Аспекти державної політики у сфері стандартизації якості медичної допомоги дітям та підліткам

Державний науковий центр профілактичної медицини, в якому формуються програми профілактики стосовно до різних хвороб, ведеться пропаганда боротьби з курінням та іншими шкідливими звичками. Він тісно співпрацює з іншими міжнародними установами даного профілю.

б) Система вторинної медичної допомоги.

Регіональні і муніципальні лікарні (особливо розташовані в регіональному центрі), надають, в принципі, всі види спеціалізованої допомоги. Слід зазначити, що регіони Росії в змозі надавати повний комплекс медичної діагностики і лікування.

Вузькоспеціалізовані медичні установи, які займаються такими видами допомоги як трансплантація, серцева хірургія, нейрохірургія, онкологія, розлади імунної системи і т. п., починають з'являтися і на регіональному рівні, але цей процес йде повільно. Причинами цього можуть бути як відсутність коштів, так і відсутність необхідних фахівців.

в) Tретинна система медичної допомоги. Якщо проблеми дитини неможливо вирішити на регіональному рівні, то регіональний орган управління охороною здоров'я направляє його до закладу державного рівня, в якому є установа, що спеціалізується з проблем у відповідній галузі.

Міністерство охорони здоров'я забезпечує регіони необхідною інформацією про центри спеціалізованої допомоги дітям. Державні установи охорони здоров'я в змозі забезпечити медичну допомогу на високому професійному рівні, порівнянних за якістю з допомогою у провідних закордонних клініках.

В принципі, сім'я хворої дитини може самостійно звернутися за допомогою в медичний заклад, який, на їхню думку, може надати найкращу допомогу їх дитині, але при цьому постає питання про плату за лікування, тому що пацієнти бажають лікуватися в установі більш високого рівня, незважаючи на те, що медичну допомогу можна надавати за місцем проживання безкоштовно (у відповідності з державними гарантіями) в порядку, описаному вище.

2.3 Форми та види стандартів медичної допомоги

Результатом активної діяльності по стандартизації в сфері охорони здоров'я є розробка та впровадження сотень і навіть тисяч різноманітних стандартів медичної допомоги.

За обов'язковості виконання вимог розрізняють:

v Рекомендаційні стандарти;

v Законодавчі стандарти.

За рівнем в загальній ієрархії та області застосування розрізняють: локальні, регіональні, національні, міжнародні стандарти.

Таблиця 3. Види медичних стандартів

Види медичних стандартів, представлені в таблиці, дозволяють виділити закономірності та тенденції розвитку стандартизації у сфері виробництва та споживання медичних послуг.

Стандарти на ресурси охорони здоров'я містять вимоги до кваліфікації фахівців-медиків, до нерухомості та обладнання медичних установ, до використовуваних медикаментів і матеріалів, а також вимоги до їх виготовлення, зберігання, підготовки, використання і т. п. Прикладами таких стандартів є кваліфікаційні вимоги до фахівців, програм їх навчання та атестації, вимоги до медичних будівель (споруд) та стандарти на їх проектування, вимоги до виробництва та випробування лікарських засобів. Стандарти на ресурси охорони здоров'я розроблені досить добре й часто мають силу закону. Багато хто з них мають національний і навіть міжнародний статус.

Організаційні стандарти містять вимоги до систем організації та ефективного та безпечного використання ресурсів охорони здоров'я, вони стосуються систем управління, організації лікувального процесу, інформаційного забезпечення, програм контролю якості та безпеки медичних установ. Часто організаційні вимоги та вимоги до ресурсів приймають і видають, як єдині структурно-організаційні стандарти.

Структурно-організаційні стандарти відіграють роль у створенні структурних гарантій і є важливим механізмом забезпечення якості медичної допомоги. У багатьох країнах структурно-організаційні стандарти використовуються при вирішенні питання про видачу ліцензій, а також при поточних перевірках, виконуваних органами державного нагляду.

Стандарти, що стосуються забезпечення безпеки при використанні ресурсів охорони здоров'я, мають, як правило, законодавчу силу.

Прикладом структурно-організаційних стандартів можуть служити стандарти акредитації американських лікарень.

Технологічні стандарти регламентують процес надання медичної допомоги і включають: збір анамнезу, фізикальне дослідження хворого, ряд діагностичних і лікувальних процедур, послуги з догляду та реабілітації тощо. Кожна з перерахованих складових є ніби технологічної одиницею процесу надання медичної допомоги і виконується у відповідності з встановленими традиціями або письмовими правилами.

Правила можуть носити рекомендаційний характер, або бути оформленими у вигляді вимог для неухильного виконання в рамках медичного закладу (локальний стандарт), території (регіональний стандарт), держави (національний стандарт). Невиконання таких рекомендацій та вимог у разі невдалого результату лікування і збудження судового позиву може розглядатися судом як порушення, що призвели до сумних наслідків.

У ряді випадків технологічний стандарт має законодавче підтвердження, і його недотримання переслідується по закону. Це стосується, в першу чергу, технологічних стандартів при застосуванні методів обстеження та лікування, при здійсненні таких методик, які характеризуються відносно високим ризиком виникнення несприятливих побічних ефектів, а також при наданні допомоги певномy контингенту хворих.

Жорсткої регламентації підлягають умови застосування травмозагрозливої техніки та виконання інвазивних і рентгенорадіологічних методів обстеження та лікування, застосування ряду сильнодіючих медикаментозних препаратів, а також препаратів крові, умови спостереження і лікування пацієнтів з небезпечними інфекційними хворобами, певної категорії хворих з психічними розладами і т. п.

Головною вимогою при розробці таких стандартів є вимога безпеки. При цьому мається на увазі безпека для пацієнтів, медичних працівників, відвідувачів лікарні, родичів хворих і всіх навколишніх осіб.

Широко застосовуються стандарти надсучасних дорогих медичних технологій. При їх розробці пріоритети віддаються забезпеченню медичної та економічної ефективності використовуваних методик. У технологічні стандарти, як правило, включається опис процедур, які дозволяють виявити грубі відхилення якості медичної допомоги.

Технологічні стандарти надзвичайно широко використовуються у високотехнологічних галузях медицини (спеціалізована, лікарняна допомога) і набагато рідше - у сфері первинної медико-соціальної та довгострокової допомоги, яка не відрізняється насиченістю високиx технологій.

Стандарти програм медичної допомоги регламентують проведення комплексу медичних заходів, що здійснюються для певних груп пацієнтів, об'єднаних за характером захворювання, віком, статтю, соціальному статусу, професії і умов праці і т. д. Наприклад, програма лікування хворих з стафілококовою пневмонією, програма диспансеризації людей, що прибули з малярійні районів і т.і. Цим стандартам рідко надається статус законів.

У європейській практиці їх часто називають модельними програмами медичного обслуговування, програмами лікування, програмами медичного обслуговування і т. п. Вони включають в себе рекомендації щодо комплексу заходів, які слід робити різним категоріям медичного персоналу на різних рівнях для профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих з певною патологією. Вважається, що здійснення програм лікування є суто європейським підходом до забезпечення якості медичного обслуговування.

Медико-економічні стандарти. Останні роки до програм обслуговування стали проявляти великий інтерес страхові кампанії, зацікавлені в організації системи контролю за зростанням цін на медичні послуги. Ідеальним вирішенням проблеми було б визначення вартості стандартних програм обслуговування і використання цієї вартості, як основи для формування цін на комплекс послуг, що надаються пацієнтам. У цьому випадку можна було б говорити про створення нової серії стандартів - про медико-економічні стандарти. медичний стандарт гінекологічне

Однак у зв'язку з тим, що стандарти програм обслуговування не так вже широко поширені, що методологія їх розробки недосконала і, нарешті, з тим, що більшість медиків відноситься до необхідності їх застосування негативно, був обраний інший шлях - статистична обробка реального обслуговування та відповідних ресурсних витрат (після попереднього вибраковування випадків з неприйнятністю якості допомоги), тобто метод діагностично-споріднених груп.

Комплексні стандарти - це набір структурно-організаційних, технологічних стандартів і стандартів конкретних програм, що регламентує діяльність певної медичної спеціальності або служби. Комплексна стандартизація використовується тільки для "вузьких" спеціальностей.

Основні вимоги до медичного стандарту - стандарт якості лікування та діагностики повинен:

Ш бути єдиним, прийнятим на території регіону;

Ш бути єдиним для поліклініки та стаціонару;

Ш характеризувати не фактичний стан медичної допомоги, а максимально досягнутий рівень медичної допомоги при сучасному розвитку науки і практики;

Ш характеризувати ступінь відповідності лікування конкретного хворого його стану і перебігу хвороби;

Ш розроблятися на основі або синдрому, або стану хворого;

Ш бути достовірним;

Ш давати можливість ранньої постановки діагнозу на його основі;

Ш мати необхідний і достатній обсяг досліджень;

Ш бути економічним.

Структуру стандарту складає ряд наступних основних рубрик:

* найменування групи і конкретної нозологічної форми з її шифром відповідно до МКБ-10;

* перелік обов'язкових діагностичних обстежень потерпілого з урахуванням відповідних можливостей лікувально-профілактичного закладу;

* перелік та обсяги лікувальних заходів із зазначенням хірургічних та інших немедикаментозні методи лікування, а також необхідних груп фармацевтичних препаратів;

* критерії якості (результати) лікування;

* середня тривалість лікування у днях.

2.4 Характеристика Державної Установи Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків Академії Медичних Наук України

Охорона здоров'я дітей та підлітків - це система громадських і державних соціально-економічних та медичних заходів, які забезпечують високий рівень охорони й поліпшення здоров'я. Медична допомога дітям і підліткам забезпечується лікувально-профілактичними і оздоровчими закладами, дитячими поліклініками, відділеннями, диспансерами, лікарнями, санаторіями та іншими закладами охорони здоров'я. Однією з галузь охорони здоров'я дітей та підлітків в Україні є ДУ ІОЗДП АМН УКр.

Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України було організовано у жовтні 1922 року у Харкові як перший Український державний інститут охорони материнства і дитинства. У 1965 року заклад було реорганізовано у Харківський НДІ охорони здоров'я дітей та підлітків ім. Н.К. Крупської МОЗ України. 2000 року Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України увійшов до складу Академії медичних наук України. Інститут є провідною науково-дослідною установою в Україні, яка координує наукові дослідження щодо проблеми "Охорона здоров'я дітей шкільного віку та підлітків", готує кадри вищої кваліфікації, видає методично-інформаційні матеріали для впровадження в практику, проводить науково-практичні конференції і наукові симпозіуми з актуальних питань охорони здоров'я дітей та підлітків, забезпечує надання висококваліфікованої лікувально-консультативної допомоги дитячому та підлітковому населенню.

Основними напрямками науково-дослідної роботи Інституту є:

ь визначення закономірностей формування здоров'я школярів України, факторів середовища і спадкових факторів, що його зумовлюють; розробка систем моніторингу;

ь визначення нейрогормональних та імунних механізмів забезпечення розвитку дитячого організму та формування патології пубертатного періоду;

ь розробка нових методів профілактики, діагностики, прогнозу перебігу та лікування хвороб серцево-судинної, травної, ендокринної систем, сполучної тканини, психічних розладів у підлітковому віці;

ь медико-психологічна реабілітація дітей та підлітків з найбільш тяжкою соматичною патологією та порушеннями психічного розвитку, профілактика інвалідності;

ь наукове обґрунтування найбільш ефективних форм медичного забезпечення дітей та підлітків України, в тому числі з груп високого соціального ризику.

За час існування в Інституті сформувалися відомі наукові школи: "Артеріальна гіпертензія та провісники атеросклерозу у дітей та підлітків"; "Ревматологія дитячого і підліткового віку"; "Дитяча та підліткова гінекологія"; "Дитяча і підліткова ендокринологія"; "Гігієна дітей та підлітків", "Радіаційна педіатрія".

Інститут забезпечує наукове супроводження Державних та комплексних програм "Діти України", "Здоров'я нації", "Репродуктивне здоров'я 2001-2005", "Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні".

В Інституті працює 70 наукових співробітників і 52 лікарі, серед яких два мають почесні звання Заслуженого діяча науки та техніки України, 4 - Заслужених лікарів України, 2 - Заслужених працівників охорони здоров'я України, 12 докторів і 52 кандидата медичних наук, 73 фахівців мають вищу та першу кваліфікаційні категорії. У структурі установи консультативна поліклініка (250 відвідувань у зміну) і стаціонар (220 ліжок).

До наукових підрозділів інституту відносяться: відділення педіатрії та реабілітації, кардіоревматології, дитячої гінекології, едокрінологіі, психіатрії, відділення наукової організації медичної допомоги школярам і підліткам, відділ гігієни дітей шкільного віку і підлітків, лабораторно-експериментальний відділ; лабораторії: клінічної імунології, медичної генетики; група функціональних методів досліджень, група психології розвитку.

Kлініка інституту включає консультативнy поліклінікy, стаціонар, відділення оновленого лікування, клініко-діагностичну лабораторію, клініко-діагностичне відділення, біохімічне відділення, лабораторію радіонуклідної діагностики, лабораторію функціональної діагностики, рентген відділення.

Відділення педіатрії і реабілітації. Одним з головних напрямків досліджень науковців відділення є розробка питань ранньої діагностики, клінічних проявів, лікування, реабілітації та диспансерного нагляду дітей та підлітків із артеріальною гіпертензією. Співробітники Інституту приймають участь у виконанні Національної програми "Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні". Другим напрямком наукової діяльності відділення є профілактика захворюваності дітей та підлітків, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС. Починаючи з 1986 року проводиться ретельне динамічне спостереження за їх розвитком залежно від тривалості радіаційної експозиції. Особлива увага привертається стану серцево-судинної системи на віддалених етапах Чорнобильської катастрофи. З'ясовується роль радіаційного стресу та психоемоційного напруження в ґенезі розладів системи регуляції органів кровообігу.

З 1996 р. здійснюється моніторинг стану здоров'я нащадків батьків-ліквідаторів аварії на ЧАЕС. Розглядаються патогенетичні аспекти формування їх здоров'я в періоді пубертатної нейрогормональної перебудови, уточняється роль імуно-ендокринних взаємовідносин на етапах статевого дозрівання, вивчаються особливості мікросоціальної ситуації розвитку нащадків, чиї батьки зазнали впливу низьких доз іонізуючого випромінювання. Науково обґрунтовуються рекомендації щодо реабілітації та диспансеризації підлітків, розробляються прогностичні критерії їх подальшого розвитку.

Відділення кардіоревматології. Фахівці відділення кардіоревматології традиційно займаються розробкою проблем серцево-судинних та ревматичних захворювань у дітей і підлітків. Тут плідно розробляються різні аспекти діагностики, лікування та реабілітації ревматизму, ревматоїдного артриту та інших запальних уражень суглобів, неревматичних кардіоміопатій, судинних порушень. В останні роки актуальність набули дослідження проблем системних захворювань сполучної тканини вродженої та автоімунної природи (системної дисплазії, системної склеродермії, системного черваного вовчака, дерматоміозиту, вузликового периртеріїту та ін.) і прогнозування їх ускладнень.

Bідділення дитячої гінекології. Основними напрямками наукової і практичної діяльності відділення були й залишаються питання фізіології та патології становлення функції жіночої статевої системи, впливу на жіночу статеву систему, що формується, різноманітних екзо- і ендогенних відхиляючих чинників (особливостей перебігу перинатального періоду екстрагенітальних захворювань, підвищених фізичних навантажень, умов виховання, деяких факторів виробничого навчання тощо).

За останні 10 років розроблено та впроваджено у практику охорони здоров'я принципово нові методи лікування дівчат-підлітків із гінекологічними захворюваннями (затримка статевого розвитку, ювенільні маткові кровотечі, синдром полікістозних яєчників та інші), які підтверджуються авторськими правами і патентами.

Відділення ендокринології. Протягом багатьох років дослідження співробітників відділення були присвячені вивченню проблем цукрового діабету у дітей та підлітків, зокрема питанням патогенезу порушень мікроциркуляції, формування діабетичної ангіопатії, нефропатії та інших діабетичних ускладнень у хворих цієї вікової групи, розроблено технологію їх прогнозування. Останнім часом у відділенні вивчались питання сумісного перебігу цукрового діабету та тиреопатій, проведено епідеміопатичні дослідження щодо розповсюдженості тиреоїдної патології серед дітей, хворих на цукровий діабет, проаналізовано характер імунологічних порушень та інсулярно-контрінсулярних взаємовідносин у хворих на цукровий діабет в поєднанні з тиреопатіями. Наразі розробляється технологія диференційованої діагностики порушень функції щитоподібної залози і оптимізації підходів до її корекції у дітей, хворих на цукровий діабет. На базі відділення ендокринології кілька років активно працює школа самоконтролю цукрового діабету для дітей та підлітків. Другим напрямком досліджень є визначення розповсюдженості клінічних варіантів перебігу та механізмів формування патології чоловічої статевої системи, розробки тактики лікування. Апробовано та запропоновано для впровадження принципово нові методи реабілітації хлопців із затримкою статевого розвитку, які захищені патентами.

Відділення психіатрії. До сфери інтересу співробітників відділення входять питання вивчення розповсюдженості психічних захворювань серед дітей та підлітків України, стану психічного здоров'я уразливих верств дитячого населення із груп високого соціального ризику. Вивчаються питання діагностики, патогенезу, клініки невротичних та психосоматичних розладів, порушень поведінки, розробляються програми медико-психологічної та соціальної реабілітації для цього контингенту.

На основі результатів досліджень фахівцями відділення були впроваджені в лікувально-профілактичні заклади України технології ранньої діагностики і реабілітації дітей та підлітків із невротичними розладами, порушеннями поведінки; розроблено концепцію медико-психологічної допомоги цим хворим в умовах школи.

Відділ гігієни дітей шкільного віку та підлітків. Науковці відділу плідно працюють над вирішенням актуальних проблем в галузі гігієни дітей і підлітків, шкільної медицини. Головними напрямками наукових досліджень відділу є вивчення впливу чинників оточуючого середовища на організм школярів, автоматизований моніторинг здоров'я дітей та первинна профілактика неінфекційних захворювань в умовах загальноосвітнього навчального закладу, визначення науково обґрунтованих медичних критеріїв індивідуального та популяційного здоров'я дітей шкільного віку, заходів щодо його збереження і зміцнення. Крім того, фахівцями відділу досліджується вплив навчального процесу і педагогічних інновацій, визначення їх ролі в формуванні здоров'я учнів, для чого розроблено систему кількісної оцінки рівня гігієнічного благополуччя загальноосвітнього навчального закладу. Визначено якісні особливості стану здоров'я дітей в залежності від впливу медико-соціальних чинників внутрішньошкільного середовища. Протягом останніх років систематично проводиться соціально-гігієнічний моніторинг якості життя, вікових та статевих особливостей розвитку здоров'язберігаючої та здоров'яформуючої поведінки школярів міста і сільської місцевості.

Відділення наукової організації медичної допомоги школярам і підліткам. Сферою наукової діяльності відділення є організація медичної допомоги дітям шкільного віку та підліткам України і розробка пропозицій з питань вдосконалення організації медичної допомоги підростаючому поколінню.

Відділ наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи. Наукова діяльність співробітників відділу стосується вивчення стану і тенденції розвитку науки в галузі охорони здоров`я дітей та підлітків України на підставі аналізу документальних інформаційних потоків щодо проблеми "Охорона здоров'я дітей шкільного віку та підлітків", проведення патентно-інформаційних досліджень науково-дослідних та дисертаційних робіт на усіх етапах їх виконання, виявлення інформаційних потреб фахівців, впровадження досягнень світової медичної науки.

Група психології розвитку. До сфери наукових інтересів співробітників групи психології розвитку входять фундаментальні та прикладні питання впливу психологічних факторів на формування психосоматичної та психічної патології у дітей та підлітків, розробляються програми психологічного супроводу пацієнтів, що знаходяться на лікуванні в клініці інституту.

Співробітниками групи також проводяться дослідження щодо удосконалення системи профілактики порушень у дітей раннього віку. За ініціативою співробітників інституту та при підтримці програми Іnternаtіоnаl ОSР Роlісy Fellоwshір вперше в Україні в м. Харкові створено (1998 р.) "Центр раннього втручання" для надання допомоги дітям раннього віку із порушеннями розвитку, який є базою для проведення наукових розробок із цієї проблеми.

Клініка інституту діє як лікувально-профілактична установа для надання медичної допомоги дітям і підліткам у віці від 3 до 18 років з різних регіонів України і є базою для проведення наукових досліджень та підвищення кваліфікації лікарів-педіатрів, підліткових терапевтів, кардіоревматологів, ендокринологів, психіатрів, гінекологів, середнього медичного персоналу.

Структурою інституту передбачена консультативна поліклініка на 250 відвідувань на зміну, стаціонар на 220 ліжок, лабораторний комплекс.

У консультативній поліклініці ведуть прийом пацієнтів висококваліфіковані фахівці з 18 спеціальностей, у тому числі: педіатри, терапевти підліткові, кардіологи, ревматологи, гастроентерологи, ендокринологи, гінекологи, офтальмологи, гематологи, отоларингологи, нефрологи, урологи, ортопеди, невропатологи, психіатри, психологи, генетики, імунологи.

У стаціонарі функціонують 5 спеціалізованих відділень: кардіоревматології на 60 ліжок; педіатрії і реабілітації на 30 ліжок; ендокринології на 60 ліжок; психіатрії на 40 ліжок для хворих із невротичними та непсихотичними психічними розладами; дитячої гінекології на 30 ліжок для хворих із гінекологічною патологією ендокринної природи.

Із 1991 р. в Інституті функціонує Центр реабілітації дітей та підлітків, потерпілих внаслідок Чорнобильської катастрофи, у складі якого амбулаторна група диспансеризації та 50 ліжок, які розташовані у спеціалізованих відділеннях стаціонару. Щорічно висококваліфіковану медичну допомогу отримують понад 40 тисяч дітей у консультативній поліклініці, з них близько 4 тисяч лікуються у стаціонарі.

У лабораторії радіонуклідної діагностики виконуються дослідження щодо визначення вмісту гормонів та біологічно активних речовин радіо- імунологічними методами, проводяться динамічні та статичні дослідження внутрішніх органів із застосуванням радіофарм-препаратів, мічених технецієм-99, що дає можливість встановити на ранніх стадіях захворювання деструктивні зміни тканин, патологічні вогнища, виявити особливості функціональної діяльності нирок, печінки, мозкового кровообігу.

У рентген-відділенні застосовують рентгеноскопію і рентгенографію кісток, суглобів, органів грудної клітки з використанням функціональних проб; із застосуванням штучної гіпотонії проводять дослідження органів шлунково-кишкового тракту, здійснюється іригоскопія, екскреторна урографія, томографія кісток, легенів, мікціонна цистографія.

В Інституті функціонують кабінети ультразвукової діагностики, фахівці яких використовують для обстеження пацієнтів новітні сучасні методи дослідження: кольорове доплерівське сканування, постійне хвильове доплерівське дослідження, які дозволяють на доклінічних етапах виявити формування серцево-судинних захворювань, порушення гемодинаміки, вроджені вади серця, патологію статевої системи, особливості судинної топографії щитовидної залози.

Клініка має у своєму розпорядженні бальнеокомплекс, де хворі одержують пелоїдотерапію, хвойні, соляно-хвойні, перлинні, йодо-бромні ванни, підводний душ-масаж та інші процедури. В інституті розроблено й успішно впроваджено 22 комплекси лікувальної гімнастики.

2.5 Тенденції впровадження медичних стандартів у практику ДУ ІОЗДП АМН України

На ІІІ Конгресі педіатрів України в 2006 р. було рекомендовано запровадити в практику нові методи та процедури управління діяльністю з використанням міжнародного досвіду та європейських стандартів, забезпечити подальшу розробку, удосконалення та впровадження в клінічну практику вітчизняних протоколів лікування найбільш розповсюдженої патології у дітей, основаних на принципах доказової медицини з використанням медичних технологій та препаратів, доступних широким верствам населення, рекомендувати більш широке використання центільніх таблиць для оцінки артеріального тиску, впровадити критерії діагностики та запропоновати робочу класифікацію первинної артеріальної гіпертензії у дітей (лабільна артеріальна гіпертензія, стабільна гіпертензія, гіпертонічна хвороба), а також сучасні підходи до профілактики та лікування, забезпечити широке обговорення основних принципів та положень, щодо розробки стандартів медичного нагляду здорової дитини, включаючи раціональне харчування, фізичний розвиток тощо, з позицій затверджених нормативно-правових актів.

В основу впровадження стандартів медичних технологій у практику ДУ ІОЗДП АМН УКр був покладений нозологічний принцип, тобто діагноз є основою формування стандарту. Такий підхід має свої особливості, оскільки лікар у своїй практичній роботі, як правило, використовує іншу послідовність дій: обстеження хворого і виявлення симптомів захворювання або травми - угруповання виявлених симптомів в синдроми - проведення диференціальної діагностики - встановлення діагнозу. При використанні ж нозологічного принципу перелік, обсяги і кратність діагностичних заходів фактично вказуються у тому випадку, якщо діагноз вже встановлено. Концептуально це цілком виправдано, якщо враховувати, що стандарти є не довідковим посібником з діагностики та лікування, а технологічним та юридичним документом, що визначає, як необхідні види і обсяги медичної допомоги, так і рівень вимог до якості діагностичного та лікувального процесів. Зрозуміло, стандарти необхідно періодично переглядати й удосконалювати. При дотриманні цієї умови вони будуть відповідати сучасному рівню розвитку медичної науки і сприяти повсюдного підвищення ефективності та якості лікування, раціональному використанню ресурсів, впровадження передових медичних технологій.

При розробці та впровадженні медичних стандартів в ДУ ІОЗДП АМН УКр прагнуть вирішити наступні завдання:

§ Зменшити дублювання роботи медичних служб;

§ Скоротити тривалість стаціонарного лікування;

§ Підвищити безпеку хворих;

§ Посилити захист медичних працівників від несправедливих звинувачень;

§ Забезпечити механізм для оцінки необхідних ресурсів.

Розділ 3. Практичні підходи до розробки стандартних методик обслуговування пацієнтів на прикладі гінекологічного відділення державної установи інституту охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України

3.1 Перегляд положення про гінекологічне відділення

Було розроблено положення про гінекологічне відділення ДУ ІОЗДП АМН УКр. Перспективними напрямками роботи відділення вважаємо підготовку кадрів; координацію навчально-методичної роботи з метою подальшого вдосконалення дитячої гінекології; лікувальну роботу по обслуговуванню найбільш важкого контингенту хворих, що вимагають застосування сучасних методів діагностики і лікування; впровадження новітніх технологій та вдосконалення методів діагностики та лікування порушень статевого розвитку та гінекологічних захворювань у дівчаток; диференційовану просвітницьку та консультативну роботу з дітьми та підлітками, їх батьками та вчителями з питань гігієнічного виховання, фізіології жіночого організму у віковому аспекті, підбору найбільш ефективних заходів попередження небажаних вагітностей та захворювань, що передаються статевим шляхом у сексуально-активних підлітків.

Гінекологічне відділення є структурним підрозділом Інституту Охорони Здоров'я Дітей та Підлітків АМН України, воно забезпечує надання стаціонарної гінекологічної допомоги і призначений для надання спеціалізованої допомоги дівчаткам і підліткам з гінекологічними захворюваннями. Для роботи в відділенні можуть залучатися співробітники відділення гінекології науково-дослідних колективів та інститутів.

В положенні були сформульовані такі функції:

- Надання спеціалізованої медичної допомоги (діагностика, лікування, диспансерного спостереження) дівчаткам і підліткам з гінекологічними захворюваннями до 18 років.

- Здійснення консультативної та методичної допомоги іншим лікувально-профілактичним закладам міста.

- Накопичення інформації про нові методи діагностики та лікування гінекологічних захворювань та впровадження їх в роботу відділення.

- Проведення аналізу захворюваності.

- Підвищення кваліфікації фахівців.

Права:

- Відділення в особі керівника має право вносити пропозиції на ім'я головного лікаря лікарні про зміну організаційної структури, штату.

- Вибирати форми і методи діагностики та лікування.

- У своїй діяльності відділення керується правилами внутрішнього трудового розпорядку лікарні та цим Положенням.

Порядок направлення дітей:

- Прийом дітей здійснюється за напрямом гінеколога дитячого та юнацького віку, акушера-гінеколога. При відсутності таких - за напрямом педіатра, дитячого хірурга та ендокринолога.

- При зверненні до відділення хворі повинні мати виписку з історії розвитку дитини з коротким анамнезом захворювання. У напрямку повинна бути зазначена мета консультації, дані проведених раніше додаткових досліджень. Стаціонарні хворі приймаються тільки з історіями хвороби.

- Після проведення консультації видаються письмові рекомендації щодо лікування і диспансерному спостереження або висновок про необхідність лікування в стаціонарі.

На кожного хворого у відділенні запропонована стандартна медична карта стаціонарного хворого.

Стандартна медична карта стаціонарного хворого є медичним документом стаціонару, який складається на кожного хворого. Карта містить всі необхідні відомості, що характеризують стан хворого протягом всього часу перебування в гінекологічному відділені, організацію його лікування, дані об'єктивних досліджень та призначення. Дані медичної картки стаціонарного хворого дозволяють контролювати правильність організації лікувального процесу. Під час перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря.

Лікар робить щоденні записи про стан та лікуванні хворого; призначення записуються в щоденнику карти; до карти додається температурний лист, де палатна сестра графічно зображує температуру, пульс, дихання хворого і т. д. При виписці хворого лікуючий лікар складає епікріз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при надходженні і вибутті, обґрунтовує діагноз, вказує лікувальні заходи та їх ефективність, дає рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого (якщо вони необхідні). Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем і завідувачем відділенням. На підставі даних медичної картки складається карта вибулого із стаціонару, після чого карта здається в архів Державної установи "Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків" АМН України.

Клінічний діагноз записується на лицьову сторону історії хвороби протягом трьох робочих днів від моменту надходження пацієнта в стаціонар. Заключний діагноз записується при виписці хворого, у розгорнутому вигляді відповідно до МКБ-10 (клінічний варіант). Діагноз повинен включати всі ускладнення та супутні захворювання, що мають клінічне значення. Планова хвора дитина повинна бути оглянута лікуючим (черговим) лікарем протягом 3 годин від моменту надходження в стаціонар, екстрений хворий оглядається черговим лікарем відразу після виклику в приймальний покій.

Плановим хворим приймальний статус записується протягом поточного робочого дня, екстрений - під час огляду. Записи в приймальному статусі повинні бути інформативними, містити дані, що мають клінічне значення. Скарги хворого і анамнез даного захворювання записуються коротко, з вказанням патологічних змін і даних, які безпосередньо відносяться до захворювання.

Загалом в анамнезі відображаються дані, що мають відношення до течії цього захворювання або впливають на тактику ведення хворого, обов'язково міститься інформація про наявність алергічних реакцій, епіданамнезу, що передують гемотрансфузії, перенесеному туберкульозі, захворюваннях, що передаються статевим шляхом, вірусному гепатиті, ВІЛ-інфекції.

Ведення лікарем стандартного щоденника в Державній установі

"Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків" АМН України здійснюється не рідше 3 разів на тиждень. Хворим, які знаходяться у важкому або середньоважкому стані, щоденникові записи робляться щодня, а при необхідності по кілька разів на день. В щоденниках відображаються динаміка у стані пацієнта, даних об'єктивного огляду та лабораторних аналізах і зміни уявлень про хворого. Завідувач відділенням оглядає планових хворих, що надійшли не пізніше трьох днів з моменту надходження. Важкі і хворі в стані середньої важкості повинні бути оглянуті завідувачем протягом доби з моменту госпіталізації. Обходи завідувачів відділеннями проводяться один раз на тиждень, оформляються записом в історії хвороби, що відображає уявлення про хворого з формулюванням клінічного діагнозу, рекомендаціями, і підписуються завідувачем особисто. Протоколи записів консультантів повинні містити дату і час огляду, спеціальність та прізвище консультанта, опис патологічних змін, діагноз та рекомендації щодо подальшого ведення хворого. Записи консиліумів ведуться максимально докладно з урахуванням думки всіх членів консиліуму. Рекомендації консиліуму обов'язкові для виконання. У випадку, якщо з якихось причин виконати їх неможливо, лікуючий лікар зобов'язаний поставити про це до відома голови консиліуму.

Нами запропоновані наступні форми запису:

Температурний лист (додаток 1). Температурний лист є оперативним документом, що служать для графічного зображення основних даних, що характеризують стан здоров'я хворого. Щоденно лікуючий лікар записує в картці стаціонарного хворого відомості про стан хворого, палатна сестра переносить дані про температуру, пульсу, диханні і т. д. в температурний лист і відображає криві цих показників.

Лист реєстрації переливання крові. Форма застосовується для реєстрації кожного переливання трансфузійних середовищ (крові, її компонентів та препаратів, кровозамінювачів), виробленого хворому, а також реакцій та ускладнень після трансфузія. Лист вклеюється в медичну картку стаціонарного хворого. Заповнюється лікарем, який проводив трансфузія, на підставі даних журналу реєстрації переливання трансфузійної середовищ. При реєстрації кожної трансфузія заповнюються всі графи форми.

Журнал реєстрації переливання крові. Форма застосовується для реєстрації всіх переливань трансфузійної середовищ, що проводяться в лікувально-профілактичному закладі.

У Інституті Охорони Здоров'я Дітей та Підлітків АМН України на окремі види переливання крові ведуться окремі журнали: на кров, її компоненти, препарати, кровезамінювачі. Журнал заповнюється лікарем, який проводить трансфузію. Кожна трансфузія крім журналу зафіксована в листі реєстрації переливання трансфузійної середовищ, вклеєні в медичну картку стаціонарного хворого. У журналі реєструються також трансфузійної реакції (графа 18) та ускладнення (графа 19), які спостерігаються у хворих, які перенесли трансфузію.

Статистична карта вибулого з стаціонару. Статистична карта вибулого із стаціонару складається на підставі медичної картки стаціонарного хворого і є статистичним документом, що містить відомості про хворого, вибувшему з стаціонару. Карта складається одночасно із записом епікризу в медичній картці стаціонарного хворого лікуючим лікарем на всіх вибулих з стаціонару (виписаних або померлих). У карті відображаються основні відомості: про тривалість лікування хворого в стаціонарі, діагноз основного та супутніх захворювань, термін, характер та ефективності хірургічної допомоги, виході захворювання та ін. Карти забезпечують найбільш раціональну розробку відомостей для складання відповідних розділів звіту. При вступі до гінекологічного відділення Інституту Охорони Здоров'я Дітей та Підлітків АМН України кожен хворий отримує пам'ятку, в якій викладено його права та обов'язки. При виписці він за бажанням заповнює анкету. У ній йому пропонують за п'ятибальною шкалою оцінити якість медичних послуг в лікарні. При цьому оцінюється все: час перебування в приймальному відділенні, терміни початку обстеження та лікування, компетентність лікуючого лікаря та медсестер, їх взаємопрацю, уважність, тактовність. Також, увага приділяється і умовам перебування у відділенні - своєчасність прибирання палати і зміни білизни, якість приготування їжі та обслуговування в їдальні і т. п. Пацієнтку чи її батьків також просять повідомити в анкеті, чи довелося купувати медикаменти, шприци, перев'язочні матеріали, чи отримала вона інформацію від лікаря про стан свого здоров'я і чи, не було з боку персоналу натяків на додаткову винагороду. Думці хворого про якість лікування в гінекологічному відділенні надають особливе значення. Ринок і зростання платних послуг штовхають медиків на застосування супердорогих ліків і технологій. Але дороге - не завжди ефективне, а, іноді навіть шкідливе, особливо, якщо воно маловивчено. І збільшення обсягу лікувально-діагностичних процедур не завжди йде на користь хворому.

Таблиця 4. Стандарт медичної допомоги в ДУ ІОЗДП АМН УКр

Стандартна модель лікування, яка впроваджується в Інституті Охорони Здоров'я Дітей та Підлітків АМН України, будується на принципах доказової медицини. Це означає: при складанні схем лікування лікарі спираються тільки на достовірні відомості про стан здоров'я пацієнтки і використовують методики, дієвість яких уже доведена. Зайвих, марних медичних втручань бути не повинно.

Рис. 3. Стандартна підготовка до процедури зміни постільної білизни

На благо пацієнта спрямована і нова система сестринського догляду, розроблена теж на основі стандартів. Персонал відділення в своїй діяльності керується діючим чинним законодавством, положенням, наказами, інструкціями, іншими нормативними актами органів охорони здоров'я, посадовими інструкціями. Стандарт медичної допомоги у гінекологічному відділенні включає перелік положень: організацію надання медичної допомоги, діагностику, лікування, рекомендації при виписуванні зі стаціонару, реабілітацію, профілактику. Персонал гінекологічного відділення керується стандартно встановленими нормативами надання медичної допомоги відповідно до профілю захворювань. Обґрунтування положень формулюються лаконічно у відповідності до тексту. В графі "Критерії якості медичної допомоги" вказують обов'язковий, як мінімальний рівень медичної допомоги, нижче якого вона не повинна надаватися так і бажаний (з метою визначення напрямку поліпшення якості медичної допомоги). Також, стандарти обслуговування хворих стосуються усіх сторін перебування в лікарні. Нами пропонується стандартний алгоритм зміни постільної білизни (рис. 3).

3.2 Перегляд посадових інструкцій гінекологічного відділення в Інституті охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України