1. Тема занятия

Полное отсутствие зубов. Изменения в лицевом скелете, челюстных костях при полном отсутствии зубов. Влияние этиологического фактора, возраста, давности удаления различных групп зубов.

Особенности клинического обследования. Определение морфологических особенностей тканей протезного ложа, степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Классификация беззубых челюстей, Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа (Суппле), зоны податливости (Люнд), болевая чувствительность слизистой оболочки.

2. Цель занятия

Ознакомиться с изменениями, происходящими в зубочелюстной системе в результате потери всех зубов.

Научиться правильно проводить обследование полости рта, формулировать диагноз, заполнять клиническую историю болезни при полной потере зубов.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

4. Вопросы для контроля исходных знаний

Сколько зубов в сформированном прикусе? Сколько восстанавливается протезами после полной утраты зубов?

Что такое прикус, виды прикуса. Меняется ли тип прикуса с возрастом?

Существует ли зависимость состояния организма от состояния зубочелюстной системы?

На сколько процентов восстанавливают функцию зубочелюстной системы съемные пластиночные протезы?

Какие изменения происходят в лицевом скелете при полной утрате зубов?

Типы атрофии беззубой верхней челюсти по Шредеру.

Типы атрофии беззубой нижней челюсти по Курляндскому.

Классификация типов слизистой оболочки беззубых челюстей.

Что такое "переходная складка", и какова ее роль при конструировании съемного протеза.

Какие формы альвеолярных скатов, гребней встречаются у беззубых больных?

5. Краткое содержание занятия

Ассистент демонстрирует на больном: осмотр лица, пальпацию кожных покровов, области височно-нижнечелюстного сустава, челюстных костей, углов нижней челюсти. Анализирует визуально открывание рта, движения нижней челюсти. Демонстрирует осмотр мягких тканей полости рта, языка, слизистой оболочки, пальпацию слизистой оболочки костной основы челюстей; определение болевой чувствительности различных зон слизистой оболочки протезного ложа (эстезиометрия); анализ звукопроизношения. Снятие слепков с челюстей для изготовления индивидуальных ложек.

ЛДС (логическая схема)

Обследование больного с полным отсутствием зубов

На основании опроса и клинического обследования определяется полный диагноз, в котором должно быть отображено:

Нарушения функционального, фонетического и эстетического плана.

Нарушения анатомического плана

а) степень утраты зубов - частичная, полная,

б) тип верхней челюсти по Шредеру,

в) тип нижней челюсти по Курляндскому,

г) тип соотношения челюстей - ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое,

д) стоматологические осложнения - гингивиты, артрозы, стоматиты, кисты, и др.

Сопутствующие общие заболевания (ЖКТ, сердечно - сосудистые, и др.).

На основании диагноза составляется план лечения, в котором отражается:

Мероприятия по подготовке полости рта к ортопедическому лечению,

Выбранная конструкция протезов в той последовательности, в которой будет идти изготовление.

Пример диагноза:

Снижение функциональной эффективности, нарушение речи.

Полная потеря зубов верхней челюсти - 2 тип по Шредеру, полная потеря зубов нижней челюсти - 2 тип по Курляндскому. Соотношение альвеолярных отростков прямое.

Гипертоническая болезнь 1 степени (со слов больного).

Пример плана лечения:

Провести экзотопию верхней челюсти в области |34 зубов.

Изготовить два пластиночных протеза: в\ч - 14 зубов, н\ч - 14 зубов. Расстановку зубов провести по ортогнатическому прикусу.

Классификация беззубых челюстей

Классификация в известной степени определяет план лечения, содействует взаимоотношению врачей и облегчает записи в истории болезни, врач ясно представляет, с какими типичными трудностями он может встретиться. Ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характеристику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переходные формы.

Шредер (1927) выделял три типа верхних беззубых челюстей.

Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко расположенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, небный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и боковых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

А.И. Дойников дополнил классификацию Шредера, добавив к ней:

Четвертый тип - хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых отделах

Пятый тип - Выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном отделе.

Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей.

При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является удобным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челюстно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М.Оксман (1967) предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей.

Согласно его классификации, различают четыре типа верхних беззубых челюстей.

При первом типе наблюдаются высокая альвеолярная часть, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек.

Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного гребня и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки.

Третий тип отличается значительной, но равномерной атрофией альвеолярного края, бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярной части.

Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек.

При втором типе наблюдается средне выраженная равномерная атрофия альвеолярной части.

Для третьего типа характерно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но слабо. Возможна атрофия тела челюсти.

При четвертом типе отмечается неравномерная атрофия альвеолярной части, являющаяся следствием разновременного удаления зубов.

В.Ю. Курляндский предложил свою классификацию типов нижней челюсти.

Эта классификация учитывает как атрофию альвеолярного отростка, так и топографию и места прикрепления мышц:

Первый тип - альвеолярный отросток выступает над уровнем мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Первый тип: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечка губ, щек и языка) как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

Второй тип: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления естественных складок расположены несколько ближе к вершине альвеолярной части. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

Третий тип: альвеолярные части и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования им следует особо строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

Четвертый тип: подвижные тяжи слизистой оболочки распложены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части

К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его удаления.

Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны, исходя из различной степени податливости слизистой оболочки: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.

Первая зона: слизистая оболочка тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной.

Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной подслизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброзной зоной.

Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости.

Четвертая зона задняя треть твердого неба имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содержащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в вертикальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и называется железистой зоной.

Вертикальная податливость слизистого покрова челюстных костей преимущественно зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы буферными зонами.

Податливость слизистой оболочки твердого неба была подробно изучена В.И.Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Оказалось, что она колеблется в пределах от 0,5 до 22 мм. Данные о податливости слизистой оболочки в различных точках твердого неба и альвеолярного отростка совпадают с топографией буферных зон по Е.И.Гаврилову.

Теория буферных зон по Е.И.Гаврилову.

Изучение морфологии тканей протезного ложа и их реакций позволило Е.И.Гаврилову создать теорию буферных зон, которая включает в себя следующие положения:

1. Податливость слизистой оболочки протезного ложа объясняется способностью сосудов изменять объем кровяного русла.

2. Буферные зоны на верхней челюсти располагаются между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, соответствующей небному шву. Эти буферные зоны проецируются на густые сосудистые поля твердого неба.

3. Благодаря густой сети анастомозов между сосудами слизистой оболочки твердого неба и носа сосудистое русло протезного ложа может быстро изменять свой объем под воздействием протеза, являясь как бы гидравлическим амортизатором.

4. Базис полного съемного протеза независимо от методики функционального оттиска совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны.

5. Положение о буферных зонах позволяет раскрыть механизм распределения жевательного давления протеза между альвеолярным отростком и твердым небом.

6. С учетом амортизирующих свойств слизистой оболочки буферных зон доказано преимущество компрессионного оттиска перед оттиском без давления.

7. В основе патогенеза функционально-структурных изменений тканей протезного ложа лежит также сосудистый фактор, т.е. нарушение кровоснабжения слизистой оболочки протезного ложа в результате побочного действия протеза.

зубы протез челюсть

Схема ориентировочной основы действий

Обследование пациента с полной потерей зубов

6. Ситуационные задачи

1.Больной 65 лет, 5 лет назад потерял последний зуб, не протезировался. Правильно ли он поступает? Какие изменения могут наступить в зубочелюстной системе, в других органах и системах? Что можно ему посоветовать?

2.Больному 30 лет. В связи с оперативным вмешательством он утратил все зубы нижней челюсти. Чем его состояние отличается от состояния больного из 1 задачи? Какие изменения возможны в зубочелюстной системе и организме в целом?

3.При обследовании больного в области 456 верхних правых зубов обнаружена неравномерная бугристая альвеолярная часть, зубы были удалены 2 месяца назад. На остальном протяжении атрофия альвеолярного отростка умеренно выражена. Ваша тактика?

4.У больной 50 лет, с полным отсутствием зубов верхней и нижней челюсти имеется рыхлая, резко податливая слизистая оболочка. Какой тип слизистой оболочки по Суппле?

5.Укажите симптомы, характерные для каждого типа атрофии (по Дойникову).

6.Что такое подвижная и неподвижная слизистая оболочка. Дайте определение понятиям "нейтральная зона", "переходная складка", "клапанная зона".

7. Задание на дом

Нарисовать:

а) профиль человека с зубами и с полным отсутствием зубов.

б) в разрезе альвеолярные отростки с различными скатами и гребнями

в) различные варианты строения небного торуса

г) в разрезе схему переходной складки.

Написать классификацию типов беззубых челюстей (по Шредеру, Келлеру, Оксману, Курляндскому), классификацию типов слизистой оболочки (по Суппле).

Проработать литературу по темам 1 - 2.

Методическая разработка № 2

1. Тема занятия

Методы фиксации и стабилизации съемных протезов при полном отсутствии зубов. Законы физики и анатомо-физиологические особенности строения беззубых челюстей в обеспечении фиксации зубных протезов. Методы изготовления индивидуальных ложек на верхнюю и нижнюю челюсти (восковые, пластмассовые).

2. Цель занятия

Ознакомиться с различными методами фиксации и стабилизации полных съемных протезов.

Освоить биофизический метод фиксации полных съемных протезов.

Научиться изготовлению индивидуальных ложек из воска и пластмассы, снятие функциональных оттисков.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

4. Вопросы для контроля исходных знаний

Что такое фиксация и стабилизация? В чем различие?

Какие существуют методы фиксации протезов?

Какой метод фиксации считается основным в настоящее время?

Что такое "анатомическая ретенция"?

Что такое "функциональная присасываемость протезов"?

Недостатки механических методов фиксации протезов при полной потере зубов.

Классификация индивидуальных оттискных ложек, методика их изготовления.

Чем объясняется необходимость применения индивидуальных ложек?

Классификация оттисков. Какие слепочные материалы вы знаете?

5. Краткое содержание занятия

Ассистент демонстрирует на больном изготовление восковой индивидуальной ложки, жесткой индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы на модели.

Функциональная полноценность полных съемных протезов зависит от их устойчивости на челюстях во время жевания и других функций, а также от равномерной передачи жевательного давления на слизистую оболочку.

Фиксация и стабилизация не являются одним и тем же понятием, они действуют одновременно, в тесной функциональной взаимосвязи, изучать их следует раздельно, поскольку для каждого из этих факторов существуют самостоятельные условия и способы достижения.

Стабильность - это устойчивость какого-либо тела. Стабилизация - обеспечение устойчивости протеза при жевательных движениях.

Физическое тело сохраняет устойчивость на площади опоры в тех случаях, когда проекция центра тяжести пересекает опорную поверхность в пределах площади опоры.

Устойчивость зависит также от силы трения между самим телом и опорной поверхностью, а также от ее формы.

На верхней челюсти площадь опоры можно разделить на две зоны.

1. Зона постоянной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и задним краем поверхности, проходящим по линии А. Высокое небо создает благоприятные условия для стабилизации протеза, плоское - неблагоприятные.

2. Зона временной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и его вестибулярным скатом. Эта зона имеет форму конуса, вследствие чего создает условия для стабилизации только при определенном направлении жевательной нагрузки. Чем круче вестибулярные скаты альвеолярных отростков, тем благоприятнее условия для стабилизации.

Стабилизация определяется силой фиксации протеза, постановкой и артикуляцией искусственных зубов. Основные условия стабилизации: 1) постановка зубов по гребню альвеолярного отростка с учетом межальвеолярных линий; 2) достижение множественных контактов зубов на всех этапах артикуляции. Артикуляция зубов зависит (пятерка Ганау) от наклона суставного пути, резцового перекрытия, сагиттальных и трансверзальных кривых, наклона ориентировочной плоскости, высоты бугров. При этом предполагается четкое взаимодействие всех пяти факторов.

Фиксация - это укрепление протеза на челюсти в покое и при вспомогательных движениях.

Сила фиксации зависит от анатомических условий в полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения оттиска

ЛДС (логическая схема) № 1

Методы фиксации полных съемных протезов.

Б.Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические и биофизические методы фиксации полных съемных протезов.

Для создания замыкающего клапана необходимо, чтобы края протеза размещались в пределах пассивно подвижной слизистой оболочки в зоне переходной складки, для этого необходимо получить точный отпечаток тканей протезного ложа, что достигается использованием индивидуальных оттискных ложек.

Классификация индивидуальных оттискных ложек

6. Ситуационные задачи

1.Полный съемный протез верхней челюсти изготовлен с помощью индивидуальной ложки, с применением функциональных проб. Фиксация протеза хорошая. Стабилизация нарушена. На каком этапе изготовления протеза допущена ошибка?

2.Анатомической особенностью верхней челюсти больного является выраженный торус. Полный съемный протез изготовлен с применением индивидуальной ложки и проведением функциональных проб. Фиксация протеза хорошая, протез балансирует при жевании. Какая ошибка была допущена при изготовлении протеза?

3.Фиксация и стабилизация полных съемных протезов на верхней и нижней челюсти хорошие. Жалобы больного на ощущение тяжести в области альвеолярного отростка нижней челюсти, на быстрое утомление жевательных мышц. В чем причина?

4.При снятии оттиска у больного появился рвотный рефлекс. Что необходимо сделать для получения оттиска?

5.На нижней челюсти незначительная равномерная атрофия альвеолярной части, тяжи и уздечки прикреплены у основания ската альвеолярного отростка, который покрыт плотной, малоподатливой слизистой оболочкой. Какую методику для снятия функционального оттиска целесообразно применить?

6.На верхней челюсти имеется резко выраженная атрофия альвеолярной части во фронтальном отделе, уздечка верхней губы прикрепляется у вершины вестибулярного ската, резцовый сосочек резко выражен, гипертрофирован, подвижен. Какую методику снятия функционального оттиска целесообразно применить?

7.У больного на нижней челюсти в области альвеолярной части имеются участки слизистой оболочки с большой степенью податливости. Какую методику снятия функционального оттиска целесообразно применить?

7. Задание на дом

1. Написать:

а) классификацию методов фиксации полных съемных протезов

б) классификацию оттискных индивидуальных ложек

в) классификацию оттискных материалов

г) методику изготовления индивидуальных ложек в клинике и лаборатории

Проработать литературу по следующей теме (№3).

Методическая разработка № 3

1. Тема занятия

Методы изготовления индивидуальной ложки из пластмассы на верхнюю и нижнюю челюсти. Функциональные пробы (Гербст и другие). Граница базиса протеза при полном отсутствии зубов на верхней челюсти.

2. Цель занятия

Научиться проводить функциональные пробы при припасовке индивидуальных ложек.

Научиться правильно определять границы базиса полного съемного протеза.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

4. Вопросы для контроля исходных знаний

Зоны податливости слизистой оболочки по Люнду.

Какие слепочные материалы применяются для получения функциональных оттисков?

Последовательность проведения функциональных проб по Гербсту на верхней челюсти.

Последовательность проведения функциональных проб по Гербсту на нижней челюсти.

Границы базиса полного съемного протеза на верхней и нижней челюсти.

Понятие "клапанная зона" и механизм ее образования.

Индивидуальные ложки, применяемые материалы, способы их изготовления, особенности снятия оттиска индивидуальной ложкой.

5. Краткое содержание занятия

Демонстрация ассистентом на больном припасовки индивидуальных ложек по методике Гербста. Доформирование бортов ложки и по линии "А" для получения функциональной присасываемости. Материалы для уточнения границ индивидуальных ложек (восковые композиции, термопластические массы, силиконовые массы с пролонгированным сроком отверждения).

Схема ориентировочной основы действий: припасовка индивидуальных ложек с использованием проб Гербста.

Перед проведением функциональных проб необходимо провести ряд мероприятий.

Провести визуальную оценку ложки, определить равномерность толщины (не более 2-х мм.), выявить трещины, и другие дефекты.

Провести пальпаторную оценку поверхности ложки для определения участков, могущих травмировать слизистую.

Карборундовой головкой, металлической фрезой, разогретым шпателем устранить выявленные недостатки.

Обработать ложку спиртом, промыть в воде.

Провести пробу на принадлежность ложки данному больному. Если она действительно принадлежит данному больному, будет всей своей поверхностью касаться протезного ложа.

Провести пробу на общий клапан (отрывая ложку сразу от всей поверхности челюсти. При хорошем клапане потребуется усилие).

Не выводя ложки из полости рта, визуально оценить места, где ложка сдавливает слизистую (по наличию анемии). Пометить анемичный участок химическим карандашом, специальной пастой, и обработать его.

Создать ложа для всех уздечек и слизистых тяжей, если необходимо.

Провести генеральную функциональную пробу - для верхней челюсти - "загасить свечу", для нижней челюсти - провести языком по щеке и верхней губе из стороны в сторону. Если ложки не смещаются - можно переходить к снятию оттиска. При положительных пробах приступают к проведению избирательных функциональных проб по методике Гербста.

Проведение проб Гербста для нижней челюсти.

Четвертая проба - просят больного максимально высунуть язык, достать кончиком языка до носа, провести языком по верхней губе. При этих движениях напрягается подбородочная мышца, и если при такой пробе ложка смещается, ее укорачивают в области 12 зубов с оральной стороны.

Пятая проба - просят больного медленно открыть рот как можно шире. При этом движении напрягается крылочелюстная мышца. Если ложка будет сбрасываться, ее укорачивают дистально.

Шестая проба используется для оформления вестибулярного края ложки. При этом просят больного втянуть щеки, при сбрасывании ложку укорачивают в зоне расположения щечных мышц - в области 678 зубов вестибулярно. Затем просят больного вытянуть губы трубочкой, как бы произнося звук "у". При этом напрягается подбородочная мышца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области 12 зубов с вестибулярной стороны.

Проведение проб Гербста для верхней челюсти.

Первая проба - устанавливают ложку на верхнюю челюсть и просят больного медленно и максимально широко открыть рот. Если ложка смещается, ее укорачивают дистально, в области позадимолярного бугра.

Вторая проба - просят больного втянуть щеки, или массируют щеки больного. если ложка при этом сбрасывается, ее укорачивают в области действия щечной мышцы - с вестибулярной стороны в зоне 678 зубов.

Третья проба - просят больного вытянуть верхнюю губу вниз и вперед. При сбрасывании ложки ее укорачивают в зоне действия "собачьей мышцы" в районе 345 зубов, с вестибулярной стороны.

Четвертая проба - просят больного "задуть свечу", вытянуть губы хоботком, произнести звук "у". При сбрасывании ложки ее укорачивают в зоне действия резцовой мышцы, вестибулярно, в области 12 зубов.

Припасовка считается достаточной, когда все пробы не дают смещения ложки. Следует учитывать и тот момент, что чем больше размах движений во время проведения проб, тем больше сокращаются границы базиса. Поэтому пробы следует проводить при средней амплитуде движений.

6. Ситуационные задачи

1.Индивидуальная ложка хорошо устанавливается на верхнюю челюсть, хорошо удерживается на ней, при попытке снять ее ощущается сопротивление. При открывании рта ложка легко смещается. Что необходимо предпринять?