Аспекти державної політики у сфері стандартизації якості медичної допомоги дітям та підліткам

Размещено на http://www.allbest.ru/

Зміст

Вступ

Розділ 1. Теоретичні аспекти державної політики у сфері забезпечення медичної допомоги дітей та підлітків

1.1 Сутність поняття стандартів обслуговування в медицині

1.2 Підходи та досвід зарубіжних країн до впровадження медичних стандартів

Розділ 2. Загальний аналіз застосування стандартів обслуговування пацієнтів в медицині

2.1 Регуляторна база медичної допомоги в Україні

2.2 Забезпечення якості медичної допомоги дітям та підліткам в Україні

2.3 Форми та види стандартів медичної допомоги

2.4 Характеристика Державної Установи Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків Академії Медичних Наук України

2.5 Тенденції впровадження медичних стандартів у практику ДУ ІОЗДП АМН України

Розділ 3. Практичні підходи до розробки стандартних методик обслуговування пацієнтів на прикладі гінекологічного відділення державної установи інституту охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України

3.1 Перегляд Положення про гінекологічне відділення

3.2 Перегляд Посадових інструкцій гінекологічного відділення в Інституті охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України

3.3 Формування методик обслуговування у гінекологічному відділенні Державної установи Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України

3.3.1 Розробка стандартної методики прийому пацієнтів до стаціонару гінекологічного відділення

3.3.2 Розробка стандартної методики діагностики захворювань дітей та підлітків

3.3.3 Розробка методики проведення маніпуляцій

Загальні висновки

Список літератури

Додаток

Перелік скорочень

Вступ

Одним з найважливіших завдань науково-технічної політики в галузі медицини є забезпечення медичною допомогою дітей та підлітків до такого значення, при якому може бути забезпечено збереження та відновлення здоров'я дітей та підлітків, а, отже, і здоров'я населення майбутньої України. Кожній дитині, яка потребує певної медичної допомоги, вона повинна бути надана в обсязі, регламентованим стандартами.

Питання стандартизації діагностичного та лікувального процесів останнім часом займають особливе місце у вітчизняній охороні здоров'я. З впровадженням стандартів небезпідставно пов'язують, як перспективи подальшого розвитку медичної допомоги, так і надії на його істотне поліпшення в найближчий час.

Стандартизація є інструментом забезпечення якості продукції, робіт і послуг - важливого аспекту багатогранної медичної діяльності. Проблема якості актуальна для всіх країн незалежно від зрілості їх ринкової економіки. Щоб стати учасником світового господарства і міжнародних економічних відносин необхідно вдосконалення національної економіки з урахуванням світових досягнень і тенденцій. Відставання національної системи стандартизації багато в чому зумовило ті труднощі, які зазнає вітчизняна медицина.

Перехід до ринкової економіки визначає нові умови медичної діяльності. Міжнародне співробітництво з будь-яких напрямках і на будь-якому рівні вимагає гармонізації цих правил з міжнародними та національними нормами.

Як відомо, стандартом є певний нормативно-правовий документ, який регламентує набір норм, правил, вимог до об'єкта стандартизації та затверджений відповідним компетентним органом.

Медичний стандарт фахівці різних країн визначають, як упорядковану послідовність відображають досягнення науки і практики діагностичних та лікувальних заходів у поєднанні з оцінкою ефективності медичної допомоги на основі об'єктивних критеріїв і строків спостережень.

Медичний стандарт визначає перелік правил, норм та вимог, щодо надання якісної медичної допомоги і є своєрідним індикатором відповідності або критерієм оцінки. Він створюється на підставі вже існуючих клінічних рекомендацій і є більш лаконічним документом, складеним з урахуванням можливостей системи охорони здоров'я кожної країни.

Найважливішою умовою проведення оцінки якості медичної допомоги є наявність стандартів якості медичної допомоги.

Стандарти якості медичної допомоги - це нормативні документи, які встановлюють вимоги до якості медичної допомоги при даному виді патології (нозологічній формі) з урахуванням сучасних уявлень про необхідні методи діагностики, профілактики, лікування, реабілітації та можливостей конкретного медичного закладу. Сьогодні стандартизація дозволяє забезпечити:

* економію людських і матеріальних ресурсів при виробництві;

* вибір оптимального рішення;

* захист інтересів споживача на основі стабільного забезпечення необхідного рівня якості товарів і послуг;

* охорону здоров'я населення і безпека праці;

* створення засобів вираження ідей і спілкування між зацікавленими сторонами.

Наявні у нас в країні стандарти діагностики і лікування не відповідають новим вимогам і рівню розвитку медицини і фармації, вони запізнюється на 15-20 років. У той же час на сьогоднішній день в Україні є всі умови для надання в будь-якій клініці таких же діагностичних і лікувальних послуг, як і в Європі.

Організація медичної допомоги дітям та підліткам, що склалася у 70-80 роках, що ґрунтується на розподілі хворих між "вузькими" фахівцями, не виправдала себе і призвела до роз'єднаності в призначати лікування лікарями різних спеціальностей та шкіл. Це, в свою чергу, зумовило і продовжує обумовлювати збільшення кількості нарікань у пацієнтів на те, що кожен лікар лікує одне і те ж захворювання по-своєму.

Стандарти і рекомендації - це гарантоване забезпечення кожного хворого з даною патологією оптимальним для сьогоднішнього дня лікуванням з метою досягнення одужання або максимально можливого позитивного результату.

Пацієнту, не обізнаному в питаннях на ринку різноманіття лікарських засобів, незрозуміло, чому лікування одного і того ж захворювання у різних лікарів відрізняється як по переліку ліків, так і за ціною. З іншого боку, навіть висококваліфікований лікар не може утримати в пам'яті й простежити появy на ринку нових аналогів "старих" препаратів.

Сприяє цьому відносна відкритість фармацевтичного ринку для різних фірм-виробників. Незважаючи на появу ряду документів міжнародного значення, а також вітчизняних методичних розробок, відповіді на всі назрілі питання отримані не були.

Виходячи з цього, вироблення єдиної тактики і стратегії в діагностиці, лікуванні та профілактиці захворювань дитячого віку є актуальною проблемою і вимагає запровадження комплексних заходів щодо її вирішення. Тому впроваджувані в практику з кінця 90-х років стандартів надання медичної допомоги є життєвою необхідністю.

Створення єдиних стандартів надання медичної допомоги дітям допомогло б узгодити думку педіатрів різних шкіл та лікарів інших спеціальностей за основним захворювань дитячого віку. Сам факт створення такого документа мав би, безсумнівно, позитивне значення та допоміг би подолати позицію необґрунтованих, деколи, рішень.

Українська система охорони здоров'я на сучасному етапі розвитку характеризується недостатньою функціональною, управлінською та фінансовою інтеграцією, відсутністю адекватного уніфікованого методичного забезпечення. Установи мережі охорони здоров'я багато в чому діють самі по собі в умовах посилюється інформаційної самоізоляції, а також без належного аналізу ефективності використання ресурсів і, що найбільш важливо, адекватного управління структурою наданої медичної допомоги. Відсутні стимули, в першу чергу економічні, вибору менш дорогих, уніфікованих методів діагностики та лікування.

Питання якості лікувально-профілактичної допомоги в Україні стоїть дуже гостро. Очевидно також і те, що в умовах реформування існуючої системи охорони здоров'я, поряд з розробкою нових фінансових механізмів, організаційної реструктуризацією мережі лікувально-профілактичних установ, вкрай важливими є питання зниження витратність лікувально-діагностичного процесу, вироблення універсальних механізмів управління та експертизи якості медичної допомоги.

Виходячи з вищенаведеного метою диплому було запропонувати та розглянути основні підходи до застосування стандартів медичного обслуговування пацієнтів на прикладі Державної Установи Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків Академії Медичних Наук України.

Об'єкт дослідження: діяльність гінекологічного відділення в Інституті охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України.

Предмет: розробка стандартів медичного обслуговування.

Завдання роботи:

1) вивчити і проаналізувати регуляторну базу з питань обслуговування пацієнтів України;

2) розглянути роль стандартів обслуговування в медицині;

3) проаналізувати основні етапи медичної допомоги дітям та підліткам на сучасному етапі;

4) розглянути підходи та досвід зарубіжних країн до впровадження стандартів в медицину в Україні;

5) розробити стандартні методики обслуговування пацієнтів до стаціонару гінекологічного відділення;

6) переглянути та запропонувати посадові інструкціях і положення;

7) визначити принципи розробки та провадження нових методик і послуг при обслуговуванні пацієнтів в Державній Установі Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків Академії Медичних Наук України.

Новизна роботи полягає в тому, що ми узагальнили і систематизували наявні дані стандартизації медичної допомоги дітей та підлітків в України, запропонували нові стандартні методики, що можна застосувати у медичних закладах.

Розділ 1. Теоретичні аспекти державної політики у сфері забезпечення медичної допомоги дітей та підлітків

1.1 Сутність поняття стандартів обслуговування в медицині

Світова медицина сьогодні - це безперервний процес удосконалення абсолютно всіх засобів і методів лікування. B даний час, поставлене концептуальне питання про безперервне підвищення якості медичної допомоги - загального управління якістю.

Згідно з визначенням ВООЗ якісною вважається медична допомога, що відповідає стандартам медичних технологій, при відсутності ускладнень і при досягненні задоволеності пацієнтів. Стандартизація в усьому світі визнається однією з головних складових системи управління якістю в охороні здоров'я.

Впровадження стандартів в медицину дозволяє:

- одержувати достовірну інформацію про новітні досягнення медицини;

- встановлювати науково й економічно обґрунтовані орієнтири якості продукції та послуг в медицині;

- - забезпечувати рівнодоступність ефективних і безпечних медичних технологій та лікарських засобів;

- - сприяти раціональному використанню ресурсів;

- - захищати права пацієнта і лікаря при вирішенні спірних і конфліктних питань;

- - забезпечувати адекватне фінансування медичної допомоги.

Основний принцип системи загального управління якістю в охороні здоров'я полягає в наступному:

1. Потреби пацієнтів формують систему охорони здоров'я.

2. Забезпечення якості - пріоритетна мета діяльності системи охорони здоров'я.

3. Висока якість медичної допомоги є наслідком якісних систем організації допомоги, технологічних процесів, ресурсів.

Досягнення високої якості неможливе без принципової зміни системи організації, діагностики, лікування в охороні здоров'я. Стандарти лікування включають в себе необхідні медичні маніпуляції, в числі яких застосування ліків, єдині правила призначення аналізів, ситуації оперативного втручання і т. д.

Стандарти - це єдиний, вивірений підхід до роботи, який необхідний у будь-якій професії, тим більше в медицині. Еталони лікування хворих з конкретних захворювань, еталони надання медичної допомоги необхідні, в багатьох цивілізованих країнах вони вже давно прийняті і носять обов'язковий характер. Такий підхід не тільки полегшує роботу лікарів, але, й дозволяє максимально швидко вибрати правильний метод лікування хворого.

Сьогодні стандарт лікування - це потреба, яка повинна відображати сучасний рівень клінічних знань та доступність для пацієнта. Стандарти лікування повинні бути робочою системою, направленою в першу чергу на потреби пацієнта, яка використовує всі сучасні технології та яка забезпечена необхідним фінансуванням.

Стрижнем всієї системи стандартизації повинні стати протоколи. Обов'язкові вимоги протоколів повинні стати основою для інших стандартів - акредитації, кваліфікаційних вимог до персоналу, оцінки вартості та якості медичної допомоги і т. д. Саме таким чином - через узгодження всіх стандартів між собою - буде реалізовуватися найважливіший принцип стандартизації - принцип комплексності. Разом з тим, аналізуючи напрями процесу розробки протоколів ведення хворих, слід зробити ряд висновок - тільки через стандартизацію, через протоколи ведення хворих можна впроваджувати передові технології в практику охорони здоров'я. Під цим кутом зору повинна змінитися діяльність спеціалістів.

Очевидно, що виконати свою функцію, протоколи зможуть тільки в тому випадку, якщо закладені в них вимоги будуть науково обґрунтованими (заснованими на доказах), економічно доцільними та здійсненними. Можливо, це найбільш складне завдання, що стоїть перед розробниками, - знайти баланс між оптимальною допомогою з реальними можливостями її надання.

Потрібна величезна робота з аналізу та систематизації наявних доказів, проведення економічного аналізу медичних послуг, розробки механізму з вибору між альтернативними втручаннями. Це тісно пов'язано з роботами з розрахунку справжньої вартості медичної допомоги, розробки механізмів формування тарифів.

Розвиток медицини і прогрес технологій суттєво збільшили вартість медичної допомоги, що зажадало суворих доцільних витрачань соціальних ресурсів на потреби охорони здоров'я.

Саме економіка охорони здоров'я дала поштовх становленню та розвитку доказової медицини, практики прийняття клінічних рішень на основі даних добре організованих контрольованих клінічних випробувань, які виконані та інтерпретовані за правилами клінічної епідеміології.

Оцінка якості медичної допомоги заснована на зіставленні фактично досягнутих результатів з встановленими стандартами, або "еталонами" якості. Вони представляють основу для інформаційної системи та для вимірювання якості, з якою будуть порівнюватися, а потім оцінюватися реально протікаючі процеси. Встановлюючи очікуваний рівень якості в стандарті, ми тим самим визначаємо вимірювання, які необхідно зробити, щоб визначити стандарт. Мірою якості медичної допомоги є результат, а об'єктом стандартизації повинен бути вихід (результат) отриманої послуги або всїє допомоги на даному етапі.

Впровадження галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій лікувально-діагностичного процесу стаціонарної допомоги спрямоване на забезпечення хворому гарантованого рівня й обсягу медичної допомоги відповідної якості, нижче якого надання медичної допомоги в лікувально-профілактичних установах України є неприпустимим.

Процес стандартизації в системі охорони здоров'я України розпочався більше 20 років тому з упровадження принципів господарчого механізму, однак у подальшому процес уповільнився. Першою розробкою стали "Тимчасові галузеві уніфіковані стандарти медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України" та "Тимчасові стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей", затверджені наказом МОЗ України від 27.07.1998 року № 226.

Ті стандарти фактично були переліками діагностичних і лікувальних процедур із зазначенням термінів лікування та очікуваних результатів. Через 4 роки вийшов наказ МОЗ України "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги" (№ 507 від 28.12.2002 р.), а в минулому році відповідними наказами було затверджено цілу низку протоколів надання медичної допомоги.

Відповідно до уявлень того часу медичний стандарт розглядався як упорядкована послідовність діагностичних і лікувальних заходів, що відображає досягнення науки та практики у поєднанні з оцінкою ефективності медичної допомоги на основі певних критеріїв та термінів лікарського спостереження.

Наступним кроком був Наказ МОЗ України від 28.12.2002 р. № 507 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги", в якому, крім обсягів медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах, було встановлено конкретний перелік показників для оцінки медичної допомоги, а саме: доступність, економічність, ефективність, наступність, науково-технічний рівень, рівень дотримання технологічності медичної допомоги, рівень якості диспансеризації, рівень якості діагностики, рівень якості лікування, рівень якості обстеження, рівень якості профілактики, рівень якості реабілітації, ступінь задоволення пацієнтів отриманою медичною допомогою.

Разом з цим ні зміст, ні уніфіковані методики визначення перелічених критеріїв у 2002 р. не були визначені. Подальший розвиток стандартизації медичної допомоги в країні передбачав запровадження методичних засобів доказової медицини для обґрунтування вибору оптимальних медичних технологій, як це робиться у розвинених державах, зацікавлених у раціональному, обґрунтованому використанні фінансових, кадрових і матеріально-технічних ресурсів медицини та отриманні найкращих результатів для здоров'я. З метою забезпечення європейської інтеграції на замовлення МОЗ України Європейський Союз в рамках програми TАСІS у 2004-2006 рр. проводив проект "Підтримка розвитку системи медичних стандартів в України", головною метою якого було сприяти розвитку ефективної та продуктивної системи медичної допомоги в Україні.

Рис. 1. Процес створення клінічних рекомендацій та стандартів [61]

Проект був спрямований на адаптацію передової світової методології створення клінічних рекомендацій і медичних стандартів у систему охорони здоров'я України. Процес створення клінічних настанов є багатоетапним і структурованим (рис. 1).

Але використання міжнародних підходів для оцінки діяльності медперсоналу та лікувального закладу в цілому, ґрунтуючись на українському законодавстві, зараз практично неможливе, щоб скласти власну нормативну базу.

Справа в тому, що згідно офіційним вимогам дозволяється лікування одного і того ж хворого з конкретною патологією за різними схемами, і в умовах такої свободи дій дуже важко визначити, що насправді краще для пацієнта, які дії повинен виконувати медичний персонал, коли і в якій послідовності.

По суті, стандартизація перетворює кадрову систему в механізм, який автоматично регулює діяльність і здатний швидко і злагоджено реагувати на будь-які ситуації.

У країнах Західної Європи більшість лікувальних установ, як державних, так і приватних, працюють за міжнародними нормами серії ІSО 9001, особливістю якої є орієнтація на систему менеджменту організації роботи.

Таким чином, створюється основа для створення подальших вузькоспеціалізованих правил висококваліфікованим персоналом для інших працівників галузі.

Створення стандартів - дуже важке завдання для професіоналів, які мають великий досвід лікувально-діагностичної діяльності в конкретній сфері.

На підставі стандарту з урахуванням можливостей і ресурсів регіональних органів охорони здоров'я передбачається розробка клінічних протоколів - технічних нормативних актів, що визначають вимоги до надання медичної допомоги пацієнтам при певних захворюваннях і синдромах. В клінічній ситуації протоколи є деталізованої інструкцією та / або правилами реалізації етапів надання медичної допомоги.

У медицині ніколи не можна передбачити, яким буде пацієнт. І справа не тільки в стані здоров'я, але й в особистих якостях, - різні люди по-різному можуть сприймати одні й ті ж слова або дії лікаря. Якщо подивитися на відповідність українських послуг міжнародним стандартам з точки зору пацієнта, то одним з головних критеріїв є повна відсутність для нього будь-яких видимих організаційних заходів.

Стандарти - це єдиний, вивірений підхід до роботи, який необхідний у будь-якій професії, тим більше в забезпеченні медичною допомогою дітей та підлітків. Тому і питання потрібні або не потрібні стандарти охороні здоров'я не варто взагалі - відповідь на нього очевидна.

Еталони лікування хворих з конкретних захворювань, еталони надання медичної допомоги необхідні, і в багатьох цивілізованих країнах вони вже давно прийняті і носять обов'язковий характер. Такий підхід не тільки полегшує роботу лікарів, але й дозволяє їм максимально швидко вибрати правильний метод лікування хворого. B Україні лікарі мають безліч існуючих рекомендацій, оскільки кожен інтерпретує їх по-свойому.

До недавнього часу термін "стандарт" що стосовно медицини використовувався рідко.

У західних країнах прийнятий термін "рекомендації"; його найменування дано Інститутом медицини США: "Рекомендації - це систематично розроблені положення, створені для того, щоб допомогти лікарю і пацієнту в прийнятті рішень щодо медичної тактики при визначних клінічних ситуаціях".

В економічно розвинутих країнах використовуються значні зусилля і виділяються значні кошти для створення системи медичної допомоги.

При цьому переслідується мета поступового переходу до того, щоб усі рекомендації, в першу чергу клінічні (тобто призначені саме для лікарів), ґрунтувалися на достатньо отриманих випробуваннях. Цей процес розвивається скоро: в Германії підготовляється по 100 рекомендацій на місяць, у США - близько 5000. Незважаючи на поліпшення якості рекомендацій, їх нинішній стан все ж не задовільний.

Практикуючі лікарі вважають, що фінансове становище поліклінік та основної маси самих пацієнтів не дозволяє реалізувати "медико-економічний стандарт". B останні десятиліття, виник такий напрямок, як оцінка якості медичної допомоги. Тут ставляться дещо інші завдання, а саме оцінка "доброякісної" медичної допомоги в сенсі її відповідності вимогам пацієнтів (захист прав пацієнтів), поточної міжнародної практики, інформація експертам про те, яким образом повинна надаватися професіональна допомога при визначному захворюванні або стані (оцінка кваліфікації).

Стандартизація медичної допомоги в Україні започаткована в 1980-х рр. разом із впровадженням нового господарського механізму, розробкою клініко-статистичних груп і медико-економічних стандартів, моделей кінцевих результатів, медичних інформаційних та автоматизованих систем контролю якості.

Важливим етапом була розробка і затвердження наказу МОЗ України від 27.07.98 № 226 "Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей".

Медико-технологічні стандарти включали переліки діагностичних і лікувальних процедур, терміни лікування, очікувані результати, окремі статистичні показники медичної допомоги. Вищезазначені нормативні документи були створені з використанням експертного методу (враховували особисту думку та клінічний досвід розробників), а в деяких випадках - результати власних спостережень різного ступеня доказовості.

Прийняття в 2000 р. Закону України "Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії" (№ 2017-ІІІ від 5 жовтня 2000 р.) зумовило перетворення основних характеристик охорони здоров'я, а саме переліку та обсягу рівня медичної допомоги громадянам у державних та комунальних закладах охорони здоров'я, нормативів надання медичної допомоги, показників якості медичної допомоги тощо з галузевих атрибутів на поняття державного.

Програма національного стратегічного планування розвитку системи медичних стандартів в Україні підготовлена в рамках реалізації проекту ТАСІS в Україні "Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні" - "Suрроrt tо the Develорment оf а system оf Medісаl Stаndаrds" (Соntrасt Ukrаіne EurорeАіd - NІСАRE Nо. 2003/065-429) і фінансується Європейським Союзом. Програма національного стратегічного планування розвитку системи медичних стандартів в Україні спрямована на удосконалення існуючої в Україні системи. Це зумовлює чітке визначення її цілей і завдань, функцій і організації на основі використання сучасної науково-обґрунтованої методики створення медичних стандартів в Україні.

Програма розвитку системи стандартизації медичної допомоги є концептуальним документом розвитку системи медичної стандартизації і спирається на методичну основу. Метою Програми є створення стійкої і ефективної системи стандартизації медичної допомоги для населення України. Створення такої системи дає можливість підвищити ефективність медичної допомоги населенню на основі використання медичних технологій і лікарських засобів, результативність яких підтверджена науково обґрунтованою медичною практикою.

Процес стандартизації в системі охорони здоров'я України розпочався в середині 80-х років минулого сторіччя із впровадження в охорону здоров'я принципів нового господарчого механізму. Однак відсутність економічних механізмів і ринкових відносин уповільнила подальший розвиток цього процесу.

Розвиток стандартизації в медицині активізувався в умовах незалежної України як країни, що прагнула визначити необхідний рівень і обсяг медичної допомоги з використанням медико-технологічних стандартів і впровадити систему обов'язкового медичного страхування.

Першою галузевою розробкою медичних стандартів в системі охорони здоров'я країни були "Тимчасові галузеві уніфіковані стандарти медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасові стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей" (наказ МОЗ України від 27.07.98 № 226).

Стандарти були переліками діагностичних і лікувальних процедур із зазначенням термінів лікування і очікуваного результату. В подальші роки стандартизація в медицині активно розвивалась як на рівні галузі, так і на рівні окремих медичних закладів, наукових організацій, лікарняних кас.

Фахівці, що займались питаннями стандартизації, використовували у розробках експертний метод або дані результатів окремих контрольованих досліджень, що публікувалися в наукових медичних виданнях або ж були представлені на сайтах в інтернеті.

Подальший розвиток стандартизації в медицині стимулювало прийняття Закону України від 05. 10. 2000 р. № 2017-ІІІ "Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії".

Незважаючи на наявність в охороні здоров'я України великої кількості розроблених стандартів (у вигляді переліків медичних послуг) і протоколів лікування (у вигляді детальних настанов з лікувально-діагностичної тактики, які мають статус медичного стандарту), якісний рівень цих розробок порівняно з міжнародною практикою недостатній. Практично відсутня система впровадження медичних стандартів і структура, яка б здійснювала координацію цього процесу.

Міжнародний досвід свідчить, що більшість медичних стандартів, розроблених на основі підготовлених КР, ґрунтуються на систематичних оглядах високоякісних (рандомізованих) клінічних досліджень і мають певну градацію за силою доказів. В КР представлена належна "еталонна" медична практика з діагностики і лікування певного захворювання.



Рис. 2. Алгоритм створення медичних стандартів з урахуванням принципів доказової медицини (схема розроблена автором)

На рівні національної системи охорони здоров'я при потребі може створюватись МС, який є набором критеріїв якості надання медичної допомоги з урахуванням можливостей системи охорони здоров'я країни.

Іншими словами, належна медична практика, що представлена в КР, обмежується реально можливою допомогою для громадян певної держави, і цю функцію виконує медичний стандарт.

В лікувальному закладі для лікарів-практиків створюються клінічні протоколи лікування, які відображають особливості організації медичної допомоги в закладі, зокрема маршрут пацієнта, при цьому забезпечують досягнення критеріїв якості, що представлені на національному рівні в МС.

На жаль, на сьогодні зазначена практика створення МС в Україні відсутня і певна кількість діагностичних і лікувальних втручань із сумнівною або непідтвердженою ефективністю представлена у стандартах/протоколах, що затверджуються і використовуються на практиці.

Слід зазначити, що відповідно до потреб медичних спеціалістів і професійних організацій певна кількість КР, що видані різними країнами, перекладається українською мовою. Безумовно, ці документи мають важливу освітню цінність, проте вони не можуть повноцінно використовуватись в українській системі охорони здоров'я без адаптації.

Для побудови сучасної системи надання медичної допомоги, яка б опиралася на принципи доказової медицини і клінічної епідеміології, необхідно визначити єдиний підхід до тлумачення основних понять, що стосуються МС. І найголовніше - розробити і затвердити методику створення МС, яка б відповідала встановленій міжнародній практиці, що заснована на доказовій медицині і при цьому використовувала б досвід України в плані організації підготовки МС.

Для вирішення поставленого питання в 2002 р. МОЗ України представило в Європейську комісію технічне завдання, в якому окремим важливим завдання зазначена розробка науково обґрунтованої методики створення МС на основі міжнародних підходів.

З 2004 р. в цьому напрямку почав працювати проект Європейського Союзу (ЄС) "Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні".

Таблиця 1. Обсяги фінансування для реалізації заходів щодо інтеграції України до ЄС у сфері стандартизації, оцінки відповідності та акредитації [62]

Перелік основних заходів	Обсяг робіт	Обсяг фінансування (тис. гривень)
	усього	у тому числі	усього	у тому числі
		2000/ 2001	2002/ 2004	2005/ 2009		2000/ 2001	2002/ 2004	2005/ 2009
Охорона здоров'я (клас 11)	350	50	90	210	4375	625	1125	2625

Основними передумовами для реалізації завдань проекту в Україні слугували такі чинники:

- постійне збільшення потреби населення в медичній допомозі і її якості;

- недостатнє фінансування системи охорони здоров'я;

- нераціональне і неефективне використання наявних ресурсів системи охорони здоров'я [32];

- вагома частка необґрунтованих і/або неефективних медичних втручань в системі охорони здоров'я;

- стрімке збільшення в практичній медицині кількості нових медичних технологій і лікарських засобів;

- відсутність консенсусу по ключових питаннях розвитку системи МС;

- необхідність використання системи доказів у щоденній медичній практиці для вибору ефективних технологій.

При наявності великої потреби створення сучасної політики медичної стандартизації в охороні здоров'я України існують і певні перешкоди для її реалізації:

- відсутність єдиної загальнонаціональної політики системи МС в Україні, що опирається на визнані світові підходи розвитку системи - доказову медицину;

- відсутність ефективної організаційно-методичної структури для контролю якості і МС;

- відсутність галузевих класифікаторів і національного формуляра лікарських засобів;

- відсутність системи розроблених і очікуваних результатів, як для аудиту виконання безпосередньо МС, так і для оцінки показників роботи окремих спеціалістів;

- відсутність єдиного понятійного апарату;

- дезінтеграція в системі управління контролю якості медичної допомоги України;

- практика розробки МС у вигляді переліків втручань, широке використання експертного методу

1.2 Підходи та досвід зарубіжних країн до впровадження медичних стандартів

Стандартизація поширилася на сферу надання медичних послуг з кінця XІX - початку XX століття. Особлива активність діяльності з розробки і використання стандартів у сфері медичної допомоги у другій половині XX століття пов'язана з процесами спеціалізації в медицині і бурхливим зростанням медичних технологій.

Сьогодні найбільш широко стандарти по наданню медичної допомоги використовуються в США та Японії. У більшості країн створені національні інститути зі стандартизації, які тісно взаємодіють з відповідними професійними об'єднаннями медиків та медичними навчальними закладами.

Проведення сертифікації Україні за останні півтора-два роки суттєво спрощує з адаптацію законодавства для співпраці з Європейським Союзом. Уже сьогодні деякі юридичні підходи відповідають вимогам Німеччини, Великобританії та інших розвинутих країн, і зарубіжним фахівцям доводиться працювати в нових для нас, але звичних для них умовах.

Прийнята Програма національного стратегічного планування (НСП) системи стандартизації медичної допомоги є концептуальним документом розвитку системи медичної стандартизації та розроблена на період 2006-2016 рр. із зазначенням поетапної реалізації та термінів впровадження її основних положень.

Зростає значення наявності системи менеджменту якості в умовах страхової медицини, коли страхові компанії, які оплачують лікування, вимагають гарантії високого рівня обслуговування для своїх клієнтів. Не тільки комерційні структури зацікавлені у стандартизації медичної допомоги, але і держава повинна контролювати діагностичні і терапевтичні підходи в усіх спеціалізованих установах, до яких належить і ДУ ІОЗДП АМН УКр.

Це факт, що підтверджує, що для сучасних медичних центрів, відповідність стандартам - це не тільки бажання виділитися серед конкурентів, а етап структурно-функціонального розвитку, що забезпечує бездоганний сервіс і зручність, перш за все для пацієнта.

Така сертифікація передбачає постійну адаптацію менеджменту до нових умов, як внутрішніх, так і зовнішніх.

Контроль за відповідністю клініки вимогам ІSО 9001-2008 проводиться динамічно, після первинної сертифікації полягає контракт з установою на три роки, і кожні 12 місяців проходить повторна оцінка системи менеджменту, що здійснюється спеціальною міжнародною аудиторською групою.

Стандарти - це не самоціль, не кінцева точка розвитку процесу реформи або модернізації охорони здоров'я. Стандарти - це лише один з елементів, дуже важливий і необхідний. Стандарти повинні бути вбудовані в систему управління або забезпечення якості медичної допомоги. Причому ця система повинна носити глобальний характер.

Результатом активної діяльності по стандартизації в сфері охорони здоров'я стала розробка та впровадження великої кількості різноманітних стандартів медичної допомоги.

Вперше спроба формалізації структури, процесів і результатів медичної допомоги була зроблена у США, де ця проблема досліджується з початку XX ст.

Для оцінки діяльності медичних установ було створено та впроваджено ряд стандартів - стандарти акредитації, професійні стандарти для медичних працівників та ін.

У рамках програми акредитації американських лікарень була організована Об'єднана комісія (1952г.), до складу якої увійшли медичні асоціації, колегія лікарів, Канадська медична асоціація та ін. Основним завданням, поставленим перед цією комісією, спочатку була розробка стандартів медичного обслуговування, а через деякий час і контроль за їх дотриманням.

У 1987 р. Об'єднана комісія змінила свою назву на Об'єднану комісію з акредитації організацій охорони здоров'я (JСАHО). Процес стандартизації в медичній області отримав також свій розвиток у Європейських країнах, де він застосовується, як інструмент аналізу якості і собівартості медичного обслуговування.

В даний час стандартизація є найважливішим компонентом єдиного процесу управління охороною здоров'я в багатьох країнах світу.

За визначенням В.П. Берснева і співавторів (1996), в медицині стандарт складається з клініко-технологічної та економічної частин.

Клініко-технологічна частина має безпосереднє відношення до медицини і визначає оптимум медичних послуг (досліджень, консультацій, схем і методів лікування), а також показників, які належать до медичних технологій (критерії введення в систему медичного спостереження, динаміка патологічного процесу, вихід з даної системи, результат і ускладнення).

Слід зазначити, що стандарти можуть бути різних видів в залежності від об'єкта стандартизації, цілей і завдань, які обумовлюють їх створення.

У 1976 р. А. Dоnаbedіаn вперше була запропонована системна класифікація методів аналізу якості в охороні здоров'я, за якими передбачалося оцінювати структуру, процес і результати медичного обслуговування.

Подібна система передбачає:

* аналіз професійних якостей лікаря, забезпеченості апаратурою та медперсоналом, умов організації та фінансування (якість структури);

* оцінку діагностичних та лікувальних заходів (якість процесу);

* аналіз та якість результатів.

Відповідно виділяють такі типи стандартів:

* стандарти структури, за якими визначається ресурсна база установи охорони здоров'я - матеріально-технічне забезпечення, кадри;

* стандарти процесу - визначають технологію лікування і діагностики;

* стандарти результату лікування (тобто стандарти якості).

Американськими вченими Єльського університету в кінці 70-х років була розроблена класифікація, яка ґрунтується на Багатомірномy аналіз клініко-статистичної інформації. Одиницею вимірювання її є діагностичні (dіаgnоsіs relаted grоuр - DRG) або клініко-статистичні групи (КГС), які формуються з урахуванням основного діагнозу, ускладнень, супутніх захворювань, профілю допомоги та віку хворого.

Використання КГС полегшує здійснення контролю якості, робить можливим функціонально-вартісної аналіз медичної допомоги, створює умови для оцінки взаємозв'язку між станом здоров'я та якістю медичного обслуговування.

Медичні стандарти - складові єдиного технологічного процесу, що передбачає використання найбільш ефективних по результативності та економічності методів діагностики та лікування з урахуванням усіх існуючих методик, індивідуальних особливостей пацієнта, перебігу хвороби, а також матеріальних, кадрових та інших можливостей медичних установ.

Якість медичної допомоги відображає ступінь відповідності комплексу заходів, що здійснюється у відповідності з професійними стандартами або правилами виконання тих чи інших технологій, спрямованих на досягнення конкретних кінцевих результатів.

Для оцінки якості медичної допомоги, яку отримує кожен конкретний пацієнт, необхідні стандарти основних характеристик по нозологічним формам захворювань та їх груп, відповідно стадіям лікувально-діагностичного процесу, профілактики, реабілітації.

Таким чином, концепція якості передбачає порівняння фактичних і стандартних параметрів.

Основними вимогами до стандартів лікувально-діагностичного процесу є рання діагностика та її достовірність, своєчасність і адекватність медичної допомоги, кваліфікованість і повнота цієї допомоги, деонтологічні аспекти, економічність. При цьому стандарти не є раз і назавжди встановленими параметрами, періодично вони повинні переглядатися у відповідності із змінним соціально-економічними умовами та науково-технічним прогресом.

Слід зазначити, що є концептуальні розбіжності в підходах до стандартів з боку організаторів охорони здоров'я та клініцистів.

Якщо організатори охорони здоров'я розглядають стандарти переважно, як інструмент аналізу організації медичної допомоги та оцінки її якості (стандарти структури та стандарти результату), то клініцистів стандарти цікавлять перш за все як регламент надання адекватної медичної допомоги та наступності її на різних рівнях - стандарти процесу і, зрозуміло, стандарти результату також.

Перспективи вдосконалення галузі охорони здоров'я пов'язані зі створенням системи забезпечення й контролю якості медичної допомоги на основі розроблених стандартів.

Існує класифікація медичних стандартів:

За обов'язковістю виконання:

* рекомендаційні стандарти;

* законодавчі стандарти.

За рівнем в загальній ієрархії та області застосування:

* локальні;

* регіональні;

* національні;

* міжнародні стандарти.

За видами:

* стандарти на ресурси охорони здоров'я;

* стандарти організації медичної служби та установ;

* технологічні стандарти;

* стандарти програм медичної допомоги;

* медико-економічні стандарти;

* комплексні стандарти.

Стандарти на ресурси охорони здоров'я містять вимоги до кваліфікації медичних фахівців, до нерухомості та обладнання медичних установ, до використовуваних медикаментів і матеріалів, а також вимоги до їх виготовлення, зберігання, підготовки, використання і т. д.

Прикладом таких стандартів є кваліфікаційні вимоги до фахівців, програм їх навчання та атестації. Організаційні стандарти містять вимоги до систем організації, ефективного та безпечного використання ресурсів охорони здоров'я. Вони стосуються систем управління, організації лікувального процесу, інформаційного забезпечення, програми контролю якості і т. д.

Технологічні стандарти регламентують процес надання медичної допомоги.

Незважаючи на строго індивідуальний характер цього процесу, в ньому можна виявити деякі більш-менш постійні основні компоненти:

* збір анамнезу;

* фізикальне дослідження хворого;

* ряд діагностичних та лікувальних процедур;

* послуги з догляду та реабілітації і т. д.

Кожна з перерахованих складових є технологічної одиницею процесу надання медичної допомоги та виконується у відповідності з встановленими традиціями або письмовими правилами. Стандарти програм медичної допомоги регламентують проведення комплексу медичних заходів, що здійснюються для певних груп пацієнтів, об'єднаних за характером захворювання, віком, статтю, соціального статусу, професії і т. д.

В останні роки до програм обслуговування стали проявляти великий інтерес страховики, зацікавлені в організації системи контролю за зростанням цін на медичні послуги.

Комплексні стандарти - це набір структурно-організаційних, технологічних стандартів і стандартів конкретних програм, що регламентує діяльність певної медичної спеціальності або служби. При перевірці якості медичної допомоги часто використовують стандарт якості.

Основу стандарту якості медичної допомоги становлять:

1. Обсяг обстеження хворого.

2. Обсяг лікувально-реабілітаційних заходів.

3. Стан хворого при виписці.

Стандарти багато в чому полегшать прийняття правильного рішення при визначенні тактики ведення хворого з урахуванням рівня обладнання лікувального закладу і підкажуть належний (районний, обласний) рівень надання медичних послуг кожній конкретній дитині по діагнозу.

Розділ 2. Загальний аналіз застосування стандартів обслуговування пацієнтів в медицині

2.1 Регуляторна база медичної допомоги в Україні

Право на медичну допомогу та охорону здоров'я є базовим у системі

соціальних прав людини. Здоров'я населення загалом і кожної людини зокрема як члена суспільства має визначальне значення для існування і розвитку держави. Саме таке значення індивідуального і громадського здоров'я визнане Резолюцією Генеральної Асамблеї Організацією Об'єднаних Націй (UNО 34/58, 1979) і Програмою Всесвітньої організацією охорони здоров'я.

Згідно із Загальною Декларацією прав людини, Міжнародним пактом про економічні, соціальні та культурні права ратифікованим Україною, а також Європейською соціальною хартією (переглянутою) (Рада Європи, 1996 р.), підписаною Україною 7 травня 1999 р., та численними Конвенціями і Рекомендаціями Міжнародної організації праці (значна частина ратифікована Україною) обов'язком держави є піклування про здоров'я людини і забезпечення його охорони.

Право на охорону здоров'я - це закріплена міжнародними актами й гарантована Конституцією і законами України можливість людини використовувати всі засоби і заходи, спрямовані на збереження або відновлення стану повного фізичного, душевного і соціального благополуччя, отримання медичної допомоги та відшкодування заподіяної здоров'ю.

Конституція України 1996 р. 214 закріпила у ст. 49 право особи на охорону здоров'я, медичну допомогу і медичне страхування. Суб'єктом цього права є будь-яка людина - громадянин України, іноземець, особа без громадянства, яка постійно або тимчасово перебуває на території держави. Це право забезпечується, як встановлює Конституція, державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних та оздоровчо-профілактичних програм. Держава створює умови для ефективного й доступного медичного обслуговування.

Зміст цього права визначено у ст. 6 Основ законодавства про охорону здоров'я. Воно, зокрема, передбачає необхідний (належний) життєвий рівень, включаючи їжу, житло, одяг, медичний догляд та соціальне обслуговування і забезпечення, необхідні для підтримання здоров'я людини; безпечне для життя і здоров'я навколишнє природне середовище; кваліфіковану медико-санітарну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря і закладу охорони здоров'я та інші права громадян у галузі охорони здоров'я.

Суб'єктами цього права є громадяни України, іноземні громадяни та особи без громадянства, які перебувають на території держави. Стаття 49 Конституції України передбачає, що вказані особи мають право на охорону здоров'я, яке полягає у гарантованій державою можливості забезпечити розвиток і збереження фізіологічних та психологічних функцій, оптимальної працездатності та соціальної активності кожної людини при максимальній біологічно можливій індивідуальній тривалості життя. У своїй діяльності ОХМАTДИТ керується чинним законодавством України, галузевими нормативно-правовими актами, цим положенням та посадовими інструкціями.

Здійснюючи свої законодавчі повноваження, Президент України своїми указами врегулював певні питання організації охорони здоров'я громадян. Так, наприклад, Указом від 18 січня 1996 р. № 63/96 затверджено Національну програму "Діти України", яка містить ряд важливих положень щодо поліпшення охорони материнства й дитинства і, зокрема, положення про надання їм медико-санітарної допомоги.

Згідно з Наказом N 502 від 28.12.2002 "Про затвердження Тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів" впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я тимчасових нормативів почалось з 2003 року.

Тимчасові нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів були затверджені з таких спеціальностей: дитяча алергологія, дитяча гастроентерологія, дитяча гематологія, дитяча гінекологія, дитяча дерматологія, дитяча ендокринологія, дитяча імунологія, дитячі інфекційні хвороби, дитяча кардіоревматологія, дитяча неврологія та нейрохірургія, дитяча нефрологія, дитяча онкологія, дитяча ортопедія-травматологія, дитяча отоларингологія, дитяча офтальмологія, дитяча психіатрія, дитяча пульмонологія, дитяча стоматологія, дитяча урологія, дитяча фтизіатрія, дитяча хірургія, окремі захворювання та генетичні синдроми.

2.2 Забезпечення якості медичної допомоги дітям та підліткам в Україні

Надання державної медичної допомоги дітям організовано за територіальним принципом у кілька етапів:

а) Система первинної медичної допомоги. Медична допомога надається в дитячих поліклініках (або поліклініках загального типу), де дитини обстежують дільничний педіатр, який слідкує за здоров'ям дітей у віці від 0 до 15 років (в даний час вік збільшено до 18 років). Поглиблена діагностика та підтвердження діагнозу відбуваються в лікарні, де дитину лікують і повертають під медичне спостереження в місцевій поліклініці до педіатри або відповідного фахівця.

У відповідності з державними стандартами, профілактичні медичні огляди дитини проводяться за певною процедурою. Таке обстеження переслідує наступні цілі:

• забезпечити раннє виявлення проблем у розвитку та перших ознак захворювання (таку ж роботу проводять у школах та дошкільних установах групи фахівців);

• виявити соціальні проблеми і довести необхідну інформацію до родини;

• провести профілактичну вакцинацію.

Таблиця 2. Обов'язкові профілактичні огляди дітей до 18 років фахівцями

Вік дитини	Фахівці (1 раз на рік)
1 місяць (новонароджений)	невропатолог, ортопед, офтальмолог
9 місяців	стоматолог
12 місяців	невропатолог, ортопед
2 роки	стоматолог
3 років (до вступу в дитячий дошкільний заклад)	ортопед, невропатолог, стоматолог, офтальмолог
5 років	невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог
6 років	(якщо дитина пішла в школу) невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог
7 років	(до вступу до школи) невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог
8 років	(після першого року навчання в школі) невропатолог, офтальмолог, отоларинголог ортопед, стоматолог
10 років	невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог, гинеколог
12 років	невропатолог, офтальмолог, отоларинголог ортопед, стоматолог, гинеколог
15 років	невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог, гинеколог

Як правило, складні випадки медичного діагнозу обговорюються колегіально за участю всіх необхідних фахівців, лікарів шкільних і дошкільних установ (зазвичай вони знаходяться в штаті місцевих поліклінік), адміністраторів, при цьому вивчається вся вихідна документація, що стосується дитини. Подібні консиліуму в поліклініках і лікарнях проводяться в міру необхідності. Якщо виникає необхідність (на основі медичних показань або якщо на цьому наполягають батьки), медична установа (поліклініка чи лікарня) може направити дитини, через муніципальний орган охорони здоров'я, на консультацію і лікування в установу регіонального рівня.

Крім медичної допомоги, пов'язаної із захворюваннями, заходи з охорони здоров'я на первинному рівні передбачають систематичне профілактичне спостереження дітей безпосередньо в поліклініці (дітей, що живуть вдома і не відвідують дитячий сад) і в дитячих виховних та навчальних закладах (у дитячих садках та школах).

Первинна профілактика проводиться в медичних профілактичних центрах. Вони займаються збором інформації та її поширення серед медичних установ в області профілактики захворювань, медичних аспектів здоров'я, медично-гігієнічного навчання та просвіти населення. В їх обов'язки входить також підготовка медичного персоналу в питаннях санітарного навчання. Вони організують інформаційні кампанії в засобах масової інформації, інформують населення - у школах та профтехучилищах, дитячих поліклініках і т. п.

У багатьох центрах медичної профілактики працюють школи для матерів і батьків, у яких навчають питань виховання дитини, є школи для діабетиків і т. п. У деяких центрах проводяться реабілітація та амбулаторне лікування інвалідів та хронічно хворих дітей. Поліклініки проводять індивідуальну або групову роботу з сім'ями і дітьми; ці установи володіють найбільш повною інформацією про проблеми сім'ї та дитини.

...