Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Медицинские ошибки в практике операционной медицинской сестры

1.1 Классификация медицинских ошибок

1.2 Нарушения асептики - причина операционных осложнений

1.3 Оставление инородных тел в брюшной полости

1.4 Ошибки операционной сестры при выполнении торакальных операций

1.5 Ошибки при подаче инструментов

1.6 Неправильное положение пациента на операционном столе

1.7 Неправильная эксплуатация высокочастотной аппаратуры

1.8 Ожоги у пациента при использовании пассивного электрода

1.9 Ответственность медработников за профессиональные ошибки

2. Работа старшей операционной медсестры по профилактике операционных ошибок

Заключение

Литература

Приложения

ошибка медицинский операционный сестра



Введение

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной помощи.

Для российского здравоохранения сейчас особенно актуальна проблема повышения качества медицинской помощи. В связи с этим необходимо кардинальное решение управленческих, организационных и экономических проблем с целью создания механизма эффективного функционирования этой важнейшей социальной сферы. Уровень и качество здоровья народа, определяемые санитарно-демографическими показателями, во многом характеризуют степень цивилизованности страны, активно влияет на ее социально-экономический потенциал.

Качество медицинской помощи в крупном лечебном учреждении зависит от многих различных факторов. Под медицинской помощью понимается комплекс диагностических, лечебных, профилактических мероприятий, осуществляемых по установленным нормативными документами, с целью достижения конкретных результатов. То есть, медицинская помощь - многофакторный процесс, а, следовательно, ее оценка, контроль, обеспечение и улучшение должны осуществляться по многим направлениям [5]

Эффективность функционирования здравоохранения определена многими параметрами, среди которых является безопасность населения.

Медицинские ошибки, встречающие в практике, являются актуальными проблемами.

Актуальность медицинских ошибок в хирургической практике заключается:

1. Больше внимания уделять подготовке и повышению квалификации специалистов и среднего медицинского персонала.

2. Профилактика оставления инородных тел в брюшной полости.

3. Профилактика внутрибольничных инфекций.

4. Внедрение новых технологий.

5. Соблюдение техники безопасности при работе с применением высокочастотной аппаратуры.

Объект исследования: медицинская ошибка в практике операционной медсестры.

Предмет исследования: работа по профилактике операционных ошибок.

Гипотеза исследования: в практической деятельности операционной медсестры возможно снижение количества медицинских ошибок, если:

1. Проводить целенаправленное обучение по данной тематике.

2. Создать оптимальные условия работы для операционной медсестры.

3. Повысить эффективность работы периоперативной медсестре с пациентами, идущими на операцию.

Цель исследования: изучить особенности медицинских ошибок в практике операционной медицинской сестры, описать возможности профилактики операционных ошибок на примере операционного отделения в Федеральном Государственном Казенном учреждении «321 Военного Клинического Госпиталя» Министерства Обороны Российской Федерации.

В соответствии с целью, ставились следующие задачи:

1. Изучить литературу по медицинским ошибкам в практической работе операционной медсестры.

2. Выявить и классифицировать наиболее часто встречающиеся медицинские ошибки. Провести анализ причин их возникновения.

3. Внедрить применение контрольного листа в работу операционной медсестры с целью повышения уровня безопасности пациента и улучшить качество сестринской помощи.

4. Внедрить должность медицинской сестры - координатора с разработкой должностных обязанностей в операционный блок, как инновационный подход к организации сестринского дела.

5. Разработать карту ведения пациента в операционном блоке.

6. Создать пособие для обучения операционной медицинской сестры по ошибкам в практической работе.

Методы исследования:

Теоретические методы: анализ, обобщение, классификация.

Практические методы исследования: опросные методы (анкетирование), статистический анализ, наблюдение, сравнение.



1. Медицинские ошибки в практике операционной медицинской сестры

1.1 Классификация медицинских ошибок

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие «медицинская ошибка», что дает основание некоторым авторам считать ее внеправовой категорией, и в свою очередь способствует распространению мнения среди медицинского персонала о ненаказуемости за профессиональные ошибки. Это не соответствует современной действительности, так как в ст. 63 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривается право медицинских работников на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей». [2]

Данное положение свидетельствует о законодательном признании возможности совершения профессиональных ошибок медицинскими работниками, поскольку законодатель выделил критерии медицинской ошибки.

В связи с этим встает актуальный вопрос о законодательном закреплении не только самого понятия «медицинская ошибка», но и разграничения ее от несчастного случая, халатности и причинения смерти по неосторожности, причинения тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, а также гражданско-правовой ответственности медицинских работников за медицинскую ошибку с учетом, как юридических, так и медицинских особенностей [3].

Поэтому, медицинскую ошибку можно считать наиболее противоречивым явлением медицинской практики, которое требует своего толкования, как в теоретическом, так и в практическом значении, а также юридического закрепления.

Было бы совершенно несправедливо говорить, что проблема медицинских ошибок и ответственности за них существует только в нашей стране. Тема медицинских ошибок, выражающаяся в ошибочном диагностировании, лечении и смерти больного, одна из самых актуальных в мире.

Классификация медицинских ошибок

Среди многочисленных и разнообразных классификаций следует различать:

· диагностические ошибки,

· лечебно-тактические,

· лечебно-технические,

· организационные,

· ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях.

Ошибка бывает:

· случайной,

· профессионально квалификационной,

· должностной (см. приложение 1).

Диагностические ошибки.

С сожалением приходится признать, что в силу различных объективных и особенно субъективных причин разнообразные диагностические ошибки в практической работе хирурга встречаются пока еще не редко. Точный учет этого вида ошибок отсутствует, так как часть их ускользает от регистрации.

Лечебно-тактические ошибки.

Речь идет об ошибках в хирургической тактике (несвоевременное направление больного к хирургу; неправильное определение показаний к операции или неправильный выбор времени для ее производства; неправильное определение способа и объема хирургического вмешательства; выбор метода операции.

Следует отметить, что тактические ошибки нередки в хирургической практике и составляют примерно 20--25% всех хирургических ошибок. Одна из довольно типичных и нередких тактических ошибок заключается в том, что при правильном диагнозе имеет место недооценка общего состояния больного.

Лечебно-технические ошибки.

Эти ошибки не редко наблюдаются среди других допускаемых в практической деятельности хирургов. Сюда относятся, например, ошибки при инструментальных методах исследования, при выполнении оперативного доступа (например, малые разрезы) и при дальнейших манипуляциях на органах и тканях, ошибки при использовании новой хирургической техники (например, сшивающих аппаратов и др.), а также оставление инородных тел в ранах и полостях.

Последние годы все чаще суды делят ответственность за забытые предметы (в брюшной полости) между хирургами и операционными сестрами.

Организационные ошибки.

К ним относится весьма большая группа ошибок, например: недостаточное оснащение и оборудование хирургических учреждений; отсутствие или неполноценность анестезиологической службы; недостаточная квалификация медицинских кадров и неправильная их расстановка; отсутствие круглосуточной готовности хирургического стационара к оказанию неотложной хирургической помощи, задержка с осмотром и операцией у больного, нуждающегося в экстренной помощи.

Ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях.

Нередкой, к сожалению, ошибкой в работе стационарных хирургических учреждений является незнание или несоблюдение медицинским персоналом правил хирургической деонтологии.

Это -- правила поведения всего медицинского персонала, направленные, в частности, на максимальное оберегание психики больных от всяких вредных воздействий, что, по понятным причинам, имеет особенное значение в практике работы именно хирургических отделений (операционный блок). Именно нарушение этих правил является нередкой и грубой ошибкой в поведении персонала хирургических учреждений, ошибкой, чреватой иногда тяжелыми последствиями для течения и исхода заболевания. Посторонние разговоры вести во время операции нельзя; можно сказать лишь кратко то, что необходимо по ходу работы; какие-либо пререкания с оперирующим врачом совершенно недопустимы, так как это может помешать успешному выполнению операции. Все объяснения должны быть отложены до окончания операции.

1.2 Нарушение асептики - причина операционных осложнений

Операционный блок - это хирургическое подразделение, состоящее из операционных залов и ряда вспомогательных помещений. Все операционные оснащены техникой и оборудованием, необходимым хирургическим инструментарием, расходным медицинским материалом.

Не будет преувеличением назвать операционный комплекс сердцем любой больницы. В этом месте решаются людские судьбы. Именно здесь особенно остро стоит вопрос жизни и смерти. Этими соображениями объясняется повышенное внимание и особые усилия, которые прикладываются, чтобы достичь бескомпромиссно высоких стандартов работы операционных блоков [8]

Основным принципом в работе операционного блока является строжайшее соблюдение правил асептики - это главное правило операционного отделения.

Асептика - это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение попадания микроорганизмов в рану путем уничтожения их на всех предметах, которые будут с ней соприкасаться. С операционной раной соприкасаются: хирургический инструментарий, перевязочный материал и хирургическое белье, руки хирурга.

Несмотря на огромное значение асептики в хирургической практике, в ряде медицинских учреждений еще до сих пор наблюдается немалое число послеоперационных гнойных осложнений.

Правильное понимание и соблюдение норм асептики помогает ликвидировать или сводить до минимума источники заражения. Для обеспечения безопасности пациента во время операции необходимо соблюдение основных принципов асептики.

Специальная операционная одежда:

В операционных блоках нельзя находиться в уличной одежде. Каждый, кто входит в эти помещения, обязан быть в чистой специальной операционной одежде, т.е. в шапочке, в маске, в костюме или халате, бахилы для обуви. Специальная одежда должна максимально закрывать кожу, чтобы предохранять ее от попадания бактерий. В операционной не разрешается носить ювелирные украшения.

В операционной одежде не разрешается выходить из операционного блока. Если возникает необходимость выйти из операционного блока, поверх хирургической одежды надевается чистый лабораторный халат, который должен быть плотно застегнут. Выходя из операционной нужно снимать шапочку и бахилы.

Соблюдение основных принципов асептики предотвращает:

-заражение открытой раны,

-изолирует операционный отсек от воздействия нестерильной среды,

-обеспечивает стерильные условия для безопасного проведения операции.

Основой для профилактики контактной инфекции является стерилизация.

Стерилизация - метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых форм патогенной и непатогенных микроорганизмов. Целью является профилактика внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального инфицирования персонала.

Предмет или вещество считается стерильным, если в нем отсутствуют микроорганизмы и способность к их репродуцированию. Соблюдение основных принципов асептики предотвращает заражение открытой раны, изолирует операционный отсек от воздействия нестерильной среды, обеспечивает стерильные условия для безопасного проведения операции. Основой для профилактики контактной инфекции является стерилизация.

Целью стерилизации - является профилактика внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального инфицирования персонала.

Стерилизации подвергаются:

1. Весь хирургический инструментарий и материал, непосредственно соприкасающийся с раной и используемый при операциях.

- «критические предметы» - это изделия медицинского назначения (хирургические инструменты, шприцы, иглы и другие предметы, проникающие в стерильные ткани или сосудистую систему);

- «полукритичные предметы» - это отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать её повреждение.

Случайное использование нестерильных инструментов может привести к инфицированию раны. При получении и использовании стерильных инструментов персонал должен быть уверен, что инструменты остаются стерильными до начала операции. Перед выдачей инструментов операционная медсестра обязана проверять стерильность упаковок, срок годности стерилизации, наличие штампа, подтверждающего стерилизацию.

Правильное понимание и соблюдение норм асептики помогает ликвидировать или сводить до минимума источники заражения.

2. Подвергается так же стерилизации и операционная одежда (операционные халаты): особенно передняя часть халатов, используемых в операционной, считается стерильной от уровня поверхности стола до груди. Рукав считается стерильным на 5 см выше локтя. На халате считается нестерильной область шеи, плеча, подмышек и спины, потому что эти места подвержены выделению пота. Спина халата не может считаться стерильной, поскольку она не видна операционной сестре и ее невозможно защитить от инфицирования. Для обеспечения стерильности руки операционной сестры и инструменты не должны опускаться ниже уровня операционного стола.

Стерильной считается только горизонтальная поверхность стола. Стол накрывается хирургической салфеткой: горизонтально поверхность салфетки считается стерильной; нестерильной считается вся поверхность салфетки, находящаяся ниже уровня стола. Нестерильным также считается любой предмет, находящийся за пределами стола. При раскладывании на столе стерильной салфетки не рекомендуется класть на стол ее края, находящиеся ниже уровня стола.

Персонал, одетый в стерильные костюмы и перчатки, должен прикасаться только к предметам, прошедшим стерильную обработку, и находиться в стерильно-чистых операционных.

Выливая раствор в стерильную емкость, операционная медсестра должна держать горлышко бутылки над краем этой емкости, чтобы избежать ее инфицирования. Устанавливая освещение над операционным полем, операционная медсестра не должна стоять вплотную к стерильной поверхности этого поля, для того, чтобы избежать его инфицирования.

Центром стерильного помещения во время операции является пациент, вокруг которого находятся дополнительные стерильные поверхности. Для предотвращения инфицирования необходимо определить и строго соблюдать правила передвижения в операционной - в стерильной зоне.

Операционный персонал должен всегда находиться лицом к стерильным поверхностям и никогда не перемещаться между ними. Нарушение цельности микробиологических барьеров приводит к инфицированию. Стерильность упаковки нарушается, если она порвана, поцарапана или промокла. Упаковка считается промокшей, если нестерильная жидкость протекла на слои стерильного упаковочного материала и наоборот. Оптимальным для стерильных упаковок является плотный материал, не пропускающий влагу и пыль (проводники микроорганизмов). Открывая упаковку со стерильным инструментом, необходимо проверять цельность упаковки, срок годности и наличие штампа о стерилизации. Для обеспечения стерильности упаковки хранятся в сухом месте. Если упаковка становится влажной или промокает, ее нужно вторично стерилизовать или выбрасывать. Упаковка не может считаться стерильной, если какая-то ее часть соприкасается с влажной поверхностью.

Если во время операции через стерильную салфетку протекла жидкость, влажную поверхность необходимо закрыть непромокаемой стерильной салфеткой или полотенцем. Чтобы избежать конденсации влаги, которая может привести к инфицированию, упаковки, завернутые в бумагу, разрешается остужать после стерилизации. Стерилизованные упаковки положено брать сухими, чистыми руками.

В соответствии с правилами асептики выделяют 3 зоны.

· Ограниченная зона состоит из операционных залов, предоперационных, стерилизационной, комнат для наркоза.

В этой зоне находятся помещения, предназначенные для проведения операций и подготовки к ним: операционный зал, предоперационная, где происходит обработка рук операционной сестры и хирургов, стерилизационная, в которой производится предстерилизационная очистка инструментария.

Вход в зону строго ограничивается. В нее допускаются только участники операции (операционная сестра, хирург и его ассистенты, анестезиолог и сестра-анестезистка) в стерильной одежде и бахилах.

· Полусвободная зона в нее входят помещения, в которых проводят работу по обеспечению готовности операционного блока к операциям: помещения для хранения аппаратуры, инструментария, расходных материалов, белья;

· Ограниченная зона и полусвободная зона разделяются полосой красного цвета, обозначенной на полу. При переходе в стерильное помещение необходимо надеть маску (стерильные маски), бахилы.

Не ограниченная зона состоит из служебных помещений, помещения для сбора, дезинфекции, временного хранения отходов классов «А» и «Б», использованного белья, а так же технических помещений; для обеспечения работы операционного блока: комната с аппаратурой для кондиционирования воздуха; установка для обеспечения операционной кислородом и углекислотой и т.д.

Поскольку основным источником инфицирования является человек, понятно, что чем меньше людей будет находиться на территории операционного блока, тем меньше он будет загрязнен. Число присутствующих в зоне стерильного режима (кроме участников операции) максимально ограничивается. Для поддержания чистоты в помещениях зоны стерильного режима осуществляется 4 вида уборок:

предварительная, текущая, заключительная, генеральная.

Предварительная уборка проводится перед началом работы.

Текущая уборка проводится в ходе операции: убирают случайно упавшие на пол шарики, салфетки, инструменты, вытирают пролитую жидкость, при загрязнении пола гноем или калом его протирают дезинфицирующими растворами.

Заключительная уборка проводится ежедневно в конце рабочего дня после проведения всех операций.

Генеральная уборка производится в свободный от операций день (1 раз в неделю), осуществляется с целью удаления загрязнений и снижения микробной обсемененности.

Для стерилизации воздуха используют настенные, потолочные, бактерицидные лампы. Ультрафиолетовое бактерицидное излучение является профилактическим санитарно противоэпидемическим средством, направленным на подавление жизнедеятельности микроорганизмов в воздушной среде и поверхности помещений.

Очистка воздуха осуществляется с помощью кондиционеров.

Существует два вида операционных блока: чистые операционные и гнойные операционные.

При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности - от менее инфицированной операции к более инфицированной.

Лица, участвующие в операции должны проходить строго регламентированную санитарно-гигиеническую подготовку: переодевание в зоне санпропускника, принятие душа. Операционную бригаду желательно обеспечить специальной бактерицидной одеждой из хлопчатобумажного материала, непроницаемого для жидкостей и бактерий.

В операционном блоке количество микроорганизмов должно быть сведено к минимуму, поскольку невозможно уничтожить все микроорганизмы. Так, кожу человека нельзя сделать стерильной и она является потенциальным источником заражения при любой хирургической операции. Врожденная способность организма сопротивляться инфекции обычно помогает ему справиться с микроорганизмами, остающимися на коже после подготовки пациента к операции. Опасность представляют микробы, находящиеся на руках операционного персонала. Для предотвращения попадания микроорганизмов в рану используются все возможные способы: вокруг оперируемого участка с кожи пациента удаляется временная и постоянная флора, руки операционного персонала обрабатываются механическим способом (мытьем) и при помощи химических антисептиков. Надевая операционные халаты и перчатки, следует избегать инфицирования их поверхностей. Рукой в стерильной перчатке нельзя дотрагиваться до кожи пациента, а затем до других тканей. Инструменты, которые касались кожи пациента, нельзя использовать повторно. Если перчатка была повреждена иглой или другим инструментом, ее необходимо немедленно заменить, а иглу или инструмент убрать со стерильной поверхности.

Строгое следование правилам асептики и внимательное наблюдение за их выполнением предохраняют от инфицирования. Операционный персонал должен соблюдать требования по обеспечению стерильности в операционных, понимая их важность. Каждый сотрудник несет ответственность за свой вклад в дело соблюдения норм инфекционного контроля.

Наиболее эффективным методом, предотвращающим передачу инфекции между медицинским персоналом и больными, является мытье рук. Для всех способов мытья рук разработаны общие требования: ногти должны быть коротко острижены, применение лака для ногтей для персонала, обрабатывающего руки на хирургическом уровне, исключено, так как под лаком развиваются микроорганизмы. Не допускается ношение часов, колец, браслетов, они значительно снижают качество мытья и перед обработкой должны быть сняты.

Следует учитывать, что все известные до настоящего времени методы обработки рук не обеспечивают надежной стерильности. Если в самом начале после обработки в посевах, взятых с рук, не обнаруживается роста микрофлоры, то через некоторое время, особенно к концу операции, их рост, как правило, становиться закономерным. Вот почему во время операций приходится менять перчатки [8]

Инновационные подходы к антисептической обработке рук медицинского персонала.

В течение последних 15 лет в России наблюдается значительный прогресс в области больничной гигиены: внедрены дозаторы для антисептиков и жидкого мыла, бумажные полотенце, современная уборочная техника. Однако в условии модернизации российского здравоохранения, широкого внедрения новейших технологий диагностики и лечения нозокомиальные инфекции остаются одной из самых злободневных проблем.

Основное условие борьбы с внутрибольничной инфекцией в соответствии с рекомендациями экспертов Всемирной Организации Здравоохранении от 2005г - соблюдение гигиены рук. По данным российских ученых, качественная обработка рук позволяет уменьшить риск внутрибольничной инфекции в два раза. Для оценки качества гигиенической антисептики рук медицинского персонала использовали кожный антисептик, позволяющий визуализировать качество антисептической обработки. У медицинских сестер были проведены микробиологические исследования степени деконтаминации рук микрофлоры до антисептической обработки и после ее проведения. (см. таблица № 1)

Исследование микрофлоры кожи рук до антисептической обработки продемонстрировало, что степень ее деконтаминации была достаточно высокой. После антисептической обработки степень обсемененности рук снижалось в 10 раз, однако и после обработки почти у треть сотрудников с кожи рук продолжали выделяться условно - патогенные организмы, представленные с основном грамположительными бактериями. В результате, риск передачи микроорганизмов от одного пациента к другому через контаминированные руки медперсонала, оставался довольно высоким, и, учитывая наличие у трети сотрудников проблем с кожей рук, можно было констатировать, что частота перекрестной контаминации возросла до 73 % Частота обнаружения условно патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Во многих случаях возбудители ИСМП, выделяющиеся от пациента, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала.

Таблица 1

Уровни деконтаминации рук

Вид обработки	Цель обработки
1.Обычное мытьё рук с мылом	Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожи рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами окружающей среды.
2.Гигиеническая антисептика	Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры рук.
3.Хирургическая антисептика	Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры рук и снижение численности резидентной флоры.

Все, врачи и медсестры, стремятся жить и работать без ошибок, решают эту многотрудную, острую проблему, все помнят, как велика плата за ошибки и ошибаются. К тому же хорошо помним суждение Л.Н. Толстого, что «не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть основная ошибка».

1.3 Оставление инородных тел в брюшной полости

Практически все предметы, имеющие непосредственное отношение к выполнению операции, может постичь печальная судьба «забытого инородного тела». Сюда относятся как целые предметы, так и их части - обрезки нитей, перчаток, дренажей, обломки игл, инструментов. Пожалуй, нет ни одного хирургического инструмента, который когда-то кем-то не был бы оставлен в брюшной полости, начиная от игл и небольших зажимов и кончая такими, как лопатка Ревердена. Особенно легко «теряются» в брюшной полости обломки хирургических игл и сломавшиеся при операции бранши кровоостанавливающего зажима или иглодержателя. Любое повреждение инструмента должно быть немедленно замечено ассистентом и операционной сестрой, и поиски обломка должны быть предприняты незамедлительно.

Особую категорию инородных тел составляют предметы из марли и хирургического инструментария. Любой инструмент или салфетки, прикрываемые широким зеркалом, могут сместиться, уйти в глубину брюшной полости (замок инструмента может и разомкнуться при этом незаметно) и оказаться в числе «забытых».

Пример: Мужчине 49 лет была проведена экстренная операция по поводу «острого живота». Спустя 3 года ему снова пришлось лечь на операционный стол, но уже с признаками гнойного перитонита. Во время операции из брюшной полости больного изъяли кусок ткани шириной 30см. и длиной 70 см, который был оставлен там при предыдущей операции. Несмотря на проведенное лечение и реанимационные мероприятия, через несколько дней больной умер. По заключению экспертов, причиной смерти потерпевшего стал гнойный каловый перитонит и ряд других заболеваний, которые явились результатом наличия в его брюшной полости инородного тела (фрагмент ткани).

Категорически запрещается:

1.Раскладывать марлевые «шарики», «салфетки» и инструменты на простыне вокруг операционной раны.

2.Не следует на операционном столе прятать зажимы под простынь - все инструменты должны быть на виду, это гарантия того, что инструмент не останется в брюшной полости.

3.Не следует прикреплять зажим к коже больного - это травма для пациента.

4.При работе в полостях запрещается использование «шариков» и «салфеток» не зажатых в инструменте.

5.Вводить инструменты и салфетки должен только оперирующий хирург (ассистент - с согласия хирурга), следить за этим - обязанность операционной медсестры.

6.Запрещено использование «средних» салфеток и «шариков» вовремя манипуляций в полостях, салфетки должны быть достаточного размера и соответствовать принятым стандартам.

7.Не следует также класть одну салфетку поверх другой.

8.Для осушения брюшной полости от крови или экссудата салфетки следует заводить только руками, так как, пользуясь металлическим инструментом можно поранить внутренние органы.

9.Не следует оставлять в брюшной полости зажим с тупфером - замок на зажиме может расстегнуться и салфетка останется в брюшной полости. [9]

Исключительно важным этапом любой операции должна быть тщательная ревизия операционного поля и счет салфеток и инструментов до операции, перед зашиванием брюшной полости и после зашивания всех слоев раны. Результаты такой проверки необходимо обязательно отмечать в протоколе операции. Зашивание раны производится только после правильного счета салфеток и инструментария.

Целесообразно проведение контрольных промежуточных мер по счету салфеток, инструментария, ревизии операционного поля во время (вынужденных) перерывов в операции (после экстренных критических ситуаций - остановка кровотечения, рентгенологическое интраоперационное исследование, консультации со специалистами во время операции).

Дополнительной мерой, предупреждающей оставление салфеток, является пришивание к ним длинной тесьмы с металлическим кольцом на конце. Это позволяет поместить в брюшную полость всю салфетку, выводя наружу только ее "хвост", что не ограничивает операционное поле и облегчает подсчет и обнаружение салфеток.

К группе инородных тел относятся так же предметы, которые не используют при операции, но которые принадлежат окружению операционного поля и операционной комнате.

В брюшную полость попадают пробки из открываемых флаконов, стекло разбитого шприца, крышки от баночек с гемостатической губкой, стекло разбитой лампы, штукатурка с потолка, мухи и комары, пуговицы с рукавов халата хирурга и ассистента, очки членов хирургической бригады и т. п.

Не соблюдение во время операции технических правил и приемов, предупреждающих оставление инородных тел, приводит к послеоперационным осложнениям.

Общие причины оставления инородных тел:

- невнимательность и рассеянность членов хирургической бригады,

- дефекты организационного обеспечения операции и работы операционного отделения;

- нервозная психологическая обстановка;

- критические ситуации - вызывающие растерянность, панику, суету, невнимания.

Средства массовой информации разных стран почти ежедневно публикуют материалы, той или иной медицинской ошибке, приведшей к трагедии. Продолжает расти число судебных исков против медицинских работников, ужесточаются наказания [9]

Примеры оставления инородных тел в ране можно приводить бесконечно. Это происходит с закономерностью, несмотря на вроде бы отрегулированную процедуру подсчета и осмотра всего, что выдано хирургу до работы и что возвращено им операционной медсестре.

Пример: В одной из больницы больной произвели нейрохирургическую операция по поводу черепно-мозговой травмы. Через 10 дней женщина скончалась. По заключению судебно - медицинской экспертизы одной из причин смерти женщины явились повреждение головного мозга, вызванные обломком нейрохирургического инструмента - кусачек. Эти обломки были наглухо зашиты в ране, так как хирург не заметил поломки инструмента, а так же никакого сигнала не было со стороны операционной медсестры [19]

1.4 Ошибки операционной сестры при выполнении торакальных операций

Ошибка операционной медицинской сестры при работе с лекарственными препаратами

1 ошибка: Ошибочное заполнение шприца спиртом вместо новокаина может привести к тяжелым осложнениям - коагуляции белков тканей грудной стенки, шоку в результате воздействия спирта на многочисленные нервные рецепторы плевры.

2 ошибка: Заполнение шприца раствором перекиси водорода, вместо новокаина может вызвать воздушную эмболию, а бурное вспенивание крови, экссудата или гноя в замкнутой плевральной полости приводит к резкому увеличению объема жидкости, быстрому смещению средостения, сдавливанию жизненно важных органов. Если не принять срочные меры по эвакуации этой вспененной массы из замкнутой полости, может наступить смерть.

Ошибка операционной медицинской сестры при работе с инструментарием

1 ошибка: Для плевральной пункции, которую нередко производят в операционной перед началом операции с целью диагностики пневмоторакса или гемоторакса, необходимо приготовить шприц вместимостью 20 мл с толстой (диаметр 1мм) и длинной (15 -20см) иглой. Шприц заполняют 0,25 - 0,5% раствором новокаина. Если сестра не проверит предварительно проходимость иглы, врач, производящий пункцию, может сделать ошибочный вывод об отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости.

2 ошибка: Применение крючков с острыми зубцами допустимо только во время проведения торакотомии. Как только рассечена париетальная плевра, крючки следует заменить пластинчатыми.

Несоблюдение этого правила может привести к повреждению легкого или стенки сосуда острыми зубцами крючков.

3 ошибка: В плевральной полости можно пользоваться шариками в качестве «тупферов» для препаровки тканей, только предварительно зажав их зажимом с зубчиками на конце. В случае возвращения хирургом зажима без шарика сестра должна сразу же обратить на это его внимание и не успокаиваться до тех пор, пока шарик не будет найден.

4 ошибка: Считать все используемые во время операции салфетки до, во время и после операции, чтобы не забыть о них, особенно, если тампонируют задние отделы грудной стенки. Для остановки паренхиматозного кровотечения из разделенных плевральных сращений хирурги нередко тампонируют этот участок большими салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида, салфетки пропитываются кровью и становятся почти такого же цвета, как и окружающие ткани.

5 ошибка: Работа со сшивающими аппаратами ОУ- 40, ОУ- 60 (ушиватель органов) относятся к наиболее опасным ошибкам. Скобки в магазин (для ушивателя органов) сестра заряжает до операции. Раскладывая инструменты перед началом операции на своем столике, сестра должна проверить наличие скобок в магазине легким нажатием на рычаг толкателя. Второй раз она проверяет наличие скобок и исправность аппарата перед подачей его хирургу. Если ни сестра, ни хирург не проверят аппарат, наложенный на легочную артерию, а хирург пересечет ее, то после разведения бранш аппарата может возникнуть смертельное кровотечение, которое очень трудно остановить.

6 ошибка: Допущенная ошибка при прошивании бронха (ушиватель бронха), приводит к попаданию бронхиального содержимого в плевральную полость и ее инфицированию, что впоследствии может явиться причиной развития эмпиемы плевры.

7 ошибка: Применение электрокоагуляции во время торакальных операций может явиться - причиной развития тяжелых ожогов на голени, если электрод был плохо закреплен, сестра должна об этом знать и сама тщательно закреплять электрод и хорошо смочить салфетку, подкладываемую под него, изотоническим раствором натрия хлорида. Это обеспечит хорошую проводимость тока и предупредит опасность образования ожогов.

8 ошибка: Следует тщательно считать все хирургические инструменты и особенно мелкие - иглы, маленькие сосудистые зажимы и пинцеты, магазины сшивающих аппаратов, чтобы не оставить их в плевральной полости. Эта ошибка приводит к развитию тяжелых осложнений и требует проведения реторакотомии.

При длительной операции (несколько часов), наступает не только физическое, но и психическое утомление всех участников операции. Притупляется внимание, замедляется реакция. Все это повышает опасность забыть инструмент в полости раны [11]

1.5 Ошибки при подаче инструментов во время операции

Правила подачи инструментов операционной сестрой:

· нельзя излишне торопиться: подавать инструменты медленно, но четко и своевременно;

· нельзя подавать короткие нити - трудно завязывать (уходит время),

· нельзя подавать длинные нити - путаются (при остановки кровотечения дорога каждая минута);

· нитка должна соответствовать номеру хирургической иглы при подаче тонкой нити на толстой игле нить из ушка выскакивает (это приводит к травматизации органов);

· при подаче толстой нити на тонкой игле ткани рвутся (приводит к кровотечению сосудов, органов);

· нельзя класть использованный инструмент к стерильному инструменту (профилактика ИСМП);

· если инструмент еще понадобится, то его протирают салфеткой, смоченной в растворе антисептика, и откладывают в строго определенное место на столе (профилактика ИСМП);

· при подаче режущей иглы вместо круглой иглы, хирургического пинцета вместо анатомического пинцета (приводит к кровотечениям из сосудов, травматизация органа).

При нарушении правил подачи инструмента операционной медсестрой приводит к серьезным осложнениям во время операции, травматизму рук хирурга, ассистента.

Правила подачи шприца во время операции:

· взять шприц снизу, правой кистью иглой к себе, поршнем к хирургу,

· набрать раствор в шприц, следя, чтобы в шприце не было воздуха;

Правила подачи скальпеля во время операции:

· перед подачей скальпеля хирургу, его нужно вложить в марлевую салфетку, так как салфетка предохраняет руку операционной сестры от случайного пореза;

· подавать скальпель хирургу рукояткой;

· держать скальпель за шейку лезвием вверх, а тупым концом к ладони.

Правила подачи ножниц, зажима, крючков во время операции:

· подавать ножницы в закрытом виде, кольцами от себя;

· подавать зажимы (замки закрыть) кольцами от себя;

· подавать крючки по одному, ручкой к хирургу.

Правила подачи иглодержателя во время операции:

· подавать иглодержатель с иглой правой рукой, держа его снизу ручкой (кольцами) к хирургу, иглой -- кверху, длинный конец лигатуры зажать пинцетом в левой руке.

Правила подачи перевязочного материала во время операции:

· подают перевязочный материал инструментом;

· подают свернутые валиком маленькие салфетки, зажатые в корнцанге.

Строгое соблюдение правил операционной медсестры:

1. Четко знать хирургический инструментарий и его название.

2. Подавать инструмент так, чтобы, взяв его в руку, хирург мог тотчас им воспользоваться, не перекладывая и не перемещая его.

3. Подавать инструмент так, чтобы не нанести повреждений себе и хирургу.

4. Не трогать руками ту часть инструмента, которая будет касаться оперируемого органа.

5. Знать характер операции, следить за ее ходом, как бы опережая хирурга, держать наготове нужный инструментарий.

6. Подавать инструменты рукой.

7. Следить за количеством и состоянием инструментария, вести подсчет материала перед операцией, перед закрытием полости и после операции. [8]

Однако и эти меры не избавляют от несчастья, так как, подсчет салфеток может оказаться ошибочным. Поэтому, на больших операциях используются перевязочный материал с рентгеноконтрастной нитью, которая позволит обнаружить оставленный предмет (салфетку) с помощью рентгенологического оборудования в случае выявления недостачи при подсчете использованного материала [18]

В практической работе не исключается полностью вероятность оставления в организме больного инструментов, салфеток и других предметов, используемых при выполнении операции.

Ошибки, приводящие к оставлению в брюшной полости инородного тела, приводят к следующим заболеваниям:

· к образованию спаек,

· к абсцессам,

· могут вызвать пролежни органов,

· к кровотечению,

· к непроходимости кишечника,

· к перитониту.

Исходы этих осложнений предсказать невозможно. Чаще всего такое несчастье, происходит во время больших, продолжительных операций, сопровождающихся опасным для жизни больного осложнением (кровотечением, загрязнением брюшной полости) или техническими трудностями в связи с плохим обезболиванием, вздутием кишок и т. д.). Употребляемые в таких условиях в большом количестве широкие тампоны и салфетки могут быть неправильно сосчитаны и одна или несколько из них, пропитавшись кровью, могут остаться незамеченными в брюшной полости. Для предупреждения таких осложнений операционной сестре необходимо соблюдать спокойствие и аккуратность, несмотря на состояние больного и поведение хирурга, анестезиолога и другого персонала, занятого с больным. В такие минуты сестра должна особенно внимательно следить, сколько тампонов находится в ране, нет ли вблизи раны марлевых шариков или инструментов. Конец салфеток и полотенец, вводимых в брюшную полость, необходимо оставлять на поверхности раны и дополнительно фиксировать к операционному белью. Ничто не может заменить внимательного отношения операционной сестры к ходу операции и постоянной аккуратности в работе.

В тех случаях, когда у хирурга не хватает помощников, операционная медицинская сестра может в порядке исключения выполнять функцию ассистента.

Наш госпиталь за несколько десятков лет работы с участием в операциях молодых врачей не имел ни одного случая оставления инородного тела в брюшной полости.

Это было достигнуто:

1) сработанностью основного врачебного и среднего персонала операционного блока;

2) постоянным напоминанием участникам операции о внимании к этому вопросу;

3) подсчетом инструментов и салфеток до и после операции;

4) применением только больших салфеток;

5) инструменты и салфетки подает и принимает только операционная сестра;

6) инструменты и салфетки берет и возвращает только хирург;

7) операционная сестра следит за порядком на операционном столе;

8) к моменту вскрытия брюшной полости с брюшной стенки все незакрепленные инструменты убираются;

9) рану отгораживают полотенцами или большими салфетками;

10) ассистенты работают не суетясь;

11) в операционной соблюдается полная тишина;

12) операционная сестра является активным помощником хирурга. Она знает ход операции, наблюдает за течением ее и тщательно следит за возвращением инструментов и материала.

Опытная и добросовестная операционная медицинская сестра является первым помощником хирурга в его сложной, почетной и ответственной работе по спасению человеческой жизни. Об этом никогда не следует забывать [19]

1.6 Неправильное положение больного на операционном столе

Главную роль в профилактике интраоперационных осложнений играет операционная медицинская сестра. Именно на ней лежит организация, исполнение и контроль мероприятий по профилактике интраоперационных осложнений. И от ее профессиональной подготовки зависит конечная эффективность выполнения оперативного вмешательства и возвращение больного к полноценной социальной жизни.

Тщательный выбор позиции для пациента представляет собой искусство и требует знаний, которые влияют на безопасность пациента, предупреждают возникновение осложнений. Вместе с асептикой, расположение пациента занимает высокое положение в перечне приоритетов для безопасного ухода за пациентом. Деятельность операционной сестры в интраоперационном периоде заключается в контроле, управлении и воздействии на окружающую среду во благо пациента.

При размещении пациента необходимо соблюдение четких параметров, принципы которых основанных на знаниях анатомии и физиологии, применимых к любому пациенту. Плюс к этому, необходимо доскональное знание операционного стола, его конфигурации и особенности.

Хирургические вмешательства большей частью производят при положении больного на спине,сидя, на животе и на боку.Это основные позиции; каждая из них имеет множество модификаций и нюансов.

В операционной должны быть в наличии следующие приспособления,для фиксирования тела пациента:стандартный матрас операционного стола; легкие подушки разного размера, подкладки под локти; изогнутые и выпуклые подкладки под различные части тела; подкладки под голову; грудные валики; закрепляющие ремни; держатели для локтевых областей; фиксаторы.

У человеческого организма есть удивительная способность противостоять стрессовым влияниям и напряжению, возникающему в результате вынужденного положения. Нормальный объем движений различных частей тела, суставов и конечностей имеет широкий спектр амплитуд перемещений. Однако лекарственные вещества, анестезиологические агенты и мышечные релаксанты подавляют болевую чуствительность, уменьшая тонус и вызывая мышечное расслабление, нормальные защитные механизмы не могут противостоять возникновению повреждений, мышечному растяжению и деформации.

Неправильное положение больного на операционном столе при длительной операции может привести:

· к воздушной эмболии;

· к ишемическому повреждению периферических нервов;

· к некрозу пальцев, при длительном сдавливание;

· наиболее часто встречающееся осложнение - пролежни.

Пролежни - повреждения кожных покровов в результате воздействия давления в областях костных выступов.Любое повреждение, возникающее в результате воздействия давления на надлежащие слои тканй, можно охарактеризовать как пролежень. Операционные пролежни могут на иметь характерной клинической картины, характерной для пролежней (непроходящая гиперемия, мацерация, образование язвенной поверхности с серозно-гнойным отделяемым и некротическим дном). Первым проявлением “операционных” пролежней может быть синюшность на кожных покровах над костными выступами, которая быстро прогрессирует.до язвенного статуса и развития некроза.

По некоторым данным, развитие пролежней у хирургических больных составляет от 12% до 66%.

Существует ряд подходов, позволяющих снизить риск этих осложнений. Так, во время предоперационного обследования нужно оценить пределы, до которых можно изменять положение тела.

Необходимо подложить толстый слой мягкого материала под костные выступы, подверженные риску позиционной ишемии нервы, а также любые участки тела, которые находятся или потенциально могут находиться в контакте с операционным столом. Нельзя допускать чрезмерного сгибания или разгибания суставов. Перед началом анестезии иногда целесообразно предложить больному оценить, насколько комфортно для него то или иное положение.

Предполагают, что выявляемое в послеоперационном периоде повреждение периферических нервов может быть обусловлено неправильным положением больного на операционном столе.

Основным механизмом повреждения нервов обычно является:

-сдавление нерва нарушает его кровоснабжение, что приводит к отеку, ишемии и некрозу нейронов. Риск сдавления высок, когда нерв проходит через замкнутое пространство, отграниченное плотными костно-фасциальными оболочками (синдром повышенного внутрифасциального давления) или располагается поверхностно (например, общий малоберцовый нерв, проходящий по поверхности малоберцовой кости). Синдром повышенного внутрифасциального давления может возникать при кровотечениях в замкнутое пространство после пункции сосуда. Если внутрифасциальное давление слишком высоко, то высока вероятность некроза мышц.

...