Коррекция функционального состояния пациентов с ишемическим инсультом

Программа реабилитации направлена на стимуляцию адаптивных и компенсаторных процессов, а также повышение волевой активности пациентов. Реабилитационные мероприятия на II-III этапах предусматривают расширение двигательного режима за счет различных форм и методов кинезотерапии. Дозированная ходьба и подъемы по лестнице являются одними из этих форм. При достаточной адаптации к физическим нагрузкам больные постепенно увеличивают дистанцию и скорость передвижения при дозированной ходьбе, высоту и скорость подъема по лестнице. Темпы нарастания нагрузки в подъемах по лестнице устанавливаются для каждого пациента индивидуально в зависимости от его реакции на этот вид нагрузки.

В условиях реабилитационного центра с постинсультными пациентами на III этапе проводится лечебная гимнастика в бассейне. Водная среда, в которой совершаются движения, оказывает дополнительное воздействие на организм человека - теплая вода (36-37 °С) снижает тонус мускулатуры, уменьшает степень контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления и усиливая кровообращение. Упражнения в воде и плавание эффективны для постинсультных пациентов, так как сопротивление воды предупреждает резкие движения, делает их плавными, регулируемыми и постепенными, позволяя регламентировать их двигательную активность.

IV этап восстановительных мероприятий - санаторно-курортное лечение является важным звеном в системе восстановительного лечения лиц, перенесших инсульт. Основными задачами этого этапа реабилитации являются: закрепление положительных сдвигов, достигнутых в стационаре и реабилитационном центре при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга; ликвидация последствий заболевания (парезы, параличи) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения; дальнейшее повышение психической и физической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности.

Массаж

В процессе восстановительного лечения существенное место занимает массаж, в процессе которого механическая энергия движений переходит в энергию нервного возбуждения и положительно влияет на нервно-мышечный аппарат. Массаж также усиливает тормозные процессы в ЦНС, снижает болевые ощущения, увеличивает объем и работоспособность атрофированных мышц, активизирует кровообращение в паретичных конечностях. Он назначается на 4-6-й день после стихания острых мозговых явлений. В целях предупреждения контрактур, деформаций и суставных болей иногда уже в первый день занятий проводят массаж и пассивные упражнения [49].

Массаж комбинируется с медленным осторожным проведением пассивных движений. Если у больного ещё не проявился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности (контрактуры), то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей.

Массаж при заболеваниях нервной системы является эффективным средством лечения. Он улучшает кровообращение, трофику тканей при параличах, укрепляет мышцы, растягивает мышцы, пребывающие в состоянии контрактуры, предупреждает атрофию мышц, снимает или уменьшает боли, активизирует процесс восстановления нервной ткани, повышает жизненный тонус пациента [8].

Физиотерапия

Физиотерапию применяют при ишемическом инсульте к концу 1-й недели после развития инсульта (при нормальном артериальном давлении, без выраженной декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем) [41].

Рекомендуется применение двух типов физиотерапевтических методик: патогенетических, направленных на коррекцию основного сосудистого заболевания и улучшение мозгового кровообращения, и симптоматических, назначаемых для устранения отдельных клинических симптомов.

Патогенетическая физиотерапия включает (назначается индивидуально): электрофорез растворов вазоактивных препаратов; местные сульфидные (50-100 мл/л) ванны для верхних конечностей по Гауффе с постепенным повышением температуры воды от +36 до +44°С; постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока; общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны (не ранее чем через 6 месяцев после инсульта) [27].

Симптоматическая физиотерапия. У больных с последствиями инсульта наиболее частыми симптомами, требующими назначения физиотерапевтических процедур, являются повышение мышечного тонуса, болевой синдром, двигательные и трофические расстройства [4].

Для лечения мышечной спастичности назначают: парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность в виде носка, чулка, перчатки; постоянное магнитное поле на мышцы-сгибатели руки и разгибатели ноги [36].

Противоболевая физиотерапия включает: диадинамические или синусоидально-модулированные токи в обычных дозировках на пораженный сустав; местное применение токов дарсонваля; ультразвук небольшой или средней интенсивности локально на сустав; местные тепловые процедуры (парафин, озокерит) № 8-10 (каждый день или через день) [4].

Стимулирующая физиотерапия показана при двигательных и трофических нарушениях и включает электростимуляцию паретичных мышц синусоидально-модулированными токами в выпрямленном режиме с модуляциями типа «посылка - пауза» [27].

С целью электростимуляции можно использовать аппараты многоканальной стимуляции типа «Миотон», при этом важен правильный подбор параметров стимуляции во избежание переутомления паретичной мышцы.

В более поздний период остаточных явлений инсульта (через 2-3 мес.) физиотерапию направляют на стимулирование кровоснабжения поврежденной области, развитие коллатерального кровообращения и компенсации функций, уменьшение спастичности мышц и обезболивание суставов (массаж воротниковой зоны и конечностей в сочетании с ЛФК, электрофорез воротниковой зоны, электростимуляция). Физиотерапию проводят 2-3 раза в год, особенно в первые 1-2 года после инсульта [36].

Психологическая реабилитация

Данный вид реабилитации занимает существенное место среди различных видов реабилитации и выделяется практически во всех классификациях, в том числе и в перечне регионального бюро ВОЗ. Это объясняется особенностями человека, имеющего социальную сущность и биологическую природу, в связи с чем психическое и соматическое является частями интегративного целого качества - здоровья и болезни человека. Отражением структурно-функциональных связей между частями целого выступают психосоматические и соматопсихические типы болезней. Важным является функциональное взаимовлияние соматического и психо-соматического здоровья на психическую болезнь или психического здоровья на соматическую болезнь [46].

Основными направлениями психотерапии и психокоррекции у больных, перенесших инсульт, являются:

- помощь в осознании пациентом его основных потребностей, мотивов, установок, отношений; его внутренних конфликтов и механизмов психологической защиты; особенностей его поведения и эмоционального реагирования; их адекватности и реалистичности;

- содействие модифицированию способов переживаний, эмоционального реагирования, восприятия своих отношений с окружающими;

- коррекция установок пациента;

- помощь в выработке и закреплении адекватных форм поведения на основании достижений в познавательной, мотивационной, эмоциональной сферах;

- содействие повышению мотивации на выздоровление и увеличению активности в борьбе с болезнью на поведенческом уровне.

В основе психологической реабилитации лежит возможность ослабления под влиянием улучшения психического здоровья выраженности соматической болезни или уменьшения её значимости для человеческого индивидуума в выражении им своей социальной сущности и биологической природы [47].

Для практики психологической реабилитации важно отношение к здоровью и болезни, направленность на скорейшее выздоровление, возвращение к труду, общественной жизни.

При составлении программы реабилитации учитываются следующие положения:

- любое заболевание развивается на фоне определенного психического статуса, который может быть не отягощен (здоровая личность с присущими ей особенностями характера) или же отягощен (психопатические черты характера, неврозы, психозы);

- в процессе развития нарушения мозгового кровообращения возможны различные изменения психики, которые либо являются следствием самой болезни, либо особенностями реагирования человека на болезнь.

Важное место принадлежит беседам информационного, разъяснительного, убеждающего содержания. Важно обучить пациента переоценке ценностей, попытаться переключить внимание с болезни на другие проблемы, в частности, на интересы родных и близких, друзей, коллектива. Работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи.

Оптимальная психологическая среда в домашних условиях способствует быстрейшему восстановлению. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным приспособиться к своему заболеванию, избежать тяжелых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учетом своего нового состояния. Общаясь с пациентами, необходимо подчеркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для нее.

При ряде неврологических заболеваний разработаны системы поэтапного применения психотерапевтических мероприятий. Это зависит от стадии заболевания, местонахождения пациента (стационар, дома - под наблюдением невролога).

Применяются следующие мероприятия:

- индивидуальная психотерапия - этот вид лечения оказывает помощь пациенту в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его положения и отношения к нему окружающих. Необходимо помочь пациенту правильно себя вести, относиться к болезни для быстрейшего восстановления утраченных функций организма;

- групповая терапия находит более широкое применение в практике специализированных учреждений. В группе пациентов, объединенных похожими заболеваниями, возникают особые условия общения, позволяющие открыть новые возможности психотерапевтических методик. Эффект зависит и от воздействия врача на группу пациентов, и от воздействия их друг на друга. Особый вариант коллективной терапии - семейная психотерапия, которая направлена на устранение эмоциональных расстройств в семье, установление изменившихся в связи с болезнью члена семьи новых отношений;

- психотерапия с использованием иглорефлексотерапии и других методов немедикаментозного лечения;

- аутогенная тренировка как метод психотерапии показана в плане психологической реабилитации с целью формирования большей уверенности в своих силах, возможностях, воле. Аутогенную тренировку можно рассматривать как один из вариантов самогипноза. Особо следует отметить успокаивающее воздействие аутогенной тренировки на эмоциональную сферу. Однако не должно быть пассивно-безразличного успокоения, сонного состояния. Обязательно следует культивировать насыщенную положительными эмоциями веру в свои силы, а также в лечебные возможности методики, вселять оптимизм;

- библиотерапия с использованием специальной подборки литературы, а также альбомов, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов;

- культуротерапевтические мероприятия в виде просмотров фильмов и театральных спектаклей со специально подобранной тематикой, литературных диспутов, организации праздничных вечеров с участием пациентов в подготовке программы;

- психогимнастика с использованием ритмики, пантомимы, танцев показана в группах лиц с нарушениями способности самостоятельного передвижения (как при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения, так и после инсульта);

- организация клубов «бывших пациентов» с проведением различных форм психотерапии (культуротерапия, слушание музыки, аутогенная тренировка, взаимопомощь и взаимовлияние и др.), использование кружковой системы работы и т.д. Это способствует восстановлению и сохранению личного и социального статуса [46].

Проведение психологической реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга способствует повышению общей эффективности лечебных мероприятий и средств медицинской и социальной реабилитации. Отмечается более благоприятное течение основного заболевания, повышение уровня и полноты реабилитации.

Рефлексотерапия

В настоящее время существенно изменились и расширились представления о нейрохимических механизмах нервной передачи, обеспечивающей различные типы рефлексов. В связи с этим, метод, основанный на раздражении периферического нервного аппарата акупунктурных точек (AT), которое запускает каскад рефлекторных нейрогуморальных реакций, складывающихся в определенный интегральный ответ организма, называется рефлексотерапией. Это относится, прежде всего, к иглоукалыванию, прижиганию, электростимуляции AT, но справедливо также и по отношению к низкоэнергетическим (энергоинформационным) методам воздействий [34].

Методы рефлексотерапии классифицируют по модальности лечебного фактора и по локализации его использования. В первом случае к названию модальности используемого фактора, а во втором - к области или ткани, на которую воздействуют, добавляют корень «рефлексотерапия». Самыми древними являются механические и термические воздействия на AT.

Механические воздействия подразделяются на инвазивные (травматичные) - собственно иглоукалывание с вариантами в виде поверхностного иглоукалывания, микроиглотерапии, и неинвазивные - точечный массаж (акупрессура, вибропунктура), аппликация металлических шариков (цуботерапия) или пластинок. Вариантом неинвазивных воздействий является барорефлексотерапия - воздействие пониженным барометрическим давлением (вакуумный, баночный массаж). Инъекционная рефлексотерапия осуществляется путем введения воды или физиологического раствора; введение в AT лекарственных препаратов называется фармакопунктурной рефлексотерапией.

Термические воздействия осуществляются как высокой (теплопунктура), так и низкой (криопунктура) температурой. Классическим вариантом терморефлексотерапии является прижигание (цзю-, моксатерапия). Одним из наиболее распространенных методов является электрорефлексотерапия, которая может осуществляться в неинвазивном и инвазивном вариантах. В первом случае электростимуляцию проводят через накожные электроды, т.е. используют точечную черезкожную электростимуляцию. При электроакупунктуре электростимуляцию осуществляют через введенные в AT иглы. Предлагаемые методы рефлексотерапии направлены на коррекцию спастического тонуса у постинсультных больных, снижение болевых синдромов, стимуляцию нарушенных двигательных функций в общем комплексе реабилитационных мероприятий. В другом случае рефлексотерапия является патогенетическим методом рефлекторной терапии и, кроме борьбы со спастичностью и гиперкинезами, вызывает регуляцию вегето-сосудистой и эмоционально-волевой сфер, воздействуя на саморегулирующий аппарат спинного мозга, включая компенсаторные механизмы всего организма [1].



ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕНДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

Для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования:

Анализ научно-методической литературы;

Педагогический эксперимент;

Медико-биологические методы исследования: двигательно-функциональные тесты;

Психологическое тестирование

Методы математической статистики.

Анализ научно-методической литературы

Были изучены работы отечественных и зарубежных авторов, которые позволили обосновать актуальность темы исследования, обобщить имеющиеся результаты исследований, определить цель и задачи, разработать методику проведения экспериментальной работы. Обобщение научно-методической литературы способствовало конкретизации задач настоящей работы, разработке методики физической реабилитации больных с ишемическим инсультом в остром периоде и конкретизации полученных результатов исследования.

Педагогический эксперимент

В процессе исследования на базе УЗ БСМП был проведен педагогический эксперимент в естественных условиях с целью выявления эффективности разработанной нами методики физической реабилитации.

Эксперимент - это один из главных и самый сложный метод современной науки; метод сбора фактов в специально созданных условиях, обеспечивающих активное проявление изучаемых явлений или свойств объекта; это исследование, в процессе которого мы сами вызываем интересующие нас явления и создаем условия необходимые и достаточные для проявления измерения их связи между собой и обстоятельствами жизни человека.

В процессе исследования проводился эксперимент в естественных условиях, который являлся параллельно прямым. Он был построен по схеме идентичных групп. В одной группе применялся экспериментальный метод (экспериментальная группа (ЭГ)), в другой - контрольный метод (контрольная группа (КГ)). Все реабилитационные мероприятия и обследования проводились одновременно в обеих группах, то есть параллельно. Контрольная группа занималась по программе лечебного учреждения, а экспериментальная - по разработанной нами комплексной программе физической реабилитации.

Медико-биологические методы исследования

Для определения влияния программы физической реабилитации на двигательную и психоэмоциональную функцию, как в основной, так и в контрольной группе, проведены 2 функциональных теста.

Оценка мышечной силы осуществляется путем соотношения силы мышц пораженной и здоровой конечностей.

Шкала субъективного наблюдения в баллах для оценки тяжести неврологического состояния больного (ScaleofSubjectiveMonitoring)

0 баллов - плегия (полное отсутствие движений в конечности или минимальные движения в пальцах);

1 балл - элементарные движения в конечности, больше в пальцах рук и ног;

2 балла - способность поднимать руку или ногу, в зависимости от степени превалирования пареза;

3 балла - пациент способен самостоятельно садиться в кровати, передвигаться с посторонней помощью в пределах палаты;

4 балла - больной способен в полном объеме обслуживать себя, объём движений конечности достаточный, отмечается некоторое снижение силы в парализованных конечностях, затруднено выполнение тонких движений (неспособность вдеть нитку в игольное ушко, затруднение при письме);

6 баллов - сила в конечностях достаточная, без асимметрии [10].

Психологическое тестирование

Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии

Шкала была разработана как инструмент выявления и оценки тяжести депрессии в общемедицинской практике. Адаптирована для использования в отечественной практике М. Ю. Дробижевым [10]. Является самоопросником (бланк шкалы выдается пациенту для самостоятельного заполнения). Пункты шкалы отобраны из числа наиболее характерных для тревоги и депрессии жалоб и симптомов. Всего в шкале имеется 14 утверждений, при этом нечётные пункты (1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13) составляют субшкалу тревоги, а четные (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) - субшкалу депрессии. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность) Итоговая сумма баллов подсчитывается раздельно для субшкалы тревоги и для субшкалы депрессии. Выделяют следующие области значений суммарного балла по каждой субшкале: 0-7 баллов - норма, 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога, депрессия; 11 и более баллов - клинически выраженная тревога, депрессия.

К основным достоинствам теста относятся простота его применения и обработки получаемых данных. Шкала прошла исследования по валидизации, подтвердившие удовлетворительные психометрические свойства данного инструмента. Для достижения валидных результатов важно, чтобы пациент заполнял опросник самостоятельно, без обсуждения вариантов ответа с родственниками, знакомымми и др. Для обеспечения спонтанности ответа желательно установить пациенту четкие временные рамки для заполнения шкалы (не более 20-30 минут) [10].

Методы математической статистики

Для выявления эффективности разработанной программы физической реабилитации определялись:

1.Среднее арифметическое () - это показатель, который характеризует обобщенное значение признака в исследуемой совокупности. Среднее арифметическое вычисляется по формуле:

=/n, (2.1)

где - значение конкретного показателя;

- знак суммирования;

n - объем выборки (количество испытуемых).

2. Среднее квадратическое отклонение (стандартное отклонение) (?) - это мера разброса данной случайной величины, то есть её отклонения от математического ожидания. Данный показатель вычисляется по формуле:

?= /k, (2.2)

где - наибольший показатель;

- наименьший показатель;

k - табличный коэффициент; при n=10 k=3,08.

3. Стандартная ошибка среднего арифметического ( статистическая стандартная ошибка выборочного арифметического) () - характеризует точность, с которой получено среднее значение измеренной величины Когда n<30 стандартная ошибка среднего арифметического вычисляется по формуле:

=? /, (2.3)

где ? - среднее квадратическое отклонение;

n - объем выборки (количество испытуемых).

4. Коэффициент Стьюдента (1-критерий Стьюдента) (t) - направлен на оценку достоверности различий средних величин двух выборок. Данный показатель вычисляется по формуле:

t= ; (2.4)

где - среднее арифметическое показателя ЭГ;

- среднее арифметическое показателя КГ;

- стандартная ошибка среднего арифметического показателя ЭГ;

- стандартная ошибка среднего арифметического показателя КГ.

5. Число степеней свободы (f) - показатель, необходимый для определения достоверности различий по специальной таблице. Число степеней свободы определяется по формуле:

f = (2.5)

где - число индивидуальных результатов в ЭГ,

- число индивидуальных результатов в КГ.

Далее получаемое значение f сравнивается с табличным при 5%-ном уровне значимости ().

Если окажется, что полученное в эксперименте f больше табличного значения , то различия между средними арифметическими значениями экспериментальной и контрольной групп считаются достоверными при f<0,05 (при 5% уровне значимости). В случае, когда полученное в эксперименте f меньше табличного значения , то различия недостоверные, и разница между средними арифметическими значениями экспериментальной и контрольной групп имеет случайный характер.

При достоверных различиях между средними арифметическими значениями экспериментальной и контрольной групп достаточно оснований для того, чтобы говорить о том, что методика в ЭГ оказалась эффективнее методики КГ. При недостоверных различиях между средними арифметическими значениями экспериментальной и контрольной групп нет оснований для того, чтобы говорить о том, что методика в ЭГ оказалась эффективнее методики КГ.

2.2 Организация исследования

Педагогический эксперимент проходил на базе УЗ БСМП г. Минска в отделении неврологии №2. Все испытуемые методом случайной выборки были разделены на две группы:

- экспериментальная (ЭГ), занималась по программе, предложенной в качестве альтернативной;

- контрольная (КГ), занималась по обычной программе физической реабилитации, предусмотренной данным учреждением: лечебная гимнастика 3 раза в неделю, физиопроцедуры - 3 раза в неделю, массаж ежедневно в течение 10 дней.

Эксперимент проводился на двух группах больных ишемическим инсультом в остром периоде. Пять человек составили экспериментальную и пять - контрольную группы. Возрастной диапазон пациентов от 50 до 80 лет. Состав группы был подобран таким образом, чтобы в каждой группе было одинаковое количество человек, примерно одинакового возраста и со схожей типологией нарушений. Средний возраст в контрольной группе составил 68,27 ±4,83; в экспериментальной - 65,84±5,92 года. Всем пациентам был выставлен основной диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт мозга, нарушение двигательной функции верхней конечности.

Основным отличием экспериментальной программы являлось использование средств физиотерапии до проведения занятий по лечебной гимнастике и массажу, а также более продолжительный курс применения активных и пассивных упражнений лечебной гимнастики и приемов массажа, чем у пациентов контрольной группы. Исследования проводилось в течение 21 дня. Занятия лечебной гимнастикой в ЭГ 6 раз в неделю по 60 минут.

На протяжении всего курса лечения велось наблюдение за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы пациентов. У них снимались показатели ЧСС до занятий лечебной гимнастикой, на высоте нагрузки, после занятий лечебной гимнастикой. По показателям ЧСС мы судили об адекватности предлагаемой физической нагрузки функциональным возможностям пациента.



ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Комплексная программа физической реабилитации у пациентов с ишемическим инсультом

На ранних этапах реабилитации постинсультных больных наиболее целесообразно применение следующих мероприятий: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия, самостоятельные занятия.

В процессе реабилитации решались следующие задачи:

- нормализация познотонических реакций, начиная со снижения спастического напряжения отдельных мышечных групп и заканчивая воспитанием сложных синергий;

- борьба с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения);

- укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов;

- стимуляция произвольных движений конечностей;

- обучение стоянию (вертикальная поза) и самостоятельному передвижению.

Двигательная активность является мощным биологическим стимулятором жизненных функций организма. Потребность в движениях составляет одну из основных физиологических особенностей организма и абсолютно необходима для его нормального формирования и развития.

Движения в любой форме, адекватные физиологическим возможностям человека, всегда выступают как оздоровительный фактор - этим можно объяснить высокую эффективность самых разнообразных методик и форм проведения занятий, когда их основой является общее воздействие на организм в сочетании со специальными физическими упражнениями.

Существенным фактором действия физических упражнений является повышение эмоционального тонуса. Во время занятий у человека повышается настроение, появляется чувство радости. На положительном фоне ускоряется выработка новых условных рефлексов.

Лечение положением

Положение «лежа на спине». Укладка в положении на спине проводится в позе, противоположной позе Вернике-Манна. Парализованную руку кладут на подушку так, чтобы вся рука и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости. Затем руку отводят в сторону до угла 90° (при болях начинают с меньшего угла отведения, постепенно увеличивая его до 90°), выпрямляют и супинируют.

Кисть с разогнутыми и разведенными пальцами фиксируют лонгетой, а предплечье - мешочком с песком. Нога на стороне поражения сгибается в коленном суставе под углом 15-20°, стопа приводится в положение сгибания под углом 90° и удерживается в таком положении путем упора стопы о деревянный ящик, прикрепленный к спинке кровати и обтянутый мягким чехлом.

Это положение используется очень часто. Однако, если его применять без должного внимания, оно способно привести к образованию пролежней и усилить типичные варианты спастичности. Располагая пациента в антиспастической позиции, всегда делать это с особой осторожностью.

На что обращают внимание, располагая пациента на спине:

- голова повернута в пораженную сторону, но без излишнего подъема с помощью поддерживающих подушек;

- под пораженным плечом лежит подушка, приподнимая его вверх;

- рука лежит на подушке в выпрямленном положении;

- ладонь раскрыта (все пальцы, включая большой, выпрямлены) и повернута вниз;

- под бедром лежит подушка для предупреждения смещения таза назад и поворота ноги наружу (положение ноги в целом нейтральное);

- если нога полностью парализована, то для придания ноге положения легкого сгибания голени, под колено подложена маленькая подушка; при этом следует предотвращать ротацию ноги наружу; под стопу может быть помещена мягкая подушка, предупреждающая сгибание в голеностопном суставе и развитие тугоподвижности.

Размещение кисти выше уровня плеча (ладонь повернута вверх или вниз) облегчает кровообращение и предупреждает отек кисти. Для удержания руки в таком положении можно использовать мешочек с песком.

Следует иметь в виду, что в одно и то же время разные части тела пациента могут находиться на разных этапах восстановления. Например, мышцы руки могут быть в состоянии спастичности, а мышцы ноги - в состоянии пониженного тонуса. Поэтому, придавая пациенту различные положения, нужно учитывать его индивидуальные особенности [16].

Положение «лежа на боку». Укладка в положении на здоровом боку проводится с приданием парализованным конечностям сгибательной позы (рисунок 3.3). Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и помещают на подушку, ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, помещая на другую подушку. Если мышечный тонус еще не повысился, укладки в положении на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5-2 часа. В случаях раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,5-2 часа, а на здоровом боку - 30-50 минут. Пациентам у которых развивается «типичный разгибательный спазм» рекомендуются положения не вызывающие усиления спастичности.

Положение «лежа на пораженной стороне тела»:

- плечо вытянуто вперед, а рука повернута наружу;

- рука выпрямлена в локте (или согнута, если рука уложена под подушку);

- рука расположена таким образом, что кисть находится в наивысшей точке;

- пораженная нога выпрямлена, но слегка согнута в колене;

- здоровая нога согнута.

Положение «лежа на здоровой стороне тела». Укладка на здоровой стороне - голова расположена в удобном положении на одной линии с туловищем, туловище слегка повернуто вперед. Положение руки на стороне гемиплегии - согнутая в плечевом суставе рука лежит на подушке под углом 90° и вытянута вперед. Положение ноги на стороне гемиплегии - нога слегка согнута в тазобедренном и в коленном суставах, голень и стопа уложены на подушку. Положение здоровой руки удобное для пациента. Здоровая нога разогнута в коленном и тазобедренном суставах.

При лечении положением особое внимание следует обращать на то. чтобы на парализованной стороне вся рука и ее плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежание растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести конечности. Такое растяжение при параличе мышц, фиксирующих плечевой сустав, происходит достаточно часто, сопровождаясь возникновением болей. Это положение хорошо тем, что дает возможность легко размещать парализованные конечности в «антиспастических позициях». Оно также предотвращает образование пролежней и облегчает дыхание в пораженной половине грудной клетки.

Положение «лежа на животе». В этом положении уменьшается давление на опорные части тела, особенно на крестец и грудную клетку. Одновременно поддерживается распрямленное положение бедра и колена. Однако пожилые пациенты, а также те, кто страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в этом положении могут чувствовать себя хуже.

Положение на животе предназначается для пациентов с сохраненным объемом движений в суставах и отсутствием ограничений в плечевом суставе, без мышечной ретракции. Оно способствует восстановлению функции мышц- разгибателей предплечья и мышц-сгибателей голени. Положение отдельных частей тела:

- голова повернута в здоровую сторону;

- парализованная рука поднята вверх и выпрямлена;

- парализованное бедро выпрямлено, в то время как здоровая нога немного согнута;

- голень должна лежать на подушке, чтобы предотвратить разгибание стопы и поддержать колено парализованной конечности в слегка согнутом положении [48].

Лечебная гимнастика

Перед началом занятий проводится ознакомление с самочувствием пациента, измеряется артериальное давления, контролируется пульс.

Вводная часть (10 минут)

1. И.и. - лёжа в постели. Руки лежат свободно, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. На вдохе - приподнять плечевой пояс, на выдохе - возврат в и.п. 4-6 раз. Дыхание с удлиненным выдохом.

2. И.п. - то же. Сгибание и разгибание предплечья здоровой руки. 5-7 раз. Фиксация паретичной конечности методистом для подавления синкинезий.

3. И.п. - то же. Сгибание и разгибание голени здоровой ноги. 5-7 раз

4. И.п. - то же. Диафрагмальное дыхание. Добиться максимально возможного расслабления мышц плечевого пояса.

5. И.п. - лёжа, руки лежат свободно, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. Отведение здоровой руки и возвращение в исходное положение. 6-8 раз. Активное (волевым усилием) или пассивное (с помощью методиста) подавление синкинезий в паретичных конечностях. Темп средний, движения по максимальной амплитуде.

Основная часть (40 минут)

6. И.п. - лёжа, здоровая рука лежит свободно. Ладонь методиста удерживает ладонь паретичной руки пациента, другой рукой методист фиксирует локоть, пальцы и кисть в разогнутом положении с отведенным 1-м пальцем. Пассивное сгибание в плечевом суставе паретичной руки, возвращение в исходное положение. 10-12 раз. Движения выполняются выпрямленной рукой пациента с максимально возможной амплитудой; не допускается возникновение боли.

7. И.п. - лёжа в постели, руки лежат свободно, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. Отведение и приведение здоровой руки в плечевом суставе. 6-8 раз. Не допускать синкинезий.

8. И.п. - то же. Ладонь методиста удерживает ладонь паретичной руки пациента, другой рукой методист фиксирует локоть, пальцы и кисть в разогнутом положении с отведенным 1-м пальцем. Пассивное отведение и приведение в плечевом суставе паретичной руки. 10-12 раз. Движения выполняются выпрямленной рукой пациента с максимально возможной амплитудой. Не допускается возникновение боли.

9. И.п. - то же, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90^:. Активная супинация и пронация в плечевом суставе здоровой руки. 8-10 раз. Не допускать синкинезий.

10. И.п. - то же. Ладонь методиста удерживает ладонь паретичной руки пациента, другой рукой методист фиксирует локоть, пальцы и кисть в разогнутом положении с отведенным 1-м пальцем. Пассивная супинация и пронация в плечевом суставе паретичной руки. 10-12 раз. Движения выполняются выпрямленной рукой пациента с максимально возможной амплитудой. Не допускается возникновение боли.

11. И.п. - то же, здоровая рука поднята вверх. Паретичную конечность в таком положении фиксирует методист. Потряхивание здоровой рукой (потряхивание паретичной конечности выполняет методист). Добиться максимального расслабления мышц плечевого пояса и рук (30-60 с.).

12. И.п. - лёжа, руки свободно лежат, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. Активное сгибание и разгибание предплечья здоровой руки. 6-8 раз. Не допускать синкинезий.

13. И.п. - то же, методист одной рукой удерживает ладонь паретичной руки пациента, другой фиксирует плечо. Пальцы и кисть паретичной руки в разогнутом положении. Пассивное сгибание и разгибание предплечья. 10-12 раз. Не допускать возникновения боли.

14. И.п. - то же, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. Активное сгибание и разгибание кисти здоровой руки. 6-8 раз. Не допускать синкинезий.

15. И.п. - то же, методист фиксирует ладонь с разогнутыми пальцами и предплечье паретичной руки. Пассивное сгибание и разгибание кисти паретичной руки. 10-12 раз. Не допускать возникновения боли.

16. И.п. - то же, ноги согнуты в коленных суставax под углом 90°. Активное сгибание и разгибание пальцев здоровой руки. 15-20 раз. Не допускать синкинезий.

17. И.п. - лёжа, предплечье паретичной руки лежит на стуле, в физиологическом положении. Пассивное сгибание и разгибание во всех суставах II-V пальцев кисти. 15-20 раз. Движения выполнять изолированно в каждом суставе и совместно в II-V пальцах.

18. И.п. - то же. Пассивное сгибание, разгибание, приведение, отведение, круговые движения I пальца паретичной руки. 15-20 раз.

19. И.п. - то же, здоровая рука поднята вверх, паретичную конечность в таком положении фиксирует методист. Потряхивание здоровой рукой 30-60с. (потряхивание паретичной конечности выполняет методист). Добиться максимального расслабления мышц плечевого пояса и свободной верхней конечности.

20. И.п. - лёжа, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. Отведение-приведение здоровой руки в плечевом суставе. 6-8 раз. Не допускать синкинезий.

21. И.п. - то же, методист фиксирует локтевой сустав, предплечье и кисть с разогнутыми пальцами паретичной руки на большом мяче. Активное отведение в плечевом суставе паретичной руки с помощью методиста (путем «прокатывания» мяча по постели) 6-8 раз. Темп медленный, движения по максимально возможной амплитуде, возвращение в и.п. осуществляется пассивно.

22. И.п. - лёжа, руки свободно лежат вдоль туловища, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. Активное сгибание и разгибание предплечья здоровой руки. 6-8 раз. Не допускать синкинезий.

23. И.п. - то же, методист одной рукой фиксирует предплечье и разогнутую кисть паретичной руки на мяче, другой рукой - плечо паретичной руки. Активное разгибание в локтевом суставе паретичной руки с помощью методиста (прокатывая мяч по постели). 6-8 раз. Темп медленный, движения по максимально возможной амплитуде, возвращение в и.п. осуществляется пассивно.

24. И.п. - лёжа, методист или пациент с помощью здоровой руки фиксирует предплечье и разогнутую кисть паретичной руки на роликовой дорожке. «Прокатывание» кисти и предплечья по роликовой дорожке. 6-8 раз. Темп медленный, возврат в и.п. с помощью методиста или здоровой руки.

25. И.п. - лёжа, здоровая рука поднята вверх, паретичную конечность в таком положении фиксирует методист. Потряхивание здоровой рукой 30-60с. (потряхивание паретичной конечности выполняет методист). Добиться максимального расслабления мышц плечевого пояса и свободной верхней конечности.

26. И.п. - лёжа, руки свободно лежат вдоль туловища. На паретичной руке лонгета. Ноги согнуты под углом 120°, стопы полностью на опоре. Сгибание, разгибание здоровой ноги в коленном суставе 6-8 раз. Не допускать синкинезий.

27. И.п. - то же. Пассивное сгибание и разгибание паретичной ноги в коленном уставе. 6-8 раз. По максимально возможной амплитуде, темп медленный.

28. И.п. - лёжа, ладони под ягодицы, ноги на ширине плеч, согнуты в коленных суставах под прямым углом. Соединить колени, возвратиться в исходное положение. 8-10 раз. Следить за участием в движении паретичной ноги.

29. И.п. - лёжа, руки немного отведены от туловища, ноги согнуты в коленных суставах под углом 120°. «Прокатывание» поочередно стоп по роликовой дорожке. По 6-8 раз для каждой ноги.

30. И.п. - лёжа, руки свободно. На паретичной руке лонгета. Ноги согнуты в коленных суставах под углом 120°, стопы полностью на опоре. Активное и пассивное поочередное сгибание и разгибание в голеностопных суставах. По 6-8 раз. По максимально возможной амплитуде; темп медленный.

Заключительная часть (10 минут)

31. И.п. - лёжа, руки прямо, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. Сгибание и разгибание здоровой руки в локтевом суставе. 8-12 раз. Полное дыхание, средний темп.

32. Потряхивание свободно здоровой рукой - 60 с. Максимальное расслабление мышц плечевого пояса и свободной верхней конечности (см. упр.

33. И.п. - лёжа, левая рука лежит на груди, правая на животе. Диафрагмальное дыхание с мышечной релаксацией. 6 раз. Выдох удлинённый [3].

Количество упражнений в каждой из частей занятия подбирается индивидуально, в зависимости от особенностей протекания заболевания [22].

Упражнения для самостоятельного выполнения

В сочетании с комплексом лечебной гимнастики проводятся реабилитационные мероприятия с акцентом на восстановление утраченных функций верхней и нижней конечностей. В частности это приёмы на восстановление функций кисти, предплечья, плеча, локтевого и плечевого суставов, стопы, голени, бедра, голеностопного сустава, коленного и тазобедренного суставов [22].

Восстановление функций плеча. Движения в плечевом суставе очень важны для пациентов. Спастическое состояние и болевой синдром в руке нарушают чувство равновесия в вертикальном положении и в целом затрудняют движения всего тела. Они также препятствуют выполнению повседневных бытовых действий.

Поднимание руки и поворот её наружу в положении пациента лёжа на спине

- лежа на спине, согнув пораженную ногу в коленном суставе и расположив её в нейтральной позиции (промежуточное положение между внутренней и наружной ротацией);

- поднять пораженную руку вперед и вверх выше уровня головы;

- раскрыть ладонь, выпрямить пальцы и большой палец отвести в сторону.

В течение всей процедуры правильное положение руки поддерживается следующим образом:

- поднимаемая рука полностью выпрямлена и повернута наружу;

- ладонь открыта вверх и обращена в сторону изголовья кровати, большой палец отведен в сторону;

- рука удерживается за кисть в форме рукопожатия, что обеспечивает отведение большого пальца, разгибание кисти и поворот плеча наружу.

Если пациент испытывает боль в плечевом суставе, не следует поднимать руку полностью.

Пациента, перенесшего инсульт, следует постоянно ободрять и призывать использовать здоровую руку для помощи в выполнении движений пораженной рукой. Больную руку можно фиксировать за кисть или сцеплять пальцы обеих рук в «замок».

Статические дыхательные упражнения

- восемь дыхательных циклов (вдохов и выдохов) с паузами между ними;

- вдохи с последующей задержкой дыхания и толчкообразным выдохом;

- пропевание мелодии с закрытым ртом;

- вдохи на зевке для стимулирования небно-глоточной мышцы и дыхательной мускулатуры.

Такие упражнения рекомендуется выполнять самостоятельно 3-4 раза в день за 30-40 минут до еды или через 2-2,5 часа после еды.

Массаж

Массаж при отсутствии противопоказаний начинают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением - при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4-й день болезни. Массаж проводят в положении пациента на спине и здоровом боку, ежедневно или через день, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут.

Проводят классический массаж. Рациональнее начинать массаж в положении пациента лежа на спине (под коленом - валик, если необходимо, то на стопу кладут фиксирующий мешочек с песком, при появлении синкинезий на немассируемой конечности). Начинают с поглаживаний, легких растираний и лабильной непрерывной вибрации на передней поверхности бедра, затем такие же приемы на расслабление на внутренней поверхности бедра. На задней поверхности бедра приемы можно проводить более энергично, с разминаниями, надавливаниями, спиралевидными растираниями [12].

Массаж пораженной нижней конечности проводится от проксимального отдела к дистальным частям, т.е. промассировав бедро, далее массируют область голени. На задней поверхности голени применяют все щадящие приемы: поглаживание, растирание, непрерывистые лабильные вибрации. На передней поверхности все приёмы проводят более энергично (поглаживание гребнеобразное; растирание спиралевидное, гребнеобразное; разминание щипцеобразное, надавливание, вибрация, «штрихование», «строгание»). При массаже на тыльной поверхности стопы все приёмы проводят более энергично, чем на подошве, где необходимы легкие поглаживания, растирание, надавливание, лабильная непрерывистая вибрация. Осторожно массируют пяточное сухожилие. Не допускать развития симптома Бабинского (резкое сгибание I пальца стопы).

После массажа нижней конечности переходят к массажу верхней конечности на стороне поражения. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы. Чаще всего тонус её повышен, поэтому используют все приемы растирания, вибрацию расслабляющего действия. Затем производят массаж области плечевого пояса, спины, трапециевидных мышц, дельтовидной - здесь тонус невысок и манипуляции можно проводить более энергично, с использованием поглаживания, гребнеобразных растираний, спиралевидных разминаний, щипцеобразных надавливаний, вибрации с применением штрихования, чередуя их с другими разновидностями приемов. После этого переходят к массажу плеча, на передней поверхности которого все приемы проводят щадящим способом, а на задней поверхности используют более энергичные воздействия. Начинают массаж с задней поверхности плеча -поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Специально воздействуют на плечевой сустав. Затем проводят массаж предплечья, где щадяще воздействуют на внутреннюю поверхность, а на наружной стороне предплечья и на кисти все приемы проводят более энергично [8].

При массаже кисти следует выявить болезненные точки (чаше на ладонной поверхности), стремясь воздействовать на них релаксирующе. Когда у пациента появится возможность лечь на бок или на живот, то массируют область спины, поясничный отдел, таз. Все приемы проводят щадящее [7].

Массаж мышц может влиять на состояние мышечного тонуса - при спастических параличах и парезах энергичное раздражение тканей приводит к увеличению спастичности. Увеличить спастику может и быстрый темп массажных движений (в то время как медленный темп оказывает избирательное повышение мышечного тонуса). Массаж у этих пациентов должен быть избирательным. Согласно рекомендациям Г.Р. Ткачевой [1978], при проведении массажа на мышцах, в которых тонус повышен, применяется лишь непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание как наиболее щадящий прием, который не меняет существенно мышечного тонуса. При массаже мышц-антагонистов используют приемы поглаживания (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание; легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плечевой пояс: плечо - предплечье - кисть; тазовый пояс: бедро - голень - стопа). При работе с плечевым поясом и рукой особое внимание уделяют массажу большой грудной мышцы, в которой обычно тонус повышен (применяют лишь поглаживание в медленном темпе) и дельтовидной мышцы, в которой тонус обычно снижен (используют стимулирующие приемы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе). Такое воздействие позволяет предотвратить или уменьшить боли в плечевом суставе паретичной руки. Массаж рекомендуется проводить длительно, курс составляет 10-12 сеансов [9].

Курс массажа проводится параллельно, через день по одному сеансу. Первые сеансы непродолжительные и щадящие, время процедуры постепенно увеличивается с 10 до 20 минут. Проводить сеанс массажа необходимо с применением релаксирующей методики до индивидуальной гимнастики и приёмов восстановления утраченных функций, что обеспечит оптимальное состояние подготовленности нервной и мышечной систем.

Физиотерапевтическое лечение

Помимо лечебной гимнастики и массажа при необходимости используются и другие средства восстановительного лечения: физиотерапия, блокады, ортезирование.

Продолжительность реабилитационных мероприятий в условиях стационара обычно не превышает 1-1,5 месяца. При необходимости продолжения восстановительного лечения пациента переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа [28].

Дополняя реабилитационные мероприятия, совместно с отделением физиотерапии, для уменьшения мышечной спастичности перед занятием лечебной гимнастикой и массажем назначаются:

- парафиновые аппликации на паретичную конечность в виде носка, чулка, перчатки, № 5-15, ежедневно;

- постоянное магнитное поле на мышцы-сгибатели предплечья и разгибатели голени - 20-30 мТл по 15-20 мин (через день), № 5-10[17].

Оксигенотерапия

Баротерапия - лечебное применение воздушной газовой среды и ее компонентов, находящихся под различным давлением. В зависимости от его величины и состава газов, выделяют различные методы баротерапии.

Используется лечение повышенным давлением кислорода - гипербарическая оксигенация. Ее применяют при нарушении питания тканей после операций, во время операций (существуют специальные операционные барокамеры), при родах женщин с тяжелыми заболеваниями, например, пороками сердца, различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (облитерирующем эндартериите, ишемической болезни сердца,), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ОНМК, ишемии сетчатки глаза и других заболеваниях [13].

Оксигенобаротерапия - лечебное применение газовых смесей с повышенным парциальным давлением кислорода. В лечебных целях используют также чистый медицинский кислород под атмосферным давлением (оксигенотерапия). Для определения метода насыщения организма здорового человека кислородом под избыточным давлением, повышающим его работоспособность, используют термин «гипербарическоя оксигенация».

При дыхании под повышенным парциальным давлением кислорода (гипероксии) увеличивается напряжение артериального кислорода, уменьшается альвеолярная вентиляция, урежается частота сердечных сокращений и повышается диастолическое давление. Высокий концентрационный градиент кислорода в тканях в сочетании с увеличением органного кровотока обеспечивает высокую скорость диффузии кислорода в тканях и значительное ускорение процессов тканевого дыхания. Кроме того, повышение плотности газа оказывает тренирующее воздействие на дыхательную систему и повышает резервы ее адаптации [38].

За счет увеличения количества растворенного в плазме крови кислорода (с 3 до 45 см/л¹) кислородная емкость крови повышается с 303 до 345 см/л¹, а артерио-венозная разница возрастает до 268 кПа (2010 мм.рт.ст). В этих условиях увеличивается диффузия кислорода в клетки, активируется окислительное фосфорилирование и стимулируется микросомальное окисление токсических продуктов метаболизма в печени.

Система активированного окислительного фосфорилирования клеток переходит на более низкий и экономичный режим функционирования. Окисление глюкозы через пентозофосфатный шунт повышается с 20 до 40 %. К концу лечебной процедуры снижается уровень лактама в крови и на четверть уменьшается содержание общего белка плазмы.

При насыщении организма кислородом в тканях умеренно усиливается активность продуктов перекисного окисления липидов, играющих ведущую роль в развитии различных стадий воспаления. Токсические метаболиты кислорода усиливают лейкоцитарную инфильтрацию и фагоцитоз в воспалительном очаге. Накапливающиеся при воспалении в тканях свободные радикалы кислорода и гидроперекиси липидов вызывают гибель микроорганизмов (особенно клостридий), усиливают расщепление альтерированных биомолекул, поврежденных субклеточных структур, что облегчает очищение воспалительного очага от детрита.

Активированные при гипероксии токсические формы кислорода повышают также проницаемость плазмолеммы для лекарственных веществ, стимулируют синтез и выделение глюкокортикоидов и катехоламинов, индуцирующих процессы репаративной регенерации и синтеза коллагена. Образующиеся продукты обмена индолов при неспецифической активации перекисного окисления липидов индуцируют образование антител.

...