Физическая реабилитация при заболеваниях центральной нервной системы

Оказание первой помощи при получении черепно-мозговой травмы очень важно, как быстро пострадавшему будет оказана медицинская помощь. Часто от этого зависит его жизнь. Пока пострадавший не доставлен в больницу, его нужно уложить на твердую поверхность без подушки, зафиксировав голову мягкими предметами. Если он в сознании, то лежать может на спине. При обмороке пострадавшего нужно повернуть на бок, зафиксировав голову подушками, чтобы он не захлебнулся при рвоте. Желательно снять все украшения, очки, зубные протезы, расстегнуть одежду.

Пострадавшему должен быть обеспечен свободный доступ воздуха. Если травма на голове кровоточит, на нее накладывается стерильная повязка, можно приложить лед, но нельзя трогать или давить на место повреждения. Не рекомендуется давать больному никаких лекарств до приезда врача, так как, например, наркотические анальгетики могут вызвать нарушение дыхания.

Как можно скорее пострадавшего нужно доставить к врачу, даже если он в сознании и чувствует себя нормально. Ведь травмы черепа никогда не проходят бесследно. А без своевременного лечения могут вызвать серьезные последствия.

2.2 Реабилитационные мероприятия при черепно-мозговых травмах и переломах костей черепа

Ю.А. Орлов в своей работе о руководстве и диагностике черепно-мозговых травм говорит о том, что пострадавший с черепно-мозговой травмой должен находиться в стационаре. В зависимости от тяжести и места повреждения ему может быть назначено консервативное или хирургическое лечение. Обязательно соблюдение постельного режима. Голова должна быть немного приподнята, чтобы уменьшить вытекание спинномозговой жидкости. В случае травмы основания черепа нужна люмбальная пункция или дренаж.

При переломах средней и легкой тяжести проводится медикаментозная терапия. Больному назначаются такие препараты:

1) обезболивающие,

2) нестероидные противовоспалительные;

3) диуретики;

4) антибиотики для исключения гнойного заражения;

5) ноотропные и вазотропные средства;

6) препараты для улучшения мозгового кровообращения.

Если перелом тяжелый, например оскольчатый или вдавленный, со множественным повреждением костей, то проводится хирургическое лечение. Оно нужно для удаления осколков и участков некротизированных тканей, а также скопившейся крови. Во время операции также устраняются повреждения нервов и сосудов. Если перелом черепа линейный, без смещения костей и больших гематом, а также если удалось избежать гнойного заражения, то прогноз излечения обычно благоприятный. Но не всегда без осложнений проходит перелом черепа. Последствия такой травмы могут быть очень серьезными - это менингит, энцефалит, энцефалопатия, обильное кровотечение чаще всего заканчивается смертью[37].

После осколочного перелома основания черепа может развиться паралич всего тела. Очень часто пациенты страдают от психологических и эмоциональных нарушений, снижения умственных способностей.

Методика реабилитации зависит от характера переломов. При легких травмах восстановление больного проходит быстро. Реабилитация в основном проводится дома и включает в себя отдых, прогулки на свежем воздухе, прием ноотропных и успокоительных препаратов, особую диету.

Более тяжелые травмы редко обходятся без последствий. Реабилитация таких пациентов длительная, иногда занимает годы. Но все равно многие остаются инвалидами и не могут вернуться к привычной жизни.

Основной целью физической реабилитации черепно-мозговой травмы есть минимизация вторичных повреждений головного мозга, так как первичные повреждения не поддаются лечению.

Для всех травм головного мозга характерно повышение внутричерепного давления, нарушение гемо - и ликвороциркуляции с последующим нарушением корково-подкорковой нейродинамики с макро - и микроскопическими изменениями клеточных элементов мозга. Сотрясение головного мозга приводит к головным болям, головокружениям, функциональным и стойким вегетативным нарушениям.

При нарушениях двигательных функций для профилактики контрактур назначают ЛФК (пассивные, затем пассивно-активные движения, лечение положением, упражнения на растягивание мышц и др.), массаж спины и парализованных конечностей (сначала массируют ноги, затем руки, начиная с проксимальных отделов), а также воздействуют на биологически активные точки конечностей.

При легкой и средней степени сотрясения головного мозга массаж следует проводить с второго - третьего дня после травмы в положении больного сидя. Вначале массируют затылок, шею, надплечья, затем спину до нижних углов лопаток, применяя поглаживание, растирание, неглубокое разминание и легкую вибрацию.

Заканчивают процедуру поглаживанием от волосистой части головы до мышц надплечья. Продолжительность массажа 5 - 10 мин. Курс 8 - 10 процедур.

В первые 3 - 5 дней при легкой и средней степени сотрясения применяют также криомассаж затылочной области и мышц надплечья.

Криомассаж - массаж охлажденными тампонами либо струей жидкого азота. Массаж совершенно безболезненный, эффект наблюдается уже после первого сеанса. Принцип процедуры заключается в использовании азота при температуре - 196°С. При охлаждении азот достигает состояния жидкости и помещается в термос для сохранения данной субстанции. Продолжительность массажа 3 - 5 мин. Курс 8 - 10 процедур.

Реабилитация является неотъемлемой частью лечебного процесса у пациентов.

Подводя итог, хочу обратить внимание на то, что отсутствие реабилитационного этапа лечения обрекает пациента и его родственников на длительный и мучительный процесс самолечения, что порой заканчивается глубокой инвалидизацией пациента или его смертью.

Главной задачей физической реабилитации при черепно-мозговых травмах есть улучшение способности пациента к нормальному проживанию в семье и в обществе даже в условиях остаточных явлений травмы, которые могут быть сложными и многогранными.

Даже при значительных неврологических нарушениях после перенесенной травмы реабилитация помогает пациенту адаптироваться к инвалидности или изменить жизненное пространство пациента и условия, чтобы сделать повседневную деятельность проще.

Реабилитация направлена на обретение независимости человека с черепно-мозговой травмой во многих областях. К ним,например, относятся:

1. Навыки самопомощи, такие как кормление, уход, купание и одевание;

2. Мобильность навыков, таких как тонкие движения, ходьба или управление самоходными колясками;

3. Речевые навыки общения;

4. Когнитивные навыки, такие как память;

5. Социальные навыки для взаимодействия с другими людьми.

Отсутствие реабилитации после черепно-мозговой травмы обрекает пострадавшего и его близких на мучительное существование.

Черепно-мозговая травма является одной из самых тяжёлых травм, поэтому необходимы знания о её клинических проявлениях, оказания неотложной помощи и уходе за пациентом в течение всего его нахождения в стационаре.

Во избегания данной травмы следует учитывать:

1. При ДТП соблюдение правил дорожного движения и безопасности.

2. При спортивной травме это обучение спортсменов падению, ношение защитных средств, обучение методам пассивной и активной зашиты от ударов.

3. При производственной травме это соблюдение правил техники безопасности.



3. ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА

3.1 Общие понятия травматической болезни спинного мозга (ТБСМ)

Позвоночник выполняет важную функцию: он поддерживает туловище в вертикальном положении и является ключевым звеном опорно-двигательного аппарата. Повреждения спинного мозга являются чрезвычайно серьезным видом нарушения работы всего организма больного.

Признаки травмы позвоночника зависят от ее вида и характера. Виды всех возможных повреждений делятся на ушибы, разрывы, переломы, вывихи и сдавливания. Они прямым образом влияют на методику восстановления и лечения, а также последствия болезни и скорость восстановления пациента.

Известный врач нейрохирург О.А. Перльмутер, в зависимости от тяжести повреждения выделяет: сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга[38].

При сотрясении спинного мозга наблюдается временное нарушение проводимости отдельных нервных путей. Это нередко проявляется слабостью мышц, невыраженными нарушениями чувствительности и функции тазовых органов. Эти нарушения возникают сразу после травмы и сохраняются в течение 1 - 3 недель. Нередко эти травмы сочетаются с сотрясением головного мозга.

Ушиб спинного мозга вызывает отек, кровоизлияния, размягчение отдельных участков нервной ткани. Нарушение проводимости нервных волокон при этом сохраняются длительное время. Обычно в первые дни после травмы наблюдается синдром полного нарушения проводимости нервных волокон (паралич ниже уровня контузии, анестезия, задержки мочеиспускания и дефекации).

Сдавление спинного мозга может развиться вследствие вдавления костных отломков, в результате увеличения объема эпидуральной гематомы. Развитие компрессии спинного мозга в этих случаях происходит постепенно, по мере увеличения гематомы, характеризуется нарастанием двигательных и чувствительных нарушений ниже травмы и прогрессированием расстройств функции тазовых органов.

При эпидуральной гематоме обычно после «светлого промежутка» появляются корешковые боли («опоясывающая», «стреляющая»), вскоре присоединяются сегментарные и проводниковые нарушения. При субарахноидальном кровоизлиянии выражено раздражение мозговых оболочек, артериальная гипертензия, повышение температуры тела, одышка, головная боль, психомоторное возбуждение[39].

Нередко наблюдается сочетание этих форм. При травмах спинного мозга повреждающий фактор, резко, с большой силой воздействуя на позвоночник и связанные с ним морфологические образования (межпозвоночные диски, связки, содержание позвоночного канала), вызывает их структурное повреждение разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, размозжение, компрессию вещества мозга сместившимися фрагментами позвонка или диском.

Травматическая болезнь спинного мозга - это достаточно распространенное явление, ведь травмы спины встречаются достаточно часто.

М.А. Леонтьев, дает следующе определение понятию травматической болезни спинного мозга - это комплекс обратимых и необратимых патологий, образовавшихся после повреждения спинного мозга в результате травмы. Характеризуется частичным или полным выпадением рефлекторных реакций, параличом конечностей [40,с.307].

Травматическая болезнь спинного мозга для многих людей звучит, как приговор. Повреждения спинного мозга встречаются у людей в разном возрасте. Практически каждая травма спинного мозга и позвоночника может сопровождаться осложнениями.

Каждое поражение спины имеет свои симптомы. Именно они способны указать на болезнь и область повреждения. Современная диагностика способна определить характер такой травмы. При поражениях позвоночника достаточно эффективно применяют консервативное и хирургическое лечение. Неотъемлемой частью борьбы с недугом становится и физическая реабилитация.

Заслуженый деятель науки, невропатолог И.Я. Раздольский, к симптомам травматической болезни спинного мозга относит:

1) шок;

2) снижение мышечного тонуса;

3) нарушение чувствительности;

4) наличие гематом, инородных тел, костных обломков;

5) переход соседних нервных клеток в состояние запредельного торможения[41,с.67].

Стоит отметить, что в состоянии шока человек не сознает всей степени тяжести сложившейся ситуации и лишь когда происходит снижение мышечного тонуса и нарушение чувствительности становиться ясна картина произошедшего.

О.А. Амелина в своей работе говорит о том, что ежегодно спинальные травмы получают тысячи человек и примерно 80% от общего числа пациентов становятся инвалидами І или ІІ группы. Статистика динамики состояния больных показывает, что примерно у 60% человек оно остается стабильным и неизменным на протяжении многих лет, у 25% - наблюдается частичное улучшение [42,с.236].

Повреждения спинного мозга при травмах позвоночника влекут за собой тяжелые последствия в виде двигательных, чувствительных, трофических и других расстройств.

Социально-трудовая и физическая реабилитация таких больных является сложной и актуальной задачей в условиях постоянно возрастающего дорожно-транспортного, военного и производственного травматизма населения.

Согласно методическим рекомендациям Департамента здравоохранения г. Москвы выделяют несколько этапов развития травматической болезни спинного мозга:

1. Острый этап. Продолжается примерно 2 - 3 суток с характерными признаками спинального шока (с полным парезом или параличом, выпадением чувствительности, резким снижением тонуса мышечных тканей). Восстановление двигательных способностей возможно сразу после выхода из спинального шока.

2. Ранняя стадия. Длится до 3 недель. Восстанавливается рефлекторная возбудимость, которая переходит в гиперфлекию, повышается активность мышечных волокон, возникают клонические подергивания или судороги.

3. Промежуточная стадия наблюдается до 3 месяцев. Отмечается преобладание сгибательных или разгибательных рефлексов мышц конечностей, появляется гипертрофия (спастичность) или гипотрофия некоторых мышечных волокон, образуются контрактуры в суставах. Формируются правильные рефлексы мочевого пузыря, при малой физической активности могут возникать пролежни.

4. Восстановительный период. Наблюдается от 3 месяцев до 1 года. В это время происходит восстановление возможных неврологических и рефлекторных реакций (более позднее восстановление практически невозможно) и наблюдается однонаправленное изменение состояния здоровья пациента (постепенное улучшение или ухудшение).

5. Поздний этап продолжается до 3 лет. Этот этап наступает примерно через один год после получения травматического повреждения. Проходят все возможные последствия и остаточные явления, формируется новый уровень неврологических рефлексов и состояний, которые остаются на всю жизнь. Возможно усугубление симптомов, обусловленное активизацией рубцовых процессов, образованием кист, спаек оболочек или самого спинного мозга, некроза некоторых участков[43].

Стоит обратить внимание на то, что через несколько лет после получения повреждения мозга могут образовываться вторичные спинальные стенозы (стойкое сужение спинномозгового канала), протрузии или грыжи межпозвоночных дисков, нестабильность позвонков и связанные с ней компрессии спинного мозга или нервных корешков, искривления позвоночного столба (кифоз, сколиоз) и пр.

Все это говорит о недостаточной эффективности физической реабилитации инвалидов с последствиями травм спинного мозга. Именно поэтому в следующем подразделе мы детально рассмотрим особенности физической реабилитации при ТБСМ.

3.2 Особенности физической реабилитации при травматическом поражении спинного мозга

Распространенность травм позвоночника довольно велика и, по данным некоторых исследований, составляет приблизительно 10% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Травмы позвоночника очень часто сопровождаются повреждением спинного мозга.

Американская Ассоциация Спинальной Травмы разработала 5 - ранговую шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга:

«А» (полное нарушение проводимости) соответствует отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4 - S5;

«В» (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4 - S5) чувствительности при отсутствии движений;

«С» (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3 - х баллов;

«D» (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;

«Е» (норма) - полная сохранность чувствительных и двигательных функций [44].

Определение степени нарушения проводимости имеет важное прогностическое значение. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем обычно быстрее и полнее идет восстановление.

Тяжесть травмы спинного мозга определяет распространенность клинических проявлений и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности.

В таблице «Функциональное значение уровня повреждения спинного мозга» по J. Ditunno, отображены возможности больного в зависимости от уровня повреждения сегментов спинного мозга.



Аббревиатуры: «+» - возможно, «-» - невозможно, «±» - невозможно[45].

Как мы видим исходя из таблицы при повреждении сегментов спинного мозга С5, С6, человек теряет все возможности самостоятельного самообслуживания и перемещения в постели. При Повреждении сегментов С7, Т1, сохраняются лишь самые необходимые возможности для самостоятельного существования, а именно прием пищи, возможность одеться, передвигаться с помощью каталки, сидение и повороты в постели, а также ручная работа по дому. При повреждении сегментов Т6, Т12, L4, сохраняются практически все возможности функциональности организма.

Травмировать позвоночник не так уж сложно. В момент прохождения по родовым путям ребенок в первый раз сталкивается с угрозой его травмировать.

Судить о возможных травмах позвоночника в большинстве случаев можно исходя из того, что стало причиной его повреждения. К примеру, во время автомобильной аварии у пассажиров в первую очередь страдает шейный отдел. Такие же повреждения свойственны неосторожным ныряльщикам и мотоциклистам. Падение с высоты на спину чревато переломом нижнегрудного или тазового отдела позвоночника, страдают также пяточные кости.

Степень тяжести повреждения может варьироваться от легкого ушиба до сложного перелома с травмированием спинного мозга. Вид полученной травмы зависит от силы воздействия и области удара. Любое происшествие, в результате которого был поврежден позвоночник, особенно если нарушена целостность спинного мозга, очень серьезное.

Треть пациентов с такого рода травмами погибает, 80 - 90% остаются инвалидами. К летальному исходу особенно часто приводят поражения спинного мозга в области шейного отдела позвоночного столба. Смерть может наступить по причине остановки кровообращения или дыхания еще на месте происшествия. В дальнейшем причиной смерти пациента с травмой спинного мозга могут стать такие осложнения, как урологические проблемы, пролежни с дальнейшим заражением крови или гипостатическая пневмония.

Е.И. Бабиченков своей работе говорит о том, что последствия, которые возникают после травмирования позвоночного столба и спинного мозга, тесно связаны с тем, как быстро была оказана первая помощь и насколько правильно она выполнена. Неумелое вмешательство может только усугубить положение больного [46,с.252].

С данным утверждением невозможно не согласиться, по этому так важно знать как оказать первую помощь после травмирования позвоночного столба и спинного мозга.

Лечение повреждений позвоночника и спинного мозга начинается с правильно оказанной первой помощи. Чем раньше она будет оказана, тем выше шансы человека сохранить целостность спинного мозга и предотвратить его полный анатомический разрыв. Полный разрыв спинного мозга приведет к тому, что нарушится функционирование всех органов, которые располагаются ниже уровня повреждения позвоночника, и их восстановление будет невозможным.

По этой причине пострадавшему без промедлений вводят специальные препараты, которые поддерживают жизнеспособность клеток спинного мозга, и сразу же делают операцию.

Очень важно удалить все осколки и обломки позвоночника, которые мешают правильной работе спинного мозга. Затем врачи пытаются нормализовать процесс кровообращения, после чего фиксируют поврежденный отдел позвоночного столба так, чтобы он находился в состоянии покоя и не подвергался нагрузкам.

Реабилитация и процесс восстановления спинного мозга, а также позвоночника после удачной операции начнется сразу, но оценить степень повреждения и назначить дальнейшее лечение можно будет только после того, как пройдет спинальный шок, ведь под его воздействием пострадавший не способен управлять собственным телом и чувствовать его.

Стоит быть готовыми к тому, что реабилитация - это длительный и сложный процесс. Он потребует больших усилий от пострадавшего, поэтому для восстановления пациента привлекается несколько специалистов: психолог, нейрохирург, травматолог, и, конечно же, реабилитолог.

Нервные отростки очень медленно восстанавливаются, поэтому после того, как пройдет спинальный шок, тело еще долгое время будет разделено на управляемую часть и автономную.

А.Ю. Савченко отмечает, что в случаях, если спинной мозг был поврежден частично, то чувствительность конечностей и контроль над функционированием органов, которые располагаются ниже места повреждения, постепенно начнут возвращаться [47,с.252].

Стоить отметить, что при полном анатомическом разрыве спинного мозга восстановление невозможно. Никакая терапия не восстановит полностью разорвавшийся спинной мозг. В такой ситуации гимнастика и упражнения необходимы для предотвращения образования пролежней и застоя крови.

Максимальный срок, который врачи дают на возвращение уцелевших функций, 2 года. Те функции организма, которые не пришли в норму после этого срока, считаются полностью утраченными.

Очень часто при физической реабилитации больных с повреждением спинного мозга используют лечебную гимнастику.

Главной задачей, лечебной гимнастики - есть улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, общетонизирующее воздействие, а также предупреждение атрофии мышц.

Лечебную физкультуру назначают в форме индивидуальных занятий.

В раннем периоде лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений и упражнений для дистальных отделов конечностей. Постепенно добавляют те движения, в которых участвуют, мышцы, прикрепленные к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника.

При травме шейного отдела позвоночника занятия проводят вначале в исходном положении лежа на спине, к концу раннего периода - в положениях сидя и стоя.

Выполняют упражнения для дистальных отделов конечностей и дыхательные упражнения (статические и динамические). Соотношение упражнений для конечностей и дыхательных упражнений составляет в первые дни 1:2, в последующем 3:1, 4:1.

Рекомендуют так же движения нижней челюстью - широкое открывание рта, движения вправо, влево, вперед. Все упражнения выполняют в медленном темпе с паузами для отдыха. Исключаются упражнения в прогибании туловища, повороты и наклоны головы.

Предлагаю рассмотреть примерный комплекс упражнений в раннем периоде травмы шейного отдела позвоночника известного ученого-практика В.А. Епиванова[48].

В данном случае предлагаю этот комплекс упражнений рассмотреть в виде таблицы.

Исходное положение	Упражнения	Методические указания
Лежа на спине	Диафрагмальное дыхание. Тыльное и подошвенное сгибание стоп. Сжимание и разжимание пальцев кисти. Круговые движения стопами. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. Попеременное сгибание ног в коленных суставах, не отрывая стопы от плоскости постели. Диафрагмальное дыхание. Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах. Попеременное отведение и приведение ног. Круговые движения в лучезапястных суставах. Диафрагмальное дыхание.	Все упражнения выполняются по 4-5 раз в медленном темпе



Как мы видим, в таблице большая роль отведена правильному дыханию, так же все упражнения должны выполняться в медленном темпе, что бы все мышцы поддавались нагрузке плавно и постепенно.

Восстановление позвоночника с легким травматизмом спинного мозга начинается с первых дней пребывания в больнице. Пациенту назначается дыхательная гимнастика и ЛФК.

Вторая неделя реабилитационного периода подкрепляется дополнительным комплексом лечебной терапии: массаж, прогревания, легкие физические упражнения и гимнастика (подбираются индивидуально согласно полученной травме), разрешается самостоятельно шевелить конечностями.

Хочу предложить рассмотреть комплекс упражнений при травме нижнегрудного и поясничнего отделов позвоночника в раннем периоде по Т.Н. Кукушкиной.

Исходное положение - лежа на спине

1. Руки вдоль туловища ладонями вверх, тыльное сгибание в голеностопных суставах и рук в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак (10 - 12 раз).

2. Руки вдоль туловища, согнуть одну ногу, скользя ступней по постели, возвратиться в исходное положение (по 6 - 7 раз каждой ногой).

3. Руки вдоль туловища, поднимание и опускание прямых рук - вдох, выдох (по 4 - 5 раз каждой рукой).

4. Отвести прямую ногу, слегка отрывая ее от постели, возвратиться в исходное положение. Голеностопный сустав во время движения ногой находится в положении тыльного сгибания ( по 4 - 6 раз каждой ногой).

5. Руки согнуты в локтях, ступни стоят на постели, поднимать и опускать таз - вдох, выдох (4 - 5 раз).

6. Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги согнуты, ступни стоят на постели (одна нога на носке, другая на - пятке). Одновременное опускание одной пятки и поднимание другой, и наоборот (12 - 16 раз).

7. Руки согнуты в локтях, ноги вытянуты, прогнуться в грудной части позвоночника, не поднимая таза, опираясь на локти, голову и плечи, и удержаться в этом положении, затем опуститься (6 - 7 раз).

8. Руки к плечам, развести локти, соединив лопатки, - вдох, опустить - выдох (6 - 8 раз).

9. Руки вдоль туловища, ладонями вниз. Поднять прямую ногу до угла 45° к плоскости постели (стопа в положении тыльного сгибания), «написать» в воздухе пяткой цифры от 1 до 3 - 5, вернуться в исходное положение, дыхание равномерное (2 - 3 раза каждой ногой).

10. Глубокое дыхание (30 сек).

11. Поворот вниз лицом.

Исходное положение - лежа на животе

12. Руки вдоль туловища. Поочередное сгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп (по 10 - 12 раз каждой ногой).

13. Руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на кисти и предплечья, поднять голову и плечи, удержаться в этом положении, затем опуститься (6 - 8 раз).

14. Руки вдоль туловища. Согнуть ногу в коленном суставе (стопа в положении тыльного сгибания), поднять ее, выпрямляя коленный сустав, и поставить на носок, расслабить все мышцы ноги (по 6 - 8 раз каждой ногой).

15. Руки к плечам. Приподнять плечи, голову и верхнюю часть туловища, соединив лопатки, удержаться в этом положении, расслабив мышцы (5 - 6 раз).

16. Руки вдоль туловища. Приподнять прямую ногу назад, отвести в сторону. Вернуться в исходное положение (по 6 - 7 раз каждой ногой).

17. Поворот на спину.

Исходное положение - лежа на спине

18. Глубокое дыхание (30 сек).

19. Руки вдоль туловища. Поочередное сгибание рук в локтевом суставе с одновременным тыльным сгибанием разноименной стопы, упражнение делать с усилием (12 ¬-16 раз).

20. Поднимать прямые руки вверх - вдох, опускание с расслаблением мышц в конце движения - выдох (6 - 7 раз).

Некоторые специальные упражнения для статического напряжения мышц спины

Исходное положение лежа на спине

21. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, ступни стоят на постели, руки в стороны, пальцы сжаты в кулак. Прогнуться в грудной части позвоночника, не отрывая таза. Удерживаясь в этом положении, выполнить круговые движения руками.

22. Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги выпрямлены. Прогнуться, приподнимая таз с опорой на голову, руки и пятки. Удержаться в этом положении.

Исходное положение лежа на животе

23. Руки сзади, пальцы сцеплены в «замок». Прогнуться в грудном отделе позвоночника, удержаться в этом положении.

24. Держась руками за края кровати, поднять прямую ногу назад (стопа в положении тыльного сгибания), удержаться в этом положении.

25. Упражнение 24 повторить двумя ногами одновременно.

26. Руки к плечам, круговые движения в плечевых суставах, с одновременным прогибом в позвоночнике.

27. Держась руками за края кровати, приподняв прямые ноги, имитировать ногами движения стиля «кроль».

28. Руки опущены с постели. Прогнуться назад, разведя руки в стороны, соединяя лопатки, удержаться в этом положении[49].

Следует отметить, что, не смотря, на большое количество комплексов по реабилитации чаще всего используют именно этот комплекс. Объясняется это тем, что эти упражнения выполняются в двух положениях лежа, на спине и на животе, что в свою очередь имеет положительную динамику на все мышцы нижнегрудного и поясничного отдела. Все упражнения чередуются с правильным глубоким дыханием, для насыщения кислородом всех органов и тканей.

Не всегда лечение поврежденного позвоночника требует радикальных мер. При незначительных ушибах и стабильной травме достаточно соблюдать постельный режим, делать массаж, тепловые процедуры и упражнения для поддержания функциональных способностей соединительных тканей.

Более сложные ушибы, которые не требуют оперативного вмешательства, подлежат консервативному способу лечения. Деформация позвонков исправляется путем вправления или вытяжения позвонков. Для этого на поврежденную область надевают специальный воротник или корсет.

Иногда хирургическая операция может быть назначена, если консервативные способы лечения не дали положительного результата или требуется реконструкция поврежденных позвонков.

В случае если есть все признаки тяжелой травмы позвоночника и повреждения спинного мозга, то хирургическое вмешательство является единственным правильным решением. Своевременная операция позволяет сохранить не только жизнь пациента, но и снижает процент вероятности дальнейших осложнений [50,с.293].

Более сложные повреждения спинного мозга требуют больше реабилитационного времени. После операции по исправлению деформации позвонков и освобождению спинного мозга от сдавливающих его элементов пациенту нужно оставаться неподвижным, чтобы позвонки укрепились, срослись поврежденные ткани и начали регенерировать нервные отростки. Дальнейшее лечение и восстановление двигательных способностей организма будет зависеть в большей степени от целеустремленности пациента и его желания передвигаться самостоятельно.

Целесообразно рассмотреть проблемы и методы реабилитации больных сначала в течение первых четырех периодах, а затем в позднем периоде.

Предлагаю рассмотреть физическую реабилитацию при ТБСМ до года.

В течение 1 - 4-х периодов больные в нейрохирургических стационарах получают комплексное лечение, включая оперативное вмешательство (если это показано), правильную укладку больного, медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж, рациональное питание.

Лечебная гимнастика назначается уже на 2 - й день после травмы или оперативного вмешательства, несмотря на тяжелое состояние больного, нередко находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Член государственной медицинской академии В.И. Соленый к основным задачам лечебной гимнастики первого периода относит:

1) выведение больного из тяжелого психического состояния;

2) восстановление нормального дыхания в покое и при движении;

3) нормализация крово - и лимфообращения и обмена веществ;

4) восстановление функций кишечника и тазовых органов;

5) предотвращение развития трофических нарушений - пролежней и

тугоподвижности суставов, контрактур, порочного положения конечностей, сохранение тонуса ненарализованной мускулатуры и восстановление наретической мускулатуры, выработка компенсаторных двигательных навыков (передвижение, т.е. подтягивание прямых ног за счет таза)[51,с.267].

При консервативном или оперативном лечении больного на функциональной кровати укладывают на спину или на живот. Каждые 2 - 3 часа положение больного надо менять во избежание застойных явлений и пролежней. Для борьбы с пролежнями под ягодичную область подкладывается круг, а под пятки - мягкие (из бинта и ваты) «баранки».

А.Я. Парфенов пишет о том, что при отеках ног ноги больного 4 - 5 раз в день обязательно стоит приподнимать на 30 - 40 минут. Для борьбы с эквинированием стоп под ступни ног подкладывают опорные ящики или валики[52,с.272].

Большое внимание уделяется борьбе с контрактурами и тугоподвижностями суставов парализованных конечностей. Для этого через каждые 2 - 3 часа проводят пассивную проработку суставов во всех направлениях, а также лечение функциональным положением с частой переменой положения конечностей.

Для борьбы с застойными явлениями в легких большое внимание уделяется дыхательным упражнениям, которые рекомендуется выполнять не только во время занятий лечебной гимнастикой, но и в перерывах между занятиями в небольшой дозировке - 2 - 3 раза каждое упражнение (3 - 4 разных дыхательных упражнения).

В первый период реабилитации лечебная гимнастика проводится на каждом занятии в одном положении больного - на спине, животе, на боку или стоя на четвереньках.

Большое значение ученая-практик Т.Н. Кривицкая уделяет восстановлению компенсаторных двигательных навыков, а именно, с помощью передвижения таза кверху с подтягиванием прямой ноги. Упражнение назначается на 2 - 3 - й день после травмы (4 - 6 повторений на одном занятии). К 10 - 15 дню дозировка увеличивается - 10 - 30 раз, а в последующем в зависимости от состояния больного[53].

Хочу отметить, что это движение крайне необходимо, так как лежит в основе передвижения и ходьбы больного в крепящих аппаратах.

Специальные упражнения и появившиеся компенсаторные активные движения, требующие большого количества повторений, включают дробными дозами между упражнениями с меньшим числом повторений во избежание перенапряжения - утомления паретичной мускулатуры. Эти упражнения больной должен также выполнять самостоятельно.

Реабилитация в позднем этапе ТБСМ отличается от первых этапов. В основе построения индивидуальных программ реабилитации инвалидов в позднем периоде ТБСМ лежит реализация восстановительных возможностей средствами физической культуры на основе биологически обусловленных механизмов.

Т.Н. Несмеянова при высоких реабилитационных возможностях выделяет процессы реституции, поэтому основными задачами средств реабилитации становится стимуляция структур спинного мозга, находящихся в фазе торможения, усиление всех видов афферентации с периферических рецепторов, включение рефлекторных механизмов, ранее имевших вспомогательное значение в осуществлении двигательного акта, восстановление силы сохранившихся активных движений[54,с.19].

Само понятие реституция означает восстановление деятельности обратимо поврежденных структур. Это возможно вскоре после травмы, а также в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, если эти проводники не функционировали из-за дистрофических процессов, резвившихся в спинном мозге.

Так же хочу отметить, что реституция не исключена в случаях частичного или почти полного нарушения проводимости по спинному мозгу (при условии его освобождения от компрессии).

При необратимых последствиях травмы спинного мозга и полном нарушении проводимости в основе реализации низких реабилитационных возможностей лежит приспособительная деятельность сохранивших свое назначение органов и систем, направленная на поддержание жизнедеятельности инвалидов.

В этих условиях функции контроля и координации приспособительных механизмов осуществляются сохранившимися анализаторами (зрительными, вестибулярными, проприорецепторами костно-суставного аппарата и т.д.).

Задачами физической реабилитации в этом случае являются выявление сохранившихся наиболее целесообразных движений и формирование на их основе возможных замещений ведущих двигательных навыков самообслуживания.

На этом этапе реабилитации возрастает значение обучения инвалида использованию различных приспособлений и оборудования, способствующих его жизнеобеспечению, организация квалифицированного постоянного обслуживания и ухода.

Научный сотрудник НИИ Склифосовского В.А. Качесов характеризирует поздний периодстойкими неврологическими нарушениями в виде чувствительных и двигательных расстройств ниже уровня травмы, функций тазовых органов, психоэмоциональной сферы. При всем разнообразии этих расстройств, вызванных нарушением организующей функции спинного мозга в поздний период спинномозговой травмы, предложено 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения при повреждении в грудном отделе позвоночника:

1) 4 - я степень - утрата функций поддержания опоры и равновесия тела в положениях сидя и стоя;

2) 3 - я степень - утрата функций поддержания опоры и равновесия тела в положении стоя;

3) 2 - я степень - утрата функции передвижения без дополнительных средств опоры;

4) 1 - я степень - утрата функции ходьбы[55,с.67].

Стоит обратить внимание, что все 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения взаимосвязаны и последовательно характеризуют глубину наступивших двигательных нарушений, от самой тяжелой 4 - й степени до самой легкой 1 - й.

В соответствии со степенями утраты основных двигательных функций опоры и передвижения известный ученый Г.В. Карепов выделяет 4 этапа реабилитации, каждый из них имеет свои задачи, которые решаются курсами по 45 дней в стационаре и самостоятельными занятиями дома, длительность которых меняется на протяжении всех 4 - х этапов реабилитации[56].

Количество курсов стационарной реабилитации зависит от этапа, тяжести и уровня поражения, а также от активности больного, его желания и стремления бороться с недугом, качеством выполнения домашних тренировочных заданий.

Важным условием реабилитации инвалидов на всех этапах является следование основным дидактическим принципам при использовании физических упражнений: последовательный переход от простых упражнений к более сложным, систематичность и непрерывность, постепенное увеличение нагрузок и их индивидуализация.

Важное значение имеет выработка у инвалида сознательного отношения к занятиям, появление у него психологической уверенности в достижении благоприятного результата реабилитации.

Сейчас предлагаю более детально рассмотреть способы физической реабилитации на этапах более сложного позднего периода ТБСМ.

Главной задачей реабилитации на 1 - м этапе является восстановление функции поддержания равновесия в положении сидя без опоры. Наряду с этим стоят задачи поднятия общего тонуса и улучшения психоэмоционального состояния, нормализации мышечного тонуса, профилактики контрактур и атрофии мышц конечностей, увеличения силы мышц спины, живота и нижних конечностей, повышения общей тренированности организма[57,с.503].

Для их решения используются утренняя гигиеническая гимнастика (в дальнейшем УГГ), лечебная гимнастика (в дальнейшем ЛГ), лечение положением, пассивные и пассивно-активные движения, растягивание спастических мышц, идеомоторные упражнения, изометрические напряжения мышц, ручной и точечный массаж, тренировка на тренажерах.

Доктор медицинских наук профессор Э.Е. Меламуд, определяет важную роль на 1 - м этапе освоение больным упражнения с попеременным «втягиванием» прямой ноги в положении лежа на спине или стоя на четвереньках. Для этого за счет движения тазом больной подтягивает прямую ногу. Лежа передвигает ее по кровати или приподнимает от пола (в положении на четвереньках), а затем возвращает на место[58,с.199].

Хочу отметить, что это замещающее движение ноги необходимо при освоении передвижения в аппаратах на последующих этапах реабилитации и является одним из основных упражнений на данном этапе.

Для решения главной задачи, сидеть без опоры, необходимо укрепить мышечный корсет за счет гимнастических упражнений и тренировки на блоковых тренажерах от 3 до 4 раз в день по 15 - 20 мин до 5 - 6 раз в неделю.

Согласно работе Г.А. Власовой, через 45 дней пребывания в стационаре больной выписывается домой и должен в течение 1,5 месяца самостоятельно заниматься по полученному домашнему заданию, куда входят освоенные упражнения УГГ и ЛГ. Если после стационарного и домашнего курса главная задача 1 - го этапа решается, то больной переводится на 2 - й этап, если нет - повторяет стационарный курс 1 - го этапа[59].

Основной задачей 2 - го этапа является восстановление функции поддержания равновесия в положении стоя, а также постепенная адаптация к возрастающим физическим нагрузкам, освоение методики замыкания коленного сустава, дальнейшее укрепление мышц живота, спины нижних конечностей.

Основной задачей 3 - го этапа является освоение передвижения в вертикальном положении (стоя) в крепящих аппаратах с различными видами опор.

К частным задачамЛ.Д. Потехин и К.Б. Петров на третьем этапе относят: уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины и нижних конечностей, подбор средств и видов кренящих аппаратов, освоение передвижения вперед и преодоление препятствий [60].

Благодаря выработке компенсаторных механизмов «втягивания ноги» за счет переноса тяжести тела на противоположную сторону удается передвигать ногу на величину ступни, не отрывая ее от пола.

После выработки навыков передвижения спиной вперед больной намного проще переходит к нормальному передвижению вперед. Перемещение в аппаратах осуществляется за счет замещающих движений - сокращений квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота, включающих в себя: перенос центра тяжести на одну опорную ногу; «втягивание» другой ног и передвижение ее за счет сгибания в тазобедренном суставе вперед [61].

На решение задач 3 - го этапа может быть затрачено также не один стационарный и домашний курс.

Задачами 4 - го этапа реабилитации является восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью ходилок, костылей, канадских палочек, палок; освоение ходьбы через препятствия и по лестнице.

О.А. Коган большое внимание уделяет занятием ходьбе. Занятия ходьбой становятся основным средством физической культуры и реабилитации. Специальные занятия по освоению ходьбы с дополнительной опорой проводятся на специально выделенной площадке, имеющей укрепленные перила и зеркало. На этой площадке пациент тренируется и под наблюдением методиста, и самостоятельно 2 - 3 раза в день. Используя как опору «ходилку» для одной руки, а другой рукой опирается на перила, больной выполняет ходьбу вперед и назад, меняя при этом угол закрепления зеркала для коррекции ходьбы. По мере улучшения ходьбы с «ходилками» и костылями, больной переходит к ходьбе с канадскими палочками, упираясь на кисти и локти[62].

Овладев одним видом опоры, они переходят на другой, пока не становятся в состоянии ходить без опоры. Тогда назначается тренировка в количественном и качественном улучшении ходьбы.

Подводя итог, стоит отметить, что спинной мозг является одним из самых защищенных человеческих органов. Он как бы подвешен в спинномозговой жидкости на тонких растяжках, что позволяет ему компенсировать тряску и удары, снаружи его защищает жесткая соединительная ткань. При этом он защищен очень прочными позвонками и мышечным каркасом.

Повредить такую структуру достаточно сложно, а при обычной размеренной жизни - практически невозможно. Даже очень сильные удары в область позвоночника обычно обходятся благополучно, хотя и способствуя развитию различных хронических заболеваний, но серьезного вреда не оказывая.

Но есть случаи, когда все - таки, нарушается целостность спинного мозга или происходит его сдавливания посредством получения травм позвоночника или даже его разрыв.

Подобная травма спинного мозга приводит к самым неприятным последствиям, при этом последующие проявления ее зависят от конкретного места повреждения.

Иногда подвижность конечностей не возвращается по причине того, что реабилитация по восстановлению была неправильной. Пострадавший должен прикладывать все усилия, заниматься лечебной физкультурой, выполнять все назначенные упражнения для поддержания мышц в тонусе. В противном случае лечение будет бесполезным из-за того, что обездвиженность тела приведет к атрофированию мышц.

Объяснить, как восстановить позвоночник и свое тело после тяжелой травмы, может только врач, опираясь на индивидуальные показатели состояния здоровья пациента. Дальнейшая реабилитация должна проходить под контролем врачей-реабилитологов. Отказ от медицинских услуг и самолечение зачастую не дают результатов, а иногда приводят к осложнениям. Это касается тех случаев, когда оздоровительные упражнения и гимнастика подобраны неверно (для данного случая) или выполняются с чрезмерным усердием (избыточная нагрузка).

Очень важно знать все тонкости физической реабилитации при подобных видах травм. Для этого мы рассмотрели комплексы упражнений направленных на реабилитацию известных ученых в области спинномозговых травм.



4. ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ И ДЦП У ВЗРОСЛЫХ

4.1 Методы физической реабилитации при остеохондрозе

В последнее время количество больных остеохондрозом существенно увеличивается. Связано это, прежде всего с тем, что большинство населения ведут сидячий образ жизни, не занимаются физическими упражнениями, страдают ожирением и недостачей витаминов и минералов в организме.

Остеохондроз- это дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата[63,с.136].

Остеохондроз является одним из самых распространенных хронических заболеваний человека. По статистике им страдают 85% населения земного шара, причем большинство из них женщины. Первые признаки могут уже диагностироваться в 20 - 30 лет, с возрастом развиваются более серьезные повреждения. Редко мы можем встретить человека особенно среднего возраста, который ни разу в своей жизни не ощущал чувства дискомфорта, неловкости или боли в спине.

С.Н. Попов дает следующее определение понятию остеохондроз. Остеохондроз - это системное заболевание, ведь позвоночник - это не только опора нашего тела, он оказывает влияние на все органы человеческого организма[64,с.202].

Именно по этому больной позвоночник может негативно действовать на работу почек, печени, желудка и даже в целом нарушать гармонию нашего организма, что приводит к появлению многих тяжелых заболеваний, на первый взгляд, с позвоночником никак не связанных.

Как известно в настоящее время в медицинских учреждениях лечение остеохондроза позвоночника не является эффективным. Зачастую в процессе лечения снимаются лишь симптомы заболевания, что приводит к непродолжительному эффекту и спустя некоторое время больные вынуждены вновь и вновь обращаться за помощью врача.

По современным представлениям, остеохондроз позвоночника развивается под воздействием множества причин.

Одна из теорий возникновения этой патологии,представителями которой, есть Адрианов, Баиров, Садофьева, заключается в том, что возрастные изменения в межпозвоночных дисках по неизвестным причинам развиваются намного раньше, чем в среднем по популяции[65].

Из факторов которые влияют на развитие остеохондроза А.В. Долженков выделяет:

1.Травмы позвоночника. Риск возникновения остеохондроза выше в отделах позвоночника, которые в прошлом были травмированы. Различные деформации (врожденные и приобретенные) так же предрасполагают к развитию остеохондроза. Связано это с тем, что при сколиозе или кифозе, нагрузка на позвоночный столб распределяется неравномерно, в результате чего определенные участки подвергаются хронической перегрузке и, следовательно, изнашиванию.

2.Избыточный вес - является одним из наиболее частых факторов, предрасполагающих к развитию остеохондроза. При этом тучные люди страдают не только остеохондрозом, но и заболеваниями других суставов (в основном суставов нижних конечностей). Наиболее опасен для опорно-двигательного аппарата быстрый набор веса, при котором система костей и суставов не успевает приспособиться к растущей нагрузке.

3.Генетическая предрасположенность играет определенную роль в развитии практически всех заболеваний. Предполагается, что заболевание развивается вследствие различных особенностей метаболизма, которые, как известно, передаются из поколения в поколение.

4.Аутоиммунные заболевания (ревматизм, склеродермия, волчанка), в некоторых случаях могут быть причиной развития остеохондроза. Поражение соединительной и хрящевой ткани чрезвычайно специфично для различных аутоиммунных процессов. В случае остеохондроза аутоиммунный процесс может сыграть роль пускового фактора, подготавливающего патологическую основу для развития заболевания.

5.Нарушения метаболизма во время различных эндокринных заболеваний также могут повысить риск развития остеохондроза. Известно, что некоторые эндокринные болезни приводят к значительным нарушениям обмена веществ организма. Изменение минерального обмена в кадре эндокринных болезней может спровоцировать развитие остеохондроза или утяжелить течение этой болезни.

6.Состояния витаминно-минеральной недостаточности могут стать причиной различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. В детском возрасте нехватка витамина D, например, вызывает рахит. Для взрослых людей недостаток кальция, фосфора, фтора, железа, меди, витамина С, витаминов группы В, может стать причиной первичного поражения костной и хрящевых тканей, что в свою очередь способствует возникновению остеохондроза[66,с.39].

То есть причин на сегодняшний день для развития остеохондроза у среднестатистического человека более чем достаточно.

Врач терапевт с 50-ти летним стажем работы И.А. Сударышкина разделяет симптомы остеохондроза позвоночникав зависимости от локализации. Наиболее часто поражаются следующие отделы:

1.Шейный. Основным симптомом при поражении этого отдела является боль. В зависимости от локализации патологического процесса она может быть в шее, плече, предплечье. При движении возможен хруст в шее, амплитуда движений снижается. Со временем могут появляться сосудистые нарушения верхних конечностей, которые проявляются отеками, посинением, похолоданием. Так же нарушается кровоток по позвоночной артерии, что проявляется головными болями. Вегетативные нарушения проявляются болями в области сердца.

2. Грудной. Поражение этого отдела тоже характеризуется болью. Она может быть тупой, ноющей. Локализуется боль между лопатками, иногда бывает опоясывающей и ощущаться по ходу ребер. Появляется слабость мышц брюшного пресса. Со временем из-за нарушения иннервации могут страдать внутренние органы: нарушается работа желудочно-кишечного тракта, возникают расстройства мочевыделительной системы.

3. Поясничный. При поражении этого отдела возникает боль в пояснице, которая может переходить на ногу, либо локализоваться только в ноге. Боль тупая, ноющая, она усиливается при движении. Появляется слабость мышц ног, может нарушаться чувствительность кожи. Из-за болей человек старается больше опираться за здоровую ногу. Со временем могут возникать нарушения работы тазовых органов, например, мочевого пузыря[67].

Исходя из данной классификации симптомов, можно выделить три типа остеохондроза - это шейный, грудной и поясничный.

Лечение остеохондроза должно быть комплексным. Лечение остеохондроза и его осложнений проводят с помощью консервативных методов, направленных на устранение болевого синдрома, нарушений функции спинномозговых корешков и предупреждение прогресса дистрофических изменений в структурах позвоночника.

Доктор медицинских наук,известен как создатель нового способа лечения по восстановлению трудоспособности и снятию болезненных ощущенийС.М. Бубновский говорит о том, что в первую очередь лечение должно быть комплексным, и включать в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, мануальную терапию, вытяжение (тракцию) позвоночника, рефлексотерапию[68].

...