Этапы действия

Средства действия

(ориентировочные признаки)

Критерии для самоконтроля

(диагностические признаки)

Догоспитальный этап

1. Оценка общего

состояния больного

Визуальные (осмотр).

Проведите осмотр места происшествия.

Оцените:

- состояние зрачка, сознания, кожных покровов и слизистых, наличие судорог, возможно наличие специфического запаха (отравление алкоголем и суррогатами);

- общее состояние больного;

- состояние сознания.

Сбор вещественных доказательств: упаковки от химикатов, лекарст-венных препаратов, остатки жид-кости, посуда, шприцы, жгут и т.д.

В зависимости от характера вещества возможен миоз или мидриаз, сухость кожных покровов и слизистых или гиперсаливация, потливость, угнетение сознания или возбуждение с галлюцинациями (см. табл. 34, 35, 36).

Удовлетворительное (при легких отравлениях); средней степени тяжести; тяжелое.

Возбуждение, галлюцинации, бред, психозы, угнетение сознания, кома.

2. Жалобы больного и анамнез заболевания

Вербальные (опрос больного, при невозможности - родственников или свидетелей происшествия).

Попытайтесь выяснить:

- причину отравления, вид токсического вещества, путь его поступления в организм, время отравления, концентрацию вещества в растворе.

Признаки, отражающие социальный статус больного, его образ жизни (татуировки, следы от инъекций, рубцы от ожогов, суицидальных попыток и т.д.).

· Анамнестические данные и результаты осмотра места происшествия сообщаются врачу приемного отделения стационара.

· Осмотр и опрос больного проводится в условиях ограниченного времени и требует четкой формулировки вопросов и последовательности действий.

· При выявлении признаков отравления необходимо незамедлительно начать мероприятия неотложной помощи на месте происшествия.

3. Осмотр

пострадавшего

Физикальные методы.

Проведите:

- общий осмотр (величина зрачка, состояние кожных покровов и слизистых, степень угнетения сознания или наличие возбуждения, судорог), осмотр головы, определение частоты пульса, ЧДД, АД, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких, термометрию.

Физикальные данные позволяют оценить тяжесть состояния больного, состояние зрачка, наличие признаков обезвоживания или потливости, гиперсаливации, судорог, температуру тела, состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварительной системы, почек. Выделите ведущие клинические синдромы и проведите дифференциальный диагноз с другими ургентными состояниями с подобной симптоматикой.

4. Дополнительные

исследования.

Лабораторные методы.

Проведите:

- забор биологических сред (кровь, моча, рвотные массы, промывные воды);

- оценку уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии;

- экспресс-тесты на наличие наркотических веществ в моче или слюне.

Необходимо указать время взятия биологических сред и паспортные данные пострадавшего. Проведите полуколичественную оценку уровня гликемии, глюкозурии и кетонурии с использованием экспресс-тестов.

Тест-полоски позволяют определить в моче наличие ПАВ, например, опиатов и/или их метаболитов и родственные морфину соединения. В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз предполагают на основании ведущего клинического синдрома.

· После проведения мероприятий неотложной помощи на месте больной должен быть госпитализирован в специализированный стационар или реанимационное отделение.

Госпитальный этап

1. Оценка общего состояния больного

Визуальные (осмотр).

Уточните:

- жалобы больного, проведите общий осмотр, оцените состояние кожи и слизистых, сознание, определите температуру тела, частоту пульса, ЧДД, АД, проведите пальпацию живота, аускультацию сердца и легких.

Клиническая картина отравления зависит от характера ПАВ. В ходе обследования выделяются характерные признаки, обусловленные избирательной токсичностью яда - поражение нервной системы, нарушение дыхания, сердечного ритма и т.д.

2. Дополнительные исследования.

Лабораторные методы.

Проведите анализы:

- общий анализ крови, биохимический (общий белок, АСТ, АЛТ, об-щий билирубин, К, Na, сахар, креа-тинин, мочевина), определение рН, параметров КЩС, при возможности - анализы на выявление токсических веществ;

- мочи (общий, уровень диастазы, на наркотики и токсические вещества).

Инструментальные методы.

Проведите:

- регистрацию ЭКГ, Rg-графию органов грудной полости, ЭЭГ.

Возможны различные изменения показателей, обусловленные воздействием токсического вещества на органы и системы - изменение печеночных показателей, задержка азотистых шлаков, электролитные нарушения

Возможно развитие тахи-, брадикардии, других нарушений ритма и проводимости, отека легких и ГМ. Объем обследования определяется необходимостью синдромной дифференциальной диагностики.

3. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

Сформулируйте диагноз:

- укажите вид токсического вещества;

- степень тяжести отравления;

- осложнения.

Согласно МКБ-10 - Отравления противосудорожными, седативными, снотворными Т43, этанолом Т51.0, наркотиками Т40.

Легкое, средней степени или тяжелое.

Острая дыхательная, почечная или печеночная недостаточность, шок и т.д.

4. Оформление необходимой документации.

Нормативные документы.

· Приказ №460 МЗ РФ от 29.12.2000 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга».

· Приказ № 9 МЗ РФ от 8.01.02 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению РФ».

В каждом случае должно подаваться «Экстренное извещение

о случае острого отравления химической этиологии» (учетная

документация - форма № 58-1/у)

в территориальный центр Госсанэпиднадзора.

Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями.

Цели лечения

и последовательность действий

Мероприятия

неотложной помощи

(средства действий)

Критерии эффективности

лечения и самоконтроля

действий

Догоспитальный этап

1. Предупреждение дальнейшего всасывания яда.

Промывание желудка: проводится через толстый зонд, смазанный вазелиновым или подсолнечным маслом, холодной водой (18-20°С) порциями по 250-500 мл (общее количество 12-15 л) в положении больного лежа на левом боку с опущенной головой. Перед промыванием очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс, вынуть зубные протезы. В воду добавить поваренную соль из расчета 2 столовые ложки на 1-2 л воды.

Для адсорбции ядов:

- активированный уголь 2-4 столовые ложки развести на 250-400 мл воды, ввести через зонд до и после промывания желудка.

Если больной в сознании, можно промывать желудок, вызывая рвоту; предварительно дать выпить 1-1,5 л воды.

Вызывание рвоты противопоказано у больных, находящихся в сопорозном или коматозном состоянии!

После промывания в качестве слабительного средства дать внутрь 100-150 мл 30% р-ра сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) или 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Если токсические вещества были введены в полости организма, промыть их прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте. Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с надувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания желудка повторяют 2-3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистой желудка, а затем повторно всасываются. Находящиеся в складках слизистой оболочки желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

2. Выведение адсорбированного яда из

организма.

Форсированный диурез:

- водная нагрузка - 5% р-р глюкозы, физ. р-р - в/в инфузия до 3-5 л, возможно обильное щелочное питье (до 3-5 л в сутки);

- в/в введение фуросемида 4-6 мл 1% р-ра или маннитола 50-100 мл 10% р-ра. Доза фуросемида до 500-600 мг/сут.

Ощелачивание плазмы и мочи:

- натрия гидрокарбонат 4% р-р в/в инфузия дробно до 500-1500 мл/сут.

Метод форсированного диуреза позволяет ускорить выведение водорастворимых ядов из организма в 5-10 раз. Противопоказания - ОПН, застойная сердечная недостаточность, стойкая гипотония. Параллельно определяют почасовой диурез путем введения катетера в мочевой пузырь.

Под контролем рН крови. Способствует увеличению диуреза, усилению выделения яда, особенно при отравлениях веществами с кислой реакцией, выходу яда из клеток во внеклеточную жидкость

3. Специфическое антидотное лечение.

Химические противоядия

(антидоты):

- тиоловые соединения, образующие при взаимодействии с ядами нетоксичные соединения (унитиол, мекаптид в/в болюсом);

- налоксон (полный антагонист опиатных рецепторов), вводится в/в болюсом на физ. р-ре в нача-льной дозе 0,4-0,8 мг, максимальная доза - 10 мг. При ухудшении состояния возможно дополните-льное введение препарата. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат в/м или в/в введением дополнительной дозы 0,4 мг;

- флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) в/в болюсом 0,3-0,5 мг на физ. р-ре; при отсутствии положительного эффекта (восстановления сознания) введение можно повторить в той же дозе; максимальная разовая доза - 2 мг;

- галантамина гидробромид 4-8 мл 0,5 % р-ра в/м или аминостигмин 1-2 мл 0,1 % р-ра в/м.

Антидоты рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм токсического вещества, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Налоксон вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание, показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и ИВЛ. Если введение налоксона улучшает или восстанавливает самостоятельное дыхание и повышает уровня сознания, то это свидетельствует об отравлении героином, этанолом, фенциклидином, барбитуратами и бензодиазепинами. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания.

Противопоказаниями для использования флумазенила являются сочетанные отравления бензодиазепинами и ТАД, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

Применяются при отравлениях ПАВ с холинолитическим действием (нейролептики, антидепрессанты, антигистаминные).

4. Симптоматическая терапия при нарушении дыхания

Очистить полость рта и носоглотку от рвотных масс, удалить слизь из полости рта и глотки.

Фиксировать язык языкодержателем, ввести воздуховодную трубку или произвести интубацию трахеи.

При бронхорее - атропин 1 мл

0,1 % р-ра п/к.

Кислородотерапия, при асфиксии - ИВЛ.

Восстановление самостоятельного дыхания или поддержание адекватной вентиляции легких.

5. Симптоматическая терапия при наруше-нии функций сердечно-сосудистой системы.

При появлении признаков шока придать горизонтальное положение с возвышенным ножным концом, приложить грелки к рукам и ногам.

Вазопрессоры:

- допамин 5 мл 4% р-ра на 500 мл

5% р-ра глюкозы или физ. р-ра (из расчета 5-10 мкг/ кг/мин со скоростью 10-16 кап/мин) до 0,4 /сут или добутамин 5 мл 5% р-ра на 500 мл глюкозы или физ. р-ра (из расчета 5-10 мкг/кг/мин со скоростью 10-16 кап/мин) до 0,5 /сут.

ГКС:

- преднизолон 90-120 мг в/в болюс (или другой препарат в эквивалентной дозе) из расчета 10-15 мг/кг/сут. При положительной ди-намике введение повторяют через 4-6 ч.

Коллоидные и кристаллоидные р-ры:

- реополиглюкин 400 мл, альбумин 100 мл 10% р-ра, глюкоза 400 мл 5% р-ра или физ. р-р 400-800 мл в/в инфузия. Общий объем жидкости до 80-100 мл/кг/сут.

Нормализация уровня АД, улучшение периферической перфузии, купирование нарушений ритма и проводимости.

6. При судорожном синдроме

Диазепам 2-4 мл 0,5 % р-ра в/м.

Купирование судорог, отсутствие судорожной готовности.

Госпитальный этап

· Продолжается ранее начатая терапия, и проводится коррекция в лечении по результатам дополнительных методов исследования.

1. Прекращение поступления яда в организм.

Повторное промывание желудка и введение энтеросорбентов.

Улучшение состояния.

2. Удаление адсорбированного яда.

Форсированный диурез.

Гемодиализ.

Гемосорбция с использованием специфических сорбентов.

Методы показаны при прогрессирующем ухудшении состояния, летальном уровне концентрации токсического вещества в крови, острой печеночной недостаточности, ОПН.

3. Специфическая антидотная терапия.

Продолжается или начинается введение антидотов (см. п.3 догоспитального этапа).

Улучшение состояния.

4. Симптоматическая терапия.

Кислородотерапия, при асфиксии - ИВЛ.

Антибиотикотерапия: антибиотики широкого спектра (амоксициллин) или цефалоспорины или макролиды.

Коррекция ОЦК, электролитных расстройств, нарушений ритма и проводимости.

При судорогах - повторное введение диазепама 2-4 мл 0,5% р-ра в/м.

Улучшение состояния.

Профилактика инфекционных осложнений.

Нормализация показателей, купирование аритмий и блокад.

Купирование судорог.