Неотложная помощь

Признаки

Заболевания и синдромы, проявляющиеся удушьем

Бронхиальная

астма

ТЭЛА

Сердечная астма, отек легких

Центральный рак легких

Изучение жалоб больного, характеристика приступа

Приступообразное развитие бронхиальной обструкции, чаще в ночные или предутренние часы

Сочетание внезапного удушья, кашля, сердцебиения, боли в груди и кровохарканья

Приступы удушья в горизонтальном положении и/или в ночное время, холодный цианоз

Возможно приступообразное развитие одышки, болевые ощущения за грудиной, кровохарканье

Анамнез, предшествующая патология

БА, атопический синдром

ТГВ, мерцательная аритмия, опухоли и операции на органах малого таза, переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, прием эстрогенов и т.д.

ИБС, ГБ, ревматизм, кардиомиопатии и другие болезни сердца

Курение, отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям

Данные

физикального обследования

Над легкими перкуторно - коробочный звук, при ауску-льтации сухие свистящие хрипы

Притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте. Влажные хрипы в легких и шум трения плевры обычно непостоянны, появляются на 3-4 сутки (инфаркт-пневмония)

Возможно притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. При аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы

Возможно над легкими перкуторно коробочный звук, при аускультации сухие свистящие хрипы

Лабораторные данные

В общем анализе мокроты выявляются эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. В общем анализе крови - эозино-филия

В общем анализе мокроты - эритроциты.

В общем анализе крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ. Гипоксемия.

Гиперкапния

Уменьшение СОЭ. Умеренная азотемия. Протеинурия. Респираторный алкалоз. В тяжелых случаях повышение уровня креатинина, гипербилирубинемия

В общем анализе мокроты эритроциты, атипичные клетки. В общем анализе крови анемия и повышение СОЭ. Гиперкальциемия

Рентгенологическая картина

Диффузное усиление легочного рисунка. Повышение прозрачности легочных полей

Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Ателектазы. Плевральный выпот. Конусообразный инфильтрат с вершиной, обращенной к воротам легких. С-м Вастермака (локаль-ное снижение легочной васкуляризации)

Венозная гипертензия (перераспределение кровотока в пользу верхних отделов легких и увеличение диаметра сосудов). Гидроторакс. При застое признаки интерстициального отека легких

Ателектаз доли или нескольких сегментов.

Округлая тень с ровными контурами в прикорневой зоне и лимфоаденопатией

Данные ЭКГ и ЭхоКГ.

ЭКГ. Отклонение ЭОС вправо. Возможно Р-pul-monale. Неполная блокада пр. ножки пучка Гиса.

ЭхоКГ. Легочная гипертензия. Возможна дилатация ПП и ПЖ

ЭКГ. Отклонение ЭОС резко вправо. Р-pulmonale. Неполная блокада пр. ножки пучка Гиса. Синдром SQT.

ЭхоКГ. Дилатация правого желудочка, гипокинезия стенки ПЖ, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ, легочная гипертензия

ЭКГ. Блокада левой или правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии предсердий и желудочков, руб-цовых изменений, аритмий.

ЭхоКГ. Дилатация ЛЖ и др. полостей сердца, увеличение размеров ЛЖ, снижение ФВ

Изменения неспецифичны

Этапы

действия

Средства действия

(ориентировочные признаки)

Критерии для самоконтроля

(диагностические признаки)

1. Оценка общего

состояния

больного

Визуальные (осмотр).

Оцените:

- поведение больного во время приступа удушья, его положение, состояние сознания, цвет кожи;

- общее состояние больного

Возбуждение, страх смерти, вынужденное положение больного (ортопное);

- бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение;

- удовлетворительное, средней степени тяжести или тяжелое (в зависимости от степени тяжести приступа).

· Если Вы выявили у больного одышку/удушье, холодный липкий пот, «мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вен и ортопноэ, то обратитесь к разделам «Острая сердечная недостаточность» и «Кардиогенный шок».

· Помните, что степень тяжести ПБА может быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти в течение несколько минут.

· Случаи смерти во время ПБА обычно связаны с недооценкой тяжести состояния больного, неправильной тактикой ведения и неадекватным лечением.

2. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.

Вербальные (опрос).

Выясните:

- степень затрудненности дыхания, тяжести в грудной клетке, наличие кашля, отхождения мокроты, свистящих хрипов;

- клинический вариант БА и особенности ее течения;

- наличие факторов риска БА.

В развитии ПБА различают три периода: предвестников, разгара и обратного развития.

В период предвестников (несколько минут или часов до ПБА) у части больных отмечаются вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, иногда ощущение «легкого и свободного дыхания», кожный зуд в области подбородка, шеи, межлопаточной области.

В период разгара удушье имеет экспираторный характер и сопровождается ощущением сжатия за грудиной, которое не дает возможности свободно дышать. Вдох короткий, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затруднены как вдох, так и выдох. Больной в положении ортопноэ (сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на край стула или кровати), речь почти невозможна. Грудная клетка в положении максимального вдоха. Мокрота «стекловидная» - густая, вязкая, выделяется с трудом.

Приступ может закончиться быстро, но в некоторых случаях обратное развитие может затягиваться в течение несколько часов и даже суток; у больного сохраняется затрудненное дыхание, общее недомогание, сонливость, слабость.

Контакт с аллергенами, ОРВИ, атопический синдром, наследственная предрасположенность и т.д.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Подсчитайте ЧДД, частоту пульса, измерьте уровень АД, проведите аускультацию легких и сердца.

ЧДД до 10-12 в 1 мин, у части больных может быть до 20-24 в 1 мин. Над легкими перкуторно легочный звук с тимпаническим оттенком. Границы легких опущены. При аускультации на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и, особенно, во время выдоха слышны сухие хрипы различного тембра в большом количестве. Пульс учащен, АД обычно повышено. Прямой зависимости между выраженностью удушья, кашля и количеством сухих рассеянных хрипов, выявляемых аускультативно, нет. При минимальном количестве хрипов может развиться тяжелое удушье, а при относительно удовлетворительном состоянии больного выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов.

Легкий приступ

4. Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточните жалобы больного и анамнез заболевания, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

- проведите определение ПСВ;

- определите показатели газового состава крови.

Патофизиологические механизмы удушья рассматриваются с позиций утомления респираторных мышц, возникающего в ответ на возросшее сопротивление дыхательных путей; физическая активность больного сохранена, он возбужден, разговаривает предложениями, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия;

- ПСВ около 80 %;

- газовый состав крови в пределах нормы.

Среднетяжелый приступ

Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточните жалобы больного, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

- проведите оценку ПСВ;

- определите показатели газового состава крови.

Мониторинг состояния осуществляется каждые 15-30 минут. Больной разговаривает отдельными фразами, возбужден, иногда агрессивен, выраженная экспираторная одышка, свистящее, громкое дыхание, выраженная тахикардия;

- ПСВ от 60 до 80%;

- газовый состав крови: РаО > 60 мм рт.ст., РаСО < 45 мм рт.ст.

Тяжелый приступ

Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточните жалобы больного, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

- проведите оценку ПСВ;

- определите показатели газового состава крови.

Мониторинг состояния проводится каждые 15-30 минут. Физическая активность больного резко ограничена, положение ортопноэ, произносит отдельные слова, выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника», громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

- ПСВ менее 60%;

- газовый состав крови: РаО < 60 мм рт.ст., РаСО > 40 мм рт.ст.

· Выполнение других диагностических исследований может быть отсрочено, если оно не вызвано дополнительными показаниями.

5. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

- форму БА;

- степень тяжести течения БА;

- степень тяжести обострения БА;

- степень тяжести приступа БА.

Согласно МКБ-10 - Преимущественно аллергическая J45.0, неаллергическая J45.1, смешанная J45.8, неуточненная J45.9.

Интермиттирующая БА, легкая персистирующая, персистирующая БА средней степени тяжести, тяжелая персистирующая БА;

Легкая, средняя или тяжелая степень обострения.

Легкий, средней степени тяжести или тяжелый приступ J46.

Цели лечения

и последовательность действий

Средства действий

(лекарственные препараты)

Критерии

эффективности лечения

и самоконтроля действий

Легкий приступ

1. Начальный этап лечения.

в2-агонисты короткого действия (оптимально через спейсер или через небулайзер) по 1 дозе каждые 20 мин в течение первого часа: фенотерол 1,0-4,0 мг или сальбутамол 5,0-10,0 мг.

Кислородотерапия со скоростью 2-4 л/мин.

Устранение обструкции бронхов, купирование приступа.

Если сатурация О2 меньше 90%.

2. Хороший эффект на начальную терапию.

Продолжить прием в2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.

ПСВ более 80%;

- ответ на в2-агонисты сохраняется в течение 4 часов;

- консультация пульмонолога.

3. Неполный ответ в течение 1-2 ч.

Добавить пероральные ГКС - преднизолон 30-40 мг/сут или другой препарат в эквивалентной дозе или парэнтеральные ГКС - преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125-250 мг или дексаметазон 8-12 мг каждые 6 ч в/в болюсом.

Продолжить прием в2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.

ПСВ 60-80%;

- консультация с пульмонологом незамедлительно для получения дальнейших инструкций.

4. Плохой ответ в течение 1 ч.

Добавить пероральные или парэнтеральные ГКС.

ПСВ меньше 60%;

- немедленно вызвать СМП;

- госпитализация в клинику.

Среднетяжелый приступ

1. Начальный этап лечения.

в2-агонисты через небулайзер 3-4 раза в течение первого часа: сальбутамол 5-10 мг или фенотерол 1-4 мг.

Пероральные ГКС - преднизолон 30-40 мг/сут или другой препарат в эквивалентной дозе.

Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч.

2. Хороший эффект на начальную терапию.

Продолжить прием в2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч;

- продолжить прием пероральных ГКС.

ПСВ около 70%;

- нет расстройств дыхания;

- ответ на в2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

Рекомендуется: оставить больного дома;

- консультация пульмонолога для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса;

- динамическое наблюдение за больным.

3. Неполный ответ в течение 1-2 ч.

Продолжить прием в2-агонистов;

- увеличить дозу пероральных ГКС.

ПСВ 50-70%;

- сохраняются симптомы;

- срочная госпитализация.

4. Плохой ответ в течение 1 ч.

в2-агонисты через небулайзер;

- добавить ингаляционные холи-нолитики через небулайзер: ипратропиум 0,5-1 мл либо фенотерол + ипратропиум 2-4 мл;

- увеличить дозу пероральных ГКС;

- введение метилксантинов в/в болюсом: аминофиллин 10 мл 2,4 % р-ра.

Кислородотерапия, ИВЛ - при необходимости.

ПСВ 50-30%;

- выраженные клинические симп-томы астмы;

- РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 > 45 мм рт.ст.;

- состояние больного расценивается как угрожающее;

- необходима срочная госпитализация.

Тяжелый приступ

1. Начальный этап лечения.

в2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер;

- парэнтеральные ГКС.

ПСВ < 60%;

- РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 > 40 мм рт.ст.;

- срочная госпитализация.

2. Хороший ответ на начальную терапию.

Продолжить прием в2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч;

- продолжить введение парэнтеральных ГКС.

ПСВ > 70%;

- нет расстройства дыхания;

- ответ на в2-агонисты сохраняется в течение 4 ч;

- необходима консультация пульмонолога для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса;

- динамическое наблюдение.

3. Неполный ответ в течение 1-2 ч.

Продолжить прием в2-агонистов;

- увеличить дозу парэнтеральных ГКС;

- введение метилксантинов в/в: аминофиллин 10 мл 2,4% р-ра.

ПСВ 50-70%;

- сохраняются симптомы астмы.

4. Плохой ответ в течение 1 ч.

в2-агонисты через небулайзер;

- добавить ингаляционные холинолитики через небулайзер;

- увеличить дозу парэнетральных ГКС;

- введение метилксантинов в/в: аминофиллин 10 мл 2,4% р-ра.

Кислородотерапия; при угрожающем жизни состоянии - проведение ИВЛ.

ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного;

- РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 < 45 мм рт.ст.;

- выраженные клинические симптомы астмы;

- состояние больного расценивается как угрожающее;

- срочная госпитализация в отделение реанимации или ПИТ.

5. Угроза остановки дыхания.

Клинические признаки:

- физическая активность и речь отсутствует;

- сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

- парадоксальное торакоабдоминальное движение грудной клетки;

- «немое» легкое;

- брадикардия.

Гипоксемия, гиперкапния;

- необходима срочная госпитализация, проведения интубации трахеи и аппаратная ИВЛ.

· Следует помнить, что при обострении БА любые седативные и антигистаминные препараты назначать нельзя!

· Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного.

· Пероральные ГКС (преднизолон 30-40 мг или другой препарат в эквивалентной дозе) продолжают назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными ГКС обычно продолжается 7-14 дней, плавное снижение дозы и переход на ингаляционные ГКС.

· Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить базисную терапию ингаляционными ГКС. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения (переход на ступень «вверх»).

· Показано амбулаторное наблюдение за состоянием больного, ему необходимо пройти образовательный курс в «Астма-школе».

Диагности- ческие

признаки

Инфекционно-токсический

шок

Анафилак-тический шок

Кардиоген-ный шок

Травмати-ческий шок

Постгеморрагический шок

Анамнез, хронологическая связь

Тяжелая инфе-кция (пневмония), сепсис, менингит и др.)

Введение лекарств пар-энтерально или прием внутрь

Ангинозный

приступ, наличие ИБС в анамнезе

Травма,

политравма

Наружное или внутреннее кровотечение

Признаки

органной

патологии

Симптомы пневмонии, сепсиса, менингита и др.

Бронхоспазм, отек Квинке

Проявления ИБС в виде ОКС или ИМ

Признаки травмы, политравмы

Клиника заболевания, осложнившегося кровотечением

Температурная реакция

По мере прогрессирования

гипертермия

сменяется

гипотермией

Чаще отсут-ствует

Чаще отсутствует, м.б. субфебрилитет в остром периоде ИМ

Обычно

отсутствует

Обычно

отсутствует

ЭКГ-признаки

Неспецифичны

Неспецифич-ны

Признаки ОКС или ИМ

Неспецифичны

Неспецифичны

Этапы

действия

Средства действия

(ориентировочные

признаки)

Критерии для самоконтроля

(диагностические признаки)

1. Оценка общего сос-тояния больного

Визуальные (осмотр).

Оцените:

- общее состояние больного;

- состояние сознания;

- цвет и температура кожных покровов.

Общее состояние тяжелое. Состояние сознания зависит от стадии шока: в начальных стадиях возбуждение, в дальнейшем - заторможенность и угнетение сознания до комы. Положение активное, в дальнейшем при утрате сознания пассивное. Кожные покровы холодные, влажные, мраморные, акроцианоз постепенно переходящий в цианоз, м. б. геморрагии и петехии на коже и слизистых. Температура тела м.б. повышенной или сниженной.

2. Жалобы

Вербальные (опрос).

При нарушенном сознании - опрос родственников или соседей.

Резкая слабость, сильная головная боль, боли в мышцах, животе неопределенной локализации, одышка, а также жалобы по основному заболеванию.

3. Анамнез

заболевания, жизни

Вербальные (опрос).

Выясните:

- симптомы, время и условия возникновения заболевания;

- состояния, которые могут способствовать развитию ИТШ.

В течение нескольких дней симптомы инфекционного заболевания (повышение температуры, головная боль, симптомы интоксикации).

Непосредственно ухудшению состояния может предшествовать парентеральное (в/в, эндолюмбально) введение бактерицидных антибиотиков в больших дозах.

4. Осмотр больного

Физикальные методы. Подсчитайте частоту пульса и оцените его свойства.

Проведите:

- измерение и оценку АД, ЧДД;

- аускультацию сердца и легких;

- оценка диуреза;

- неврологический статус.

Тахикардия, пульс слабый, нитевидный.

АД резко снижено, может совсем не определяться. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца приглушены. Аускультативная картина в легких может определяться определяется основным заболеванием (пневмония).

Олиго- или анурия.

Неврологическая симптоматика (ригидность затылочных мышц и др.), как проявление основного заболевания (менингит); угнетение сознания.

5. Дополнительные методы.

Лабораторные методы:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- анализ крови на стерильность;

- коагулограмма.

Инструментальные методы:

- ЭКГ;

- ЦВД;

- Rg грудной полости;

- люмбальная пункция (по показаниям).

Изменения определяются основным заболеванием.

Возможно выделение инфекционного агента, однако, результат будет через 3-4 дня.

Гиперкоагуляция.

Изменения неспецифичны.

Снижается в зависимости от степени шока.

Для диагностики основного заболевания.

Исключение гнойного менингита

6. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление. Указать основное заболевание, как причину ИТШ; его степень (фазу).

Согласно МКБ-10 - Синдром токсического шока А48.3. Стрептококковая септицемия А40. Септицемия вызванная, золотистым стафилококком А41.0.

Цели лечения

и последовательность действий

Мероприятия

неотложной помощи

(средства действий)

Критерии

эффективности лечения

и самоконтроля действий

Догоспитальный этап

1. Организационные мероприятия

2. Поддержание адекватной гемоди-намики и жизненно важных функций организма

Срочная госпитализация в отделение реанимации или ПИТ.

Вазопрессоры:

- эпинефрин (адреналин) 0,5-1 мл 0,1% р-ра в/в болюсом с 20 мл физ. р-ра или

- норэпинефрин (норадреналин) 2 мл 0,2% р-ра в/в болюс с 20 мл физ. р-ра.

Парэнтеральные ГКС:

- преднизолон 90-120 мг в/в болюсом или дексаметазон 8-16 мг в/в болюсом.

Кислородотерапия и ИВЛ - по показаниям.

Стабилизация состояния гемодинамики (пульс, АД), дыхания, адекватный диурез.

Уменьшение цианоза, самостоятельное дыхание.

Госпитальный этап

1. Поддержание адекватной гемодинамики и жизненно важных функций организма

2. Коррекция гемореологических нарушений.

3. Адекватная антибактериальная терапия.

Инотропные средства:

- допамин 200 мг (5 мл 4% р-ра допамина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы) в/в инфузия с начальной скоростью 3-5 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 15 мкг/кг/мин;

- норэпинефрин (норадреналин) 40 мг (2 мл 0,2% р-ра норадреналина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы) в/в инфузия с начальной скоростью 2 мкг /мин (4 капли) и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 16 мкг/кг/мин.

Парэнтеральные ГКС:

- преднизолон 10-15 мг/кг/сут в/в болюсом (или другой препарат в эквивалентной дозе). Одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение повторяют через 4-6 ч, при ИТШ 3-4 степени - частые введения через 15-20 мин.

Кислородотерапия: ингаляция увлаж-ненного О2 со скоростью 5 л/мин.

Коллоидные и кристаллоидные р-ры

- реополиглюкин 400 мл, альбумин 100 мл 10% р-ра, глюкоза 400 мл 5% р-ра или физ. р-р 400-800 мл в/в инфузия. Общий объем жидкости до 80-100 мл/кг/сут.

Антитромбины:

- НФГ из расчета 80 ЕД /кг/сут, первая доза 5000 ЕД вводится в/в болюсом, затем п/к 3-4 раза/сут или НМГ:

дальтепарин натрий 100 ЕД/кг 2 р/ сут п/к живота (до 18000 ЕД/сут) или

эноксапарин натрий 100 ЕД/кг 2 р/ сут п/к живота (до 18000 ЕД/сут) или

надропарин кальций 86 ЕД/кг 2 р/сут п/к живота (до 17000 ЕД/сут).

Антиферментная терапия:

- контрикал 1000 ЕД/кг/сут или гордокс 5000 ЕД/кг/сут в/в инфузия 3-4 р/сут на 500 мл физ. р-ра.

Антибактериальная терапия:

- перевод на бактериостатические антибиотики (линкомицин, эритромицин) или снижение дозы ранее используемого антибиотика в 2 раза.

Катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза (мочеотделение со скоростью 0,5-1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).

Мониторный контроль состояния сердечно-сосудистой (пульс, АД, ЦВД) и дыхательной (ЧДД, РаО2) систем.

Суточная доза преднизолона может доходить до 1600-2000 мг.

Состояние водно-электролит-ного баланса (ОЦК, рН).

Под контролем АЧТВ.

Без контроля АЧТВ.

Эндолюмбальное введение антибиотиков противопоказано!

Степень тяжести

РаО2, мм рт. ст.

SaO2, %

РаСО2, мм рт. ст.

0 (норма)

> 80

> 95

< 40

I степень

60 - 79

90 - 94

< 45

II степень

59 - 40

89 - 75

< 50

III степень

< 40

< 75

> 50

Этапы

действия

Средства действия

(ориентировочныепризнаки)

Критерии для самоконтроля

(диагностические признаки)

1. Оценка общего

состояния больного.

Визуальные (осмотр).

Оцените:

- поведение больного, его положение, наличие вегетативных и сосудистых реакций, состояние сознания;

- общее состояние больного.

Беспокойное поведение с выражением тревоги и страха на лице; суетливость, затем прогрессирующая заторможенность, возможна потеря сознания; больной пытается выбрать вынужденное положение для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры - ортопноэ; повышенное потоотделение.

Средней степени тяжести, тяжелое (наиболее вероятный вариант).

· ОДН является угрожающим для жизни состоянием, при котором обследование больного проводится в условиях ограниченного времени; требуется четкое формулирование вопросов, быстрота анализа полученных сведений и принятия решений.

2. Жалобы больного и анамнез заболевания.

Вербальные (опрос).

Выясните:

- ведущие жалобы;

- условия возникновения, продолжительность, скорость развития ОДН;

- наличие эмоциональной окрашенности приступа.

Одышка, слабость, головокружение.

Из анамнеза по возможности установите причины возникновения ОДН (см. п.3);

- сроки возникновения ОДН, темпы её прогрессирования.

Испуг, тревога, чувство страха смерти, беспокойное поведение с выражением тревоги и испуга на лице; затем прогрессирующая заторможенность, потеря сознания.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Проведите:

- осмотр кожи, подсчитайте ЧДД , частоту пульса, измерьте уровень АД, проведите аускультацию сердца и легких.

Цианоз (может отсутствовать при кровотечении и анемии) или гиперемия кожных покровов; кожа влажная; тахипноэ до 30-35 в 1 мин; дыхание поверхностное; тахикардия;

- хрипы при вдохе, западение надключичных ямок;

- при прогрессирующей ОДН артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развиваются аритмии.

4. Дополнительные исследования.

Инструментальные методы.

Проведите:

- осмотр ротовой полости и входа в гортань (ларингоскопия);

- Rg-графию органов грудной полости;

- фибробронхоскопию;

- исследование газового состава крови.

Нарушение проходимости ротовой полости и входа в гортань (исключить инородное тело).

Выявление пневмо-, гидроторакса, переломов ребер, пневмонии, ателектаза.

Наличие препятствия ниже входа в гортань.

Степень гипоксемии и гиперкапнии.

· Выполнение других исследований может быть отсрочено, если оно не вызвано дополнительными показаниями.

5. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

- основное заболевание;

- степень тяжести ДН.

Согласно МКБ-10 - Острая респираторная недостаточность J96.0. Асфиксия R09.0

См. п.3.

См. п.2.

Цели лечения

и последовательность действий

Средства действий

(лекарственные препараты)

Критерии

эффективности лечения

и самоконтроля действий

Догоспитальный этап

1. Устранение причины ОДН.

2. Коррекция гипоксии.

3. Респираторная поддержка

4. Поддержание проходимости дыхательных путей.

5. Организационные мероприятия.

Удаление инородного тела, лечение отека гортани и т.д.

Кислородотерапия:

- подача в дыхательные пути кислородо-воздушной смеси с содержанием О2 25-30% при потоке до 4-5 л/мин через маску Вентури или носовую канюлю.

ИВЛ и интубация трахеи - при угрозе асфиксии и неэффективности мероприятий неотложной помощи (см. «Показания к ИВЛ»).

При асфиксии проводится ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» (см. «Внезапная смерть»).

Бронходилятаторы.

в2-агонисты короткого действия (оптимально через небулайзер) каждые 20 мин в течение 1 ч:

- фенотерол 1,0-4,0 мг или сальбутамол 5,0-10,0 мг.

Метилксантины:

- аминофиллин 5-10 мл 2,4% р-ра медленно в/в болюсно.

Трахеостомия проводится при:

- выраженном отеке гортани;

- декомпенсированном стенозе гортани;

- инородных телах ВДП;

- травмах грудной клетки и спинного мозга;

- ОДН и отсутствие спонтанно-го дыхания.

Коникотомия проводится в экстренных случаях в условиях крайнего дефицита времени и отсутствия возможности для проведения трахеостомии.

Госпитализация в отделение реанимации или ПИТ.

Устранение причины ОДН на догоспитальном этапе не всегда выполнимо.

Поддержание адекватной респираторной функции. Необходимо четкое дозирование О2, так как могут быть побочные эффекты и осложнения (нарушение мукоцилиарного клиренса, образование ателектазов, вазоконстрикция, снижение СВ, респираторный дистресс).

Восстановление спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.

Контроль показателей гемодинамики (пульс, АД), опасность аритмогенного эффекта.

При невозможности определения концентрации аминофиллина - не более 10 мг/кг/сут.

Может быть также проведена микротрахеостомия полой короткой иглой диаметром 4-5 мм. Для проведения трахеостомии необходим специальный стерильный набор инструментов. При абсолютных показаниях и отсутствии инструментария трахеотомию (или коникотомию) проводят подручными средствами...