История медицины

Прогрессу медицины способствовали созданные аппараты искусственной вентиляции легких, искусственная почка, разнообразные автоматические системы для регулирования наркоза, артериального давления во время операции, автоматические стимуляторы сердечной деятельности, искусственные органы.

Достижения электроники серьезно изменили медицину. Создание электронного микроскопа позволяет получить увеличение в десятки и сотни тысяч раз изображения мельчайших объектов. Электронная медтехника ускоряет диагностику и проведение лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивает фундаментальные и прикладные научные исследования. Современная техника - это, прежде всего, компьютерная техника. Ее появление - самое выдающееся достижение за последние 50 лет. Достижения научно-технической революции второй половины ХХ в. открыли новую эру в медицине - эру медицинских информационных технологий. Появились новые технологии диагностики: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиокардиография, радио-фармакологические методы и др.. Развиваются хирургические и другие технологии лечения болезней: эндоскопические (лапороскопические), кардиохирургические, микрохирурги- ческие, нейрохирургические, электроэнцефалографические, лазерные, электромагнитные, робототехнические, трансплантация органов и тканей и др. Информационные технологии позволяют собрать и обработать почти 80% всей информации в медицине.

Таким образом, естественные науки вооружили медицину экспериментальными и теоретическими данными о закономерностях развития процессов, происходящих в организме человека, а взаимовлияние естественных и технических наук обеспечило медицину объективными методами исследования, диагностики, лечения, профилактики, раннего выявления, дифференциации, детализации патологии; избрать рациональную последовательность лечебных мероприятий с поэтапной оценкой эффективности исполняемых процедур; изменило возможности медицины, сделало излечимыми ранее смертельные болезни; предоставило высоко-технологичную эффективную медицинскую помощь; создало необходимые условия для широкого применения всей известной в медицине информации.

4.2 Углубление дифференциации медицины и усиление в ней интеграционных процессов

Революции в естествознании и технике привели к значи-тельным изменениям в традиционной структуре наук, углубился процесс дифференциации науки и, одновременно, в ней усилились интеграционные процессы.

Теоретическая медицина, медико-биологические дисциплины. За выдающиеся открытия в области медико-биологических наук и смежных с ними областей знаний присуждено самое большое количество самых престижных премий, включая Нобелевские (почти 300 премий). Морфология человека - анатомия, эмбриология, гистология (наука о тканях), цитология (наука о клетке) - превратилась из описательной науки в общебиологическую и экспериментальную, изучающую морфологические основы взаимодействия строения организма, органов и тканей. Рентгеноанатомия выделилась в специальную область научных знаний и дает возможность изучать форму и строение живого человеческого тела.

На рубеже XIX-XX вв. начался переход физиологии от аналитического понимания жизненных процессов к синтетическому. Основополагающую роль в этом переходе сыграли научные учения И.М. Сеченова и И.П. Павлова (1849 - 1936) о единстве организма и среды. В ХХ столетии создается учение о системе управления функциями организма, истоки которого в трудах И.П. Павлова и исследованиях других выдающихся ученых. И.П. Павлов вводит термин «нервизм» - это направление в физиологии, исходящее из идеи о главенствующей роли центральной нервной системы в регуляции всех функций и физиологических процессов в организме животных и человека. За работы в области пищеварения (описание механизмов нервной регуляции пищеварения) в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. В 1935 г. XV конгресс физиологов провозгласил его старейшиной физиологов мира и подтвердил огромный вклад оригинальной отечественной физиологии в сокровищницу медицины. В развитие физиологии возбудимых тканей и нервной системы в целом вклад внесли Н.Е. Введенский (1852 - 1922); А.А. Ухтомский (1875 - 1942); Л.А. Орбели (1882 - 1958); Б.Ф. Вериго (1860 - 1925) - первый физиолог Урала, первый декан медицинского факультета Пермского университета, ученик И.М. Сеченова; В.В. Парин (1903 - 1971), окончивший медицинский факультет Пермского университета, выдающийся деятель медицины, ученый-новатор, его труды по физиологии кровообращения, сердца, по медицинской кибернетике широко известны. Он создал основы космической физиологии и медицины.

В учении об управлении и координации функций, координации к адаптации играет роль не только нервная система, но и эндокринная система, действующая совместно с центрами нервной системы. Это признавал и канадский патолог Г. Селье (1907 - 1982), выдвинувший теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Его труды способствовали развитию эндокринологии и гормонотерапии. Открытие гормона инсулина в 1921 г. физиологами Ф. Бантингом (1891 - 1941) (Канада) и Д. Маклеодом (1876-1935) (Англия) произвело переворот в лечении сахарного диабета. Позже были выделены гормоны кортизон, преднизолон и др. Широкое распространение получила гормонотерапия эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Период конца XIX - начала XX столетия ознаменовался крупными достижениями в микробиологии и иммунологии. Началась бактериологическая, иммунологическая и антисеп-тическая эра, т.е. эра открытия возбудителей инфекционных заболеваний, создания вакцин, разработки методов антисептики и асептики. В трудах Л. Пастера, Р. Коха, И. Мечникова, П. Эрлиха, Ф. Эрисмана, М. Петтенкофера, Д. Заболотного и других «охотников за микробами» была сформулирована стратегия широкого наступления на инфекционные, паразитарные, социальные заболевания, борьба с сепсисом. Основные положения учения об иммунитете (И.И. Мечников - в России и П. Эрлих - в Германии, оба в 1908 г. удостоены Нобелевской премии), развитие иммунологии как науки о невосприимчивости организма к инфекционным болезням заложили фундамент современной иммунологии, которая постепенно в ХХ в. включила проблемы патологии, генетики, эмбриологии, трансп-лантологии, онкологии, хирургии, генной инженерии и др.

Во второй половине XX в. сформировалась самостоятельная теоретическая и клиническая область медицины - аллергология. Она изучает причины возникновения, механизмы развития, проявления, методы диагностики, профилактики и лечения аллергических реакций и заболеваний.

Основы нового раздела фармакологии - химиотерапии заложил в начале ХХ в. немецкий ученый П. Эрлих. Он доказал возможность по заданному плану синтезировать препараты, способные воздействовать на возбудителей заболеваний, в частности на возбудителей сифилиса. В 1930-е гг. началось создание таких высокоэффективных средств, как сульфаниламидные препараты (сульфидин, стрептоцид). Г. Домагк (1895-1964, Германия) обосновал их антибактериальное действие и использовал в лечебной практике. В 1940-е гг. началась эра антибиотиков. Началось промышленное произ-водство пенициллина (в 1929 г. в Англии А. Флеминг открыл пенициллин; в 1942 г. в СССР З.В. Ермольева открыла отечественный пенициллин. З. Ваксман (США) в 1943 г. открыл стрептомицин - первый антибиотик, эффективный против туберкулеза.

Пограничным разделом фармакологии, биохимии, гигиены питания и некоторых других областей науки является витаминология. В ХХ в. возникло учение о витаминах, впервые открытых русским ученым Н.И. Луниным (1853 - 1937) еще в конце XIX в. К. Функ (1884 - 1967) ввел термин авитаминоз. Механизмы развития многих авитаминозов были расшифрованы. Найдены пути их предупреждения, разработаны методы синтетического получения некоторых витаминов.

В клинической медицине, опиравшейся на прогресс естественных наук и техники, на эффективную медицинскую технологию, достижения теоретической медицины, произошли коренные преобразования, изменился ее характер. Изменения коснулись понимания природы болезней и возможностей их раннего распознавания, лечения, реабилитации и профилактики. Особое значение имеют методы структурной, лабораторной и функциональной диагностики: электрокардиографии, звукового метода измерения АД, катетеризации сердца, методы исследования функции внешнего дыхания, ядерно-магнитно-резонансной интроскопии, коронарографии и др.; методы рентгено- и радиоизотопной диагностики, эндоскопии с использованием волоконной оптики, компьютерной томографии, диагностики клеточного метаболизма и т.д. Анализ крови: биохимический, на инфекции, гормоны, гепатиты, анализы на микроэлементы, на то, каких витаминов, минералов не хватает организму - всё это позволяет врачу выявить тончайшие изменения морфологии и функции любого органа, переход ее от нормы к патологии и к болезни. Таким образом, в XX в. врач способен реально применить комплексный подход к организму человека с целью управления его здоровьем. Он может выявить основные причины заболевания, вторичные симптомы, получить максимальный объем диагностической информации о состоянии здоровья пациента, проводить системный анализ полученных данных, разрабатывать стратегию и тактику индивидуального лечения, наиболее оптимального для данного человека.

Терапия продолжает развиваться как основная клиническая дисциплина и как врачебная специальность. Она формирует мышление клинициста, интегрирует результаты исследований в различных областях медицины. Развитие отечественной терапии в значительной мере связано с деятельностью представителей классической медицины, терапии и созданных ими школ: В.П. Образцова (1849 - 1920), давшего классическое описание клиники инфаркта миокарда (совместно с Н.Д. Стражеско), разработавшего пальпаторный метод исследования органов брюшной полости; Н.Д. Стражеско (1876 - 1952), труды по патологии кровообращения и пищеварения, ревматизму; М.П. Кончаловского (1875 - 1942), основные труды по патологии органов пищеварения, крови, ревматизму, проблемам т.н. предболезненных состояний и трудового прогноза; Г.Ф. Ланга (1875 - 1948), труды по кардиологии и гематологии, разработал учение о гипертонической болезни; Д.Д. Плетнева (1872 - 1941), одного из основателей кардиологии в СССР, труды по инфекционным болезням, проблемам психосоматики, истории и методологии медицины; А.А. Мясникова (1899 - 1965), основные труды по сердечно-сосудистой патологии, болезням печени и др., лауреата международной премии «Золотой стетоскоп» (1964).

Общим для этих научных школ был комплексный естественно-научный подход к проблемам патологии, связь их тематики с узловыми проблемами здравоохранения и принципом профилактики, широкое применение клинико-экспериментального метода, сочетающегося с изучением больного в социальном окружении. Терапия XX в. включает в себя кардиологию, пульмонологию, аллергологию, гематологию, нефрологию, ревматологию, гастроэнтерологию и т.д.

Хирургия XX в. достигла блистательных успехов. Они были связаны с развитием методов обезболивания (спинномозговая, внутривенная анестезия, местное обезболивание, эндотрахеальный поверхностный наркоз); управления жизненно важными функциями организма во время операции и в послеоперационном периоде (анестезиология, реаниматология); переливания крови (группы крови открыты К. Ландштейнером, Австрия, Я. Янским, Чехия) в 1900 - 1907 гг.; К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. открыт резус-фактор; внедрением методов переливания крови (цельной, консервированной, коронарной), различных препаратов крови, кровезамещающих, плазмозамещающих жидкостей); а также с разработкой методов борьбы с шоком и инфекцией; применением средств, снижающих свертываемость крови - антикоагулянты, новые антибиотики, гормоны и другие эффективные медикаменты; с перманентной технизацией хирургии; созданием новых технологий оперативного лечения, которые позволили применять хирургическое лечение при заболеваниях труднодоступных и жизненно важных органов (сердца и магистральных сосудов, легких, головного и спинного мозга). Существенно изменился сам предмет хирургии: круг так называемых хирургических болезней значительно расширился. В рамках хирургии развивается трансплантология (пересаживание у животных, человека органов, тканей). Разработчик основ трансплантологии и лечения больных с использованием искусственных органов - хирург-экспериментатор, выдающийся ученый-испытатель В.П. Демихов (1916 - 1998). В 1936 г. он вживляет собаке изготовленный первый в мире вариант механического сердца. Собака прожила несколько месяцев. Основоположник российской клинической трансплантологии, обладатель золотой медали «Выдающийся хирург мира», академик В.И. Шумаков (1931 - 2008) впервые в стране произвел успешную пересадку сердца (1987). Перспективный раздел современной трансплантологии - разработка проблемы создания искусственного сердца, печени, поджелудочной железы.

В 1930-е гг. началось развитие торакальной (грудной) хирургии. Кафедра общей хирургии Пермского мединститута (возглавлял ее Б.В. Парин) в годы Великой Отечественной войны работала по проблеме хирургии ранений органов грудной полости. Одним из отечественных основоположников учения о травме груди по праву считают академика Е.А. Вагнера, который с 1970 по 1995 г. был ректором крупнейшего на Урале Пермского мединститута. Учениками созданной им хирургической школы защищено более 100 диссертаций по различным проблемам травмы груди. В 1995 г. в Перми был открыт областной центр сердечно-сосудистой хирургии, который возглавляет ученик Е.А. Вагнера профессор С.Г. Суханов.

Особенностью хирургии явилась ее связь с экспериментальными исследованиями, дифференциация научных знаний и, одновременно, их интеграция в целостную научную систему. Из хирургии выделились офтальмология и гинекология, урология и отоларингология, травматология и ортопедия, нейрохирургия и онкология, сосудистая и легочная хирургия, кардиохирургия и проктология, детская хирургия и др. Анестезиология и реаниматология восстанавливают нарушенные или утраченные функции важнейших систем организма, выживание больных в ближайшем послеоперационном периоде, оживление, лечение болезней оживленного организма. Современный этап развития хирургии отличает активное развитие реконструктивного направления. Не удалять, а реконструировать, восстанавливать физиологическую целостность органа или системы - генеральное направление развития хирургии ХХ и ХХЙ в.

С внедрением в медицинскую практику лазеров (1978, 1984) возникла лазерная хирургия: применение светового скальпеля для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Микрохирургия представляет собой соединение обычной хирургической техники и новых технических приемов, связанных с использованием специального оборудования и инструментов. Оптические системы: операционные микроскопы и лупы, особые инструменты, сочетающие миниатюрность с высокой точностью (в т.ч. микроманипуляторы), специальный шовный материал - все это сделало возможным успешное проведение операций, требующих особой точности. Историк медицины М.Б. Мирский пишет, что «ХХ столетие стало воистину «золотым веком» хирургии, которая проделала фантастический путь от первого сосудистого шва до эндоскопической хирургии и сложнейших реконструктивно-пластических операций».

Профилактическая медицина. Гигиенические науки, эпидемиология, микробиология, социальная медицина и организация здравоохранения исследуют проблемы единства организма и среды, разрабатывают специфические формы профилактики, включающие осуществление социальных и общественных мер по оздоровлению окружающей среды, условий труда и быта, надзор за выполнением санитарного законодательства, гигиенических нормативов, противоэпидеми-ческих мероприятий. С конца XIX в. совершается переход от общих описаний к точному количественному и качественному исследованию воздуха, почвы, воды, шума, питания и т.д. (с применением физических, химических, биологических, бактериологических и других методов). В начале 1920-х гг. гигиена распалась на ряд самостоятельных дисциплин - социальную гигиену, гигиену труда, коммунальную гигиену, гигиену детей и подростков, гигиену питания, радиационную, военную, авиационную и др.

В 1960-70-х гг. была выявлена цитогенетическая активность ряда пестицидов, мутагенная и канцерогенная активность окислов азота, нитратов, нитритов, нитрозаминов и других нитросоединений. С целью снижения загрязнений воздуха до уровня безвредного для человека вводится новая технология производственных процессов, совершенствуются методы сжигания топлива, твердое топливо заменяется газообразным, запрещается пользование этилированным бензином в городах.

Всемирная организация здравоохранения осуществляет широкую программу медико-биологической оценки качества окружающей среды, проводит работу по установлению социально-гигиенических критериев оценки загрязнений в местах человеческих поселений.

Во многих странах разработаны национальные стандарты или предельно допустимые концентрации токсических веществ в водопроводной воде и атмосфере; большое значение приобретает разработка международных критериев применительно к наиболее частым загрязнителям окружающей среды, создаются государственные и общественные организации, специальные программы, отпускаются значительные средства на их осуществление. Главный путь охраны природной среды от загрязнителей ученые видят в преобразовании технологических процессов в замкнутые циклы. Борьба против наступления экологического кризиса превратилась в один из важнейших факторов международной политики и международного сотрудничества. На одно из первых мест в медицине при научных исследованиях выдвинулась проблема радиационной защиты человека.

На рубеже XIX - XX вв. возникает и развивается социально-гигиеническая мысль. Это ярко проявилось в трудах основоположников отечественной и зарубежной экспериментальной научной гигиены, социальной гигиены А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана, Н.А. Семашко, Г.В. Хлопина, М. Петтенкофера и др. Предметом социальной гигиены является состояние здоровья населения и отдельных групп, влияние социально-экономических факторов на общественное здоровье и здравоохранение, формы и методы управления здравоохранением, его теоретические основы.

Значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями во многом связаны с достижениями микробиологии, эпидемиологии. В создании отечественных оригинальных вакцин, в разработке теории и практики вакционопрофилактики и вакцинотерапии большое значение имели работы Н.Ф. Гамалеи (1859 - 1949) - одного из основателей первой в России бактериологической станции (Одесса, 1896), инициатора профилактики бешенства, холеры, оспы, чумы и сыпного тифа; Д.К. Заболотного (1866 - 1929) - одного из основоположников эпидемиологии и учения о природной очаговости чумы, организатора Института эпидемиологии и микробиологии АН Украины; Л.А. Тарасевича (1868 - 1927) - основателя НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов, директора Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ); П.Ф. Здродовского (1890 - 1976) - получившего и внедрившего в практику вакцину против бруцеллеза; А.А. Смородинцева (1901 - 1989) - создавшего живую вакцину против полиомиелита, что позволило полностью ликвидировать это заболевание; М.П. Чумакова (1909 - 1993) - разработавшего и внедрившего (совместно с А.А. Смородинцевым) вакцину против полиомиелита; Л.В. Громашевского (1887 - 1980) - установившего механизм передачи сыпного тифа и разработавшего способы его предупреждения и др.

Достижения всех разделов гигиены, микробиологии, эпидемиологии оказали существенное влияние на развитие профилактического направления медицины и здравоохранения.

Таким образом, научная революция рубежа XIX-XX вв. и научно-техническая революция, начавшаяся в середине ХХ в., оказали огромное преобразующее воздействие на теоретические основы медицины, клиническое и профилактическое направления медицины. Дифференциация медицины сыграла и продолжает играть положительную роль, способствуя более глубокому и детальному изучению отдельных проблем медицины. Однако все более узкая специализация и технизация медицины, отрыв отдельных медицинских специальностей друг от друга выдвигают на передний план проблему сохранения единства медицины, усиления в ней интеграционных процессов.

ТЕМА 5. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ (XX - НАЧАЛО XXI ВЕКА)

5.1 Основные тенденции развития здравоохранения в первой половине XX века

Здравоохранение - это система социально-экономических и медицинских мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезни, продлению жизни каждого отдельного человека и населения в целом.

Под воздействием социально-экономических, политико-правовых, культурных перемен и достижений медицины происходят существенные изменения в состоянии здоровья населения. Приведем основные медико-демографические показатели конца XIX в. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) - один из важнейших критериев в историческом развитии человечества. В начале XX в. СПЖ по шести развитым странам (Англия, Франция, Нидерланды, Дания, Норвегия, США) составляла 50,5 года, в Германии - 42,3 года, в России (1896 - 1897 гг.) - 32 года. Смертность в России составляла 30,2‰ . В 1913 г. рождаемость составляла 45,5‰, естественный прирост населения - 15,3‰ .

Основной причиной в структуре смертности была смерть от инфекционных, паразитарных, социальных заболеваний, сепсиса. Эпидемии следовали одна за другой, хотя в трудах ученых, так называемых «охотников за микробами», уже была обоснована возможность и разработаны средства, методы, технологии массовой профилактики и лечения большинства эпидемических и других заболеваний (острых). Однако реализовать научные достижения в массовой практике не позволяла сложившаяся форма организации медицинской помощи - в основном частная, доступная лишь немногим, разрозненная (более 10 разных ведомственных органов и учреждений ведали медицинским делом в России накануне Й Мировой войны) и фактически неуправляемая. Врачей было крайне мало, в России - в среднем на одного врача приходилось более 7 тысяч населения, в то время как в Германии, например, 2 - тысячи человек и меньше.

Наибольшее признание в первой половине ХХ в. получила концепция здравоохранения Н.А. Семашко. Николай Александрович Семашко (1874 - 1949) - государственный деятель и ученый, первый Нарком здравоохранения РСФСР. Возглавлял народный комиссариат здравоохранения (НКЗ) с 1918 по 1930 г. Он организовал первую в нашей стране кафедру социальной гигиены (1922) на медицинском факультете Московского университета (с 1930 г. - 1-й Московский медицинский институт, с 1990 г. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова). Он был инициатором и главным редактором издания Большой медицинской энциклопедии (1927 - 1936). Н.А. Семашко - академик АМН СССР (1944), академик АПН РСФСР (1945). Его научное наследие составило более 250 работ по теоретическим и организационным вопросам медицины и здравоохранения. Н.А. Семашко (бывший земский врач) и его школа творчески развили уникальный опыт российской земской медицины и предложили новую систему организации здравоохранения, которая отвечала требованиям времени. Известный американский ученый, историк медицины Милтон Террис считал, что четкая концепция Н.А. Семашко была для мировой науки чрезвычайно важной. В разработанных НКЗ документах были четко определены фундаментальные принципы советского здравоохранения; оговорены правовые, управленческие, социальные, экономические, политические компоненты; дана характеристика общего фона, на котором функционирует система, какая система организации медицинской помощи реформируется и какой она будет в преобразованном виде; указаны формы собственности, принципы разделения и разграничения ответственности и полномочий на различных уровнях управления; цели, задачи и механизмы их достижения; роль общественных организаций; интеграция концепции в общенациональную, государственную и социально-экономическую стратегию и политику развития страны . Рассмотрим основополагающие принципы организации здравоохранения:

1. Государственный характер здравоохранения, его основное содержание составляли такие меры, как национализация, жесткая централизация управления, государственное финансирование, государственное планирование широкомасштабных оздоровительных мер, бесплатная (т.е. за счет государства) и общедоступная медицинская помощь, бесплатные услуги по профилактике болезней всему населению страны. Декретом СНК от 11 июля 1918 г. был создан Народный комиссариат здравоохранения - первое в мире министерство здравоохранения. Авторитет первых наркомов НКЗ был непререкаем, их главная функция в составе правительства трактовалась достаточно широко: главные идеологи и советники для всех остальных ведомств по вопросам сохранения здоровья людей, задействованных в промышленности, сельском хозяйстве, культуре, науке и т.д. Возглавляли НКЗ медики не с клиническим, а с популяционно-здравоохраненческим мышлением, ориентированным на профилактическую деятельность медицины.

2. Профилактическая направленность здравоохранения, т.е. приоритетность общих оздоровительных мер по сравнению с частными задачами лечебной медицины. Более 100 первых декретов СНК были посвящены борьбе с эпидемиями и профилактике заболеваний. В декрете «О санитарных органах Республики» (1922) определены задачи и права санитарно-эпидемиологической службы как государственного санитарно-контрольного органа, предусмотрена санитарная охрана воды, воздуха, почвы, пищевых продуктов, общественного питания, жилищ, мест общественного пользования, определены меры по предупреждению инфекционных заболеваний и борьбе с ними, по охране здоровья детей и подростков, по санитарному просвещению и физической культуре, санитарной охране труда и санитарной статистике, строительству водопроводов, канализации и т.д. Реформирование медицинского образования в 1920-30-е гг. было ориентировано на профилактическое направление в медицине.

3. Единство медицинской науки и практики здравоохранения. В 1918 г. при НКЗ был создан ученый медицинский совет, председателем которого был избран Лев Александрович Тарасевич (1868 - 1927), микробиолог и патолог, один из организаторов борьбы с эпидемиями в годы Гражданской войны, академик АН УССР (1926). Основатель (1918) первой в СССР станции по контролю сывороток и вакцин (ныне институт им. Л.А. Тарасевича), организатор (1920) Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ), автор трудов по микробиологии, иммунологии, вакцинопрофилактике.

Совет разрабатывал направления научной, научно-практической, учебной деятельности в области медицины и санитарии, принимал участие в реализации государственных программ по наиболее актуальным проблемам охраны здоровья населения. В 1927 г. в стране было до 40 НИИ, в том числе бактериологический институт в городе Перми, существовавший с 1898 г. как бактериологическая лаборатория (ныне Пермский НИИ вакцин и сывороток). Усилия ученых научно-исследовательских институтов были направлены главным образом на борьбу с эпидемиями и массовыми заболеваниями.

4. Широкое участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Население привлекалось к каждодневной медико-санитарной борьбе с эпидемиями, болезнями, голодом. Появились различные формы медико-санитарной работы: комиссии по оздоровлению труда и быта; санитарные суды; массовые инсценировки и спортивные мероприятия, пропагандирующие здоровый образ жизни и чистоту; выпуск специальных плакатов и «окон РОСТА». Оперативную работу по санитарному просвещению и организационно-методическое руководство санитарно-просветительской работой других учреждений на обслуживаемой территории (город, район, республика) осуществляли Дома санитарного просвещения. В Перми Дом санитарного просвещения был учрежден в 1924 г. (ныне - Пермский краевой центр медицинской профилактики ГУЗ «ПКЦМП»).

В годы Советской власти заметно активизировалась подготовка квалифицированных кадров врачей, провизоров в вузах. В 1916 г. на территории современной Российской Федерации врачей готовили лишь в шести городах . К 1940 г. количество врачей по сравнению с дореволюционными показателями увеличилось с 28 до 155 тысяч.

Успехи здравоохранения в СССР были признаны в мире еще до начала Второй мировой войны. Созданная широкая сеть лечебно-профилактических учреждений в городе и на селе, здравпунктов и МСЧ на заводах и фабриках, службы материнства и детства, медицинские и фармацевтические вузы, училища, аптеки позволили ликвидировать в 1920-30-е гг. такие особо опасные инфекции, как холеру (в 1923), оспу и чуму (в 1936). В 1930-е гг. СССР посетил известный американский историк медицины Генри Сигерист. Он был потрясен успехами советского здравоохранения за последние 10-15 лет и высоко оценил вклад СССР в мировую медицину. В 1937 г. в книге, посвященной здравоохранению в СССР, он писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня - начало нового периода истории в медицине. Все, что было достигнуто до сих пор за 5000 лет в истории медицины, является только первой эпохой - периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, началась в Советском Союзе».

Медицинские работники с честью выдержали тяжелейшие испытания в годы войны и послевоенный период. В годы Великой Отечественной войны медицинские работники возвратили в строй 72,3% раненых, 90,6% заболевших . Во время войны впервые в мире не было допущено массовых эпидемий. В послевоенный период ликвидированы брюшной, сыпной, возвратный тиф, в 1964 г. практически ликвидирована малярия, снизилась заболеваемость желудочно-кишечными инфекциями. Принципы организации советского здравоохранения в 1971 г. были рекомендованы сессией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для всех систем здравоохранения .

Средняя продолжительность жизни в СССР, Англии, ФРГ, США, Японии к 1960_м гг. достигла 70 лет . В нашей стране была создана система общественного здравоохранения - важнейшее завоевание медицины, что вывело советскую медицину на высшие мировые позиции.

За короткий исторический период с конца XIX в. до начала 60-х гг. XX в. был сделан скачок в ликвидации целой группы массовых эпидемических, паразитарных, социальных заболеваний. М. Террис назвал этот скачок первой эпидемиологической революцией (1-я ЭПР). Решение задач 1_й ЭПР позволило настолько оздоровить население, что из причин преждевременной смертности были исключены почти все болезни, поддающиеся полному излечению.

5.2 Проявление и нарастание негативных тенденций в здравоохранении (1960-1980-е годы) и необходимость реформ

В 1960-80-е гг. благоприятная динамика в здравоохранении прервалась на 10-15 лет. Эпидемиологи Англии, США, проанализировав общемировые тенденции в этой области, нашли причины такого процесса. Так, М. Террис предложил концепцию смены эпидемиологических ситуаций и революций. Он сделал вывод, что исчезла целая группа инфекционных заболеваний, на искоренение которых была направлена теория и практика 1-й ЭПР. Теперь среди причин смерти ведущее место во второй половине XX в. стали занимать заболевания неин-фекционной патологии: сердечно-сосудистые, новообразования, болезни органов дыхания и обмена и др. Наступила эпоха второй эпидемиологической революции (2-й ЭПР). Хотя перечисленные болезни современная медицина пока не может излечить, но, изменив стратегию за счет ранней диагностики, можно успешно замедлять их развитие и отодвигать наступление смертельных осложнений.

Успех новой концепции доказан результатами выполнения национальных программ профилактики, проведенными в ряде стран, где сегодня достигнута самая высокая СПЖ: в Японии она составляет 80 лет и более, в Канаде, Италии, Финляндии - 78, во Франции - 77, в США и Англии - 76 лет (в России в 2000 г. - 65,0 лет, в т.ч. у мужчин - 59 год, у женщин - 72,2 года) .

По мнению многих видных представителей отечественного и зарубежного здравоохранения, принципы школы Н.А. Семашко не устарели, а видоизменились в соответствии с требованиями времени, новой эпидемиологической ситуации. Эти изменения нашли отражение в резолюции Всемирной организации здравоохранения «Основные принципы развития национального здравоохранения» (1970). Рассмотрим их содержание.

Первый принцип гласит об ответственности государства, всех ведомств, общественных институтов и структур за охрану и постоянное укрепление здоровья каждого гражданина и всех членов общества. Обеспечение комплекса экономических и социальных мероприятий путем создания общефедеральной государственной службы здравоохранения, сочетающей свою деятельность со страховыми и частнопредпринимательскими учреждениями, с возрастающей организационной и экономической ответственностью регионов за здоровье населения.

Второй принцип фиксирует комплексное проведение мероприятий по индивидуальной и общественной профилактике во всех сферах жизни общества, включая охрану окружающей среды, предупреждение болезней, раннее их выявление, органическое сочетание предупредительной, лечебной и реабилитационной деятельности всех медицинских учреждений на базе усиления первичной медико-санитарной помощи, многосторонней пропаганды медико-санитарных знаний и формирования здорового образа жизни среди всех групп населения (см. приложение 1: Подлужная М.Я. Основы здорового образа жизни).

Третий принцип: обеспечение гражданам необходимого уровня медико-диагностической и реабилитационной помощи на основе экономически оправданного сочетания бюджетного, страхового и платного финансирования.

Четвертый принцип: развитие медико-биологических исследований, их устойчивое финансирование, постоянное использование достижений мировой медицинской науки и практики здравоохранения в целях обеспечения эффективности деятельности медицинских учреждений.

Пятый принцип: рациональная подготовка и усовершенствование кадров для здравоохранения как основа успешного функционирования всех звеньев управления и деятельности медицинских учреждений.

В рекомендациях ВОЗ речь идет о приоритетном укреплении и развитии охраны материнства и детства, охраны здоровья подростков, инвалидов войны и труда. Акцент сделан на консолидацию с деятельностью по охране здоровья благотворительных, религиозных и других общественных организаций, активное привлечение населения, участие в охране здоровья населения всех политических, социальных и экономических структур.

В большинстве экономически развитых стран Запада во второй половине ХХ в. были созданы развитые системы общественного здравоохранения. Правительства несут конституционную ответственность за состояние здравоохранения, здоровья нации. Систематически в парламенте заслушиваются государственные доклады о здоровье, об охране окружающей среды, о борьбе с курением. ВОЗ приняла рамочную конвенцию борьбы с курением. Более 170 стран присоединились к ней. Россия вошла в их число только в 2008 г.

Расходы на здравоохранение постоянно возрастают - от 5% от ВНП, рекомендованных ВОЗ для поддержания здравоохранения в рабочем состоянии, до 14%; они направляются прежде всего: на развитие профилактики, диагностики и лечения, на более эффективные лекарства, на развитие медицинской науки, техники и технологии, на подготовку кадров (врачей общей практики, семейных врачей, медсестер с высшим образованием), на специализацию после окончания вуза, на подтверждение каждые 3-5 лет сертификата новым экзаменом на ЭВМ, на структурную перестройку, с акцентом на первичную медико-санитарную помощь, новые формы обслуживания. Стратегия строится не на широких общих мерах борьбы против болезней, а на сосредоточении ассигнований по основным направлениям в программных фондах, например, Фонда матери и ребенка (до года), Подросткового фонда, Фонда помощи ветеранам и др.

Правительства несут ответственность за выполнение «национальных программ профилактики», утвержденных на 10-12 лет, где определены главные цели, задачи, приоритеты и механизмы их достижения. И самое важное, эти программы финансируют, контролируют правительства, а выполняют их - все ведомства на федеральном и региональном уровнях.

Основной методологией профилактики в структуре лечебно-профилактической помощи становилась медико-генетическая консультация, обследование и деление населения на определенные группы «риска» и последующее снижение влияния факторов риска. Появляется «медицина сотрудничества», суть которой состоит в том, что больной и его родные превращаются в активных и знающих участников профилактического, лечебного и реабилитационного процессов. Одно из приоритетных направлений в системе профилактической и лечебной медицины - самостоятельная забота о здоровье, управление им. Широкое распространение получает учеба пациентов: так называемые «диабет-школы», «астма-школы», «школы артериальной гипертонии» и др. Объектом наблюдения становится семья. Приобретает особую значимость деятельность врачей общей практики и семейных врачей. Благодаря новой стратегии и тактике на Западе больные со многими видами хронической патологии живут на 8-10 лет дольше, чем в России.

Вместе с тем в 1990-е гг. наблюдается переходный эпидемиологический период, когда после относительного благополучия заболеваемость инфекционными, паразитарными, социальными заболеваниями стала расти. ВОЗ в послании 1997 г. отмечает, что необходима глобальная готовность к эпидемиям, чтобы не допустить распространения до эпидемических масштабов новых (за последние 20 лет было выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов) и вновь появляющихся старых болезней. Малярия, туберкулез становятся одними из причин смертности. Чума, холера, дифтерия вновь заявляют о себе. Острые респираторные инфекции являются одной из основных причин смертности детей. Наступают такие инфекции, как полиомиелит, вирусные гепатиты, природно-очаговые, продолжается пандемия СПИДа и ВИЧ-инфекции. Вызывает тревогу недостаточный эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями. Кроме того, нужны определенные усилия медиков, педагогов, журналистов, чтобы противостоять распространению наркомании, нетрадиционной, беспорядочной и ранней сексуальной ориентации среди подростков и молодежи.

Если за последние 25 лет все экономически развитые страны в охране здоровья населения серьезно продвинулись вперед, то в России этого не произошло. В 1984 г. у нас был отмечен наибольший за последние несколько десятилетий уровень смертности - 11,6%. В 1987 г. младенческая смертность выросла до 25 случаев на 1000 родившихся. С 1988 г. повсеместно снижается рождаемость. Нарастание негативных тенденций в здравоохранении совпало с периодом «застоя» и «негласности». Здравоохранение все еще ориентировалось на задачи 1-й ЭПР. Только в 1988 г. на Всесоюзном съезде врачей министр здравоохранения Е.И. Чазов признал, что «в конце 50-х - начале 60-х годов все яснее стали обозначаться изменения в структуре заболеваемости населения страны. Среди причин утраты трудоспособности и смерти ведущее место заняли различные формы неинфекционной патологии - сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, заболевания легких, диабет и т.д.». Новая обстановка требовала новых научно-методических подходов, перестройки здравоохранения еще в 1950-60-е гг. Однако был упущен момент, когда от количественных показателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнительного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, поиску новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, наконец, с новыми подходами к подготовке кадров.

Несмотря на все вышесказанное главные негативные тенденции, которые накапливались в здравоохранении, остались вне зоны критики: остаточный принцип финансирования, изолированность здравоохранения от мировых процессов, закрытость статистики. Но, пожалуй, главным недостатком было то, что государство снимало с себя ответственность за здоровье нации. Министерство здравоохранения придерживалось позиции невмешательства в практику растраты человеческих ресурсов, осуществляемую всеми ведомствами в интересах ВПК, экономической выгоды. Результатом всего этого явилась то, что Министерство здравоохранения теряло авторитет и свою главную советническую роль в правительстве и своё главное достижение - профилактическую направленность здравоохранения. В соответствии с международными конвенциями, нормами международного права и профессио-нальными кодексами на врачей возложено не только лечение и организация профилактики болезней, но и обязанность побуждать власть к активным действиям. Здесь необходимы скоординированность, сотрудничество, партнерские отношения с институтами гражданского общества.

В конце 1980-х гг., когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития здравоохранения, были сформулированы основные идеи его реформирования. Стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало введение системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с законом РФ от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Однако сложившаяся модель ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств, т.к. ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС. Ряд серьезных недостатков имела сама система ОМС. Основной упор на финансово-экономические отношения в здравоохранении, сопровождавшийся игнорированием амбулаторно-поликлинической (где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения) и стационарной помощи (соответственно 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение), ограничивает развитие первичной медико-санитарной помощи, укрепление диагностической службы ПМСП. Правительство, начиная с 1998 г., ежегодно принимало постановления «Об утверждении государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», однако финансовое обеспечение было с дефицитом в 30-40% от потребности, что влекло за собой снижение качества медицинского обслуживания, отказ от бесплатной медицинской помощи до тотальной частной медицинской практики.

В 2000 г. Правительство РФ одобрило Концепцию охраны здоровья населения страны на период до 2005 г., разработанную Минздравом России и Российской академией медицинских наук (РАМН). Однако Концепция не была подтверждена нормативно-правовой базой и, тем самым, существенного влияния на положение дел оказать не смогла.

Опыт реформ свидетельствует о том, что высокий потенциал советского здравоохранения был дискредитирован неадекватной реакцией на изменение эпидемиологической ситуации. Отступление инфекций под натиском вакцинопрофилактики и антибиотикотерапии требовало оздоровления образа жизни, поставленного во многих зарубежных странах во главу угла и обеспечившего устойчивую положительную динамику. В РФ доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи почти повсеместно упала до уровня ниже 30%.

Резкое снижение жизнеспособности населения, в первую очередь ее трудоспособной части, вследствие социально-экономических преобразований в России усугубилось фактическим демонтажем системы общедоступного бесплатного медицинского обслуживания.

Директивные меры, направленные на перелом негативных тенденций, на выход здравоохранения из кризиса, в динамике отдельных показателей не обеспечивают стабилизации общественного здоровья, не говоря уже о его устойчивом развитии. Меры по преодолению структурных диспропорций в здравоохранении подменяются формальным маневрированием. Пока декларации о приоритете здоровья не будут подкрепляться заинтересованностью в здоровом обществе, системный кризис здравоохранения будет усугубляться, создавая реальную угрозу национальной безопасности, отбрасывая страну в ситуацию 1-й эпидемиологической революции.

Однако тенденция к стабилизации и постепенному улучшению положения все же наметилась. Об этом свидетельствует принятие в 2005 г. приоритетного Национального проекта «Здоровье» и первые итоги его реализации. Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей реализации. К числу приоритетных направлений можно отнести:

- развитие первичной медико-санитарной помощи;

- развитие профилактической направленности медицинской помощи;

- обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Была проведена определённая работа по созданию законодательной базы. Но здравоохранение к числу законодательных приоритетов в Государственной думе не относится. По существу, принято до десяти законов: «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О медицинском страховании граждан в РСФСР», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О донорстве крови и ее компонентов», «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах», «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекций)». В 2007 г. принят закон «О борьбе с туберкулезом».

Однако некоторые законы устарели, их необходимо изменить и дополнить. Это относится и к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г.). Рассмотрим некоторые его положения. В первом разделе записано: «Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Кроме этого, обозначены пять принципов охраны здоровья:

- соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

- доступность медико-санитарной помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций, независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

В соответствии с международными правовыми нормами Основы законодательства определяют права пациента, не отраженные в прежнем законодательстве. Впервые закреплено право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье, о состоянии своего здоровья непосредственно по запросу или через средства массовой информации. Впервые введено право согласия пациента на медицинское вмешательство и отказ от него, право выбора врача лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного страхования, право на облегчение боли, допуск к нему священнослужителя. Есть статья о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи, о привлечении при этом к дисциплинарной ответственности, административной, уголовной.

Впервые введен раздел, в котором затронуты вопросы искусственного оплодотворения, прерывания беременности и медицинской стерилизации. Патолого-анатомическое вскрытие не рассматривается как обязательное и может не производиться, если отсутствуют подозрения на насильственную смерть. Лечащим врачам предоставляется право единолично выдавать гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней. С целью соблюдения врачебной тайны при оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания в него вносятся с согласия пациента, в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма и т.п.).

Впервые выделен раздел, посвященный правам и социальной защите медицинских и фармацевтических работников. Закрепляется право на частную медицинскую практику, для этого необходимо иметь сертификат специалиста и лицензию, разрешение местной администрации на такой вид деятельности, действующее лишь на подведомственной территории, право на занятие народной медициной (целительной). Запрещается проведение сеансов массового целительства, в т.ч. с использованием СМИ. Введены статьи, касающиеся статуса семейного врача. Основы законодательства выделяют три организационные формы обеспечения населения медицинской помощью - государственную, муниципальную и частную. В Конституции Российской Федерации в ст. 41 закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Несмотря на перемены в здравоохранении, связанные с расширением форм собственности, с введением медицинского страхования, коммерциализации, очень важно не потерять нравственные ориентиры в медицине. Россия имеет богатые этические традиции, известен высокий авторитет земских врачей, нравственное служение медицинской науке и практике многих выдающихся ученых, рядовых врачей, гуманные по своей сути и до сих пор высоко оцениваемые в мире принципы здравоохранения. Биомедицинская этика должна стать частью врачебного мышления, войти в мировоззрение и культуру, помогая прогрессу медицины и общества. Этические проблемы касаются взаимоотношений врача и больного, пределов допустимого вмешательства (например, воздействие на психику психотропными средствами), донорства при пересадках органов и т.д.

Участники Третьего международного конгресса международного движения «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (основано в начале 1980-х гг.) предложили дополнить национальные и международные клятвы и кодексы о профессиональном этическом долге врача пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. В 1983 г. текст Присяги врача Советского Союза был дополнен словами: «Сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны». Международное движение «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» было удостоено Нобелевской премии мира за 1985 г. за заслуги перед человечеством по распространению достоверной информации о катастрофических последствиях ядерной войны и доведению ее до сознания людей.

Высокие гуманные и нравственно-этические принципы врача-гражданина законодательно закреплены в Клятве врача, утвержденной Государственной думой РФ в 1999 г.:

“Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;