Клиническая фармакология

Клинико-фармакокинетические исследования могут проводиться в нескольких направлениях. Одним из важных является изучение фармакокинетики новых ЛС, влияния различных факторов на поведение лекарств в организме и исследование биодоступности новых лекарственных форм.

Вторым направлением деятельности службы клинической фармакокинетики могут быть исследования индивидуальных особенностей фармакокинетики ЛС у больного с целью определения оптимальной схемы дозирования, исследования динамики уровня препарата в сопоставлении с динамикой эффекта, а также терапевтический мониторинг уровня ЛС в процессе курсового лечения с целью контроля и поддержания эффективного и безопасного уровня препарата.

Кроме того, служба клинической фармакокинетики может с успехом решать проблемы судебно-медицинского и клинико-токсикологического характера, включающие диагностику отравлений лекарствами, установление структуры препарата - токсина, определение уровня токсинов для прогноза и выбора тактики лечения и контроля за ходом дезинтоксикационных мероприятий.

ЛЕКЦИЯ № 2

Клиническая фармакология антибронхообструктивных средств

Понятие, основные причины и симптомы бронхообструктивного синдрома. Бронхообструктивный синдром (БОС) - это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением бронхиальной проходимости в результате функциональной или органической патологии. БОС обычно проявляется приступообразным кашлем, одышкой и приступами удушья.

Основными причинами БОС являются:

а) бронхоспазм - сужение просвета бронхов за счет повышения тонуса гладких мышц их стенок; по происхождению бронхоспазм может быть рефлекторным, аллергическим и медиаторным, аллергическим и медикаментозным;

б) воспалительный отек (клеточная инфильтрация) слизистой бронхов инфекционного, аллергического или гемоориалического (застой крови в малом круге кровообращения) происхождения;

в) нарушение мукоципларного транспорта (МЦТ), приводящее к накоплению в просвете бронхов вязного секрета (подробнее о МЦТ будет сказано ниже).

В этиологии БОС кроме того могут иметь место гиперпластические изменения стенок бронхов (утолщения фиброзного типа), трахеобронхиальная дискинезия и экспираторный (на выдохе) коллапс мелких бронхов вследствие снижения их эластичности на фоне энфиземы, а также многие другие прицессы и состояния (всего около 100!).

БОС наиболее часто встречается при бронхиальной астме (БА), хроническом бронхите, эмфиземе легких и пневмониях.

Принципы фармакотерапии при БОС.

Выделяют следующие принципы медикаментозного лечения БОС:

а). Воздействие на причинный фактор. При этом выделяют два принципиальных варианта когда:

возможности ограничены: например, при атонической БА- устранение контакта с аллергеном или гипосенсибилизация;

возможности реальны: например, устранение механической обтурации бронхов (опухоль, инородное тело и др.), устранение застойных явлений в легких на фоне сердечной недостаточности или проведение антибактериальной терапии ХОБ.

б). Воздействие на патогенез БОС: это основа леченияя больных с БОС, направленная на механизм развития БОС, позволяющая значительно улучшить бронхиальную проходимость.

Лекарственные средства, применяемые при БОС.

Их условно разделяют на следующие группы:

а) Базисные препараты:

бронхолитики;

отхаркивающие средства;

противокашлевые средства;

глюкокортикостероиды (ГКС);

стабилизаторы мембран тучных клеток;

антигистаминные средства;

б) Вспомогательные препараты:

антибактериальные средства;

периферические вазодилятаторы;

диуретики;

кардиотоники.

Вспомогательные препараты улучшают бронхиальную проходимость косвенно.

Клиническая фармакология бронхолитиков. Бронхолитики - это группа лекарственных препаратов, реализация интегрального (как правило!) механизма действия которых сопровождается снижением тонуса гладкомышечных клеток стенок бронхов и увеличением просвета последних.

Бронхолитики делят на следующие группы:

а). Базисные средства (деление зависит от типа рецепторной системы, на которую оказывают влияние препараты):

адреностимуляторы (адренергическая система);

холиноблокаторы (холинергическая система);

метилксантилы (пуринергическая система);

б). Вспомогательные средства:

альфа - адренолитики;

ганглиоблокаторы;

антагонисты кальция.

в). Комбинированные средства. (см. ниже)

Клиническая фармакология адреностимуляторов.

Различают следующие группы бронхолитиков - адреностимуляторов:

а). , - адреностимуляторы (стимулируют 1, 2, 1, 2 - адренерецепторы (АР):

прямого действия: адреналина гидрохлорид;

непрямого (косвенного) действия: эфедрина гидрохлорид;

б). 1, 2- адреностимуляторы: изопротеренол (изадрин);

в). 2 - адреностимуляторы:

с полной селективностью: короткого (4-6 час.) - сальбутамол, тербуталин, гексапреналин и длительного (10-34 час.) формотерол, бамбутерол, сальметерол, альбутерол- действия;

с частичной селективностью (полуселективные): орципреналин, фенотерол.

Механизм бронхолитического эффекта препаратов данной группы связан с воздействием их на 2- АР стекок бронхов и образованием мембранного комплекса, состоящего из 2- АР, преобразователя (G- белок) и катализатора (адепилатциклаза). Мембранный комплекс стимулирует превращение АТФ в цАМФ, который в свою очередь активизирует фосфорилирование легких цепей миозина с помощью протеинкиназного механизма: наблюдается миорелаксация. Одновременно снижается уровень внутриклеточного Са+2 как за счет уменьшения его поступления в клетку, так и за счет его избыточного депонирования в саркоплазматическом ретикулуме.

Применение - адреностиуляторов (адреналин, эфедрин) ограничено рядом нежелательных реакций и особенностями их фармакокинетики (ФК) и фармакодинамики (ФД). Так, для адреналина харктерен быстрый метаболизм (длительность эфффекта от 40 до 120 мин.), он может повысить давление в сосудах легких (стимуляция -АР), что снижает газообмен и может усилить бронхоспазм при тяжелой форме БА,

Для эфедрина характерны длительная латентная фаза (40-60 мин.) и побочные эффекты (бессонница, запоры, повышение АД, тахикардия, тремор, лекарственная зависимость, тахифилаксия).

Изопротеренол (изадрин) - 1, 2- адреностимулятор- кроме бронходилетации (возбуждение 2- АР) может снижать выделение медиаторов аллергии из тучных клеток, снижать агрегацию тромбоцитов и улучшать микроциркуляцию. Он также может вызвать тахикардию, аритмии сердца, повысить потребность миокарда в О2 (1- эффект). Длительность эффекта препарата не более 3 часов, хотя начало действия быстрое - через 30-60 секунд. Наиболее эффективен в аэрозолях, однако и влияние на сердце при таком способе применения максимально.

Наиболее часто в клинической практике используются 2- адреностимуляторы:

а). Орципреналин (алупент, астмопент). Действует препарат до 3-5 часов. В отношении 2- АР селективен частично. К наиболее частым побочным эффектам относят тахикардию и тремор.

б). Фенотерол (беротен). Полуселективный 2- адреностимулятор. Длительность эффекта до 7-8 часов. Побочные эффекты возникают редко.

в). Тербуталин (бриканил). Селективный 2- адреностимулятор. В клинической практике применяется с 1974 г. Длительность эффекта до 7 час. Может стимулировать МЦТ.

г) Сальбутамол (вентолин). Наиболее селективныи и безопасный 2- адреностимулятор. Эффект после однократного применения длится до 5 час.

В настоящее время для лечения БОС успешно стали применяться 2- адреностимуляторы длительного действия. Частота их использования в течение суток составляет 1-2 раза, а некоторые (сальметерол) можно применять и еще реже. Длительность эффекта связана с их строением: длинная липофильная боковая цепь препаратов позволяет им более продолжительно находиться в контакте с 2- АР.

К данной группе относятся следующие препараты:

а) Формотерол - лучше всего предотвращает, так называемую позднюю астматическую реакцию, вызванную воспалительным процессом, и бронхоспазм, вызванный гипервентиляцией (астма физического напряжения); эффект длится до 10 часов;

б) Альбутерол - способен подавлять вызываемые аллергеном нарушения функции внешнего дыхания и повышение уровня циркулирующего гистамина и фактора хемостаксиса нейтрофилов;

в) Бамбутерол (бамбэк) - эффективен для предупреждения ночных приступов БА, действует в течение 24 часов;

г) Сальметерол (серевент, совентол)- способен подавлять выделение воспалительных и спазмогенных медиаторов из легких, действует до 34 часов.

Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что леченый эффект 2- адреностимуляторов при БОС заключается в следующем:

а) снижение тонуса бронхов за счет возбуждения 2- АР (просвет бронхов увеличивается);

б) повышение уровня цАМФ в тучных клетках, приводящее к стабилизации их мембран и снижении выхода медиаторов аллергии и воспаления;

в) противовоспалительное действие, сопровождающееся уменьшением выраженности поздней астматической реакции (наиболее характерно для длительно действующих препаратов);

г) улучшение МЦТ.

Чаще всего 2- адреностимуляторы применяются ингаляторно, для чего препараты выпускаются в дозированных аэрозольных баллончиках. Такой способ введения обеспечивает быстрое наступление эффекта, минимизирует системное действие, создает удобства (портативность) и позволяет дозировать препараты. Существует также энтеральный (таблетки), особенно характерный для длительно действующих препаратов, и инъекционный (в/м, п/к, в/в) способы введения 2- адреностимуляторов. Способ применения обусловливается клинической ситуацией.

При применении 2- адреностимуляторов возникают и нежелательные эффекты. Они наиболее характерны для неселективных и полуселективных препаратов. Их можно разделить на группы:

а) со стороны сердечно- сосудистой системы: тахикардия, повышение потребности миокарда в кислороде, аритмогенный эффект, повышение АД;

б) со стороны бронхо- легочной системы:

толерантность

синдром запирания- характерен для селективных средств и связан с вазодилятацией сосудов подслизистого слоя бронхов, развивается отек, что сопровождается уменьшением их просвета на фоне максимального расслабления мышц стенок бронхов;

синдром рикошета - связан с повышением тонуса гладкомышечных элементов стенок бронхов за счет «блокады» 2- АР фармакологически активными метаболитами при неоправданно частом применении препаратов (возможно влияние препаратов и на - АР).

Для повышения безопасности терапии БОС с помощью 2- адреностимуляторов ингаляторного типа существуют правила их рационального применения:

а) перед употреблением ингалятор необходимо встряхнуть и затем держать баллоном вверх;

б) ингалятор держат перед широко открытым ртом и нажим делают в начале вдоха (доза препарата приблизительно н а 10-20% увлекается в бронхи током воздуха), что снижает резорбуию препарата из ротовой полости;

в) после вдыхания препарата на 4-5 сек. задерживают дыхание;

г) второй вдох делают через 1-1,5 мин. в случае если нет никакого эффекта, а если он есть - через 10-15 мин (это время необходимо для наступления максимального эффекта от «первой» дозы);

д) при отсутствии эффета от двух ингаляций следует использовать другие бронхолитики (н-р, метилксантины);

е) препараты следует применять в дебюте удушья;

ж) повторное применение следует производить через 6-8 часов, т.е. на 1-2 часа позже, чем длительность действия короткодействующих средств (4-6 час.) - это необходимо для полного удаления из организма ФАМ;

з) инъекционное введение препаратов позволяет оказывать более выраженное влияние на мелкие бронхи;

и) у пожилых лиц пользоваться данными средствами следует с осторожностью (при необходимости выбор останавливают на селективных средствах).

Рационализировать фармакотерапию бронхолитиками - адреностимуляторами можно и с помощью спейсеров. Спейсер - это пластмассовый сосуд грушевидной или цилиндрической формы, выступающий в роли насадки на баллон- ингалятор. Вдыхание препарата осуществляется через спейсер (с его другого конца). Поступают так: вначале 1-2 дозы средства «вводят» в спейсер, а затем осуществляют вдох из него. Это позволяет:

а) снизить до минимума отложение средства на слизистой ротовой полости и голосовых связках;

б) улучшить координацию вдоха и ингаляции;

в) исключить холодовое воздействие фреона;

г) обеспечить более равномерное распределение вдыхаемое препарата в дыхательных путях.

Оптимальный выбор 2- адреностимулятора можно осуществить следущими способами:

С помощью фармакологических проб на фоне пневмотахиметрического (скорость вдохи и выдохи) и спирографического контроля. Увеличение ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) более чем на 15% от исходного говорит об обратимости обстукции и эффективности препарата.

У лиц склонных и аритмиям вышеуказанные мероприятия проводятся на фоне суточного могиторирования ЭКГ.

Для определения сроков введения препарата изучают суточный профиль бронхиальной обстукции с помощью пикфлуометров (пневмотахиметрия выдоха).

Клиническая фармакология холиноблокаторов.

Атропин и атропиноподобные (платифиллин, белладонна, метацин и др.) вещества издавна применяются для лечения БА и других заболеваний, протекающих с БОС. Экстракт белладонны служил одним из компонентов курительных смесей в Древней Индии. Именно из Индии англичане и выводили методику изучения кольяна для улучшения отхождения мокроты и уменьшения кашля при легочной патологии.

После появления 2- адреностимуляторов эти средства отошли на второй план, а по своей эффективности они здорово уступают и метилксантинам. В той или иной степени это обусловлено отсутствием у данных препаратов способности оказывать селективное блокирующее влияние на М- ХРС бронхов. Среди недостатков, характерных для неселективных, холиноблокаторов, следует выделить следующие:

а) появление чрезмерного количества симпатомиметических эффектов на фоне передозировки (повышение АД, тахикардия, атония кишечника, мочевого пузыря, повышение внутриглазного давления, паралич аккомодация);

б) резкое снижение железистой секреции, особенно бронхиальной, что приводит к высушиванию бронхов, сгущению мокроты;

в) стимуляция ЦНС: беспокойство, судороги, галлюциниции, психозы.

В настоящее время обычно применяют селективные М- холиноблокаторы, обладающие избирательной способностью блокировать М- ХРС бронхов. Наиболее распространенным из них является ипратронизм бромид (атровент). В свое время в Советском Союзе был выпущен селективный М- холиноблокатор тровентол. От атпровента он отличается наличием в своей структуре атома йода (вместо брома) и отсутствием двух метильных группировок.

Механизм бронхолитического действия холиноблокаторов заключается в их способности в результате блокады М- ХРС снижать уровень у ГМФ и захват Са+2 из внеклеточного пространства в клетку (мышцы при этом расслабляются).

Атровент применяется ингаляторно с помощью турбоингалятора (порошок в капсулах) или аэрозоля (баллончики). Бронхолитическая активность низкая. Эффект начинается через 30 минут, максимум эффекта через 1- 1,5 часа, длительность 6-7 часов. Назначают по 2 вдоха 4 раза в сутки. Допускается для профилактики приступов удушья применение у больных с глаукомой.

Наиболее оптимально применение атровента при:

а) обструкции крупных бронхов (хронический обструктивный бронхит);

б) при БОС, вызванном раздражением (рефлексы с n. vagus);

в) при ночном обстукции;

г) у пожилых больных.

Среди побочных эффектов у части больных встречается появление горячи во рту. Системные побочные эффекты редки.

Атровент вместе с фенотеролом входит в состав комбинированного препарата «Беродуал», выпускаемый в аэрозольных баллонах. Комбинация бронхолитиков разного механизма действия позволяет применять «Беродуал» не только для профилактики, но и для купирования приступов удушья, а снижение дозы каждого из участников комбинации создает условия для повышения безопасности его применения.

Клиническая фармакология метилксантинов.

Данная группа бронхолитиков, относящихся в химическом плане и производным пурина, в 70-х годах нашего столетия пережила своеобразную эпоху Ренессансе (возрождения), что стало возможным благодаря тщательному изучению особенностей их фармакодинамики через призму особенностей фармакокинетики.

Механизм бронхолитического действия метилксантинов теперь уже достачно известен. Он складывается из нескольких компонентов:

блокада А1 и А2- адренозиновых рецепторов (рецепторы Р1- класса). Следует сказать, что стимуляция аденозином А1- рецепторов сопровождается угнетением аденилагциклазы и снижением уровня цАМФ в клетках, а возбуждение А2- рецептов, наоборот, приводит к активации указанного фермента и увеличению внутриклеточного уровня цАМФ. Поскольку в бронхов находится больше А1- рецепторов, то результирующий эффект блокады аденозиновых влияний на этой тип рецепторов сопровождается бронхиальной миорелаксацией, связанной с накоплением цАМФ в гладкомышечных клетках;

блокада фосфодиэстеразы (ФДЭ), фермента, принимающего участие в процессах котаболизма цАМФ: уровень цАМФ в гладкомышечных клетках также увеличивается;

уменьшение уровня внутриклеточного Са+2 за счет увеличения его захвата саркоплазматическим ретикулумом и митохондриями;

повышение чувствительности 2- АР и эндогенным катехолеминам и увеличения выброса из везикул норадреналина;

снижение выброса гистамина из тучных клеток за счет стабилизации их мембран;

снижение образования простагландинов- конструкторов (группа F2).

Кроме того метилксантины способны:

а) снижать давление в малом круге кровообращения за счет вазодилятации;

б) повышать чувствительность дыхательного центра к H2CO3 (естественный стимулятор дыхательного центра);

в) тонизировать дыхательную мускулатуру (диафрагма и межреберных мышцы);

г) улучшать МЦТ.

Метилксантины предназначены, прежде всего, для купирования острых приступов удушья при патологии легких (БА, ХОБ), сопровождающихся БОС и при астматическом состоянии (в/венные иньекции), а также для профилактики приступов (особенно почных) удушья (энтеральный прием пролонгированных форм).

В лечебной практике для этих целей применяются теофиллин и его водорастворимые соли (эуфиллин, аминофиллин). Последние состоят из теофиллина и этилендиамина, который обеспечивает водорастворимость лекарственного средства. Наиболее широко используются:

а) Эуфиллин - 2,4% раствор в ампулах для в/венных инфузий (24% раствор обладает весьма низкой терапевтической эффективностью) и таблетки (0,15) для энтерального приема.

б) Пролонгированные теофиллины - предназначены для приема внутрь с целью профилактики приступов удушья. Различают препараты I (ретафил, теодур, дурофиллин) и II (теопэк, конофиллин, эуфилонг) поколения. Появление и распостранение в клинической практике пролонгированных форма метилксантинов обязано наличие у них ряда преимуществ. Прежде всего, с помощью данных препаратов удается сократить кратность приема (препараты I поколения - 2 раза в сутки, II- 1 раз в сутки), увеличить точность дозировки, стабилизировать терапевтическое действие, предотвращать приступы БА в ответ на физическую нагрузку, а также профилактировать ночные и утренние приступы удушья.

Несмотря на преимущества у метилксантинов есть и определенные недостатки:

а) ограниченная широта терапевтического действия и плазменных концентраций (8-20 мкг/мл);

б) появление нежелательных эффектов: беспокойство, возбудимость, синусовая тахикардия, снижение АД, повышение уровня глюкозы и снижение уровня К+ крови, тремор рук, сонливость, тошнота, рвота, рефлекс - эзофагит;

в) при передозировке возможна остановка дыхания и сердечной деятельности, что может привести к смерти;

г) для оптимизации фармакотерапии метилксантиками необходимо мониторное наблюдение за концентрацией препаратов в плазме крови, хотя нежелательные реакции возможны у 5-10% людей даже при наличии нормального плазменного уровня;

д) метаболизм препаратов генетически детерминирован (быстрый и медленный темп ацетилирования, Т50 варьируют от 3 до 12 часов) и может определяться: полом (у мужчин более интенсивен), курением (активизирован в 1,5-2 раза), продуктами питания (чай, кофе, шоколад- содержит пурины), циркадностью (абсорбция препаратов из ЖКТ максимальные утром), патологией печени, возрастом (снижен у пожилых) и влиянием других лекарственных препаратов. Последнее связано с проблемой индукции или ингибирования микросомальных ферментов. Так, известно, что концентрацию теофиллинов могут повышать - адреноблокаторы, циметидин, эритромицин, антагонисты кальция, оральные контрацептивы, а снижать - барбитураты, карбамозепин, рифампицин и др.

Тем не менее, в клинической практике бронхолитики - метилксантины занимают прочное место и процесс медикаментозного лечения легочной патологии, сопровождающейся БОС, немыслим без препаратов земной группы.

Клиническая фармакология глюкокортикостероидов.

С момента открытия и изучения в 1951 г. кортизона (Нобелевская премия) синтезировано большое количество его синтетических аналогов (гилдрокортизон, преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон и др.). По сравнению с кортизолом они практически лишены минералокортикоидной активности и реже вызывают побочные эффекты.

Для лечения обструктивных заболеваний легких глюкокортикостероиды (ГКС) показаны в тех случаях, когда 2- стимуляторы не эффективны, при выраженной брохиальной гетерреактивности и, чаще всего, при сезонной астме, при приступах (купирования) астмы и астматическом состоянии.

Механизм лечебного действия ГКС при БОС заключается в следующем:

а) блокада фосфолипазы А2 через посредство образования липокортина (белок воспалительных клеток), что приводит к снижению высвобождения медиаторов воспаления (фактор активации тромбоцитов (ФАТ), простагландины, лейкотриены)- противовоспалитеный эффект;

б) подавление (в больших дозах) продукции антител;

в) стабилизация мембран тучных клеток, лизосом (снижается выброс кислых гидролаз, гистамина и др.);

г) защита клеток от деструкции веществами, образующимся в реакции АГ-АТ;

д) сужение сосудов слизистой оболочки дыхательных путей, что сопровождается уменьшением отека.

При применении ГКС существует достаточно высокий риск развития побочных эффектов, особенно при пероральном и иньекционном способах их введения. Наиболее часто всречаемыми и опасными являются следующие:

а)повышение АД;

б) сахарный диабет;

в) ожирение;

г) кушингоид;

д) остеопороз;

е) язва желудка;

ж) катаракта;

з) миопатия;

и) нарушение менструального цикла;

к) стероидная зависимость.

Для лечения (особенно длительного) БОС в настоящее время ГКС обычно назначают ингаляторно. Риск побочных эффектов системного типа при этом значительно снижается.

Для этих целей используют, так называемые жизнерастворимые ГКС: они хуже всасываются со слизистых поверхностей и оказывают в основном местное действие.

По химической структуре они относятся или к группе эфиров (бетаметизон, беклометазона пропионат) или к группе ацетонидов (флунизолид, будесонид). В странах СНГ чаще всего используется беклометазона дипропионат (бекетид, бекломат), а в странах Запада - будесонид и флутиказона дипропионат.

Биодоступность данных средств при оральном примеме примерно равна 10-15%, что снижает риск развития побочных эффектов системного типа. Риск развития системных побочных эффектов также зависит от дозы, частоты ингаляций и типа ингалятора.

При ингаляторном применении ГКС около 30% дозы попадает в ЖКТ, но учитывая низкую биодоступность в этих условиях, в крови не создаются высокие концентрации препаратов. Наиболее важными побочными эффектами, развивающимися при ингаляторном применении ГКС являются:

а) охриплость голоса (дисфония);

б) кандидоз полости рта и глотки;

в) легкие симптомы кушингоида (при длительном применении).

Для профилактики данных явлений применяют спейсоры (см. выше) и рекомендуют полоскать ротовую полость после применения препарата.

ГКС ингалируют обычно до еды и лучше после бронхолитика. При этом удается увеличить процент (более 25%) дозы ГКС, достигаемой дыхательных путей (бронхов). Будесонид, например, ингалируют 1 (реже 2) раза в сутки, беклометазон- 2 раза в день.

При назначении ГКС в расчете на системное действие (таблетки, иньекции) необходимо помнить, что эффект развития поражения надпочечников зависит в основном от дозы, а еще больше от длительности применения. Поэтому более оптимальны короткие курсы: 5-7 дней. Используют также пультерапию, т.е. назначают дозу 2-х дней в течение одного дня (1 день перерыв) или интермиттирующий цикл введения (3-4 дня ГКС, а затем 3-4 дня перерыв). Для купирования приступа удушья или астматического статуса применяют ГКС в больших дозах- 80-100 мг однократно. При пероральном приеме стараются подстраиваться под ритм секреции собственных гормонов. В этой связи утренние дозы увеличивают, а вечерние - уменьшают. При переходе с иньекционного на пероральный способ введения ГКС суточную дозу снижают в 5-6 раз, в связи с меньшей способностью ГКС связываться с белками крови при поступлении препаратов в системный кровоток из кишечника.

Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток.

Данная группа средств, способна ингибировать поступление Са+2 внутрь тучной клетки и тем самым предотвращать сокращение миофиламентов и выброс во внеклеточную среду ее содержимого (гистамин, медленно реагирующая субстанция (МРС), лейкотриены и другие медиаторы аллергии) и блокировать развитие аллергического процесса на уровне патохимической стадии.

К ним относятся: хромогликат динатрия (интал, ламузол и др.), недокромил натрия (тайлед) и кетотифен (задитен, позитан, кетасма). Данные препараты используются в основном для профилактики (особенно атопической) астмы легкого и среднетяжелого течения у лиц молодого возраста, при неэффектвности 2- адреномиметиков, для профилактики астмы физического напряжения.

Наиболее часто в клинической практике используется интал. Лечение препаратом обычно длительное (4-8 недель), назначают его 4-5 раз в день ингаляторно. Для этих целей выпускают или аэрозольные баллоны или порошок в капсулах. В последнем случае ингаляции проводят с помощью турбоингалятора (спинхайлер). Клиническая практика утверждает, что эффективность капсулированного интала выше, хотя при данном способе применения встречаются и осложнения: кашель, бронхоспазм, затрудненность технического выполнения процедуры за счет закипания отверстей в капсуле (влаге). Первые два неудобства устраняют или сменой лекарственной формы, или применением 2- адреностимуляторов или путем запивания водой.

К инталу также не развивается толерантность, зависимость; на фоне интала удается снизить дозу ГКС.

Недокромил натрия похож по фармакологическим свойствам на интал.

Более эффективным является использование вышеприведенных средств с 2- адреностимуляторами. В последнее время получили распостранение также комбинированные формы как дитэк (фенотерол+интал) и интал-плюс (сальбутамол+ интал), которые позволяют снижать вероятность «лекарственного бронхоспазма» и увеличить площадь расщипления в дыхательных путях стабилизаторов мембран тучных клеток.

Альтернативой инталу является препарат кетотифен, для которого характерно следующее:

а) механизм действия сходен с инталом, а дополнительно препарт способен блокировать гистмаминовые рецепторы и повышать чувствительность 2 - АР к катехолеминам;

б) применяется перорально (таблетки, или сиропы) для детей;

в) назначают 2 раза в день (2 мг/сут);

г) длительность лечения не менее 1 месяца (в ремиссию - 8-12 недель);

д) побочные эффекты: сонливость, слабость, сухость во рту.

Клиническая фармакология отхаркивающих средств.

Препараты данной группы способствуют разжжению и удалению патологического секрета в просвете бронхов. Механизм их действия связан с влиянием на МЦТ.

МЦТ- это система очищения бронхов, которая состоит из следующих компонентов:

а) мерцательный эпителий;

б) перибронхиальные и бокаловидные железы, секретирующие слизь;

в) серозный секрет бронхиол - сурфантант;

г) кинетическая активность трахен и бронхов.

В норме за сутки образуется от 10 до 100 мл секрета, который обычно проглатывается. На фоне БА или ХОБ функция МЦТ снижается и чаще всего за счет дегенерации мерцательного эпителия (ресничек).

Для целей коррекции функции МЦТ используются несколько групп ЛС:

Стимуляторы отхаркивания мокроты:

Рефлекторного действия:

а) препараты термопсиса, истоза, алтея, солодки и др.;

б) натрия бензоат, терпингидрат;

в) эфирные масла (эвкалипт).

Механизм их действия связан с рефлекторным (со стенок желудка) усилением секреции слюнных и бронхиальных желез, с увеличением транссудации плазмы (регидратация слизи), с усилением меторики бронхов и стимуляцией ресничек мерцательного эпителия.

Среди недостатков данной группы препаратов следует выделить непродолжительность действия (применять приходится часто) и возможность появления рвоты, особенно при передозировке.

Резорбтивного действия:

а) калия и натрия йоидид (3% раствор);

б) натрия гидрокарбонат;

в) аммония хлорид.

Механизм действия связан с их способностью выделяться бронхами, разжижать секрет, увеличивать секрецию и расщеплять белки мокроты. Чаще всего применяют раствор калия йодида. Оптимальной дозой является 5-6 столовых ложек в сутки. Нередко при использовании препарата возникают симптомы йодизма (насморк, кожная сыпь, следоточение) и боли в эпигастральной области.

Муколитики (секретолитики).

К этой группе препаратов относят:

Протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин и др. В настоящее время применяются весьма редко из-за возможности резкого увеличения количества бронхиального секрета (мокроты) и протеолиза окружающих тканей (кровохарканье).

Сульфсодержащие препараты - ацетилцистеин, карбоцистеин. Они разрывают дисульфидные связи белков мокроты, что приводит к ее фрагментации. Применяют по 200 мг 3 раза в день.

Мукорегуляторы - производные алкалоида визицина- бромгексин и амбрексол. Механизм их действия заключается в стимуляции синтеза и блокада распада сурфактанта, фосфолипиды, который в норме выполняет следующие функции:

а) поддерживает поверхностное натяжение легких и их растяжимость;

б) облегчает обмен неполярных газов;

в) оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол;

г) участвует в транспорте чужеродных частиц от альвеол до бронхов, т.е. до того места, где начинается «владения» МЦТ.

Бромгексин (бисольвон) способен также стимулировать высвобождение лизосомальных ферментов, которые расщепляют мукополисахариды гранул секрета. Амброксол (лезольван) представляет собой фармакологически активный метаболит бромгексина.

Назначают препараты перорально, нигаляторно, иньекционно (в/м) и даже в/венно. Чаще всего применяют в таблетках.

Препараты, косвенно усиливающие МЦТ: 2- адреностимуляторы, метилксантилы.

Клинический эффект отхаркивающих средств наблюдается через 2-4 дня и стабилизируется на 6-8 день после начала лечения.

Отхождению мокроты способствует также горячее питье.

Клиническая фармакология противокашлевых средств.

Препараты, обладающие противокашлевой активностью, в клинической практике чаще всего назначают при мучительном, непродуктивном кашле (ночном, раздражающем, сильном), который может сопровождаться следующими осложнениями:

а) повышением внутригрудного давления;

б) повышением давления в малом круге кровообращения;

в) эмфиземой легких;

г) формированием легочного сердца;

д) повышением круга кровообращения на фоне которого могут наблюдаться кровоизлияния в склеры, легкие, головные боли;

е) обмороком, потерей сознания;

ж) аритмиями;

з) эпилептиформными припадками;

и) кровохарканьем.

Применяют следующие противокашлевые средства:

Центрального действия:

а) наркотического ряда: кодеин;

б) ненаркотического ряда: глоуцин, окселадин (тусупрекс) и пекселадин;

2. Периферического действия: либескин.

Механизм противокашлевого действия препаратов первой группы связан с их способностью угнетать кашлевой центр продолговатого мозга. К сожалению некоторые из них, особенно кодеин, могут оказывать угнетающее влияние на дыхательный центр и вызывать привыкание и зависимость. Для препаратов ненаркотического ряда данные нежелательные эффекты не характерны.

Препараты периферического действия оказывают анестезирующее влияние на слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетают дыхание, не тормозят моторику ЖКТ, не вызывают зависимость и привыкание, оказывают гипотензивное и спазмолитическое действие.

ЛЕКЦИЯ № 3

Клиническая фармакология лекарственных средств для коррекции гомеостаза

Клиническая фармакология корректоров энергетического метаболизма. Для лучшего понимания фармакологического действия ЛС, оказывающих влияние на процессы энергообеспечения клеток, необходимо кратко остановиться на проблемах биохимической трактовки процессов дистрофии и ишемии на примере миокарда:

Дистрофия.

Резкое снижение содержания миофибриллярного белка и повышение белков стромы.

Снижение концентрации АТФ и КФ.

Снижение количества миозина.

Повышенное количество продуктов деградации фосфолипидов - лизофосфотидилхолин (мощный проаритмогенный фактор).

Нарушение метаболизма креатинина и повышение его выведения с мочой.

Нарушается процесс фиксации креатинина и его использование для образования КФ.

Снижения уровня цАМФ и повышается активность ФДЭ.

Снижается способность аденилатциклазы активироваться адреналином.

Ишемия.

Активация фосфолипаз приводит к деградации ФЛ мембран, что приводи к повышению накопления лизофосфотадилхолина.

Повышение уровня ТХА2, что приводит к агрегации тромбоцитов.

Повышение уровня лактата и пирувата (анаэроб. ликолиз), что приводит к возбуждению болевых рецепторов.

Снижение уровня ИФ и АТФ. АДФ и АМФ легко деградируют до аденозина и инозина, легко покидающие клетку.

Клетки перегружаются Na+ и Сa+2 в результате ингибирования К-Na- АТФ-зы.

Активируются процессы СРОЛ.

В N для обеспечения клеток энергией используются 2 поставщика: АТФ и КФ. ПРичем АТФ отдает энергию, а КФ курирует ее накопление и расходование. Содержит АТФ в клетках в 4 р. меньше чем ИФ (5 и 20 мм).

ИФ образуется в результате фосфорилирования креатина. Он запасает фосфатные группы, необходимые тогда, когда в клетках уровень АТФ снижается (повышается АДФ), и отдает их АДФ для образования АТФ.

Известно, что сокращение мышцы прекащается при снижении АТФ до 80%, а КФ- до 0.

Т.о., ресинтез АТФ в клетках миокарда поддерживает следующие процессы:

а) Крестикиназный путь:

КФ + АДФ клетки + АТФ.

б) Аденилатциклазный путь:

2АДФ АТФ + АМФ

в) Наработка АТФ в реакциях гликолиза (аэроб. и анаэроб.) и ткани дыхания (цикл Кребса).

Исходя из сказанного, можно сделать вывод о том, что для нормального снабжения миокарда энергией, особенно при патол. состоянии ,важно сделать следующее:

Восстановить целостность мембран клеток (клеточная и органалл: МК, ЛЗ).

Восстановтиь N уровня макроэргич. соединений путем:

а) нормализации в/клет. обменных процессов (косвенно)

б) поставок экзогенных субстратов (прямой)

С точки зрения фармакология для осуществления этого используются:

Препараты мембрано- стабилизирующего и а/оксидантного действия: токоферола ацетат и др.

Антигипоксанты: глио-сиз, триметазидин, цитохром С, милдронат, олифен.

Предшественники АТФ: фосфаден, МАП, рибоксин.

Коферменты: конарбоксилаза, пиридоксал -5-фосфат.

Аналоги крестинфосфата: фосфоклатин.

Англопротекторы: продектин.

Препараты:

Токоферола ацетат (амп. 1 мл 5,10 и 30% масл. р-ры, капс. 0,1 и 0,2 мл 50%)

мембраностаб.

а/окс.

входит в состав а/окс. компонентов: вит. Е, А и С

per Os - по 50-100 мг/сут.

Глио-сиз - пиридоксинил - глиоксилат (капс. 100 мг., амп. 100-200 мг).

повышение продуктивности (в плане энергии) анаэробных процессов

мембраностаб. активность

По 100 мг х 3 р. в день.

Триметазидин (предуктал)

Предотвращает снижение АТФ в миокарде в условиях ишемии.

Предупреждает в/клет. ацидоз и иск. Ca+2 и Na+.

Снижается повреждаемость клеток от СР.

Переносимость хорошая. Др. 20 мг х 3 р. в день.

Цитохром С (цитонек) - ферментный препарат из ткани сердца животных.

Амп. 1 мл (2,5 мг препарата), табл. по 10 мг. расторимых в кишечнике. Это фермент принимает участие в проч. дых. В составе есть Fe, которое подвергается восстановлению, что и повышает активность окислительного процесса. В/м в/в (медленно)- лучше капельно 4-8 мл 1-2 р., табл. - по 2 - 4 р. в день.

Милдронат - структурный аналог карнитина, регул. карнинтин завис. метаболизм жировых кислот, приводит к альтернативному пути жирнопродукции. Амп. по 5 мл 10% и капс. 250 мг - 1х 3 р. В/в по 5 и 10 мл в 10 мл NaCl.

Олифен - ув. утилизация О2 митохондриями и повышает сопряженность окислит-фосфарилирования. В/в 2 мл 7% р-ре в 200 мл 5% глюкозы. Приводит к снижению потребности миокарда в О2.

Фосфден - это аденазни -5- монофосфат. Обладает а/агрег. сосудорасш. действием, что приводи к улучшению метаболизма миокарда. Табл. 25 и 50 мг и в амп. 2% - 1 мл. В/м по 2 мл х 3 р. Per Os- 4 р. в день.

МАП

Рибоксин (инозин). Производное пурина или предшественника АТФ. Повышается активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов. Проникает в клетки, но далее на синтез АТФ тратиться энергия. Т 200 мг 1-2 х 3 р. в день, а. 2% - 10 мл (в/в).

Кокарбоксилаза - кофермент (вит. В1) - активный компонент. Участвует в регулировании углеводного обмена. По 50 мг в амп. Готовят ex tempore. В/м, п/к, в/в. 50-100 мг/сут.

Перидоксаль-5-фосфат- кофермент. формой вит. В6. Оказывает быстрый терапевтический эффект. Оказывает влияние на бел. учл. и жировой обмены. Амп. по 5 и 10 мг сухого вещества. Ex tempore. Т. 10 и 20 мг х 3-5 р.

Фосфокреатин (неотон). Neoton - Flebo. (1 г препарата + 50 мл р-ль) - в/в капельно. Neoton- 500 (в/м иньекции 500 мг + 4 мл р-ля).

Исследования последнего времени показали, что КФ контролирует и осуществляет связь между пулами АТФ в/клетки: для образования энергии расходуется не весь пул АТФ, а только тот, который находиться возле К-Na-АТФ-зы.

Эффекты:

ФК избир. накапл. в тканях мозга, сердца, склетных мышцах ( в меньшей степени в печени, почках, легких), т.е. там, где ФК играет функциональную роль.

Хорошо проникает внутрь клетки ( в отличие от АТФ).

Блок 5- нуклеотидазу - т.е. уменьшает деградацию АМФ .

Уменьшает уровень АДФ - Ф, т.е. обладает агрегантным действием.

Увеличает пластичность мембран эритроцитов и повышает их устойчивость к гемолизу.

Снижает накопление лизофосфатидилхолина - а/аритмичный эффект.

А/окс. эффект - через мембранностаб. действие.

При ишемии миокарда неотон:

препарат снижает сократительные функции Cor;

снижает частоту нарушения ритма;

улучшает микроциркуляцию;

снижает зону инфаркта.

Продектин (пармидин). Восстанавливает нарушения микроциркуляции, что связано с понижением активность брадикинина. Снижает агрегациию тромбоцитов, умеренно снижает уровень ХС. Т. 250 мг х 3 -4 р. в день.

Клиническая фармакология плазмозамещающих растворов

Общие представления об инфузионно-трансфузионной терапии

В медицинской практике широко используют инфузионно- трансфузионную терапию (ИТТ) либо в виде гемотрансфузий, либо инфузий (лекарственных препаратов, кровезаменителей, плазмозамещающих жидкостей), либо эти оба метода применяются в комбинации друг с другом.

ИТТ - это метод лечения, при котором парентерально вводятся различные плазмозамещающие растворы, препараты для парентерального питания, кровь или препараты крови.

Главная цель ИТТ - коррекция нарушений гомеостаза, которая направлена на:

Восполнение объема циркуляции крови (ОЦК) и ликвидацию гиповолемии.

Восстановление водно-электролитного балланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния(КОС).

Устранение нарушений реологических и коагуляционных свойств крови.

Ликвидацию расстройств микроциркуляции и обмена веществ.

Обеспечение эффективного транспорта кислорода.

Дезинтоксикацию.

Стимуляцию защитных систем организма.

А теперь подробнее рассмотрим клиническую фармакологию плазмозамещающих средств.

Очень часто возникает вопрос: какой термин употреблять правильнее - плазмозаменители или кровозаменители? Эти термины широко распространены в клинической практике.

Под кровозаменителями понимают жидкости, которые при в/венном введении больному могут отчасти заменить функции крови.

Однако они не способны переносить О2 и поэтому в большей степени заменяют не кровь, а плазму. Тем не менее, в ряде случаев эти средства оказывают лечебное действие, сопоставимое с действием крови.

К тому же, если препарат замещает не одну, а несколько функций крови, то его считают препаратом не направленного типа действия, а комплексным (полифункциональным) средством.

Следует помнить также и то, что трансфузия кровезаменителей для организма зачастую не безразличная процедура и, если нет достаточных оснований для ее проведения, то она может стать не только дополнительной, но и весьма вредной нагрузкой для организма.

Классификация плазмозамещающих препаратов

В основу классификации положены функциональные свойства и особенности действия плазмозамещающих средств.

С учетом того, что данные препараты осуществляют коррекцию патологических изменений в крови больного, возникающих в организме при патологических состояниях, их еще называют гемокорректорами.

Кровозамениели с функцией переноса О2 в настоящее время еще находятся на стадии разработки: растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеродов.

Выделяют следующие основные группы кровезаменителей:

Гемодинамические препараты.

Препараты на основе декстрана:

а) высокомолекулярные:

Полиглюкин.

Это 6% р-р среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана, который по своему гемодинамическому, противошоковому действию превосходит не только все имеющиеся кровезаменители, но и донорскую кровь.

М.в.- 60 000 10.000 - бесцветная или слегка желтоватая жидкость.

Выпускается во флаконах по 400 мл.

Механизм:

При в/в введении достаточно быстро приводит к повышению АД и стойко поддерживает его на высоком уровне.

Долго циркулирует в кровеносном русле (до 3-4 сут.) - Т50 - около суток.

Это связано с его большой молекулярной массой - не проникает через сосудистые мембраны.

За счет высокого осмотического давления ( в 2,5 раза больше чем у белков плазмы) он притягивает в кровоток тканевую жидкость и удерживает ее: ОЦК возрастает на величену несколько большую, чем объем введенного препарата.

Полиглюкин способствует улучшению окислительных процессов, что приводит к повышению поглощения О2 тканями.

Показания к применению:

а) Как противошоковый препарат, когда необходимо увеличит ОЦК (травматические и операционный шок, острая кровопотеря, острый сосудистый недостаток).

Особенности: при нетяжелых степенях шока доза не больше 400- 1500 мл. В тяжелых ситуациях - до 2-4 л (травматический, ожоговый шок).

Побочные эффекты: весьма редки. После первых 3-10 мл может возникнуть: стеснение в груди, затруднение дыхания, тахикардия. Профилактика: через 1 мин. после вливания полиглюкина делают перерыв на 2-3 мин. Если реакции нет - продолжают инфузию.

При наличии реакции полиглюкин отменяют, а пациенту вводят 10% р-р CaCl2 в/венно + 20 мл 40% глюкозы + антигистаминный препарат.

Полиглюкин не следует применять при отсутствии окончательного гемостаза при лечении больных с кровотечениями из легких, ЖКТ, почек: полиглюкин может спровоцировать усиление кровотечения!

Выпускаются аналогичные полиглюкину препараты: макродекс, декстран, плазмодекс и др.

б) среднемолекуляные:

Реополиглюкин.

Это 10% р-р низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней молекулярной массой - 35000.

За рубежом его растворы называют реомакродексом.

Выпускается в 2-х лекарственных формах - с добавлением 0,9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы.

Спектр фармакологического действия:

Оказывает выраженное противошоковое действие - увеличивает ОЦК.

Обладает антиагрегантными свойствами (тромбоциты и эритроциты), что сопровождается улучшением микроциркуляции.

Ф.в.: фл.по 400 мл.

Механизм:

а) гиперонкотичность, т.е. каждые 10 мл препарата привлекают в сосудистое русло еще 10-15 мл тканевой жидкости, что приводит к повышению ОЦК с последующим увеличением АД;

б) на микрососудистом уровне - антиагрегантное действие - сопровождается редепонированием крови из капиллярной сети.

Фармакокинетика. Основное количество препарата выделяется из организма еще в первые сутки после инфузии с мочой. Остальная часть препарата выделяется через 2-3 суток.

Показания к применению: травматический, операционный, ожоговый шоки (при них наблюдается стаз крови в капиллярной сети и тенденция к агрегации эритроцитов).

Из сосудистого русла реополиглюкин уходит быстрее, чем полиглюкин - содержит меньше высокомолекулярных фракций декстрана. Поэтому при шоке III - IV степени больным вводят вначале полиглюкин, затем альбумин, а после подъема систолического давления - реоплиглюкин.

Реополиглюкин эффективен при операциях на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) (снижает угрозу послеоперационной олигурии (анурии) - снижается разрушение эритроцитов и тромбоцитов).

Реополиглюкин применяют и в сосудистой хирургии в связи с его дезагрегантными свойствами.

Противопоказания: хронические заболевания почек.

Реоглюман.

Это 10% р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 с добавкой 5% маннита и 0,9% NaCl. Прозрачная и бесцветная жидкость. Ф.в.: фл. по 400 мл.

Механизм:

Улучшает реологию крови: снижает ее вязкость, повышает капиллярный кровоток, снижает агрегацию эритроцитов.

Обладает дезинтоксикационным действием.

Вызывает диуретический эффект и обладает гемодинамическими свойствами, способствует переходу тканевой жидкости в кровяное русло.

Фармакокинетика. В первые сутки из организма выделяется 70% препарата.

Показания к применению: для улучшения капиллярного кровотока, для профилактики и лечения заболеваний с нарушенной микроциркуляцией, особенно в сочетании с задержкой жидкости.

Реоглюман показан при травматическом, операционном, ожоговом, кардиогенном шоках (имеются нарушения микроциркуляции), при нарушении артериального и венозного кровообращения (тромбозы, тромбофлебиты, эндартерииты, болезнь Рейно).

Применение: вводят в/венно капельно медленно (!!!) по 5-10 капель/мин 10-15 мин., делают перерыв для биологической пробы, а затем, при отсутствии реакции, вводят со скоростью 30-40 кап/мин.

Препараты желатина:

Желатиноль - представляет собой 8% р-р частично гидролизованного желатина. Это прозрачная жидкость янтарного цвета с молекулярной массой 20 000, легко вспенивается при встряхивании. Содержит ряд аминокислот - глицин, пролин, метионин и др.

Желатиноль нетоксичен, апирогенен, не обладает антигенными свойствами, не приводит к агглютинации эритроцитов.

Механизм:

Способен приводить к повышению АД и удерживать его на этом уровне.

Через 1-2 часа после инфузии АД снижается на 20 %.

ОЦК через 2 часа всегда превышает исходный уровень и снижается на 80% через сутки.

Т.о., АД под влиянием Ж. увеличивается за счет повышению ОЦК.

Показания к применению:

травматический и ожоговый шок

профилактика операционного шока

тяжелые кровопотери

для заполнения АИК при операциях на открытом сердце

Применение: в/венно (капельно или струйно). Можно и в/артериально. Общая доза - до 2 литров.

Побочные эффекты обычно не возникают.

Желатиноль не показан при заболеваниях почек.

Полифер. Представляет собой модификацию полиглюкина. Состав: декстран с молекулярной массой 60 000 + железо в виде железодекстранового комплекса. Прозрачная светло-коричневая жидкость. Препарат приводит к увеличению ОЦК и улучшает гемопоэз.

Показания к применению: травматический, операционный, ожоговый, геморрагический шоки, особенно когда у пациента в анамнезе анемия.

Применение: в/венно струйно или капельно. При шоке с кровопотерей - до 1200 мл. При кровопотере больше 1 литра - полифер вводят вместе с препаратами крови + эритроцитарная масса. Ф.в. - фл. по 100, 200 и 400 мл.

Побочные эффекты: иногда встречаются аллергические реакции у больных с повышенной чувствительностью (для коррекции используют CaCl2 + антигистаминные средства).

Противопоказания для препаратов гемодинамического действия:

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) с повышенным в/черепным давлением.

Отек легких.

Отечно-асцитический синдром.

Любые патологические состояния, при которых противопоказаны введения больших доз жидкостей.

Дезинтоксикационные препараты.

Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП).

Гемодез. Представляет собой 6% р-р низкомолекулярного ПВП. Средняя молекулярная масса - 12000-15000. В состав входят также NaCl, KCl, CaCl2, MgCl2, NaHCO3.

Гемодез - прозрачная желтоватая жидкость. Обладает интенсивным дезинтоксикационным эффектом. Ф.в.: фл. по 100, 200 и 400 мл.

Механизм:

Связывает токсины в крови и выводит их из организма через почки.

Снижает стаз эритроцитов в микроциркуляторном русле.

Восполняет ОЦК

Показания к применению: интоксикации различного происхождения: острая лучевая болезнь, сепсис, лейкозы, ожоговая болезнь, острая дизентерия и др.

Применение: гемодез вводят со скоростью 40-50 кап/мин. Разовая доза для взрослых - 400 мл.

Побочные эффекты: могут возникать (чаще во время струйного введения): покраснение лица, недостаток воздуха, снижение АД, повышение температуры тела до 38,5 - 390С. Аллергические реакции.

Абсолютных противопоказаний по применению гемодеза нет.

Неогемодез. Тоже раствор низкомолекулярного ПВП. В отличие от гемодеза имеет меньшую среднемолекулярную массу и быстрее выводится из организма. Более эффективен.

Препараты на основе поливинилового спирта.

Полидез. Это 3% р-р поливинилового спирта с молекулярной массой 8-12 000 в 0,9% растворе NaCl. Близок к гемодезу по характеру действия. Обладает высокой способностью связывать токсины. Ф.в.: фл.по 250 и 500 мл. Вводят в/венно капельно по 50-60 кап/мин. На одно вливание уходит 250-500 мл.

Побочные эффекты возможны при объеме капельного введения больше 50-60 кап/мин.

Противопоказаний нет.

Клиническая фармакология средств для парентерального питания.

Парентеральное питание (ПП) - это особая форма лечебного питания, обеспечивающая коррекцию нарушенного метаболизма (при патологии) с помощью специальных инфузионных растворов, способных включаться в обменные процессы, и которые вводятся минуя ЖКТ (подкожно, внутримышечно, внутриартериально, внутрикостно и внутривенно).

ПП обычно проводят тогда, когда больной не в состоянии принимать пищу естественным способом и, если отсутствует возможность введения питательных веществ с помощью зонда.

ПП может быть полным (коррекция всех видов обменных процессов) и частичным - дополнение к естественному или зондовому.

Основные компоненты ПП:

Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси.

В норме организм поддерживает белковое равновесие. Белки обычно в организм поступают с пищей, поэтому при их недостаточном поступлении или расходовании неизбежно развивается отрицательный азотистый балланс.

Возможные причины:

Потери с жидкостями:

а) потери крови

б) потери пищеварительных соков

в) обильная экссудация при ожогах

г) нагноительные процессы (абсцесс, бронхоэктазы и др.)

д) диарея

Потери за счет усиление катаболизма:

а) гипертермия

б) интоксикация

в) стрессовые и

г) постстрессовые состояния (после операции)

Для коррекции белкового дефицита применение препаратов нерасщепленного белка (плазма, протеин, альбумин) малоэффективно в силу большого Т50 экзогенного белка.

Более оправдано использование аминокислотных смесей, которые являются основой для синтеза органного белка.

...