Определенные положения больного на операционном столе сопряжены с травмой отдельных нервов.

Например, при неправильной укладке в литотомическое (на спине с раздвинутыми и приподнятыми ногами) положение повреждается общий малоберцовый нерв.

Факторы риска повреждения общего малоберцового нерва:

· продолжительная операция,

· артериальная гипотония,

· сдавление голеней,

· чрезмерное сгибание нижних конечностей,

· большой вес,

· преклонный возраст,

· курение,

· сопутствующий сахарный диабет

· заболевание периферических сосудов.

Повреждение локтевого нерва может быть обусловлено его длительным сдавливанием в локтевом канале (синдром наружного сдавления локтевого канала), например, при чрезмерном сгибании руки в плечевом суставе (под углом > 90); (см. приложение 3).

Положение, лежа на спине.

Самое распространенное положение. Руки должны быть осторожно зафиксированы по отношению к телу пациента, вытянуты вдоль тела или отведены на подставках. Сильное сгибание в локтевом суставе может вызвать повреждение локтевого нерва в том месте. Плечевое сплетение является относительно фиксированным образованием и в связи с этим чувствительно к повреждениям. Когда одна рука отведена, голова должна быть повернута в сторону отведенной руки для предупреждения тракции плечевого сплетения. Ноги должны лежать ровно и не перекрещиваться. Небольшая подушечка, подложенная под пятки, позволяет избежать компрессионных некрозов. Веки пациента должны быть аккуратно прикрыты и зафиксированы в этом положении во избежание пересыхания и повреждения роговицы.

Следует избегать прямого давления на глаза, так как это может вызвать окклюзию центральной артерии сетчатки. Необходимо исключить любой контакт частей дыхательного контура и другого оборудования с лицом пациента.

Положение Тренделенбурга (с опущенным вниз головным концом).

Положение, лежа на спине с наклоном головного конца операционного стола вниз. Это положение используется при лапароскопических операциях и вмешательствах при варикозной болезни вен нижних конечностей.

Положение лицом вниз.

Положение лицом вниз на операционном столе используется при операциях на спине, перевязке малой подкожной вены и некоторых вмешательствах на лодыжках. Это положение обычно требует интубации. При интубации предпочтение отдается надежным эндотрахеальным трубкам. Необходимо соответственно защитить глаза с помощью мягких прокладок, поскольку давление может вызвать окклюзию артерии сетчатки и слепоту.

Часто в ходе операции возникает необходимость в смене положения пациента. Пациент может быть уложен на живот после перемещения на операционный стол, или, иначе, повернут в процессе переноса. При этом голова или поворачивается на бок, или укладывается лицом вниз на специальную подставку. Давление на лоб должно быть ограничено. Нужно избегать любого давления на глаза и обеспечить проходимость эндотрахеальной трубки. Руки пациента либо полностью приведены и лежат вдоль тела, либо отведены и согнуты в локтях так, что лежат рядом с головой. Избегайте чрезмерного давления на подмышечные области, так как можно повредить подмышечный нерв или плечевое сплетение (перерастяжение).

Литотомическое положение (с поднятыми вверх ногами).

Возможны проблемы следующего характера:

· в основном травмируется общий берцовый нерв из-за сдавления между головкой малоберцовой кости и литотомической подставкой, если колено расположено внутрь от металлической опоры;

· подкожный нерв сдавливается между литотомической подставкой и медиальным мыщелком большеберцовой кости;

· риск аспирации повышен.

Латеральное положение (на боку)

Обычно используется при торакотомии, урологических операциях, вмешательствах на бедре и плече. Положение на боку изменяет физиологию вентиляционно-перфузионных отношений. Точки, подвергающиеся наибольшему давлению в этой позиции: бедро, плечо и лодыжка, поэтому они должны быть соответственно проложены. Положение пациента может быть стабилизировано поддерживающими фиксаторами у груди и бедер. Подушку располагают между ног, при этом ногу, лежащую сгибают в колене; вышерасположенная нога может находиться в произвольном положении. Вышерасположенная рука может быть оставлена лежать свободно или же на специальной подставке.

Положение сидя.

Иногда используется при нейрохирургических операциях на задней черепной ямке. Данное положение имеет ряд преимуществ перед положениями лежа на животе: удобный хирургический доступ, большая степень наклона шеи, улучшение дренажа крови. Серьезные недостатки: постуральная гипотензия, высокий риск венозной воздушной эмболии. При этом положении отмечаются кардиоваскулярные эффекты: сердечный выброс и артериальное давление может катастрофически снижаться вследствие перераспределения крови - накопления в венах нижних конечностей, что сопровождается развитием гипотензии и снижением мозгового кровотока. В связи с этим необходим инвазивный мониторинг артериального давления.

Положение пациента на операционном столе весьма важно для хирурга, однако оно может приводить к разнообразным физиологическим нарушениям, в том числе, повреждениям периферических нервов.

Для безопасного расположения больного во время анестезии требуется хорошее общение между анестезиологом и хирургом. Необходимо иметь достаточное количество, как в начале, так и в конце анестезии, для того, чтобы обеспечить пациенту безопасную позицию. Чёткое понимание всех физиологических сдвигов, происходящих в организме пациента во время изменения положения его тела, может предотвратить возникновение потенциально опасных проблем. Всё использующееся оборудование должно находиться в исправном состоянии и быть проверено после каждого изменения позиции пациента. Многие осложнения, связанные с неправильной позицией больного на операционном столе, проявляются только в течение нескольких дней после операции и анестезии: (см. приложение 4).

Правильное положение больного на операционной столе - неотъемлемая часть работы операционной медсестры. Поскольку хирургические вмешательства производят на различных участках человеческого тела, во время операции не обходимо расположить пациента в той позиции, которая необходима для эффективного выполнения соответствующей процедуры.

Основные правила расположения пациента на операционном столе.

1. Обеспечить наилучшее местоположение операционного поля.

2.Придание телу наилучшего положения в соответствии с индивидуальными специфическими медицинскими потребностями данного пациента.

3.Обеспечить доступ для внутривенного введения жидкостей, лекарственных веществ, анестезиологических агентов.

4.Обеспечить безопасность пациента таким образом, чтобы все системы организма во время проведения операции могли адекватно функционировать (не создавать чрезмерного давления над поверхностными нервами и костными выступами; защита глаз от трения, давления и жидкостей обладающих раздражающим действием; адекватное положение головы; минимальное мышечное натяжение; избегать чрезмерного сгибания, натяжения частей тела [13]

5.Крайне необходимо,чтобы при перемещение или смене положения больного приподнимали над поверхностью операционного стола.

В операционной должны быть в наличии следующие приспособления,для фиксирования тела пациента:стандартный матрас операционного стола; легкие подушки разного размера, подкладки под локти; изогнутые и выпуклые подкладки под различные части тела; подкладки под голову; грудные валики; закрепляющие ремни; держатели для локтевых областей; фиксаторы.

1.7 Ошибки при неправильной эксплуатации высокочастотной аппаратуры

Проблема пожарной безопасности в операционных является весьма острой и до конца не решена. Доступной российской статистики по пожарам в операционном отделении мы не имеем. В США, по данным Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения, в операционных ежегодно происходит от 100 до 200 возгораний.

Нередко возгорания имеют тяжелые последствия, вплоть до летальных исходов. Проблема возгораний на операционном столе существует во многих странах мира.

В настоящее время используется множество различных типов электрохирургических модулей. Знания о применяемых технологиях должны помочь операционной сестре обеспечить безопасность пациента. Преимущества и неудобства зависят от типа используемого аппарата. Правильное размещение рассеивающих электродов на пациенте имеет большое значение для безопасного функционирования электрохирургической системы.

Операционной сестре необходимо знать следующее:

· При уменьшении площади контакта пластины с телом пациента возникает ожог.

· Такая же ситуация возникает в случаях, когда пластина прилежит к старому ожоговому или иному рубцу, расположена около металлических протезов или костных выступов, наложена на потеющие участки тела.

· Любая жидкость, затекая на пластину, сокращает площадь контакта (это может быть обильный пот больного и другие жидкости).

· Подтеки йодсодержащих жидкостей, которыми обрабатывают операционное поле, на пластину пациента могут вызвать не только электрический, но и химический ожог.

· Необходимо следить, чтобы кабель пластины не лежал под пациентом.

· Многоразовый кабель может иметь микротрещины, в результате увеличивается утечка тока, появляются искры, что может привести пробою кабеля и ожогам.

· Пластину необходимо поместить так близко к месту оперативного вмешательства, насколько это возможно.

· Рассеивающий электрод необходимо поместить на большой мышечный массив, так как мышцы лучше проводят электрический ток, нежели жировая ткань.

· Место размещения пластин должно быть чистым, сухим и свободным от волосяного покрова.

· Нельзя помещать рассеивающие электроды в местах предполагаемого скопления крови и жидкостей организма, так как в этом случае контакт пластины с кожей теряется.

· Необходимо строго следовать рекомендациям изготовителей пассивных электродов. Небрежность в использовании оборудования и приспособлений, несоблюдение инструкций может привести к нежелательным последствиям.

Существуют ограничения по мощности электрохирургического оборудования, связанные с наличием токов утечки, которые присутствует даже при минимально выбранной мощности, сбивают кардиомониторы, создают радиопомехи, а главное, могут вызвать нежелательное воздействие на пациента и персонал, вплоть до ожогов. Ожоги могут возникнуть, например, если длинные тонкие серьги пациентки, очень тонкие шейные цепочки, кольца прикасаются к металлическим частям операционного стола.

Необходимо запомнить:

· ток утечки выше при большей мощности и большем напряжении;

· чем дальше пластина пациента от места операции, тем больше ток утечки.

При монополярной коагуляции проблемы могут возникнуть, если у больного имеются металлический гвоздь в кости, искусственный тазобедренный сустав, металлические зубы, наличие кардиостимулятора.

Подобных проблем практически не возникает при наличии у больного зубных протезов и прошивания (в анамнезе) органов сшиваюшими аппаратами с металлическими скрепками. Что касается только что наложенного аппаратного шва, то от коагуляции его самого или ткан ей в непосредственной близости от него следует от него отказаться. Это связано с тем, что при прохождении тока с одной скобки на другую, рядом лежащие ткани нагреваются (для возникновения влажного некроза достаточно нагреть клетку до 44 ^оС), и в итого скрепочный шов лежит уже на некротизированных тканях.

Если провод коагулятора свернут несколькими кольцами и закреплен на операционном белье металлическим зажимом возможно усиление патологического эффекта за счет комбинации тока утечки с емкостными токами (как в трансформаторе). Зажим в этом случае представляет собой соленоид, при соприкосновении его с телом возможно появление искры и возникновение ожога. Это может произойти и без витков провода, но в меньшей степени.

Чем длинней шнур, тем больше ток утечки. Стандартная длина шнура -3 и 4,6метра, поэтому используйте оптимальную его длину. При этом, чем дальше коагулятор расположен от других приборов, тем меньше помехи и «наводки» на них. Электропровода должны расходиться, а не перекрещиваться.

Основными опасностями, связанными с применением аппаратуры для высокочастотной электрохирургии являются: высокочастотные ожоги; поражение током питающей сети; воспламенение и взрыв горючих газовых смесей и паров; мешающее действие диагностической аппаратуре.

В последние годы повысилось число осложнений в результате проведения хирургических процедур эндоскопическими методами. Активное использование электрохирургии диктует повышение требований к безопасности пациента и мерам предотвращения осложнений.

1. Предоперационные мероприятия:

· знать тип используемого электрического модуля и уметь им пользоваться;

· пройти инструктаж по технике безопасности;

· проверить целостность электрических проводов уметь пользоваться системой оповещения об опасности;

· закрыть ножную педаль для предотвращения попадания жидкости;

· проконтролировать правильное расположение пассивного электрода

2. Интраоперационные мероприятия:

· если после установки пассивных электродов позиция пациента на хирургическом столе была изменена, проверить контакт электрода;

· если активный электрод не используется, убрать его с операционного поля, так чтобы он не контактировал с пациентом;

· поддерживать активные электроды в чистоте, так как за счет нагара повышается сопротивление, уменьшается производительность, и в результате требуется более высокая рабочая мощность.

3. Послеоперационные мероприятие:

· среди важных послеоперационных мероприятий - проверка состояние кожи пациента в том месте, где был закреплен пассивный электрод,

· информирование оперирующих хирургов, старшей медсестры и заведующего операционным блоком в случае обнаружения травматических повреждений.

· после операции все показатели перевести на ноль и выключить электрохирургический модуль;

· отсоединить все провода

· обработать электрохирургический модуль, ножную педаль и провода;

· все одноразовые инструментарий обработать и утилизировать.

Статистика возгораний.

Согласно статистике НИИ неотложной помощи 70% всех пожаров в операционной связано с использованием электрохирургического оборудования и 10% - с лазерным оборудованием. В остальных случаях пожары возникают при использовании других электроинструментов. 75% всех пожаров в операционной происходят в обогащенной кислородом среде. До 2/3 пожаров возникает на поверхности тела пациента (чаще на голове, шее, верхней половине грудной клетки, реже - на теле ниже мечевидного отростка). Специалисты в области пожарной безопасности считают, что все пожары в операционной предотвратимы, если соблюдать ряд правил [20]

Что же является причиной возгораний на операционном столе?

Для того чтобы возник пожар, необходимо наличие трёх условий:

- среда, насыщенная кислородом,

- источник возгорания,

- горючее вещество.

Среда, насыщенная кислородом.

В обычном воздухе концентрация кислорода составляет около 21%. В операционной могут создаваться зоны, где содержание кислорода превышает стандартную величину. Особенно опасны скопления кислорода под салфетками, которыми обложена рана, и в зоне головы при утечках кислорода из системы.

Источник возгорания.

Источником тепла для начала и поддержания горения могут быть: любая часть оборудования с горячей поверхностью, любое устройство, которое способно дать искру, где имеет место трение, вызывающее нагревание поверхностей, возникшая химическая реакция с выделение тепла, статическое электричество и др.

Чаще всего причиной возгорания в операционной являются: открытое пламя, нагретая поверхность, электрическая искра, вызванная срабатыванием контактов реле выключателей и других коммутирующих устройств, или замыканием в электрических цепях; искры от разряда статического электричества; высокочастотная искра под активным электродом аппарата для электрохирургии.

Горючие вещества, играющие роль топлива.

Многие вещества, используемые в операционной, обладают высокой горючестью. Это: средства для хирургической обработки (этиловый спирт, антисептик); операционное белье, перевязочный материал, аэрозоли и мази, отдельные детали оборудования и, наконец, сам больной (в первую очередь его волосы на голове и поверхности кожи). Горючие газы могут иметься и в самом организме пациента. В кишечнике, особенно в толстой кишке, могут образоваться горючие смеси водорода. В случае поджога они могут вызывать ожоги и разрывы ткани. В связи с этим электрокоагуляция запрещена, к применению при операциях в области кишечника. Одной из причин воспламенения в операционных являются нанесенные на кожу пациента растворы антисептиков. Под действием тепла раствор быстро испаряется и раскаленный электроприбор или искра под электродом электрохирургического аппарата могут вызвать воспламенение его паров. Пламя охватывает салфетки, простыни и может привести к тяжелым ожогам пациента.

Несколько примеров возгорания в операционной.

Пример 1.

Больному Ф. производилась операция холецистэктомия. После использования электрической ручки хирург неудачно положил активный электрод на край стола, и ручка свесилась, прикасаясь к салфеткам, огораживающие операционную рану. При этом электрод не был отключен от источника питания. Ассистент хирурга случайно нажал на ручку - произошло не контролируемое включение электрода. В результате чего образовалась электрическая дуга, от которой загорелись салфетки. Пламя перекинулось на больного, который скончался через несколько дней от обширных ожогов. В этом случае имелись все три условия для возникновения пожара: среда с повышенным содержанием кислорода, незащищенный электрод электрохирургической ручки и салфетки.

Пример 2.

Больной А. производилась операция на голове (блефаропластика и пластика мочки уха). Через носовой катетер больная получала кислород, операционное поле после обработки было обложено салфетками таким образом, что одна из них прикрывала носовой катетер. В ходе операции хирург использовал электрокоагулятор. После очередного включения вспыхнул огонь. Загорелась правая половила лица пациентки, которая, смазала лицо кремом, содержащим вазелин. Огонь быстро потушили. В данный случаи в возникновении пожара сыграли роль: скопление кислорода за салфетками, использование электрокоагулятора и наличие воспламеняющихся веществ: салфеток, волос на голове и вазелиновой мази.

Пример 3.

Хирург - гинеколог использовал лазер прижигания цервикальных полипов. В паузе между прижиганиями он положил лазер на бедро больной, направив ее в сторону ягодицы. Операционная медсестра не сразу переключила лазер в режим ожидания. В это время хирург случайно нажал на педаль лазера, и он включился. Луч лазера проник через салфетки, и они загорелись. Однако пламя было скрыто от персонала, который заметил возгорание только после того, как пламя вырвалось из - под салфеток наружу. Особенность данного случая, что источник возгорания - лазер, который действует на расстоянии и не требует непосредственного контакта с горючим веществом.

Для того чтобы предотвратить повторение аналогичных трагедий, необходимо:

1. Строго соблюдать требования электробезопасности при работе с электроинструментами. К каждому такому инструменту прилагается инструкция по безопасности, на основе которой составляется инструкция для персонала каждого конкретного рабочего места.

2. Не допускать скопления паров антисептика под хирургическим бельём, применяемым для огораживания операционного поля. При использовании антисептиком следует не накрывать больного простыней, пока его кожа после обработки антисептиком полностью не подсохла [21]

1.8 Ожоги у пациента- при использовании пассивного электрода

Высокочастотные ожоги являются наиболее частыми осложнениями электрохирургических операций. Причины весьма разнообразны, однако с некоторыми оговорками они могут быть разделены на следующие основные группы:

· ожоги под пассивным электродом;

· другие причины ожогов.

Безусловно, самой актуальной и частной проблемой является ожог пациента в месте наложения пластины (пассивный электрод). Нежелательный нагрев тканей под пассивным электродом, при некоторых обстоятельствах переходящий в ожог, может быть вызван двумя основными причинами

· недостаточной площадью контакта,

· большим переходным сопротивлением между электродом и телом.

Обе причины непосредственно связаны с конструкцией и способом наложения пассивного электрода. Получил распространение пассивный электрод из листового свинца, толщиной около 1мм. Для уменьшения сопротивления кожи и обеспечения хорошего контакта между электродом и телом под электрод помещают прокладку из нескольких слоев хлопчатобумажной ткани, смоченной раствором электролита (как правило, водным раствором хлорида натрия). Раствор хлорида натрия должен быть достаточно концентрированным. В то же время следует иметь в виду, что если используется пересыщенный раствор, или если соль не успела раствориться и покрывает крупинками поверхность материи, при длительной операции возможны химические ожоги. Такие ожоги обнаруживаются обычно не сразу, а через несколько часов после операции [24]

При использовании многоразовых (силиконовых, металлических) пластин риск возникновения ожога очень велик, так как в процессе операции пациента могут двигать, переворачивать и пятно контакта может уменьшиться, тем самым вызывает ожог, а так же жидкости могут, затекая под пластину, вызывать ожог. Для решения данной проблемы производители электрохирургического оборудования разработали системы безопасности, предотвращающие ожоги. Наряду с аппаратной частью сами пластины двухсекционные, гибкие и тонкие для лучшего контакта, а так же покрыты специальным гидрогелем, который не отслаивается от пластины и надежно фиксирует пластину на теле пациента. Но даже, если пластина начинает отходить от тела, то система выключит ток и подаст звуковой сигнал и тем предотвратит ожог. [22]

Необходимые правила для исключения ожогов пациента под пассивным электродом:

· плотное прилегание его к телу по всей поверхности,

· хороший контакт по всей площади пассивного электрода в течение всего времени операции, а, следовательно, и безопасность пациента, обеспечивается вниманием операционной медсестры, тщательным выполнением всех требований, предписываемых инструкцией по эксплуатации аппарата.

Резюмируя, можно выделить основные правильные действия операционной медсестры для исключения ожогов пациента:

· использование минимальной мощности;

· выполнение правильных манипуляций при работе на ЭХВЧ;

· использование безопасных пластин;

· правильное расположение пластин;

· исключение факторов опасности [22]



1.9 Ответственность медработников за профессиональные ошибки

В любом виде деятельности человека возможны те или иные ошибки или упущения. Они могут быть и в работе хирурга и операционной медсестры при оказании хирургической помощи больным. Однако поскольку медики имеет дело с человеком, то их ошибки, и особенно ошибки врача-хирурга и операционной медсестры, приобретают особую значимость и в отдельных случаях носят трагический характер. Неудивительно, что медицинские ошибки нередко привлекают внимание широкой общественности. Вот почему тщательный, всесторонний и объективный анализ ошибок в хирургии, изучение их причин и особенно изыскание способов их предупреждения имеют огромное значение для дальнейшего улучшения хирургической помощи населению нашей страны.

Некоторые авторы считают возможным приписать к несчастным случаям технические погрешности во время операций, влекущие за собой смертельный исход, пытаясь объяснить несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников (хирурга и операционной медсестры).

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников.

Проблема ответственности медицинских учреждений и их работников за причинение вреда жизни или здоровью пациента является в настоящее время нерешенной. Для юридического понимания этой проблемы необходимо четко разграничивать медицинские ошибки.

Профессиональной ошибкой мы называем те действия, которые на любом этапе оказания хирургической помощи нанесли невольно тот или иной ущерб здоровью больного. Если же ущерб здоровью больного нанесен в результате небрежного, халатного исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей или в результате сознательного нарушения интересов больного, то такие действия медперсонала следует относить к преступным, и они подлежат дисциплинарной или судебной ответственности. [23]

Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на четыре группы: несчастные случаи; врачебные ошибки; профессиональные преступления; неосторожные действия медицинских работников

1. Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить.

К несчастным случаям относят все летальные исходы. Примерами подобных исходов могут служить:

· активация хронической инфекции после операции;

· послеоперационные осложнения - случаи перитонита и кровотечений, после простых аппендэктомий) разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции,

· воздушная эмболия сердца и многие другие осложнения, зависящие от необычных морфологических особенностей.

2. Медицинские ошибки связаны чаще всего с какими-то объективными причинами. Это либо несовершенство метода исследования, либо недостаточный опыт медперсонала, либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания медицинской помощи (мало времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и лекарственных препаратов).

3. Профессиональные преступления

Помимо медицинских ошибок и несчастных случаев, которые при их установлении не являются правонарушениями, дефекты профессиональной деятельности включают и профессиональные преступления медицинских работников.

Профессиональным преступлением в медицинской деятельности признается умышленное нарушение своих персональных обязанностей, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью человека или вызвало опасность для его жизни.

4. Неосторожные действия медицинских работников, в основе которых лежит халатность, недобросовестность, проявляющаяся в небрежности, легкомыслие и даже невежестве.

В отличие от несчастных случаев медицинские ошибки и профессиональные преступления связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. [16]

Уголовные преступления медицинских работников.

Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю необходимо выявить наличие следующих обстоятельств:

· неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания - наличие или отсутствие к тому уважительных причин;

· наступление смерти или серьезного вреда здоровью пострадавшего;

· наличие вины медицинского работника;

· установление причин и условий, способствующих совершению

Нельзя смешивать медицинскую ошибку с небрежным действием операционной медсестры, которая могла предвидеть возможные последствия своих действий, и обязана была их предотвратить.

Бывают также медицинские ошибки, вызванные недобросовестным выполнением своих обязанностей. За это операционная медсестра несет ответственность в соответствии с существующими законами. [16]

В Уголовном кодексе Российской Федерации наиболее близкие статьи, касающиеся медицинской деятельности, когда речь идёт о врачебной ошибке, это ст.109 (причинение смерти по неосторожности); ст.118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности); ст.124 (неоказание помощи больному) [17]

Медицинские работники находятся в очень сложной ситуации, когда довольно велик риск возникновение юридической ответственности за их профессиональную деятельность.

Нельзя смешивать медицинскую ошибку с небрежным действием операционной медсестры, которая могла предвидеть возможные последствия своих действий, и обязана была их предотвратить

Чтобы минимизировать наступление юридической ответственности, медицинскому работнику в своей практике следует соблюдать установленные правила (стандарты, регламент, инструкции и т.д.) либо инициировать их написание, так как судебная практика по медицинским делам складывается по причине нарушения, либо отсутствия того или иного правила в ходе исполнения должностных обязанностей.

В целом надёжной защитой от мер юридической ответственности послужит профессионализм медицинского работника, включающий в себя правовую грамотность.



2. Работа старшей операционной медсестры по профилактике операционных ошибок

По мнению Министерства здравоохранения РФ, резервом повышения качества сестринской помощи является эффективная организация работы сестринских служб: рациональная расстановка кадров, перераспределение функций между средним и младшим медицинским персоналом, планирование работы, снижение непроизводственных затрат рабочего времен. И здесь немаловажная роль отводится руководителям сестринского персонала отделений - старшим медицинским сестрам.

Для успешного осуществления деятельности сестринского персонала, старшая сестра должна выполнять четыре основных функции:

· Планирование

· Организация деятельности

· Контроль деятельности

· Работа с кадрами

Необходимо систематически анализировать не только выполнение намеченных мероприятий, но и причины их невыполнения. Этот анализ, с учетом показателей работы отделения позволяет провести самооценку эффективности работы старшей операционной сестры. Осуществление контроля за работой операционных медицинских сестер, оценка их работы занимают особое место в деятельности старшей операционной медсестры.

Контроль осуществляется ежедневно и для его проведения в регламенте работы старшей сестры предусмотрено до 15-20 % рабочего времени.

Ежегодно в операционный блок после окончания колледжа приходят молодые медсестра. Старшие медсестра - основные наставники молодых. К новым медсестрам прикрепляют наставника - высокопрофессиональную операционную медсестру с большим практическим опытом, которая располагает самыми современными знаниями в области новых технологий.

Известно, что работа операционной медсестры связана с ежедневным стрессом. Для того чтобы знать специфику этой работы и быть профессионалом высокого класса необходимо время. Роль операционной медсестры исключительно велика и ответственна. Наша профессия требует специальных знаний и самых разносторонних навыков. Медсестра должна быть ответственной, требовательной, тактичной, терпеливой. Для этого и существует период адаптации.

Под термином «адаптация» понимается перестройка психики специалиста под воздействием объективных факторов окружающей среды, а также способность человека приспосабливаться к различным требованиям среды без ощущения внутреннего дискомфорта и без конфликта со средой.

Временной отрезок периода адаптации у каждого различный. Кому-то требуется месяц на изучение всех правил, кому-то два. Наши сотрудники всегда готовы помочь новичку и поддержать во всех начинаниях.

Изучение процесса адаптации играет огромную роль в подборе персонала и может служить подспорьем для совершенствования кадровой политики в госпитале. Переступая порог операционной, каждый из нас должен помнить, что пациент, который перед нами, вверил нам свою жизнь. Это профессия, в которой нет случайных людей. Тот, кто нашёл себя в операционном деле, никогда не поменяет ежедневную борьбу за жизнь пациента на спокойную кабинетную работу.

В ФГКУ «321ВКГ» активно внедряются новые технологии лечения хирургических больных, не соблюдение технических правил и приемов, приводит к послеоперационным осложнениям и задача старшей медсестры - обучить операционных сестер работе с современной аппаратурой, с целью повышения уровня безопасности пациента и улучшить качество сестринской помощи.

Нагрузка операционных медсестер увеличилась, так как теперь они не только ассистируют во время операции, но и вся деятельность операционных сестер направлена на профилактику операционных ошибок.

Медицинская сестра-координатор операционного блока - как организатор сестринского процесса

В последнее время большое значение в организации сестринского процесса в лечебно-профилактических учреждениях придаётся медицинской сестре- координатору, как непосредственному его организатору.

Внедрение в работу операционного блока медицинской сестры - координатора позволит улучшить качество оказания сестринской помощи пациентам (в операционном блоке).

Доказано, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение ИСМП.

Операционная медицинская сестра должна внимательно следить и предупреждать хирурга о всяком нарушении асептики со стороны присутствующих на операции (студентов, врачей). Главной обязанностью операционной медицинской сестры является обеспечение хирургов необходимыми инструментами и материалами во время операции.

Для обеспечения асептической работы необходимо хорошо знать возможные источники попадания микробов в рану (см. приложение 2)

Рис. 1 Степень обсемененности кожи рук медицинских работников (до антисептической обработки и после неё)

В повседневной работе операционные сестры общаются только с лечащим врачом, а не с их пациентами. Они не видят больных до операции, а только знают из операционного списка общие данные (Ф.И.О., возраст, № палаты) и врачебный диагноз. После оперативного вмешательства операционная сестра теряет связь с пациентом уже на этапе транспортировки его в палату. Фактически операционная медицинская сестра, неся ответственность за возникновение гнойно-септических послеоперационных осложнений не участвует в контроле за качеством подготовки пациента и операционного поля на предоперационном этапе. Это так же не позволяет учитывать технические особенности подготовки к операции, исходя из индивидуальных особенностей пациента и предстоящей операции:

Наличие многопрофильности работы операционного блока потребовалось введение в штат сестринского персонала операционного блока медицинской сестры-координатора. В связи с этим было разработано и утверждено администрацией больницы «Положение о медицинской сестре - координаторе операционного блока».

Анализ штатного расписания операционного блока показывает, что наличие в среднем 16 операционных медицинских сестёр позволяет выделить медицинскую сестру-координатора из числа уже имеющихся штатных медицинских сестёр операционного блока без введения дополнительной штатной единицы.

Целью работы медицинской сестры - координатора являлась организация работы сестринского персонала операционного блока и координация взаимодействия медицинского персонала (врачебного и сестринского) в рамках осуществления сестринского процесса.

На должность медицинской сестры - координатора операционного блока назначается наиболее опытная операционная медицинская сестра со стажем работы не менее 10 лет, имеющая первую или высшую квалификационную категорию, пользующаяся авторитетом среди медицинского персонала и обладающая организаторскими способностями.

В обязанности медицинской сестры - координатора операционного блока входит:

· ежедневное получение списка пациентов, назначенных на операцию, и обеспечение очередности проведения операций;

· знакомство с пациентами, запланированными на операции;

· проверка подготовки пациентов к операции;

· консультация операционных медицинских сестер по ведению контрольного листа;

· введение необходимой учётно-отчетной документации;

· внесение предложений по организации операционной работы, разработка необходимых документов (инструкций, положений, указаний и т.д.);

· участие в проведении внутрибольничных конференций старших медицинских сестёр.

Таким образом, введение должности медицинской сестры-координатора в операционном блоке не повлекло дополнительных финансовых расходов и увеличения нагрузки на медицинский персонал операционного блока с чёткой регламентацией её обязанностей утверждённым «Положением о медицинской сестре - координаторе операционного блока». В связи с выполнением различных специализированных по профилю отделений операций осуществляется закрепление операционных медицинских сестер за определёнными операционными блоками. В операционном блоке выполняются оперативные вмешательства, соответствующие профилю отделений таких как:

· нейрохирургическое,

· абдоминальное,

· травматологическое,

· гинекологическое,

· офтальмологическое,

· стоматологическое,

· микрохирургия,

· ортопедическое.

Одним из важнейших элементов осуществления сестринского процесса в клинических больницах явилось внедрение должности медицинской сестры-координатора, что привело к экономии рабочего времени старшей медсестры и врачей, повышению качество помощи пациентам. Однако до настоящего времени нет примеров внедрения в клиническую практику работы операционных блоков многопрофильных больниц, что, по-нашему мнению, снижает качество оказания медицинской помощи хирургическим больным.

В рамках этой концепции в Краевой клинической больнице №2 Министерства здравоохранения администрации Хабаровского края в период с 01.01.2003 года для внедрения сестринского процесса в работу операционного блока и оценки его эффективности была введена должность медицинской сестры-координатора. В доступной отечественной и зарубежной литературе сведений о результатах внедрения сестринского процесса в операционном блоке нами не получено, поскольку введение сестринского процесса предусматривается, прежде всего, в терапевтических отделениях больниц.

Профессиональная деятельность операционной сестры - предполагает эмоциональную насыщенность и высокий процент факторов, вызывающий постоянные стрессы в работе. Возрастают и требования к профессиональной подготовке операционных сестёр, связанные в последние годы с появлением новых технологий и усложнением способов проведения операций. Недооценка или переоценка энергетических, физиологических, эмоциональных и психологических возможностей медсестры через стрессовые воздействия, когда организм не в состоянии адекватно реагировать на внешние раздражения, опасна сегодня как никогда.

В противном случае это может привести человека к такому состоянию, когда он уже не может реагировать на сильное воздействие из вне, что может сказаться на его здоровье.

Известно, что работа операционной медсестры связана ежедневным стрессом. Для того чтобы знать специфику этой работы и быть профессионалом высокого класса необходимо время. Роль операционной медсестры исключительно велика и ответственна. Наша профессия требует специальных знаний и самых разносторонних навыков. Медсестра должна быть ответственной, требовательной, тактичной, терпеливой. Для этого и существует период адаптации. Под термином «адаптация» понимается перестройка психики специалиста под воздействием объективных факторов окружающей среды, а также способность человека приспосабливаться к различным требованиям среды без ощущения внутреннего дискомфорта и без конфликта со средой.

Проблемы пациента и медсестры в операционной

Любая операция - стрессовое состояние, является ли это большим хирургическим вмешательством, или небольшой операцией. Можно предположить, что пациенты предпочитают получать медицинскую помощь в учреждениях с хорошей репутацией и достойным общественным имиджем. Программа безопасности пациента сможет повысить репутацию медицинского учреждения благодаря гарантии безопасных условий предоставления медицинской помощи. Правильно разработанная и эффективно управляемая программа безопасности может помочь учреждению обеспечить получение и сохранение аккредитации и одновременного соответствия ее деятельности всем правительственным правилам.

Без сомнения, операция -- это важный и серьезный момент в лечении и в оздоровлении больного. Но если бы только от нее одной зависело быстрое выздоровление пациента, то каждая правильно технически и безупречно выполненная операция заканчивалась бы успешно. Тем не менее, это не всегда так.

Следовательно, проблема не только в самой операции. Есть и другие причины, влияющие на степень операционного риска. (cм. приложение 7) Каковы эти причины? В первую очередь это тщательная предоперационная подготовка и правильное ведение послеоперационного периода. И правы те хирурги, которые полагают, что умело выполненная операция -- это 50% гарантия выздоровления больного. Остальные 50% -- это правильное проведение предоперационной подготовки и ведение послеоперационного периода.

В операционном блоке введен лист сестринской оценки состояния больного, этот лист заполняется операционной медсестрой перед операцией. (см. приложение 8). Лист сестринской оценки состояния больного перед операцией нужен, чтобы снизить степень операционного риска.

Во всяком случае, хирург должен приложить максимум усилий, чтобы снизить этот риск и повысить шансы на выздоровление больного. Но об этом следует думать не в тот момент, когда больной находится в операционной, а с момента госпитализации его в хирургическое отделение, то есть в предоперационном периоде.

Оценка качества работы среднего медицинского персонала в операционном блоке.

Основные показатели работы операционного блока за 2011-2013 г. представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели работы	2011 г.	2012 г.	2013 г.
Количество поступивших больных
Оперировано пациентов: всего в экстренном порядке
Сделано операций всего
Проведено плановых операций
Оперативная активность

В течение 2011-2013 года неуклонно возрастало количество произведенных операций и оперативная активность в госпитале. Однако, несмотря на возрастание этих показателей и, следовательно, увеличение нагрузки на имеющийся штат операционных медицинских сестёр процент послеоперационных осложнений снизился с 3.4% в 2011 году до 0,7% в 2013 году.

Рис. 2 Гнойно-септические осложнения за 2011-2013 г

Из приведенных показателей видно, что количество гнойно-септических осложнений за 2011-2013г. преувеличение количества производимых операций не повлекло ухудшения санитарно-эпидемической обстановки в операционном блоке и показателей инфекционного контроля.

Из приведенных данных видно ежегодно возрастает количества поступивших больных в хирургическое отделение, так же возрастает количество выполненных плановых и экстренных оперативных вмешательств. В настоящее время в лечебных учреждениях внедряется различные варианты методика оценки качества работы среднего и младшего медицинского персонала. В 2010г. в хирургическом отделении была разработана

«Карты оценки деятельности среднего медицинского персонала».

На основании разработанной методики оценки качества работы среднего медицинского персонала, можно объективно оценить уровень качества работы, выявить основные недостатки на этапах оформления медицинских документов, выполнение врачебных назначений, трудовой дисциплины.

Контроль за качеством работы операционной медсестры осуществляется один раз в месяц старшей операционной медсестрой, и проводится согласно экспертной карте, которая оформляется персонально на каждую операционную медсестру. В разработанной методике главным является контроль, осуществляемый на рабочем месте старшей операционной сестрой, которая ежедневно, выборочно, в течение дня проверяет все действия операционной сестры, наблюдая за её работой. Выявленные дефекты фиксируются в журнале дефектов работы сотрудников отделения. Один раз в квартал главная медицинская сестра проводит экспертизу по отчетам старших медицинских сестер.

По данным экспертной оценки, наибольшее количество нарушений выявлено по следующим разделам:

Рис. 3 Выявленные нарушения

· ведение медицинской документации(27,6%),

· соблюдение внутреннего трудового распорядка (15%),

· внешний вид медсестры (7,2%),

· соблюдение санитарно эпидемиологического режима (7,2%),

· выполнение фармацевтического порядка (35,4%),

· соблюдение этических норм (2%),

· соблюдение техники безопасности на рабочем месте (5,6%)

Внедрения и применения контрольного листа безопасности пациента в работе операционного блока хирургического отделения.

С 2012 года в нашем отделении в практику работы операционных сестер для улучшения качества ухода за пациентами был внедрен контрольный лист хирургической безопасности пациента в операционном блоке. Повышение уровня безопасности пациента с помощью применения контрольного листа в операционной.

Тяжелые послеоперационные осложнения наблюдаются у 25% пациентов, прооперированных в условиях стационара. Эти осложнения ухудшают качество жизни пациента, приводят к дополнительным финансовым затратам, а нередко и к инвалидности. Вместе с тем доказано, что многие осложнения и даже смертельные исходы можно предотвратить. Вследствие так называемого человеческого фактора сложные ситуации будут случаться всегда, и необходима надежная система защиты пациентов.

Вовлекали сотрудников в разработку листа контрольных вопросов по безопасности пациента. Оказывали помощь и поддержку со стороны новаторов. Проводили переговоры с отдельными сотрудниками. В результате 9 месяцев работы мы получили 100% принятие нововведения: 50% активное принятие и 50% пассивное принятие нововведения.

В заключении хотелось сказать, что обеспечение безопасности пациентов является основной задачей сотрудников операционного блока.

Введение в работу листа упрощает контроль за безопасностью пациента, тем самым повышая качество работы операционного блока.

Контрольный лист хирургической безопасности пациента в операционном блоке.

Целью введения контрольного листа позволило:

1.Улучшить качество оказания сестринской помощи пациентам;

2.Создать единую команду врач-хирург и операционная медицинская сестра;

3.Повысить интерес к работе операционных медсестер;

4.Вести учет расходных материалов, необходимых для оперативного вмешательства;

5.Ответственно относится к каждому оперативному вмешательству.

На первом этапе персонал операционного блока письменно подтверждает, тот ли больной подан в операционную, проверяет наличие информированного согласия на операцию и маркировки области вмешательства.

Пациент, находясь в сознании, должен сам указать свои фамилию, имя, отчество, а также название назначенной ему операции.

Такой опрос должен быть закончен до начала анестезии (пока больной в сознании). Лист заполняет операционная медицинская сестра, которая будет участвовать в проведении операции, в присутствии другого медицинского персонала и врача-анестезиолога.

На втором этапе проверяется оборудование до подачи пациента в операционную и еще раз - непосредственно перед кожным разрезом. Также проверяется наличие необходимых снимков, контрастных веществ, которые нужны будут в ходе операции

На третьем этапе осуществляется окончательный подсчет салфеток и инструментов, проверяется забор образцов для гистологического исследования и обсуждается план послеоперационного ведения пациента.

В операционном блоке на операциях всегда присутствуют две операционные медсестры - «стерильная» и «нестерильная». Первая медсестра может сообщать информацию второй медсестре для заполнения в «Контрольном листе». Операционная медицинская сестра, которая участвовала в проведении операции, ведет учет салфеток, инструментов, игл, лезвий. Перед зашиванием раны «нестерильная» медицинская сестра подсчитывает количество использованных медицинских изделий. Если количество изделий до и после оперативного вмешательства сходится, то «стерильная» медицинская сестра вслух подтверждает хирургам то, что в ране нет салфеток, инструментов, игл, лезвий - можно ушивать рану. Если же названное количество не сходится, то медицинская сестра запрещает закрывать рану и хирурги ищут в ней салфетку или другое изделие. После операции вторую часть листа заполняет медицинская сестра, которая участвовала в проведении операции.

...