Анатомия, физиология и заболевания носа придаточных пазух, глотки, гортани и уха

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекции № 1 и 2. Анатомия, физиология и заболевания носа и придаточных пазух

Клиническая анатомия носа и придаточных пазух

В клинике выделяют заболевания наружного носа, носовой полости и придаточных пазух. Чтобы разбираться в этих заболеваниях, необходимо знать их анатомические особенности. Нос является начальной частью верхних дыхательных путей и делится на три отдела: наружный нос, полость носа и придаточные пазухи носа.

Наружный нос представлен костно-хрящевым остовом, покрытым кожей. Костная часть состоит из парных носовых костей и лобных отростков верхнечелюстных костей. Хрящевая часть образована парными треугольными, крыльными и добавочными хрящами. Кожа носа в нижней трети имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос, она выстилает преддверие полости носа на 4-5 мм.

Здесь кожа снабжена большим количеством волос, выполняющих защитную функцию, но и способствующих возникновению фурункулов. Наружный нос обильно кровоснабжается ветвями глазничной и лицевой артерий. Под кожей носа располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Полость носа располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон между парными верхнечелюстными и решётчатыми костями. Она разделена носовой перегородкой на две половины. Полость носа открывается кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Носовая полость ограничена четырьмя стенками: верхней, нижней, медиальной и латеральной.

Нижняя стенка образована нёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбной кости. Верхняя стенка образована ситовидной пластинкой решётчатой кости, через отверстия которой проходят волокна обонятельного нерва. Медиальная стенка или перегородка носа, состоит из перпендикулярной пластинки решётчатой кости, сошника и четырёхугольного хряща. Латеральная стенка является наиболее сложной по строению. Её образуют: носовая кость, слёзная кость, решётчатая кость и крыловидный отросток клиновидной кости. На латеральной стенке располагаются три носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя. Под каждой раковиной узкое пространство, которое называют носовым ходом. Соответственно носовым раковинам, выделяют верхний, средний и нижний носовые ходы, а между перегородкой и краями носовых раковин - общий носовой ход. В нижний носовой ход открывается слёзно-носовой канал. В средний и верхний носовые ходы открываются придаточные пазухи носа.

Носовую полость можно разделить на три области: преддверие носа, дыхательную и обонятельную. Преддверие располагается у входа в нос и выстлано кожей. Дыхательная область располагается от нижней стенки носа до средней носовой раковины. Она покрыта мерцательным эпителием, обеспечивающим очищение воздуха. Обонятельная область располагается в верхнем отделе - от средней раковины до верхней стенки носа. Здесь находятся чувствительные обонятельные клетки, обеспечивающие восприятие запахов.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий через лицевую и глазничную артерии. Венозный отток происходит по одноимённым венам в кавернозный синус твёрдой мозговой оболочки и венозное сплетение крылонёбной ямки. Вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, что создаёт возможность распространения инфекции и развития риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений. Особенностью кровоснабжения перегородки носа является обильная сосудистая сеть в передненижнем отделе (Киссельбахово сплетение). Эта область называется кровоточивой зоной носа, именно отсюда чаще всего бывают носовые кровотечения.

Иннервация носа. Различают: чувствительную иннервацию, которая обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва;

Обонятельную иннервацию, представленную обонятельными клетками, обонятельной луковицей и центральной частью обонятельного анализатора;

Секреторную иннервацию, которую обеспечивают симпатические волокна нервной системы.

Лимфоотток. Отток лимфы от наружного носа и передних отделов полости носа осуществляется в подчелюстные лимфоузлы. Из средних и задних отделов полости носа - в глубокие шейные.

Анатомия придаточных пазух.

С каждой стороны полость носа окружена четырьмя воздухоносными пазухами: верхнечелюстной, лобной, решётчатой и клиновидной.

В клинике выделяют передние пазухи (верхнечелюстные, лобные и передние клетки решётчатых) и задние (задние клетки решётчатых и клиновидные). Такое деление удобно с позиции диагностики, так как передние пазухи открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

Верхнечелюстная пазуха (гайморова) располагается в теле верхнечелюстной кости. В пазухе различают пять стенок. Передняя (лицевая) стенка имеет углубление, называемое собачьей ямкой. Именно в этой области производят вскрытие пазухи при операции.

Верхняя стенка граничит с глазницей. Она довольно тонкая, а иногда имеет костные незаращения, что способствует распространению инфекции из верхнечелюстной пазухи в мягкие ткани орбиты. Медиальная стенка граничит с полостью носа и содержит выводное отверстие в средний носовой ход. Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхнечелюстной кости. Иногда верхушки корней зубов выступают в просвет пазухи и покрыты только слизистой оболочкой, что может привести к развитию одонтогенного гайморита при заболеваниях зубов. Задняя стенка пазухи граничит с клетками решётчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха располагается в чешуе лобной кости и имеет четыре стенки: нижнюю - самую тонкую, граничащую с глазницей;

переднюю; заднюю, граничащую с передней черепной ямкой и лобной долей мозга; и внутреннюю - перегородку. Лобная пазуха открывается в средний носовой ход через канал.

Решётчатая пазуха - располагается между глазницей и латеральной стенкой носа. Она состоит из 5-10 воздухоносных клеток. Различают три группы клеток: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, которые открываются в верхний носовой ход.

Клиновидная пазуха - располагается в теле клиновидной кости. Она открывается отверстием в верхний носовой ход. Вблизи клиновидной пазухи располагается кавернозный синус, сонная артерия, гипофиз, перекрест зрительных нервов. Вследствие этого, воспаление клиновидной пазухи может представлять серьёзную опасность.

Кровоснабжение придаточных пазух осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий через глазничную артерию и лицевую, отток крови по одноимённым венам в кавернозный синус.

Иннервация осуществляется I и II ветвями тройничного нерва.

Лимфоотток - преимущественно в глубокие шейные лимфатические узлы.

Клиническая физиология носа и придаточных пазух.

Нос выполняет 4 функции: дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную.

Дыхательная функция является наиболее важной. Свободное носовое дыхание необходимо для обеспечения процессов газообмена крови и снабжение тканей организма кислородом. При вдохе воздух распространяется в основном по нижнему и среднему носовым ходам (через дыхательную область). При вдохе из придаточных пазух поступает воздух, что способствует согреванию и увлажнению поступающего воздуха. При выдохе воздух поступает в околоносовые пазухи. Благодаря узости носовых ходов и неровности поверхности повышается сопротивление в полости носа, что приводит к возбуждению дыхательного центра. Если дыхание осуществляется через рот, оно становится менее глубоким, в организм поступает меньшее количество кислорода. Нарушение носового дыхания может привести к нарушениям нервной, кроветворной и сосудистой систем.

Защитная функция включает в себя механизмы очищения, увлажнения и согревания воздуха.

Очищение воздуха осуществляется в преддверии носа, где частицы пыли оседают на волосках преддверия, и в полости носа, выстланной мерцательным эпителием и покрытой слизью. Мелкие частицы пыли вместе с микробами оседают на слизистой оболочке и эвакуируются ресничками мерцательного эпителия в сторону носоглотки. Из носоглотки слизь проглатывается и окончательно обезвреживается в желудке. К защитным механизмам удаления слизи и бактерий относятся рефлексы чихания и слизеобразования.

Увлажнение воздуха происходит за счёт слизи, покрывающей слизистую оболочку носа. За сутки у взрослого человека из носовой полости может выделяться в виде пара до 500мл воды, хотя объём выделяемой жидкости зависит от влажности и температуры наружного воздуха и от состояния слизистой носа.

Согревание воздуха происходит за счёт тепла от поверхности стенок носа, а так же за счёт кавернозных тел, расположенных в носовых раковинах. Кавернозные тела представляют собой сосудистый аппарат. Под действием холодного воздуха рефлекторно происходит расширение кавернозных пространств и наполнение их кровью. Кроме того, происходит сужение носовых ходов, и воздух проходит более тонкой струёй и более длительно контактирует со слизистой, отчего быстрее согревается.

Обонятельная функция играет менее важную роль в жизни человека по сравнению с животными. Ухудшение обоняния часто остаётся незамеченным долгое время. Человек может относиться к этому как к временному явлению, ссылаясь на простуду, а затем привыкает к этому недостатку. Тем не менее, с помощью обоняния мир воспринимается ярче и многообразнее. Наш обонятельный аппарат очень чувствителен, способен различать сложные запахи. Ощущение запахов часто ассоциируется с какими-то переживаниями, давними воспоминаниями. Даже не видя предмета, по запаху можно судить о его характере. Неприятные запахи могут оказывать на человека угнетающее действие, изменять температуру кожи, вызывать отвращение к пище, раздражительность.

Потеря обоняния не только неприятна, но может быть и вредна. Порой именно запах (например, запах газа) является сигналом опасности.

Восприятие запахов происходит в обонятельной области, где находятся обонятельные клетки. Для усиления обонятельных ощущений необходимо сделать форсированный вдох, при этом образуется большое количество завихрений воздуха, направленных в обонятельную зону. При закрытии обонятельной щели появляется гипосмия (снижение обоняния) или аносмия (отсутствие обоняния).

Резонаторная функция заключается в усилении тонов голоса и придании ему индивидуального тембра. Изменение тембра голоса заметно при воспалении носовой полости и придаточных пазух, при этом появляется гнусавый оттенок голоса.

Острый ринит.

Острый ринит - это острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки носа. Возникновение его связано с понижением общей и местной реактивности организма, в результате чего активизируется собственная микрофлора полости носа или проникающая извне. Обычно это происходит при местном или общем переохлаждении (простуде), особенно у людей не закалённых к холоду и перепадам температуры, при наличии хронических заболеваний или острых инфекций, таких как грипп, аденовирусная инфекция, корь, скарлатина.

Клиника. Начало заболевания острое, поражаются обе половины носа. В клинике выделяют три стадии острого ринита: 1 - стадия сухого раздражения; 2 - стадия обильных серозных выделений; 3 - стадия слизисто-гнойных выделений.

Первая стадия непродолжительная, длится несколько часов. У пациента выявляются настоящие проблемы: жжение, щекотание, чувство сухости в носу, чихание. Может отмечаться недомогание, познабливание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Слизистая носа сухая, гиперемированная. Постепенно происходит набухание слизистой носа, нарушается носовое дыхание.

Вторая стадия характеризуется появлением обильного серозного отделяемого, отмечается нарушение носового дыхания, чихание. Носовые ходы сужены, заполнены серозной жидкостью. Может появиться покраснение и припухлость кожи у входа в нос, слёзотечение.

Третья стадия развивается на 3-4 день заболевания. У больного - следующие проблемы: густое слизисто-гнойное отделяемое, заложенность носа, гнусавый оттенок голоса, снижение обоняния. Постепенно количество отделяемого уменьшается, носовое дыхание восстанавливается. Длительность заболевания - от 3 до 14 дней, в среднем 7-8 дней.

Не всегда острый ринит заканчивается благополучно. Могут возникнуть такие потенциальные проблемы, как синуиты, катаральный или гнойный отиты, при ослаблении иммунитета ринит затягивается до 3-4 недель и может перейти в хроническую форму. Несмотря на возможные осложнения, острый ринит у взрослого человека не считается серьёзным заболеванием, тогда как у маленьких детей, особенно у грудных детей, он может протекать тяжело. Грудной ребёнок не может активно удалять носовое отделяемое, не может сосать при отсутствии носового дыхания, поэтому быстро утомляется и перестаёт сосать, недоедает, худеет, плохо спит. Кроме того, при отсутствии носового дыхания, ребёнок заглатывает ртом воздух, это вызывает метеоризм, подъём диафрагмы усиливающий затруднение дыхания и диспепсические расстройства.

Лечение. Лечение амбулаторное. При начальных проявлениях ринита больного рекомендуется поместить в комнату с тёплым влажным воздухом, это уменьшит раздражение слизистой. Провести отвлекающую терапию - горячие ножные и ручные ванны, горчичники на икроножные мышцы или горчичные ножные ванны. Напоить больного горячим чаем с малиной, дать аспирин, укутать тёплым одеялом. В дальнейшем вводить сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, галазолин, сонарин, пиносол, ИРС-19 и др.). Можно назначать УФО, УВЧ, диатермию на область носа, прогревание лампой Соллюкс. Можно проводить инсуффляцию порошка антибиотика или сульфаниламидного препарата. Рекомендуют использование аэрозолей - «Биопарокс», «Каметон» и др. У грудных детей перед кормлением удалять слизь из носа, закапывать капли - протаргол или колларгол, альбуцид.

Хронический ринит.

Хронический ринит является часто встречающимся заболеванием. Хронический ринит делят на следующие группы:

1. Хронический катаральный ринит;

2. Хронический гипертрофический ринит;

3. Хронический атрофический;

4. Вазомоторный ринит.

Причины развития хронического ринита: часто повторяющиеся острые риниты, заболевания околоносовых пазух, воздействие неблагоприятных метеорологических факторов, вдыхание пыли, газов, пыльцы растений, длительная застойная гиперемия слизистой носа при алкоголизме, хронических заболеваниях сердца, сосудов, почек.

Хронический катаральный ринит.

Клиника. У пациента появляются следующие проблемы: периодически или постоянно нарушается носовое дыхание, появляется умеренное количество слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, попеременная заложенность носа. Ухудшение носового дыхания у пациента наблюдается чаще в холодное время года, при выходе из тепла на холод, в горизонтальном положении. При риноскопии отмечается застойная гиперемия и отёчность слизистой оболочки носа, сужение носовых ходов.

Лечение хронического катарального ринита в основном консервативное.

По возможности устранить причину развития ринита (лечение хронических заболеваний других органов, устранение воздействия пыли и раздражающих газов). Климатотерапия - переезд в более тёплый климат, санаторно-курортное лечение.

Физиолечение - УВЧ, УФО, электрофорез и фонофорез, ингаляции с бальзамом Шостаковского, эвкалиптовым маслом, лист чайного дерева и др., грязелечение (применение вытяжки из лечебной грязи - пеллоидина)

Медикаментозное лечение - вяжущие препараты (протаргол, колларгол), смазывание слизистой носа 3% раствором ляписа, стрептоцидовой или салициловой мазью.

Хронический гипертрофический ринит.

Клиника. У пациента отмечаются следующие проблемы: выраженное затруднение носового дыхания, обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, особенно нижних носовых раковин, иногда отмечается полипозное перерождение слизистой оболочки носа. Некоторые пациенты жалуются на головные боли, нарушение обоняния, гнусавость голоса. При неравномерном утолщении слизистой, например, только задних концов носовых раковин, пациента беспокоит снижение слуха, заложенность в ушах, так как происходит сдавление устьев слуховых труб. При гипертрофии передних концов носовых раковин пациента беспокоит слёзотечение, частые конъюнктивиты, так как сдавливается слёзно-носовой канал.

Лечение. Необходимо устранить по возможности причины хронического ринита (устранить профессиональные вредности, санировать очаги хронической инфекции). Проводить медикаментозное лечение и физиотерапию. Но наиболее эффективным является хирургическое лечение. Применяются методы, с помощью которых удаётся уменьшить объём слизистой оболочки носа: прижигание краёв носовых раковин концентрированными растворами кислот или щелочей (раствор ляписа 40%, трихлоруксусная кислота); УЗД - ультразвуковая дезинтеграция; гальванокаустика; криотерапия; операции - конхотомия или вазотомия.

Каждое хирургическое вмешательство проводится после проведения местной анестезии - поверхностная анестезия растворами дикаина 2% или лидокаина. При конхотомии и вазотомии - инфильтрационная анестезия 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина.

Хронический атрофический ринит.

Это неспецифический дистрофический процесс. Он может быть разлитым или диффузным и ограниченным. У пациента происходит уплощение клеток слизистой, истончение её, уменьшение количества слизистых желез. Носовые ходы становятся шире, носовые раковины уменьшаются в размере.

Клиника. У Пациента появляются следующие проблемы: частое скудное отделяемое из носа, образование корок, чувство сухости в носу. Может быть нарушение обоняния, вследствие атрофии обонятельных клеток. Корки в носу могут вызывать зуд и затруднение дыхания. Самостоятельная очистка носа от корок нередко приводит к повреждению слизистой, небольшим кровотечениям, изъязвлениям слизистой.

Лечение. Лечение симптоматическое. Для удаления корок 1-2 раза в день проводят орошение полости носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода. Орошение производят при помощи пульверизатора. В нос закапывают масляные капли цитраля, ретинола, токоферола. Вводят турунды с мазями. Периодически смазывают слизистую оболочку носа растром йода с глицерином, что усиливает деятельность слизистых желез. С этой же целью назначают внутрь йодид калия. Проводят лечение витаминами и биостимуляторами: алоэ, фибс, пеллоидин, гумизоль. Показана так же лазеротерапия.

Вазомоторный ринит.

Вазомоторный ринит в последние десятилетия встречается чаще всех других форм хронического ринита. Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную.

Этиология. В этиологии аллергического ринита решающую роль играет аллерген. Попадание аллергена на слизистую оболочку верхних дыхательных путей вызывает приступ ринита. Аллергенами могут быть: пыльца растений, пищевые продукты, перо птицы, домашняя пыль и т.д.

Нейровегетативная форма вазомоторного ринита возникает в результате функциональных изменений центральной нервной системы и эндокринной системы. В результате этого слизистая оболочка носа даёт неадекватную реакцию на обычные раздражители. Например, развитие ринита наблюдалось у пациентов не только при восприятии запаха розы, но и при простом взгляде на искусственную розу.

Клиника. Для вазомоторного ринита характерна триада проблем: затруднение носового дыхания, обильные слизистые или серозные выделения из носа, чихание. Эти проблемы приводят к нарушению сна, головным болям, снижению работоспособности. Пациента беспокоит зуд и жжение в носу, в глазах, появляется покраснение и мацерация кожи у входа в нос.

Лечение. При аллергической форме лечение следует начинать с исключения контакта с аллергеном. Обязательно проконсультировать пациента у аллерголога. При выявлении аллергена, возможно, провести специфическую гипосенсибилизацию. Найденный аллерген приготавливают в больших разведениях и микродозами вводят пациенту подкожно. Это позволяет организму выработать защитные блокирующие антитела к данному аллергену. Если у пациента полиаллергия или аллерген не выявлен, то проводят неспецифическую гипосенсибилизацию. Пациентам назначают антигистаминные препараты (димедрол, фенкарол, супрастин, кларитин, ринопронт,аллергодил, зиртек, фелфаст и др.). Местно назначают димедрол-гидрокортизоновую мазь, инталовую мазь. Назначают капли в нос, обладающие сосудосуживающим и противоаллергическим действием (кромогексал - 2 %аэозольный препарат, кромосол, назокорт, назонекс). Физиотерапия - электрофорез с димедролом, 1% раствором хлорида кальция, общее ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия.

Острые и хронические синуиты.

Синуиты - это воспаление придаточных пазух носа. Среди них выделяют: острый и хронический максиллит или гайморит - воспаление верхнечелюстной пазухи; острый и хронический фронтит - воспаление лобной пазухи; острый и хронический этмоидит - воспаление решётчатой пазухи и острый и хронический сфеноидит - воспаление клиновидной пазухи. Одностороннее поражение всех пазух называется гемисинуит, а поражение всех пазух - пансинуит.

Этиология. Причинами острого синуита являются: ОРВИ, грипп, острые микробные инфекции, острый ринит, травмы. Предрасполагающим фактором является переохлаждение.

Хронические синуиты возникают в результате затяжного течения острого синуита, при снижении общей реактивности организма, недостаточно эффективном лечении, при нарушении естественного оттока из пазух, связанного с искривлением носовой перегородки, полипозом, гипертрофическим ринитом. Развитие одонтогенного гайморита обусловлено заболеваниями зубов.

Для диагностики синуита необходимы клинические данные, рентгенологическое исследование, при необходимости, диагностическая пункция.

Острый гайморит.

Острый гайморит или острый максиллит - это воспалительное заболевание верхнечелюстной пазухи.

Клиника. У пациента можно выделить настоящие проблемы локального характера и общие. К локальным относятся: боль или чувство тяжести в области верхнечелюстной пазухи, которая может распространяться на половину лица или головы. Отмечается нарушение носового дыхания, особенно на стороне поражения, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из полости носа. При осмотре можно обнаружить скопление гнойного отделяемого в среднем носовом ходе. При наклоне головы в сторону противоположную воспалению, отмечается поступление гноя в средний носовой ход. Общими проблемами являются: головная боль, плохое общее самочувствие. Температура тела повышается до 37-38?С.

На рентгенограмме придаточных пазух отмечается затемнение поражённой верхнечелюстной пазухи.

Лечение. Назначают введение сосудосуживающих препаратов в нос 2- 3 раза в день: галазолин, африн, санорин, називин. Проведение анемизации полости носа турундами с растворами адреналина и дикаина в течение 15-20 мин.

Проводят антибактериальную терапию, назначают антибиотики (оксациллин, ампициллин, ампиокс, цефалексин, цефазолин, кларитромицин и др.) или сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол).

При необходимости назначают жаропонижающие и обезболивающие препараты. Витаминотерапия.

Показана физиотерапия: УВЧ, УФО, магнитотерапия.

При отсутствии эффекта от лечения производят пункцию гайморовой пазухи, промывание пазухи антисептическим раствором и введение антибактериального препарата. Пункция гайморовой пазухи производится через нижний носовой ход иглой Куликовского. Предварительно проводится местная анестезия.

Хронический гайморит.

Хронический гайморит это хроническое заболевание верхнечелюстной пазухи. Встречаются следующие формы: гнойная, полипозная, полипозно-гнойная. Реже встречаются - катаральная, аллергическая, пристеночно-гиперпластическая.

Течение острого гайморита более трёх недель считается затяжным, а более шести недель - хроническим. Возникновению хронического гайморита способствует снижение общей реактивности организма, затруднение оттока из верхнечелюстной пазухи, недостаточно эффективное лечение острого гайморита.

Клиника. Характерными проблемами пациента с хроническим гайморитом являются: частые головные боли или боль в области лба, особенно выраженные при затруднении оттока из пазухи. У пациента наблюдается отделяемое из одной половины носа гнойного или серозного характера, иногда снижение обоняния.

Для подтверждения диагноза необходимы данные рентгенографии, диагностической пункции.

Лечение. Лечение зависит от формы хронического гайморита и состояния пациента. Консервативное лечение применяется при гнойной, аллергической и катаральной формах. Консервативное лечение включает: устранение причины заболевания (удаление кариозного зуба, удаление полипов носа и т.д.);

Антибактериальная терапия в период обострения, с учётом чувствительности микрофлоры; физиотерапия - УВЧ, УФО, лазеротерапия, электрофорез, фонофорез с антибиотиками, гидрокортизоном; сосудосуживающие капли в нос; общеукрепляющая терапия. Проводится лечение пункциями с промыванием пазухи раствором фурацилина или др. и введением антибиотика в пазуху. При неэффективности консервативного лечения, при полипозной или полипозно-гнойной форме предпочтение отдают хирургическому лечению. Производится радикальная операция на гайморовой пазухе с удалением всех изменённых и некротических тканей - гайморотомия.

Травмы носа и придаточных пазух.

Повреждение кожного покрова носа встречаются в виде ушиба, гематомы, ссадины, ранения. По виду повреждающего фактора различают механические повреждения, термические и химические. При обследовании пациента нужно учитывать, что повреждения носа нередко только внешне кажутся поверхностными, а в действительности проникают более глубоко. В ране может находиться инородное тело. Повреждения носа часто сопровождаются сотрясением головного мозга.

Ранения носа бывают колотыми, резаными, рублеными, рваными, укушенными, огнестрельными, а так же проникающими и непроникающими в полость носа. Ранение может сопровождаться дефектом наружного носа, чаще кончика или крыла.

Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно, в виде царапин и ссадин слизистой оболочки. При попадании в такие ранки инфекции, может возникнуть воспаление хряща носовой перегородки - перихондрит.

Травмы носа часто сопровождаются повреждением различных отделов спинки носа - вывихами, трещинами, переломами без смещения костей и со смещением.

В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сложных травмах происходит перелом лобных отростков верхнечелюстных костей и стенок придаточных пазух.

Диагностика травм носа основывается на данных внешнего осмотра, пальпации, риноскопии, рентгенографии, при проникающей ране производится зондирование раневого канала пуговчатым зондом. В момент травмы у пострадавшего появляется боль, может возникнуть кровотечение из раны или из полости носа. Обычно оно останавливается самостоятельно, вскоре после травмы, но иногда бывает обильным и требует выполнения тампонады носа. У пострадавшего с травмой носа может наступить шок, тошнота, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов указывает на сотрясение головного мозга, что требует неврологического обследования и лечения.

Лечение.

Ушибы и гематомы наружного носа, кроме холодной примочки, непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются. Ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.

При ранении мягких тканей носа кровотечение остановить без промедления. Проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют только нежизнеспособные ткани, рану промывают 3%раствором перекиси водорода и просушивают. Швы конским волосом или тонким шёлком, повязку обычно не накладывают. Благодаря обильному кровоснабжению лица, заживление происходит быстро. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако в вынужденных случаях допустимо и более позднее зашивание раны (до 48 часов). Поскольку ранение мягких тканей всегда связано с заносом инфекции, показано введение противостолбнячной сыворотки. Относительно часто встречаются повреждения носа с отрывом его кончика или крыла. В таких случаях после первичной обработки раны, тщательно пришивают на место крыло или кончик носа. Такая пластика возможна, если после травмы прошло не более 24 часов.

Лечение переломов костей носа наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. Если у пациента сотрясение головного мозга, вправление костей носа и обширные хирургические вмешательства следует отсрочить на сутки или более и провести соответствующее лечение. Вправление костей носа при боковом смещении спинки носа проводят первыми пальцами обеих рук, смещённые кзади отломки костей носа вправляют носовыми элеваторами. Операцию производят под общим обезболиванием. После вправления костей необходимо выполнить переднюю тампонаду носа для фиксации. Тампоны удаляют на 3 - 4 сутки. После удаления тампонов необходимо вводить в полость носа турунды с сосудосуживающим препаратом для снятия отёка слизистой и улучшения носового дыхания. Медицинская сестра должна уметь оказать первую помощь при травме, остановить носовое кровотечение. Она готовит инструменты и перевязочный материал для риноскопии, тампонады носа, редрессации костей носа. Во время проведения операции медсестра находится рядом с больным, наблюдает за его состоянием, помогает врачу.

Носовое кровотечение.

Причины носовых кровотечений делят на местные и общие. Наиболее часто кровотечения бывают из передненижнего отдела перегородки носа (зоны Киссельбаха). Кровотечения эти обычно необильные и не угрожают жизни пациента. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа. Как правило, они бывают обильными и могут привести к тяжёлому состоянию.

Местные причины носовых кровотечений: травмы носа, хирургические вмешательства, отрыв корок при атрофическом рините, доброкачественные опухоли (полип, ангиома, папиллома) и злокачественные опухоли (рак, саркома), язвы сифилитической и туберкулёзной природы.

Общие причины: заболевания крови и сосудистой системы, Гипертоническая болезнь, нефросклероз, пороки сердца, эмфизема лёгких, заболевания печени, селезёнки.

Тяжёлые кровотечения бывают при геморрагических диатезах - гемофилии, геморрагическом васкулите, а так же при лейкозах, гемоцитобластозе, анемии.

Носовые кровотечения могут быть при авитаминозах, перегревании организма, чрезмерной физической нагрузке, при беременности.

При носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида. Различают кровотечение:

малое, умеренное и сильное. Малое кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха, потеря крови составляет несколько миллилитров. Кровь выделяется редкими каплями и может остановиться самостоятельно.

При умеренном кровотечении потеря крови составляет от нескольких десятков миллилитров до 200 миллилитров.

При сильном кровотечении объём потерянной крови - от 200 миллилитров до 1 литра в сутки. Такое кровотечение представляет непосредственную угрозу жизни пациента. Большая потеря крови вызывает падение артериального давления, учащение пульса, общую слабость, холодный пот, бледность кожных покровов.

Лечение.

1. Остановка кровотечения.

2. Восполнение кровопотери.

Способы остановки носового кровотечения:

1. Усадить пациента, слегка наклонив голову вперёд над почкообразным лотком.

2. Прижать крыло носа к перегородке;

3. Ввести в передний отдел полости носа ватно-марлевый тампон, смоченный кровеостанавливающим раствором (3% раствором перекиси водорода, тромбином, аминокапроновой кислотой).

4. Приложить холод на область носа (холодные примочки или пузырь со льдом).

5. При обильном кровотечении необходимо выполнить переднюю тампонаду носа.

Переднюю тампонаду носа производят с помощью стерильного марлевого тампона, длиной 60см, коленчатого пинцета и гемостатического раствора. Тампон укладывают петлями от ноздри до хоаны и от нижней стенки носа до верхней. Тампон оставляют на сутки. Затем удаляют, предварительно размочив 3% раствором перекиси водорода.

6. При неэффективности передней тампонады, при кровотечении из верхних и задних отделов полости носа, выполняют заднюю тампонаду носа. Для задней тампонады необходим тампон, свёрнутый в виде «тючка» и перевязанный крест-накрест шёлковыми нитями, резиновый катетер и пинцет. Тонкий резиновый катетер вводят через одну половину носа, захватывают пинцетом в глотке и вытягивают через полость рта. К концу катетера привязывают две нити от тампона и протягивают его в носоглотку. Выведенные через нос нити туго натягивают, закрывая хоану, и завязывают у входа в нос над марлевым шариком. Третью нить укрепляют лейкопластырем на щеке. Задний тампон оставляют на 2 суток. Заднюю тампонаду выполняет врач.

Медицинская сестра должна помогать врачу при проведении тампонады, подготовить необходимое оснащение, шприцы и системы для внутривенных вливаний.

Контрольные вопросы.

1. Назовите, из каких элементов состоит наружный нос?

2. Назовите отделы полости носа.

3. Какие придаточные пазухи окружают полость носа?

4. Какие функции выполняет нос и придаточные пазухи?

5. Назовите методы исследования ринологического больного?

6. Какие стадии развития проходит фурункул? План сестринских вмешательств при фурункуле носа.

7. Назовите особенности течения острого ринита у детей и особенности ухода за грудными детьми.

8. Виды хронических ринитов, особенности ухода за больными с хроническими ринитами.

9. Назовите виды и причины развития синуитов.

10. Сестринский процесс при острых и хронических ринитах.

11. Какие потенциальные проблемы могут развиться при острых и хронических синуитах.

12. Как оказать доврачебную помощь при инородном теле носа.

Назовите виды травм носа.

13. Как оказать помощь при травмах носа и придаточных пазух?

14. Назовите причины носовых кровотечений?

15. Назовите способы остановки носового кровотечения.

Лекции № 3 и 4. Клиническая анатомия, физиология и заболевания глотки

Клиническая анатомия глотки.

Глотка является частью пищеварительной трубки и дыхательных путей. Глотка - это полый орган, образованный мышцами, фиброзной оболочкой и выстланный изнутри слизистой оболочкой. В глотке выделяют три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.

Носоглотка выполняет только дыхательную функцию. Вверху свод носоглотки фиксирован к наружному основанию черепа. Нижней границей носоглотки является линия, продолжающая кзади твёрдое нёбо. На боковых стенках носоглотки располагаются устья слуховых труб, позади которых находятся трубные миндалины. На своде носоглотки располагается глоточная (носоглоточная) миндалина, хорошо развитая в детском возрасте. На передней стенке носоглотки находятся хоаны, которыми открывается полость носа в носоглотку.

Ротоглотка участвует в проведении, как воздуха, так и пищи. Нижней границей ротоглотки является линия, проведённая через корень языка. Кпереди ротоглотка открывается в полость рта отверстием - зевом. В ротоглотке, между дужками мягкого нёба, располагаются нёбные миндалины. Мелкие скопления лимфаденоидной ткани располагаются на задней стенке глотки в виде фолликулов и на боковой стенке в виде боковых валиков. На корне языка располагается язычная миндалина.

Нижней границей глотки является уровень VI шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается на уровне IV - VI шейных позвонков. На передней стенке гортаноглотки находится вход в гортань, который прикрывается надгортанником. По бокам входа в гортань располагаются углубления - грушевидные ямки, по которым пища проходит в пищевод. В грушевидных синусах имеются небольшие скопления лимфаденоидной ткани.

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования, которые называют защитным кольцом Вальдеера - Пирогова. Глоточное лимфаденоидное кольцо является защитным барьером организма. Бактерии и токсины, проникающие через эпителиальный покров миндалин, в их паренхиме обезвреживаются. Согласно современным представлениям, миндалины относятся к периферическим органам иммунной системы, они принимают участие в формировании клеточного и гуморального иммунитета.

Мышцы глотки разделяют на две группы: мышцы поднимающие глотку и мышцы сжимающие глотку. Продольные мышцы (шилоглоточная и нёбно-глоточная) поднимают глотку, перемещая пищевой комок к входу в пищевод. Сжимают глотку три констриктора (верхний, средний и нижний). Эти мышцы располагаются в виде пластинок, черепицеобразно прикрывая друг друга. Сокращаясь поочерёдно. Эти мышцы продвигают пищевой комок во время глотания.

Глотка окружена рыхлой соединительной тканью. Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией находится заглоточное пространство. У детей в заглоточном пространстве находятся лимфатические узлы, куда впадают лимфатические сосуды от нёбных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей. У детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. У взрослых эти лимфатические узлы атрофируются. По бокам от глотки располагаются окологлоточные пространства. В нём проходит основной сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя ярёмная вена).

Кровоснабжение глотки.

Кровоснабжение глотки осуществляется ветвями наружной сонной артерии: глоточной артерией, нёбными артериями и щитовидной артерией.

Иннервация глотки.

На наружной и внутренней поверхности сжимателей глотки располагается нервное сплетение, образованное ветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов. Чувствительная иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва.

Лимфоотток осуществляется в глубокие и задние шейные лимфоузлы.

Клиническая физиология глотки.

Глотка выполняет следующие функции:

- дыхательную

- защитную

- приём пищи

- участие в голосообразовании и речеобразовании

- вкусовую.

В дыхательной функции глотки участвуют все её отделы. Однако, при нарушении проходимости воздуха через нос, дыхание происходит через рот, воздух попадает сразу в ротоглотку. Исключение ротоглотки из акта дыхания, например при аденоидах, приводит к изменениям со стороны нервной системы и внутренних органов.

Защитную функцию выполняют мышцы глотки, сокращаясь при попадании инородных тел, они не допускают более глубокого их проникновения. В глотке воздух продолжает после полости носа увлажняться, согреваться и очищаться от пыли и вместе со слизью удаляется отхаркиванием или проглатываем, обеззараживаясь в желудке. Защитную функцию выполняет также лимфаденоидное кольцо глотки, обезвреживая попавшие с воздухом бактерии путём фагоцитоза. Глоточное кольцо участвует в формировании местного и общего иммунитета, вырабатывая антитела и интерферон.

Функция приёма пищи. В первые месяцы жизни ребёнка приём пищи возможен с помощью акта сосания. Мягкое нёбо в момент сосания отходит книзу, сближаясь с корнем языка, и закрывает полость рта сзади, что позволяет дышать носом. Благодаря отрицательному давлению, пища поступает в полость рта. Затем дыхание и сосание прерывается и происходит акт глотания.

У взрослых после пережёвывания пищи, пищевой комок попадает на корень языка, происходит сокращение сжимателей глотки, мышц мягкого нёба и нёбных дужек и проведение пищевого комка к пищеводу. Акт глотания является рефлекторным актом.

Вкусовая функция выполняется благодаря наличию вкусовых рецепторов в глотке, расположенных в слизистой мягкого нёба и корня языка.

Голосообразующая и речеобразующая функция осуществляется за счёт изменений объёма и формы глотки, движения мягкого нёба. Врождённые дефекты мягкого нёба, аденоидные разращения приводят к появлению гнусавости.

Заболевания глотки.

Аденоиды.

Аденоиды - это гипертрофия носоглоточной миндалины. Встречается у детей в возрасте от 3 до 15 лет. Наибольшая заболеваемость встречается в возрасте 5 - 7 лет. Миндалины обладают высокой иммунологической активностью, поэтому частые простудные заболевания и детские инфекции могут способствовать разрастанию аденоидной ткани. После 15 лет носоглоточная миндалина атрофируется.

Гистологически аденоидные разращения состоят из ретикулярной соединительной ткани, петли которой заполнены лимфоцитами и фолликулами.

Различают 3 степени аденоидов:

I степень - аденоиды прикрывают 1/3 сошника;

II степень - аденоиды прикрывают Ѕ сошника

III степень - аденоиды прикрывают 2/3 сошника.

Клиника.

Клиника обусловлена степенью гипертрофии. Настоящие проблемы пациента: затруднённое носовое дыхание, усиливающееся во время сна, за счёт прилива крови к миндалине. Отмечается сдавление устьев слуховых труб и снижение слуха. У детей наблюдаются частые насморки, скопление вязкой слизи в носоглотке. У детей страдающих аденоидами - верхняя челюсть удлиняется, твёрдое нёбо высокое сводчатой формы, неправильное расположение зубов, нарушение прикуса, отвисание нижней челюсти, всё это придаёт лицу «аденоидное выражение». При длительном процессе, потенциальными проблемами пациента являются:

деформация грудной клетки («куриная грудь»), малокровие, похудение, вялость, энурез, частые головные боли, плохая память и снижение успеваемости в школе.

Диагностика. Диагноз ставится на данных анамнеза, наружного осмотра, передней и задней риноскопии, пальцевом исследовании носоглотки, контрастной рентгенографии носоглотки, риноэндоскопии.

Лечение.

Консервативное лечение проводится при I степени аденоидов. Назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, глюконат кальция. Вводят протаргол, сосудосуживающие препараты, раствор йода с глицерином в нос. Физиотерапия: УФО, лазеротерапия.

Хирургическое лечение выполняется при I степени аденоидов при наличии сопряжённых заболеваний (отиты, синуиты и др.), при II и III степени. Операция выполняется в основном под общим обезболиванием.

Острые тонзиллиты (Ангины).

Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором поражается лимфаденоидная ткань глотки. Возбудители ангин различны: стафилококки, стрептококки, вирусы, грибковая флора и др. Заражение происходит воздушно-капельным путём или алиментарным. Классификация острых тонзиллитов (ангин).

1. Острые первичные тонзиллиты.

1) кокковые ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная, флегмонозная.

2) Бациллярные.

3) Физо-спирохетозные (язвенно-плёнчатая ангина).

2. Острые вторичные тонзиллиты.

1) ангины при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе).

2) Ангины при заболеваниях крови (инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).

Катаральная ангина начинается остро. У больного появляются следующие проблемы: жжение, ощущение сухости в горле, першение, затем боль при глотании. Появляется общее недомогание, головная боль, повышение температуры до субфебрильных цифр. При осмотре глотки определяется гиперемия нёбных миндалин и нёбных дужек.

Фолликулярная ангина характеризуется проблемами: сильная боль в горле, повышение температуры до фебрильных цифр (38 - 39?), озноб, общая слабость, увеличение подчелюстных лимфоузлов. В крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При фариноскопии определяется гиперемия и отёчность нёбных миндалин и нёбных дужек, на поверхности миндалин видны округлые желтоватые мелкоточечные налёты (нагноившиеся фолликулы миндалин).

Лакунарная ангина - начало болезни и проблемы пациента как при фолликулярной ангине: сильная боль в глотке, особенно при глотании, озноб, общая слабость, нарушение сна, головная боль, боль в суставах и мышцах, повышение температуры до 39?. Отмечается увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. При фарингоскопии определяется гиперемия и отёчность нёбных миндалин и нёбных дужек, на поверхности миндалин желтовато-белые гнойные налёты островчатой формы или покрывающие всю зевную поверхность миндалин. Налёты легко снимаются ватным тампоном, и поверхность миндалин не кровоточит.

Флегмонозная ангина (внутриминдаликовый абсцесс). При проникновении инфекции в миндалину, происходит расплавление ткани миндалины и формируется флегмона. Процесс, как правило, односторонний. У пациента появляются следующие проблемы: повышение температуры до 38?С или выше, неприятные ощущения в глотке, боль при глотании, неприятный запах изо рта, общее недомогание. При фарингоскопии определяется гиперемия и увеличение нёбной миндалины с одной стороны, её выбухание, наличие конусовидного выпячивания на миндалине или просвечивание гнойника. Отмечается увеличение подчелюстных лимфоузлов на стороне поражения.

Лечение.

Рекомендуется соблюдение постельного режима первые дни, в дальнейшем, ограничение физической нагрузки. Назначают полоскания горла отварами трав, раствором фурацилина, содовым раствором, риванолом, ротоканом. Назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты, жаропонижающие (ацетилсалициловая кислота), обезболивающие (анальгин, пенталгин), десенсибилизирующие (супрастин, пипольфен), поливитамины («Аэровит», «Ревит», «Олиговит»). Применяют согревающий компресс на подчелюстную область.

При флегмонозной ангине производят вскрытие абсцесса.

Хронический тонзиллит.

Хронический тонзиллит - это хроническое воспаление, как правило, нёбных миндалин. Чаще всего хронический тонзиллит развивается после ангины, при снижении общей реактивности организма. Острое воспаление в миндалине не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. Патогенная микрофлора не уничтожается, возникает «бациллоносительство» - очаг дремлющей инфекции. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным аутоинфицированием.

В редких случаях хронический тонзиллит возникает без предшествующих ангин. Возникновению и развитию его способствует наличие хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хронические заболевания носа и придаточных пазух и др.), а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия. В результате разрушения белков происходит выработка антител и сенсибилизация организма. «Безангинная форма» встречается у 2 - 4% больных.

Классификация.

Хронический тонзиллит

Специфический неспецифический

( при туберкулёзе, сифилисе, компенсированный

инфекционных гранулёмах) декомпенсированный

Клиника.

У пациентов с хроническим тонзиллитом появляются следующие проблемы: частые ангины (2 - 3 раза в год), неприятные ощущения в глотке (першение, жжение, покалывание), неприятный запах изо рта, кашель, быстрая утомляемость, головные боли.

При фарингоскопии определяются местные признаки хронического тонзиллита:

- жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин;

- гиперемия передних нёбных дужек (симптом Гизе);

- отёчность краёв нёбных дужек (симптом Зака);

- валикообразное утолщение краёв нёбных дужек (симптом Преображенского);

- рубцовые сращения миндалин с дужками;

- увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

При хроническом декомпенсированном тонзиллите появляются настоящие проблемы: быстрая утомляемость, слабость, потливость, длительный субфебрилитет. Потенциальные проблемы: развитие паратонзиллярного абсцесса, поражения других органов и систем (ревматизма, миокардиодистрофии, пиелонефрита, заболеваний суставов и др.)

Лечение хронического тонзиллита.

I консервативное лечение проводится при компенсированном тонзиллите и при противопоказаниях к хирургическому лечению при декомпенсированном тонзиллите. Курс лечения проводят 2 раза в год, обычно весной и осенью.

- производят промывание лакун миндалин раствором фурацилина или другим антисептическим раствором (раствором перманганата калия, риванола, минеральной водой или щелочным раствором). Промывание проводится специальным шприцом с длинной изогнутой канюлей. Можно удалять гнойные пробки с помощью прибора - тонзилор.

- проводят смазывания миндалин раствором Люголя или йодинола (цитраля, алоэ с мёдом 1:3, раствором 10% танина с глицерином).

...