Анатомия, физиология и заболевания носа придаточных пазух, глотки, гортани и уха

- физиотерапия: УФО, УВЧ, СВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез с аскорбиновой кислотой, противовоспалительными препаратами.

- ингаляции с лекарственными травами, антибиотиками.

- грязевые аппликации (вытяжка из лечебной грязи - пеллоидин)

- витаминотерапия, иммуностимуляторы (левамизол, ИРС 19, тимоген, вилозен и др.), антистафилококковый г- глобулин.

- закаливание, занятия лечебной гимнастикой.

- санаторно-курортное лечение.

II хирургическое лечение проводится при хроническом декомпенсированном тонзиллите, а так же при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Абсолютными противопоказаниями к тонзилэктомии являются тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжёлый сахарный диабет, высокая степень гипертонии, гемофилияи другие заболевания крови, острые общие заболевания и обострения хронических общих заболеваний. Выполняется операция - двусторонняя тонзиллэктомия (удаление нёбных миндалин с прилежащей соединительнотканной капсулой).

Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс).

Паратонзиллитом называется гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Инфекция проникает в неё из нёбных миндалин при хроническом тонзиллите (в 80% случаев) или при ангине.

Клиника.

Процесс, как правило, односторонний. По локализации различают: передневерхний, передненижний, задний и боковой паратонзиллярный абсцесс. При передней локализации абсцесс находится между передней нёбной дужкой и миндалиной. Задний - между миндалиной и задней нёбной дужкой, а боковой - между миндалиной и боковой стенкой глотки.

У пациента выявляются следующие проблемы: сильная боль при глотании, тризм жевательных мышц, затруднённое открывание рта, гнусавая, невнятная речь, повышение температуры тела до 38є, общая слабость, отказ от приёма пищи. В крови определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Абсцесс может самостоятельно вскрыться на 3 - 6 день, состояние пациента при этом улучшится. При фарингоскопии определяется асимметрия мягкого нёба, отклонение маленького язычка, резкая гиперемия и инфильтрация нёбной дужки, смещение миндалины к средней линии.

Наиболее тяжело протекает боковой паратонзиллярный абсцесс. Отмечается отёк и инфильтрация мягких тканей шеи, тризм, наклон головы в больную сторону. Самопроизвольного прорыва не наступает, возможно, распространение воспаления на окологлоточную клетчатку.

Лечение.

Показан постельный режим 2 - 3 дня, щадящая диета, обильное питьё, согревающий компресс на подчелюстную область, паровые ингаляции, антибиотики, жаропонижающие и обезболивающие препараты. На 3 - 4 день производят вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбухания. При боковом абсцессе производят удаление миндалины - абсцесстонзиллэктомию.

Заглоточный абсцесс.

Заглоточный абсцесс - это воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Возникает при проникновении инфекции в заглоточные лимфатические узлы при ринофарингите, ангине, инфекционных заболеваниях, травмах. Встречается чаще в детском возрасте.

Клиника. Настоящими проблемами пациента при заглоточном абсцессе будут: сильная боль при глотании, затруднённое глотание, шумное дыхание, нарушение сна, отказ от приёма пищи, повышение температуры тела, ознобы, общая слабость. При осмотре глотки определяется резкая гиперемия слизистой задней стенки глотки, полушаровидное выпячивание на задней стенке глотки, при пальпации выпячивания определяется флюктуация.

Лечение. Лечение проводится в ЛОР-отделении. Назначают антибиотики, десенсибилизирующие, жаропонижающие и обезболивающие препараты, поливитамины. Производятся полоскания горла тёплыми антисептическими растворами или отварами лекарственных трав. При формировании абсцесса - показано проведение пункции и вскрытия заглоточного абсцесса.

Окологлоточный абсцесс.

Окологлоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление окологлоточной клетчатки. Инфекция проникает в неё при травмах, ангинах, паратонзиллите.

Клиника. У пациента с окологлоточным абсцессом определяются следующие проблемы: сильная боль при глотании, отёчность мягких тканей шеи, сглаженность подчелюстной области, затруднённое дыхание, повышение температуры тела, озноб, вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону, общая слабость. В крови определяется лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При фарингоскопии выражена гиперемия слизистой глотки, полушаровидное выпячивание на боковой стенке глотки.

Лечение. Показан постельный режим и щадящая диета, обильное питьё. Назначаются антибиотики, жаропонижающие и обезболивающие препараты. Местно - полоскания горла антисептическими препаратами или отварами трав. При формировании абсцесса производят его вскрытие. Вскрывают абсцесс под местным или общим обезболиванием. Наружный доступ - впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия проводится промывание полости антисептическим раствором и ставится дренаж. Второй способ - вскрытие производят через ротоглотку в месте наибольшего выбухания боковой стенки глотки.

Инородные тела глотки.

Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболочка злаков, фруктов и др. Нередко в глотке застревают куски непрожёванной пищи, зубные протезы и др.

Попаданию инородных тел в глотку способствует невнимательный приём пищи, разговоры, смех во время еды. Дети, оставленные без присмотра, очень часто берут в рот различные предметы и пытаются их проглотить. У пожилых людей ношение зубных протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба, поэтому инородное тело может незаметно внедриться в слизистую оболочку глотки. Возможно попадание живых инородных тел (пиявок) при купании и питье воды из непроточного источника.

Клиника.

Клинические проявления инородных тел глотки зависят от характера инородного тела, его формы, величины, локализации и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела с острыми краями при попадании в глотку вызывают такие проблемы как: острую колющую боль, резко болезненное глотание. Если инородное тело локализуется в области грушевидного синуса, над входом в пищевод, возможно развитие удушья, затруднение дыхания, появление кашля.

Диагностика. Диагноз ставится на основании характерных проблем пациента, данных анамнеза и осмотра глотки. Для уточнения локализации инородного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография глотки. Кроме осмотра глотки, с целью обнаружения инородного тела в нёбных или язычной миндалинах, проводят ощупывание пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют, смазывая корень языка и заднюю стенку глотки раствором дикаина или орошая раствором лидокаина из пульверизатора.

Лечение.

Удаление инородного тела производится врачом. После анестезии глотки инородное тело захватывают пинцетом, щипцами Гартмана или носоглоточными щипцами и аккуратно извлекают.

Инородные тела пищевода.

Инородные тела попадают в пищевод чаще с проглатываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зубные протезы, куски плохо прожёванной пищи, монеты, пуговицы и др. Если инородное тело имеет острые края, то оно может повредить слизистую оболочку и даже перфорировать стенку пищевода. При попадании инородного тела могут развиться такие потенциальные проблемы, как эзофагит, периэзофагит, а в тяжёлых случаях - медиастинит (воспаление клетчатки средостения).

Объёмные инородные тела застревают обычно в местах сужений пищевода: в первом сужении, у входа в пищевод, застревают около 65% инородных тел, во втором, в месте бифуркации трахеи, - 30%, а у входа в желудок - 5%.

Клиника.

Настоящие проблемы пациента при инородном теле пищевода зависят от локализации и размеров инородного тела. К ним относятся: наличие колющей или давящей боли, появление рвоты, затруднение глотания, слюнотечение, нарушение дыхания, кашель. При нахождении инородного тела во втором сужении пищевода, появляется боль за грудиной, затруднение глотания, гримаса боли при проглатывании слюны, слюнотечение. При сдавлении трахеи появляется затруднение дыхания, цианоз.

Диагностика - основывается на данных анамнеза. При пальпации мягких тканей шеи определяется болезненность по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проводится проба с глотком воды - при проглатывании воды появляется болезненная гримаса на лице, а при непроходимости пищевода жидкость выливается. Применяют также рентгенологический метод и эзофагоскопию.

Лечение.

Удаление инородного тела производят при эзофагоскопии. Эзофагоскопия производится, под общим обезболиванием или местной анестезией. Чаще используют жёсткие эзофагоскопы, например эзофагоскоп Мезрина. Извлекают инородное тело при помощи специальных инструментов, щипцов с длинными ручками.

При оказании помощи пациенту с инородным телом пищевода запрещено проглатывание сухих корок, так как это ведёт к травмированию пищевода. Иногда возможно удалить инородное тело, вызвав рвоту, если оно локализуется в первом сужении пищевода.

Ожоги глотки и пищевода.

Ожоги глотки и пищевода различают термические, химические, электрические и лучевые. Термические ожоги полости рта, глотки и пищевода возникают обычно при проглатывании горячей пищи, жидкости или при воздействии горячего воздуха, газа или пара. Химические ожоги возникают при проглатывании концентрированных растворов кислот или щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пищевода чаще вызываются уксусной кислотой (эссенцией), реже каустической содой, нашатырным спиртом иногда серной, хлористоводородной, азотной и другими кислотами.

При проглатывании большого количества концентрированного яда (1- 2 глотков) смерть наступает обычно в течение нескольких дней вследствие интоксикации и поражения паренхиматозных органов, прободения пищевода или желудка.

Клиника.

Клинически различают три степени патологических изменений в тканях: эритема (1 степень), образование пузырей (2 степень) и омертвение (3 степень).

Слабые растворы кислот и щелочей и слабое термическое воздействие вызывают катаральное воспаление (эритему) слизистой оболочки глотки и пищевода. Такой ожог заканчивается полным выздоровлением без образования рубцовой ткани. При более глубоком поражении, повреждении мышечного слоя глотки и пищевода, выздоровление сопровождается образованием грубых рубцовых изменений стенок органов. В результате резко ограничивается эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки, формируется трубчатый стеноз.

При ожоге пациент ощущает сильную боль, жжение. Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как отёк гортани, периэзофагит, пищеводно-трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение. У детей ожоги I и II степени вызывают обширные реактивные процессы в виде отёка глотки и гортани, обилия мокроты, что вызывает значительное нарушение дыхания.

Лечение.

Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше. При химических ожогах в первые часы необходимо провести промывание желудка обильным количеством кипячёной воды. Если желудочный зонд невозможно ввести, пострадавшему дают выпить 5 - 6 стаканов жидкости, затем вызывают рвоту, надавливая на корень языка шпателем или пальцами. Промывание тем или другим способами должно быть многократным с использованием 3 - 4 л жидкости.

При термических ожогах желудок промывают холодной водой. Поражённые участки слизистой глотки обрабатывают 5% раствором перманганата калия и проводят полоскание розовым раствором этого же препарата.

Наряду с вымыванием ядовитого вещества показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина, внутривенно - 5% раствор глюкозы, гемодез, плазму, свежецитратную кровь. Применяют сердечно-сосудистые и антибактериальные препараты.

Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питьё, при невозможности глотания показано парентеральное питание.

При наличии отёка гортани проводится медикаментозное дестенозирование с помощью препаратов: дипразина, преднизолона, кальция хлорида. В ряде случаев развивается тяжёлый стеноз, при котором необходима трахеотомия.

Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1 - 2 месяца). Наиболее распространённым методом уменьшения рубцового стеноза пищевода в восстановительный период является раннее бужирование или оставление носопищеводного зонда на длительный срок. С целью уменьшения роста рубцовой ткани вводят стероидные препараты, биостимуляторы, рассасывающие препараты.

Контрольные вопросы.

1. Назовите отделы глотки?

2. Какие слои образуют стенку глотки?

3. Какие миндалины входят в лимфаденоидное кольцо Пирогова-Вальдеера?

4. Назовите функции глотки?

5. Дайте определение аденоидов?

6. Особенности послеоперационного ухода за больным после аденотомии и тонзиллотомии?

7. Какие виды ангин Вы знаете?

8. Признаки хронического тонзиллита?

9. Особенности ухода за больным после тонзиллэктомии?

10. Какие гнойные осложнения ангин Вы знаете?

11. Назовите настоящие проблемы пациента с паратонзиллярным абсцессом?

12. Назовите настоящие проблемы пациента с заглоточным абсцессом?

13. Какую первую помощь необходимо оказать пострадавшему при ожоге глотки и пищевода?

Лекции № 5 и 6. Клиническая анатомия, физиология и заболевания гортани

Анатомия гортани.

Гортань является начальной расширенной частью дыхательной трубки, которая верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. У взрослых гортань располагается на уровне 4-6 шейных позвонков, а у детей немного выше, на уровне 3-5 шейных позвонков.

Рядом с боковыми поверхностями гортани лежат боковые доли

щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя стенка

гортани граничит с нижним отделом глотки (гортаноглоткой) и верхним отделом пищевода.

Скелет гортани состоит из хрящей, соединенных между собой суставами и связками, допускающими определенную их подвижность.

Выделяют 3 парных хряща и 3 непарных. К непарным хрящам относятся: щитовидный хрящ, перстневидный и надгортанный.

К парным - черпаловидные, рожковидные и клиновидные хрящи.

Самым крупным хрящом гортани является щитовидный хрящ. Он состоит из двух пластин, сращенных между собой по средней линии и расходящихся кзади.

Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой, а заднюю, расширенную - печаткой.

Третий непарный хрящ - надгортанный, по форме напоминает развернутый лепесток. Его узкую часть называют стебель, а широкую - лепесток. При помощи связки стебель надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща.

Черпаловидные хрящи имеют вид трехсторонних пирамид, обращенных вверх вершиной. Основание их прикрепляется к перстневидному хрящу над печаткой. Клиновидные хрящи располагаются в толще черпалонадгортанной складки. Они несколько удлиненные, небольших размеров. Рожковидные хрящи маленькие, конической формы,

располагаются над верхушками черпаловидных хрящей, иногда бывают сращены с ними.

Среди связок наиболее крупными являются щитоподъязычная мембрана и перстнещитовидная связка.

Мышцы гортани делят на наружные - фиксирующие и поднимающие гортань и внутренние - суживающие и расширяющие просвет гортани, осуществляющие опускание и наклон надгортанника и обеспечивающие дыхательную функцию и голосообразующую.

К наружным мышцам относятся: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, и щитоподъязычная.

К внутренним мышцам относятся:

-парная перстнечерпаловидная, расширяющая просвет гортани;

- три мышцы, суживающие просвет гортани: парные косые черпаловидные,

парные боковые перстнечерпаловидные и непарная поперечная черпаловидная;

-две мышцы, натягивающие голосовые складки: щиточерпаловидная и перстне- щитовидная;

-две мышцы, осуществляющие опускание надгортанника: парная черпалонадгортанная и щитонадгортанная.

Полость гортани имеет на разрезе форму песочных часов. В гортани выделяют три этажа: верхний или вестибулярный, средний или

голосовой и нижний или подскладочный. В полости гортани располагаются две пары горизонтальных складок:

верхние - вестибулярные или желудочковые (ложные);

нижние - голосовые (истинные). Пространство между истинными и ложными складками называют желудочками гортани. Голосовые складки располагаются на уровне нижней трети щитовидного хряща горизонтально.

Образующаяся между голосовыми складками щель называется голосовой.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой гортаноглотки, в основном это мерцательный эпителий, только в области голосовых складок - многослойный плоский, который придает им беловатый цвет из-за плотного расположения клеток.

В подскладочной области хорошо развит подслизистый слой, особенно у детей. Это может способствовать развитию внезапного отека гортани при воспалении с развитием приступа ложного крупа.

Кровоснабжение гортани. Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии: верхней гортанной и нижней гортанной артериями.

Венозный отток - через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Иннервация гортани - от блуждающего нерва верхним и нижним гортанными нервами, обеспечивающими чувствительную и двигательную иннервацию.

Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов.

Гортань, трахея и бронхи выполняют следующие функции: дыхательную, защитную и голосообразующую.

Дыхательная функция. Гортань является частью дыхательного пути, через нее проходит воздух при вдохе в нижележащие отделы, при выдохе - в обратном направлении. Акт дыхания обеспечивается дыхательной мускулатурой. Голосовая щель при дыхании всегда раскрыта, при спокойном вдохе она треугольной формы, а при глубоком вдохе - в форме ромба.

Защитная функция. С одной стороны - гортань это орган, где воздух продолжает увлажняться, согреваться и очищаться, а с другой - является барьером, препятствующим проникновению инородных тел в нижележащие дыхательные пути.

Механизм защиты от инородных тел связан с наличием трех рефлексогенных зон в гортани. Первая располагается вокруг входа в гортань. Вторая занимает слизистую преддверия гортани. Третья зона - в подскладочном пространстве. В результате раздражения этих зон пищевыми частицами или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, способствующие выдоху, возникает рефлекторный кашель, отхаркивается мокрота и инородное тело.

Голосообразующая функция. В воспроизведении звуков участвуют три отдела дыхательного аппарата:

- легкие, бронхи, трахея - нижний резонатор;

- голосовой аппарат гортани;

- резонирующие полости рта, носа и придаточных пазух - верхний резонатор.

При фонации воздух, выходящий периодически с определенной частотой из нижнего резонатора, вызывает колебательные движения голосовых связок. Эти колебания воздуха и создают звук. Высота его зависит от числа колебаний, на высоту и тембр голоса влияет величина голосовых складок, их напряжение и особенности резонаторов. В связи с большим размером гортани у мужчин голос на октаву ниже, чем у детей и женщин.

В период роста человека меняется и размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса - мутации. Это происходит в период полового созревания, в 12-16 лет. У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, а у девочек - в сопрано или контральто.

Полости рта, носа и придаточных пазух не меняют высоту звука, а только изменяют обертоны гортанного звука и он приобретает определенный тембр. Таким образом, формируется индивидуальная окраска голоса, позволяющая узнавать голоса знакомых людей.

Сила звука связана с силой выдоха, который зависит от сокращения дыхательной мускулатуры.

Заболевания гортани.

Ларингиты.

Ларингитами называют воспалительные заболевания гортани.

Классификация ларингитов.

Острые ларингиты. Хронические ларингиты.

1.Острый катаральный ларингит; 1. Хронический катаральный;

2.Острый подскладочный ларингит

2. Хронический

3.Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит гиперпластический 4.Острый подслизистый ларингит:

а) гортанная ангина;

б) флегмонозный ларингит.

3. Хронический атрофический.

5. Хондроперихондрит.

Острый катаральный ларингит.

Этиология. Острое воспаление слизистой гортани наиболее часто возникает при респираторно- вирусной инфекции (85 %) или при проникновении бактериальной флоры. Острый ларингит может возникать при заболеваниях глотки или носа, а так же при воздействии экзогенных факторов, вызывающих раздражение слизистой оболочки (пыль, газы, табачный дым, острая пища). Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, курение, перенапряжение голосовых связок.

Клиника. В клинике выделяют 3 стадии острого ларингита:

1 стадия - раздражения;

2 стадия - экссудации;

3 стадия - разрешения.

Клинические проявления 1 стадии: першение, жжение, чувство сухости в гортани, охриплость голоса, а в дальнейшем развитие афонии (отсутствие голоса). Пациента беспокоит раздражающий сухой кашель. Интоксикация умеренная, температура повышается до субфебрильных цифр, иногда общее состояние почти не изменяется, температура остается нормальной.

Во 2 стадии появляется кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты.

При ларингоскопии определяется гиперемия слизистой гортани, голосовые складки отечны, гиперемированны, на стенках гортани могут быть гнойные корочки, слизисто-гнойная мокрота. В 3 стадии происходит восстановление голосовой функции, прекращение кашля.

Лечение. Лечение острого катарального ларингита амбулаторное. Пациент должен соблюдать голосовой режим, исключить влияние раздражающих факторов и острую пищу. Рекомендуют теплое щелочное питье.

Назначают противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, противокашлевые препараты (Либексин, порошки с кодеином) в 1 стадии и отхаркивающие - во второй (Мукалтин, корень солодки).

Местное лечение включает применение ингаляций с ментоловым, облепиховым, эвкалиптовым маслом, с травами (ромашкой, календулой), с антибиотиками и отхаркивающими препаратами.

Врач производит вливания в гортань растворов стрептомицина, ментолового или облепихового масла, гидрокарбоната натрия или резорцина.

Можно использовать карманные ингаляторы: Ингалипт, Каметон, Биопарокс. Применяют отвлекающую терапию, тепло на область гортани.

Подскладочный ларингит (ложный круп).

Подскладочный ларингит встречается у детей от 2 до 5 лет, так как у детей в этом возрасте хорошо развит подслизистый слой в подскладочном пространстве, и он склонен к возникновению отека. Предрасполагающими факторами возникновения заболевания являются: экссудативный диатез, аллергические заболевания, повышенная возбудимость нервной системы.

Клиника. Заболевание начинается внезапно, обычно среди ночи. Ребенок просыпается от грубого «лающего» кашля, появляется свистящее дыхание, одышка, акроцианоз, температура чаще нормальная или субфебрильная. Голос остается чистым или отмечается небольшая охриплость. Ребенок беспокойный, испуганный.

Приступ длится от нескольких минут до 30 мин, но могут и затягиваться. нос глотка гортань ухо

При ларингоскопии определяется гиперемия и выбухание слизистой в подскладочной области в виде красных валиков, суживающих просвет гортани. Голосовые складки остаются неизмененными.

После приступа появляется потливость, дыхание восстанавливается и ребенок засыпает. В последующие дни приступы могут повторяться.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Этиология: Возникает у детей в возрасте от 1 года до 7 лет на фоне ОРВИ.

Благодаря наличию у детей рыхлого подслизистого слоя, склонного к отеку, проникновение вирусной инфекции в слизистую гортани вызывает сужение просвета гортани - стеноз.

Клиника. Заболевание начинается остро. Появляется затрудненное дыхание, охриплость голоса, грубый «лающий» кашель. У ребенка повышается температура тела, появляется акроцианоз, шумное дыхание, слабость, недомогание.

Тяжесть заболевания определяется степенью развившегося стеноза и выраженностью интоксикации. При легкой форме развивается стеноз 1-2 степени, клинические проявления умеренно выражены. При средней тяжести заболевания отмечается выраженная клининическая картина, развитие стеноза 2-3 степени. При тяжелой форме развивается стеноз 3-4 степени, тяжелая интоксикация, высокая температура тела, ребенок может погибнуть от асфиксии.

Ларингоскопическая картина зависит от формы ларинготрахеобронхита.

Просвет гортани сужен, отмечается гиперемия слизистой, в подскладочной области видны инфильтраты в виде валиков. В просвете гортани вязкая гнойная мокрота или гнойно-некротические наложения на стенках гортани.

Лечение. Лечение необходимо проводить в стационаре из-за угрозы развития асфиксии. Назначают:

- Интерферон (по 2 капли в нос через 2 часа);

- Антибактериальные препараты назначают при тяжелой и среднетяжелой формах заболевания;

- Десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен)

- Гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон);

- Для снижения температуры тела - литические смеси (анальгин, димедрол, папаверин, новокаин) и другие жаропонижающие.

- Можно провести отвлекающую терапию (ванны общие, ножные, горчичники на икроножные мышцы, тепло на область гортани);

- Ингаляции противоотечной смеси по-Евдощенко. Для нее используют препараты: эфедрина гидрохлорид, адреналина гидрохлорид, димедрол, пипольфен, гидрокортизон, аскорбиновая кислота, химотрипсин, атропин. Ингаляции проводят через каждые 2 часа.

- Применяют также ингаляции с лекарственными травами (шалфей, чабрец, ромашка, сосновые и березовые почки, эвкалипт и др.)

-Препараты, разжижающие мокроту и отхаркивающие (Мукалтин, солутан, корень солодки, корень алтея и др.);

При развитии стеноза 3 степени производится операция трахеотомия.

Хронические ларингиты.

Этиология. Хронический ларингит является следствием плохо леченных острых процессов, возникает при длительном воздействии раздражающих экзогенных факторов (курение, пыль, газы), при перенапряжении голосовых складок у лиц речевых профессий.

Средний медработник должен знать основные признаки хронических ларингитов и при необходимости дать пациенту грамотный совет.

Различают 3 формы хронических ларингитов: катаральную, гиперпластическую и атрофическую.

Хронический катаральный ларингит.

Хронический катаральный ларингит характеризуется расстройством голосообразовательной функции, появляется быстрая утомляемость голоса к концу рабочего дня, охриплость голоса, иногда афония, першение в гортани, сухой кашель, потребность откашляться.

При ларингоскопии определяется гиперемия голосовых складок, расширение кровеносных сосудов, умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого.

Лечение. Показан голосовой режим, исключение из рациона острой пищи;

- Исключение влияния экзогенных факторов, курения;

- Вливания в гортань растворов (стрептомицин с гидрокортизоном, ментолового или эвкалиптового масла);

- Ингаляции с гидрокортизоном, хлоридом натрия, димедролом, щелочно-масляные;

- Физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия);

- Климатотерапия;

- Санаторно-курортное лечение.

Хронический гиперпластический ларингит.

Эта форма хронического ларингита характеризуется изменением слизистой гортани в виде неравномерных утолщений, бугристости.

Различают 2 формы гиперпластического ларингита:

1) ограниченную, характеризующуюся появлением ограниченных утолщений на голосовых складках (узелки «певцов», пахидермии);

2) диффузную.

Клиника. Клинические проявления имеют сходство с хроническим катаральным ларингитом, но более выраженные. У пациента появляются настоящие проблемы: охриплость голоса, переходящая в афонию, першение в гортани, кашель.

При ларингоскопии определяются утолщения в виде валиков, неравномерная бугристая слизистая оболочка гортани, утолщение голосовых складок при диффузной форме. При ограниченной форме определяются небольшие остроконечные выступы на симметричных участках голосовых складок, препятствующие их смыканию или бородавчатые образования на голосовых складках (пахидермии).

Лечение. Хронический гиперпластический ларингит относят к предраковым заболеваниям, поэтому больные находятся на диспансерном учете.

- Необходимо устранить все вредные факторы;

- Соблюдать голосовой режим;

- При значительной гиперплазии производят прижигание утолщений 1-2% раствором нитрата серебра, криотерапию;

- Периодически назначают щелочно-масляные ингаляции, вливания в гортань кортикостероидов, антигистаминных препаратов.

Хронический атрофический ларингит.

Клиника. У пациентов отмечаются следующие проблемы: чувство сухости в гортани, першение, ощущение инородного тела, сухой мучительный кашель, прогрессирующая дисфония.

При ларингоскопии в начальных стадиях заболевания слизистая оболочка гортани гиперемированная, блестящая, в дальнейшем гиперемия исчезает, слизистая становится сухой, желтоватого цвета, в просвете гортани появляется вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета.

Лечение.

- Выявить и устранить причину заболевания;

- Соблюдать голосовой режим;

- Исключить курение, острую пищу;

- Проводят ингаляции с изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода,

с никотиновой кислотой, витаминами А, Е, алоэ;

- Назначают вливания в гортань ментолового, облепихового масел, токоферола, ретинола;

- Инъекции в заднюю стенку глотки растворов новокаина и алоэ;

- Внутрь назначают раствор йодида калия;

- Электрофорез с йодидом калия, никотиновой кислотой;

- Санаторно-курортное лечение (грязелечение, ингаляции сульфидных вод, сероводородные ванны).

Стеноз гортани.

Стеноз гортани - это сужение просвета гортани, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Классификация стенозов. Различают стенозы:

- молниеносные, развивающиеся в течение нескольких минут;

- острые, развивающиеся от 20-30 мин до нескольких часов;

-подострые, развивающиеся в течение нескольких суток;

- хронические, развивающиеся несколько месяцев или лет.

Этиология. Причины стенозов гортани могут быть разными. Это - инородное тело гортани, травмы, ларингоспазм, аллергический отек Квинке, гортанная ангина, острый стенозирующий ларинготрахеобронхит, дифтерия гортани, паралич гортанных нервов. Хронические стенозы возникают при наличии врожденных или приобретенных рубцовых мембран (после ожогов или травм), опухолей гортани.

Клиника. В клинике выделяют 4 стадии стеноза:

- Компенсации;

- Неполной компенсации (субкомпенсации);

- Декомпенсации;

- Асфиксии.

Стадия компенсации. Происходит урежение и углубление дыхания. Появляется одышка при физической нагрузке. Ширина голосовой щели 6-7 мм (в норме 18-20мм).

Стадия субкомпенсации. Во 2 стадии появляется одышка в покое, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Дыхание у пациента шумное, свистящее, отмечается втяжение надключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, бледность кожи, акроцианоз, беспокойное поведение. Ширина голосовой щели 4-5мм.

Стадия декомпенсации. В 3 стадии пациент занимает вынужденное положение, сидя с запрокинутой назад головой. Дыхание частое, поверхностное. Гортань совершает максимальные экскурсии, отмечается резкое втяжение надключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области. Цвет лица синюшно-багровый, акроцианоз, холодный пот. У пациента отмечается тахикардия, повышение артериального давления, резкое беспокойство, чувство страха. Ширина голосовой щели 2-3 мм.

Стадия асфиксии. В 4 стадии дыхание очень слабое и поверхностное или патологическое - типа Чейн-Стокса. Появляется угнетение сердечной деятельности, брадикардия, нитевидный пульс, снижение артериального давления, цианоз сменяется резкой бледностью. Отмечается помрачение или потеря сознания прекращение дыхания и наступает клиническая смерть.

Неотложная помощь и лечение.

Лечение стенозов гортани зависит от причины и стадии. При 1-2 стадиях возможно медикаментозное дестенозирование. Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), гормональные (гидрокортизон, преднизолон), мочегонные (лазикс), хлорид кальция 10% , тепло на область гортани, горячие ножные ванны.

В 3 стадии стеноза необходима срочная трахеотомия. В 4 стадии - коникотомия, с последующей трахеотомией.

Коникотомия - это рассечение конической (перстнещитовидной) связки. Для ее выполнения необходимо подготовить: скальпель или другой режущий инструмент, полую трубку с неспадающимися стенками, дезинфицирующий раствор. Пациента нужно усадить, запрокинув голову назад и зафиксировать её. Нащупав коническую связку, произвести рассечение кожи и связки скальпелем не глубже 0,5-1 см, ввести в разрез трубку, зафиксировать её лейкопластырем и экстренно транспортировать пациента в стационар. В стационаре, если не удаётся сразу устранить причину стеноза, выполняют трахеотомию, чтобы не развился рубцовый стеноз.

Трахеотомия - это операция, при которой производят рассечение трахеи и введение трахеотомической трубки. Для выполнения операции потребуются инструменты: шприц и инъекционные иглы, скальпель (большой и маленький), однозубый крючок, ножницы, крючки Фарабефа, 2 пинцета, ранорасширитель Труссо, кровоостанавливающие зажимы прямые и изогнутые, иглодержатель, иглы, набор трахеотомических трубок, стерильный шелк и кетгут.

При выполнении операции больной лежит на спине, под плечевой пояс подкладывают валик. Операцию производят под местной анестезией (0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина) или под наркозом. Разрез кожи строго по средней линии шеи, затем отодвигают перешеек щитовидной железы и рассекают трахею в области 2 и3 колец, вводят трахеотомическую трубку, фиксируют её.

Уход за больным после трахеотомии.

Больной после трахеотомии нуждается в постоянном наблюдении.

-Необходимо следить за общим самочувствием, окраской кожных покровов, дыханием, состоянием послеоперационной раны;

- Следить за чистотой и влажностью воздуха в палате;

- Вводить в трахеотомическую трубку 5% раствор гидрокарбоната натрия или химотрипсин через 2-3 часа;

- Регулярно производить смену марлевых салфеток возле трубки;

- Ежедневно обрабатывать кожу вокруг трахеостомы спиртом или 1-2% раствором йода, смазывать кожу пастой Лассара;

- Проводить ежедневно туалет и смену внутренней трахеотомической трубки. Очищать её с помощью гибкого зонда и ватного тампона, промывать и дезинфицировать;

- Увлажнять периодически марлевые фартучки над трахеостомой;

- Удалять мокроту из трахеи с помощью электроотсоса;

- Придать положение больному лежа на боку и менять его каждые 2 часа;

- Проводить дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки.

Травмы гортани.

Травматические повреждения гортани в мирное время встречаются сравнительно редко. Они делятся на открытые и

закрытые травмы (внутренние и наружные).

При открытых травмах, кроме повреждения собственно гортани, поражаются и другие органы шеи. В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.

Открытые травмы или ранения гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения режущим орудием. По уровню расположения разреза различают:

1) раны, находящиеся ниже подъязычной кости. При этом разрезается щитоподъязычная мембрана;

2) ранения подскладочной области.

В первом случае рана широко зияет, надгортанник отходит кверху. Во втором случае травмируется коническая связка и выражено нарушение дыхания.

Симптомы. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нарушается. Часто возникают стеноз гортани, кровотечение, снижение артериального давления и учащение пульса. Температура тела бывает повышена. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При осмотре раны в первую очередь следует обратить внимание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Лечение. На первом этапе лечение только хирургическое, оно включает остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производится трахеотомия, желательно нижняя. В том случае, если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует прибегать к послойному ушиванию раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подскладочной области, то достаточно обычного послойного ушивания.

Питание больных вначале проводится только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей.

Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антибиотиков, десенсибилизирующих средств, а также противошоковых препаратов.

Колотые раны гортани обычно сопровождаются стенотическим дыханием, эмфиземой мягких тканей шеи, которая быстро распространяется на лицо и грудь, и повреждением крупных сосудов. При этом кровь может скапливаться в мягких тканях, сдавливая дыхательные пути.

Лечение. В первую очередь лечение должно быть направлено на восстановление дыхания. Остановка кровотечения производится одновременно с трахеотомией (коникотомией). При необходимости немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки необходимо введение противостолбнячной сыворотки. Впоследствии показана противовоспалительная терапия.

Закрытые травмы гортани.

К закрытым травмам относятся ушибы, сдавления и переломы хрящей гортани. При ушибах и сдавлениях нет наружных повреждений, целостность гортани не нарушена. При переломах или отрыве гортани от трахеи состояние пациента тяжелое.

Симптомы. Появляется боль в области гортани, ощущение дискомфорта, могут быть видны гематомы на шее. В тяжелых случаях наблюдается стенотическое дыхание, боль при проглатывании слюны, подкожная эмфизема.

При переломах хрящей ощущается крепитация хрящей гортани при пальпации, появляется подкожная эмфизема шеи, кровохарканье, дисфония. Сразу после получения травмы развивается рефлекторный шок, пациент теряет сознание, может развиться удушье.

Лечение. Больных следует немедленно госпитализировать. Прежде всего, необходимо восстановить дыхание с помощью трахеотомии или коникотомии, провести противошоковую терапию.

Режим пострадавшего в первые дни строгий постельный, необходим тщательный уход и наблюдение за состоянием, дыханием, уход за трахеостомой.

Пища нераздражающая, жидкая или питание через носопищеводный зонд, если нарушено глотание.

Вводят обезболивающие препараты, антибиотики, дезинтоксикационные средства.

Ожоги гортани.

Различают термические ожоги, которые возникают при вдыхании горячих паров и газов, и химические, возникающие при проглатывании или вдыхании паров концентрированных кислот или щелочей. Симптомы. На месте контакта вещества со слизистой появляется отёк, гиперемия, образование беловатого налета.

У пострадавшего в момент ожога может развиться ожоговый шок, нарушение дыхания, ларингоспазм или бронхоспазм, афония, нарушение глотания, кашель.

Лечение. Трахеотомия показана при развитии стеноза 3 степени. Назначается противошоковая терапия (2% раствор промедола, 1% раствор димедрола). Прикладывают холод на шею, дают глотать кусочки льда, проводят ингаляции кислорода, вводят спазмолитики. Затем назначают дезинтоксикационную терапию (10% раствор глюкозы, реополиглюкин), гидрокортизон, антибиотики и обезболивающие препараты.

Пища должна быть жидкой, негорячей. Назначают полоскания 5% раствором новокаина. Необходимо соблюдать голосовой режим в течение 10 -14 дней. Позднее назначают масляные ингаляции (персиковое, ментоловое, абрикосовое и др.)

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов.

В гортань, трахею или бронхи инородные тела попадают редко извне (при ранении), большей частью из полости рта. Это могут быть мясные или рыбьи кости, зубные протезы. Рабочие некоторых профессий имеют привычку держать во рту иглы, английские булавки, гвозди. Дети кладут себе в рот маленькие игрушки или части игрушек, монеты, пуговицы и т. д. Чаще всего дети инспирируют в дыхательные пути арбузные, тыквенные семечки, горошины, фасоль, семечки подсолнуха.

Механизм попадания инородных тел всегда один и тот же: глубокий вдох во время смеха, испуга или плача, при нахождении инородного тела во рту. Инородное тело может попасть в дыхательные пути во время опьянения, из-за потери защитных рефлексов со стороны слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Инородное тело может застрять в гортани или проникнуть глубже в трахею и бронхи.

Инородные тела гортани.

Диагноз ставится на основании анамнеза, В гортани застревают объёмные инородные тела с неровными краями или

шероховатой поверхностью.

Симптомы. Появляется болезненный рефлекторный кашель, приступ удушья с резким цианозом лица и напряжением вспомогательных мышц, быстро наступающая хрипота, если инородное тело не мешает хотя бы частичному смыканию голосовых связок. Если же инородное тело вклинивается между голосовыми связками, мешая их смыканию, то наступает афония. При больших инородных телах может наступить резкое затруднение дыхания или асфиксия при закрытии просвета гортани.

клинических признаков, данных прямой или непрямой ларингоскопии, рентгенологического исследования.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Осмотреть полость рта, глотки и попробовать удалить инородное тело с помощью рвотного рефлекса. При полной закупорки гортани вызвать форсированный выдох, производя абдоминальные толчки в эпигастральной области. Для этого стать позади пострадавшего, обхватить его вокруг талии и вдавливать кулак в эпигастральную область, пока не выйдет инородное тело.

В случае потери сознания у пациента, уложить его лицом вниз, эпигастральной областью на своё колено и резко нажать на грудную клетку. Ребёнка можно опустить вниз головой и резко ударить по спине.

Необходимо помнить, что эти мероприятия производят при инородном теле гортани и противопоказаны при инородных телах трахеи и бронхов.

При неполной закупорке дыхательных путей удаление инородного тела производится с помощью прямой ларингоскопии, у взрослых под местной анестезией, а у детей под кратковременным общим наркозом. Инородные тела захватывают щипцами, слабыми ротаторными движениями высвобождают из окружающих тканей и удаляют. Иногда вследствие перемещения инородного тела может наступить внезапная асфиксия, поэтому должны быть наготове инструменты для трахеотомии.

Инородные тела трахеи и бронхов.

Чаще всего инородные тела трахеи и бронхов встречаются у детей от 2 до 4 лет (32 %), у детей до 10 лет - 36 %, после 10 лет они встречаются реже.

В правый бронх инородные тела проникают чаще, чем в левый, вследствие анатомических особенностей. Диаметр правого бронха больше, чем левого. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, а левый бронх отходит от неё под углом.

Различают инородные тела подвижные и неподвижные, кроме того, их делят на тяжёлые (почти никогда не выкашливаются); полутяжелые (редко выкашливаются взрослыми и никогда детьми); лёгкие.

Симптомы. Под влиянием раздражения чувствительных рецепторов инородным телом почти у всех больных возникает резкий приступ рефлекторного кашля с покраснением, иногда с цианозом лица, очень часто с рвотой. Приступы кашля повторяются днём и ночью, сопровождаются выделением мокроты, иногда кровавой.

При кашле подвижное инородное тело подбрасывается кверху, ударяется о нижнюю поверхность спазматически закрывающихся голосовых складок и падает обратно (вызывая характерный шум - «хлопанья»). Шум «хлопанья» является достоверным признаком подвижного инородного тела трахеи. Его можно установить аускультацией и при пальпации в межключичной ямке.

Через некоторое время кашель становится более редким, но остаётся приступообразным. Может беспокоить затруднение дыхания, боль в глубине грудной клетки при кашле.

Впоследствии распространяется инфекция, попавшая с инородным телом, и развивается односторонний неразрешающийся бронхит или односторонняя бронхопневмония, иногда бронхоэктазы, абсцесс лёгкого.

Большое значение имеет калибр инородного тела. Различают три вида закупорки бронха инородным телом.

Сквозная частичная закупорка - инородное тело заполняет не весь просвет бронха. Воздух при вдохе и выдохе может проходить через бронх.

Вентильная закупорка - инородное тело несколько меньше диаметра бронха. При вдохе, когда просвет бронха расширяется, воздух проходит в лёгкие. При выдохе, когда просвет бронха суживается, инородное тело закрывает его просвет. Повторные вдохи приводят к развитию эмфиземы лёгких.

Обтурационная или полная закупорка - инородное тело целиком охватывается набухшей, отёчной слизистой оболочкой. При вдохе и выдохе воздух не проходит в лёгкие, альвеолы запустевают, спадаются, наступает ателектаз.

Диагностика. При подозрении на инородное тело дыхательных путей следует очень тщательно собрать анамнез. Пострадавшего необходимо раздеть до пояса, отметить число дыхательных движений с левой и правой сторон, равномерность экскурсий, участие в дыхании вспомогательных мышц, западение надключичных и ярёмной ямок, межрёберных промежутков. Проводят так же рентгеноскопию и рентгенографию.

Специализированная помощь оказывается в стационаре, где производится трахеобронхоскопия под наркозом и извлекается инородное тело специальными щипцами с длинными ручками. После удаления инородного тела ведётся наблюдение за пациентом в связи с возможными осложнениями.

Профилактика попадания инородных тел в дыхательные пути заключается в контроле над маленькими детьми, все мелкие части игрушек должны хорошо укрепляться, чтобы дети не могли их отвинчивать и класть в рот, не следует позволять маленьким детям грызть семечки. Взрослые должны хорошо очищать куски арбуза от семечек. Необходимо проводить разъяснительную работу среди населения о тяжести и последствиях попадания инородных тел в дыхательные пути.

Контрольные вопросы.

1. Назовите парные и непарные хрящи гортани?

2. Какие группы мышц выделяют в гортани?

3. Назовите этажи гортани?

4. Какие функции выполняет гортань?

5. Назовите методы исследования гортани?

6. Какие ларингиты Вы знаете?

7. Назовите признаки подскладочного ларингита?

8. Как оказать помощь при ложном крупе?

9. Какое заболевание называют истинным крупом?

10. Назовите стадии стеноза гортани?

11. Назовите принципы лечения стенозов гортани?

12. Перечислите принципы ухода за больным после трахеотомии?

13. Назовите настоящие и потенциальные проблемы пациента с хроническим ларингитом?

14. Какие Вы знаете травмы гортани?

15. Как оказать помощь при открытых и закрытых травмах гортани?

16. Назовите признаки попадания инородного тела в дыхательные пути?

17. Перечислите мероприятия неотложной помощи при инородном теле гортани?

Лекции № 7 и 8. Клиническая анатомия физиология и заболевания уха

Анатомия уха.

Ухо является органом слуха и равновесия. Расположено ухо в височной кости и условно делится на три отдела: наружное, среднее и внутеннее ухо.

Наружное ухо - включает ушную раковину и наружный слуховой проход. Основой ушной раковины является эластический хрящ, покрытый кожей, книзу ушная раковина заканчивается мочкой уха, которая лишена хряща. Ушная раковина умеет завиток, противозавиток, козелок, расположенный кпереди от входа в наружный слуховой проход и противокозелок, расположенный кзади от входа в слуховой проход. Ушная раковина прикрепляется связками и мышцами к височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам.

Наружный слуховой представляет собой изогнутый канал длиной 2,5 см у взрослого человека. Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: перепончато-хрящевого, занимающего 2/3 слухового прохода и костного, занимающего 1/3 слухового прохода. Наружный слуховой проход покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части она обильно снабжена волосками, сальными и серными железами. Секрет этих желез и отторгшийся эпидермис кожи образуют ушную серу.

...