Кишечная непроходимость

Лечение кишечной непроходимости.

Консервативная терапия при кишечной непроходимости включает в себя декомпрессию декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта через назогастральный зонд, введение вазелинового масла через зонд в первоначальной дозе 50-60 мл и в последующем в дозе 30 мл через каждые 2 часа, паранефральную или продленную эпидуральную блокаду, стимуляцию кишечной моторики: церукал 2 мл (20 мг) в/м, прозерин 0,05 % - 2 мл в/м, гипертонический раствор NaCl 10 % - 20 мл в/в, сифонная клизма с гипертоническим раствором NaCl 10 % - 100 мл. Наряду с этим параллельно проводится коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции, введение спазмолитиков, ненаркотических анальгетиков, инфузионно-дезинтоксикационная терапия.

В последние годы появились отдельные работы, свидетельствующие об эффективности использования назоинтестинальной эндоскопической интубации в комплексе лечебных мероприятий при кишечной непроходимости. В.Н. Чернов и В.Г. Химичев (1998) проводили декомпрессионный зонд ниже дуоденоеюнального перехода на 70-150 см и добились разрешения явлений непроходимости с помощью консервативных мероприятий у 7-20% больных. По сообщениям R.E. Brolin (1984) интубирование длинным кишечным зондом позволило предотвратить хирургическое вмешательство у 70% пациентов, поступивших с картиной острой спаечной кишечной непроходимости. Среди опасностей консервативного лечения с помощью длинного кишечного зонда автор указывает на возможность усиления зондом некроза измененной стенки кишки и возникновения непроходимости дистальных отделов кишки головкой кишечного зонда.

Предоперационная подготовка.

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с острой кишечной непроходимостью определяются прежде всего формой и стадией непроходимости, а так же тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу подготовки устанавливают анестезиолог, хирург и терапевт.

Инфузионная терапия призвана обеспечить выполнение нескольких задач. Прежде всего - это устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи связана с ограниченными сроками подготовки и в то же время - с необходимостью соблюдения осторожности в увеличении темпа инфузии (особенно у пожилых больных) на фоне сердечно-легочной декомпенсации. Основными критериями для оценки достаточности инфузионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Многие авторы (Г.Н. Цыбуляк, 1979; Г.А. Рябов, 1983; О.С. Кочнев, 1984) рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15-20 мин или после введения 400-500 мл того или иного раствора. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм вод. ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.

Не менее сложной является и другая задача инфузионной терапии - устранение тканевой гипогидрации. Эта задача не может быть выполнена в пределах предоперационной подготовки. Выполнение ее продолжается, в ходе анестезиологического обеспечения операции, в дальнейшем - в послеоперационном периоде. При этом нередко требуется весьма значительный объем (до 70-100 мл и более на 1 кг массы тела больного) и достаточно сложный состав вводимых инфузионных сред.

Нередко в ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции.

В связи с этим в ходе предоперационной подготовки наряду с определением ЦВД и почасового диуреза необходимо постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, их ритмичность, уровень систолического и диастолического артериального давления, адекватность внешнего дыхания. Для комплексной оценки этих показателей целесообразно использовать мониторное наблюдение.

Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется детоксикация организма больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением специальных мероприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном периоде.

Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. Частота инфекционных послеоперационных осложнений при кишечной непроходимости составляет от 11 до 42 %. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими среди которых являются дисбактериоз и перемещение в проксимальные отделы кишечника несвойственной им микрофлоры, снижение секреторного иммунитета и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодепрессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнительная травма тканей и механическое разрушение биологических барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбежные в ходе вмешательства, создают дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов может оказаться полезным и решающим фактором в послеоперационном течении заболевания. Выбор антибиотиков определяется широтой спектра их действия, высокой активностью в отношении большинства возбудителей инфекционных осложнений при острых заболеваниях органов брюшной полости.

Следует подчеркнуть, что изложенную программу предоперационной подготовки можно расценивать лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержание лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от формы острой кишечной непроходимости, стадии процесса, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний. Однако при индивидуальных различиях в программе подготовки установочные ее требования необходимо соблюдать, и общий срок предоперационного периода при установленном диагнозе и показаниях к операции не должен превышать 2-3 часов при наличии странгуляции и перитонита и 12-24 часов при обтурационных формах тонко- и толстокишечной непроходимости соответственно.

Виды оперативного лечения.

Хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости - одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Технические трудности еще более возрастают, если операцию выполняют повторно, после уже перенесенных больным ранее вмешательств (нередко многократных).

Наиболее типичным доступом при лечении острой кишечной непроходимости является средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен кверху или книзу. При наличии на брюшной стенке рубцов после ранее перенесенных операций вскрытие брюшной полости лучше осуществить выше или ниже края рубца, чтобы избежать повреждения припаявшейся к рубцу петли кишки. После вскрытия брюшины из брюшной полости удаляют патологическое содержимое (транссудат, экссудат, кишечное содержимое), если оно имеется. Затем осторожным поэтапным рассечением спаек освобождают края брюшной стенки на всем протяжении ее разреза, брюшную полость отграничивают стерильным бельем и начинают следующий этап операции - ревизию брюшной полости с целью установления природы непроходимости.

Общим принципом этого этапа являются его последовательность и щадящий характер. Ревизии кишечных петель необходимо предпослать блокаду корня брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки. Для определения уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов кишечника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. Ориентировка по этому признаку может быть затруднена, если операцию выполняют в поздние сроки в условиях разлитого перитонита, когда присоединяется выраженный парез, а изменения париетальной брюшины распространяются на все отделы кишечника.

После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач:

1) устранению непроходимости кишечника;

2) оценке жизнеспособности кишки в зоне препятствия;

3) определению показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;

4) ликвидации (по возможности) основного заболевания, вызвавшего острую кишечную непроходимость, и устранению причин рецидива непроходимости;

5) санации и дренированию брюшной полости при наличии перитонита.

Важным принципом устранения кишечной непроходимости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным - от обширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья. Выбор способа устранения непроходимости обычно зависит от ее вида и тяжести поражения кишечной стенки.

При обтурации, вызванной опухолью тонкой кишки, производят одномоментную резекцию.

При закупорке кишечника желчным камнем, фитобезоаром, инородным телом следует продвинуть последние ниже, сделать энтеротомию на неизмененном участке кишки, удалить их и застойное содержимое кишечника и ушить кишечник двухрядным швом. В случае нежизнеспособности кишечника показана резекция измененного участка кишки.

При непроходимости, вызванной аскаридами, следует попытаться переместить их из тонкого кишечника в толстый. В тяжелых случаях показана энтеротомия с извлечением аскарид.

Заворот тонкого кишечника подлежит срочному оперативному вмешательству, которое заключается в расправлении завернувшихся петель, рассечении спаек. Места перехода спаек и десерозированные участки кишки должны быть тщательно ушиты. Завернувшуюся петлю после устранения странгуляции согревают салфетками, смоченными в теплом растворе хлорида натрия, после чего определяют жизнеспособность кишечной стенки. Признаки ее нежизнеспособности: темный цвет, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов на кишке и брыжейке. Если кишка жизнеспособна, производят туалет брюшной полости, в брыжейку кишки вводят 0,25% раствор новокаина, ушивают десерозированные участки и брюшную полость зашивают наглухо.

При малейшем подозрении на неполноценность завернувшейся кишки показана резекция ее в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что некроз обычно развивается со стороны слизистой, часто в виде небольших очагов, поэтому удалять кишечник следует, отступя от измененного участка 30-40 см в проксимальном и 15-20 см в дистальном направлении (Рис.1). Анастомозы, как правило, накладывают конец в конец.

Рис.1. Объем резекции кишки при странгуляционной кишечной непроходимости

При завороте илеоцекального отдела кишечника и жизнеспособности кишечной стенки после устранения заворота показана операция - укорочение брыжейки слепой кишки или цекопексия, при которой слепую кишку помешают под париетальный листок брюшины. При гангрене слепой кишки производят ее резекцию. Лучше резекцию выполнять в средней трети восходящего участка толстой кишки или в области правого угла и накладывать анастомоз бок в бок.

При узлообразовании петель тонкого кишечника в случае его жизнеспособности следует произвести раскручивание узла. Для облегчения развязывания узла иногда прибегают к опорожнению от содержимого петель, вовлеченных в узел, путем пункции. При узлообразовании с участием сигмовидной кишки опорожнять последнюю лучше через резиновую трубку, введенную в прямую кишку. Если развязать узел не удается или кишка нежизнеспособна, следует сразу сделать резекцию кишечных петель, участвующих в образовании узла. При резекции тонкой кишки целостность ее восстанавливается анастомозом. Резекцию толстой кишки заканчивают наложением одно- или двуствольного подвздошного ануса.

Оперативное лечение инвагинации заключается в дезинвагинации, которая в некоторых случаях осуществляется легко, а в других из-за отека кишки представляет определенные трудности. Дезинвагинацию производят посредством выдавливания внедренного со стороны головки инвагината. Затем определяют жизнеспособность кишки. При дезинвагинации путем вытягивания может возникнуть разрыв кишки. При выраженном сращении и некрозе показана резекция измененного участка кишечника.

Здесь же хотелось бы подчеркнуть необходимость творческого подхода в выборе способа устранения морфологического субстрата спаечной тонкокишечной непроходимости в ходе оперативного вмешательства. Иногда для устранения непроходимости достаточно просто пересечения одного - двух спаечных тяжей, сдавливающих просвет кишки. При значительном распространении в брюшной полости спаечного процесса, когда трудно определить зону основного механического препятствия, рассечение спаек превращается в длительную сложную манипуляцию, в ходе которой нередко повреждается серозный покров отдельных кишечных петель. Все такие повреждения должны быть замечены и ушиты в поперечном направлении. После освобождения из спаек тонкой кишки на всем ее протяжении в предвидении нового спаечного процесса целесообразно провести интубацию кишки одним из обсуждавшихся ранее способов с тщательным последовательным укладыванием кишечных петель на трубке как на каркасе. В итоге кишечные петли фиксируются вновь формирующимися спайками в функционально выгодном положении, препятствующем развитию острой кишечной непроходимости.

Если же спаечный процесс имеет локальный характер и захватывает менее 1/3 общей длины тонкой кишки, то, учитывая опасность повреждения серозного покрова и возможность последующего формирования новых спаек, разъединение конгломерата далеко, не всегда рационально. В этих случаях могут оказаться более целесообразными резекция всего конгломерата или наложение обходного анастомоза.

Для предохранения петель от обширных и хаотических сращений предложена (Нобль, 1933) энтеропликация: кишечные петли, освобожденные от спаек, укладывают в виде вертикально направленных параллельных рядов длиной 25-30 см и сшивают серо-серозным швом, который переходит на брыжейку, протяженность его до 6 см. Весь кишечник таким образом укладывают от слепой кишки до трейцевой связки.

В дальнейшем операция Нобля неоднократно подвергалась различным модификациям. К.С. Симонян (1966) предложил укладывать петли кишечника в горизонтальном направлении, как более физиологичном, накладывать серозно-мышечные швы без перехода на брыжейку, для улучшения сращения делать на серозе кишки продольные насечки. Чайлдс (1960) предложил фиксировать петли кишечника только ушиванием брыжейки. Перистальтика кишечных петель при этом остается свободной, послеоперационный период протекает легче. Д.П. Чухриенко (1972) разработал трансмезентериальную интенстинопликацию тремя П-образными швами с упорными полосками из лавсана. Швы накладываются через бессосудистые участки брыжейки. Ю.Ф. Исаков, Г.Г. Шмидт (1970) предложили фиксацию кишечных петель с помощью цианокрилатного клея, что, по их мнению, уменьшает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства. Операцию Нобля и ее модификации при обширных и рецидивирующих спаечных процессах применяют в холодном периоде.

Резекция тонкой кишки как компонент оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости заслуживает особого рассмотрения. Многие вопросы, связанные с этим этапом, остаются сложными и не получили еще своего окончательного разрешения. Прежде всего, это относится к трудностям определения жизнеспособности кишки и объема ее резекции. На эти трудности указывали многие хирурги. С неправильной оценкой жизнеспособности кишки и неадекватным вследствие этого определением объема резекции связаны многие послеоперационные осложнения при острой кишечной непроходимости и прежде всего несостоятельность швов анастомозов.

Наиболее распространенные критерии определения жизнеспособности кишки - пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики кишки, цвет серозного покрова - нельзя считать достоверными даже при наблюдении в течение нескольких минут в условиях согревания сомнительной кишки салфетками, смоченными теплым стерильным раствором. В литературе представлены многочисленные наблюдения, когда внешние признаки относительного благополучия сочетались с обширным некрозом слизистой оболочки.

В связи с этим в неотложной абдоминальной хирургии существует правило, диктующее необходимость выполнения резекции кишки не только в случае ее явной нежизнеспособности, но и при обоснованных сомнениях в ее жизнеспособности (А.Е. Норенберг-Чарквиани, 1956; В.И. Стручков, 1981).

Это правило применимо, когда речь идет о резекции относительно небольшого участка кишки без тяжелого разлитого перитонита у больного с сохраненными компенсаторными резервами.

Если же вопрос стоит об обширной или субтотальной резекции тонкой кишки, да еще у пожилого ослабленного больного, то при отсутствии безусловных признаков необратимых изменений в кишечной стенке риск выполнения такого пособия нередко конкурирует с риском выжидательной тактики. В подобной ситуации в некоторых, особенно зарубежных работах, рекомендуется тактика запланированной релапаротомии через 10-12 ч ("Second look operation"), во время которой изменения в кишке оценивают с большей достоверностью. В.М. Буянов и соавт. (1984) с этой целью используют лапароскопию через специально оставляемую в брюшной стенке металлическую гильзу. Я.В. Гоер с соавт. (1991) при сомнении в жизнеспособности участка кишки, а также при выраженных изменениях брюшины оперативное вмешательство завершали созданием лапаростомы с программированной релапаротомией через 24-72 ч после первой операции.

Не менее сложным, чем установление показаний к резекции кишки, является вопрос об определении границ резекции. Даже небольшие изменения в состоянии микроваскулярного ложа кишечной стенки могут решающим образом неблагоприятно сказаться на заживлении межкишечного соустья. В настоящее время для профилактики несостоятельности шва анастомоза при некрозе кишки большинство авторов рекомендуют производить резекцию, отступя 30-40 см в проксимальном направлении и 15-20 см в дистальном (В.В. Румянцева, 1958; В.Г. Астапенко, С.С. Максимов, 1982; В.С. Савельев, 1986). Исследования В.Н. Чернов и Б.М. Белика (1991) свидетельствуют, что резекцию приводящего отдела следует производить на расстоянии не менее 60 см выше препятствия, отводящего не менее 40 см, так как нарушение внутристеночной гемоциркуляции рефлекторного характера распространяется на 40-50 см выше и 20-30 см ниже препятствия. При небольших по объему резекциях в среднем отделе тонкой кишки выполнение этого правила в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако, когда речь идет об обширных и субтотальных резекциях тонкой кишки или когда резекцию необходимо производить в непосредственной близости от илеоцекального угла, могут возникнуть значительные трудности. Тогда методы объективной оценки состояния внутристеночного кровотока приобретают особое значение. Одним из таких методов, доступность и практическая рациональность которого получала подтверждение в последние годы, является метод трансиллюминационной тензометрии, предложенный в 1971 г. 3. М. Сигалом и его модификации.

Для оценки внутристеночных микроциркуляторных расстройств и жизнеспособности кишки В.Н. Чернов и Б.М. Белик (1991) предложили использовать метод интраоперационной биомикроскопии. Для количественной оценки нарушений внутристеночной микроциркуляции предложена балльная система.

В настоящее время большое количество хирургов для интраоперационного восстановления регионарной гемодинамики кишки применяют согревание ее салфетками с горячим физиологическим раствором и введение в брыжейку 50-60 мл 0,25% раствора новокаина (Р.А. Женчевский, 1989; В.П. Петров, 1989). С целью восстановления жизнеспособности в брыжейку вводят гепарин-фибринолизин-новокаиновую смесь (15000 ЕД гепарина, 15000 ЕД фибринолизина, 5 мл 2% раствора новокаина, 300 мл 0,9% раствора хлорида натрия) (А.И. Лысенко, 1984).

Выполнение оперативного пособия у больных с острой кишечной непроходимостью в поздние сроки, в условиях развившегося перитонита имеет свои особенности. Они связаны, прежде всего, с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. Неполноценность этого этапа не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения морфологического субстрата непроходимости всех отделов брюшной полости и тщательного их осушивания. Затем осуществляют многократное промывание брюшной полости теплыми растворами (изотонический раствор хлорида натрия, фурацилин). Промывание выполняют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до 37-40 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания раствор удаляют с помощью электроотсоса. Промывание производят до "чистой воды", для чего требуется обычно 8-12 л раствора. После окончания промывания в брюшную полость заливают 500 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками. Наличие разлитого гнойного перитонита является дополнительным основанием для дренирования тонкой кишки у больных с острой кишечной непроходимостью.

Операцию при разлитом перитоните завершают созданием условий для полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. С этой целью у больных можно наложить систему для проточного или фракционного орошения брюшной полости. В последнем случае через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении проводят дренажную трубку диаметром 3-4 мм с множественными перфорационными отверстиями на протяжении той ее части, которая находится в брюшной полости. Оба выведенных конца трубки служат для капельного или фракционного введения растворов антибиотиков. Для активной аспирации скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в подвздошной области вводят дренажную двухпросветную трубку. Завершают операцию при разлитом перитоните послойным ушиванием раны брюшной стенки.

При выраженном интоксикационном синдроме в качестве дополнительного хирургического пособия может быть рекомендовано дренирование грудного протока для последующей лимфосорбции с целью детоксикации.

В последние годы в программе комплексного лечения кишечной непроходимости наметился ряд новых подходов. Важнейшей мерой борьбы с эндогенной интоксикацией и параличом кишечника, профилактики недостаточности межкишечных анастомозов и развития спаечной болезни стала интубационная декомпрессия кишечника, появились данные об использовании одномоментной декомпрессионной интубации тонкой кишки. Подавляющее большинство авторов во время операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости используют интубацию кишок, считая ее, обязательным этапом хирургического лечения. Применение интубации значительно снижает процент послеоперационных осложнений и улучшает отдаленные результаты.

В настоящее время для кишечной декомпрессии приняты следующие методы: постоянная желудочная аспирация (назогастральный зонд), кишечная интубация через носоглотку с помощью специальных зондов, кишечная интубация через гастростому, кишечная интубация через илеостому или слепую кишку.

Достоинства перечисленных методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта достаточно полно освещены в литературе и не вызывают возражений, если не считать некоторых их недостатков: постоянная желудочная аспирация является обязательным компонентом любого метода дренирования, однако она не может обеспечить освобождения от газов и жидкостей кишечник, поскольку опорожнение последнего в желудок наступает по типу регургитации только при крайних степенях пареза, да и то частично.

При назоинтестинальной интубации существуют трудности при проведении зонда, обусловленные анатомическими особенностями. Кроме того, длительное нахождение зонда может привести к носовым кровотечениям, ларингитам, фарингитам пневмонии, пролежням кишки, инвагинации кишки при извлечении зонда, завязыванию зонда узлом. Травма кишки при проведении зонда приведет к выделению в ее просвет белков, электролитов и жидкости, что усугубляет нарушения белкового и водно-электролитного обмена. При изучении в эксперименте влияния внутрипросветного дренажа на заживление анастомозов было установлено, что дренаж замедляет заживление, вызывая раздражение кишок в зоне анастомоза. Следует иметь в виду, что при обтурации его просвета он сам может явиться причиной внутрипросветной гипертензии.

Кишечная интубация через гастростому хотя несколько облегчает, но полностью не снимает сложности проведения зонда за двенадцатиперстную кишку, требует изготовления специальных зондов. Как и при назогастральной интубации, дренажная трубка устанавливается в каудальном направлении, и опорожнение кишки должно происходить по типу антиперистальтических движений.

Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д. Житнюка (1975), который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому. Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W. Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации. Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Недостатками метода являются сложность проведения зонда через баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

Наиболее частые осложнения при наложении стомы - это образование параcтомических абсцессов, отхождение стомы в брюшную полость, мацерации кожи вокруг стомы. Количество осложнений достигает 35%. В то же время, при отсутствии перистальтики наложение стомы не обеспечивает декомпрессии, а опорожняет только близлежащие отделы кишечника, а декомпрессия возможна только при интубации кишечника через стому.

Особого внимания заслуживает вопрос о целесообразности наложения "высокой илеостомы". По мнению Г.Б. Исаева (2000) наложение "высокой илеостомы" чревато опасностью резкого нарушения обмена веществ и развития кахексии в кратчайшие сроки; этим больным на фоне перитонита после резекции тонкой кишки целесообразно наложение еюноеюноанастомоза и проведение назогастроеюнального зонда за анастомоз. Постоянная эвакуация содержимого через двухпросветный зонд позволяет создать адекватную декомпрессию и способствует заживлению анастомоза. Напротив, Г.И. Калиашвили (1984) рекомендует высокие стомы, как физиологичный и поэтому наиболее эффективный метод декомпрессии желудочно-кишечного тракта.

При анализе методов дренирования желудочно-кишечного тракта необходимо подчеркнуть принципиальное положение. Все авторы, применявшие интубацию "сверху" или "низу", приходят к выводу, что эффект достигается только тогда, когда конец зонда находится в начальной части тонкой кишки. В связи с этим Ю.М. Дедерер (1971) отказался от проведения зонда на значительное расстояние по тонкой кишке и проводит зонд только на 20-30 см ниже связки Трейтца, а Ю.А. Гегечкори и Р.С. Поповьянц (1998) интубируют тонкую кишку через илеостому обязательно на всем ее протяжении, т.е. до связки Трейтца. Следовательно, эффективное дренирование кишечника возможно при достаточном опорожнении от жидкости и газов именно верхних его отделов. Весьма существенно, что при этом должны быть созданы условия для поддержания постоянного оптимального давления в дуоденальной зоны, т. е. на участке, несущем водитель ритма всего кишечника, чтобы дренирующая система работала по принципу предохранительного клапана, позволяющего в любой момент устранить перерастяжение кишечника стенки именно в этом отделе.

Ряд авторов у больных, оперированные по поводу спаечной болезни, рекомендуют интубировать всю тонкую кишку, несмотря на то что, по мнению этих авторов достаточной является интубация начальных 80 - 100 см тощей кишки. А.Г. Бебуришвили с соавторами (2003) считают, что конец зонда должен находиться в куполе слепой кишки независимо от степени спаечного процесса и выраженности изменений в тонкой кишке. Этот технический прием выполняется в связи с тем, что после укладки зонда происходит "соскальзывание" дистальных петель подвздошной кишки. Нахождение зонда в слепой кишке, несмотря на нефизиологичность (травма баугиниевой заслонки, рефлюкс кишечного содержимого), длится сравнительно недолго - до восстановления перистальтики. Меньший объем шинирования тонкой кишки чреват развитием ранней спаечной кишечной непроходимости.

Б.К. Шуркалин (1999) рекомендует назоинтестинальную интубацию заканчивать при достижении оливой зонда илеоцекального угла. Заводить зонд в слепую кишку не следует во избежание заброса толстокишечного содержимого в тонкую кишку, что приводит к контаминации толстокишечной микрофлорой. С.А. Алиев (1996) считает необходимым проводить тотальную декомпрессию путем трансназальной и трансанальной интубации кишечника. В 18% наблюдений выполнена дивульсия сфинктера прямой кишки по Рекамье.

Большинство хирургов рекомендуют проводить интубацию кишечника только при резком перерастяжении стенки кишки и наличии в ней морфофункциональных и гемоциркуляторных нарушений. Другие же считают показанием к интубации выраженный распространенный спаечный процесс в брюшной полости, когда для надежного устранения непроходимости требуется рассечение множества спаек.

Показания к наложению стом так же активно обсуждаются в литературе. Большинство авторов ограничивают показания к выведению стом наличием пожилого и старческого возраста больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличием заболеваний, обеспечивающих высокий риск послеоперационных осложнений в результате длительного нахождения зонда в просвете кишки (сахарный диабет и т.д.), технической невозможность интубации кишечника (заболевание носоглотки и пищевода, спаечный процесс верхних отделов брюшной полости). Так же встречаются мнения о необходимости наложения стом при вынужденной резекции тонкой кишки, на фоне гнойного перитонита, из-за нежизнеспособности ее стенки и при необходимости декомпрессии кишечника при разлитом перитоните.

В последнее время в литературе стали появляться сообщения о трансанальной интубации тонкого кишечника при острой тонкокишечной непроходимости. Известно, что эффективность декомпрессии определяется скоростью оттока застойного кишечного содержимого по интубационной трубке, обратно пропорциональной длине трубки и прямо пропорциональной радиусу трубки в четвертой степени. Однако при трансназальном способе введения диаметр трубки не может быть более 4 - 6 мм. Исходя из необходимости использования трубки большого диаметра (10 - 12 мм), позволяющей увеличить скорость декомпрессии в 16 раз, а также учитывая нежелательность трансназального введения трубки у ослабленных больных с заболеваниями органов дыхания, носоглотки и пищевода, С.Г. Григорьев и соавторами (1990) выполняют трансанальную тотальную интубацию кишечника. Зонд проводится через всю тонкую кишку до дуоденоеюнального перехода. К положительным качествам его следует отнести отсутствие необходимости в определении сроков экстубации: зонд выделяется самостоятельно по мере восстановления перистальтики. К отрицательным сторонам следует отнести технические сложности интубации и неизбежную контаминацию содержимого толстого кишечника в тонкую кишку.

Другим нерешенным и дискутируемым вопросом является определение сроков экстубации. Длительность назоинтестинального дренирования, выполняемого с целью каркасного шинирования тонкой кишки при массивном адгезнолизисе и опасности возникновения ранней СКН, определяется сроками адгезии соприкасающихся в определенном порядке петель и составляет 5-6 сут. Продолжительность назоинтестинального зондирования у пациентов, оперированных на поздней стадии ОСКН, зависит от сроков восстановления перистальтики, появления самостоятельного стула, уменьшения интоксикации и составляет 5-7 сут. Более длительное нахождение зонда в просвете кишечника не имеет смысла, так как отсутствие признаков восстановления пассажа по ЖКТ, сохраняющаяся эндогенная интоксикация свидетельствуют о наличии осложнений, требующих повторной операции.

Применение назогастрального зондирования позволяет с первых суток использовать лаваж и энтеросорбцию у больных с признаками эндогенной интоксикации. Назоинтестинальный лаваж заключается в промывании ЖКТ изотоническим раствором хлорида натрия или обычной водой порциями от 0,5 до 1,0 л 2-7 раз в сутки. В качестве энтеросорбентов можно использовать полифепан, энтеродез, энтеросорб, угольные сорбенты с одновременным включением в схему лечения препаратов, воздействующих на анаэробную микрофлору: гипохлорит натрия, перманганат калия, перекись водорода. Продолжительность лаважа составляет в среднем 3 суток.

Послеоперационное ведение.

Учитывая выраженные изменения в гомеостазе, всем больным, в послеоперационном периоде проводят корригирующую инфузионно-дезинтоксикационную терапию, направленную на нормализацию кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитных нарушений.

Для раннего восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде, а у части больных и перед оперативным вмешательством, производят катетеризацию эпидурального пространства полихлорвиниловым катетером, через который вводят лидокаин или тримекаин. Длительность катетеризации составляет от 4 до 6 суток после операции. Назначают и вазелиновое масло по 40-50 мл 4-6 раз в день, церукал и прозерин по 2,0 мл 3-4 раза в день. Восстановлению функции кишечника способствуют также гипертонические клизмы. Особое место в комплексе послеоперационных мероприятий занимают лечебная физкультура и электростимуляция кишечника, к которым обычно приступают в 1-е сутки после операции.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений, а также для улучшения микроциркуляции крови, через 10-12 часов после операции назначают антикоагулянты прямого и непрямого действия и препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Больным с интубированным тонким кишечником проводится лаваж, с использованием энтеросорбентов, электролитных и солевых растворов. Энтеральное введение жидкости и пищи осуществляется на 1-2 сутки, предпочтение отдается специальным смесям для энтерального питания. На первом этапе применяются электролитные, электролитно-мономерные и полисубстратные питательные смеси, аналогичные по составу химусу. Такой подход оправдан тем, что наряду с частичным удовлетворением пластических и энергетических потребностей организма внутрикишечное введение химусоподобных растворов и питательных смесей приводит к стимуляции двигательной активности желудочно-кишечного тракта и способствовует улучшению состояния переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки по отношению к питательным смесям повышенного колоража.

Сроки удаления назоинтестинального зонда определяются индивидуально в зависимости от восстановления моторной функции кишечника и характера кишечного отделяемого. Критериями для удаления зонда служат: появление стойкой перистальтической активности кишечника; уменьшение вздутия живота, отхождение стула и газов; изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах. Кроме того, длительность назоинтестинального дренирования, определяется и сроками адгезии соприкасающихся в определенном порядке петель кишечника. Длительность назоинтестинальной интубации составляет от 3 до 7 суток, в среднем 5 суток. Сроки нахождения интестинального зонда у больных интубированных через илеостому определяются степенью восстановления моторной функции кишечника. При восстановлении которой, и после обзорной рентгенографии брюшной полости, швы, фиксирующие зонд снимаются, и с перистальтическими движениями кишечника зонд удаляется.

Важным компонентом лечения ОКН является предотвращение и лечение инфекционных осложнений. Эта задача особенно актуальна при низкой непроходимости, поскольку в кишке в условиях ишемии и пареза создаются благоприятные условия для вегетации патогенной анаэробной микрофлоры. При выборе антибактериальной терапии необходимо учитывать резорбционный характер первичных механизмов развития эндогенной интоксикации. Тонкая кишка при этом играет роль источника интоксикации в связи с развитием синдрома избыточной колонизации микрофлорой дистальных отделов кишечника и бактериальной транслокации в стенку кишки и кровь.

После операций, выполненных на ранней стадии развития ОКН, антибактериальная терапия должна носить профилактический характер. Спектр антибиотиков составляют препараты, воздействующие на аэробную микрофлору, являющуюся возбудителем практически всех гнойно-септических осложнений у абдоминальных больных. Приемлемыми оказываются стандартные схемы антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Послеоперационная антибиотикотерапия у больных с синдромом избыточной колонизации тонкой кишки требует включения препаратов, воздействующих на анаэробные микроорганизмы. Учитывая сведения о энтеротропности и фармакокинетике антибиотиков, необходимо использовать различные их комбинации с противомикробными препаратами. Наряду с аминогликозидами в схему лечения включается метронидазол (метрогил, клион), а при генерализации инфекции - цефалоспорины третьего - четвертого поколений (цефобид), карбопенемы (тиэнам, меронем). Альтернативой препаратам из группы амнногликозидов являются фторхинолоны (цифран, заноцин), карбоксипенициллины и защищенные уреидопенициллины (амоксициллин, тазобактам). К традиционным путям введения антибиотиков у больных данной группы добавляется эндолимфатический. Катетеризируются лимфатические узлы (ЛУ) брыжейки тонкой кишки или паховые ЛУ.

Мощную антибиотикотерапию у тяжелых больных необходимо дополнять применением препаратов иммунной терапии: иммуноглобулинов, антистафилококкового гамма-глобулина, лейкоцитной массы, антистафилококковой плазмы, левамизола, тималина.

Профилактика и реабилитация. Основное место в профилактике развития спаек должны занимать борьба с обшей и местной инфекцией, бережное отношение к тканям во время операции, тщательная перитонизация десерозированных участков висцеральной и париетальной брюшины, исключение введения в брюшную полость концентрированных растворов антибиотиков и других препаратов, ограничение дренирования брюшной полости и раннее восстановление моторики кишечника в послеоперационном периоде.

После перенесенной непроходимости больные должны находиться на диспансерном учете, периодически обследоваться в стационаре. Восстановление трудоспособности в каждом отдельном случае проводится индивидуально. Больным, страдающим болевым синдромом, противопоказаны работы у движущихся механизмов, связанные с поднятием тяжести, длительные командировки. При хронической непроходимости часто наблюдается стойкое снижение трудоспособности.

Показаниями к направлению на ВТЭК для перевода на инвалидность служат частые болевые приступы с явлениями непроходимости, по поводу которых больные обычно доставляются в экстренном порядке в хирургические стационары. При комплексном обследовании, включая рентгенологические методы, у этих больных выявляется выраженное нарушение функций желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, задержка стула, нарушение скорости эвакуации контрастного вещества).

У больных, перенесших непроходимость кишечника, обычно сниженная секреция желудочного сока, повышенная моторика или атония кишечника. Полная адаптация желудочно-кишечного тракта наступает через год.

Отдельные виды кишечной непроходимости.

Функциональная кишечная непроходимость (спастическая и паралитическая) возникает в результате нарушения тонуса мышечного аппарата кишечника на почве функциональных или органических поражений нервных механизмов. Процесс может распространяться на весь кишечник или на его часть. Эта непроходимость развивается при спазме, парезе или параличе мышечного слоя кишечника, чаще всего бывает вторичной и может вызываться: спаечным процессом, механическим перерастяжением кишечника грубой пищей, пищевой и глистной интоксикацией, травмами стенки кишки и брыжейки с кровоизлияниями в них. Очень часто возникает после операций на органах брюшной полости, мочеполовой системы, при забрюшинных гематомах и повреждениях позвоночника.

Спастическая кишечная непроходимость встречается относительно редко и развивается при спазме определенного участка кишки, который ведет к сужению ее просвета. Клинически эта форма проявляется схваткообразными болями в животе, чувством распирания, тошнотой, рвотой, задержкой стула, может наблюдаться неравномерное вздутие живота. Живот обычно мягкий, иногда при пальпации можно прощупать спазмированный участок кишки. Прослушиваются перистальтические шумы кишечника. Общее состояние сравнительно удовлетворительное, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы не бывает. Анализ крови и мочи в пределах нормы.

Паралитическая кишечная непроходимость развивается вследствие пареза или паралича мышечного слоя кишечника, часто после операций, при перитонитах и в результате химического или бактериального воздействия на кишечник. Клинически проявляется постоянными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула. Все симптомы нарастают постепенно. Живот равномерно вздут, болезненный при пальпации. Может определяться симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс и дыхание учащены. В крови лейкоцитоз, а в тяжелых случаях и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически могут выявляться чаши Клойбера в средних и нижних отделах кишечника и диффузный метеоризм.

Диагноз функциональной кишечной непроходимости основывается на тщательно собранном анамнезе (предшествующая травма, сопутствующее заболевание, возможный контакт с ядовитыми веществами и др.).

Лечение обычно консервативное: декомпрессия желудочно-кишечного тракта с помощью желудочно-кишечных зондов, газоотводной трубки, сифонных клизм. Применяются препараты, стимулирующие кишечник, антиспастические средства, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, коррекция водно-электролитного обмена, гиповолемии, гипоксии, устранение болевого фактора. Кроме того, в каждом отдельном случае осуществляют лечебные мероприятия, направленные на устранение причины, вызвавшей функциональную непроходимость.

Обтурационная кишечная непроходимость обусловлена обычно сдавлением или закупоркой кишки опухолью, клубком аскарид, желчным или каловым камнем, безоаром, инородным телом и др. При этой форме непроходимости отсутствует сдавление брыжейки, кровоснабжение кишки в начале заболевания мало нарушается. В дальнейшем, в связи с перерастяжением вышележащих отделов кишечника, отмечаются венозный стаз и повышенная проницаемость капилляров. Кишечные петли выше места закупорки резко расширены, перерастянуты, а ниже - спавшиеся. Непроходимость, вызванная закупоркой просвета кишки опухолью, по частоте занимает 2-е место, уступая лишь спаечной непроходимости.

Клинические проявления рака ободочной кишки длительное время ограничиваются малыми симптомами: потеря аппетита, вздутие живота, запоры, с последующим обильным зловонным стулом, иногда выделение крови с калом. Как правило, больные поступают в хирургический стационар с явлениями кишечной непроходимости. Они жалуются на схваткообразные боли в животе, рвоту, задержку стула и газов, вздутие живота. Часто бывают положительными синдром Валя и симптомы Шланге, Матье-Склярова. Большое значение в постановке диагноза имеют ирригоскопия и колоноскопия.

Обтурационная непроходимость, обусловленная первичным раком тонкой кишки, встречается редко (0,4-4 % по отношению к раковым заболеваниям кишечника). Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчным камнем, также относится к сравнительно редким заболеваниям. Встречается чаще у женщин пожилого и старческого возраста. Миграция крупных камней в желудочно-кишечный тракт происходит обычно через билиодигестивный свищ. Даже небольшие камни, попав в кишечник, вызывают спазм кишечника, чем и объясняется полная непроходимость при камнях сравнительно небольших размеров.

Клиническому течению этого вида непроходимости обычно предшествует период продромальных явлений с симптомами заболеваний желчевыводящей системы. Течение непроходимости интермиттирующее, что связано с перемещением камня по кишечнику.

Диагноз устанавливается с помощью рентгенологического исследования, во время которого наряду с признаками кишечной непроходимости иногда выявляются тени камня или признаки билиодигестивного свища.

Непроходимость, вызванная аскаридами, встречается чаще у детей, может быть обтурационной и функциональной, так как погибшие аскариды выделяют вещества, которые вызывают резкий спазм кишечника. Под влиянием перистальтики кишечника аскариды продвигаются к спазмированным участкам и, сплетаясь здесь, образуют клубок. Закупорка кишечника при данном виде непроходимости чаще бывает в терминальном отделе подвздошной кишки. Заболевание протекает остро, с выраженной интоксикацией. При исследовании крови характерна эозинофилия.

Фитобезоар образуется вследствие снижения кислотообразующей и пептической активности желудочного сока, нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка и большого количества клетчатки в пище.

Копростаз встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, а также у страдающих атонией кишечника. Основные симптомы - боль в животе, задержка стула и газов на несколько дней, вздутие живота. Общее состояние удовлетворительное. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется скопление твердых каловых масс.

Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавленнием нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное содержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, передавливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заболевания.

Лечение консервативное - частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство - наложение дуоденоеюноанастомоза. Прогноз благоприятный.

Странгуляционная кишечная непроходимость протекает тяжело и быстро. При ней не только нарушается проходимость кишечника, но и ущемляется или сдавливается его брыжейка с проходящими в ней сосудами и нервами, что нарушает кровоснабжение и может вызвать некроз участка кишки.

Патоморфологические изменения при странгуляционной непроходимости более выражены и протекают быстрее, чем при обтурационной. В приводящей кишке быстро накапливается кишечное содержимое, что сопровождается повышением внутрикишечного давления, перерастяжением и истончением стенки кишки, а также ухудшением циркуляции крови в ней. Наиболее выражены изменения в ущемленной кишке. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает сдавление более ранимых венозных сосудов. В пораженном участке кишки наблюдаются венозный застой и отек кишки, последняя увеличивается в размерах. В дальнейшем сдавливаются и артериальные сосуды, что приводит к истинному прекращению кровоснабжения ущемленного участка кишки и некрозу ее.

При данном виде непроходимости отмечаются выраженные патофизиологические сдвиги в организме. Частая рвота обусловливает большую потерю жидкости и электролитов, в результате чего возникают гиповолемические и циркуляторные расстройства. Токсический фактор при этом виде непроходимости наиболее выражен.

Различают 3 вида странгуляции: заворот, узлообразование и ущемление. Заворот наблюдается в тех отделах кишечника, где имеется брыжейка (тонкая, поперечная ободочная и сигмовидная кишка). Заворот брыжейки по оси может быть на 180-360° и больше, чаще происходит по ходу часовой стрелки. Завороту могут способствовать рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишечника, голодание с последующим обильным переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. По частоте данный заворот занимает 3-е место по отношению к другим видам непроходимости.

Заворот тонкой кишки встречается чаще в подвздошном отделе кишечника (Рис.2). Различают завороты по оси кишки (скручивание) и по оси брыжейки.

Рис.2. Заворот кишечной петли

Начало заболевания бывает острым, боли схваткообразные, "раздувающие", локализуются обычно в верхнем этаже или около пупка. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, последняя не приносит облегчения больному. Чем выше уровень непроходимости, тем чаще возникает рвота и бывает более обильной. У всех больных быстро наступает задержка газов и стула. Выражение бледного лица страдальческое, губы цианотичные, язык сухой, пульс частый, слабого наполнения. Вначале перистальтика кишечника заметна на глаз, при аускультации выслушиваются усиленные перистальтические шумы кишечника, живот сохраняет обычную конфигурацию, мягкий, болезненный при пальпации в месте странгуляции. Вскоре развивается синдром Валя. Через 6-8 ч от начала заболевания все явления несколько ослабевают. Перистальтические шумы кишечника ослабляются или прекращаются. Нередко удается обнаружить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого, Чугуева. Очень быстро развиваются циркуляторные нарушения (тахикардия, снижение АД), могут наблюдаться явления шока. Рентгенологически определяются чаши Клойбера, арки, расположенные в мезогастральной области. В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эритроцитоз, повышается уровень гемоглобина, уменьшается количество альбуминов. Характерна для этого периода гипохлоремия.