Коррекция функционального состояния пациентов с ишемическим инсультом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО СПОРТА И ТУРИЗМА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

На тему: «Коррекция функционального состояния пациентов с ишемическим инсультом»

Исполнитель:

студентка 4 курса 042 группы

Ерошенко Татьяна Анатольевна

Руковадитель:

канд. пед.наук, доцент

Панкова Маргарита Дмитриевна

Минск 2016



ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время реабилитация заняла прочное место среди ведущих медико-социальных направлений, разрабатываемых во всём мире. В то же время это одна из самых актуальных и сложных проблем здравоохранения и социальной помощи. Объясняется это, прежде всего, большим количеством заболеваний с крайне тяжёлыми последствиями, приводящими к инвалидизации. С другой стороны, стремительное развитие науки и, в том числе, медицины (служб неотложной помощи и реанимации, а также совершенствование технологии диагностики и лечения заболеваний) всё больше расширяет возможности спасения человеческой жизни. В свою очередь, это требует особых условий для выхаживания больных, специальных методов восстановления и длительного времени для возвращения их к активной жизни. На сегодняшний день по организации и развитию реабилитации можно судить об уровне культуры и здравоохранения в стране. В связи с этим проблема повышения эффективности и улучшения качества реабилитационного процесса является весьма актуальной. Это предполагает проведение определённого рода исследований, направленных на анализ и обоснование целесообразности применения тех или иных средств в комплексе восстановительных мероприятий. В последствии, на основании полученных результатов, в практическую деятельность вносятся изменения, которые способствуют её оптимизации. ишемический инсульт физический реабилитация

На современном этапе в развитии реабилитации выделяют два основных направления научно-исследовательской деятельности:

- выявление факторов, влияющих на восстановление нарушенных функций, а также определение прогноза восстановления;

- разработка новых и усовершенствование старых методов реабилитации и её организационных структур.

Изучение этих аспектов, сопровождается бурными дискуссиями в научной литературе, и в первую очередь, они разворачиваются вокруг применения средств физической реабилитации. Это обусловлено высокой степенью её значимости в многогранном восстановительном процессе. Использование факторов физического воздействия особенно актуально для восстановления физической работоспособности. Необходимо также отметить, что наблюдается рост числа заболеваний, требующих эффективного применения средств скорейшего восстановления физической работоспособности вообще, и отдельных двигательных функций в частности.

Сосудистые заболевания головного мозга, к которым в первую очередь относится инсульт, становятся в последние годы одной из важнейших медико-социальных проблем, так как наносят огромный экономический ущерб обществу, являясь причиной длительной инвалидизации и смертности.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100000 населения. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тыс. населения приходит 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (60%) являются инвалидами. Инвалидизация после инсульта связана с тяжёлыми двигательными расстройствами, проявляющимися в виде изменения мышечного тонуса, парезов и параличей, нарушений функции ходьбы.

По характеру развития различают два вида инсультов: ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический (кровоизлияние в мозг), но большее распространение имеет ишемический (70-80%).

Восстанавливая функцию движения и опоры, нельзя не использовать в процессе лечения естественную функцию движения, присущую пораженной системе. Поэтому, особое место в лечении двигательных нарушений занимает кинезотерапия. Поэтому, по мнению некоторых авторов, значительный процент инвалидизации дает именно ишемический инсульт. В связи с этим, проблема физической реабилитации постинсультных больных является весьма актуальной.

Цель: коррекция функционального состояния пациентов с ишемическим инсультом средствами физической реабилитации.

Задачи:

1. На основании анализа научно-методической литературы изучить средства физической реабилитации, применяемые при ишемическом инсульте.

2. Разработать комплексную программу физической реабилитации для пациентов с ишемическим инсультом.

3. Апробировать и оценить эффективность предложенной программы физической реабилитации, направленной на повышение функционального состояния пациентов с ишемическим инсультом.

Объект исследования: процесс физической реабилитации пациентов с ишемическим инсультом.

Предмет исследования: функциональное состояние нервной системы пациентов с ишемическим инсультом.

Положение, выносимое на защиту: комплексная программа физической реабилитации для пациентов с ишемическим инсультом, включающая лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию и самостоятельные занятия.

Структура работы. Дипломная работа выполнена на 58 страницах компьютерного текста и включает: введение, общую характеристику, три главы, заключение, список использованных источников. В работе представлены: 8 таблиц, 9 рисунков, 50 литературных источников.



ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы

Головной мозг расположен в полости мозгового отдела черепа и повторяет неровную нижнюю его поверхность и сферическую верхнюю. Очень интенсивно развивается как внутриутробно, так и после рождения. Его общий объем вместе с оболочками к моменту рождения около 400 см³, а к 3 годам жизни превышает 1400 см³ и почти соответствует объему мозга взрослого человека. Это обусловлено необходимостью ранней выработки условно рефлекторных ассоциаций.

Конечный мозг состоит из двух полушарий большого мозга, отделенных друг от друга продольной щелью. В глубине щели расположено соединяющее их мозолистое тело. Кроме мозолистого тела полушария соединяются также передней и задней спайками, спайкой свода [33].

На медиальной поверхности хорошо видны отделы головного мозга. Стволовая его часть начинается расположенным каудально продолговатым мозгом. На срединном разрезе видна его коническая форма. В нижних отделах продолжается центральный канал спинного мозга, который краниально расширяется и переходит в IV желудочек, являющийся полостью продолговатого и заднего мозга. Выше расположен задний мозг. Четко выражено разделение его на вентральную и дорсальную части. Первая представлена мощным утолщением - это мост. Его дорсальная ровная поверхность, объединенная с такой же поверхностью верхней половины продолговатого мозга, образует ромбовидную ямку, которая является дном IV желудочка. Дорсальная часть заднего мозга образована мозжечком. На срединном разрезе видно своеобразное строение его поверхности. Она вся изрезана глубокими бороздами, которые доходят почти до центра мозжечка. Вся эта поверхность покрыта видимым слоем серого вещества, между которым заметны прослойки белого. В целом это образование называется «древом жизни» [44].

Разделение на вентральную и дорсальную части сохраняется и в следующем отделе головного мозга - среднем мозге. На срединном разрезе в центре его виден узкий канал - полость среднего мозга - водопровод мозга. Он сообщает полость III желудочка с полостью IV желудочка, находящегося в следующем отделе мозга. Дорсальнее водопровода расположена пластинка крыши среднего мозга. Функционально она относится к проведению слуховых и зрительных сигналов внешней среды. Вентрально находятся ножки мозга.

Краниальнее расположен промежуточный мозг с его вентральной и дорсальной частями. Последняя представлена зрительными буграми, или таламусами, состоящими из комплекса ядер серого вещества; эпиталамусом - эпифизом, или шишковидной железой, и невидимыми на центральном разрезе медиальным и латеральным коленчатыми телами - метаталамусом.

Вентральные структуры промежуточного мозга представлены гипоталамической областью. На срединном разрезе, хорошо различимы гипофиз, зрительный перекрест, серый бугор, воронка, гипофиз и сосцевидные тела.

Над стволовой частью нависают полушария конечного мозга. На разрезе видны: мозолистое тело, или большая спайка, передняя спайка, тело и столбы свода, прозрачная перегородка.

На вентральной поверхности мозга его отделы видны в объеме. Продолговатый мозг в форме перевернутого конуса расположен в каудальном отделе ствола мозга. Хорошо различимы его срединная щель и расположенные около нее крутые валики - пирамиды. Латеральнее них в борозде выходят корешки подъязычного нерва (XII пара). Между этими корешками видна расположенная дорсальнее олива - место локализации одноименного ядра. За оливой в борозде различаются многочисленные корешки сразу трех черепных нервов: языкоглоточного (IX пара), блуждающего (X пара) и добавочного (XI пара). В поперечной борозде, разделяющей продолговатый мозг и мост, видны выходы корешков отводящего нерва (VI пара), лицевого нерва (VII пара) и преддверно-улиткового нерва (VIII пара).

По сторонам от продолговатого мозга расположены полушария мозжечка. Видно разделение их на пластинчатые дольки. Мозжечок является дорсальной частью следующего отдела мозга - заднего мозга. Вентральную часть последнего составляет мост. На вентральной поверхности хорошо видно это массивное, поперечно направленное образование с поперечной исчерченностью. Латерально мост переходит в средние ножки мозжечка. На переходе моста в средние ножки выходит корешок тройничного нерва (V пара).

У переднего края моста различимы расходящиеся в стороны округленные столбы - ножки мозга. Они относятся уже к вентральной части среднего мозга. Из щели между латеральными поверхностями ножек и височными долями полушарий появляется блоковый нерв (IV пара). С медиальной стороны ножек лежит глазодвигательный нерв (III пара). Между расширяющимися ножками находится межножковая ямка. Составляющее ее дно вещество мозга пронизано входящими в мозг кровеносными сосудами, образуя заднее продырявленное вещество.

Кпереди располагаются образования вентральной части промежуточного мозга - гипоталамической области. Хорошо виден выступающий серый бугор, переходящий в воронку, на которой висит нижний придаток мозга - гипофиз. Кзади от него находятся маленькие шаровидные образования - сосцевидные тела. Серое их вещество, как и серое вещество серого бугра и его воронки, относится к лимбической системе. Впереди гипофиза расположен также относящийся к вентральной части промежуточного мозга зрительный перекрест. Он образован волокнами зрительного нерва (II пара).

Кора головного мозга является наиболее высокодифференцированным отделом нервной системы. На основании тонкого изучения различных отделов коры головного мозга в ней в настоящее время описано большое число полей, каждое из которых характеризуется индивидуальными особенностями своей архитектоники, что позволило создать карту полей коры головного мозга, а также установить особенности распределения волокон коры.

Вся остальная площадь обзора головного мозга с вентральной стороны относится к конечному мозгу. Видны борозды его височных и лобных долей. На последних, около середины, расположены обонятельные луковицы. От них назад идут обонятельные тракты, заканчивающиеся обонятельными треугольниками. Позади их находятся площадки переднего продырявленного вещества [44].

1.2 Этиология, патогенез и клиника ишемического инсульта

Инсульт (от лат. insulto - скачу, впрыгиваю) - нарушение мозгового кровообращения [35].

Головной мозг обладает высокой степенью интенсивности протекания обменных процессов и чрезвычайно чувствителен к недостатку питания. Развитие ишемического инсульта обусловлено ишемией - нарушением нормального притока крови, обогащенной питательными веществами и кислородом, ко всему мозгу и отдельным его областям. Это происходит вследствие полной (закупорка) или неполной (стеноз) окклюзии мозгового сосуда и магистральной артерии головы. Нарушение трофики влечет за собой гибель определённого участка мозга, отвечающего за функциональное состояние тех или иных процессов жизнедеятельности организма [24].

К причинам развития ишемического инсульта относят, прежде всего, атеросклероз, особенно цереброваскулярный, и артериальную гипертензию, а также некоторые заболевания сердца (мерцательная аритмия). Закупорка сосуда может произойти тромбом не только атеросклеротического генеза, но и кусочком жировой ткани, попадающей в общий ток крови, например, при переломе длинных трубчатых костей, или при полостных операциях у тучных людей.

Возможна также газовая эмболия - закупорка сосуда пузырьками газа, которая может возникнуть при операциях на лёгких. В соответствии с этим принято различать следующие подвиды ишемических инсультов: атеротромботический, гемодинамический, эмболический, лакунарный инфаркт, гемиреологический и др. [2].

Эпидемиологические исследования последних лет выявили ряд закономерностей распределения инсульта по возрастным и половым особенностям, в соответствии с которыми, наиболее подвержены развитию ишемического инсульта мужчины в возрасте от 60 до 70 лет, а женщины в более позднем возрастном промежутке 70-80 лет.

Таким образом, чаще всего ишемический инсульт - удел пожилых людей, но следует отметить, что в последние годы наблюдается тенденция к его "омолаживанию". Учёными выявлен ряд неблагоприятных факторов, способствующих развитию инсульта - факторы риска. При наличии у человека таких факторов, независимо от половой принадлежности, риск развития инсульта повышается по сравнению с любым другим человеком одного с ним возраста, но благополучного по факторам риска. Особенно высок уровень опасности у тех людей, у которых имеется несколько факторов риска. К ним относятся наследственная предрасположенность, гипертония, гипокинезия, курение, употребление алкоголя, нервно-психическое перенапряжение, колебание уровня сахара в крови, ожирение и другие, а также предшествующие преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Эти факторы могут привести к длительному спазму сосудов головного мозга со всеми атрибутами ишемического инсульта.

Ишемия мозга может развиваться внезапно, или носить периодический характер. В соответствии с этим различают острое (инсульт) и преходящее (мозговой криз) нарушение мозгового кровообращения, для каждого из которых характерна соответствующая симптоматика [32].

По представлениям общей патофизиологии, изменения в нервной системе включают два рода явлений: повреждение морфологических структур с нарушением функциональных связей и разрушением физиологических систем и возникновение новых, патологических по характеру и результатам деятельности образований, патологических систем, что в частности характерно и для реорганизации некоторых процессов, возникающих после инсульта. Исходом патологического процесса в нервной системе могут быть его ликвидация, либо хронизация и возникновение устойчивого патологического состояния. В основе этих механизмов лежит пластичность ткани мозга, гибкие изменения структурно-функциональной и метаболической организации нервной системы на всех уровнях от нейрона и синапса до высших системных отношений. Результатами гибких приспособлений является также формирование антисистемы, представляющей саногенетический механизм, направленный на предотвращение развития патологической системы, ограничение её деятельности и в конечном итоге её ликвидацию. Патологическая система сама служит стимулом для активации или создания антисистем. В тоже время деятельность антисистемы может быть подавлена патологической системой [3].

Симптомы поражения мозга делят на общемозговые и очаговые. Для преходящего нарушения свойственно развитие общемозговых симптомов в виде резкой головной боли, тошноты, а иногда и рвоты, головокружения, слабости, кратковременной потери сознания. Очаговая симптоматика чаще не характерна. По классификации ВОЗ преходящими считаются нарушения, очаговые симптомы которых длятся не более 24 часов. Инсульт (ишемический) по статистике чаще развивается постепенно ночью или под утро. Иногда ему предшествуют преходящие нарушения (предвестники), сопровождающиеся более или менее выраженными общемозговыми симптомами, которые нарастают, как правило, постепенно. Но наиболее характерны проявления очаговых симптомов в виде расстройств чувствительности различных типов, координационных, двигательных и речевых нарушений. Это свидетельствует о формировании очага поражения в той или иной области мозга [19].

Характер нарушений, во многом зависит от ряда факторов, и в первую очередь от локализации и размера патологического процесса в мозге. Поэтому по локализации различают две большие группы инфарктов: инфаркты в системе внутренней сонной артерии и в вертебрально-базилярной системе. На сегодняшний день существует возможность дифференцировать нарушения, развивающиеся в зависимости от локализации [11].

К классическим синдромам инфаркта в системе внутренней сонной артерии относятся:

- синдром нарушения мозгового кровообращения в бассейне передней мозговой артерии, для которой характерен гемипарез, с преобладанием двигательных нарушений в дистальных отделах ноги и проксимальных отделах руки (иногда возникает только парез, контралатеральной очагу нижней конечности). Часто наблюдается хватательный рефлекс, недержание мочи, психопатологический лобный синдром, а при поражении левой лобной доли - двигательная афазия;

- синдром нарушения мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии, при котором возникает гемипарез с преобладанием двигательных нарушений в дистальных отделах руки, часто в сочетании с гемианопсией. При поражении доминантного (левого) полушария развиваются речевые нарушения, при поражении правого полушария - "правополушарный" психопатологический синдром [6].

При окклюзирующем поражении сосудов вертебрально-базилярной системы наиболее часто встречаются следующие синдромы:

- синдром нарушения мозгового кровообращения в системе задней мозговой артерии, наиболее частыми проявлениями, которого являются: гемианопсия и таламический синдром (боли в контрлатеральных конечностях);

- синдромы поражения ствола головного мозга, при которых наблюдаются различные альтернирующие симптомы, глазодвигательные и вестибулярные нарушения;

- синдром поражения мозжечка, при котором развивается атаксия, мышечная гипотония, головокружение, рвота.

Постинсультные изменения весьма разнообразны, и представляют собой широкий спектр синдромов и патологических состояний, связанных с поражением определённых структур мозга. Их характер обусловливает степень тяжести больных в восстановительном периоде [25].

Таким образом, наиболее распространёнными последствиями инсульта являются: параличи и парезы, изменение мышечного тонуса, нарушение функции ходьбы, чувствительности различных уровней, зрительные и глазодвигательные нарушения, в виде таких проявлений как гемианопсия (выпадение половины поля зрения), диплопия (двоение). Возможны бульбарные и псевдобульбарные расстройства, проявляющиеся как дисфагия (нарушение глотания), дизартрия (произношение речи), речевые расстройства. Характерны также когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, нейропсихологические синдромы, такие как нарушение схемы тела, игнорирование левой половины пространства и др. Необходимо отметить, что многие патологические изменения тесно связаны между собой и образуют сложные комплексы взаимоосложняя состояние больного [20].

У большинства больных с ишемическим инсультом наибольшая тяжесть состояния отмечается в первые 2-3 дня. В этот период возможно отсутствие сознания, нарушение сердечной деятельности, дыхания и других жизненно важных функций. Затем наступает период улучшения, проявляющийся у части больных некоторой стабилизацией симптомов, у других - уменьшением их. Подобные изменения состояния связаны, по мнению ряда авторов, с включением компенсаторных возможностей организма, и в частности ЦНС. При этом темп восстановления нарушенных функций варьирует: он может быть как быстрым, так и торпидным, начаться в первый же день инсульта или через несколько дней, а у некоторых больных - лишь через несколько недель [26].

Восстановление функций в ряде случаев наблюдается спонтанно, но в основном отмечается тяжёлое течение ишемического инсульта, из каждых 100 перенесших его летальный исход наблюдается у 35-40 человек.

Течение и прогноз определяются обширностью зоны поражения, выраженностью перифокального отека, состоянием компенсаторных возможностей организма. Летальность при ишемических инсультах составляет 20%, тяжелая инвалидизация - 30% [5].

У некоторых больных утраченные функции начинают восстанавливаться через несколько недель. Известно и тяжелое течение инсульта со стойкой стабилизацией симптомов [30].

У больных, перенесших ишемический инсульт, остается опасность развития повторных нарушений мозгового кровообращения. Повторные инсульты развиваются чаще в первые 3 года после инсульта. Наиболее опасным считается первый год, и очень редко повторные инсульты развиваются спустя 5-10 лет после первого инсульта [18].

Ишемический инсульт опасен и своими осложнениями. Специалисты выделяют неврологические и не неврологические осложнения ишемического инсульта [1].

Неврологические:

- прогрессирование инсульта (за счет роста тромба, эмболизации дистальных ветвей, увеличения размеров гематомы и т.д.);

- геморрагическая трансформация инфаркта;

- повторное нарушение мозгового кровообращения;

- развитие отека мозга или обструктивной гидроцефалии;

- появление эпиприпадков.

Не неврологические:

- пневмония, в т.ч. аспирационная;

- инфекция мочеполовых путей;

- декомпенсация сердечной деятельности;

- тромбоэмболия легочной артерии;

- отек легких;

- тромбоз глубоких вен голени;

- нарушение сердечного ритма;

- инфаркт миокарда, стенокардия;

- желудочно-кишечное кровотечение;

- дегидратация;

- сепсис;

- кишечная непроходимость.

Пневмония - это одно из самых частых осложнений раннего периода. Она определяет 15-25% неблагоприятных исходов инсульта. Появление пролежней и опрелостей может привести к развитию сепсиса [15].

Инфекции мочевыводящих путей - частое осложнение при остром нарушении мозгового кровообращения и одновременно причина гипертермии. Задержка мочи довольно часто наблюдается в острейшей фазе инсульта. В большинстве случаев инфекции мочевыводящих путей, появившиеся в больнице, связаны с катетеризацией мочевого пузыря [47].

Нарушение водного баланса приводит к изменению физико-химических свойств крови, к ее сгущению, затрудняет нормальное поступление к тканям организма, в том числе к мозгу, кислорода и питательных веществ.

Эмболия легочных артерий является причиной примерно 25% неблагоприятных исходов у больных с ишемическим инсультом. Следует помнить о том, что у 70-80% больных с легочной эмболией возникают характерные симптомы данного осложнения - одышка и боль в грудной клетке [39].

У лежачих больных скорость кровотока по сосудам замедляется. Это способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен нижних конечностей (чаще в парализованной ноге) [21].

1.3 Роль и место физической реабилитации в комплексной терапии пациентов, перенесших инсульт

Физическая реабилитация пациентов с последствиями цереброваскулярной патологии отличается от реабилитации пациентов в кардиологии, хирургии, травматологии и других областях медицины. Это объясняется тем, что у пациентов с поражением доминантного полушария мозга нарушаются речевая и другие высшие психические функции и, как правило, возникают парезы, параличи, тугоподвижность в суставах. Клиническая картина существенно зависит не только от соматического состояния, но и от усиливающегося агрессивного влияния социального фактора, оказывающего значимое воздействие на самосознание пациента, который начинает оценивать собственное катастрофическое положение: невозможность речевого общения, самообслуживания и самостоятельного передвижения, трудовой деятельности, что особенно важно для лиц трудоспособного возраста. Последнее, в свою очередь, еще более усложняет патогенетические механизмы заболевания, усугубляет соматический статус.

Известно, что эффективность физической реабилитации может быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий [29]:

- максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;

- непрерывность реабилитационных мероприятий;

- дозированность физической нагрузки, адекватной общему состоянию пациента, его возрасту и полу;

- дифференцированное применение программ восстановительного лечения средствами физической реабилитации;

- индивидуальный подбор средств физической реабилитации;

- динамическое наблюдение за соматическим, неврологическим и психологическим состоянием пациента.

В процессе реабилитационного лечения средства физической реабилитации используются в трех направлениях: а) восстановительной; б) поддерживающей и в) профилактической терапии, причем основным направлением является восстановительное лечение, отражающее задачи медицинской реабилитации. Как метод поддерживающей терапии средства физической реабилитации применяются в тех случаях, когда достигнут, так называемый, предельный успех в восстановительном лечении, а патологические изменения приобрели относительную стабильность. Чаще всего это имеет место на завершающем этапе медицинской реабилитации. Средства физической реабилитации рассматриваются в качестве неспецифического предупреждения осложнений, обусловленных малоподвижным или резко ограниченным двигательным режимом, а также сдерживания развития возможных отклонений в системах организма [9].

Начинать следует с оценки результатов тщательного обследования пациента. Только после этого намечают реальные цели. Планируемое лечение должно соответствовать возможностям пациента, которые необходимо точно знать. Терапевтические мероприятия должны охватывать все возможные расстройства, а не только наиболее явные двигательные и сенсорные нарушения.

Конечная цель реабилитационного лечения после перенесенного инсульта заключается в достижении максимальной степени физической и психологической независимости. Человек должен обладать уровнем функциональной независимости, причем не только в искусственных благоприятных условиях, как, например, в больнице, но в особенности дома и среди окружающих людей. Это означает, что восстановительное лечение должно проводиться постоянно в течение всего дня и затрагивать все стороны повседневной жизни пациента. Оно обязано стать рутинной частью повседневных дел.

В связи с тем, что ведущее значение в клинической картине парезов и параличей занимают нарушения движений, основная задача сводится к нормализации двигательной деятельности пациента. Эта задача может быть решена путем применения различных средств физической реабилитации.

В физической реабилитации используются пассивные и активные движения. Чем дольше после инсульта человек остается неподвижным, тем больше времени и сил понадобится для восстановления его двигательных способностей. Процесс реабилитации начинается с выполнения пассивных движений. По мере улучшения состояния пациента его движения будут становиться все более активными, хотя поначалу он будет нуждаться в дополнительной помощи. Выполнение программы реабилитации позволит полностью восстановить активные, произвольно контролируемые движения. В конечном итоге пациент сможет самостоятельно двигать конечностями и контролировать их положение в пространстве.

Для расширение объема движений необходимо соблюдать следующие положения:

- пассивные движения всех суставов на пораженной стороне тела должны соответствовать нормальному объему движений во всех направлениях. Все движения в суставах выполняют медленно (быстрые движения усилят тугоподвижность) и осторожно (чтобы избежать вывихов в суставах или других травм). В самые первые дни после инсульта особое внимание уделяют плечевому и тазобедренному суставам;

- выполняя пассивные движения в плечевом и тазобедренном суставах, надо продолжать поддерживать правильное позиционирование. Если пассивные упражнения выполняются с верхней конечностью, следует помнить о положении нижней конечности, и наоборот. Например, планируется выполнение упражнений в плечевом суставе в положении пациента лежа на спине. До начала упражнений следует осторожно расположить парализованную ногу в правильной «антиспастической позиции» (бедро вытянуто вперед, голень повернута внутрь, нога согнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах);

- пациента надо научить самостоятельно выполнять необходимый объем движений парализованной рукой. Для этого он должен поддерживать ее и работать с ней здоровой рукой [9].

Пассивные движения осуществляются без активного мышечного содействия пациента. Их выполняют осторожно, в медленном темпе. Пассивные движения проводят по возможности в полном объеме, изолированно в каждом суставе. Разработку проводят в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы руки, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10. Пассивные движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2-3 раза в день для всех суставов конечностей [22, 48].

В основе метода лежат педагогические и физиологические закономерности формирования движений и управление ими. Их лечебное действие объясняется важной социальной и биологической ролью движений в жизни человека. Без мышечной работы невозможно ни познавать природу, ни воздействовать на неё. Движения являются основным стимулятором роста, развития и формирования организма.

Научные достижения в области физиологии, анатомии, биомеханики, биохимии мышечной деятельности, спортивной медицины, теории физического воспитания и других дисциплин позволяют правильно оценивать влияние физических упражнений на организм человека, а также их роль в реабилитации больных. Они развивают двигательные качества, активизируют вегетативные системы, обеспечивающие жизнедеятельность, стимулируют и нормализуют функции всех систем организма, повышают устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды.

Выделяют следующие механизмы лечебного действия физических упражнений:

1) тонизирующее воздействие. Под влиянием физических упражнений у больных развиваются, совершенствуются и закрепляются временные связи (кортико-мышечные, кортико-сосудистые и др.) - усиливается регулирующее воздействие корковых и подкорковых центров на вегетативные системы, опорно-двигательный аппарат. Рефлекторный компонент дополняется гуморальным, так как при выполнении физических упражнений в кровь выделяются гормоны, метаболиты и другие вещества, которые оказывают стимулирующее действие на функцию органов и систем. Тонизирующее действие физических упражнений обусловлено также положительными эмоциями, возникающими в процессе занятий;

2) трофическое влияние физических упражнений, проявляется тем, что в процессе мышечной деятельности улучшаются обменные процессы, процессы регенерации, происходит морфологическая перестройка поражённых тканей, предотвращается развитие атрофии;

3) формирование компенсаций, отражающих временное или постоянное замещение изменённой или утраченной в результате болезни или травмы функции органов или систем. Физические упражнения активизируют процесс формирования компенсаций. Временные компенсации необходимы для приспособления во время болезни, в течение определённого времени после клинического выздоровления. Постоянные компенсации вырабатываются при безвозвратной потере или постоянном нарушении функции;

4) нормализация функций. В основе нормализации патологически изменённой функции лежит разрушение сформировавшихся временных связей и восстановление свойственных здоровому организму условно-безусловной регуляции функций. Физические упражнения используются в соответствии с проявлениями травмы или болезни, способствуют угнетению патологических рефлексов и нормальному функционированию органов, систем, целостного организма [48].

Здоровый организм обладает высокой степенью устойчивости к изменениям и неблагоприятному влиянию факторов внешней среды. При заболеваниях, кроме основного патологического процесса, наблюдается подавление и ослабление приспособляемости организма, что ещё больше усугубляет состояние больного. Сознательная физическая тренировка, посредством которой стимулируются физиологические процессы, увеличивает возможность больного организма к развитию приспособительных процессов. В основе применения средств кинезотерапии лежит, как раз, тренировочный процесс. При правильной его организации, он оказывает лечебно- восстановительное воздействие на организм. Тренировочный процесс включает в себя общую и специальную тренировку. Общая тренировка преследует цели оздоровления, укрепления и общего развития организма больного. Она использует самые разнообразные виды физических упражнений. Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием, используя физические упражнения, оказывающие непосредственное влияние на область функциональных расстройств той или иной поражённой системы [40].

1.4 Этапы и основные принципы реабилитации больных инсультом

Адекватная терапия инсульта и максимальное восстановление функций мозга возможны лишь при раннем начале лечения, уточнении и коррекции ведущего механизма развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у пациента. Эти положения требуют четкой организованной системы оказания помощи больным с инсультом. Гусевым Е.И. и Скворцовой В.И. предложена система этапной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения [22,45]:

1 этап - догоспитальный. На нем осуществляется диагностика инсульта и максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК;

2 этап - госпитальный. Основными задачами которого являются: диагностика характера инсульта, уточнение патогенетического подтипа острого нарушения мозгового кровообращения, выбор оптимальной лечебной тактики, реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта;

3 этап - этап восстановительного лечения, осуществляется в отделениях для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а затем - реабилитационных отделениях и центрах. Работа, направленная на восстановление пострадавших функций у пациентов с нарушением мозгового кровообращения, требует больших усилий как от специалистов по реабилитации, так и от самого пациента. В процессе реабилитации применяют лечение положением, лечебный массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий - непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию;

4 этап - диспансерный. После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта пациенты с дефектами двигательных и речевых функций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в поликлинике. На этом этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации пациентов, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений;

5 этап - санаторно-курортное лечение. Является важным звеном в системе восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт. Основные задачи этого этапа реабилитации: закрепление положительных сдвигов, достигнутых в стационаре и реабилитационном центре при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга; ликвидация последствий заболевания и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения; дальнейшее повышение психической и физической активности человека, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности.

Специалисты по неврологии выделяют следующие принципы ранней реабилитации постинсультных больных [22]:

- раннее начало. Все мероприятия должны начаться сразу, как только позволит состояние пациента и состояние его сознания; наиболее интенсивно - в ранний восстановительный период, особенно в первые 2-3 месяца; занятия должны проводиться систематически, без перерывов, независимо от того, где находится пациент;

- комплексность восстановительных мероприятий. При восстановлении двигательных нарушений должна использоваться не только лечебная гимнастика (активная и пассивная), но и электростимуляция мышц, обучение ходьбе и бытовым навыкам. При мышечной спастичности используются специальные лонгеты и укладки (лечение положением), избирательный и точечный массаж, тепловые физиопроцедуры, лекарства для снижения высокого мышечного тонуса. При нарушении речи, которое обычно сопровождается нарушением письма, чтения и счета, главными в реабилитации являются занятия с логопедом-афазиологом;

- систематичность;

- поэтапное построение восстановительного лечения. Восстановительный процесс можно разбить на отдельные этапы, на каждом из которых ставятся определенные задачи и отрабатываются упражнения для их решения. В идеале реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, и продолжается в реабилитационно-восстановительном центре, а также дома или в реабилитационном санатории;

- активное участие в процессе восстановления самого пациента и его близких. Большую роль в проведении восстановительного лечения играет семья, так как значительную часть восстановительного периода пациент проводит в кругу семьи, причем роль родных и близких заключается не только в проведении с ним занятий, но и в создании здорового психологического климата в семье. Сочетание доброжелательности и требовательности в отношении к больному благотворно сказывается на ходе восстановления нарушенных функций и помогает возвращению его к труду. Сверхопека, как и равнодушное, пассивное отношение к больному, затрудняет процесс восстановления.

Проблемы, с которыми встречаются специалисты, проводящие двигательную реабилитацию постинсультных пациентов:

1) асимметрия, затрагивающая форму и функцию, связана в первую очередь с изменением мышечного тонуса и взаимоотношений мышц и наблюдается как в конечностях, так и в туловище;

2) отсутствие способности к переносу собственного веса ведет к нарушению равновесия. Масса тела вместо того, чтобы равномерно распределиться на обе нижние конечности, смещена на здоровую сторону (или в редких случаях - на пораженную);

3) для многих пациентов страх - это наиболее изнуряющий из всех симптомов. Его могут вызвать потеря чувствительности, нарушение реакции равновесия, боязнь падения из-за утраты защитных рефлексов, нарушения перцепции или когнитивных функций. Любое изменение обычного графика повседневной жизни может вызвать у таких людей страх. В свою очередь, страх приводит к повышению мышечного тонуса;

4) нарушение чувствительности оказывает значительное влияние на восстановление активных движений. Это касается не только поверхностных видов чувствительности и нейроприоцепции, но и нарушения тонких видов чувствительности (стереогноз). В ряде случаев при сохранении моторного контроля конечность остается нефункциональной из-за выраженных нарушений чувствительности;

5) нарушение высших интегративных функций (праксиса, гнозиса) [16].

1.5 Средства, формы и методы реабилитации больных ишемическим инсультом

Реабилитационная терапия направлена на восстановление нарушенных двигательных и речевых функций, психологическую и социальную реадаптацию пациента, профилактику постинсультных осложнений (прежде всего контрактур). Реабилитация должна быть непрерывной в течение первых 6 месяцев после инсульта, когда происходит наиболее интенсивное восстановление двигательных и нейропсихологических функций. Восстановление бытовых и трудовых навыков возможно в течение 1 года, а речевой функции в течение 2-3 лет после инсульта.

Реабилитационные мероприятия включают [1]:

- речевую терапию;

- двигательную реабилитацию, направленную на тренировку двигательных функций, постуральной устойчивости, локомоторных навыков;

- восстановление бытовых и трудовых навыков;

- предупреждение контрактур;

- методы биоуправления с обратной связью по стабилографии;

- методы физио-рефлексотерапии;

- нейропсихологический тренинг с целью развития сохранившихся когнитивных способностей;

- психотерапию;

- применение ноотропных средств;

- применение антидепрессантов - при наличии депрессии.

В реабилитации больных инсультом используются разные методы. Среди них наиболее часто проводятся психологическая, двигательная и медикаментозная реабилитация, эрготерапия. Эрготерапия направлена на восстановление способностей больного, необходимых в повседневной жизни. В отличие от кинезотерапии эрготерапия восстанавливает не отдельные двигательные фракции, а жизненные навыки, нередко используя вспомогательные средства и приемы компенсации [28].

Двигательная реабилитация

Двигательная реабилитация - метод лечения, использующий движения (физические упражнения) для восстановления здоровья и трудоспособности, предупреждая последствия патологического процесса. Реабилитация осуществляется по 4 этапам.

На первом этапе задачами являются: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений путём растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление и компенсация двигательных навыков.

С самого начала заболевания рекомендуется коррекция (лечение) положением в виде использования специальных укладок, препятствующих образованию позы Вернике-Мана и развитию дистрофических явлений в суставах. Выпрямленную поражённую руку отводят в сторону (за голову, вдоль туловища) и укладывают в положение супинации и экстензии с выпрямленными и разведёнными пальцами, большой палец в положении оппозиции. Пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом положении, которое может удерживаться мешочком с песком, лонгетами или специальными шинами, позволяющими фиксировать кисть в разгибательном положении, и предупреждающими супинаторно- пронаторную установку в локтевом и плечевом суставах. Для ноги используется следующая укладка: бедро выпрямлено, ротация его (кнаружи или внутрь) устранена, колено согнуто под углом 5-10 градусов, под коленный сустав поражённой ноги подкладывают ватно-марлевый валик, стопе придают положение разгибания с помощью резиновой тяги или подошвенного противоупора, не более 90 градусов (оптимально - 80), необходима опора под пальцы. Существует специальное устройство для предупреждения контрактур парализованной ноги, позволяющее фиксировать поражённую ногу в исходном положении лёжа или сидя, и предупреждающее разгибательную контрактуру стопы, ротационную и разгибательную установку в коленном суставе.

Иногда используется "пляжная поза", при которой нога согнута в колене и опирается на пятку, больная нога ротирована кнаружи, колено согнуто под прямым углом, стопа наружной частью лежит на колене здоровой ноги. Подобное положение постепенно приводит к понижению тонуса приводящих мышц бедра.

При вертикальном положении пациента, рука укладывается на специальную поддерживающую лонгет-косынку или специально сшитый для этого «лифчик». Предплечье полностью супинировано, кисть и пальцы расположены так же, как при горизонтальном положении.

Процедуру лечения положением повторяют несколько раз в день по 15-20 минут, ориентируясь на субъективные ощущения больного. Болевые ощущения и повышение спастичности служат сигналом к прекращению лечения.

Упражнения в перемене положения предусматривают стимулирование процессов восстановления, подготовку пациента к изменениям положения лёжа в положение сидя, а затем - стоя.

Проведение пассивных упражнений должно также осуществляться медленно, с максимальной амплитудой и не должны сопровождаться болью или нарастанием мышечного тонуса. Необходимо добиваться максимального расслабления спастических мышечных групп. Большую роль в этом играют оптимальная скорость выполнения движений (достаточно быстрая, но не вызывающая спастики) и однонаправленность движений, т.е. выполнение их строго в одной плоскости. Недопустимы резкие пассивные движения в момент растяжения спастичных сокращённых мышц, так как они могут вызвать ответное их рефлекторное сокращение. Соблюдение этих правил необходимо для постепенного воссоздания у больного адекватной проприоцептивной информации в паретичных конечностях, в целях дальнейшего обеспечения активных двигательных актов. При спастических гипертониях особое внимание уделяют следующим движениям: сгибание и наружная ротация плеча, разгибание и супинация предплечья, разгибание кисти и пальцев, отведение и противопоставление большого пальца руки, сгибание и ротация бедра, сгибание голени (при разогнутом бедре), а также разгибание и пронация стопы. Всё это проводят лёжа на спине и животе (сгибание голени при фиксации таза) или на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т. д.). Позднее, пациенту разрешают сидеть, выполняя пассивные упражнения для плечевого пояса. Пассивные движения заканчиваются лечением положением, приступая в дальнейшем к полупассивным и активным движениям.

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных упражнений, способствующих нормализации кровообращения, как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной гимнастики и массажа, а также для обучения пациентов правильному рациональному дыханию. Кроме того они преследуют цель профилактики вторичных осложнений и, в частности, последствий постельного режима.

Упражнения в произвольном расслаблении используются в качестве специальных. Они способствуют снижению мышечной спастики, а также в качестве средства, расширяющего диапазон моторных умений и навыков. Эти упражнения оказывают отчётливое тормозное действие на центральную нервную систему. Работа моторного аппарата всецело подчиняется центральной нервной системе - возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает торможение. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине развивающегося тормозного процесса.

Вслед за пассивными, последовательно добавляются активные движения вначале здоровой конечностью, затем - паретичной (с посторонней помощью) в различных режимах работы (преодолевающий, статический, уступающий), а также с различной степенью напряжения мышц. Применяемые в первом восстановительном периоде активные упражнения, в основном, повторяют пассивные и осуществляются либо с посторонней помощью, либо в облегченных условиях. Рекомендуются также упражнения в посылке импульсов самим больным при отсутствии активных движений (идеомоторные). Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражняют преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и разгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сглаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать пациента к вставанию, меняя его положение в постели - повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур ЛГ, а в другое время - с помощью обслуживающего персонала. Приучать пациента к положению сидя в постели следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазобедренном суставе, но с учетом общего состояния и срока, прошедшего после развития инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее пациенту разрешают сидеть на постели с опущенными ногами.

Постепенно и неуклонно переходят к задаче по решению повышения мышечной силы паретичных мышц. Они могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усиливает эту спастику, а, наоборот, способствует ее снижению. Многократные повторения движений с преодолением сопротивления, в различных плоскостях и направлениях, в двух и более суставах - вот основные виды упражнений для развития силы.

При появлении признаков повышения тонуса в спастических группах мышц снижают число повторений упражнений и степень мышечного напряжения. В этот период применяют упражнения, способствующие снижению гипертонуса сгибателей кисти и пальцев.

Важно соблюдение правил при восстановлении силы:

- вначале упражнения на увеличение силы мышц проводятся в диапазоне малых амплитуд, а затем амплитуда увеличивается вплоть до полной, физиологической;

- после упражнений на повышение силы паретичных мышц должны следовать упражнения в их растяжении с увеличением физиологической длины мышц;

- при выполнении сочетанных движений в двух и более суставах не должны возникать порочные содружественные движения;

- при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, особенно нужно следить за этим в момент наивысшего напряжения, чтобы исключить задержки дыхания, а также натуживание.

При спастических парезах наблюдается симптом тройного укорочения (одновременное сгибание бедра, голени и стопы), сгибание предплечья и приведение плеча - при сгибании кисти или пальцев; ротация бедра кнаружи, выпрямление голени и сгибание стопы при ходьбе (ходьба "косца"). Это далеко не полный перечень основных патологических содружественных движений.

Предупреждение этих порочных содружественных движений заключается в:

- правильном предупредительном лечении положением;

- обучении пациента принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, начиная с минимальных напряжений, что препятствует появлению синергии;

- обучении пациента контролю за возможным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах.

После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта пациенты с дефектами двигательных и речевых функций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в поликлинике. На II этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации пациентов, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений. Лица с развившимися двигательными и речевыми дефектами переводятся в специальную реабилитационную палату. Концентрация пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта обеспечивает помимо создания психотерапевтической среды проведение групповых занятий по лечебной гимнастике. На этом этапе она включает индивидуальные и индивидуально-групповые занятия в сочетании с точечным массажем, аутогенной тренировкой, направленной на активное расслабление и локальное стимулирующее воздействие на изолированные группы мышц паретичных конечностей. В режиме дня предусматриваются многократные занятия физическими упражнениями: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельное выполнение пациентом упражнений. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляется тренировка навыков самообслуживания и элементы трудовой терапии.

...