Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определения правильной протетической сферической поверхности Б.Т. Черных и С.И. Хмелевским (1965) предложено специальное устройство - лицевая дуга, состоящая из внеротовой дуги - линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов. Лицевая дуга позволяет оформлять окклюзионные валики со сферическими поверхностями различной кривизны, с соответствием расположения по носоушной и зрачковой линии.

6. Ситуационные задачи

1. Пациентка М., 60 лет, протезировалась по поводу полной утраты зубов на обеих челюстях. После протезирования отмечает повышенную утомляемость жевательных мышц, стук зубов при разговоре. Какая была допущена ошибка при лечении пациентки? Пути исправления.

2. Пациент В., 55 лет, протезировался по поводу полной утраты зубов на нижней челюсти. После протезирования предъявляет жалобы на затрудненное перемещение нижней челюсти в стороны, прикусывание щек в области жевательных зубов при смыкании челюстей. Как вы оцениваете данную ситуацию?

3. Пациентка З., 50 лет, обратилась в клинику с жалобами на плохую фиксацию протеза верхней челюсти. Нижние зубные ряды интактны. При смыкании зубных рядов задний край протеза верхней челюсти приподнимается над слизистой оболочкой. Почему это происходит? Ваши рекомендации?

4. При проверке конструкции полного съемного протеза на верхнюю челюсть, отмечается напряженность верхней губы пациента, неестественная форма лица в профиль. С чем это может быть связано? Ваша тактика действий?

5. При проверке конструкции полного съемного протеза обнаружено отсутствие множественных контактов искусственных зубов, щель во фронтальном участке, бугорковое смыкание боковых зубов, увеличение нижнего отдела лица. В чем причина? Ваша тактика.

7. Задание на дом

Свести в одну таблицу все параметры биомеханики нижней челюсти.

Нарисовать схему постановки зубов по стеклу.

Проработать литературу по следующей теме (№7).

Методическая разработка № 7

1. Тема занятия

Понятие о стабилизации зубных протезов при полном отсутствии зубов. Конструирование протезов при ортогнатическом, прогеническом и прогнатическом соотношении зубных рядов в окклюдаторе по стеклу и в артикуляторе Гизи. Конструирование зубного ряда по индивидуальным окклюзионным кривым.

2. Цель занятия

Научиться использованию артикуляторов, изучить особенности конструирования полных съемных протезов при ортогнатическом, прогеническом и прогнатическом соотношении зубных рядов в окклюдаторе по стеклу и в артикуляторе Гизи.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

4. Вопросы для контроля исходных знаний

Понятие о стабилизации полных съемных протезов, чем она обеспечивается.

Закономерности построения элементов зубочелюстной системы. Триада Нельсона.

Сущность методики анатомической постановки зубов по Гизи.

Анатомическая постановка зубов по Васильеву.

Постановка зубов по сферическим поверхностям и индивидуальным окклюзионным кривым.

Особенности постановки зубов при прогеническом или прогнатическом соотношении беззубых челюстей.

5. Краткое содержание занятия

Зубной техник лаборант демонстрирует технику постановки искусственного зубного ряда по стеклу.

Многие исследователи занимались поисками закономерностей построения отдельных элементов зубочелюстной системы с целью выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов.

Hall (1887), Berry (1906), а затем и Williams (1920), указывали на соответствие формы лица и центральных резцов. В результате многочисленных антропометрических измерений Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный, и округлый, которым соответствуют по форме определенные типы резцов. Эта закономерность широко используется при производстве искусственных зубов.

В этом же направлении пошел и американский исследователь Нельсон, открывший закономерность, которая получила название триады Нельсона. Триада Нельсона заключается в том, что форма зубов, и зубных дуг соответствуют форме лица.

Гизи, разрабатывая методику постановки зубов в съемных протезах исходил из того, что постановку зубов следует проводить по антропометрическим ориентирам, с помощью которых определяется окклюзионная плоскость. В результате Гизи разработал несколько методов постановки зубов.

Анатомическая постановка зубов по Гизи производится соответственной горизонтальной окклюзионной плоскости. Показаниями для применения анатомической постановки зубов являются:

ортогнатическое соотношение зубных рядов

малая или умеренная атрофия зубных рядов, благоприятные межчелюстные соотношения (параллельность верхних и нижних альвеолярных отростков)

наличие легко определяемого центрального соотношения челюстей

наличие у височно-нижнечелюстного сустава глубокой суставной впадины.

В первом варианте производится постановка всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера.

Во втором варианте (ступенчатая постановка) Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно соответствующему участку альвеолярного отростка для увеличения стабилизации протеза на нижней челюсти.

Третий вариант - постановка по "уравнительной плоскости", получил наибольшее распространение. "Уравнительная плоскость" является как бы медианой по отношению к плоскости альвеолярного отростка и горизонтальной плоскости. При этом боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый премоляр касается плоскости только щечным бугром, первый и второй моляры не касаются уравнительной плоскости, все остальные зубы касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с поставленными верхними. Клыки Гизи рекомендовал ставить без контакта с антагонистами.

Эти методики слабо учитывают разновидности прикуса и форму исходной окклюзионной поверхности.

Наиболее широкое распространение в нашей стране получила методика постановки зубов по стеклу, разработанная М.Е. Васильевым.

Анатомическая постановка зубов по Васильеву

Выраженность окклюзионных кривых типична для каждого вида прикуса. При постановке искусственных зубов окклюзионную кривую можно воспроизвести не только в артикуляторах, но и в простом шарнирном окклюдаторе, располагая искусственные зубы в определенном порядке по отношению к протетической плоскости.

Постановку зубов по стеклу как при ортогнатическом, так и при других соотношениях челюстей начинают с верхней челюсти. Для этого стекло приклеивают к верхнему окклюзионному валику, затем срезают часть прикусного валика нижней челюсти на толщину 2 - 3 мм, приклеивают тонкие столбики размягченного воска и смыкают окклюдатор до упора штифта межальвеолярной высоты. Стеклянную пластинку приклеивают расплавленным воском к прикусному валику нижней челюсти, определяют от верхнего валика и приступают к постановке зубов верхней челюсти.

Верхние резцы ставят по обе стороны средней линии так, чтобы режущими краями они касались поверхности стекла. По отношению к альвеолярному отростку резцы и клыки располагают так, чтобы 2/3 их толщины лежали кнаружи от середины альвеолярного отростка. Боковые резцы ставят с медиальным наклоном режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом медиального угла вперед. Режущий край их отстоит от плоскости стекла на 0,5 мм. Клык должен касаться поверхности стекла, его ставят также с небольшим наклоном режущего края к средней линии. Вся группа передних зубов образует полукруг.

Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался поверхности стекла только щечным бугорком, небный должен отстоять от него на 1 мм. Второй премоляр касается поверхности стекла обоими бугорками. Первый моляр касается поверхности стекла только медиальным небным бугорком, медиальный щечный бугорок отстоит от стекла на 0,5 мм, дистальный небный - на 1,5 мм. Второй моляр ставят так, что все его бугорки не касаются поверхности стекла, а медиальный щечный бугорок находится на уровне дистального щечного бугорка первого моляра. Остальные бугорки зуба ставят выше стекла на 2,0 - 2,5 мм. Для устойчивости протезов во время их функционирования обязательным правилом является постановка жевательных зубов строго посередине гребня альвеолярной части. Этого правила придерживаются и при постановке нижних передних и боковых зубов.

Благодаря такой ориентации зубов создаются сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые естественной формы, обеспечивающие множественные контакты на жевательных зубах.

После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубы нижней челюсти: вначале вторые премоляры, затем моляры и премоляры, последними - передние зубы. Закончив постановку зубов, производят пришлифовку их бугорков при боковых движениях.

Постановка зубов по сферическим поверхностям Сферическая теория артикуляции была создана Monson (1918). С тех пор многие авторы пытались усовершенствовать ее, предлагали различные радиусы сферы - от 4 до 60 см и т. д. В нашей стране вопросами сферической теории артикуляции занимаются М. А. Нападов и А. Л. Сапожников.

Радиус сферической поверхности, предложенный авторами, равен 9 см. Кроме того, в переднем участке сферы имеется горизонтальная сопостановочная площадка, равная по ширине четырем передним зубам.

С целью конструирования искусственных зубных рядов при симметрии наклонов межальвеолярных линий авторы создали разборную сферическую пластинку, которая состоит из трех частей: двух боковых - частей сферической поверхности радиусом 9 см - и фронтальной - горизонтальной площадки, вырезанной по форме сектора, что позволяет устанавливать ее в каждом конкретном случае между линиями клыков.

Боковые части площадки соединены с фронтальной с помощью шарниров таким образом, что могут свободно вращаться вокруг своей продольной оси. В боковых частях площадки сделаны прорези, в которые вставляют стрелки - указатели межальвеолярных линий.

При постановке зубов к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика слегка приклеивают воском сферическую постановочную пластинку: цельную, если наклон межальвеолярных линий по отношению к вертикали в области боковых зубов не превышает 16', или разборную, если наклон межальвеолярных линий даже на одной стороне больше 16'.

Нижний прикусной валик срезают на толщину пластинки и наполовину по ширине, чтобы был виден центр альвеолярного гребня, и на нем устанавливают сферическую постановочную пластинку.

Расстановку верхних зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими буграми и режущими краями касались сферической пластинки. Исключение составляют вторые резцы, которые из косметических соображений не должны доходить до пластинки на 0,5 мм. Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности межальвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним.

Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

Г. А. Эфрон еще в 1929 г., а 3. П. Гельфанд и А. Я. Катц в 1937 г. предложили упрощенную методику внутриротовой записи движения нижней челюсти и использования шарнирного окклюдатора для анатомической постановки зубов, которая состоит в следующем. Прикусные шаблоны и валик изготавливают из стенса, причем размеры валиков должны соответствовать размерам будущих зубных рядов. Определив центральное соотношение челюстей, больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед и в просвет, образовавшийся между валиками в области жевательных зубов, вкладывают пластинки размягченного стенса, которые при смыкании челюстей раздавливаются, принимают клиновидную форму и полностью заполняют промежутки. Затем вынимают шаблоны из полости рта, охлаждают их в воде, вновь вводят в таком виде в рот, предложив больному закрыть рот в состоянии центральной окклюзии. В результате этого образуется просвет в области передних зубов, так как стенсовые клинышки мешают смыканию валиков. С целью ликвидации просвета с верхнего валика в области моляров срезают соответствующий клин, после чего поверхность валика приобретает выпуклую форму.

Для того чтобы валики лучше прилегали друг к другу при боковых движениях, их покрывают кашицей из пемзы или наждака и предлагают больному делать всевозможные движения нижней челюстью. Поверхности валиков притираются друг к другу в соответствии с экскурсиями суставных головок, и таким образом получается индивидуальная внутриротовая запись движений нижней челюсти вперед и в сторону. Затем на валиках делают соответствующие отметки, фиксируют валики во рту с помощью скобок в положении центральной окклюзии и переносят на модели. Модели гипсуют в шарнирном окклюдаторе с передним штифтом, который увеличивает устойчивость окклюдатора и обеспечивает установленную высоту центральной окклюзии.

С целью постановки зубов снимают верхний шаблон с валиком и ставят зубы верхней челюсти по притертой окклюзионной поверхности нижнего валика. Все зубы своими режущими краями и бугорками касаются валика, за исключением вторых верхних резцов, которые отстоят от стекла на 0,5 мм, а затем устанавливают нижние зубы по верхнему зубному ряду.

Постановка зубов при прогеническом соотношении беззубы челюстей. При Умеренно выраженном прогеническом соотношении челюстей искусственные зубы могут быть поставлены в ортогнатическом или прямом соотношении. В случае резкой атрофии, когда нижняя челюсть значительно больше, искусственные зубы ставят в прогеническом соотношении. При этом на верхней челюсти ставят не 14 зубов, а 12, на нижней - 14.

Для уравнивания разницы в размерах челюстей и обеспечения плавного скольжения зубных рядов, производят перекрестную постановку зубов. Жевательные зубы верхней челюсти справа ставят на левую сторону нижней челюсти, а зубы верхней челюсти слева - на нижнюю челюсть справа. Жевательные зубы нижней челюсти перекрывают нижние. Сагиттальную окклюзионную кривую также можно создавать по стеклу, но с меньшей кривизной. При этом первый премоляр касается стекла только щечным бугорком, первый моляр - обоими передними бугорками, а второй моляр только передне-щечным.

Постановка зубов при прогнатическом соотношении челюстей. При прогнатическом соотношении беззубых челюстей альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти располагается впереди альвеолярной части беззубой нижней. Нижние передние зубы ставят с наклоном режущих краев кпереди, зубную дугу нижней челюсти сокращают на два премоляра, ставят лишь по одному на каждой стороне, так что нижние клыки антагонируют с верхними клыками и первыми премолярами. В случае истинной прогнатии верхняя челюсть чрезмерно развита и ее массивный альвеолярный отросток бывает значительно выдвинут вперед. В таких случаях зубы пришлифовывают непосредственно к гребню альвеолярного отростка, то есть, ставят без искусственной десны. Для фиксации протеза можно использовать надесневые пластмассовые пелоты.

6. Ситуационные задачи

Выберите правильный ответ из предлагаемых:

На этапе определения центральной окклюзии указывают зубному технику следующие ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов

1 - цвет, форму и величину искусственных зубов

2 - степень атрофии альвеолярных гребней

3 - количество антагонистов

4 - места расположения кламмеров

5 - границы базиса протеза

Для фиксации съёмных пластиночных протезов протезов при дефектах зубных рядов используются явления

1 - адгезии и когезии

2 - анатомической ретенции

3 - функциональной присасываемости

4 - механические приспособления

Фиксация и стабилизация съёмных пластиночных протезов зависит от

1 - количества опорных зубов

2 - расположения кламмеров

3 - топографии дефектов зубного ряда

4 - глубины свода твёрдого нёба

5 - степени атрофии альвеолярных гребней

Дополните:

Удержание съёмного протеза в полости рта в состоянии покоя называется

Удержание съёмного протеза в полости рта во время жевания называется

7. Задание на дом

Нарисовать таблицу: «постановка зубов по стеклу», указать расположение жевательных бугров отдельных зубов по отношению к плоскости стекла, в миллиметрах.

Проработать литературу по следующей теме (№8).

Методическая разработка № 8

1. Тема занятия

Проверка конструкции протезов при полном отсутствии зубов. Проверка восковых базисов с искусственными зубами во рту пациента. Сопоставление правильности подбора искусственных зубов; совпадения срединно-саггитальной линии с контактной точкой между центральными резцами верхней челюсти; уровня расположения режущих краев резцов и красной каймы губ в покое, при разговоре и улыбке. Оценка правильности определения высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Проверка правильности зафиксированной центральной окклюзии,

2. Цель занятия

Научиться проводить этап проверки конструкции протезов при полном отсутствии зубов.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

4. Вопросы для контроля исходных знаний

Для чего определяется центральное соотношение челюстей?

Какие антропометрические ориентиры на лице используются при определении центрального соотношения челюстей?

Требования, предъявляемые к базису протеза, границам протеза, зубным рядам.

Окклюзионные кривые, их отношение к окклюзионной плоскости.

Правила расстановки зубов по стеклу при ортогнатическом соотношении альвеолярных отростков.

Особенности расстановки зубов при прогеническом соотношении челюстей.

Правила проверки конструкции протезов.

5. Краткое содержание занятия

Демонстрация ассистентом на больном проверки конструкции протезов во рту больного, обращается внимание на необходимость проверки всех деталей в артикуляторе и идентичность характера смыкания зубных рядов в артикуляторе и в полости рта.

На этапе проверки конструкции протезов оценивается не только качество конструкции, но и качество определения центрального соотношения челюстей.

При проверке конструкции могут быть обнаружены различные технические и врачебные ошибки, которые на данном этапе легко устранить.

Поэтому этап проверки конструкции будущего протеза важно проводить со всей возможной тщательностью, обращая внимание на особенности конструкции, правильность постановки зубов, соответствие эстетическим нормам, наличие достаточного свободного объема для органов полости рта.

Проверка конструкции полных съемных протезов

6. Ситуационные задачи

1.На этапе проверки конструкции протезов обнаружено смыкание в области жевательных зубов, между передними зубами разобщение. На каком этапе допущена ошибка, методы ее устранения.

2.При проверке выявлено отсутствие контактов боковых зубов с одной стороны. Чем это может быть обусловлено?

3.У пациентки 60 лет при проверке конструкции протезов при разговоре видны только нижние зубы. На каком этапе допущена ошибка, какое значение имеет такое расположение зубов для устойчивости протеза?

4.При проверке конструкции протеза отмечается прикусывание щек и губ. В чем причина этого? Что необходимо предпринять?

5. При проверке конструкции протеза отмечено западение нижней губы. Высота нижнего отдела лица не нарушена. В чем причина? Ваша тактика.

7. Задание на дом

Нарисовать модели верхней и нижней челюсти, указать клапанную зону, вершину альвеолярного отростка, ретромолярные бугры.

Перечислить ошибки, возникающие при определении центрального соотношения челюстей, и их признаки.

Проработать литературу по следующей теме (№9)

Методическая разработка № 9

1. Тема занятия

Проверка конструкции протезов, Анализ врачебных и технических ошибок при определении центрального соотношения челюстей причины, признаки, последствия, способы устранения.

2. Цель занятия

Научиться проводить этап проверки конструкции протезов при полном отсутствии зубов, определять ошибки, допущенные на предыдущих этапах изготовления и методам их устранения.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

4. Вопросы для контроля исходных знаний

Возможные ошибки, допускаемые при определении центральной окклюзии, постановке зубов, проверке конструкции протеза.

Способы устранения ошибок различных групп.

Какие антропометрические ориентиры используются для определения центрального соотношения челюстей?

Что такое «высота нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя»? Что такое «окклюзионная высота»?

Что такое протетическая плоскость, ее значение, способы определения.

Закономерности конструирования зубных рядов в полных съемных протезах, их влияние на стабилизацию протеза.

В чем смысл формирования сагиттальных и трансверзальных окклюзионных кривых в съемных протезах?

Последовательность этапов определения центрального соотношения челюстей.

5. Краткое содержание занятия

Ассистент анализирует наиболее часто встречающиеся ошибки: неправильное определение высоты нижнего отдела лица (занижение или завышение); фиксация нижней челюсти со смещением в горизонтальной плоскости; ошибки, вызванные неплотным прилеганием прикусных валиков к протезному ложу (модели); раздавливание базиса или его смещение при фиксации центрального соотношения челюстей.

Все ошибки, возникающие на начальных этапах изготовления протезов могут быть условно разделены на 5 групп (Копейкин В.Н.):

1-я группа ошибок возникает в связи с неправильным определением высоты нижнего отдела лица.

2-я группа ошибок связана с неправильным определением центрального соотношения челюстей - имеется смещение нижней челюсти вправо, влево, вперед, назад, комбинированные смещения.

3-я группа ошибок - в связи с опрокидыванием валиков.

4-я группа ошибок - в связи с раздавливанием или перегреванием прикусных валиков.

5-я группа ошибок - в связи с компрессией слизистой оболочки протезного ложа.

Основные ошибки, допускаемые при определении центрального соотношения челюстей и методы их устранения.