 ч -- прогревание и наоборот.

Прогревание как самостоятельная процедура чаще применяется в начальном периоде лечения или при резком повышении кожной чувствительности в раннем, младшем возрастах, так как прогревание не доставляет неприятных ощущений, которые могут возникать при иглоукалывании и точечном массаже.

КОРРЕКЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Как уже указывалось ранее, для нормализации основ координации движений у больных особо важное значение имеет мышечное чувство. Восстановление нормальной функции возможно только тогда, когда больной сможет отличать нормальное действие мышц от патологического. При обычном обучении для этого требуется длительное время, да и результат не всегда бывает положительным, а, главное, прочным.

Корректор движений. Применение специального прибора -- корректора движений 1 -- дает возможность быстрее добиться значительных перестроек движений и их прочного закрепления. Корректор движений -- это портативный аппарат, который может быть использован больным самостоятельно после краткого обучения (в стационаре, санатории, поликлинике, дома). При этом возможна как коррекция отдельных движений, так и сложных двигательных актов (ходьба, осанка, ручные действия и пр.).

При помощи корректора движений возможно решение следующих задач: расслабление или стимуляция функции определенных мышц для необходимой нормализации схемы тела и движений. Корректор может быть использован и для исправления сложных двигательных актов, таких как ходьба и др.

Значительным преимуществом этого метода является то, что больной сам активно «ищет» правильное выполнение движения и в тренировке закрепляет достигнутое. Прибор имеет два электрода (см. приложение), один фиксируется на двигательной точке тренируемой мышцы, другой -- на предплечье одной руки. Проверку правильности выполнения задания больной проверяет сам по контрольной лампочке. Если она гаснет, значит движение выполняется правильно, если горит, то нужная мышца не включается и движение выполняется неправильно. Самостоятельно, путем многих проб больной ищет правильный путь, чтобы погасить лампочку. В ряде случаев, когда его постоянно постигает неудача, можно прибегать к «наказующим сигналам», когда на электрод, фиксированный на предплечье, при неправильном движении подается ток, вызывая легкие болевые ощущения. Таким образом, самостоятельный поиск правильного пути, подкрепляемый зрительной и болевой сигнализацией, значительно ускоряет достижение положительного результата. Это способствует, с одной стороны, совершенствованию мышечного чувства, а с другой -- нормализации взаимоотношений центральных механизмов, что обеспечивает не только сложную перестройку двигательного акта, но и закрепление достигнутого.

Корректор движений может быть использован при всех формах детского церебрального паралича. Этот аппарат впервые был применен в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера, однако в ограниченном плане, главным образом для коррекции ходьбы. Методика широкого использования корректора была разработана в санатории «Комарово» при активном участии методиста лечебной физкультуры Р. К. Маковой и авторов прибора и проверена в течение 3 лет на больных с пирамидной формой заболевания, при наличии ги-перкинезов и атонически-астатического синдрома, а также в процессе послеоперационного восстановительного лечения.

Практика показала, что применение корректора движений в условиях санатория наиболее эффективно у больных, начиная с 5 --6 лет, при отсутствии глубокой дебильности, фиксированных контрактур и деформаций, двойного атетоза.

Сама по себе работа больного с аппаратом является эмоциональной -- зажигание или гашение лампочки интересно для детей, особенно младшего возраста, если ввести еще элементы игры. Игра в «семафор» или в «самолет», пролетающий над опасной зоной без сигнальных огней и т. п., все это создает заинтересованность и поддерживает внимание во время тренировки. Для ощущения требуемого движения перед началом работы с аппаратом соответствующее движение выполняется с сопротивлением или с приемами стимуляции (штрихование, пощипывание и пр.)

Для объективной оценки выполняемого движения и стимуляции активности больного производится учет времени (по секундомеру) работы больного без ошибок и число ошибок в течение занятия. Чем старше больной и чем более он сознателен в своих действиях, тем больше воздействует этот способ учета, что приводит к лучшим результатам.

Приведем ряд примеров использования корректора движений. 1. Больной с левосторонним гемипарезом ходит неравномерным шагом, слегка прихрамывая на левую ногу, без выполнения переката стопы. Пассивно стопа выводится в среднее положение, ослаблены разгибатели голеностопного сустава.

Задача -- исправление походки с улучшением разгибательной функции в голеностопном суставе. Электроды установлены на двигательных точках передних большеберцовых мышц и на предплечье правой руки. Ребенок укладывается так, чтобы он мог видеть лампочку на приборе (рис. 22).

На первом занятии методист, удерживая пальцы стопы от содружественных движений, предлагает больному произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы горящая лампочка погасла. Если нужно, то применяется болевой раздражитель через электрод, наложенный на предплечье.

На следующих занятиях больной сам пытается погасить лампочку или «уйти» от болевого раздражителя. Тренировка ведется с учетом времени, чтобы лампочка как можно дольше не зажигалась. В том же плане тренируется и отведение стопы, если имеется тенденция к варусной установке. В дальнейшем, когда больной и без включения аппарата будет выполнять правильное тыльное сгибание, переходят к тренировке ходьбы с аппаратом.

При значительной спастичности передней и задней большеберцовых мышц вначале тренируется расслабление этих мышц. В этом случае электроды накладываются на их двигательные точки, но тренируется отведение стопы с помощью, так, чтобы лампочка все время горела, т. е. чтобы группа большеберцовых мышц всегда была расслаблена. В этом случае отведение стопы будет облегчено. Следующим этапом будет активная тренировка малоберцовой группы мышц с наложением электрода на соответствующие точки, теперь при контроле правильного выполнения движения лампочка должна гаснуть.

22. Стимуляция передней большеберцовой мышцы при помощи корректора движений

Предварительно для расслабления большеберцовых мышц может быть применен тормозной метод точечного массажа в точках 28, 31, 32.

2. Аналогично ведется тренировка после оперативного вмешательства, например, при тенденции к образованию пяточной стопы с ослаблением функции трехглавой мышцы голени. Вначале производится торможение функции разгибателей стопы при подошвенном ее сгибании с помощью. Электроды прикрепляются на передних больших берцовых мышцах, задача -- не гасить лампочку при попытках сгибания в голеностопном суставе. Затем электрод устанавливают на трехглавой мышце в точках 35 или 35а, задача -- не зажигать лампочку при подошвенном сгибании стопы. После восстановления реципрокных отношений мышц-антагонис/гов в занятиях включают упражнения с переменой подошвенного и тыльного сгибания со зрительным контролем за лампочкой, которая должна зажигаться и гаснуть в определенном ритме, соответствующем производимым движениям.

23. Стимуляция разгибателей кисти при помощи корректора движений



24. «Шаржированная ходьба» с корректором движений

3. При наличии сгиба тельной синергии верхней конечности и спастичности двуглавой мышцы плеча с ослабленной функцией трехглавой действующий электрод фиксируют на точке 22 или 22а, второй -- на предплечье другой руки. В начале тренируют движения в плечевом суставе (сгибание -- разгибание), рука поддерживается методистом под согнутое предплечье. Когда это движение освоено и реципрокность антагонистов подтверждена световой сигнализацией, переходят к работе над сгибанием и разгибанием руки в локтевом суставе, а затем -- в лучезапястном (рис. 23). Полученные достижения закрепляют различными сложными движениями с включением разученных элементов.

4. При наличии гиперкинеза с непроизвольными движениями головы, после выяснения особенностей этих движений, избирается наиболее активно действующая группа мышц, в данном случае -- верхние порции трапециевидных мышц. При удержании головы в среднем положении лампочка гаснет, при расслаблении этих мышц с непроизвольным движением головы -- загорается. Для лучшего усвоения предварительно используют небольшое сопротивление для напряжения этих мышц.

5. При наличии неустойчивости, недостаточного равновесия, например при атонически-астатическом синдроме, тренируется опороспособность конечностей. Вначале применяется стимуляция функций мышц-разгибателей -- это ягодичные мышцы, четырехглавая (в первую очередь -- наружная широкая мышца бедра), разгибатели стопы. Тренировку начинают в положении лежа с выполнением наружной ротации бедра (действующий электрод -- на наружной широкой мышце бедра), затем тренируют разгибание бедра, голени и стопы. Второй этап -- тренировка с учетом времени напряжения ягодичных мышц в положении стоя на коленях, затем -- в вертикальном положении и стоя на одной ноге (действующий электрод -- на головке четырехглавой мышцы -- наружной широкой мышце бедра).

Эта же методика применяется и в других случаях при ослаблении опороспособности.

Опыт санатория «Комарово» показал, что в работе желательно выделить три этапа:

1) обучение правильному выполнению отдельных движений (восстановление должной реципрокности и преодоление патологических синергии); 2) включение этих движений в более сложные двигательные акты (ходьба, ручные действия и т. д.); 3) контроль и самоконтроль с временным выключением аппарата при выполнении движений с заданной скоростью (под метроном), приближаясь к оптимальной для данного больного скорости.

Так, при коррекции походки во втором этапе все время осуществляют контроль при помощи аппарата за правильной функцией контрольной мышцы и, следовательно, за перестройкой двигательного стереотипа. В этих случаях дается так называемая «шаржированная» ходьба, т. е. замедленная (48 -- 52 шага в 1 мин) с выполнением обусловленного элемента шага (например, переднего толчка -- при контроле за действием передней большеберцовой мышцы (рис. 24); на третьем этапе осуществляется контроль при помощи аппарата и самоконтроль с временным выключением прибора за выполнением ходьбы с изменением скорости и длины шага, приближаясь к оптимальным для данного больного показателям.

Корректор движений может быть применен и в условиях поликлинической работы при выполнении упражнений на дому после того, как больной и его родные в достаточной мере овладеют методикой использования аппарата и больной усвоит правильное выполнение тренируемого движения.

Занятия рекомендуется проводить ежедневно по 25 -- 40 мин. Особенно успешно они проводятся у детей старшей группы (12--14 лет), когда нарушения походки и ручных действий становятся морально тяжелыми для больных. Коррекция этих нарушений до степени «практически здоров» является очень важной для социальной адаптации значительной по численности группы так называемых «легких» больных.

ОТЯГОЩЕНИЕ

Если описанный выше прибор рассчитан на коррекцию движений путем нормализации обратной связи, совершенствования мышечного чувства и схемы движений, то отягощение направлено в основном на восстановление опороспособности и на совершенствование мышечного чувства, схемы тела и движений.

Как уже указывалось ранее, при всех формах заболевания детским церебральным параличом отмечается недостаточное развитие антигравитационных механизмов, что ведет к нарушениям вертикальной позы, опороспособности и равновесия. Применение отягощения как бы усиливает действие силы тяжести, что заставляет больного мобилизовать активность антигравитационного действия и тем самым способствует коррекции схемы тела и движений. Эта особенность воздействия отягощения определяет и основные положения методики его применения: длительное систематическое использование отягощения со сменой приемов по мере привыкания больного к новым условиям; закрепление в различных упражнениях ощущения нормализации движений и поз с помощью отягощения; постепенный переход к снятию отягощения, постоянное закрепление достигнутого тренировкой; индивидуальный подбор и план использования отягощения в сочетании с другими средствами комплексно» го лечения.

Впервые отягощение в виде утяжеленного костюма начало использоваться в институте им. Г. И. Турнера [Акатов М. В., Рогачева Е. И., 1960 г.] и затем получило распространение в ряде лечебных учреждений, в том числе и в санатории «Комарове». Однако этот метод, являясь достаточно эффективным, особенно у тяжелых больных с гиперкинезами и при вестибуло-мозжечковой недостаточности, заслуживает большего внимания.

Отягощение может быть использовано в разных вариантах, начиная с отдельных предметов одежды (обувь, корсет, воротник, шлем, лиф, куртка, брюки), которые могут надеваться отдельно и в виде целого утяжеленного костюма. Используются также утяжеленные костыли, трости, короткие лыжи, рюкзак или ранец, а также ложки для еды, карандаши и т. д. При проведении упражнений используют утяжеленные предметы (мешки с песком, медицинболы, штангу малую -- до 10 кг, коляски с грузом и т. п.). Эти утяжеленные предметы разной величины, формы и массы больные в соответствии со своими возможностями переносят, поднимают, опускают, толкают, катают, бросают, возят волоком и т. д.

Утяжеленный костюм в целом применяют главным образом у больных с гиперкинезами при тяжелой степени двойного хореоатегоза, особенно при сочетаниях с торсионной дистонией. В этих случаях костюм состоит из комплекта: куртки с отстегивающимися рукавами (что превращает ее в утяжеленный лиф) и брюк с лямками. Перед куртки и брюк двойной. На все части костюма нашивают карманы в виде полос с клапанами, в которые закладывают груз (дробь, полоски свинца и пр.). Области суставов (локтевого и коленного) остаются свободными. Немного выше этих суставов пришиваются ремешки, которыми фиксируют рукава и брюки и удерживают груз от опускания на сустав (рис. 25, 26). Расположение и число карманов, величину груза определяют индивидуально. Общую массу костюма, по мере привыкания больного, можно довести у детей 5-8 лет до 30% массы тела ребенка, а у более старших -- до 50%.

Костюм лучше шить из прочной, плотной ткани (суровое полотно и т. п.), внешний вид его должен быть приятен больному. На поясе можно пришить пряжку военного образца и вообще воспитывать отношение к нему как к военной форме или как к костюму «Пингвин» космонавтов.

25. Утяжеленный костюм:

а -- куртка, 6 -- брюки

От эмоционального настроения больного во многом зависит успешность использования утяжеленного костюма, тем более, что больные с гиперкинетической формой заболевания чувствуют себя в костюме устойчивее, увереннее.

26. Больной в утяжеленной куртке: а -- спереди, 6 -- сзади

Находясь в костюме длительное время в течение дня, больной может в нем и гулять, надевая его под верхнюю одежду.

Начинать надевать костюм надо с лифа под верхнюю повседневную одежду в течение 1 -- 2 нед, затем пристегивают рукава, а через 1--2 нед надевают брюки. После такого же срока ношения полного костюма надо снять ту часть, в которой больной меньше всего нуждается. Носить костюм на всех этапах больной должен во все время бодрствования и привыкнуть к нему так, что не будет его замечать. В костюме производится обучение различным движениям и действиям, например исходное положение лежа на спине с симметричным расположением рук и ног, голова в среднем положении:

1) Движения головой -- наклоны, повороты.

2) Перемена положений тела: повороты на бок, живот и спину, начиная с перемещений головы, руки или ноги; из положения лежа сесть махом рук и ног.

3) Удержание равновесия при толчках в положении лежа на правом, левом боку.

4) Из положения лежа перейти в положение на четвереньках или на коленях, удерживая позу тела при толчках.

...