Лекция 27

ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Гормоны -- это биологически активные вещества, вырабатываемые эндокринными железами. Они регулируют процессы размножения, роста, развития организма и моделируют его защитные реакции. Для них характерны высокая активность и специфичность действия.

Вам необходимо овладеть следующими знаниями:

Вместе с нервной системой железы внутренней секреции образуют сложный иейроэидокринный комплекс, состоящий из 5 взаимодействующих уровней: 1) большие полушария, лимбико-ретикуляриый комплекс и другие нервные центры; 2) гипоталамус и эпифиз; 3) гипофиз; 4) периферические эндокринные железы; 5) органы-мишени. Посредниками между гипоталамусом и гипофизом служат рилизинг-гормоны (либерины) и ингибирующие факторы (статины), а между гипофизом и остальными железами -- тропные гормоны гипофиза. Взаимодействие тропных гормонов с другими эндокринными железами осуществляется через аденилатциклазную систему, сттимуляция которой приводит к увеличению образования цАМФ, который, в свою очередь, через протеинкиназы стимулирует синтез гормонов. Гормоны с кровотоком поступают к органам-мишеням и взаимодействуют со специфическими рецепторами, расположенными на мембранах клеток или внутриклеточно. Посредниками между рецепторами и внутриклеточными процессами обычно служат аденилатциклаза, цАМФ и ионы кальция.

Основное влияние гормоны оказывают на транспорт через мембраны ионов и метаболитов и обмен веществ. Воздействуя на генетический аппарат клеток, они изменяют функции и структуру органов. Циторецепторы обладают избирательной чувстаительностыо к определенным гормонам. Напр., рецепторы матки чувствительны к окситоцину, рецепторы щитовидной железы -- к тиреотропному гормону и т.д.

Между гормонами существуют сииергидные и антагонистические взаимодействия. Известен синергизм между тироксином и адреналином, эстрогенами и окситоцином. Антагонизм проявляется между инсулином и адреналином, эстрогеиами и андрогенами. Эти взаимодействия необходимо учитывать при комплексной гормонотерапии. Взаимодействие между гормонами может осуществляться также путем усиления или торможения их синтеза. Напр., гормоны гипофиза стимулируют образование гормонов других желез, а те, в свою очередь, тормозят выработку тройных гормонов гипофиза по принципу обратной связи (“плюс-минус-взаимодействие”).

На функцию эндокринных желез мощное влияние оказывает ЦНС. Хорошо известно влияние стресса на возникновение сахарного диабета, которое описал С.П.Боткин, на развитие тиреотоксикоза. на половую потенцию и т.п. В свою очередь, эндокринная система оказывает, сильное влияние на ЦНС. И.П.Павлов в экспериментах показал, что невроз легко возникает после кастрации, удаления щитовидной железы.

Посредниками между нервными центрами и гипофизом являются гормоноподобные вещества, вырабатываемые шишковидным телом (эпифизом). Одни из них стимулируют синтез гормонов гипофиза (рилизинг-гормоиы, или либерины), другие тормозят (ингибирующие факторы, или статины). Выработка их контролируется катехоламинами и серотонином. Поступая в гипофиз, они действуют на специфические рецепторы его гормнообразующих клеток. Известны 7 либеринов и 3 статина. Некоторые из них (напр., тиреотропин-рилизинг-гормон) используют для диагностики подбугорных и гилофизарных форм тиреотоксикоза, при психических депрессиях.

Возникновение эндокринной патологии может быть связано: 1) с повышением или понижением синтеза гормонов; 2) с нарушением нормального соотношения отдельных фракций гормонов (аномалии обмена); 3) с нарушением транспорта гормонов: 4) с нарушением биотрансформации гормонов (напр., при заболеваниях печени).

По химическом структуре гормональные препараты делятся на: 1) вещества белкового и пептидиого строения (препараты гормонов гипоталамуса, гипофиза, паращитовидной и поджелудочной желез, кальцитонин); 2) производные аминокислот (тироксин, адреналин); 3) стероидиой структуры (препараты гормонов коры надпочечников и половых гормонов).

Гормональные препараты бывают 4-х видов: 1) естественные, полученные в чистом виде (напр., инсулин); 2) синтетические (окситоцин, вазопрессии); 3) синтетические заменители, отличающиеся от естественных гормонов по химической структуре (синестрол, преднизолон и др.); 4) органопрепараты (экстракты желез, напр., питуитрин). Применяют для лечения эндокринных заболеваний (реабилитационная, заместительная, стимулирующая терапия) и неэндокринных заболеваний (адаптационная терапия, для повышения резистеитности организма, при инфекционно-аллергических заболеваниях, при злокачественных опухолях, воспалительных процессах, коллагенозах, при сердечно-сосудистых заболеваниях, при инволюционных и психических болезнях и т.д.).

Для успешной терапии важен правильным подбор доз и курсов лечения. Необходимо помнить, что при длительном применении больших доз гормональных препаратов возможна атрофия эндокринных желез, в результате чего может возникнуть “синдром отмены” при внезапном прекращении лечения, характеризующийся симптомами острой эндокринной недостаточности. Возможен также синдром “обратного толчка” -- резкое повышение активности эндокринной железы. Могут возникать осложнения, связанные с чрезмерной гормональной стимуляцией (напр., гипогликемический шок при передозировке инсулина).

Гормоны гипофиза

Гипофиз состоит из 3 долей: передней, задней и средней. В передней доле вырабатываются 6 тропиых гормонов: адренокортикотропный, соматотропный, тиреотропный, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и лактотропный. Из образование регулируется либеринами и статинами гипоталамуса. В средней доле содержится меланостимулирующий гормон, в задней -- окситоцин и вазопрессин. Передняя и средняя доли образуют аденогипофиз, задняя -- нейрогипофиз.

Синтез и выделение гормонов гипоталамуса и аденогипофиза регулируются по принципу обратной связи: снижение содержания в крови гормонов стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему, а повышение -- угнетает. Благодаря этому функции эндокринных желез и содержание гормонов поддерживаются на оптимальном уровне.

Адренокортикотропный гормон (АКТТ) взаимодействует с рецепторами клеточных мембран в коре надпочечников, в результате чего повышается активность аденилатциклазы, возрастает содержание цАМФ в клетках и стимулируется синтез кортикостероидов из холестерина. АКТГ усиливает преимущественно синтез глюкокортикоидов, поэтому его эффекты аналогичны этим гормонам и будут подробно рассмотрены ниже. Таким образом, эффекты АКТГ опосредуются через кортикостероиды и реализуются в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обмена. Применяют кортикотропин, получаемый из гипофизов убойного скота. Дозируют в ЕД, вводят парэнтерально. Действует около 6 ч. Назначают обычно после длительного применения глюкокортикоидов для восстановления функции коры надпочечников. Однако сам он также может угнетать синтез рилизинг-гормона, что приводит к снижению синтеза АКТГ. ПЭ: отеки, повышение АД, похудение, задержка регенерации, бессоница, обострение инфекций и др. Противопоказан при тяжелой гипертонии, сахарном диабете, язвенной болезни, остром эндокардите, сердечной недостаточности.

Соматотропный гормон (гормон роста) облдает видовой специфичностью. МД связан со стимуляцией транспорта аминокислот, синтеза белка и распада жиров. Стимулирует рост скелета и всего организма. Гиперсекреция гормона в период роста приводит к гигантизму, а после прекращения роста -- к акромегалии. Гипосекреция сопровождается нанизмом (карликовостью). Применяют в виде соматотропииа при карликовости. Из-за сложности получения назначают редко. Является антагонистом инсулина и может вызвать сахарный диабет. Соматостатин гипоталамуса из-за кратковременности действия мало пригоден для лечения гигантизма и акромегалии. Для подавления гиперсекреции гормона используют бромкриптин (дофаминомиметик).

Тиреотропный гормон (ТТГ) стимулирует секрецию гормонов щитовидной железы. Он влияет на все стадии синтеза тироксина, рост и развитие железы. Применяют тиротропин (очищенный экстракт передней доли гипофиза скота), который дозируют в ЕД и вводят п/к или в/м при гипофункции щитовидной железы и для дифференциальной диагностики микседемы. Рилизинг-гормонам ТТГ является протирелин, который используют для дифференциальной диагностики гипофункции гипоталамуса или гипофиза при гипотиреозе.

К гонадотропиым гормонам гипофиза относятся фолликулостимулирующий и лютеинизирующий. Фолликулостимулирующий у женщин стимулирует развитие фолликулов и синтез эстрогенов в яичниках, а у мужчин -- развитие семенных канальцев и сперматогенез. Применяют при половом недоразвитии в виде гонадотропина менопаузного, получаемого из мочи женщин. Вводят в/м по 500-1000 ЕД. Лютеинизирующий гормон стимулирует овуляцию и образование желтого тела в яичниках, синтез и освобождение прогестерона и эстрогенов. У мужчин стимулирует развитие интерстициальных клеток и синтез тестостерона. Применяют в виде гонадотропина хорионического, получаемого из плаценты, назначают в/м В ЕД при бесплодии у женщин, при половом недоразвитии и крипторхизме (задержка яичка в брюшной полости) у мужчин.

Лактотропиый гормон стимулирует развитие молочных желез и лактацию. Применяют в виде лактина для усиления лактации в послеродовом периоде. Секреция гормона возрастает под влиянием окситоцина.

Гормоном средней доли гипофиза является меланостнмулирующий, который повышает остроту зрения и адаптацию к темноте за счет действия на сетчатку глаза. Препарат интермедин назначают при дегенеративном ретините и куринной слепоте в глазных каплях в ЕД.

Гормонами задней доли гипофиза являются окситоцин и вазопрессин, представляющие пептиды. Препараты окситоцина см. в лекции 25. Вазопрессин -- антидиуретический гормон, регулирующий реабсорбцию воды в почках и повышающий тонус гладких мышц, включая сосудистые. Увеличивает проницаемость эпителия дистальных канальцев для воды и уменьшает диурез. Вазопрессорный эффект проявляется под влиянием больших доз, в сотни раз превышающих антидиуретические. Применяют при иесахарном диабете. С этой же целью назначают питуитрин и аднурекрин -- экстракты из задней доли гипофиза, содержащие вазопрессин.

Гормоны щитовидной железы. Антитиреоидные средства

Щитоводная железа продуцирует трийодтиронин, тироксин и кальцитонин. Синтез гормонов проходит следующие этапы: 1) поглощение йодидов из крови и окисление их до йода; 2) присоединение йода к аминокислоте тирозину и образование моно- и дийодтирозина; 3) образование трийодтиронина и тироксина; 4) депонирование гормонов в составе белка тиреоглобулина. В кровь они поступают под влиянием протеолитических ферментов, отщепляющих их от тиреоглобулина. Указанные процессы регулируются тиреотропным гормоном гипофиза.

Трийодтиронин и тироксин стимулируют основной обмен, потребление кислорода, распад белков, жиров, углеводов, холестерина, повышают температуру тела, усиливают действие адреналина. Регулируют рост и развитие организма. При недостатке гормонов у детей возникает кретинизм, у взрослых -- микседема. Кретинизм характеризуется физическим и умственным недоразвитием, а микседема -- снижением обмена веществ, работоспособности, вялостью, апатией, отеками, брадикардией. Для лечения этих состояний используют тироксин, трийодтиронина гидрохлорид и тиреоидин. Действие тироксина развивается через 8-10 дней, трийодтиронина -- через 1-2 дня. Он в 3-5 раз сильнее тироксина. Тиреоидин -- препарат щитовидной железы, содержащий смесь гормонов. Его сложно стандартизировать и дозировать, поэтому предпочтение отдают чистым гормонам. При передозировке препаратов возникают повышенная возбудимость, потливость, тахикардия, тремор, повышение температуры, снижение массы тела.

Антитиреоидные ЛС используют для лечения тиреотоксикоза (базедовой болезни), связанного с гиперфункцией щитовидной железы. Они делятся на: 1) ЛС, угнетающие выработку тиреотропного гормона гипофиза (препараты йода); 2) ЛС, угнетающие синтез гормонов щитовидной железы (мерказолил); 3) препараты, нарушающие поглощение йода щитовидной железой (калия перхлорат); 4) препараты, угнетающие митоз и разрушающие клеток фолликулов щитовидной железы (радиоактивный йод). Йод и дийодтирозин снижает образование ТТГ, уменьшают массу щитовидной железы и ее васкуляризацию. Это используют, главным образом, при подготовке к операции струмэктомии. Эффект наблюдается 2-3 недели. Мерказолил назначают внутрь Под контролем состава крови, так как может вызвать лейкопению и агранулоцитоз. Он вызывает также увеличение железы в связи с повышением синтеза ТТГ по принципу обратной связи. Для предупреждения “зобогенного эффекта” применяют препараты йода. Калия перхлорат применяют при нетяжелых формах тиреотоксикоза. Он также угнетает кроветворение и хуже переносится. Радиоактивный йод используют для разрушения клеток железы и угнетения их митоза. Эффект развивается медленно (через 1-2 мес). При избыточном действии может возникнуть микседема.

Кальцитонии -- полипептид, участвующий в регуляции обмена кальция. Он способствует фиксации кальция в костях, снижая содержание кальция в крови. Применяют при остепорозе и иефрокальцинозе.

Гормон паращитовидной железы. Паратгормон регулирует обмен кальция и фосфора, повышая в крови содержание кальция и снижая содержание фосфора. Уровень кальция возрастает в результате декальцификации костей, улучшения всасывания кальция в кишечнике и реабсорбции в почках. Снижение фосфора связано с уменьшением реабсорбции в почках. Применяют паратиреоидин, получаемый из паращитовидных желез скота. Дозируют в ЕД и вводят п/к и в/м. Действие начинается через 4 ч и продолжается до 24 ч, поэтому при возникновении тетании для быстрого эффекта вводят в/в кальция хлорид в сочетании с паратиреоидином.

Лекция 28

ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Гормоны поджелудочной железы. Синтетические противодиабетические ЛС

Инсулин впервые обнаружил Л.В. Соболев (1901 г) и предложил принцип его получения. В 1921 г. Бантинг и Бест на основании исследований Соболева разработали технологию получения чистого инсулина. В 1963 г. был осуществлен его синтез. МД инсулина связывают с его способностью обеспечивать перенос глюкозы через клеточные мембраны, превращение ее в глюкозо-6-фосфат и увеличивать образование гликогена. Он также увеличивает синтез белков и жиров. Считают, что эти эффекты обусловлены взаимодействием инсулина со специфическими рецепторами мембран ннсулиночувствительных клеток. При недостатке инсулина или снижении чувствительности к нему утилизация глюкозы уменьшается и развивается сахарный диабет, который характеризуется повышением сахара в крови (гипергликемия) и появлением его в моче (глюкозурия). Возникают жажда, полиурия, снижается содержание гликогена в печени и мышцах, нарушается обмен белков, происходит неполное окисление жиров, увеличивается их содержание, в крови (липемия) и возникает метаболический ацидоз (кетонемия). В тяжелых случаях может развиться диабетическая кома. Введение инсулина при сахарном диабете сопровождается снижением сахара крови, накоплением гликогена в тканях, исчезновением глюкозурии, полиурии и жажды. Нормализуются белковый и жировой обмен, показателем чего служит уменьшение общего азота мочи и исчезновение кетоновых тел из крови (ацетон, ацетоуксусная и бетаоксимаслянная кислоты). Прекращается исхудание больного. Инсулин вводят п/к, реже в/м, а при диабетической коме -- в/в. Дозируют в ЕД. 1 ЕД способствует утилизации от 2 до 5 г глюкозы. Действует 4-6 ч, инактивируется инсулиназой печени. Инъекции болезненны и на месте инъекции нередко возникает воспаление. Чувствительность к инсулину различна и колеблется в широких пределах. Нередко вызывает образование антител, что приводит к утрате активности и возникновению аллергических реакций. Существует множество препаратов инсулина разной продолжительности действия, имеющих особенности применения. Препараты пролонгированного действия (протамин-цинк-инсулин. и др.) Образуют дело в месте инъекции и действуют около 24-40 ч. Однако эффект развивается медленно (через 3-6 ч), поэтому для неотложной помощи (напр., при коме), они непригодны и чаще вызывают аллергию.

Пероральные гипогликемические средства являются синтетическими заменителями инсулина. Они делятся на: 1) производные сульфонил-мочевины (бутамид, хлорпропамид, букарбаи, цикламид, глибенкламид) и 2) производные гуанидииа (глибутид, фенформин). МД препаратов 1-й группы обусловлен стимуляцией бета-клеток поджелудочной железы и увеличением образования инсулина, МД препаратов 2-й группы -- угнетением всасывания глюкозы в кишечнике и увеличением ее поглощения мышцами (без увеличения образования гликогена). Препараты 1-й гр. обладают сходными эффектами и отличаются по продолжительности действия и переносимости больными. Бутамид действует 12 ч, хлорпропамид -- до 2-3 сут. ПЭ: диспептические расстройства, аллергия, угнетение кроветворения и функции печени. При их применении усиливается непереносимость алкоголя, поэтому употреблять его запрещается. Назначают при сахарном диабете легкой и средней тяжести у больных старше 40 лет. Детям, в юношеском и молодом возрасте, а также при тяжелых формах диабета неэффективны из-за органического поражения островкового аппарата, поэтому противопоказаны. Глибутид и фенформин тормозят всасывание глюкозы в кишечнике и усиливают поглощение ее мышцами, не влияя на синтез инсулина. Нормализуют обмен белка, способствуют снижению массы при ожирении за счет подавления аппетита и синтеза жиров. Назначают при сахарном диабете умеренной степени, при резистентности к инсулину и производным сульфонилмочевины. ПЭ: тошнота, рвота, понос. Дозируют в зависимости от содержания сахара в крови и моче. Дозы всех гипогликемических средств должны быть такими, чтобы обеспечить стойкое снижение сахара крови до нормального уровня. Обязательным условием терапии является диета с ограничением углеводов.

Типичным ПЭ для всех портиводиабетических ЛС является гипогликемия, развивающаяся при передозировке препаратов или нарушении пищевого режима. Наиболее тяжелым осложнением является гипогликемический шок. Для устранения гипогликемии назначают сахар или белый хлеб внутрь (при легкой степени), глюкозу в/в, адреналин, глюкагон.

Глюкагон -- гормон альфа-клеток островков Лангерганса полипептидной структуры. Секрецию его стимулируют гормон роста и белки пищи, а угнетают углеводы. Является антагонистом инсулина и повышает сахар крови, снижая чувствительность тканей к инсулину, усиливая распад гликогена и угнетая его отложение в печени. МД связан с активацией аденилатциклазы и накоплением цАМФ, что сопровождается повышением активности фосфорилазы и угнетением гликогенсинтетазы. Глюкагон стимулирует работу сердца, увеличивая ЧСС, сердечный выброс и проводимость. Он также, увеличивает секрецию адреналина из надпочечников, гормона роста из гипофиза и тиреокальцитонина (возникают гипокальциемия и гиперкальциурия). Действует кратковременно (период полураспада -- 7 мин), так как быстро разрушается глюкагоназой. Применяют в/м и в/в при гипогликемической коме, острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке.

Гормоны коры надпочечников

Имеют стероидную структуру и общее название -- кортикостероиды. Подразделяются на следующие группы: 1) глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон, 11-дегидрокортистерон, кортикостерон); 2) минералокортикоиды (альдостерон, 11-дезооксикортикостерон, 11-дезокси-17-оксикортистерон); 3) половые гормоны (андростерон, андростендион, эстрон, прогестерон). Образуются из холестерина или ацетилкоэнзима А. Этот процесс контролирует АКТГ гипофиза. Наиболее сильно АКТГ влияет на синтез глюкокортикоидов. Синтез минералокортикоидов, в основном, зависит от объема тканевой жидкости и содержания в крови натрия и калия, а также от системы ренин-ангиотензин.

Глюкокортикоиды относятся к жизненно необходимым гормонам. Они легко прониакают через мембраны и в клетках взаимодействуют со специфическими рецепторами, изменяя активность многих ферментов. Результатом является изменение синтеза и обмена нуклеиновых кислот и белков. Основное действие направлено на углеводный и белковый обмен и в меньшей степени 1на водно-солевой. Действие на углеводный обмен проявляется уменьшением утилизации глюкозы из крови и увеличением ее образования в печени, в результате чего возрастает содержание сахара в крови (гипергликемия), а затем и в моче (глюкозурия). Таким образом, глюкокортикоиды являются антагонистами инсулина и могут вызвать развитие сахарного диабета. Они также усиливают синтез глюкозы из аминокислот, что приводит к снижению синтеза белка и ускорению выведения азота с мочой (отрицательный азотистый баланс). Угнетение синтеза белка сопровождается замедлением регенеративных процессов, заживления ран и язв, угнетением образования антител (иммунодепрессивный эффект). Влияние на жировой обмен проявляется мобилизацией лилидов тканей, увеличением содержания недоокисленных жирных кислот (кетоацидоз) и перераспределением жира (накопление на шее, плечах, лице -- “луноподобное лицо”). Влияние на водно-солевой обмен характеризуется задержкой натрия и воды за счет усиления реабсорбции в почках, увеличением выведения калия с мочой, угнетением всасывания кальция в кишечнике и увеличением его выведения почками. Следствием этих эффектов является развитие гипертензии, гипокалиемии, гипокальциемии и остеопороза. Они также тормозят пролиферацию миелоидной и лимфоидной ткани, снижая содержание лимфоцитов и эозинофилов, оказывают выраженное противоспалительиое действие, связанное с угнетением синтеза простагландинов, оксикислот и лейкотриенов, контролирующих миграцию лейкоцитов в очаг воспаления. При этом происходит стабилизация мембран лизосом, уменьшается выход в цитоплазму протеаз, играющих важную роль в воспалении, снижается проницаемость капилляров и экссудация плазмы.

Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов объясняют угнетением Т-лимфоцитов, макрофагов и цитотоксичности определенных популяций Т-лимфоцитов (так называемых “киллеров”). Они угнетают также взаимодействие антигенов с антителами. Иммунодепрессивные и антиаллергические свойства используют при лечении бронхиальной астмы, системной красной волчанки, гемолитической анемии, узелкового периартериита и др. Однако это способствует распространению инфекций в организме, для профилактики которых необходимо назначать противомикробные средства.

Глюкокортикоиды оказывают выраженное влияние на ССС: усиливают работу сердца, повышают тонус сосудов и АД за счет повышения чувствительности к катехолаоминам, активации ренин-ангиотензиновой системы, задержки натрия и воды. Поэтому они провоцируют развитие гипертонической болезни. При шоке способствуют преодолению сердечно-сосудистой недостаточности. Используют гидрокортизон и его эфиры (ацетат, сукцинат), кортизона ацетат и синтетические заменители: преднизолон, дексамметазои, триамцинолон, синафлан, флуметазона пивалат, бекламетазона дипропиоиат и др. Их применяют внутрь, парентерально и местно. В/в и в/м вводят водорастворимые препараты по экстренным показаниям. Синтетитческие аналоги и производные естественных гормонов сходны по свойствам с гидрокортизоном, но отличаются соотношением противовоспалительного действия и влияния на водно-солевой обмен. Преднизолон по противовоспалительной активности превосходит гидрокортизон в 3-4 раза, но меньше задерживает натрий, поэтому реже вызывает отеки и повышение АД. Дексаметазон и триамцииояон -- фторсодержащие производные преднизолона. Первый превосходит гидрокортизон по противоспалительной активности в 30 раз, второй -- в 5 раз. На водно-солевой обмен почти не действуют. Они хорошо всасываются через кожу, поэтому при местном применении в мазях могут оказывать резорбтивное действие. Синафлан и флуметазона павалат через кожу почти не всасываются. Обладают высокой противовоспалительной, противоаллергической и противозудной активностью. Их широко применяют местно. Так как они снижают сопротивляемость к инфекции, их сочетают с противомикробмыми ЛС (с неомицином и др.): “Синалар-Н”, “Локакортен-Н” и др. К препаратам, плохо всасывающимся через слизистые оболочки, относится беклометазона дипропионат, который используют в виде ингаляций при бронхиальной астме и вазомоторных ринитах (полинозах).

Глюкокортикоиды применяют при многих заболеваниях. Прямым показанием является недостаточность надпочечников (аддисонова болезнь). Но наиболее часто их назначают как противовоспалительные, противоаллергические, десенсибилизирующие и иммунодепрессивные ЛС: при ревматизме, коллагенозах, дерматитах, экземе, бронхиальной астме, сенной лихорадке и др. инфекционно-аллергическмх заболеваниях, при анафилактическом шоке, при пересадке органов и тканей и т.д ПЭ: отеки, гипертензия, гипокалиемия, стероидный сахарный диабет, обострение и возникновение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, остеопороз, обострение инфекционных процессов, психические нарушения, угнетение кроветворения, ожирение и др. При внезапном прекращении приема препаратов может развиться синдром отмены, характеризующийся симптомами острой недостаточности надпочечников (гипокортикоидная кома).

Минералокортикоиды. Основным гормоном является альдостерон, регулирующий водно-солевой обмен. МД связан с увеличением реабсорбции натрия и воды и усилением секреции калия в дистальных канальцах почек в результате стимуляции специфических рецепторов. Применяют дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) и дезоксикортикостерона триметилацетат. Их назначают при хронической недостаточности надпочечников, при миастении и адинамии. ПЭ; отеки, повышение АД.

Половые гормоны и их синтетические заменители

Вырабатываются половыми железами и в небольших количествах -- корой надпочечников. Являются соединениями стероидной структуры. Основной функцией является формирование вторичных половых признаков и продолжение вида. Они также участвуют в регуляции белкового обмена. Функция половых желез и выработка ими гормонов контролируются гонадотропными гормонами гипофиза.

Препараты женских половых гормонов. Эстрогены вырабатываются фолликулами, гестагены -- желтым телом. Основным гормоном фолликулов является эстрадиол. В период полового созревания эстрогены обеспечивают развитие половых органов и вторичных половых признаков. Они избирательно накапливаются в матке, влагалище и гипофизе, где взаимодействуют со специфическими рецепторами и проявляют основное действие. Стимулируют синтез белка, увеличивают размеры клеток и пролиферацию эпителия. Если эстрогены вырабатываются в недостаточном количестве, пролиферация слизистой оболочки матки не происходит, менструации прекращаются и беременность становится невозможной. Эстрогены обеспечивают 1-ю фазу менструального цикла -- пролиферативную, поэтому максимальная секреция их происходит в первые недели цикла, затем снижается и снова возрастает в конце цикла. Вместе с гестагенами они обеспечивают отторжение слизистой оболочки (менструацию). Во время беременности эстрогены образуются в плаценте; пик концентрации -- в конце беременности. Повышают чувствительность матки к окситоцииу, влияют на функции ЦНС, особенно вегетативных центров. Поэтому во Время климакса нередко наблюдаются изменения психики и вегетативных функций. В больших дозах подавляют рост гормонозависимых опухолей (рак простаты, вторичные метастазы рака молочной железы). У мужчин этот эффект обусловлен прямым угнетением функций половых желез и секреции гонадотропных гормонов гипофиза. Применяют преимущественно эстрадиола дипропионат, который вводят в/м в маслянном растворе 1 раз в 2-4 дня. Эстрон (фолликулин) получают из мочи беременных женщин. Он слабее эстрадиола. Самым активным является этииилэстрадиол (в 50 раз активнее эстрона), назначают внутрь. Синтетическим заменителем эстрадиола является синестрол, имеющий нестероидную структуру. Его назначают внутрь в табл. и в/м в виде раствора в масле. Показания: аменорея (отсутствие менструаций), климактрические нарушения, рак простаты, рак молочной железы у женщин старше 60 лет, подавление лактации. ПЭ: маточные кровотечения, отеки, диспептические расстройства, у мужчин -- феминизация, снижение полового влечения, импотенция. Противопоказания: опухоли половых органов и молочных желез у женщин до 60 лет, маточные кровотечения, эндометрит.

Антиэстрогенные средства являются антагонистами эстрогенов, так как блокируют изс рецепторы, увеличивают образование рилизинг-факторов гонадотропных гормонов, которые стимулируют функцию яичников. Поэтому кломифена цитрат применяют при лечении бесплодия у женщин и рака молочной железы.

Гестагены вырабатываются желтым телом, которое формируется на месте лопнувшего фолликула. Основным гормоном является прогестерон. Он выделяется во 2-й половине менструального цикла, а после оплодотворения яйцеклетки -- весь период беременности. Основная роль -- обеспечение условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормального течения беременности. Это достигается следующими эффектами: 1) переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации а фазу секреции и ее поддержание для дальнейшего развития эмбриона; 2) подавление созревания других яйцеклеток; 3) снижение чувствительности матки к окситоцину. Прогестерон назначают в/м, заменителем является прегнин, который вводят сублингвально. Применяют при аменорее, для профилактики выкидыша, при нарушениях менструаций.

Препараты мужских подовых гормонов (андрогены). Тестостерон обеспечивает формирование половых признаков, а после полового созревания регулирует сперматогенез и половую потенцию. Он стимулирует синтез белка (анаболическое действие), тормозит рост гормонозависимых опухолей у женщин (рак молочной железы, яичников). Назначают тестостерона пропионат и тестостерона энантат (тестэнат) в/м: первый -- 1 раз в 2 дня, второй -- 1 раз в 3-4 недели. Синтетический заменитель -- метилтестостерон, который назначают сублингвально в таблетках. Применяют при половом недоразвитии, импотенции, мужском климаксе, при раке молочной железы и яичников (у женщин до 60 лет). При назначении женщинам могут вызвать мускулинизацию (вирилизм).

Контрацептивные (противозачаточные) средства

Предупреждают возникновение беременности и используются для регуляции рождаемости. Подразделяют на 2 группы: 1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, овидон и др.); 2) препараты, содержащие микродозы гестагенов (континуин). МД бисекурина и овидона состоит в угнетении овуляции в результате подавления секреции гонадотропных гормонов гипофиза, что приводит к изменению яичников и матки, препятствующему имплантации яйцеклетки. При правильном применении они обеспечивают 100% предупреждение беременности. После прекращения приема препаратов репродуктивная функция восстанавливается полностью. На последующее развитие плода не влияют. ПЭ: головная боль, головокружение, уплотнение молочных желез, тошнота, рвота, кровянистые выделения из матки, увеличение массы тела и снижение полового влечения. Обычно возникают в первые 1-2 мес и в дальнейшем исчезают или ослабевают. Противопоказаны при тромбофлебитах, опухолях половых органов и молочных желез, болезнях печени, психозах, сахарном диабете, нарушениях мозгового кровообращения. Их назначают также при ряде гинекологических заболеваний. Континуин (этиндиола ацетат) содержит только гестагены. МД, по-видимому, связан с изменением цервикальной слизи и угнетением проникновения сперматозоидов в матку. Тормозит также продвижение яйцеклетка по маточным трубам и нарушает ее имплантацию в слизистой матки. Препараты этой группы менее надежны, чем препараты 1-й гр., но меньше дают ПЭ. Возможны нарушения менструального цикла, иногда -- тошнота, головная боль, депрессия. После прекращения приема репродуктивная функция восстанавливается через 3 месяца.

Анаболические стероиды

По влиянию на обмен веществ сходны с андрогенами. Они стимулируют синтез белка, задерживают выведение азота, фосфора, кальция. Это сопровождается увеличением массы скелетных мышц, костной ткани, паренхиматозных органов, ускорением регенерации, повышением аппетита. К ним относятся феноболин (дураболин, иероболил), ретаболил и метандростенолон (нерабол, дианобол). Феноболин действует 7-15 дней, ретаболил -- 3 недели. Действие развивается простепенно (через 1-3 дня). Метандростенолон действует в течение 1 сут. и назначается 1-2 раза в день. Применяют при кахексии, астении, после лучевой болезни, при остеопорозе, для ускорения регенерации тканей (напр., при переломах), при длительном лечении глюкокортикоидами, при ишемической болезни сердца. ПЭ: тошнота, отеки, маскулинизация у женщин.

Лекция 29

ЛС ДЛЯ РЕГУЛЯЦИИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА. КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ И ПАРЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Указанные ЛС широко применяют в медицинской практике, главным образом, для оказания неотложной помощи при обезвоживании организма, нарушении осмотического равновесия, рН среды, интоксикациях, тяжелых расстройствах кровообращения и дыхания и т.п.

Средства для регуляции водно-электролитного баланса

Нарушения водно-солевого баланса бывают трех типов: 1) обезвоживание в результате потери воды из плазмы и межклеточной жидкости (обильное потоотделение, лихорадка и др.); в этом случае повышается осмотическое давление плазмы и вода уходит из тканей; 2) потеря солей (длительные рвота, понос и др.); при этом понижается осмотическое давление плазмы и вода переходит в ткани; 3) равномерная потеря воды и солей (смешанные нарушения). Для коррекции водно-электролитного баланса (ВЭБ) используют солевые растворы, содержащие в строго определенных соотношениях ионы щелочных и щелочно-земельных металлов (натрий, калий, кальций, хлор, натрия гидрокарбонат). При этом надо учитывать степень обезвоживания, функцию почек, потребности организма. Неблагоприятны как обезвоживание (гипогидратация), так и перегрузка жидкостью (гипергидратация). В первом случае развивается сгущение крови, гипотония, замедление кровотока, нарушения функций клеток, задержка шлаков; во втором -- отеки, повышение АД, расстройства сердечной деятельности. Вода составляет 60-70% массы тела. Она несет 3 функции: 1) пластическую и транспортную; 2) универсального растворителя; 3) химического реактива, участвующего во всех биохимических процессах. Вода находится в 3 фракциях: в свободном состояний, в связанном с коллоидами и в составе молекул белков, жиров и углеводов. Внутри клеток содержится около 50% воды, в межклеточном пространстве -- 15%, в сосудах -- 5%. Суточная потребность здорового человека -- 2500-2700 мл (40 мл/кг). Из них через почки выделяется 1500 мл, с потом и через легкие -- 1000 мл, с калом -- 100 мл. При лихорадке с потом может выделиться до 3-8 л воды. Главными электролитами являются натрий, калий, кальций, хлор, натрия гидрокарбонат, магний, фосфатный анион. На основании электролитного состава плазмы готовят солевые растворы. Наиболее физиологичными являются такие растворы, которые по составу аналогичны солевому составу плазмы. Они должны отвечать 3 требованиям: 1) изотонии (равенство осмотического давления с плазмой); 2) изоионии (равенство ионного состава с плазмой); 3) изогидрии (равенство рН).

Примером такого раствора служит раствор Рингера, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид и натрия гидрокарбонат. Для лучшей утилизации ионов обычно добавляют глюкозу. Такие растворы называют глюкозосолевыми.

Натрий регулируется гормоном коры надпочечников альдостероном (см. лекцию 28). Nа+ -- главный внеклеточный ион, регулирующий осмотическое давление плазмы и внеклеточной жидкости, а также возбудимость клеточных мембран и внутриклеточные процессы. Суточная потребность -- 5-6 г натрия хлорида. Натрий легко теряется с мочой, с потом при тяжелой работе и гипертермии. При этом происходит обезвоживание организма. Задержка натрия в организме сопровождается отеками. Для восстановления баланса натрия используют изотонический раствор натрия хлорида (0,9%), однако вливание больших количеств его может изменить соотношение электролитов. Так как при обезвоживании происходит потеря и других электролитов, лучше применять сбалансированный (физиологический) раствор. У детей до 3 лет предпочтение отдают изотоническому раствору с добавлением необходимых количеств других ионов, так как в этом возрасте они плохо выводятся почками. Изотонический раствор у детей обычно используют вместе с 5% (изотоническим) раствором глюкозы в соотношениях 1:3 (при вододефицитной форме) и 1:1 или 1:2 (при соледефицитной и смешанной формах) обезвоживания. Его применяют также для промывания ран, для разведения лекарств и т.д. Гипертонический раствор натрия хлорида (3-10%) применяют место для промывания гнойных ран и в/в в небольших количествах пи дефиците натрия.

Калий находится преимущественно внутри клеток. Его содержание регулируется альдостероном. К+ регулирует функции мембран, участвуя в процессах поляризации и деполяризации. Суточная потребность -- 4-6 г. Содержание калия в желудочном и кишечном соках в 2 раза выше, чем в крови, поэтому он легко теряется при рвоте и поносе. Потеря происходит также при применении диуретиков, глюкокортикоидов, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах, обморожениях и т.п. Гипокалиемия характеризуется нарушением функций ЦНС (сонливость, спутанность сознания, отсутствие глубоких рефлексов), мышечной и сердечной слабостью (брадикардия, дилатация сердца, систолический шум), затруднением перистальтики кишечника, метеоризмом, признаками непроходимости. Типичны изменения ЭКГ: удлинение P-Q и S-T, увеличение Р, уплощение, удлинение, инверсия Т, аритмия и др. Назначают калия хлорид в/в (самостоятельно или в составе “сбалансированного” раствора), а также внутрь в виде 10% раствора, так как в порошках и таблетках он раздражает слизистые. Противопоказан при нарушении выделительной функции почек. Применяют панаигии и аспаркам, содержащие асларагинат калия и магния, которые способствуют проникновению и фиксации калия в тканях. Назначают диету, богатую калием (печеный картофель, сушенные фрукты). При передозировке калия возникает гиперкалиемия, которая сопровождается цианозом, брадикардией, ослаблением сократимости миокарда, изменениями ЭКГ (расширение комплекса QRS, снижение зубцов, признаки атровентрикулярной блокады). Лечение: в/в 5% раствор глюкозы, кальция хлорид, инсулин. Инсулин и глюкоза способствуют переходу калия в клетки.