Постановка диагноза и разработка курса лечения терапевтических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Задачи

№1

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,5°С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет/сут. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82/мин, АД 120/75 mm Hg. Температура 37,8°.

Вопросы

1. Какой возможный возбудитель пневмонии?

2. Требуется ли бактериологическое исследование?

3. Обязательна ли госпитализация?

4. С чего начать лечение (немедикаментозные и медикаментозные назначения)?

5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

6. При посещении на дому через 3 дня температура нормальная, но кашель и хрипы в легких сохраняются. Тактика лечения?

7. Требуется ли и когда рентгенологический контроль?

8. Что делать при отсутствии эффекта лечения через 3 дня?

1. Пневмококк, палочка инфлюэнцы.

Учитывается: острое начало на дому, отсутствие предшествующих заболеваний, нетяжелое течение.

2. Не обязательно.

Посев мокроты показан при тяжелом течении и при подозрении на непневмококковую этиологию (заболевание в стационаре или вскоре после выписки, состояние иммунодепрессии). Желательно исследование мокроты по Граму, что может помочь в выборе антибиотика.

3. Не обязательна.

Госпитализация показана при тяжелом течении пневмонии, осложнениях, а также в возрасте старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, при подозрении на аспирацию, при недавней госпитализации, риск грамнегативных или антибиотико-резистентных штаммов, а также у одиноких, при плохих жилищных условиях.

4. Постельный режим с движениями в постели, увлажнение воздуха, легкая диета с повышенным содержанием жидкости. В домашних условиях возможно назначение пероральных антибиотиков, например Эритромицина по 0,5х4 раза, который активен в отношении ряда возбудителей: пневмококка, палочки инфлюэнцы, микоплазмы, легионелл. Возможно назначение Феноксиметилпенициллина 0,25x4 раза. Избегать курения, противокашлевых средств.

5. При лечении эритромицином возможно появление тошноты, рвоты, болей в животе, поносов, изредка холестатическая желтуха. Все симптомы проходят через 2--3 дня при отмене препарата. Целесообразно также снизить дозу или принимать эритромицин во время еды, что не нарушает его всасывание.

6. Продолжать лечение до прекращения симптомов, обычно 10-- 14 дней.

7. У курильщиков может быть замедленное разрешение пневмонии, повышен риск заболевания раком легких. Поэтому рентгенологический контроль обязателен, лучше через 4--6 дней, когда должно быть полное разрешение.

8. Госпитализация или переход на парентеральное введение антибиотиков.

артериальный диабет гастрит синдром

№2

Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмонии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн. Ед в/м. Через 10 мин. после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ.

Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похолодание и мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание 35/мин, поверхностное.

Вопросы

1. Что произошло?

2. Тактика неотложной помощи?

3. Назначения на первые сутки по лечению шока?

4. Тактика лечения пневмонии?

5. Механизм действия адреналина:

а) на -рецепторы сосудов, г) на и -- рецепторы,

б) на ?? рецепторы миокарда, д) на Hi -- рецепторы.

в) на рецепторы бронхов,

6. Какие осложнения внутривенного введения адреналина:

а) артериальная гипотензия, г) увеличение внутриглазного давления,

б) брадикардия,

в) желудочковая аритмия, д) бронхоконстрикция.

7. Какие противопоказания для применения адреналина при лечении анафилактического шока?

1. Анафилактический шок на пенициллин.

2. Неотложные мероприятия:

горизонтальное положение больного;

адреналин 0,1%--0,5 в 10 мл физиологического раствора медленно;

гидрокортизон 100--200 мг в/в;

кислород через носовой катетер. При отсутствии эффекта повторить введение адреналина. Кортикостероиды не заменяют адреналина, их роль в лечении острой фазы шока противоречива. Антигистаминные препараты не имеют значения.

3. Лечение шока: капельное внутривенное введение 100 мг гидрокортизона на 500 мл физиологического раствора 4 раза/сут. Контроль: АД, пульс каждые 30 мин, температура, диурез, аускультация легких (застой!).

4. Возможно применение эритромицина, но под тщательным контролем.

5. г.

6. в.

7. Тяжелая ИБС (риск желудочковой тахикардии) является относительным противопоказанием и требует очень медленного введения и постоянного контроля.

№3

Больной 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа.

Много лет курит по 1,5--2 пачки сигарет/сут. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-стимуляторы и эуфиллин без эффекта.

Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД =180/105 mm Hg. Пульс 90/мин.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.

Спирография: фжел 1200 мл, проба Тиффно 55%.

Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

4. Какое лечение следует назначить больному?

а) отхаркивающие (йодид калия, термопсис, ацетилцистеин),

б) ингаляции бета-стимуляторов

в) антибиотики,

г) прекратить курение, обильное питье,

д) бронхоскопический дренаж.

1. Хронический обструктивный бронхит.

2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе; низкие фжел и проба Тиффно.

3. Гипертоническая болезнь; пульмоногенная гипертензия.

Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

4. г.

Пероральная гидратация и устранение ирритантов считаются лучшими отхаркивающими, улучшающими проходимость бронхов. Муколитики более полезны при острых стадиях болезни и малоэффективны при длительном применении. Они обычно назначаются в сочетании с бронходилятаторами, т. к. раздражают бронхи и могут вызвать дополнительный бронхоспазм. У данного больного бронходиляторы не имели эффекта, гнойная мокрота и лихорадка отсутствуют, так что они и антибиотики для начального лечения не рекомендуются. Бронхоскопический дренаж малоцелесообразен также в связи с отсутствием гнойной мокроты.

№4

Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях. Одышка увеличивается даже при небольшой физической нагрузке.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс92/мин. Печень на 5 см ниже края реберной дуги.

На основании приведенных данных поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.

Вопросы

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?

2. Каков механизм бронхиальной обструкции: бронхоспазм или воспаление?

3. Каков основной механизм одышки: бронхиальная обструкция или эмфизема легких?

4. Как определить обратимость бронхиальной обструкции?

5. Как подтвердить наличие легочного сердца?

6. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

7. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?

8. Какова роль сердечных гликозидов в лечении легочного сердца?

9. Какие еще лечебные мероприятия?

1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение форсированной жизненной односекундной емкости легких (ФЖЕЛ1).

2. Воспаление. Развитие одышки на фоне предшествующего многолетнего кашлевого анамнеза, отсутствие приступов удушья, может быть усиление одышки во время обострения бронхита.

3. Эмфизема легких. Медленное прогрессирование одышки, связь с физической нагрузкой, небольшой кашель и скудная мокрота, выраженные признаки эмфиземы легких.

4. Повторные спирографические исследования после применения бронхолитиков (эуфиллин, адреномиметики) или курсового антибактериального лечения.

5. Выявить легочную гипертензию (акцент II тона на легочной артерии, увеличение конуса легочной артерии при рентгенографии и прямое измерение легочного артериального давления). Выявить наличие гипертрофии правых отделов сердца (ЭКТ).

6. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).

7. Кровопускания; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллина вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повышают у курильщиков.

8. Сердечные гликозиды при декомпенсированной легочном сердце с синусовым ритмом малоэффективны и чаще приводят к токсическим побочным явлениям, особенно в сочетании с ме-тилксантинамии.

9. Отказ от курения, отхаркивающие, мокротолитики. Антибактериальная терапия не показана в связи с отсутствием признаков обострения (слизистая мокрота в малом количестве)

№ 5

Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель, боли в правом боку при глубоком вдохе и кашле. Болен около двух лет, в течение которых отмечалось постепенное увеличение одышки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг.

Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». В легких ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. Частота дыхания 28/мин. Пульс 88/мин. Печень у края реберной дуги. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая деформация легочного рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и понижение прозрачности в области нижних легочных полей.

Вопросы

1. Определите тип и степень дыхательной недостаточности.

2. О каких заболеваниях можно думать?

а) хронический бронхит, г) фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена - Рича),

б) туберкулез легких гематогенно-диссеминированный, д) силикоз.

в) саркоидоз легких,

3. Какие следует ожидать изменения показателей внешнего дыхания?

а) уменьшение ЖЕЛ, общей емкости легких (ОЕЛ), г) МВЛ снижена,

б) уменьшение фжел и пробы Тиффно, д) диффузионная способность легких снижена.

в) фжел и пробы Тиффно не снижены

4. Какие методы определения активности процесса?

а) анализ крови, г) циркулирующие иммунные комплексы,

б) бронхо-альвеолярный лаваж, д) сцинтиграфия легких.

в) биопсия легких,

5. Какие ожидаются показатели газов крови?

а) гипоксемия, г) ацидоз,

б) гиперкапния, д) алкалоз.

в) нормокапния,

6. Какие методы лечения можно рекомендовать?

а) антибиотики, г) сердечные гликозиды

б) кортикостероиды, д) бронхолитики.

в) азатиоприн,

1. Рестриктивная, III стадии. Основания: инспираторный характер одышки, ослабленное везикулярное дыхание, укорочение вдоха и выдоха, отсутствие сухих хрипов.

2. г. Для хронического бронхита нехарактерно наличие выраженной дыхательной недостаточности без признаков бронхиальной обструкции и эмфиземы легких, только небольшой кашел?э. Туберкулез легких обычно протекает с поражением верхних слоев легких, саркоидоз легких--с поражением лимфоузлов средостения. Силикоз не может быть установлен без профессионального анамнеза.

3. а, в, д. Наряду со снижением легочных объемов (ЖЕЛ, ОЕЛ) и снижением диффузионной способности проходимость бронхов и МВЛ не нарушены. Наиболее доказательным признаком является сохранение высоких показателей форсированной жизненной емкости легких.

4. б, в, д. Из указанных методов более распространен бронхоальвеолярный лаваж с определением соотношения различных клеточных элементов в смыве бронхов.

5. а, в, д. Альвеолокапиллярный блок ведет к умеренной гипоксемии. Компенсаторная гиповентиляция обеспечивает нормальный уровень С02 и дыхательный алкалоз.

6. б, в. Фиброзирующий альвеолит связан с иммунологическими нарушениями, антибиотики не показаны. Сердечные гликозиды при отсутствии сердечной недостаточности не применяются. Бронхолитики не показаны в связи с отсутствием бронхиальной обструкции.

а и б -- преимущественно в раннюю стадию, при наличии активного альвеолита.

№ 6

Больной 46 лет в течение многих лет кашляет, в последние 3-- 4 года с выделением до 50--100 мл гнойной мокроты. Отмечает слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при ходьбе. Курит по 1--1,5 пачки в день в течение 20 лет, в детстве перенес пневмонию.

Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования устанавливается диагноз хронического гнойного бронхита, эмфиземы легких, ДНI. В развитии бронхита имеет значение длительное и интенсивное курение.

Вопросы

1. Что в приведенных данных противоречит данному диагнозу?

2. При рентгенографии обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Какое предположение?

3. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

4. Какие исследования необходимы для уточнения операбельности?

5. Какое лечение по поводу гнойного бронхита?

1. Односторонние хрипы в легких могут быть связаны не с диффузным, а с очаговым процессам.

2. Центральный рак правого легкого у больного с высоким риском (курение, хронический бронхит). Высокое стояние купола диафрагмы может быть связано с ателектазом нижней доли правого легкого.

3. Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией, томография (проходимость бронха!).

4. Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной недостаточности), ЭКГ (признаки легочного сердца).

5. Антибиотики широкого спектра (эритромицин, тетрациклин), дренаж положением.

№ 7

Больной 30 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39--40°С с ознобом и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 мес. назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года.

Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс 110/мин. АД =110/80 mm Hg. На правом предплечье и левом плече -- следы инъекций и лимфангиита. Ан крови: Нв-- 136 г/л, Л -- 20- Юэ/л, нейтр. 85, лимф. 10, м. 5%.

При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше -- два округлых затемнения с уровнем жидкости.

ЭКГ -- норма.

Вопросы

1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2. Какие дополнительные факторы риска?

3. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

4. Какое антибактериальное лечение показано?

5. На фоне проводимого лечения температура снизилась, мокрота уменьшилась, но через 5 дней вновь ухудшение: температура до 40°, одышка, боли в левом боку. При рентгенографии--диссеминированные тени слева. Возможные причины возобновления лихорадки?

6. При обследовании дополнительно обнаружены спленомегалия, снижение гемоглобина до 96 г/л, в моче белок, микрогематурия. Посев крови: золотистый стафилококк. Какой диагноз?

7. Какое исследование нужно для подтверждения диагноза?

8. Какой метод лечения следует обсудить, помимо антибиотиков?

1. Абсцесс правого легкого: гектическая лихорадка, гнойная мокрота, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, полости с уровнем жидкости. Вероятно также наличие плеврита (гнойного?) справа.

2. Алкоголизм, курение, истощение, наркомания? (лимфангит на руках), вирусный гепатит.

3. Стафилококк или грамотрицательная флора. Посев мокроты или плевральной жидкости повторно. Полусинтетические пенициллины, например, оксациллин по 1-- 2 г каждые 4 ч., или ванкомицин 1,0--1,5 г 2 раза в/в.

4. Возобновление лихорадки на фоне антибактериальной терапии может быть вследствие разных причин: недостаточной дозы препарата, возникновением резистентности возбудителя, суперинфекции, аллергии к антибиотику. В данном случае имеет место обсеменение другого (левого) легкого, т. е. вторичные очаги.

5. Это признаки сепсиса, исходящего из правого сердца: острый бактериальный эндокардит трикуспидального клапана, который чаще встречается у наркоманов. За поражение трикуспидального клапана--систолический шум, усиливающийся на вдохе (недостаточность трехстворчатого клапана).

6. ЭхоКГ.

7. Операцию протезирования трикуспидального клапана.

№8

Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через 1 час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит; Курит по 1,5 пачки в день. У матери -- бронхиальная астма.

При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступном периоде не обнаружено. В анализе крови 6% эозинофилов.

Вопросы

1. Какая форма бронхиальной астмы?

2. Какое предупредительное лечение вы рекомендуете?

3. Какое лечение при очередном приступе удушья?

4. Вы вызваны к больному во время тяжелого приступа удушья. Назначенные Вами ранее медикаменты не дали эффекта. Ваша тактика?

5. Какое лечение в последующем?

6. Какая тактика при повышении температуры, прекращении курения?

7. Какие медикаменты усиливают действия эуфиллина и усиливают его побочные действия?

1. Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2. Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Эффект проявляется в течение первых 2--4 нед. Альтернативный препарат--кетотифен (задитен) по 1 мг 2 раза в день.

3. Ингаляции беротека или сальбутамола, или алупента (астмопента) не более 6--8 вдыханий в день. При отсутствии эффекта от одного вдоха возможно повторение ингаляции через 3 мин.

4. Алупент 0,5 мг п/к или в/м; эуфиллин в начальной дозе 5 мг/кг в/в медленно или капельно, в последующем (при продолжении удушья) по 3 мг/кг через каждые 6 ч.

5. КакЗ.

6. При высокой температуре элиминация эуфиллина уменьшается, так что его дозу следует снизить на 50%. У курящих элиминация эуфиллина повышена, поэтому при прекращении курения нужно дозу его увеличить.

7. Симпатомиметики, кофеин, сердечные гликозиды. Напитки, содержащие кофеин (чай, кофе, кока-кола).

№ 9

Больная 32" лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6--8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойна, возбуждение, обильный пот, цианоз. Дыхание 30/мин, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 120/мин. Температура 38°.

РаСО2 58 мм рт. ст.; РаО2 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови 7,21; НСО3- = 30 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоцитов 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела 60 кг.

Вопросы

1. Определите: стадию астматического состояния, его вероятную причину; дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2. Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3.Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

4. Назначьте антибактериальную терапию.

5. Что следует контролировать в процессе лечения?

6. Что делать при неэффективности лечения?

1. У больной имеется 2-я стадия астматического состояния («немое легкое»). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2. Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0,24 г в/в каждые 6 ч; алупент 0,6 мг в/в капельно. Стероидные гормоны необходимы в силу их противовоспалительного и бронхолитического действия. Для быстрого достижения терапевтической концентрации требуются большие дозы, начиная с 5 мг/кг, затем 3 мг/кг гидрокортизона или эквивалентные дозы преднизолона, дексаметазона. Повторные введения эуфиллина из расчета 3--4 мг/кг связаны с его быстрым (в течение 3--6 ч) полувыведением.

При астматическом состоянии имеется блокада ра-рецепторов, поэтому назначение симпатомиметиков имеет смысл только после введения кортикостероидов, которые восстанавливают к ним чувствительность. Внутривенное введение алупента предпочтительно, учитывая наличие тяжелой бронхиальной обструкции.

3. Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 ч до рН 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем центрального венозного давления.

4. Антибиотики показаны, учитывая наличие активной бронхолегочной инфекции, являющейся провоцирующим и поддерживающим фактором астматического состояния. Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение антибиотика широкого спектра с пролонгированным действием, например вибрамицина (доксициклина) 200 мг в/м 7 раз/сут.

Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5. В течение первых 24 ч необходимо контролировать: сознание, дыхание, пульс, температуру, артериальное давление, хрипы в легких, газы крови и КЩС.

№ 10

Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Обычное АД 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое 32/мин, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура 36,8°. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс 50/мин. АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.

ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, Si Qni > высокие и остроконечные Рц, in,, aVF, отрицательные Т в Vi-з .

Назначенное лечение: гепарин, коргликон в/в.

Состояние улучшилось, но на 4-й день возникло умеренное легочное кровотечение. Время свертывания крови было в 2 раза больше исходного, антикоагулянты отменили.

На 6-й день возобновилась одышка, боли в левом боку. Отмечено набухание шейных вен и увеличение печени. Возобновлено лечение гепарином и сердечными гликозидами. На 15-й день чувствует себя хорошо, все патологические признаки исчезли.

Вопросы

1. Диагноз при поступлении? Причина заболевания?

2. Что произошло на 4-й день? Оцените тактику лечения.

3. Как оценить клиническую картину на 6-й день?

4. Какое одно противоречие имеется в описании исходных клинических данных?

1. Тромбоэмболия легочной артерии. Причина -- тромбофлебит вен и голени и, возможно, малого таза. Основание: внезапное развитие бронхоспазма, коллапса и признаков острого легочного сердца (ЭКГ) у больной с тромбофлебитом и гинекологической патологией.

2. Вероятно, инфаркт легких.

Отмена гепарина была неправильной, передозировки не было. Только гепаринотерапия может предотвратить рецидивы тромбоэмболии.

3. Рецидив тромбоэмболии легочной артерии и развитие декомпенсации легочного сердца с появлением острой правожелудочковой недостаточности.

4. Брадикардия 50/мин. Для тромбоэмболии легочной артерии с коллапсом обязательная тахикардия, отражающая острую перегрузку правого желудочка.

№ II

Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5°, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 мес. после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в V--VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадацией на шею. Пульс 86/мин, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.

Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит.

Вопросы

1. Приведите аргументы в пользу диагноза подострого бактериального эндокардита.

2. Вероятный возбудитель?

3. Исследования для прямого подтверждения диагноза бактериального эндокардита?

4. Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5. Критерии эффективности лечения?

6. Продолжительность лечения?

1. Длительная лихорадка у больного с ревматическим аортальным пороком сердца, признаки анемии (бледность!), спленомегалия.

2. Зеленящий стрептококк--чаще у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.

3. Посев крови не менее 4 раз в течение 48 ч, ЭхоКГ для выявния вегетации на аортальных клапанах.

4. Пенициллин по 5 млн ед. в/в 4 раза/сут и стрептомицин 0,5 X |-, Х2 раза в/м.

5. Снижение и нормализация температуры, СОЭ; повторный посев крови через 1 мес.

6. До 40 дней.

№ 12

Больная С., 28 лет поступила по поводу инфицированного аборта.

После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,5° с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на борте и в V точке. АД 140/60 мм рт. ст. Пальпируется кряй селезенки.

ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В ан. мочи микрогематурия. Другие исследования без особенностей.

Назначено лечение пенициллином 10 млн. ед/сут температура на 10-й день снизилась до 37,5°.

На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной эбласти и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами.

На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, острый и высокий пульс. АД ==140/40 мм рт. ст. На ЭКГ--признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии -- увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клинические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом.

Вопросы

1. Какая форма бактериального эндокардита?

2. Какое осложнение возникло на 5-й день?

3. То же на 30-й день?

4. Возможная причина комы и смерти?

5. Дайте оценку антибактериальной терапии?

6. То же лечения антикоагулянтами?

7. Имелись ли показания к оперативному лечению?

1.Острый бактериальный эндокардит.

Основания--отсутствие предшествующего заболевания сердца, быстрое прогрессирование. Этиологический фактор неизвестен, но можно предполагать высоковирулентную флору из генитального тракта (энтерококк?)

2.Инфаркт правой почки на почве эмболии.

3.Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточности с перегрузкой левого желудочка и острой левожелудоч-ковой недостаточности свидетельствует об острой и значительной деструкции аортальных клапанов.

4. Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

5. Назначенная терапия недостаточна. При отрицательных результатах повторных посевов крови прогноз более серьезный, требуется более интенсивная терапия. Например, пенициллин до 40 млн. ед/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1,0--1,5 г или гентамицином 2--5 мг/кг/сут в течение 45 дней.

6. Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндокардите формально противопоказано. Инфаркты миокарда и др. органов 'связаны не с местными тромбозами, а с инфицированными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризм и разрывов сосудов. Назначение антикоагулянтов может ускорить этот процесс.

7. Да: отсутствие эффекта антибактериальной терапии, периферические эмболии.

№ 13

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве частые ангины, в возрасте 15 лет--малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца.

Объективно: масса тела 73 кг, рост 170 см. Отеков нет. Усиленная пульсация со'нных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протоме-зодиастолический шум в III--IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс 80/мин, ритмичный, полный. АД 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует.

При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ==0,24 сек. ан. крови: Нв--102 г/л, лейк. Э.З-Юэ/л, СОЭ==39 мм/час.

Вопросы

1. Диагноз?

2. Дополнительные тесты на активность ревматического процесса.

3. Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.

4. Тактика ведения больного?

1. Ревматизм, активная фаза, аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности. H1.

В пользу рецидивного ревмокардита: неполная а-в блокада, f, анемия, ускорение СОЭ.

2. Титры АСЛ--0, АСГ; С-реактивный белок, сиаловая, дифениламиновая пробы; консультация ЛОР (тонзиллит).

3. 1) Неизмененные качества пульса.

При наличии других симптомов (верхушечный толчок, усиленная пульсация артерий, большое пульсовое давление) пульс должен быть высоким и быстрым.

2) Пульсация печени у данного больного может быть только передаточная--от брюшной аорты, но о пульсации последней ничего не говорится. Истинная пульсация печени бывает только при недостаточности трехстворчатого клапана и не наблюдается при аортальной недостаточности.

3) Сниженная пульсация сердца у данного больного не может быть, наоборот -- должна быть пульсация усиленная, с большой амплитудой.

4. При подтверждении рецидива ревмокардита -- курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с делагилом. Сердечная недостаточность минимальная, нет тахикардии, ритм правильный--показаны поддерживающие дозы сердечных гликозидов. Целесообразна консультация кардиохирурга на предмет протезирования аортального клапана.

№ 14

Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокардии при физической нагрузке, иногда головокружения с кратковременной потерей сознания. Нитроглицерин боли не купирует, усиливает головокружение. В молодом возрасте находили порок сердца. Указанные симптомы в течение года.

Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, на верхушке и у левого края грудины довольно грубый систолический шум, уменьшается к основанию, на шею не проводится. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 80/мин.

На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, склеротическая недостаточность митрального клапана. Це-реброваскулярная недостаточность.

Вопросы

1. При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий, может наблюдаться типичная стенокардия напряжения?

2. Как можно у данного больного объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка, помимо митральной недостаточности?

а) аортальный стеноз,

б) гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия,

в) дефект межжелудочковой перегородки,

г) недостаточность трехстворчатого капана

д) кардиосклероз с миогенной дилятацией

3. Какое исследование для уточнения диагноза? Что ожидается?

4. От чего зависит интенсивность систолического шума?

5. Какие факторы усиливают шум?

а) проба Вальсальвы, г) обзидан,

б) нитроглицерин, д) физическая нагрузка.

в) дигоксин,

6. Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится?

7. Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать.

1. Коронариты, аортальный стеноз, приобретенный или врожденный, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП).

2. б.

При аортальном стенозе шум проводится на шею. При дефекте межжелудочковой перегородки распространяется и на правую половину грудной клетки, максимально у левого края грудины в IV межреберье. При недостаточности трехстворчатого клапана имеются гипертрофия правого желудочка. Миогенная дилятация исключается в связи с нерезким расширением сердца и выраженной гипертрофией левого желудочка.

3. Эхокардиография.

Резкая гипертрофия левого желудочка, особенно межжелудочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка.

4. От градиента давления между левым желудочком и аортой.

5. а, б, в, д.

Обзидан и другие бета-блокаторы, снижая сократимость миокарда и уменьшая внутрижелудочковое давление, уменьшают градиент давления и улучшают гемодинамику.

6. Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление, увеличивает градиент давления и ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.

7. Метод выбора--постоянное лечение бета-блокаторами с подбором эффективных и переносимых доз. Например, обзидана 80--160--240 мг и более. При недостаточном эффекте испытать действие антагонистов кальция. Избегать физических перегрузок. Сердечные гликозиды только при тахисистолической форме мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.

№ 15

Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в сердце около года, увеличение живота -- 3 мес. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Частота дыханий 20/мин. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88/мин, без дефицита пульса. АД 130/85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей.

В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерцательная аритмия, нпб .

Вопросы

1. Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2. Что противоречит этому диагнозу?

3. Более вероятный диагноз?

4. Какие исследования для подтверждения диагноза?

5. Тактика лечения.

1. Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, курильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомненные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мерцательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.

3.Хронический алкоголизм. Портальный цирроз печени в стадии декомпенсации. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия.

4.ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление.

Первые два исследования главным образом для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S--Т на ЭКГ; зоны диссинергии на ЭхоКГ).

№ 16

Больная 52 лет. Поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет--перебои, одышка при нагрузке. 2 года-- отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.

Объективно: рост 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 20/мин. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, усиливающийся на вдохе. Частота сердечных сокращений 115/мин, пульс 90/мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка.

Вопросы

1. У больной установлено наличие митралыюго стеноза. Приведите аргументы за и против.

2. Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени? ' ,

3. Какая стадия сердечной недостаточности?

4. Как определить активность ревматизма?

5. С чего начнете лечение больной?

6. Через 5 дней сердечных сокращений 88/мин, пульс 44/мин, тошноты, анорексия. Что произошло, что делать?

7. Диурез остается отрицательным, отеки уменьшились незначительно. Какие причины, что делать?

8. Тактика в отношении мерцательной аритмии?

9. Возможно ли оперативное вмешательство?

1. За--усиленный I тон, мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. Против--отсутствие диастолического шума и щелчка открытия митрального клапана на верхушке. Однако при мерцательной аритмии пресистолический шум, связанный с систолой предсердий, может не выслушиваться. Его отсутствие не противоречит диагнозу митрального стеноза.

2. Систолический шум и истинная пульсация печени--признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) -- дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом сердце увеличивается, в левом--уменьшается. Плотная консистенция, печени, острый край -- признаки возможного кардиального цирроза печени.

3. Третья. Наряду с выраженными признаками застоя имеются признаки дистрофических изменений: трофические расстройства на голенях, цирроз печени.

4. Лабораторные исследования: анализ крови, С-реактивный белок, серомукоид.

5. Постельный режим, диета гипокалорийная (ожирение) с ограничением соли до 2--4 г/сут; дигоксин, начиная с 0,5 мгХ2 р. с переходом на поддерживающие дозы 0,25 мгХ2--1 раз/сут; фуросемид 40мг/сут.

6. Передозировка сердечных гликозидов: экстрасистолия по типу бигеминии, гемодинамически неэффективная; раздражение желудочно-кишечного тракта.

Временно отменить дигоксин, назначить препараты калия (панангин, поляризующая смесь). В последующем использовать медленный способ дигитализации.

7. Может быть несоблюдение диеты, малые дозы диуретиков. Контроль диеты, увеличение дозы фуроземида, внутривенный путь введения, сочетание с калийсберегающими диуретиками.

8. Восстановление синусового ритма нецелесообразно в связи с большой длительностью аритмии и тяжестью декомпенсации.

9. Не показано в связи с большими изменениями миокарда и тяжестью декомпенсации.

№ 17

Больная 21 г., поступила для обследования по поводу постоянной тахикардии. Повышенную частоту пульса находили с детства. Росла и развивалась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были повторные ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает.

Объективно: температура по вечерам 37,1--37,3°С. Повышенная потливость, стойкий красный дермографизм. Сердце не расширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систолический шум. Пульс 132--140/мин. АД 150/70 мм рт. ст. При эргометрии выполнила нагрузку 750 кГм/мин с частотой пульса 170/мин и АД 190/70 мм рт. ст.

ЭКГ: синусовая тахикардия.

Вопросы

1. Оцените состояние гемодинамики.

2. Оцените реакцию на физическую нагрузку.

3. Вероятная причина тахикардии:

а) сердечная недостаточность,

б) тиреотоксикоз,

в) лихорадка функционального характера,

г) феохромоцитома,

д) повышение тонуса симпатической нервной системы.

4. Проведена проба с обзиданом. Через 1 ч. после приема 60 мг препарата пульс 80/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Как оценить результаты пробы?

5. Поглощение "'J щитовидной железой в пределах нормы; уровня тиреоидпых гормонов Т3 и Т4 в крови -- норма. Диагноз?

6. Какое требуется лечение?

1. Гиперкинетическая: тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления, что отражает высокий сердечный выброс.

2. Нормальная.

Прирост пульса и АД соответствует норме, что исключает миокардиальную недостаточность.

3. б, д.

Сердечная недостаточность исключается в связи с нормальными размерами сердца и нормальной реакцией на физическую нагрузку. При феохромоцитоме на первый план выступает высокая артериальная гипертензия, обычно пароксизмального типа в сочетании с транзиторной тахикардией. Низкий субфебрилитет у больной не может стать причиной столь выраженной тахикардии.

4. Как наличие симпатикотонии, устраняемой обзиданом.

5. Гиперкинетический синдром как разновидность нейроциркуля-торной дистонии. Предполагается возможность первичного повышения потребности тканей на периферии с вторичным увеличением сердечной деятельности.

6. Физическая тренировка, бета-блокаторы или антагонисты кальция.

18

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекордиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.

Объективно: состяние средней тяжести. Т 38°. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины--систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс 93/мин. Наполнение его уменьшается на выдохе. АД 110/85 мм рт. ст. Частота дыханий 24/мин.

При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.

ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в периферических и левых грудных отведениях.

На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. АД ==100/90 мм рт. ст. Пульс 120/мин, малый, мягкий.

Вопросы

1. Диагноз при поступлении?

2. Укажите два противоречия в описании исходных данных.

3. Ваши назначения?

4. Что произошло на 3-й день?

5. Что следует предпринять?

1. Острый экссудативный перикардит.

Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).

2. 1) уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе; 2) при перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).

3. Постельный режим.

Реопирин по 1т ХЗ--4 раза/сут или другой препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойным характером экссудата.

4. Синдром тампонады сердца.

5. Пункция перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в т. ч. бактериологическое).

19

Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад был диагностирован лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения и периферических. В течение года получал повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии. В течение 6 лет состояние постепенно ухудшалось.

Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. Набухание шейных вен. Признаки умеренного двустороннего плеврального выпота. Тоны сердца приглушены. Пульс 90/мин. Печень на 6 см ниже края реберной дуги, плотная. Имеется асцит. Температура 37,3°С.

ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отведениях.

Рентгенография: двусторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы.

Вопросы

1. Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома?

2. О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить

изменения ЭКГ?

3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4. Какова причина заболевания сердца?

5. Лечебная тактика.

1. а) учитывая одышку, набухание шейных вен, отеки, асцит, диффузные изменения ЭКГ, можно предположить заболевание сердца с правожелудочковой сердечной недостаточностью. Этому противоречат нормальные размеры сердца;

б) увеличенная плотная печень может означать цирроз печени в стадии декомпенсации. Это исключается, т. к. имеется набухание шейных вен, свидетельствующее о высоком венозном давлении.

2. Выраженный застой в большом круге, включая двусторонний плевральный выпот, при неувеличенном сердце характерны для констриктивного перикардита с нарушением венозного притока крови к сердцу. Изменения ЭКГ соответствуют этому предположению, отражая наличие субэпикардиального повреждения миокарда.

3. Эхокардиография: может выявить наличие жидкости в полости перикарда и утолщение задней стенки левого желудочка; катетеризация сердца: высокое и одинаковое диастолическое давление в правом желудочке и правом предсердии.

4. Можно предполагать две причины: 1) рецидив лимфогранулематоза с поражением перикарда исключается в связи с отсутствием других признаков этого заболевания; 2) последствие рентгенотерапии медиастинальной области. Второе предположение наиболее вероятно, т. к. имеется также двусторонний пневмофиброз, который тоже может иметь пострадиационное происхождение.

5. Обсудить возможность операции перикардиолиза. До операции --диуретическая терапия.

№ 20

Больной 65 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на 1 этаж, сухость во рту, запоры, сонливость. Артериальная гипертензия 15 лет. Получает гемитон по 1 табл. 2 раза в сут. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день, 3 года не курит.

Объективно: масса тела 65 кг, рост 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в задненижних отделах. Дыхание 20/мин. Сердце: акцент II тона и грубый систолический шум на аорте. АД лежа 180/105 мм рт. ст., стоя 160/95 мм рт. ст. Пульс 88/мин. Пульсация на артериях стопы отсутствует.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Глюкоза крови 4,5 ммоль/л, мочевая кислота 280 мкмоль/л, белок 65 г/л, креатинин 70 мкмоль/л.

Вопросы

1. Поставьте диагноз в соответствии с имеющимися данными. Как объяснить шум на аорте?

2. Оцените проводимое лечение.

3. Как изменить лечение (диета, медикаменты)?

4. Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?

5. Какие методы контроля за назначенным лечением?

1. Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей («перемежающаяся хромота»). Hz * Какие-либо указания на возможность симптоматического происхождения АГ отсутствуют, III стадия--в связи с наличием гипертрофии левого желудочка и осложнений (атеросклероз, сердечная недостаточность). Систолический шум на аорте является, очевидно, проявлением атеросклеротических изменений аорты или клапанов, т. к. других признаков, характерных для аортального стеноза, нет (в частности, снижения пульсового давления).

2. Лечение гемитоном неэффективно, учитывая жалобы и высоту АД. Кроме того, имеются побочные эффекты гемитона: сухость во рту, запоры, сонливость, некоторый ортостатизм.

3. Диета с ограничением соли до 4--5 г, отменить гемитон, назначить допегит по 0,25х2 р. и гипотиазид 50 мг утром. Назначение бессолевой диеты нецелесообразно: мала вероятность ее соблюдения больным, большой риск ее переносимости (анорексия, гиповитаминоз, гипонатриемця). Гемитон (клофелин) отменять постепенно в течении не менее недели (вначале по 0,5 табл.Х2, затем по 0,5 табл. 1 раз в день) в связи с возможностью развития синдрома отмены. Последний может проявляться повышением АД, тахикардией, потливостью вследствие повышенного выделения катехоламинов. Дозы медикаментов уменьшить вдвое, учитывая возраст -- 65 лет.

4. Бета-блокаторы--перемежающаяся хромота, вероятная сердечная недостаточность; апрессин -- тахикардия в покое; резерпин--сухость во рту, изобарин--запоры, ортостатизм.

5. АД лежа и стоя, диурез, признаки гипогидратации (уменьшение массы тела, тургора) и гипокалиемии (жалобы, электролиты крови).

№ 21

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/110 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает апрессин по 1 табл. 3 р.

Объективно: Цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопное, дыхание 36/мин. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс 110/мин, ритмичный, напряженный. АД==230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0,05%--0,5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки.

Состояние не улучшается. АД=210/130 мм рт. ст. Пульс 130/мин.

Вопросы

1. Полный диагноз?

2. Оценить проведенное лечение.

3. Что делать дальше?

4. До какого уровня снижать АД?

1. Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких.

2. Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуроземид внутрь действует медленно, строфантин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен.

3. Требуются более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% -- 1,0 или арфонад 0,1% 40-- 60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5-- 10 мин под контролем АД; полусидячее или сидячее положение; фуроземид 80 мг в/в; жгуты на конечности. Желательна оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта.

4. До 160--170/95--100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного.

№22

Больная 38 лет, поступила по поводу недавно выявленной полеченной артериальной гипертензии. Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: Масса тела 58 кг, рост 168 см. АД лежа-- 165/105, стоя--150/100 мм рт. ,ст. Пульс 84/мин, редкие экстрасистолы. Диурез 3л.

Анализ крови и мочи без особенностей.

Натрий крови 166 ммоль/л, калий 2,7 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевая кислота 0,23 ммоль/л, белок 69 г/л.

...