Средства для лечения кишечного трематодоза

С этой целью обычно используют четыреххлористый этилен. При подготовке к лечению за 2 дня до начала исключают из диэты жиры, алкоголь, назначают углеводную пищу, а после приема препарата через 15-30 мин вводят солевое слабительное (магния сульфат или натрия сульфат).

Средства для лечения внекишечных гельминтозов

Препаратом выбора при филяриозах является дитразин, который назначают внутрь независимо от вокализации филярий. Он часто дает ПЭ: головные боли, слабость, тошнота, рвота. Они быстро исчезают после лечения. При трихинелозе эффективен мебендазол (вермокс), о котором было сказано выше. Нередко он проявляет активность при внекишечных цестодозах (эхинококкоз) Наиболее часто внекишечные гельминтозы вызывают трематоды. При шистосомозах основным препаратом является антимонила-натрия тартрат (производное сурьмы). Его вводят в/в. Токсичен (нарушения ССС, рвота, артриты, анафилаксия). Противоядием является унитиол. При поражении печени трематодамн применяют хлоксил. Эффективен против двуусток. За 2 дня до приема препарата исключают жиры из пищи и алкоголь. Переносится хорошо, но противопоказан при заболеваниях печени, сердца, при беременности.

Противоопухолевые средства

Противоопухолевыми (противобластомными) называют ЛС, замедляющие размножение или вызывающие гибель опухолевых клеток. Лекарственная терапия злокачественных опухолей -- одна из наиболее актуальных проблем медицины. Усиленная ее разработка началась после 1946 г., когда впервые была показана способность азотистого иприта тормозить рост раковой опухоли.

Противоопухолевые ЛС делятся на следующие группы: 1) алкилирующие соединения (допан, сарколизин, циклофосфан, хлорбутин, тиофосфамид, миэлосан и др.; 2) антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин, фторурацил, гуанин, фторафур,цитарабин); 3) разные синтетитческие средства (проспидин, спиразидин, прокарбазин, амсакрин, гемцитабин, дибунол, дикарбазин, митоксантрон, имифос, цисплатин и др.); 4) антибиотики (оливомицин, рубомицин, дактиномицин, блеомицин, даунорубицин, доксорубицин, идарубмции, адриамицин, митомицин и др.); 5) ЛС растительного происхождения (колхамин, виндезин, винорельбин, винбластми, подофилин, тенипозид, этопозмд, доцетахсел, паклитаксел и др.); 6) гормональные препараты и их антагонисты (эстрогены и антиэстрогены, гестагены, андрогены и антиандрогены, гонадотропин-рилизинг гормоны, кортмкостеромды); 7) ферментные препараты (аспарагиназа); 8) ретиноиды (третионнн); 9) радиоактивные изотопы (изотопы золота, йода).

Адкилирующие соединения. Общеклеточные яды, но а терапевтических дозах больше угнетают опухолевые клетки, чем здоровые. Известно, что различные факторы канцерогенеза (вирусные РНК, ионизирующая радиация, химические канцерогены) вызывают мутации в хромосомах, в результате чего начинается бурный процесс селекции клеток с наиболее выраженной мутабильностыо и повышенной склонностью к хромосомным перестройкам. Образуются клетки с неудержимой способностью к делению, принципиальный механизм которого остается таким же, как у здоровых клеток. Поэтому нуклеиновые кислоты играют решающую роль в процессе размножения клеток опухолей и воздействие на них может затормозить его. МД алкилирующих веществ связан с тем, что они образуют активный карбониевый ион, который взаимодействует с ДНК и алкилирует ее. Это нарушает структуру и стабильность ДНК, что приводит к угнетению деления опухолевых клеток и их гибели. В очень малых дозах эти вещества оказывают мутагенный эффект, т.е. повреждают гены без остановки деления клеток. Этим они. напоминают действие ионизирующей радиации, поэтому их называют еще радиомиметическими. Алкилирующие ЛС эффективны при некоторых истинных опухолях (рак кожи, яичка, яичников, молочных желез и др.) и при опухолеподобных заболеваниях кроветворного аппарата (хронические лейкозы, лимфогранулематоз). В основном они задерживают рост опухоли и развитие метастазов, но в ряде случаев могут вызвать обратное развитие опухоли. Избирательность действия на опухолевые клетки относительна, но так как они сильнее действуют на быстро делящиеся клетки, то размножение опухолевых клеток подавляется раньше, чем здоровых. Однако вскоре присоединяется угнетение деления здоровых клеток в быстрорегенерирующих тканях (кроветворный аппарат, эпителий ЖКТ, половые клетки). Дозировка препаратов индивидуальна. Длительность терапии определяется состоянием кроветворения (снижение числа лейкоцитов до 2000). Повторные курсы проводят не раньше, чем через 1-2 мес.

Алкилирующие препараты подразделяются на следующие группы: а) хлорэтиламины (допан, сарколизин, циклофосфан, хлорбутин, новоэмбихин и др.); б) этиленимины (тиофосфамид, тиодипин); в) производные нитрозометилмочевины (гидроксикарбамид, кармустин, ломустин); г) производные метансульфоновой кислоты (миелосан). Помимо угнетения кроветворения, половой функции эти ЛС обладают раздражающим действием (диспептические расстройства, флебиты).

Антиметаболиты. Являются антагонистами естественных метаболитов, поэтому вмешиваются в синтез ДНК и РНК. Это приводит к угнетению деления клеток и их гибели. Действие проявляется на разных этапах синтеза нуклеиновых кислот и зависит от того, антагонистом какого метаболита является данный препарат. Напр., метотрексат -- антагонист фолиевой кислоты, нарушает образование пуринов и тимидина. Меркаптопурин и тиогуанин угнетают включение пуринов в полинуклеотиды, фторурацил, фторафур и цитарабин являются антагонистами пиримидина и нарушают синтез нуклеотидов, тимидина и их включение в ДНК. Их применяют при лечении лейкозов и истинных опухолей: метотрексат -- при остром лейкозе у детей, меркаптопурин -- при лейкозах у детей и взрослых, оба препарата -- при хорионэпителиоме матки, раке молочной железы; фторурацил -- при раке желудка, кишечника, молочной железы. Метотрексат и меркаптопурин назначают внутрь, а фторурацил -- в/в. ПЭ сходны с ПЭ алкилирующих препаратов.

Разные синтетические средства. К ним относятся проспидин, дикарбазин, цисплатин и др. Проспидин применяют при раке гортани. Он мало угнетает кроветворение, но вызывает неврологические и диспептические расстройства. Цисплатин является соединением платины, нарушает структуру ДНК опухолевых клеток. Назначают в/в при раке яичка, яичников, матки, мочевого пузыря, при плоскоклеточном раке, лимфомах. Токсичен, поэтому используют в сочетаниях с другими противоопухолевыми ЛС. Аналогичное применение находят другие препараты этой группы.

Аятибиотики. Некоторые АБ наряду с противомикробным действием обладают выраженной противоопухолевой активностью. В эксперименте они дают высокий эффект, но очень токсичны. МД связан с угнетением синтеза нуклеиновых кислот, что приводит к цитостатическому эффекту. Используют при гемобластозах и истинных опухолях. ПЭ проявляются угнетением кроветворения, иммунодепрессивным действием, нарушением функций ЖКТ, кардиотоксическим эффектом, выпадением волос и т.п. Дактиномицин применяют при хорионэпителиоме матки, опухоли Вильямса у детей, лимфогранулематозе. Оливомицин проявляет активность при раке яичника, тератобластоме, ретикулосаркоме и др. Рубомицин активен при хорионэпителиоме, остром лейкозе, ретикулосаркоме. Противоопухолевой активностью обладают также блеомицин, карминоиицин и др.

ЛС растительного происхождения. Колхамин -- алкалоид безвременника Эффективен при раке кожи. Применяют в мазях. Вызывает гибель и некроз раковых клеток без повреждения здоровых. При этом раздражает кожу. Розевин (винбластин), виндезин, винорельбин и винкристин -- алкалоиды барвинка розового, активны при лейкозах и истинных опухолях. Вводят в/в. ПЭ: атаксия, нарушение нервно-мышечной передачи, невралгия, парэстезия, поражения почек. Подофиллин, тенилозид, этопозид -- препараты из корней подофилла щитовидного. Применяют при раке гортани и мочевого пузыря. В последние годы стали применять препараты тисса -- доцетаксил и паклитаксил. Гормональные и антигормональные средства. К ним относятся эстрогеиы, гестагены, андрогены и кортикостероиды. Препараты половых гормонов эффективны при истинных гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, матки, яичников, предстательной железы), кортикостероиды -- при лейкозах. В большинстве случаев эти ЛС дают временный эффект, вызывая ремиссию от 4 мес. до нескольких лет. Рецидивы, как правило, лечению не поддаются. Они не вызывают гибели опухолевых клеток, а тормозят их деление и восстанавливают гормональную регуляцию.

Андрогены (тестостерон, метилтестостерон, тестэнат, дростанолон) применяют при раке молочной железы с сохраненным менструальным циклом или в период менопаузы продолжительностью не более 5 лет. МД связывают с подавлением синтеза эстрогенов. Основным ПЭ является вирилизация (мускулинизация) -- вторичные половые признаки по мужскому типу.

Антиандрогены (ципростеронацетат, флутамид, бикалутамид, нимутамид) блокируют клеточные андрогенные рецепторы в опухолях предстательной железы, препятствуя их взаимодействию с тестостероном, в результате чего прекращается рост опухоли. Эффективность высокая (длительная ремиссия у большинства больных), переносятся хорошо. Иногда возникают гинекомастия, гиперчувствительность.

Эстрогеиы (синестрол, диэтилстильбестрол, фосфэстрол, эстрацит и др.) назначают при раке предстательной железы у мужчин и раке молочной железы у женщин с менопаузой более 5 лет. Устойчивость опухолевых клеток развивается через 1-2 года. ПЭ: феминизация у мужчин, диспептические расстройства, геморрагии.

Антиэстрогены (томоксифен, торемифен, анэстразол) конкурентно блокируют эстрогенные рецепторы в органах-мишенях, препятствуя их взаимодействию с эстрадиолом. Применяют при раке молочной железы и матки в период после климакса.ПЭ: вагинальные кровотечения, диспептические расстройства.

При раке матки можно использовать гестагены (прогестерон, медроксинпрогестерон, мегестрол). Считают, что МД связан с угнетением стимулирующего влияния половых гормонов на опухолевые клетки. Назначают при аденоме простаты, раке матки и молочной железы.

Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин и др.) при длительном применении угнетают секрецию лютеинизирующего гормона гипофиза, что ведет к снижению синтеза половых гормонов и подавлению опухолевого роста. Применяют при раке простаты, молочной железы и матки. Обычно хорошо переносятся.

Основным правилом применения препаратов половых гормонов и антигормонов является назначение их а дозах, вызывающих значительную перестройку гормонального фона организма.

Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.), а также АКТГ применяют при лейкозах и других гемобластозах. МД сложен и связан, очевидно, с депрессивным влиянием на синтез нуклеиновых кислот и белков, что сопровождается угнетением продукции незрелых форменных элементов крови. Их применяют также а комплексной терапии истинных опухолей.

Ингибиторы биосинтеза кортикостероидов (хлодитан, аминоглютетимид) угнетают секрецию кортикостероидов. Применяют при болезни Иценко-Кушинга, при опухолях надпочечников, сопровождающихся повышенной секрецией гормонов. Аминоглютетимид назначают также при раке молочной железы. Переносятся хорошо, иногда возникают диспептические расстройства и аллергия.

Ферментные препараты. Некоторые ферменты обладают противоопухолевой активностью. Аспарагиназа разрушает аспарагин, который необходим для синтеза ДНК и РНК. Применяют при лимфолейкозе.

Радиоактивные изотопы золота, йода подавляют митоз опухолевых клеток и вызывают их гибель. Вводят в ткань опухоли, в/в и внутрь. Изотопы золота применяют при раке лимфатических желез, плевры, брюшины и др., изотопы йода -- при раке щитовидной железы.

Учитывая быстрое развитие устойчивости опухолевых клеток к препаратам, их целесообразно комбинировать. Обосновано комбинирование ЛС: 1) обладающих различным МД; 2) действующих на разные фазы клеточного цикла; 3) оказывающих различное токсическое действие, чтобы избежать суммации ПЭ; 4) быстро и кратковременно действующих с действующими более медленно и длительно (для продления ремиссии). Противоопухолевые ЛС действуют сильнее на метастазы, чем на основную опухоль. Поэтому они не подменяют, а дополняют хирургическое лечение и рентгенотерапию. Успешная химиотерапия опухолей зависит от правильной тактики. Она проводится в 3 этапа. На 1-м этапе ставится цель добиться индукции (стимуляции) ремиссии, на 2-м -- консолидации ремиссии, на 3-м -- продлить ремиссию. С этой целью разработаны различные варианты программы комплексной терапии. На 1-м этапе проводится интенсивная курсовая химиотерапия с помощью одного из вариантов. Если после 2-х циклов терапии ремиссия не наступает, следовательно, к этому варианту опухолевые клетки устойчивы и нужно переходить на новую программу. На 2-м этапе добиваются консолидации (закрепления) ремиссии, о чем судят по картине крови (уменьшение лейкозных клеток без резко выраженной лейкопении), 3-й этап служит для максимального подавления опухолевых клеток и продления ремиссии. Выбор программы химиотерапии зависит от вида опухолевого процесса, возраста больного, переносимости препаратов и от эффективности проводимого лечения.

Лекция 36

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯ

Причиной отравлений могут быть любые химические вещества и технические жидкости, используемые в промышленности, сельском хозяйстве и в быту, а также ЛС. Поэтому их условно делят на профессиональные, бытовые и лекарственные отравления. В лекции будут рассмотрены преимущественно те меры помощи, которые оказывают при отравлении лекарственными препаратами. Однако основные принципы лечения сохраняют свое значение и при других отравлениях.

Из ЛС наиболее часто отравления возникают при использовании снотворных, анальгетиков, нейролептиков, антисептиков, химиотерапевтических, антихолинэстеразных средств, сердечных гдикозидов и др. Отравление зависит от вещества, которое его вызвало, от организма и окружающей среды. Вещество, ставшие причиной отравления, определяет картину отравления и тяжесть. Напр., при от равлении антихолинэстеразными веществами (фосфорорганические инсектициды) на первый план выступают симптомы резкого повышения тонуса холинергической системы. При отравлении алкоголем, снотворными, наркотиками наблюдается глубокое угнетение ЦНС. Быстрота, тяжесть и некоторые симптомы отравления зависят от организма. Прежде всего имеет значение путь поступления яда в организм (ЖКТ, дыхательные пути, кожа, слизистые оболочки), который необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Действие яда зависит от возраста и состояния пострадавшего. Особенно чувствительны дети и старики, у которых отравления протекают белее тяжело. На действие яда оказывают влияние также факторы внешней среды (температура, влажность, атмосферное давление, радиация и т.п.).

Неотложная помощь при отравлениях включает мероприятия общего характера и специфические. Они преследуют следующие цели: 1) предупреждение дальнейшего всасывания яда в организм; 2) химическая нейтрализация всосавшегося яда или устранение его действия с помощью антидота; 3) ускорение выведения яда из организма; 4) нормализация нарушенных функций организма с помощью ЛС симптоматической терапии. При проведении этих мероприятий большое значение имеет фактор времени: чем раньше начата терапия, тем больше шансов на благоприятный исход. Порядок перечисленных мер помощи может меняться в каждом конкретном случае и определяться характером и тяжестью отравления. Напр., при резком угнетении дыхания решающее значение имеет экстренное восстановление легочного газообмена. С этого и должны начинаться действия врача.

Предупреждение дальнейшего всасывания яда. Характер мероприятий зависит от пути поступления яда в организм. Если отравление произошло ингаляционным путем (окись углерода, окислы азота, аэрозоли инсектицидов, пары бензина и т.п.), пострадавшего надо немедленно удалить из отравленной атмосферы. При попадании яда на слизистые оболочки и кожу его надо смыть водой. Если яд попал в желудок, необходимо сделать промывание. Чем раньше начато промывание, тем оно эффективнее. При необходимости делают повторное промывание, так как труднорастворимые вещества и таблетки могут задерживаться в желудке несколько часов. Промывание лучше делать через зонд, чтобы предупредить аспирацию яда и промывных вод. Одновременно с промыванием проводят нейтрализацию или связывание яда в желудке. Для этой цели используют калия перманганат, танин, окись магния, активированный уголь, яичные белки, молоко. Калия перманганат окисляет органические яды, но не реагирует с неорганическими веществами. Его дабавляют к воде при промывании из расчета 1:5000-1:10000. После промывания его надо удалить из желудка, так как он оказывает раздражающее действие. Активированный уголь является универсальным адсорбентом. Его вводят а желудок по 20-30 г в виде водной взвеси. Адсорбированный яд может в кишечнике отщепиться, поэтому прореагировавший уголь надо удалить. Танин осаждает многие яды, особенно алкалоиды. Его применяют в виде 0,5% раствора. Поскольку яд может освобождаться, танин надо тоже удалять. Магния окись -- слабая щелочь, поэтому нейтрализует кислоты. Ее назначают из расчета 3 ст. ложки на 2 л воды. Так как магний угнетает ЦНС, после промывания его надо удалить из желудка. Яичные белки образуют с ядами нерастворимые комплексы и обладают обволакивающими свойствами. Аналогичным действием обладает молоко, однако при отравлении жирорастворимыми ядами его применять нельзя. Если промывание желудка произвести невозможно, можно использовать рвотные средства. Обычно назначают апоморфина гидрохлорид по 0,5-1 мл 0,5% раствора п/к. Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1 чайная ложка на стакан воды) или поваренной солью (2 ст. ложки на стакан воды). При бессознательном состоянии пострадавшего рвотные средства применять нельзя. Для удаления яда из кишечника применяют солевые слабительные. Лучше использовать натрия сульфат, так как магния сульфат может вызвать угнетение ЦНС.

Нейтрализация всосавшегося яда с помощью антидотов. Существуют вещества, способные нейтрализовать действие ядов путем химического связывания или функционального антагонизма. Их называют антидотами (противоядия). Действие осуществляется на основе химического или функционального взаимодействия с ядами. Химическим (конкурентным) взаимодействием обладают такие антидоты как унитиол, дикаптол, натрия тиосульфат, комплексоны, метгемоглобинообразователи и деметгемоглобинообразователи. Унитиол и дикаптол благодаря наличию двух сульфгидрильных групп могут связывать ионы металлов, металлоидов, молекулы сердечных гликозидов. Образовавшиеся комплексы выводятся с мочой. Угнетение ферментов, содержащих сульфгидрильные группы (тиоловые ферменты), устраняется. Препараты высокоэффективны при отравлениях соединениями сурьмы, мышьяка, ртути, золота. Менее эффективны при отравлении препаратами висмута, солями хрома, кобальта, меди, цинка, никеля, полония, сердечными гликозидами. При отравлении солями свинца, кадмия, железа, марганца, урана, ванадия и др. они неэффективны. Уиитиол вводят в/м в виде 5% раствора. Натрия тиосульфат используют при отравлениях соединениями мышьяка, свинца, ртути, цианидами, с которыми он образует малотоксичные комплексы. Назначают в/в в виде 30% раствора. Комплексоны образуют клешневидные (хелатные) связи с большинством металлов и радиоактивными изотопами. Образовавшиеся комплексы малотоксичны и выводятся с мочой. Для ускорения этого процесса назначают обильное питье и мочегонные. Используют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) в виде динатриевой соли и кальцийдинатриевой соли -- тетацин-кальций. Деметгемоглобинообразователи -- вещества, способные переводить метгемоглобин в гемоглобин. К ним относятся метиленовый синий, применяемый в виде “хромосмона” (1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы), и цистамин. Их применяют при отравлениях веществами, вызывающими образование метгемоглобина (нитриты и нитраты, фенацетин, сульфаниламиды, левомицетин и др.). В свою очередь вещества, вызывающие образование метгемоглобина (метгемоглобинообржзователи) амилнитрит, натрия нитрит -- используют для нейтрализации соединений синильной кислоты, так как 3-валентное железо метгемоглобина связывает цианионы и тем самым предотвращает блокаду дыхательных ферментов. Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин и др.), взаимодействуя с фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос и др.), высвобождают фермент ацетилхолинэстеразу и восстанавливают ее активность. Их применяют при отравлении антихолинэстеразными ядами. При отравлениях широко используют функциональный антагонизм: напр., взаимодействие холиноблокаторов (атропин) и холинрмиметиков (мускарин, пилокарпин, антихолинэстеразные вещества), гистамина и антигистаминных ЛС, адреноблокаторов и адреномиметиков, морфина и налоксона.

Ускорение выведения всосавшегося яда из организма. Лечение отравлений методом “промывания организма” занимает ведущее положение. Осуществляется введением большого количества жидкости и быстродействующих диуретиков. Происходит разведение (гемодилюция) яда в крови и тканях и снижение его концентрации, а назначение осмотических диуретиков или фуросемида ускоряет его выведение с мочой. Если больной в сознании, назначают обильное питье, если без сознания -- вводят в/в 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида. Этот метод можно использовать только при сохранении выделительной функции почек. Для ускорения выведения кислых соединений мочу подщелачивают натрия гидрокарбонатом, щелочные соединения быстрее выводятся с кислой мочой (назначают аммония хлорид). При отравлениях барбитуратами, сульфаниламидами, салицилатами и особенно ядами, вызывающими гемолиз, применяют заменное переливание крови и плазмозамещающие растворы (реополиглюкин и др.). При поражении почек (напр., при отравлении сулемой) используют метод гемодиализа аппаратом искусственной почки. Эффективным методом детоксикации организма является гемосорбция, осуществляемая с помощью специальных сорбентов, адсорбирующих яды, находящиеся в крови.

Симптоматическая терапия функциональных нарушений. Направлена на устранение симптомов отравления и восстановление жизненно важных функций. При нарушениях дыхания показана интубация, отсасывание содержимого бронхов, искусственная вентиляция легких. При угнетении дыхательного центра (снотворные, наркотики и др.) можно вводить аналептики (кофеин, кордиамин и др.). При отравлении морфином для восстановления дыхания применяют его антагонисты (налорфин, налоксон). Если возникает отек легких, проводится комплексное лечение (см. лекцию 16). Развитие бронхоспазма является показанием для назначения бронхолитиков (адреномиметики, холиноблокаторы, эуфиллин). Большое значение имеет борьба с гипоксией. С этой целью, помимо препаратов, нормализующих дыхание и кровообращение, применяют ингаляцию кислорода. При угнетении сердечной деятельности используют сердечные гликозиды быстрого действия (строфантин, коргликон), дофамин, а при нарушениях ритма сердца -- антиаритмические ЛС (новокаинамид, аймалин, этмозин и др.). При острых отравлениях в большинстве случаев снижается тонус сосудов и АД. Гипотензия приводит к ухудшению кровоснабжения тканей и задержке ядов в организме. Для борьбы с гипотонией используют вазопрессорные ЛС (мезатон, норадреналин, адреналин, эфедрин). При отравлениях ядами, возбуждающими ЦНС, нередко возникают судороги, для купирования которых применяют сибазон, натрия оксибутират, тиопентал-натрий, магния сульфат и др. Аллергические реакции могут сопровождаться развитием анафилактического шока, который требует проведения срочных мероприятий: введение адреналина, глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон), бронхолитиков, сердечных гликозидов и др. Одним из частых симптомов тяжелого отравления является коматозное состояние. Кома обычно возникает при отравлениях ядами, угнетающими ЦНС (алкоголь, барбитураты, морфин и др.) Лечение проводят с учетом вида комы, ее тяжести и направлено на восстановление нарушенных функций и метаболизма. При возникновении болевого синдрома используют наркотические анальгетики, но при этом необходимо учитывать состояние дыхания. Большое значение придается коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния организма.

Таким образом, неотложная помощь при острых отравлениях включает комплекс мероприятий, выбор и последовательность, которых зависят от характера отравления и состояния пострадавшего.

Размещено на Allbest.ru