Кишечная непроходимость

Заворот илеоцекального отдела кишечника встречается примерно в 4 % случаев по отношению ко всем заворотам. Различают завороты: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиб вокруг своей поперечной оси. Заболевание начинается остро, сильными болями в животе, преимущественно в правой подвздошной области и около пупка, рвотой, задержкой газов и стула. Раздутая слепая кишка обычно вызывает асимметрию живота. Выявляется синдром Валя. Характерны ложные позывы на стул и западение правой подвздошной области - симптом Шимона-Данса. Рентгенологически в правой подвздошной области определяется широкий горизонтальный уровень, а левее - несколько тонкокишечных чаш.

Заворот поперечной ободочной кишки составляет, по литературным данным, 0,5 % всех заворотов кишечника.

Клиническая картина напоминает таковую при острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болезненное выпячивание. Могут выявляться симптомы Матье-Склярова, Обуховской больницы.

В постановке диагноза большую роль играют срочная ирригоскопия и колоноскопия, с помощью которых устанавливается уровень непроходимости. При рентгенологическом исследовании отмечается широкая чаша Клойбера в мезогастральной области.

Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости, встречается преимущественно у мужчин пожилого возраста. Возникает при длинной сигмовидной кишке и узком корне брыжейки.

Начало заболевания острое, боли постоянные или схваткообразные, локализуются чаще слева. Рвота может отсутствовать длительное время, а потом становится частой, обильной, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, язык сухой. Всегда наблюдается задержка газов и стула. В ранние сроки заболевания выявляется синдром Валя, в более поздние - симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. Очень быстро развивается интоксикация, отмечается расстройство гемодинамики. Положительны симптомы Обуховской больницы, Цеге-Мантейфеля. Рентгенологически определяются раздутая газом сигмовидная кишка в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, а также симптом "светлого живота".

Кишечные узлы могут образовываться на любом уровне тонкого кишечника, где имеется подвижная брыжейка. Ущемляющее кольцо обычно образуется тонкой кишкой, а ущемляется сигмовидная кишка (Рис.3). При узлообразовании сразу же нарушается отток венозной крови и затрудняется продвижении кишечного содержимого. Приводящие петли кишечника начинают усиленно перистальтировать, что способствует затягиванию узла. Нарушение кровообращения в тонкой кишке более выражено, чем в сигмовидной. Заболевание начинается с резких схваткообразных болей в брюшной полости. Больные беспокойны, мечутся в постели, стремятся выбрать положение, при котором боли были бы меньше, сгибают ноги в коленных суставах и подтягивают их к животу. Кожные покровы бледные, с серым оттенком, покрыты холодным потом. Черты лица заострены, на лице выражение страха. Вначале бывает брадикардия, затем пульс становится частым, слабого наполнения. Живот неравномерно вздут, в ранние сроки мягкий, при пальпации болезненный. Иногда удается пропальпировать опухолевидное образование. В более поздние сроки перистальтические шумы кишечника ослаблены или отсутствуют, в отлогих местах живота скапливается выпот. Положительные симптомы Гольда, Матье-Склярова, Кивуля, Чугуева.

В результате сдавления брыжеечных сосудов рано возникает некроз кишечного узла с последующим перитонитом. Очень быстро наступают обезвоживание, выраженная интоксикация, сосудистая недостаточность, хлоремия, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически выявляются в большом количестве узкие чаши Клойбера, преимущественно в центральной части живота.

Ущемление кишечника с развитием странгуляционной непроходимости чаще всего происходит в воротах наружных (паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных и др.) и внутренних грыж, с фиксацией кишечных петель в мешках и карманах брюшины (Рис.4). Поэтому при симптомах острой кишечной непроходимости обязательным является исследование типичных мест выхода наружных грыж.

Рис.3. Узлообразование между петлями тонкой и толстой кишки

Рис.4. Странгуляционная кишечная непроходимость

Инвагинация - внедрение одного участка кишки в другой - рассматривается как смешанный вид непроходимости (Рис.5). Встречается в любом возрасте, но наиболее часто - в первые 4 года. Чаще вышележащий отрезок кишки внедряется в нижележащий, но в некоторых случаях внедрение может осуществляться и восходящим путем. Различают тонкокишечную, толстокишечную и тонкокишечно-толстокишечную инвагинации. Наиболее часто тонкая кишка внедряется в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр из 3 кишечных трубок, в который вовлекается и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра в средний называется головкой, или верхушкой, инвагината, а окружность, по которой перегибается наружный цилиндр в средний, - шейкой. Инвагинаты могут быть и более сложными, состоящими из 5-7 цилиндров.

Рис.5. Инвагинационная кишечная непроходимость

Морфологические изменения в инвагинате выражаются обтурацией и ущемлением внедрившейся кишки и ее брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрене. Способствуют развитию инвагинации функциональные и органические расстройства моторики кишечника. Клиническая картина инвагинации зависит от локализации инвагината, степени сдавления брыжейки и продолжительности болезни. Основные признаки инвагинации: периодические схваткообразные боли, прощупываемая подвижная тестоватая опухоль, примесь слизи и крови в стуле. Часто положительны симптомы Матье - Склярова, Бабука, синдром Валя, а при илеоцекальной инвагинации - симптом Шимона-Данса. При пальцевом ректальном исследовании на пальце обнаруживаются слизь и кровь, иногда можно пропальпировать и головку инвагината. Для уточнения диагноза применяется рентгенологическое обследование брюшной полости. Обзорной рентгенографией можно обнаружить гомогенную тень, контрастная масса часто дает дефект наполнения с ровными краями, иногда при неполной странгуляции фиксируется тонкая струя, проходящая через суженное отверстие в месте инвагината. При ирригоскопии выявляются полулунные дефекты наполнения в виде дву- или трезубца.

Спаечная кишечная непроходимость занимает первое место (50-90 %) по отношению ко всем видам кишечной непроходимости. В последние годы эта форма непроходимости начала встречаться чаще в связи с увеличением количества операций на органах брюшной полости и успешным лечением перитонитов различной этиологии.

Аппендицит и связанная с ним операция - наиболее частая причина спаечной непроходимости. Кроме того, ее причиной могут быть воспалительные процессы и операции на органах малого таза у женщин, травмы живота, повторные операции по поводу непроходимости. Причиной спаек могут быть механические повреждения париетальной и висцеральной брюшины, воспалительные процессы, реактивность организма и др.

Основной причиной возникновения спаек является механическое повреждение брюшины, которое часто наблюдается во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Если повреждающий фактор небольшой, то наступает активный рост мезотелия и к 6-7-му дню целостность брюшины восстанавливается, фибринные пленки рассасываются. При более значительных повреждениях брюшины и других неблагоприятных факторах фибринные пленки проявляют тенденцию к дальнейшему росту. Образуется грануляционная ткань, которая прорастает вначале капиллярами, а потом фибробластами и коллагеновыми волокнами. К 8-9-му дню возникают соединительно-тканные спайки. Большое значение в развитии спаечного процесса придается индивидуальной реактивности организма. Некоторые авторы повышенную склонность к образованию послеоперационных спаек рассматривают как проявление гиперергической реакции сенсибилизированного организма, чему в значительной мере способствуют многочисленные вакцинации, введение антибиотиков, повторные операции. Все это приводит к аллергизации тканей и вызывает фибриноидную дезорганизацию соединительной ткани, которая и является причиной возникновения спаечного процесса.

Отдельную группу составляют врожденные спайки (лейновские ленты, сращения и дженсоновские мембраны). Причину их возникновения многие авторы связывают с изменением позиции брюшных органов и вертикальным положением тела человека. Встречается эта патология нечасто.

Различают два вида спаек: отдельные плотные шнуровидные тяжи - штранги, вокруг которых может происходить заворот кишечника, и обширные плоскостные спайки между петлями кишечника с развитием перивисцерита. Образование обширных спаек часто обусловлено конституциональной предрасположенностью и по существу является спаечной болезнью. Обычно штранг вызывает непроходимость кишечника по странгуляционному типу, спаечная болезнь - по обтурационнному типу. Нередко развивается смешанная форма непроходимости.

Внезапные схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота, учащение пульса при наличии послеоперационного рубца на передней брюшной стенке или воспалительного заболевания органов брюшной полости в анамнезе должны наводить на мысль о появлении острой кишечной непроходимости. При перегибе и сдавлении петли кишки боли в животе непостоянные: то стихают, то вновь нарастают. Общее состояние больного в промежутках между приступами удовлетворительное. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости наблюдается резкая пневматизация кишечника, могут выявляться чаши Клойбера.

Спаечная непроходимость почти в 30% рецидивирует, многочисленные операции ведут к образованию новых висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных сращений, инвалидизации больных, развитию спаечной болезни.

Отношение к лечению острой спаечной кишечной непроходимости в литературе неоднозначное. Одни авторы считают, что необходимо любыми средствами добиваться разрешения острой спаечной кишечной непроходимости консервативным путем. Хирургическая активность у них не превышает 30%. Обосновывают свою позицию они тем, что каждое последующее хирургическое вмешательство приводит к более выраженному рубцовому процессу, увеличивает частоту рецидива заболевания. После 5 хирургического вмешательства рецидив достигает 47%, а летальность 20%. Другие же придерживаются противоположной точки зрения, считая, что даже болевая форма спаечной болезни, без нарушения пассажа по кишечной трубке, требует хирургического вмешательства, ибо воздержание от операции приводит к грубым изменениям кишечной стенки, делает эти изменения необратимыми, извращает функцию кишки и обязательно приводит к рецидивированию, но теперь уже в более невыгодных условиях для пациента. Оперативная активность у них достигает 60%. Третьи вообще указывают, что лечение острой спаечной кишечной непроходимости - нерешенная проблема.

Нет единого мнения и по поводу объема проводимой декомпрессионной терапии. Так, М.В. Гринев (1992) предлагает проводить консервативную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного и энергетического баланса организма, перидуральную анестезию, сакроспинальную блокаду и избегать применения препаратов, сильно возбуждающих моторную активность кишечника. С помощью данной программы лечения удалось разрешить непроходимость у 21,1% больных.

Ю.Ф. Исаков (1985) и И.С. Попова (1997) включают в комплекс консервативной терапии декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, медикаментозную стимуляцию кишечной моторики, сифонные и очистительные клизмы. Сообщают об успехе терапии у 41,1-54,5 % больных.

Так же нет единого мнения и о продолжительности консервативной терапии. Одни ограничиваются 2-3 часами, другие же считают возможным расширить эти сроки до 24 часов и более.

Неоднозначен и вопрос об оценке эффективности проводимой терапии. Так, Я.В. Гоер с соавторами (1991) считают обязательным у каждого больного с острой кишечной непроходимостью определять клинический индекс, предложенный E. Deltz (1989). Наличие свободного воздуха в брюшной полости оценивают в 18 ед., отсутствие перистальтики кишечника - 10 ед., ослабление ее - 3 ед., наличие бурной перистальтики кишечника - 3 ед., длительная боль или колика - 3 ед., рвота - 4 ед., предполагаемые уровни жидкости - 1 ед., выраженные - 5 ед. При сумме более 10 ед., по мнению данных авторов, показана операция.

А.Г. Бебуришвили с соавторами (2003) отсутствием эффекта от консервативного лечения считают сохраняющиеся вздутие живота, рвоту, схваткообразные или острые боли, не отхождение газов и кала, а также сохранение одного из ведущих симптомов в течение 4 - 6 часов.

По мнению Д.А. Арапова и В.В. Уманской (1971), сохраняющаяся тахикардия и особенно нарастание ее, длительное выделение большого количества застойного содержимого по отсосу, сохранение локальной болезненности при пальпации над местом препятствия, наличие шума плеска, сохранение уровней жидкости при рентгенологическом исследовании должны вести к решению вопроса в сторону оперативного вмешательства.

М.В. Гринев (1992) признает эффективным консервативное лечение лишь в случаях исчезновения болей в животе, прекращения рвоты, уменьшения вздутия живота, отхождения газов, исчезновения или резкого уменьшения "шума плеска", значительного уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах.

Отсутствие единой лечебной тактики нередко приводит к выполнению запоздалых операций либо напрасных вмешательств, когда непроходимость можно устранить консервативным путем.

На кафедре госпитальной хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии особое внимание придается сокращению сроков обследования и определению в первые часы поступления в стационар показаний к оперативному или консервативному лечению и оптимальных сроков предоперационной подготовки. План обследования при поступлении включает в себя: полный объем клинических исследований применяемых в хирургической практике, включая пальпацию, перкуссию, аускультацию, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, консультацию терапевта, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости и кишечника.

При наличии данных за странгуляционную кишечную непроходимость и перитонит показано экстренное оперативное вмешательство после интенсивной предоперационной подготовки в течение 2-3 часов. При наличии данных за обтурационную кишечную непроходимость и отсутствие перитонита проводится декомпрессионная терапия в течение 6 часов с последующим клиническим, рентгенологическим и сонографическим контролем. В клиническом течении обтурационного нарушения проходимости кишечника выделено 4 стадии.

Для первой стадии характерно обильное отхождение кишечного содержимого, уменьшение вздутия живота, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение состояния больного. На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется уменьшение площади газа над уровнями жидкости более чем на 30% (Рис. 6 и 7).

Рис.6. Рентгенограмма

Рис.7. Рентгенограмма

На контрольном УЗИ брюшной полости определяется достоверное уменьшение диаметра тонкого кишечника, увеличение толщины кишечной стенки, исчезновение выпота в брюшной полости, если он определялся ранее, уменьшение секвестрированной в просвет кишечника жидкости, усиление кишечной перистальтики.

Для второй стадии характерно отхождение кишечного содержимого, уменьшение вздутия живота, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение состояния пациента. На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется уменьшение площади газа над уровнями жидкости менее чем на 30% (Рис. 8 и 9), или более чем на 30% (Рис. 10 и 11), при сохранении фиксированных тонкокишечных арок, площадь газа в которых не имеет тенденции к снижению.

На контрольном УЗИ брюшной полости определяется тенденция к увеличению диаметра тонкого кишечника, уменьшению толщины кишечной стенки, сохранению выпота в брюшной полости, если он определялся ранее, сохранению секвестрированной в просвет кишечника жидкости, тенденция к ослаблению кишечной перистальтики.

Рис. 8. Рентгенограмма

Рис. 9. Рентгенограмма

Рис. 10. Рентгенограмма

Рис. 11. Рентгенограмма

При третьей стадии кишечное содержимое отходит в незначительном количестве, наблюдается вздутие живота и сохраняется болевой синдром, состояние больного ухудшается. На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется нарастание площади газа над уровнями жидкости (Рис. 12 и 13).

На контрольном УЗИ брюшной полости определяется достоверное увеличение диаметра тонкого кишечника, уменьшение толщины кишечной стенки, сохранение или появление выпота в брюшной полости, нарастание секвестрированной в просвет кишечника жидкости, ослабление кишечной перистальтики.

Рис. 12. Рентгенограмма

Рис. 13. Рентгенограмма

Четвертая стадия, стадия развития перитонита, вследствие инфицирования выпота брюшной полости обусловленного снижением барьерной функции стенки кишки.

Определение площади газа над уровнями жидкости на рентгенограммах проводилось по двум методикам:

1. С помощью специального приспособления, состоящего из прозрачной пластины размером 30x40 см и расчерченной квадратами размером 1x1 см, которое, после наложения на рентгенологические снимки, позволяло проводить математический подсчет площади газа над уровнями жидкости (Рис. 14). Обязательным условием в этом случае является использование рентгеновских пленок одинакового размера.

2. С помощью специальной компьютерной программы, для этого рентгенологическое изображение выводилось на экран компьютера, курсором обводился газ над уровнями жидкости, проводился подсчет его площади и последующим сохранением результатов в базе данных (Рис. 15).

1.

Рис. 14. Прозрачная пластина для подсчета площади газа

Рис. 15. Рентгенологическое изображение на экране компьютера.

Разработка рациональной диагностической программы (рис. 16), новых способов диагностики, выделение 4 групп больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью и определение для них критериев прогноза, позволяет в течение первых 6 часов установить уточненный диагноз, определить показания к консервативному или оперативному лечению, определить длительность предоперационной подготовки.

Хроническая рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника проявляется приступами, во время которых клиническая картина похожа на таковую при острой спаечной обтурационной непроходимости. Приступы могут быть кратковременными с длительными ремиссиями, могут возникать часто с выраженными болевыми симптомами. Из-за болевых приступов, боязни принятия пищи больные истощаются, развивается глубокая неврастения, отмечается привыкание к наркотикам. Эти больные предъявляют много жалоб, главными из которых являются постоянные или схваткообразные боли в животе, затруднение отхождения газов, задержка стула на несколько дней, тошнота. Рвота необильная и не приносит облегчения. На передней брюшной стенке живота обычно определяется несколько послеоперационных рубцов. Многие из этих больных становятся наркоманами, аггравантами, способными ввести в заблуждение даже опытного хирурга. У некоторых из них развиваются истерические реакции.

Считают, что в основе рецидивирующей хронической спаечной непроходимости кишечника в большинстве случаев лежит динамико-спастический механизм, вызванный систематическим сокращением вовлеченного в спаечный процесс кишечника. Это подтверждается и эффективностью консервативных мероприятий, которые устраняют болевую атаку и снижают явления непроходимости.

Перивисцерит представляет собой сращения, охватывающие многие органы брюшной полости и изменяющие их форму и функцию. Причиной его, как правило, являются перитонит, воспалительные процессы и операции на придатках и матке, а так же оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Основные жалобы: боли в животе, потеря аппетита, вздутие живота, запоры, сменяющиеся поносами. Предложен ряд симптомов для определения перивисцерита: Леотта - при оттягивании и смещении в сторону кожной складки на животе усиливается боль в животе; Карно - при резком разгибании туловища усиливается боль в эпигастральной области; Чухриенко - исследующий толчкообразно стремится сместить соответствующий орган перпендикулярно его оси. При спайках такое смещение приводит к усилению болей в животе. Однако все эти симптомы имеют небольшое диагностическое значение. Определенное значение имеет лапароскопия, а в некоторых случаях - и диагностическая лапаротомия.

УЧЕБНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной А., 65 лет, поступил с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота, тошноту, рвоту, неотхождение стула и газов. Вышеописанные жалобы появились около суток назад, после обильного приема пищи. Около 20 лет назад перенес аппендэктомию. При обследовании: язык сухой; живот равномерно вздут, при пальпации напряженный и болезненный во всех отделах, больше справа, там же пальпируется опухолевидное образование неправильной округлой формы, мягкоэластической консистенции, болезненное при пальпации. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Склярова положителен справа. Симптомов раздражения брюшины нет.

Возможный диагноз? Ваша лечебно-диагностическая тактика?

2. Больной П., 34 лет, поступил с жалобами на внезапно возникшие, около часа назад, боли в левых отделах живота схваткообразного характера, тошноту, рвоту, вздутие живота. Около 16 лет назад перенес операцию на органах брюшной полости. Около 10 лет страдает левосторонней паховой грыжей. При обследовании: язык сухой; живот равномерно вздут, при пальпации болезненный в левых отделах. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Склярова положителен слева. Симптомов раздражения брюшины нет.

Возможный диагноз? Ваша лечебно-диагностическая тактика?

Список литературы

1. Абдуллаев Ш.Н. Очерки по неотложной хирургии. - Алмааты, 1986. - 198 с.

2. Алиев М.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости. - Алматы: БiЛiм, 1996. - 256 с.

3. Ашфаров Р.А., Гамидов А.Н. Рентгенконтастные методы исследования в диагностике острой кишечной непроходимости: Метод. рек. - Баку, 1990. - 12 с.

4. Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб, 2000. - 162 с.

5. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. - Волгоград: Издатель, 2001. - 240 с.

6. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. - Москва: МИА, 2006. - 1280 с.

7. Даиров А.Б., Элькин М.А. Обтурационная кишечная непроходимость.- Алмааты, 1981. - 132 с.

8. Дробни Ш. Хирургия кишечника. - Будапешт: Акад. наук Венгрии, 1983. -103 с.

9. Евтихов Р.М., Шулутко А.М., Путин М.Е. Клиническая хирургия. - Москва: Гэотар-Медиа, 2005. - 864 с.

10. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. - СПб: Питер, 1999. - 448 с.

11. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - М.: Медицина, 1989. -192 с.

12. Зайцев В.П. Неотложная хирургия брюшной полости. - Киев, 1989. - 251 с.

13. Конден Р., Найхуса Л. Клиническая хирургия. - Москва: Практика, 1998. - 716 с.

14. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. - Казань, 1984. - С. 288.

15. Кузин Н.М., Кузин М.И., Шкроб О.С. Хирургические болезни. - Москва: Медицина, 2006. - 784 с.

16. Кузнецов Н.А. Основы клинической хирургии. - Москва: Лист Нью, 2006. - 736 с.

17. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при ее непроходимости. - СПб.: Росмедполис, 1993. -237 с.

18. Нифантъев О.В. Механическая непроходимость кишечника. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1989. - 208 с.

19. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - М.: Медицина, 1991. - С. 240.

20. Розенштраух Л.С., Салита Х.М., Гуцул И.П. Клиническая рентгенодиагностика заболеваний кишечника. - Кишинев: Штиинца, 1985. - 254 с.

21. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - Москва: Триада-Х, 2005. - 640 с.

22. Томашук И.П., Беломар И.Д., Отурин Е.П. Ранняя спаечная непроходимость кишечника. - Киев: Здоров'я, 1991. - 136 с.

23. Чернов В.Н. Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии.-Москва: Джангар, 2006. -280 с.

24. Чернов В.Н., Химичев В.Г. Стадии течения и комплексное лечение больных острой непроходимостью тонкой кишки: Метод. рек. - Ростов-н/Д, 1997. - 34 с.

25. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. - Киев: Здоровье, 1977. - 248 с.

Размещено на Allbest.ru