Этапы

действия

Средства действия

(ориентировочные

признаки)

Критерии для самоконтроля

(диагностические признаки)

Догоспитальный этап

1. Оценка общего состояния больного.

Визуальные (осмотр).

Оцените: общее состояние больного;

- его поведение и положение;

- наличие сосудистых и вегетативных реакций.

Удовлетворительное (наименее вероятный вариант), средней степени тяжести или тяжелое.

Чаще больной затихший, «замерший» от боли, с выражением тревоги и испуга на лице; реже - беспокойный, ищущий положение для уменьшения болезненных ощущений.

Бледность или гиперемия видимых кожных покровов, гипергидроз, тошнота и рвота.

Холодные цианотичные влажные конечности свидетельствуют об осложнениях (см. раздел «Острая сердечная недостаточность»).

2. Изучение жалоб больного и анамнеза заболевания.

Вербальные (опрос).

Выясните: локализацию, продолжительность, условия возникновения, интенсивность и характер болезненных ощущений, эффективность сублингвального приема нитроглицерина;

- возможную эмоциональную окраску болезненных ощущений;

- другие проявления АС.

Установите:

- наличие факторов риска ИБС;

- особенности течения заболевания в часы, дни или недели, предшествующие развитию АС.

Наиболее частой является загрудинная локализация (реже - по передней поверхности шеи, в нижней челюсти, верхних конечностях, подложечной области) интенсивных болезненных ощущений в виде сжатия, сдавливания, тяжести, стеснения, жжения, возникших в условиях физического напряжения, эмоционального возбуждения или покоя, продолжающихся более 15 мин, не прекращающихся после повторного приема нитроглицерина. Болевые ощущения выражены слабо или могут отсутствовать у женщин, пожилых больных, больных СД, при ХСН.

Испуг, тревога, чувство страха смерти, беспокойство, возбуждение.

Внезапно возникшие одышка (удушье), эпизоды потери сознания, тошнота и рвота, эпизоды преходящего ОНМК.

Пол и возраст больного (мужчины в возрасте 45 лет и старше, женщины - 55 лет и старше), АГ, курение, СД 2 типа, наследственная предрасположенность, ожирение, реваскуляризация миокарда или ИМ в анамнезе.

Часто АС предшествуют: впервые возникшая СТ напряжения; прогрессирующая СТ напряжения; СТ, впервые возникшая в покое. У мужчин молодого возраста АС и ИМ могут быть первыми клиническими проявлениями ИБС; у лиц со слабо выраженными болевыми ощущениями заболевание может проявляться эпизодами одышки (удушья), падения АД, синкопальными нарушениями сознания.

· АС - потенциально опасное для жизни состояние, требующее четкости в формулировании вопросов и быстроты анализа полученных сведений.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Оцените: свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких.

Специфических клинических проявлений АС нет. Рекомендуемые обследования позволят своевременно выявить угрожающие жизни осложнения (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма сердца) или заподозрить ИМ у лиц со слабо выраженным болевым синдромом (при внезапном и немотивированном появлении и/или нарастании одышки, снижении АД, возникновении нарушений ритма и проводимости сердца с возможным эпизодом кратковременной потери сознания).

При выявлении первых признаков АС создайте больному условия физического и психического покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ.

«Мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вены, холодный липкий пот, расстройство сознания, выраженная одышка/удушье, падение АД, тахи- или брадикардия свидетельствует об осложнениях ИМ (см. разделы «Острая сердечная недостаточность», «Кардиогенный шок» и «Внезапная сердечная смерть»).

4. Дополнительные диагностические действия.

Инструментальные методы.

Запишите и проанализируйте стандартную ЭКГ

для выявления:

а) ишемии и повреждения миокарда;

б) некроза миокарда.

Выполните как можно раньше (оптимальное время выполнения действия - 5-7 мин).

Формирование высокого и остроконечного зубца Т и достоверное ( чем на 2 мм в как минимум двух грудных отведениях и чем на 1 мм в как минимум двух боковых или нижних отведениях) смещение сегмента ST вверх от изолинии, которое отражает субэпикардиальную ишемию и повреждение миокарда или смещение сегмента ST вниз от изолинии и инверсия зубца T - отражают субэндокардиальную ишемию и повреждение.

Патологический зубец Q ( 0,03 с по продолжительности и 0,2 mV/ 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении) формируется обычно не ранее, чем через 1-2 ч после начала ИМ, иногда через 24-48 ч.

· Изменения ЭКГ более специфичны для ИМ, если они выявляются в двух и более смежных отведениях, сопровождаются реципрокными признаками и наблюдаются в динамике (всегда целесообразно сравнить имеющуюся ЭКГ с записанными ранее).

· Отсутствие признаков ИМ на ЭКГ полностью не исключает его возможность, особенно при соответствующих анамнестических сведениях и клинических симптомах; через 20-30 мин рекомендуется повторная регистрация ЭКГ.

· Выявив клинические и/или ЭКГ-признаки ИМ, вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, включая ЭКГ, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности.

· Дальнейшее наблюдение за больным, его лечение, транспортировку и госпитализацию в ПИТ или в кардиологическое отделение осуществляет специализированная бригада СМП.

Госпитальный этап

1. Оценка общего состояния больного.

2. Организационные мероприятия.

3. Дополнительные исследования.

Комплекс средств действий и мыслительных операций предыдущих этапов.

Уточните жалобы больного и анамнез заболевания;

- проведите оценку общего состояния и осмотр больного, оценку пульса, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких.

Госпитализация в ПИТ или отделение реанимации.

Подключите кардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца.

Обеспечьте постоянный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены) при реальной необходимости длительной инфузии.

Инструментальные методы.

Проведите запись и анализ ЭКГ, если она не была выполнена ранее;

- выполните обзорную Rg-грамму органов грудной полости.

Лабораторные методы.

Проведите:

- общий анализ крови;

- определение сывороточных биомаркеров некроза миокарда;

- определение АЧТВ.

См. п.1, п.2, п.3 догоспитального этапа.

Строгий постельный режим на 12-24 ч, сидеть можно на вторые сутки, палатный режим на третьи сутки.

Возможны угрожающие для жизни нарушения ритма и проводимости сердца.

Сохраняющаяся или рецидивирующая боль, ИМ с зубцом Q и/или подъемом сегмента ST на ЭКГ, наличие или реальная угроза осложнений (большие размеры ИМ со значительным подъемом сегмента ST), критерии неблагоприятного прогноза (см. ниже).

См. п. 4 догоспитального этапа.

Rg-признаки отека легких (затенения в прикорневых зонах) могут опережать его клинические проявления; Rg-признаки другой патологии важны при затруднениях в трактовке клиники и ЭКГ.

В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ наблюдается через 5-7 дней, анемия часто усугубляет ишемию миокарда.

Положительные реакции на тропонины T, I и диагностическое повышение уровня МВ-КФК могут быть выявлены только через несколько часов от начала ИМ.

При лечении нефракционированным гепарином АЧТВ должно в 1,5-2 раза превышать верхнюю границу нормы; контролировать АЧТВ необходимо через 3, 6, 12, 24 часа после начала гепаринотерапии.

· Дополнительные исследования, не вызванные другими показаниями, могут быть отсрочены и проведены позже.

5. Формулирование диагноза, оценка прогноза заболевания и риска ТЭЛА.

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

- клиническую форму

ИМ;

- его локализацию;

- дату и время развития;

- осложнения.

Оцените: прогноз заболевания;

- риск тромбоэмболических осложнений.

Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984).

Согласно МКБ-10 - Острый ИМ I21. Повторный ИМ I22.

По наличию патологического зубца Q (крупноочаговый или Q-ИМ I21.0) или его отсутствию (мелкоочаговый или не-Q-ИМ I21.4);

- по отведениям ЭКГ, в которых выявлены прямые и/или реципрокные признаки ИМ.

Выделяют ранние и поздние осложнения.

См. табл. 4.

Риск ТЭЛА возрастает при обширном ИМ, передней его локализации, фибрилляции предсердий, наличие тромба в полости сердца и/или эмболий в анамнезе.

Цели лечения

и этапы действий

Мероприятия

неотложной помощи

(средства действий)

Критерии эффективности

лечения и самоконтроля

действий

1. Устранение болевого синдрома, воздействия симпатической стимуляции и воздействия стрессовой ситуации.

2. Устранение артериальной гипоксемии (при насыщении крови кислородом <90 % по результатам пульсовой оксиметрии), уменьшение признаков ишемии миокарда и застоя в легких.

Наркотические анальгетики:

- морфин 1 мл 1% р-ра с 20 мл физ. р-ра - вводить в/в дробно по 4-6 мл (2-3 мг морфина) каждые 5-10 мин до купирования боли или появления осложнений, но не более 20 мг суммарно.

Кислородотерапия со скоростью потока 2-4 л/мин.

Клинические критерии: прекращение болевых ощущений, беспокойства, тревоги; устранение вегетативных реакций.

Осложнения от введения морфина устраняются в/в введением атропина 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра - при гипотонии и брадикардии, метоклопрамида 2 мл - при рвоте, налоксона 1 мл - при угнетении дыхания.

Не следует стремиться к высокой концентрации кислорода.

3. Предотвращение повторных эпизодов боли, ишемии миокарда, ограничение зоны некроза.

4. Ограничение роста тромба в инфаркт-связанной коронарной артерии в проксимальную сторону и профилактика тромбоэмболических осложнений.

5. Восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии и уменьшение размеров ИМ с подъемом сегмента ST (соответствует Q-ИМ):

- тромболитическая терапия (ТЛТ) при отсутствии противопоказаний или

- реваскуляризация миокарда (при наличии условий).

6. Лечение ИМ без стойкого подъема сегмента ST (соответствует не-Q-ИМ).

7. Уменьшение ремоделирования миокарда, снижение смертности.

8. Профилактика осложнений.

9. Неотложное лечение жизнеугрожающих осложнений:

- ОСН,

- КШ,

- ЖТ,

- брадиаритмии - АВ-бло-када II ст. с гипотонией и ОСН и/или АВ-блокада III ст.

Нитраты:

- нитроглицерин по 0,5 мг под язык каждые 5 мин или

- нитроспрей по 0,4 мг каждые 5 мин (до 3приемов)

- нитроглицерин в виде в/в инфузии 1 мл 1% р-ра нитроглицерина в 100 мл физ. р-ра (в 1 мл р-ра содержится 100 мкг нитроглицерина, в 1 капле - 5 мкг); начальная скорость инфузии 2-4 кап/мин (10 мкг); каждые 5 мин доза увеличивается на 5-10 мкг до эффективной.

-блокаторы:

- пропранолол 5 мл 0,1% р-ра (5 мг) со скоростью не более 1 мг/мин; возможно введение препарата по 1/3 указанной дозы каждые 5-10 мин или

- метопролол по 5 мг в/в болюсом каждые 5 мин до общей дозы 15 мг или

- эсмолол 250 мкг/кг/мин в/в болюс, затем со скоростью 25-50 мкг/кг/мин в/в инфузия;

последующее назначение внутрь одного из в-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности на неопределенно продолжительное время.

Антитромбоцитарные препараты:

- ацетилсалициловая кислота (АСК) в начальной дозе 250-500 мг внутрь (первую дозу препарата разжевать) и последующий ежедневный прием 75-150 мг и/или клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг с последующим ежедневным приемом 75 мг.

Антитромбины (гепарины):

- НФГ (гепарин) 4000 ЕД в/в болюсом, затем инфузия со скоростью не более 1000 МЕ/ч (12 МЕ/кг/ч) в течение 48 часов или НМГ( эноксапарин) 30 мг в/в болюсом, через 15 мин - 1 мг/кг п/к живота, а далее - 2 раза в сутки в этой же дозе до 8-го дня болезни.

Тромболитики:

- стрептокиназа 1,5 млн ЕД растворить в 100 мл физ. р-ра и вводить в/в инфузионно в течение 60 мин или

- альтеплаза 100 мг (в/в болюсом 15 мг, далее 50 мг в/в инфузия в течение 30 мин и 35 мг в течение 60 мин) или

- тенектоплаза 30-50 мг (0,5 мг/кг) в/в болюсом однократно или

- пуролаза в/в болюсом 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 60 мин.

Доставка больного в центр, где возможно выполнение первичной (без предшествующей ТЛТ) транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) КА и ее стентирования.

1. АСК.

2. -блокаторы, нитраты.

3. Морфин в/в (при неэффективности предыдущих этапов)

4. Антитромбины (НФГ или НМГ).

Ингибиторы АПФ:

- каптоприл 6,25-25 мг 3 р/сут,

- лизиноприл 5-40 мг/сут,

- эналаприл 2,5-20 мг 2 р/сут,

- зофеноприл 7,5-30 мг 2р/сут.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II: валсартан 20-160 мг 2 р/сут.

Полное и своевременное выполнение мероприятий предыдущих этапов лечения.

См. соответствующий раздел.

См. соответствующий раздел.

Лидокаин и ЭИТ - для купирования ЖТ;

-блокаторы и амиодарон - для последующего лечения и профилактики.

Начальная тактика - атропин 0,3-0,5 мг в/в болюсом. Вре-менная (или постоянная) электрокардиостимуляция.

Клинические критерии: потенцирование обезболивающего эффекта опиатов (особенно при сохраняющейся или рецидивирующей боли); уровень АДсист. не ниже 100 мм рт. ст.; отсутствие тахикардии и головной боли. Начать инфузию нитроглицерина следует при первой возможности (в условиях поликлиники или на этапе СМП. При неосложненном течении ИМ продолжительность лечения нитратами ограничивается 6-12 часами.

-блокаторы рекомендуется вводить в/в всем больным, не имеющим противопоказаний.

Клинические критерии: ЧСС не менее 55-60 в 1 мин, АДсист не ниже 100 мм рт. ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности.

ЭКГ-критерии (желателен мониторный контроль): продолжительность интервала PQ не более 0,24 с, отсутствие признаков АВ-блокады II-III степени.

АСК назначается всем больным при отсутствии явных противопоказаний. Контрольные исследования не проводятся.

Клопидогрель назначается при непереносимости АСК; комбинация их наиболее целесообразна у больных с высоким риском ВС.

Гепаринотерапия рекомендуется всем больным при отсутствии противопоказаний.

Контрольные критерии: увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой; определение АЧТВ выполняется через 3, 6, 12 и 24 ч после начала лечения;

в основном применяется после тромболитической терапии и при высоком риске тромбоэмболических осложнений. Гепарины отменяются при снижении количества тромбоцитов < 100Г/л; определение АЧТВ необязательно при лечении НМГ.

Клинические критерии: стабильные показатели гемодинамики, отсутствие признаков кровотечения.

ЭКГ-критерии: нет дальнейшего подъема сегмента ST и формирования «новых» зубцов Q.

ТЛТ проводится всем больным ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, если время от начала ИМ не превышает 12 часов (оптимально 1-3 часа) и отсутствуют противопоказания. При возможности мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе (бригадой СМП). Выбор препарата осуществляется по принципу «что доступно».

Клинические критерии: стабильные показатели гемодинамики, отсутствие признаков кровотечения.

ЭКГ-критерии эффективности ТЛТ через 90 и 180 мин после ее начала: снижение сегмента ST на 50 % и более в отведении, где был максимальный его подъем.

ТБА показана в первые 12 часов после начала ИМ. Необходимые условия: наличие учреждения, где может быть выполнена ТБА, противопоказания для проведения ТЛТ, время, прошедшее после начала ИМ, более 3-х часов (в первые 3 часа после начала ИМ эффективность ТЛТ и ТБА сопоставима!), неуспешная ТЛТ, осложнения ИМ - кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии. При ТБА проводится сопутствующая антитромботическая терапия АСК, клопидогрелем, НФГ (см. выше).

См. п.3.

См. п.2.

См. п.1.

См. п.3.

Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (при непереносимости иАПФ) снижают смертность больных со сниженной (< 40%) и нормальной ФВ ЛЖ. При отсутствии противопоказаний назначаются с первых суток заболевания на неопределенно длительное время.

Стабильное состояние больного, отсутствие угрожающих жизни аритмий при мониторном наблюдении ЭКГ.

См. соответствующий раздел.

См. соответствующий раздел.

Профилактическое назначение лидокаина и антиаритмиков I класса не рекомендуется. Целесообразно поддерживать уровень калия в крови >4 ммоль/л, магния >1 ммоль/л.

При необходимости введение атропина можно повторить с интервалом 10 мин (суммарно до 1,5-2 мг/сут).

· Время от поступления больного в стационар до начала тромболизиса не должно превы-шать 30 мин, а подготовка к проведению интракоронарного вмешательства - 1 ч.