История медицины

В 1710 г. введено звание зубного врача. В программу обучения зубных специалистов входило изучение патологии челюстно-лицевой системы, терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Лица, получившие образование и желающие заниматься зубоврачебной практикой в России, должны были держать испытания перед медицинской коллегией (это часто не соблюдалось из-за нехватки зубных врачей, и население было лишено возможности получать зубоврачебную помощь).

В 1786 г. госпитальные школы были реорганизованы в медико-хирургические училища, а в 1798 г. - в медико-хирургические академии. В Москве медико-хирургическое училище стало отделением медико-хирургической академии. В 1725 г. по указу Петра Й была открыта «Академия наук и всяческих искусств». С 1726 по 1766 г. при ней действовал академический университет. Правда, проблему подготовки врачей он решал неэффективно, число студентов в нем не превышало 10 чел. Несмотря на засилье в Академии иностранных ученых, ее «столпом» был великий российский ученый Михаил Васильевич Ломоносов (1711 - 1765). По его инициативе в 1755 г. был открыт Московский университет в составе философского, юридического, а с 1764 г. и медицинского факультетов.

Студенты делились на «казеннокоштных» и «своекоштных». Посвященным в студенты (после I курса) полагалось носить особую форму - зеленый мундир с большими металлическими пуговицами, треугольную шляпу и шпагу. В 1791 г. Московскому университету было дано разрешение присуждать после публичной защиты диссертации ученую степень («градус») доктора. После защиты диссертации «О дыхании» в 1794 г. окончившему медицинский факультет Фоме Ивановичу Барсук-Моисееву впервые была присвоена ученая степень доктора медицины.

Таким образом, в России к концу ХVЙЙЙ в. в решении кадровой проблемы имелись некоторые успехи: 422 доктора и лекаря служили в армии, 218 - на флоте, 879 - для гражданского населения.

Относительно быстрому созданию и развитию современной медицины в России способствовали продуманное использование самого передового европейского опыта (клинический метод преподавания и др.), государственное руководство, самоотверженный труд русских ученых и медиков.

В 1714 г. Аптекарский приказ преобразован в Канцелярию Главнейшей аптеки, которая с 1721 г. стала называться Медицинской канцелярией. По сравнению с Аптекарским приказом в ее деятельности гораздо больше внимания стало уделяться противоэпидемической работе. Она сыграла исключи-тельную роль в подготовке кадров отечественных врачей.

Важная роль в реформировании социальной сферы, охраны здоровья населения страны принадлежит одному из выдающихся врачей ХVЙЙЙ в. Павлу Захаровичу Кондоиди (1710 - 1760). Грек по происхождению, он в раннем возрасте был привезен в Россию. В 1732 г. окончил медицинский факультет Лейденского университета и, возвратившись в Россию, служил военным врачом. В 1741 - 1747 гг. занимал пост генерал-директора Медицинской канцелярии, руководил врачебным делом в стране. С 1753 г. был назначен генеральным директором Медицинской канцелярии. Это был первый отечественный администратор врачебного дела.

При нем стали издаваться и рассылаться на места инструкции:

- дивизионным докторам о развитии санитарного дела в армии, о медицинских осмотрах солдат, матросов и инвалидов войн;

- об организации акушерского дела и подготовке ученых акушерок;

- об улучшении подготовки медицинских кадров в университете, медико-хирургических училищах, госпитальных школах;

- о подготовке врачебных кадров за рубежом;

- о переводе и изучении на русском языке учебников по анатомии и хирургии (Гейстера и Платнера);

- о проведении в госпиталях научно-врачебных собраний;

- об открытии в России первой медицинской библиотеки;

- об учреждении постоянного издания научных трудов врачей.

При Екатерине II в 1763 г. Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию (с расширением управленческих функций). По реформе 1775 г. для социальной защиты населения в каждой губерниях учреждались новые органы - приказы общественного призрения. Возглавляли их губернаторы, в состав входили представители дворянского, купеческого и крестьянского сословий. Приказы должны были заниматься устройством и содержанием воспитательных и сиротских домов, богаделен и больниц, домов для неизлечимых больных и для психически больных, начальных школ, работных домов, смирительных домов для непослушных детей и непокорных крестьян. К концу ХVЙЙЙ столетия было создано 40 приказов, которые имели в своем распоряжении 333 учреждения, в т.ч. 30 больниц, 14 отделений для умалишенных, один дом для неизлечимых больных, один «оспенный дом», один родильный дом и один венерический лазарет.

Наряду с государственной медицинской помощью населению была широко распространена благотворительность - первые ростки общественной медицины. Вопросы медицины и организации медицинской помощи населению занимали прогрессивную общественность. Этим вопросам большое внимание уделялось в работах Вольного экономического общества, издательской деятельности Н.И. Новикова, в произведениях М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева. Академик Даниил Бернулли (1700 - 1782) и физик Л.Ю. Крафт положили начало санитарной статистике, занимаясь «политической арифметикой», вопросами рождаемости и смертности населения.

У истоков научной медицины в России стояли ученики и последователи М.В.Ломоносова, крупнейшие ученые той эпохи - С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, А.П. Протасов, Н.М. Максимович-Амбодик, А.М. Шумлянский.

В своем трактате «О размножении и сохранении российского народа» (1761) Михаил Васильевич Ломоносов наметил мероприятия по увеличению рождаемости и уменьшению смертности населения, определил основные задачи по охране и укреплению народного здоровья; затронул вопросы охраны здоровья женщин и детей. Принимая во внимание крайний недостаток отечественных медиков, он предлагал медицинской канцелярии подтвердить, чтобы «как в аптеках, так и при лекарях было довольное число учеников российских, коих бы они в определенное время своему искусству обучали и сенату представляли». В трактате на первое место выдвигаются соображения о сохранении и размножении российского народа, «в чем и состоит величество, могущество и богатство всего государства». Mысли и выводы М.В. Ломоносова по многим вопросам народонаселения и развития медицины нашли отражение в деятельности его последователей. Он еще раз проявляет себя не только патриотом Отечества, но и общественным деятелем, радеющим за благополучие и здоровье населения.

К середине XVIII в. талантливые врачи, получившие высшее медицинское образование в России и за рубежом, самоотверженно боролись за улучшение подготовки врачебных кадров, за оказание медицинской помощи населению.

Особое место в истории отечественной медицины XVIII в. занимал Семен Герасимович Зыбелин (1735 - 1802) - первый русский профессор медицинского факультета Московского университета. Это крупный ученый, основатель терапевтической школы в России. Образование получил в Славяно-греко-латинской академии в Москве. В 1759 г. уехал за границу для изучения медицины. В Лейдене защитил диссертацию на степень доктора медицины. Ему, как и многим другим деятелям медицинской науки XVIII в., приходилось вести борьбу с учеными-иностранцами, мешавшими русским ученым занимать высокие врачебные должности. С. Г. Зыбелин на протяжении многих лет преподавал на медицинском факультете Московского университета анатомию, физиологию, патологию, естествознание, химию, ботанику, фармакологию, терапию и хирургию. Читая лекции на русском языке, он много работал над созданием русской медицинской терминологии.

С.Г. Зыбелин был последователем научных традиций М.В. Ломоносова. Являясь сторонником опытного метода, он при чтении лекции ввел показ экспериментов, демонстрацию больных. Центральное место в его учении занимал индивидуальный подход к больному. «Всякий человек особливое свое и собственно одному ему принадлежащим имеет, - писал он, - и потому бесчисленное почти множество сложений находится». Значительный интерес представляют «Слова» Зыбелина - его актовые речи, посвященные важнейшим социальным медицинским вопросам, вопросам заболеваемости и смертности населения, особенно детей. Среди причин смертности он называл нездоровый климат, голод, болезни.

Данила Самойлович Самойлувич (1742 - 1805) - эпидемиолог, один из величайших ученых нашей страны, Европы и мира, самоотверженно участвовал в борьбе с 9 эпидемиями чумы в России. Трижды заражался чумой и обосновал необходимость прививок против оспы и чумы. Идея прививки по своему значению сопоставима с эпохальным открытием Э. Дженнера, сделавшим в 1795 г. в Англии первую прививку и положившим начало эре вакцинации.

Борьба за преподавание в медицинских учебных заведениях на русском языке благодаря усилиям отечественных медиков в 1764 г. завершилась: медицинская коллегия признала равноправие русского и немецкого языков в преподавании в госпитальных школах, а в 1795 г. вышел указ о том, что «профессор должен знать совершенно русский язык для точного и вразумительного выражения своих мыслей при преподавании учения». Следует отметить, что и среди иностранцев были медики, честно служившие России: Н. Бидлоо, К. Вольф, П. Паласс и др.

Выдающимся хирургом и анатомом, талантливым педагогом и ученым был Константин Иванович Щепин (1728 - 1770). Он окончил Киево-Могилевскую академию, в 1758 г. защитил в Лейдене докторскую диссертацию. В Московской госпитальной школе преподавал анатомию, физиологию, хирургию, ботанику, фармакологию. Это был первый русский профессор в школе. Лекции и практические занятия вел на русском языке. За свои атеистические взгляды, прогрессивные начинания в обучении был удален из школы. Умер в г. Киеве, участвуя в ликвидации эпидемии чумы.

Изучение печатных работ и архивных рукописей свидетельствует о том, что передовые врачи России - Н. Максимович-Амбодик, М. Гамалея, Д. Самойлович, И. Протасов, П. Карпинский, Я. Соколович разрабатывали мероприятия по организации больничной помощи, санитарно-гигиенические и эпидемиологические мероприятия, составляли многочисленные медико-топографические описания различных городов России.

Таким образом, в России XVIII в. складывается система медицинского образования, подготовки медицинских кадров, развивается научная медицина и клинические дисциплины. Появляются первые ростки общественной медицины.

ТЕМА 3. МИРОВАЯ И ОТЕЧЕСТВЕННАЯ МЕДИЦИНА НОВОГО ВРЕМЕНИ (XIX - НАЧАЛО XX ВЕКА)

3.1 Мировая наука и медицина в XIX - начале ХХ века

Утверждение капиталистических отношений, промышленный переворот, потребности экономического развития в этот период значительно повышают роль науки в жизни общества. Ускорение процесса урбанизации коренным образом преобразовывает все стороны уклада жизни людей, меняются и возрастают их потребности. Развитие гражданских отношений и становление структурных элементов гражданского общества формируют объективные предпосылки для перехода от частной к общественным формам медицины. Она становится важной социальной отраслью, а врачебная деятельность получает общественное признание.

Фундаментальное значение для развития медицинской науки имели пять открытий: теория клеточного строения живых организмов Шлейдена - Шванна (1838-39 гг.); закон сохранения энергии и определение механического эквивалента теплоты Майера, Джоуля, Гельмгольца (40-е гг. XIX в.); эволюционное учение Дарвина (1859); учение о наследственности Менделя (1866), дополненное в 1911 г хромосомной теорией наслед-ственности Т. Моргана; открытие излучения и изучение радиоактивности - Рентген, Беккерель, Складовская-Кюри, Пьеp Кюри (1895-98).

Важнейшее значение для развития общей биологии как совокупности наук о живой природе (ботаники, зоологии, анатомии, физиологии, гистологии, эмбриологии, генетики и др.) имели две глобальные идеи: теория эволюции органического мира и учение о наследственности и изменчивости. Роль эволюционной теории и учения о наследственности выходит за рамки отраслевой науки и обретает статус общеметодологического принципа научного знания в целом. Эволюционная теория ставит на первое место выяснение генезиса (возникновения и развития) биологических видов. Учение о наследственности вводит в науку идею диалектического развития, которая сменяет представление, возникшее ещё во времена античности, о «развитии по кругу», давая простор для выявления сложнейших комбинаций и связей, приводящих к возникновению «сложного - из простого», т.е. «развитие по спирали», что делает это развитие бесконечным.

Гистология - наука о строении, развитии и жизнедеятельности тканей живых организмов - в XIX в. создается под воздействием изобретения микроскопа, что позволило совершить открытие Шванна о клетке как универсальной структурной единицы растительного и животного мира. В этот период под руководством Яна Пуркине складывается чешская школа гистологии (1787 - 1869). Особую важность имели его исследования в области головного мозга, сердца («клетки Пуркине», «волокна Пуркине» и др.). Он первым ввел термин протоплазма (1839). В его лаборатории создан один из первых микротомов .

В общей патологии (наука, изучающая структурные основы патологических процессов) в XIX в. шла борьба двух направлений - гуморального и солидарного (целлюлярного). Ведущим представителем первого был венский патолог Карл Рокитанский (1804 - 1878), который считал основной причиной болезненных изменений нарушение состава жидкостей (соков) организма - дискразию, а местный патологический процесс рассматривал как проявление общего заболевания. Однако применение микроскопов резко расширило возможности морфологического анализа в норме и патологии. Большой вклад в становление морфологического метода в патологии внес представитель знаменитой немецкой школы патологов Рудольф Вирхов ( 1821 - 1902). Из его теории целлюлярной (клеточной) патологии следовало, что материальным субстратом болезни является клетка, а вся патология - есть патология клетки. При всей противоречивости эта теория быстро получила европейское признание.

С развитием науки и техники во второй половине XIX в. идет становление микробиологии - науки о микроорганизмах, их строении и жизнедеятельности, а также изменениях, вызываемых ими в организмах людей, животных, растений и неживой природе. Важной вехой на этом пути стало открытие английским врачом Эдвардом Дженнером (1749 - 1823) метода вакцинации в борьбе против оспы. Значение этого открытия было так велико, что в 1803 г. было организовано Королевское Дженнеровское общество, обязательная вакцинация была введена в британской армии и на флоте, а с 1808 г. она в Великобритании стала государственным мероприятием.

Однако создание научных основ микробиологии связаны с именем выдающегося французского химика и микробиолога Луи Пастера (1822 - 1895). Его открытия использовались в промышленности (от изготовления уксуса, вина и пива до синтеза биологически активных веществ), сельском хозяйстве (развитие шелководства, борьба с эпизоотиями, сохранение продуктов), они сделали возможной научно обоснованную борьбу с эпидемиями (изготовление вакцин, сывороток и т.п.). Как отметил английский естествоиспытатель Томас Гексли, прибыль Франции от открытий Пастера превысила контрибуцию, наложенную на нее Германией в 1871 г. В 1885 г. Пастер организует в Париже первую в мире антирабическую станцию, которая в 1888 г. преобразовалась в специальный институт по борьбе с бешенством и другими инфекционными заболеваниями (институт оставался крупнейшим мировым центром исследований в области микробиологии до 40-х гг. ХХ в.).

Другим видным микробиологом был немецкий ученый Роберт Кох - основоположник бактериологии (1843 - 1910). Он первым предложил метод выращивания чистых бактериальных культур на плотных питательных средах, окончательно установил этиологию сибирской язвы (1876), открыл возбудителей туберкулеза (1882) и холеры (1883).

XIX век стал переломным и в развитии одной из древнейших естественных наук - физиологии и эксперимен-тальной медицины. Против представителей виталистических концепций (особая «жизненная сила») выступил один из основоположников экспериментальной медицины французский физиолог Франсуа Мажанди (1783 -1855). Выдающееся место занимает родоначальник знаменитой немецкой школы физиологов, основоположник рефлекторной теории Иоганнес Мюллер (1801 - 1858). Его ученики и последователи Эмиль Дюбуа-Реймон (1818 - 1896), Герман Гельмгольц (1821 - 1894) и др. экспериментально подтвердили его открытия в области физиологии возбудимых тканей, зрения и т.п. В лаборатории крупного немецкого физиолога Карла Людвига (1816 - 1895) сконструированы кимографы, ртутный манометр для записи кровяного давления, «кровяные часы» для измерения скорости кровотока и другие приборы для физиологических экспериментов. Однако достижения этого периода были, в основном, на уровне анализа явлений (аналитическая физиология), не было теоретических обобщений о взаимной связи различных функций организма.

Практическая медицина к началу XIX в. постоянно преодолевала разрыв между уровнем медико-биологических наук и мышлением врачей, которые практически не использовали в своей работе никаких инструментальных методов обследования больного. Утверждение клинического метода преподавания медицины и подготовки врачей, достижения науки и техники создали благоприятные возможности для этого. Однако еще до середины XIX в. при постановке диагноза врач исходил только из анамнеза, прощупывания пульса, осмотра больного и его выделений. Например, температуру тела определяли приложением руки, хотя уже был известен термометр. Еще в 1861 г. известный немецкий врач Карл Герхард (1833 - 1902) говорил о термометрии как о «слишком сложной процедуре».

Важную роль в развитии методов физического обследования принадлежала венскому врачу Леопольду Ауэнбруггеру (1722 - 1802) - автору метода перкуссии (высту-кивания). Но предложенный им способ не нашел понимания среди медиков, и лишь в начале XIX в. его возродил основоположник клинической медицины во Франции, лейб-медик Наполеона I Жан Корвизар (1755 - 1821). Усовершенст-вовав этот метод (выстукивание ладошкой), он с большим успехом распознавал заболевания легких, наличие жидкости в плевральной полости, аневризму сердца. Позднее научное обоснование перкуссии дал венский профессор Йозеф Шкода.

Французская клиническая школа дала автора еще одного метода физического обследования - посредственной аускультации (выслушивания) - Рене Лаэннека (1782 - 1826). Изучая болезнь, которую в то время называли чахоткой, он задался целью добиться ранней ее диагностики; но его методика не получила широкого распространения ввиду ограниченных возможностей (Рентген сделал свое открытие лишь в 1895 г.).

Хирургия в XIX - начале XX вв. радикально изменилась во многом благодаря трем выдающимся достижениям: применению наркоза, разработке метода антисептики и асептики, учению о переливании крови. Во Франции хирургия становится самостоятельной областью медицины с середины ХVIII в. Ее влияние в Англии усилилось только с XIX в., что во многом связано с введением хлороформного наркоза (Дж. Симпсон, 1847). Крупнейшая хирургическая школа была создана в Германии Б. Лангенбеком. Он является автором 20 новых операций, носящих его имя. Эра наркоза началась в 1846 г., когда американский дантист У. Мортон ввел в хирургическую практику эфирный наркоз. С этого времени анестезиология выделяется как особое направление в медицине. С введением внутривенного наркоза (1904) С.П. Федоровым и Н.П. Кравковым начинается разработка методов неингаляционного наркоза.

В 1876 г. английский хирург Дж. Листер (1827 - 1912) дал научное обоснование хирургическим инфекциям и ввел в хирургическую практику антисептику (уничтожение инфекции в ране). Он применил карболовую кислоту и многослойную повязку на рану. Немецкие хирурги К. Шиммельбуш и Э. Бергман явились основоположниками асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной: инструментов, рук врача, перевязочного материала). Она вошла в практику с 1890 г. В акушерстве и гинекологии развитие этого направления связано с именем венгерского врача Игнаца Земмельвейса (1818 - 1865).

В это время появляется учение о переливании крови. Первые опыты проводились еще в ХVII в.: кровь переливалась от животных (ягнят) человеку. После неудачи опыты прекратились на целое столетие. В 1819 г. в Англии впервые перелил кровь от человека человеку акушер Бланделл. Научно обоснованное переливание крови стало возможным с созданием учения об иммунитете (И.И. Мечников, П. Эрлих, 1908) и открытия групп крови (австрийский ученый К. Ландштейнер, 1900). Классическое описание четырех групп крови связано с именем чешского врача Яна Янского (1907). Буквенная аббревиатура существует с 1928 г.

Все это обусловило выделение из хирургии самостоятельных дисциплин: офтальмологии, гинекологии, отоларингологии, урологии, ортопедии, онкологии, нейрохирургии и др. Началось быстрое развитие полостной хирургии.

В XIX веке как самостоятельная научная дисциплина сформировалась педиатрия. Пионером в этой области в первой половине XIX века выступила Франция, где в 1802 г. открылась первая в мире детская больница (в Париже). Она стала ведущим европейским центром по подготовке специалистов в области детских болезней. Наиболее известные представители этой школы - П. Бретонно, изучавший дифтерию и круп у детей; Ш. Бийяр, создавший атлас патологической анатомии детских болезней; А. Труссо, разработавший операцию трахеотомии у детей. В 1844 г. во Франции были открыты первые ясли для детей. Со второй половины XIX в. лидерство переходит к немецким педиатрам: в Берлинском университете была создана первая самостоятельная кафедра детских болезней, которой руководил профессор М. Пфаундлер. В 1902 г. детские врачи объединяются в международную организацию - Лигу по борьбе с детской смертностью. Первый международный конгресс по охране младенчества состоялся в Берлине в 1911 г. Так было положено начало международному сотрудничеству в области педиатрии.

В XIX в. в стоматологии стали пломбировать зубы серебряной амальгамой (1819) и специальными цементами (1858), применять зубные щипцы современного вида (1840) и ножные бормашины (1870). В обучении зубоврачеванию также происходят изменения. На смену распространенной практике подготовки дантистов путем ученичества пришла система обучения в специальных зубоврачебных школах. Первая была открыта в Балтиморе (США) в 1840 г. Позднее зубоврачебные школы возникли в Великобритании (1857), Франции (1880 год), Швейцарии (1881), Германии (1884) и других странах.

Становление и развитие социальной гигиены связано с утверждением индустриального общества, капиталистических отношений во второй половине XIX в. Общественная (социальная) медицина - наука о сохранении здоровья населения, предупреждении и лечении болезней. Самостоятельной научной дисциплиной гигиена становится во второй половине XIX в.

Промышленный переворот приводит к концентрации рабочей силы, появлению новых производств, быстрому росту числа городов и городских жителей. Ухудшились условия труда и быта рабочих. Все это вызвало инициативу передовых врачей по санитарному обследованию условий жизни. Первыми выступили врачи Англии. Джон Саймон - санитарный врач и хирург, один из основоположников общественной гигиены в Англии - изучал причины смертности среди рабочих в связи с условиями их труда, санитарным состоянием их жилищ, питанием и т.д. По его инициативе в 1848 г. был издан первый в мире закон об общественном здоровье, тогда же было создано государственное учреждение по охране здоровья. Научное обоснование и разработка идеи государственной организации медицинского дела принадлежит австрийскому врачу Иоганну Франку. Разработка медико-статистического анализа состояния здоровья населения сформировала новую науку - экспериментальную гигиену. Её основоположник - немецкий врач Макс Петтенкофер.

3.2 Отечественная наука и медицина в XIX - начале XX вв.

Российская медицина развивалась в тесной связи с достижениями мировой науки и медицинской практики. Не останавливаясь на всех ее достижениях, рассмотрим школы, которые имели значение не только для отечественной, но и мировой науки и медицины.

В начале XIX в. в Росии существовало два центра подготовки специалистов: медицинский факультет Московского университета и Петербургская медико-хирургическая академия. Они же являлись и центрами развития медицинских наук и клинических дисциплин. В первом разрабатывались вопросы общей патологии, терапии и физиологии, во втором - анатомии, топографической анатомии и хирургии. Развитие капитализма привело к расширению числа университетов: в конце XIX в. их было уже 10.

Первая в России научная анатомическая школа сложилась к началу XIX в. в Петербургской медико-хирургической академии под руководством академика П.А. Загорского (1764 - 1846). Происходит утверждение русской анатомической терминологии взамен латинской, создается отечественное руководство по анатомии. Его продолжателем и преемником стал академик И.В. Буяльский (1798 - 1866 гг.). Его «Анатомико-хирургические таблицы» (1828) сразу получили мировую известность. В числе первых русских хирургов он применил наркоз, крахмальную повязку, средства антисептики, разработал методы бальзамирования трупов и многое другое. Наивысший расцвет русской анатомической школы связан с деятельностью великого анатома и хирурга Н.И. Пирогова.

К концу XIX - началу XX вв. в России существовало уже три ведущих анатомических школы: в Москве - школа Д.Н. Зернова (1834 - 1917), в Киеве - школа В.А. Беца (1834 - 1894), в Петербурге - П.Ф. Лесгафта (1838 - 1909) - основопо-ложника теоретической анатомии и создателя отечественной науки о физическом воспитании.

Мировую известность получила русская школа эмбриологии. Работавшие в России Каспар Фридрих Вольф (1733 - 1794), Карл Бэр (1792 - 1876) заложили основы сравнительной эмбриологии позвоночных. Честь основания этого направления как науки принадлежит нашим соотечественникам - Александру Онуфриевичу Ковалевскому (1840 - 1901) и Илье Ильичу Мечникову (1845 - 1916), ставшему в 1908 г. Нобелевским лауреатом. Эмбриология стала одной из важнейших дисциплин. Ее применение в медицине не ограничивалось областью анатомии и гистологии. И сегодня она имеет важное практическое значение для профилактической медицины и борьбы с наследственными заболеваниями.

Выдающееся место в медицинской науке занимала российская школа физиологов, которая связана с именами Ивана Михайловича Сеченова (1829 - 1905 гг.) и Ивана Петровича Павлова (1849 - 1936 гг.). Особое значение работы Сеченова имели для физиологии нервной системы и нервно-мышечной физиологии. Он первым выдвинул идею о рефлекторной основе психической деятельности и доказал, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы». Сеченов открыл центральное (сеченовское) торможение (1863). Его классический труд «Рефлексы головного мозга» (1863) И.П. Павлов назвал «гениальным взмахом русской научной мысли».

И.П. Павлов - создатель учения о высшей нервной деятельности, основатель крупнейшей физиологической школы современности, новатор в методах исследования в физиологии. Нобелевский лауреат (1904). Он стал пионером в обосновании принципа нервизма - идеи о решающей роли нервной системы в регуляции функционального состояния и деятельности всех органов и систем организма. Результатом этих исследований явилось его учение о высшей нервной деятельности - одно из величайших достижений естествознания XX в.

В области клинической медицины XIX в. огромное значение имеет деятельность хирурга, педагога Николая Ивановича Пирогова (1810 - 1881), создателя топографической анатомии и экспериментального направления в хирургии, одного из основоположников военно-полевой хирургии. В создании топографической анатомии метод «ледяной анатомии» занимает важное место. Россия была одной из первых стран, где эфирный наркоз получил самое широкое распространение. Научно обосновал его Пирогов. В 1847 г. он впервые в мире применил наркоз в массовом порядке на театре военных действий. Он провел наложение первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854), высказал идею о костной пластике (1854). В области военно-полевой хирургии Пирогов впервые обосновал и осуществил на практике сортировку раненых на четыре группы: безнадежные, тяжелораненые, состояния средней тяжести, легкораненые. Послеоперационные больные им были впервые разделены на две группы: чистые и гнойные. Пирогову принадлежит инициатива привлечения женщин для ухода за ранеными в условиях военного театра - создание института медсестер. Он стоял у истоков создания земской медицины, выдвинув основные организационные принципы ее деятельности.

Наряду с Н.И. Пироговым в развитие клинической медицины значительный вклад внесли: основатель крупнейшей школы русских клиницистов, организатор клинико-экспериментальной лаборатории Сергей Петрович Боткин (1832 - 1889); один из ведущих терапевтов, разработавший схему клинического обследования и внедривший в практику составление историй болезни М.Я. Мудров (1776 - 1831); основатель киевской научной терапевтической школы, один из основоположников отечественной кардиологии и гематологии В.П. Образцов (1851 - 1920) и др.

В XIX веке зарождается отечественная педиатрия. Специализированная помощь детям в России берет начало с 1834 г., когда в Санкт-Петербурге была открыта специальная детская больница на 60 коек. В 1842 г. в Москве открывается первая в мире больница на 100 коек для детей раннего возраста. Обе больницы содержались на благотворительные средства.

Основоположником научной педиатрии в России стал Степан Фомич Хотовицкий (1796 - 1885), профессор кафедры акушерства, женских и детских болезней Петербургской медико-хирургической академии, где с 1836 г. он читал курс лекций, изданный в 1847 г. под названием «Педиятрика». В 1861 г. в академии читается специальный курс по педиатрии, а в начале 70-х гг. XIX в. открывается первая в стране кафедра детских болезней под руководством профессора Н.И. Быстрова. В 1888 г. аналогичная кафедра открывается при Московском университете, которой с 1891 г. по 1902 г. руководил создатель крупной научной школы клинико-физиологического направления - Н.Ф. Филатов (1847 - 1902). Он впервые выделил и описал ветряную оспу и скарлатинозную краснуху, выявил ранний признак кори на слизистой полости рта. Его лекции, записанные и изданные учениками, многократно переиздавались. В 1885 г. в Санкт-Петербурге создается первое в России научное общество детских врачей под руководством Н.И. Быстрова, в 1892 г. - аналогичное общество в Москве под руководством Н.Ф. Филатова.

Наряду с другими специализациями в XIX в. дальнейшее развитие получила стоматология. В первой половине XIX в. зубоврачеванием занимались главным образом лекари без высшего образования, которые имели право лечить болезни и производить все операции без исключения. В 1809 г. в России числилось 18 зубных врачей. С 1838 г. зубных врачей стали называть дантистами (экзамен они сдавали в медико-хирургической академии). За первую половину XIX в. в Петербурге выдержали врачебный экзамен 54 человека, из них одна женщина - Мария Назон. К 1902 г. в стране был уже 221 зубной врач.

Промышленный переворот и рост городов стимулируют развитие гигиены. В России формирование научной гигиены проходило во второй половине XIX в. Один из ее основоположников профессор А.П. Доброславин (1842 - 1889) в 1871 г. стал инициатором открытия первой в России кафедры гигиены, экспериментальной лаборатории (в Петербургской медико-хирургической академии). Он является автором первых отечественных учебников по гигиене. В 1878 г. А.П. Доброславин основывает Русское общество охранения народного здравия и издаёт журнал «Здоровье». Вторая в России кафедра гигиены была создана в 1882 г. в Московском университете, её возглавил профессор Ф.Ф. Эрисман (1842 - 1915 гг.). Следует отметить деятельность Ф.Ф. Эрисмана в области общественной санитарии, практическое участие в разработке водопровода и канализации Москвы, обследование фабрик и заводов Московской губернии.

Система организации медицинской помощи в России к началу XX в. включала следующие элементы:

1) военную медицину, которая зародилась еще в XVI в. в результате реформ Ивана Грозного;

2) фабрично-заводскую медицину (с 1719 года);

3) городскую медицину (с 1775 года);

4) земскую медицину (с 1864 года).

До второй половины Х1Х в. сельское население (более 90% населения страны) не имело организованной медицинской помощи. Земская реформа 1864 г. привела к появлению земской медицины в 34 из 97 губерний и областей России. Она организовывалась как «необязательная» повинность земства. При этом земства выделяли на медицину до половины средств (на «необязательные расходы»). Внимание земцев было обращено на сельское население (т. е. на абсолютное большинство населения страны), которое впервые получило возможность систематической медицинской помощи. Земская медицина представляла огромный шаг вперед в процессе рационализации охраны здоровья, в создании системы медицинского обслуживания населения. Первый санитарный врач России И.И. Моллесон писал: «Нам, русским, впервые предстоит сделать крупный шаг вперед и указать путь другим, так как, сколько известно, нигде за границей не было даже и попытки к такой организации народной медицины».

В губерниях земская медицина находилась в ведении местного самоуправления. Губернские и земские управы определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли наём медиков, устанавливали их должностные обязанности. На съездах врачей, практикуемых земской медициной, присутствовали представители земских управ - для определения возможности исполнения предложений врачей, а также для донесения до врачей точек зрения населения на различные проблемы.

Впервые в России большой профессиональный слой оказался связанным с общественным движением. На первом этапе существования земской медицины на кадрах врачей сильно сказывалась идеология разночинной интеллигенции в виде различных идей народничества - от просветительских до революционных. В 1860-х гг. А.В. Петров, В.О. Португалов и др. были активными членами «Земли и воли». Вопросы охраны здоровья находили отражения в программных документах революционного народничества. Под народническим влиянием находилось созданное в 1868 г. учеником С.П. Боткина профессором Н.А. Виноградовым «Общество врачей Казани». К обществу присоединялись врачи всех регионов. В Пермской губернии филиал «Общества» представляли старший врач губернской больницы В.И. Дунаев и первый санитарный врач России И.И. Моллесон. «Общество врачей Казани» активно разрабатывало идеи санитарно- гигиенического направления, а также санитарное описание местностей для борьбы с эпидемическими и местными заболеваниями.

Во избежание распространения демократических идей правительство запрещало создание общего земского центра, опасаясь, что земства перейдут к политической деятельности. Земские организации изначально были разобщены, но задачу консолидации земских врачей выполняли Пироговские съезды врачей. Председатель I Пироговского съезда Н.В. Склифосовский определил земского врача «как основную фигуру среди русских врачей». На II съезде Ф.Ф. Эрисман, Е.А. Осипов и другие составили программу сбора сведений по земской медицине. Итогом этой работы стало издание «Земско-медицинского вестника», в котором содержались сведения по всем 369 уездам 34 земских губерний России. Составителем сборника был Д.Н. Жбанков, основными редакторами - Ф.Ф. Эрисман и Е.А. Осипов.

Земский врач представлял особый тип медика, который испытывал на себе сильное влияние демократических идей, имел глубокие социальные связи с крестьянством и считал себя защитниками его интересов. Спецификой земских врачей был более молодой возраст, чем у находящихся на государственной службе (75% не старше 40 лет). На первых порах служба в земствах считалась частной и не имела каких-либо установленных рамок. В отличие от других медицинских служб земские врачи не имели никакого специального врачебного начальства и считали себя состоящими в договорных отношениях с пригласившим их земством. Эти соглашения вырабатывались в России опытным путем.

Особенностью страны стал общественный характер земской медицины. Врач не зависел от положения частной практики и одинаково был заинтересован в излечении как богатого, так и бедного больного; исключались ненужные «залечивающие» операции. Рыночные отношения между врачом и больным отсутствовали, т.к. зарплату врач получал от земства. Земские врачи довольствовались сравнительно небольшой зарплатой и отказывались от частной практики. За это ряд земств предоставлял им дополнительные преимущества - пенсии и пособия, направление в научные командировки в университетские города для повышения квалификации с сохранением жалования.

В начальный период существования земской медицины земские врачи боролись за наиболее эффективные формы работы с населением. Так, в 60-70 х. гг. ХIХ в. земства для экономии средств приглашали на работу вместо врачей фельдшеров, которым было предоставлено право самостоятельного лечения. Земские же врачи полагали, что подобная самостоятельность малограмотных фельдшеров недопустима и упорно сражались с «фельдшеризмом».

Во второй половине ХIХ в. также широко обсуждалась борьба двух систем обслуживания населения: разъездной и стационарной. Разъездная система была характерна для более раннего периода - первой половины ХIХ в. Её суть заключалась в том, что врач посещал населенные пункты по заранее намеченному графику, делал назначения и осматривал больных. В его отсутствие исполнением врачебных рекомендаций были заняты фельдшеры. Разъезды отнимали время врача от обслуживания больных, не позволяли заниматься совершенствованием познаний; на этот вид деятельности шли только молодые и малоопытные врачи. К началу ХХ в. в 34 губерниях разъездная система сохранилась лишь в 2 уездах, в то время как стационарная система существовала в 138 уездах, а в 219 она была «смешанной».

Наиболее прогрессивной формой обслуживания населения земские врачи считали стационарную, когда больной постоянно контролировался медиками, своевременно и в должной пропорции получал лекарства. Лечебное воздействие оказывало и усиленное питание в больницах, а также отдых от тяжелого крестьянского труда. Кроме того, в стационаре можно было дифференцировать больных по роду заболеваний, проводить операции; начиналось внедрение физио- и водолечения.

Земская медицина получила всемирную известность благодаря участковой форме обслуживания населения. Участок должен был обслуживать 6-6,5 тыс. человек. В него входили участковая больница, помещение аптеки, квартира врача, принимавшего больных в любое время суток, и дом для персонала. К началу ХХ в. сложилась структура врачебной помощи из трех звеньев: врачебный участок - уездная больница - губернская больница. В 1934 г. Лига Наций рекомендовала использовать участковую систему другим странам для организации помощи сельскому населению.

С самого начала внедрения земской медицины обсуждался вопрос о платности приема больных. Земские врачи сумели отстоять необходимость сохранения бесплатности приема больных. Это позволяло лечить хронические заболевания, принимать неотложные меры во время эпидемий, когда населения не скрывало свои заболевания, а обращалось за медицинской помощью. Были выработаны основные положения обслуживания крестьян:

1) лечение должно быть бесплатным;

2) помещение в больницу и уход из неё должны быть добровольными;

3) хозяйственная часть больницы должна находиться под управлением врача, чтобы не экономить на расходной части.

В результате уже к концу ХIХ в. крестьяне перестали видеть во враче «чужака» и все чаще обращались за медицинской помощью. Аналогично обстояло дело с бесплатными лекарствами. Городское население получало лекарства из привилегированных аптек; сельское население находилось далеко от аптек, и лекарства были слишком дороги для крестьян. Кроме того, при платности лекарства из поля зрения медиков выпало бы 2/3 больных женщин, стариков и детей, на которых крестьянская семья не имела возможности выделить средства. Ряд губернских земств начал закупать лекарства от производителя, за рубежом, создавать внутри губернии аптечные склады, чем существенно снизили расходы на лечение.

На первых порах земские управы приглашали на службу врачей, подразумевая только лечебную деятельность. Но тяжелые санитарные условия в стране, высокая смертность практически сразу заставили обратить внимание на санитарию.

Первенство в становлении санитарной работы принадлежит Пермской губернии, где была введена ставка санитарного врача. В 1871 г. им стал И.И. Моллесон. Правда, конфликт филиала «Общества врачей Казани» с пермской губернской управой привел к увольнению медиков и приостановлению санитарной работы. Позднее земская санитария появилась в Московской губернии, где ее развитие оказалось более устойчивым. Ее руководитель Е.А. Осипов считал, что санитарное дело должно находиться в тесной связи с лечебным и опираться на участковую систему.

В наиболее полном виде земская санитарная организация состояла из следующих звеньев:

1) губернский санитарный совет - коллегиальный орган из земских гласных и врачей;

2) губернское санитарное бюро - исполнительный орган совета (во главе с врачом), являющийся санитарным отделом губернской земской управы;

3) санитарные врачи - по одному на уезд;

4) врач-статистик при губернском санитарном бюро; врач, руководящий оспопрививанием, эпидемиолог;

5) участковые санитарные советы при врачебных участках;

6) санитарные попечительства.

В такой форме санитарные организации существовали в Херсонском, Петербургском земствах, а также в Пермской, Екатеринославской и Нижегородской губерниях. Санитарная деятельность в земствах России существенно отличалась от зарубежной практики. В Европе санитарные органы были связаны с государственным контролем; в России земские санитарные органы являлись общественными структурами, противостоящими бюрократизму государства. Санитарные врачи, зачастую связанные с революционным движением, считались «неблагонадежными».

Санитарная деятельность была связана с постоянными контактами врачей с населением, что позволяло приобщать жителей к санитарной работе. В случаях вспышек эпидемий земские врачи получали хороших помощников из рядов местного населения, что позволяет говорить об общественном характере земской медицины.

Таким образом, к началу ХХ в. все слои населения России были обеспечены медицинской помощью. Усилиями врачей, земств и общественности была создана уникальная система земской медицины, построенная на следующих принципах:

· бесплатность,

· доступность,

· связь практики с наукой,

· привлечение к санитарной и профилактической деятельности общественности и населения.

Страна вплотную подошла к созданию системы здравоохранения.

ТЕМА 4. МЕДИЦИНА НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ (ХХ - НАЧАЛО ХХЙ ВЕКА)

4.1 Влияние выдающихся открытий в естествознании и технике на медицину

Фундаментальные открытия в ведущих областях естествознания ХХ в. коренным образом изменили медицину, повлияли на сложившиеся ранее представления о сущности процессов в природе и организме человека. В области физики были проведены важнейшие исследования, сделаны револю-ционные открытия.

С открытия рентгеновских лучей началась эпоха получения изображений внутренних органов, эпоха визуализации. Врач впервые получил возможность увидеть то, что происходит в организме живого человека. Формируется наука рентгенология (теория и практика использования рентгеновского излучения для исследования организмов человека и животных). Другое крупное открытие - явления радиоактивности - оказало влияние на формирование радиобиологии (наука о действии всех видов ионизирующих излучений на живые организмы) и медицинской радиологии (наука, изучающая возможность использования ионизирующего излучения для диагностики и лечения ряда заболеваний).

Огромным достижением физики явилось открытие строения атомов и испускаемого ими излучения, возникновение и развитие электроники, квантовой механики, теории относительности, ядерной физики, кибернетики (наука об управлении, связи и переработки информации). Создание новых точных методов ядерных магнитных измерений и связанные с ними открытия открыли перспективу ядерной магнитной томографии («построчное» обследование всего тела или его части). Крупнейшим достижением явилась разработка компьютерного метода реконструкции изображения при томографии. Фундаментальные работы в области квантовой электроники, скоростной электроники создали возможность внедрения лазера в медицину.

Существенное влияние на развитие теоретических основ медицины оказала химия. Благодаря успехам физики и физической химии стало возможным изучение физико-химической основы биологических явлений на молекулярном уровне. На стыке физики, химии и биологии возникли такие научные дисциплины, как биохимия, биофизика, радиационная биология, космическая биология и медицина, молекулярная биология и др. В биологических и медицинских исследованиях, в лабораторной и функциональной диагностике все шире используются методы физики, химии, прикладной математики. В особые направления биофизики и биохимии выделены медицинская биофизика и медицинская химия. На достижения химии опирается дальнейшее развитие анестезии. Выполнены фундаментальные работы по биохимии нуклеиновых кислот. Были сделаны кардинальные открытия, позволившие построить общую схему обмена веществ, получить данные о химическом составе и обмене ряда важнейших веществ в органах и тканях, установить, что большинство патологических процессов связано с нарушением энергетического обмена на молекулярном и субмолекулярном уровнях и др.

Существенное влияние на развитие медицины оказали достижения в области биологии и генетики. В 1906 г. сформировалась наука, изучающая наследственность и изменчивость, - генетика. Важнейшей вехой ее развития явилось создание в 1911 г. хромосомной теории наследственности: американский ученый Т. Морган и сотрудники его научной школы экспериментально доказали, что основными носителями генов являются хромосомы. В 1920-30-е гг. в СССР сложились крупнейшие в мире генетические научные школы Н.И. Вавилова, Н.К. Кольцова, Ю.А. Филипченко, А.С. Серебровского, в 1960-е гг. - Н.В. Тимофеева-Ресовского, Н.П. Дубинина и др. В начале ХХЙ в. ученым Японии и США удалось получить стволовые клетки из обычных клеток кожи пациентов с помощью трансформации только четырех генов. Это открытие снимает проблемы клонирования человеческого эмбриона, отторжения искусственно созданного органа при клонировании. Ученые уверяют, что теперь наука и медицина пойдут по пути менее затратному и без нарушения норм морали, чтобы омолодить организм или вылечить болезни сердца или мозга.

К выдающимся достижениям биологии второй половины XX в. относится возникновение молекулярной биологии; формальной датой ее возникновения считается 1953 г., когда Дж. Уотсон и Ф. Крик расшифровали структуру молекулы ДНК - хранителя и передатчика наследственной информации. Это открытие явилось прорывом в учении о наследственности. Наследственная патология представлена во всех областях клинической медицины, где она составляет значительную часть общей заболеваемости и смертности населения. Сегодня в педиатрических клиниках любого профиля каждая 3-я койка занята больными с наследственной патологией. В структуре общей смертности детей до 5 лет каждый 2-й ребенок умирает от наследственной патологии. Современная медицина базируется на молекулярно-биологических и генетических знаниях, отсюда возрастает роль этих знаний в клинической медицине среди врачей самых разных специальностей. Удалось открыть природу многих ранее необъяснимых патологических процессов, наметить путь к их лечению и профилактике. Появилась возможность создания генной инженерии, т.е. технологии направленного целевого изменения наследственных свойств организмов, производства генно-инженерных лечебных и профилактических препаратов. Стало возможным создание банка данных обо всех генах организма - так называемого генома. Разработаны методы экспресс-диагностики, предупре-ждения и лечения ряда наследственных заболеваний, организованы медико-генетические консультации.

В середине ХХ в. революция в естествознании соединилась с революцией в технике, что позволило разработать принципиально новые образцы медицинской техники, расширило возможности диагностики, лечения и реабилитации, проведения профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Решающую роль в совершенствовании медицинской техники сыграли успехи оптики, ядерной физики, робототехники, электроники, микротехники.

Благодаря достижениям оптики были созданы операционные микроскопы с ручным, ножным, звуковым (воспринимающим речевые команды) управлением, что расширило возможности оперативной офтальмологии и оториноларингологии, реконструктивной хирургии (приживание ампутированных в результате травм конечностей), кардиохирургии и нейрохирургии. Использование волоконной оптики обеспечило создание принципиально новых диагностических эндоскопических приборов для врачебного осмотра, визуального исследования внутренних органов, полостей и каналов тела с помощью введения в них инструментов, снабженных оптическими и осветительными системами (например, бронхоскопия). Интеграция медицины и техники позволила создать эндоскопическую хирургию, основанную во многом на использовании более совершенных гибких эндоскопов на волоконной оптике под контролем видеотехники. Выполненную во Франции первую эндоскопическую (лапароскопическую) операцию (1986) образно назвали второй Великой французской революцией. Хирурги теперь смогли осуществлять минимально травматичные, высокоэффективные вмешательства при заболеваниях брюшной полости, операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза.

Широко внедрены в лечебную практику устройства, в которых используются магниты. С 1920-х гг. магниты применялись в офтальмологии, в 1950-е гг. были внедрены в хирургию (например, реконструктивные операции на костях), используются в терапии.

Появление аппарата искусственного кровообращения (АИК) ознаменовало наступление подлинной революции в сердечно-сосудистой хирургии. Советский ученый С.С. Брюхоненко (1890 - 1960) разработал аппарат искусственного кровообращения - «автожектор» (1924) и первым в мире показал возможности его использования в хирургии.