Диабетическая стопа

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии № 1

Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучение темы для студентов V курса медицинских факультетов

Диабетическая стопа

Авторы: Бойко В.В., Макеев С.И.

Харьков 2009

Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое постепенно приобретает черты неинфекционной эпидемии. Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается более 150 млн больных СД. Экспертная оценка распространенности СД позволяет считать, что к 2010 г. в мире будет насчитываться более 230 млн. больных. В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от поздних осложнений СД во всем мире относится к числу серьезных медико-социальных и экономических проблем.

Поражение нижних конечностей (н\к) у больных с СД является одной из актуальных проблем современной диабетологии и хирургии.

Диабет ускоряет атеросклеротический процесс. Морфологично атеросклеротические поражения при СД не отличаются от таковых у больных, которые не болеют СД. Однако, диабетическое поражение сосудов диагностируется в молодом возрасте и имеет более быстрое развитие, отношение мужчин и женщин приблизительно 2 к 1, поражения имеют симметричный и мультисегментарный характер. Чаще в воспалительный процесс втягиваются большеберцовые и тыльные артерии, артериолы и сосуды, которые расположены рядом с местом окклюзии. На стопе в патологический процесс вовлекаются пальцы и отдельные области.

Одним из осложнений СД является синдром диабетической стопы или диабетическая стопа.

Синдром диабетической стопы (СДС) или диабетическая стопа - это совокупность патологических изменений на стопе и н\к , которые характеризуются развитием трофических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов у больных с СД на фоне нейропатии и ангиопатии.

По данным ВОЗ, ампутации н\к у больных с СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у пациентов без нарушения углеводного обмена, и являются одним из самых тяжелых осложнений, которые определяют высокий риск летальности. Имеют место следующие соотношения уровня ампутации и возраста пациентов: среди лиц от 25 до 44 лет - у 48% производятся ампутации пальцев стоп, у 12% - на уровне стопы, у 32% - на уровне голени, у 8% на уровне бедра. С увеличением возраста больных увеличивается уровень ампутации; так, у больных возрастной категории 65-74 года ампутации голени и бедра составляют 32% и 18%, среди лиц старше 75 лет 34% 28% соответственно. Уровень ампутации определяет летальность: так, после ампутации летальность в послеоперационном периоде составляет: на уровне бедра - 50-85%, на уровне голени - 24-35 %, на уровне стопы до 6%.

К факторам, которые определяют высокий риск ампутации у больных СД относятся: тяжелая инфекция, глубина язвенно-некротического процесса и состояние кровообращения. Например. При язвенных дефектах III-IV ст., состоянии критического снижения кровообращения, и признаках глубокой и тяжелой инфекции прогностический риск ампутации конечности составляет 100%.

Следует отметить, что нейропатия является основной причиной образования язвенных дефектов у 45-60% всех больных с СДС.; 25% больных с СД II типа имеют язвенные дефекты стопы, а у 2,5% пациентов ранее производились ампутации. диабет заболевание стопа

Среди больных с СД, которые госпитализируются в хирургические стационары, 50% составляют больные с поражением стоп.

Средняя продолжительность стационарного лечения одного больного с нейропатической формой поражения составляет 45_+ 12 суток, с нейроишемичной формой - 90 +_ 16 суток.

По данным ВОЗ, в США расходы на лечение больных с СД с поражением н\к составляют 1 млд. дол. США, а в Швеции лечение одного пациента с СДС на стадии II-III составляет 17 000 дол. США.

Анализируя вышеизложенные данные можно сделать вывод, что актуальность этой темы состоит в неудовлетворительном лечении больных с СДС и с необходимостью разработки мер для улучшения диагностики, предотвращения и снижения частоты ампутаций у больных данной категории. Одним из способов по улучшению диагностики и лечения больных с СДС являются полноценные эпидемиологические исследования с выявлением больных с СД и СДС, которые прогнозируют и определяют следующие вопросы: частоту ампутаций среди исследуемой популяции больных, уровень ампутации (бедро, голень, стопа, пальцы), частоту образования язвенных дефектов на н\к, частоту реампутаций, а также количество рецидивных язв на стопе; послеоперационную леталь-ность и частоту послеампутационного образования язв на оставленной конечности.

Кости пальцев стопы

Кости пальцев стопы, фаланги, phalanges digitorum pedis (короткие трубчатые моноэпифизарные кости), отличаются от костей кисти своими малыми размерами.

Пальцы стопы состоят из трех фаланг, за исключением большого пальца, который имеет только 2 фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, которое является их главным отличием. Сесамовидные кости встречаются: в I пальце (постоянно) и в межфаланговом суставе I пальца. Сесамовидные кости большого пальца появляются: у девочек - в возрасте 8-12 лет, у мальчиков - в возрасте 11-13 лет. В V пальце вследствие редукции часто можно найти только две фаланги - бифалангия.

Сустав Шопара

Пяточнокубовидный сустав (art. calcaneocuboidea) вместе с таранноладьевидным суставом (art. talonaviculare) - описывается под общим названием - поперечного предплюсневого сочленения, art. Tarsi transversa, или сустава Шопара. Кроме связок, которые укрепляют пяточнокубовидный и таранноладьевидный суставы, шопаровский сустав имеет еще общую обоим сочленениям связку - lig. Bifurcatum, которая задним своим концом имеет начало от верхнего края пяточной кости, после чего разделяется на две части, из которых одна, пяточноладьевидная, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, пяточнокубовидная, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является « ключем» шопаровского сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

Сустав Лисфранка

Предплюсноплюсневые суставы, artt. Tarsometatarseae , называемые также в совокупности сочленением Лисфранка, соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Предплюсноплюсневые суставы - это типичные тугие суставы, в которых незначительная подвижность служит для придания эластичности стопному своду. Отдельные суставные сумки имеют сочленения I плюсневой кости с медиальной клиновидной; сочленения II и III плюсневых костей - с соответствующими клиновидными, и сочленение IV и V плюсневых костей - с кубовидной. Предплюсноплюсневые суставы подкрепляются посредством тыльных, подошвенных и межкостных связок.

Межплюсневые суставы образуются обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей; их суставные щели часто сообщаются с полостью предплюсноплюсневых суставов. Суставы укреплены поперечно идущими ligg. Metatarsea dorsalia, plantaria, et interossea.

Твердая основа стопы

Твердой основой стопы называется комплекс костей стопы, которые соединены почти

Неподвижно при помощи тугих суставов. В состав ТДС входит 10 костей: ладьевидная, 3 клиновидных кости, кубовидная и 5 плюсневых костей.

Длинная подошвенная связка (ДПС)

ДПС играет решающую роль в укреплении свода стопы. Связка начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к косому валику кубовидной кости и поверхностными - к основанию плюсневых костей.

Артерии стопы (по Привесу М.Г.)

На тыле стопы проходит тыльная артерия стопы, которая представляет продолжение передней большеберцовой артерии, располагаясь на костях в связках и имея медиально от себя сухожилие длинного разгибателя большого пальца, а латерально - медиальное брюшко короткого разгибателя пальцев. Здесь, на a. dorsalis pedis, можно определить пульс путем прижатия ее к костям. Тыльная артерия стопы имеет в своем составе следующие артерии:

А.) 2-3 кожных артерий, которые разветвляются в коже тыла и медиальной стороны стопы;

Б) медиальные предплюсневые артерии отходят к медиальному краю стопы;

В) латеральная предплюсневая артерия - отходит в латеральную сторону и своим концом анастомозирует с дугообразной артерией;

Г) дугообразная артерия, отходит против медиальной клиновидной кости, направляется в латеральную сторону по основаниям плюсневых костей и анастомозирует с латеральными предплюсневой и подошвенной артериями; дугообразная артерия отдает кпереди три aa. Metatarseae dorsales - вторую, третью и четвертую, направляющиеся в соответственные межкостные плюсневые промежутки и делящиеся каждая на две aa. Digitales dorsales к обращенным друг к другу сторонам пальцев; каждая из плюсневых артерий отдает прободающие ветви, передние и задние, проходящие на подошву. Часто a. arcuata выражена слабо и заменяется a. metatarsea lateralis, что необходимо учитывать при исследовании пульса на артериях стопы при ишемии н\к;

Д)первая тыльная плюсневая артерия - это одна из двух конечных ветвей тыльной артерии стопы, идет к промежутку между I и II пальцами, где делится на две пальцевые ветви; но ранее деления отдает ветвь к медиальной стороне большого пальца;

Е) глубокая подошвенная ветвь, вторая, более крупная из конечных ветвей, на которые делится тыльная артерия стопы, уходит через первый межплюсневый промежуток на подошву, где она участвует в образовании подошвенной дуги, arcus plantaris.

На подошве стопы находятся две подошвенные артерии - aa. Plantares medialis et lateralis, которые представляют конечные ветви задней большеберцовой артерии.

Медиальная подошвенная артерия (более тонкая из двух) располагается в медиальной подошвенной борозде. У головки I плюсневой кости она оканчивается , соединяясь с первой подошвенной плюсневой артерией или впадая в подошвенную дугу; по пути дает веточки к прилежащим мышцам, суставам и коже.

Латеральная подошвенная артерия (более крупная) идет в латеральной подошвенной борозде, к медиальной стороне основания V плюсневой кости, где она круто поворачивает в медиальную сторону и, образуя на основаниях плюсневых костей дугу выпуклостью кпереди (arcus plantaris), оканчивается на латеральной стороне I плюсневой кости анастомозом с глубокими ветвями тыльной артерии стопы. Кроме того, она дает веточку на соединение с подошвенной медиальной артерией.

Таким образом, артерии подошвы, испытывающей постоянное давление при стоянии и ходьбе, образуют две дуги, которые в отличие от дуг кисти расположены не в параллельных, а в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в горизонтальной - между подошвенными медиальной и латеральной артериями, в вертикальной - между латеральной подошвенной артерией и ветвями глубокой подошвенной артерии.

Ветви латеральной подошвенной артерии:

А) веточки к прилежащим мышцам и коже;

Б) aa. Metatarseae plantares (четыре), которые в заднем конце каждого из плюсневых промежутков соединяются с прободающими тыльными задними артериями, в переднем концес прободающими передними и распадаются на подошвенные пальцевые артерии,

Которые со второй фаланги посылают веточки и на тыльную сторону пальцев. В результате на стопе имеются два ряда прободающих артерий, соединяющих сосуды тыла и подошвы. Эти прободающие сосуды, соединяя aa. Metatarseae plantares с aa. Metatarseae dorsales, образуют анастомозы между a. tibialis anterior и a. Tibialis posterior.

Исходя из вышеизложенного можно сказать, что две основные артерии голени имеют на стопе в области плюсны, два вида анастомозов: 1) подошвенная дуга и 2) rami perforantes.

2) Биомеханика стопы

Стопа - сложный орган, который обеспечивает баланс и движение тела. Она служит не только фундаментом остальной части тела, влияет на каждое движение и имеет две первичные функции:

1. Мобильный адаптер

Первично стопа должна быть расслабленной - « сумкой с костями», - которую можно опустить на любую поверхность плоскую или наклонную, ровную или бугристую, твердую или податливую, и все же она сможет поддерживать равновесие ноги и тела, и действовать как поглотитель удара.

2. Жесткий рычаг

Стопа должна быть способна к образованию жесткой структуры, которая может действовать в качестве рычага, который сначала стабилизирует и поднимает вес телп. А затем продвигает его вперед.

Стопа должна быть расслабленной и гибкой в одной фазе ходьбы, чтобы адаптироваться к поверхности; затем она должна быть жесткой, чтобы сначала стабилизировать, а затем поднять и двинуть вперед вес тела.

Ходьба имеет 3 фазы:

1- фаза контакта, 2- промежуточная, 3- двигательная.

Если стопа будет жестким рычагом, в то время, как она должна быть расслабленным адаптером, то она не сможет выполнить свою функцию в данной фазе.

Нарушение функционирования рычага адаптера

К факторам, которые препятствуют или задерживают нормальную последовательность перехода от фазы адаптера к фазе жесткого рычага относятся в основном механические симптомы (95%): - суженный носок, - твердая мозоль; - мозоли, бурситы, ороговение подошвы; - деформация Хаглунда, -пяточные « шпоры»,- метатарзальные бурситы, спазмы мышц стопы; - усталость, - расстройства позвоночника, - стянутость между лопатками, - спазмы шеи и другие жалобы.

Повреждение стопы у больных с СД является метаболическим и вызывается механическим давлением, которое не ощущается больными при диабетической нейропатии. Периферическая нейропатия является одним из факторов повреждения стопы при СД.

Пациенты с потерей защитной чувствительности имеют высокую вероятность образования трофических язв в тех местах стоп, где плантарное давление увеличивается. Увеличение давления отмечается в местах потери защитного покрова тканями, которые получают нагрузки. СД приводит к ускорению образования деформаций, как дорзальной, так и плантарной, и как следствие - увеличение плантарного давления.

3) Классификация синдрома диабетическои стопы

Классификация поражений стоп при СД должна отвечать следующим требованиям:

- Отражать этиопатогенетическую сущность поражения;

- Иметь прогностическую значимость;

- Определять тактику лечения;

- Давать возможность сравнения данных эпидемиологических исследований по частоте различных форм поражения, а также оценивать сравнительную эффективность различных методов лечения;

- Быть простой и доступной для широкого использования;

- Быть состоятельной с точки зрения подтверждения клинической значимости. Э то предполагает перспективное исследование популяции больных с данной патологией с точки зрения оценки возможности прогнозирования риска ампутации, оценки эффективности консервативного и\или хирургического лечения, а также возможности эффективной профилактики развития СДС.

Исходя из вышеизложенного, на сегодняшний день таким требованиям более всего отвечают следующие классификации поражений стоп у больных с СД, которые используются в нашей клинике.

Этиопатогенетическая классификация (Дедов И.И., 2005 г.)

Различают следующие клинические формы:

I. Нейропатическая (инфицированная)

- с проявлением остеоартропатии,

- без остеоартропатии;

II Нейро-ишемическая (смешенная);

III. Ишемическая.

Данная классификация отражает этиопатогенез поражений, определяет тактику ведения той или иной категории больных. На долю нейропатической формы приходится от 45% до 60% пациентов, нейро-ишемической - 30-45%, ишемической 5-10 %. Следует отметить. Что ишемический вариант поражения имеет ряд клинических и диагностических особенностей. Клиническими особенностями являются проксимальный тип облитерирующего или стенозирующего поражения артерий н\к, наличие жалоб на перемежающуюся хромоту, сохранение всех видов чувствительности исследуемой конечности, отсутствие медиокальциноза артерий голени и стопы. В то время как при нейро-ишемической форме поражение артерий носит дистальный, диффузный характер, лишь у 15% больных имеют место жалобы на перемежающую хромоту, медиокальциноз артерий голени и стопы ограничивает возможности допплерометрической оценки состояния магистрального кровообращения. Этиопатогенетическая классификация не учитывает тяжесть поражения, что с прогностической точки зрения является существенным недостатком. В связи с этим

Используется комбинированная классификация, где кроме формы поражения необходимо указать степень тяжести раневого процесса.

Комбинированная классификация по глубине поражения и состояния кровотока (Дедов И.И., 2005 г.)

0 ст. - нет нарушения целостности кожи (нет язв), однако есть признаки высокого риска развития СДС (участки гиперкератоза, трещины, сухость кожи в области стоп, выраженные деформации стопы, снижение чувствительности, отсутствие пульсации на стопе).

I. ст. А - поверхностная язва, на фоне нормального кровотока. Пациенты с поверхностными язвами без признаков инфицирования, часть имеющие язвы в анамнезе. Лечение данной категории больных состоит в местном лечении раневого дефекта и разгрузке пораженного участка стопы. Прогноз благоприятный.

I ст. Б - поверхностная язва с признаками снижения кровотока. Данная категория больных требует более детального обследования на предмет оценки состояния кровообращения. Прогноз зависит от степени снижения кровотока.

II ст. А - язва с вовлечением мягких тканей, без признаков ишемии. Показано назначение антибактериальной терапии, местного лечения и разгрузки конечности. Прогноз благоприятный.

II ст. Б - то же, что и при II ст. А, но с признаками ишемии конечности. Прогноз неблагоприятный.

III ст. А - язва с вовлечением сухожилий и костной ткани, с признаками глубокой инфекции. Больным требуется немедленная госпитализация в хирургический стационар, комплексное консервативное и хирургическое лечение. Прогноз скорее неблагоприятный.

III ст. Б - то же, что при III ст. А. но с признаками ишемии. Прогноз плохой.

IV ст. - гангрена части стопы, чаще всего сочетается со снижением магистрального кровотока или тромбозом артерий пальца\стопы. Ампутация у данной категории больных неизбежна.

Vст.- гангрена всей стопы, то же, что при IV ст..

Классификация хронических облитерирующих заболеваний артерий н\к по Фонтейну- Покровскому

I ст. - стадия клинически значимых стенозов, выявляемых неинвазивными методами диагностики (УЗДГ, дуплексное сканирование).

II ст. - стадия перемежающейся хромоты. Выделяются 2 подстадии - А и Б:

II ст. А - дистанция безболевой ходьбы более 200 метров;

II ст. Б - дистанция безболевой ходьбы более 200 метров.

III ст. - наличие болей покоя.

IV ст. - стадия критической ишемии.

Состояние критической ишемии определяется как наличие болей покоя, носящих хронический характер и\или язв, гангрены, которые подтверждаются объективными данными о наличии облитерирующего поражения. В случае наличия у пациента тяжелой диабетической полинейропатии боли покоя могут носить смазанный характер или вовсе отсутствовать, с другой стороны, у пациента могут быть гангренозные изменения мягких тканей, при сохраненном магистральном кровообращении. Таким образом, диагноз критической ишемии у больных СД в обязательном порядке должен

Иметь объективное подтверждение (допплерография, дуплексное сканирование, транскутанная оксиметрия).

4)Патогенез синдрома диабетической стопы

4.1 Диабетическая полинейропатия

Диабетическая нейропатия - гетерогенное понятие,. Которое объединяет ряд специфичных для диабета и неспецифичных, не связанных с нарушением углеводного обмена клинических синдромов.

Диабетическая нейропатия имеет следующие стадии:

Стадия 0 - нет проявлений нейропатии;

Стадия 1- изменения периферической нервной системы, выявляемые специальными количественными неврологическими тестами, при этом отсутствуют клинические проявления нейропатии;

Стадия 2 - стадия клинических проявлений, когда наряду с измененными количественными неврологическими тестами, имеют место признаки и симптомы нейропатии;

Стадия 3 - характеризуется выраженными нарушениями функции нервов, приводящими к тяжелым осложнениям, в том числе к развитию диабетической стопы.

Все типы поражений нервной системы подразделяются на пять групп:

1. Метаболические, микрососудистые, являются непосредственным следствием нарушения углеводного обмена, проявляются полинейропатиями.

2. Иммуно-васкулитические, в основе которых лежит развитие васкулитов в системе интраневрального кровообращения (радикулоплексопатии).

3. Компрессионные, связанные со сдавлением нервов в анатомических образованиях, имеющих канальное строение (туннельные нейропатии).

4. Гипогликемические (инсулиновые) нейропатии связаны с быстрым снижением уровня гликемии, что сопровождается гемодинамическими изменениями в системе интраневрального кровообращения, приводящими к развитию относительной ишемии нерва. Данный тип нарушений часто возникает после назначения инсулинотерапии пациентам с впервые выявленным сахарным диабетом типа 1 и\или больным сахарным диабетом типа 2 с плохим гликемическим контролем, имеет преходящий и. как правило, обратимый характер.

5. Ишемический тип возникает при облитерирующих заболеваниях артерий н\к.

Самой частой формой поражения периферической нервной системы является диабетическая полинейропатия.

Диабетическая полинейропатия -это поражение периферического отдела соматической и вегетативной нервной системы, связанное с СД. Поэтому, диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения периферической нервной системы, при котором исключены другие этиологические факторы развития полинейропатии. При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить полинейропатии, которые возникли под воздействием других этиологических факторов: - полинейропатии токсической этиологии (алкогольная,уремия, отравление солями тяжелых металлов, отравлениелекарственными препаратами); - « дефицитные « нейропатии (Бери-бери синдром, пернициозная анемия, недостаточность витамина В1, недостаточность витамина Е,

Недостаточность пантотеновой кислоты); - нейропатии при эндокринопатиях (ги-потиреоз , акромегалия, сахарный диабет); - полинейропатии, которые возникли на фоне депрессии и истерии (при этих формах возникают боли и парестезии без неврологического дефицита); - полинейропатии, которые возникли под влиянием инфильтративных и воспалительных изменений (амилоидоз, саркоидоз, узелковый периартериит (болезнь куссмауля-Мейера), дегенерация повоночных дисков).

Согласно клинической классификации различают два основных типа повреждений нервной системы: фокальные и диффузные нейропатии. Согласно этиологическому фактору, фокальные нейропатии делятся на ишемические и туннельные. Диффузные нейропатии, в свою очередь, подразделены на дистальные, симметричные с преимущественным вовлечением мелких нервных волокон или преимущественным вовлечением крупных нервных волокон и автономные нейропатии.

Клиническая классификация диабетической нейропатии:

1. Фокальные нейропатии:

- Фокальные нейропатии ишимической этиологии имеют следующие клинические особенности: внезапное начало, ассиметричное поражение, пожилой возраст, спонтанное разрешение (при фокальной нейропатии возникают: мононейропатии, неврит бедренного нерва, радикулопатии, плексопатии, черепно-мозговые нарушения);

- Туннельные формы фокальной нейропатии имеют следующие клинические особенности: постепенное начало, поражение чаще асимметричное, спонтанного улучшения не ожидается (при фокальной нейропатии туннельной формы возникают воспаления карпального, локтевого и тарзального нервов).

2. Диффузные нейропатии имеют следующие клинические особенности: постепенное, незаметное начало; симметричное поражение, прогрессирующий характер (при диффузных нейропатиях возникают: дистальная сенсомоторная форма, автономные нейропатии).

По данным эпидемиологических исследований, около 60-65% больных СД 1 или 2 типа имеют проявления той или иной формы нейропатии. У 40-45% пациентов наблюдалась дистальная симметричная форма полинейропатии. Около 30% имели признаки различных туннельных синдромов. 6% пациентов имели выраженные изменения автономной нервной системы. Менее чем у 5% пациентов были зарегистрированы другие типы нейропатии, в том числе плексопатии, мононейропатии, радикулопатии.

Диагностика поражений периферической нервной системы

Диагностика поражений периферической нервной системы проводится на основании сбора анамнестических данных, исследования функции нервов путем оценки различных видов чувствительности и электрофизиологических методов обследования.

При сборе анамнеза важно обратить внимание на длительность диабета, состояние компенсации углеводного обмена, возраст обследуемого, пол (риск развития полинейропатии у мужчин выше, чем у женщин), злоупотребление алкоголем, особое внимание уделить жалобам больного. Для количественной оценки используются специальные шкалы неврологических симптомов. Объективная оценка неврологической симптоматики проводится согласно следующим шкалам:

- визуальной аналоговой шкале;

- шкале неврологических симптомов;

-общей шкале неврологических симптомов (табл. 1)

-Гамбургскому опроснику по болевому синдрому (HPAL).

Таблица 1. Общая шкала неврологических симптомов (TSS)

Частота симптомов	Интенсивность
	Отсутствует	Легкая	Средняя	Тяжелая
Редко
Часто
Постоянно

Оцениваются 4 наиболее часто встречающихся при полинейропатии симптома: стреляющая боль, жжение, онемение, парестезии. В цифровом выражении шкала симптомов варьирует от 0 (нет симптомов) до максимального значения 14, 64 (все симптомы, почти постоянно).

Нарушения неврологической функции оцениваются согласно следующим шкалам:

- шкале неврологических нарушений (табл. 2);

- шкале неврологических расстройств.

Таблица 2. Шкала неврологических нарушений (NDS по Янгу)

Параметры	Норма	Снижены	Отсутствуют
Вибрационная чувствительность
Болевая чувствительность
Температурная чувствительность
Рефлексы

Исследование проводится на н\к с вычислением суммы баллов.

Максимальное значение по обеим конечностям составляет 10 баллов.

Умеренная нейропатия - при сумме баллов 3-5.

Выраженная нейропатия - при сумме баллов 6-8.

Тяжелая нейропатия - при сумме баллов 9-10.

Наиболее объективным методом оценки функционального состояния периферической нервной системы является электромиография, позволяющая исследовать важные электрофизиологические характеристики.

Влияние нейропатии на состояние периферического кровообращения.

СДС является ведущей причиной ампутаций н\к у больных СД. Большое число ампутаций производится у пациентов с диабетической полинейропатией, без нарушения магистрального кровообращения. Диабетическая полинейропатия приводит к двум основным состояниям: утрате болевой чувствительности и нарушению автономной иннервации. При значительном снижении болевой чувствительности у 25% больных СД имеет место развитие язвенного дефекта и \ или диабетической гангрены. У 20% пациентов с нейропатией выявляется хроническое облитерирующее заболевание артерий н\к (ХОЗАНК) различной степени выраженности.

Диабетическая нейропатия может стать причиной развития гангрены стопы при абсолютно сохранной пульсации на артериях стопы. Причиной гангрены стопы при состоятельном магистральном кровотоке является развитие септического тромбоза, являющегося следствием глубокой инфекции стопы. Традиционно такой тип гангрены, при отсутствии признаков ХОЗАНК ошибочно связывают с диабетической микроангиопатией.

Однако, у больных с такой вышеуказанной патологией проявления микроангиопатии отсутствуют. Поэтому, рассмотрение микроангиопатии как системного универсального вида поражения различных органов и систем является несостоятельным и ошибочным.

Сенсорная нейропатия характеризуется значительным снижением или утратой болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности. Выявление признаков ишемии базируется на болевых ощущениях пациента при физической нагрузке (ходьбе) или в состоянии покоя. Этот принцип заложен в классификацию ХОЗАНК, предложенную Фонтейном в 1954 году и подтвержденную TASK в 2000 году. Согласно данной классификации состояние критической ишемии определяется как наличие болей покоя, носящих хронический характер, и\или язв, гангрены, подтвержденных данными о наличии облитерирующего поражения. Однако, в классификации Фонтейна не указаны исключения из правил, когда пациент лишен способности указать на болевые ощущения.

Это может быть при наличии тяжелой нейропатии или, когда больной находится в бессознательном состоянии. Ни стадия перемежающейся хромоты (ст. II по Фонтейну), ни боли покоя (ст. III по Фонтейну) не могут адекватно восприниматься больным СД с диабетической нейропатией. Из 100% больных СД, у которых были произведены ампутации, лишь 30% больных имели синдром перемежающейся хромоты в анамнезе.

Диабетическая нейропатия маскирует течение ХОЗАНК, что определяет более позднее, по сравнению с лицами без СД, обращение пациентов к сосудистым хирургам, а это, в свою очередь, ухудшает прогноз.

Таким образом, необходимо тщательное обследование пациентов с СД на предмет выявления неврологического дефицита и нарушений периферического кровообращения, вне зависимости от наличия субъективной симптоматики.

Диабетическая остеоартропатия

Известно, что при СД выявляются различные формы поражения опорно-двигательного аппарата: остеоартропатия, почечная остеодистрофия и остеопороз.

При остеодистрофии чаще всего возникают такие поражения как:

- поражения предплюсны и плюсны;

- поражения голеностопного сустава;

- возникновение генерализованного остеопороза.

Генерализованное поражение скелета встречается достаточно редко и проявляется в виде остеопороза позвоночника и проксимальных отделов бедра.

Диабетическая остеоартропатия (артропатия Шарко) - это относительно безболевая, прогрессирующая и деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, и сопровождающуюся неврологическим дефицитом. Кроме СД, артропатия Шарко встречается при некоторых системных заболеваниях - третичном сифилисе, сирингомиелии, лепре. Для каждой нозологии специфичной является и локализация патологического процесса. При СД поражаются мелкие суставы стоп и голеностопные суставы, при сирингомиелии - плечевые и локтевые суставы, при сифилисе - коленные и тазобедренные суставы. Имеется гипотеза о ведущей роли первичного дефекта костной ткани при диабетической нейропатии.

Наиболее очевидным является то, что формирование остеоартропатии напрямую связано с наличием поражения периферических нервов и травмой. Пациенты с диабетической нейропатией имеют большую частоту развития костно-суставных изменений, чем лица без неврологических нарушений. Вышеуказанные данные, еще раз подтверждают ведущую роль поражения нервной системы в развитии артропатии Шарко.

Нейропатический компонент при СД представлен классической сенсомоторной полинейропатией, вовлекающий в процесс чувствительные и двигательные волокна, Развивающаяся гипостезия ведет к значительному снижению болевой, вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Кроме того, следствием поражения вегетативной нервной системы является так называемый « симптоматический провал», который сопровождается артерио-венозным шунтированием, гиперваскуляризацией и деминерализацией кости. Потеря чувствительности дистального отдела конечности и сопутствующее этому «ослабление» кости ведет к повышению риска повреждения и последующего развития остеоартропатии. При любой, даже самой легкой травме, остеопенически измененная кость может сломаться. Отсутствие защиты в виде болевого синдрома позволяет и далее нагружать поврежденный сустав, что вызывает воспалительный ответ, результатом которого является усиление кровотока и отек. В дальнейшем присоединяется слабость связочного аппарата и даже разрывы связок суставов. Неправильно ориентированные суставы « перемалывают « друг друга, вызывая остеохондральную фрагментацию и тяжелую дегенерацию суставов. Усиленный кровоток, в свою очередь, провоцирует еще большую резорбцию костей. Часто внутрисуставные переломы инициируют деструктивные процессы. Кроме того, сама по себе ампутация, выполненная по поводу остеомиелита или гангрены, изменяя нормальную архитектонику стопы, ведет к формированию нейропатического сустава на другой конечности. Любое повреждение или воспалительный процесс вносят свой вклад в развитие остеоартропатии у больных с СД.

Основные звенья патогенеза диабетической остеоартропатии представленных на схеме 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема 1. Основные звенья патогенеза диабетической остеоартропатии

Процесс формирования остеоартропатии имеет три стадии развития:

I- начальная стадия - характеризуется острой деструкцией сустава с остеохондральной фрагментацией, растяжением капсулы сустава, десторзией связочного аппарата и подвывихами.

II- стадия консолидации- сопровождается резорбцией большинства костных фрагментов и их спаиванием с подлежащей костью.

III- стадия реконструкции - проявляется ремоделированием кости. Результатом этого является уменьшение склероза, а также частичное восстановление архитектоники сустава.

Клинически в развитии остеоартропатии выделяют две стадии:

I - острую, и II - хроническую. На основе этого разделения осуществляется дифференцированный подход к терапии.

Прогноз артропатии Шарко во многом зависит от степени деструкции, произошедшей в острой стадии и от продолжающейся нагрузки в хронической. Неблагоприятным исходом в этом случае будет являться значительная деформация, формирование нестабильных ложных суставов, образование язв и инфекции. Особенно высокая частота развития артропатии Шарко у пациентов с СД, у которых анамнез заболевания более 12 лет, не зависимо от возраста и пола.

У большинства больных процесс односторонний, тогда как двустороннее поражение встречается лишь в 9-25% случаев. Как правило, это лица с длительной декомпенсацией диабета, независимо от его типа и методов лечения (у 73% больных предшествующие деформации и травмы не регистрировались).

Методы диагностики костных нарушений при синдроме диабетической стопы.

Помимо традиционных методов общеклинического исследования, диагностики нарушений кровотока, состояния центральной и перифирической иннервации, разрабатываются и находят все более широкое применение лабораторные и инструментальные методы определения состояния костных структур.

Инструментальные методы диагностики костных изменений при остеоартропатии

Рентгенография. На рентгенограммах остеоартропатический сустав выглядит как тяжелая форма дегенеративного или атрофического артрита. Изменения на рентгенограммах трактуются как гипертрофические или атрофические последствия повреждений костных структур н\к. В костях плюсны и предплюсны обнаруживается атрофия и остеолиз. На более поздних стадиях патологического процесса обнаруживаются периостальное обызвествление и параоссальные наложения. Острая стадия остеоартропатии голеностопного сустава характеризуется деминерализацией и остеолизом. Данные изменения соответствуют патогенетическим механизмам заболевания, согласно которым повреждение сустава сопровождается гиперваскуляризацией, резорбцией и размягчением кости. Этот ранний ответ на травму, наблюдающийся при остеоартропатии, подтверждает наличие хорошей выскуляризации поврежденного участка и отвергает ошибочное представление о том, что процесс протекает в условиях ишемии. Таким образом, обобщая вышеизложенное, дезинтеграция сустава, подвывихи, остеопения, патологические переломы, отек мягких тканей являются атрофическими изменениями, характерными для активной фазы остеоартропатии.

Гипертрофические изменения, которые доминируют в хронической стадии, чаще присутствуют в костях плюсны и предплюсны. Эти изменения включают в себя утолщение хряща, субхондральный склероз и образование краевых остеофитов.

Позднюю стадию артропатии Шарко характеризуют следующие изменения:

пролиферация новой кости (исход нейропатических переломов). Анкилоз вовлеченных суставов и частичное их восстановление. Если воздействие травмирующего фактора продолжается, и эти поздние изменения не обнаруживаются на рентгенограммах, процесс принимает характер « хронически-активного» на поздних стадиях остеоартропатии, но не в 100% случаев. Артропатия Шарко на поздних стадиях характеризуется следующей патологией: остеопороз, образование новой кости, атрофией, патологическим переломом и дезинтеграцией сустава.

Сцинтиграфия. Этот метод с пирофосфатом технеция 99-m оказался ненадежным, так как само по себе наличие автономной нейропатии без костных изменений способно увеличивать накопление изотопа в костях стоп таких пациентов. Так же был выявлен высокий процент ложноположительных результатов и низкая специфичность метода при дифференциальной диагностике остеоартропатии и остеомиелита. В тех случаях, когда гиперактивность сустава расценивается как проявление остеомиелита, особенно при наличии подлежащей язвы, полученные данные о высокой информативности комбинированного метода сканирования с лейкоцитами, меченными индием и галлием. Сканирование с индием имеет высокую специфичность при инфекционном воспалительном процессе в костной ткани и может являться достоверным диагностическим тестом определения остеомиелита. Галлий накапливается в нейропатических суставах в гораздо большей степени, чем технеций. Сочетанное применение методов сканирования с технецием и индием в 90% случаев позволяет диагностировать остеомиелит у больных с артропатией Шарко.

МРТ. При применении МРТ необходимо, как правило, проводить дифференциальную диагностику между остеоартропатией и остеомиелитом.

При остеомиелите меняется интенсивность сигналов от костного мозга (низкий сигнал на T 1- и высокий на T 2- взвешенных изображениях), что иногда ассоциируется с кортикальными повреждениями и, часто, с аномалиями мягких тканей. Понижение сигнала от кости, невзирая на сохраненную пульсовую последовательность, является признаком хронической остеоартропатии. Однако, у пациентов с острой стадией артропатии Шарко могут иметь изменения интенсивности сигнала, приводящие к диагностическим ошибкам. Использование контрастов, таких как гадолиниум димеглюмин, не оправдало себя при дифференциальной диагностике остеомиелита и остеоартропатии. Кроме того, на поздних стадиях остеомиелита может происходить увеличение объема мягких тканей, которое не наблюдается в первую неделю заболевания. Несмотря на потенциальные ошибки, диагностическая чувствительность, специфичность и точность МРТ оценивается как 88%, 100% и 95% соответственно. В сравнении с рентгенографией: 22%, 94% и 70% соответственно, с сцинтиграфией с технецием: 50%, 50% и 50% и исследованиями с мечеными лейкоцитами: 33%, 60% и 58%.

Кроме того, МРТ точно описывает границы инфекционного процесса, что является крайне важным для определения объема оперативного вмешательства, позволяя избежать повторных ампутаций. Это делает данный метод экономически выгодным.

Магнитно-резонансная ангиография является неинвазивным методом оценки кровотока на сосудах стоп, особенно когда проксимальная окклюзия ограничивает возможности ангиографии.

Ключевым в диагностике остеопороза является выявление системного уменьшения костной массы. За последние несколько десятилетий было разработано много методов, позволяющих с высокой степенью точности измерять костную плотность в различных участках скелета. Клиническая обоснованность этих методов заключается в их способности прогнозировать переломы в будущем, благодаря чему можно определить индивидуальную степень риска на ранних этапах заболевания. Еще одной задачей методов количественной оценки костной ткани является определение интенсивности потери массы кости для выбора соответствующей терапии.

К методам, которые базируются том факте, что кость и мягкие ткани поглощают ионизирующее излучение с разной интенсивностью, относятся:

- Метод однофотонной абсорбциометрии;

-Метод количественной компьютерной томографии (ККТ);

-Ультразвуковой метод;-

- Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA).

Метод однофотонной абсорбциометрии используется для измерения костной массы в периферических участках скелета, чаще всего в лучевой и пяточной костях. Преимуществом данного метода является легкость измерения, малая доза радиации и относительно широкая доступность. Главный недостаток метода заключается в том, что некоторые участки, такие как позвоночник и проксимальный отдел бедра, не могут быть исследованы.

ККТ обладает достаточной точностью при исследовании позвоночника, основным преимуществом ее, по сравнению с другими методами, является возможность селективного анализа губчатой и компактной кости в единицах объемной плотности. Основные недостатки ККТ связаны с трудностями при исследовании костей периферического скелета, достаточно большой суммарной лучевой нагрузке и высокой стоимостью обследования. На точность результатов, полученных посредством ККТ, влияет количество жира в костном мозге. Это создает трудности при обследовании пожилых людей, поскольку с возрастом количество жира в костном мозге увеличивается.

Ультразвуковой метод. Скорость проведения ультразвука отражает эластические свойства костной ткани и объемную минеральную плотность. Этот метод может дать дополнительные данные о состоянии костной ткани, так как с его помощью можно определить модуль эластичности кости, дополняя данные денситометрии. Для измерения доступны лишь некоторые отделы периферического скелета. Методика клинической оценки результатов рентгеновского и УЗ исследований во многом совпадают.

Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Данный метод определяет содержание гидроксиапатита на единицу поверхности кости, что обозначается как костная минеральная плотность. Современные модели двухэнергетических костных денситометров позволяют, помимо измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в различных отделах скелета, определять содержание костных минералов как в отдельных частях тела (голова, туловище, рука, нога и т.д.), так и во всем организме. Разработаны стандартные автоматические программы для оценки поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедра. Костей предплечья и всего тела. В компьютерное обеспечение прибора заложены программы нормативных показателей по полу и возрасту. Данные каждого исследования сопоставляются с ними и, помимо результатов измерения МПКТ, рассчитываются проценты от возрастных норм (Z-критерий), от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. А также величина стандартного отклонения от среднестатистических показателей (T-критерий). Именно расчет величины стандартного отклонения позволяет количественно различить варианты нормы, остеопению и остеопороз. При отклонении от среднестатистической пиковой костной плотности на -2,5 стандартного отклонения и более говорят об остеопорозе. В тех случаях, когда это отклонение находится в пределах -1,0- -2,5, ставят диагноз остеопении.

При СД 1 типа плотность костной ткани снижается на 10-12%, при СД 2 типа уменьшение костной плотности более выражено и составляет от 10 до 26% в зависимости от возраста, степени ожирения и длительности заболевания.

На снижение МПКТ влияют следующие факторы: продолжительность диабета, возраст больного, возраст больного в начале заболевания, компенсация углеводного обмена, секреция инсулина и С- пептида, наличие поздних ослож-нений и их тяжесть.

При исследовании МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедра с помощью DEXA у больных СД 2 типа с СДС был выявлен остеопороз в 20% случаев и остеопения в 53% случаев.

У пациентов с остеоартропатией локальное уменьшение МПКТ вносит свой вклад в усиление активности остеокластов и угнетении формирования кости в большей степени, чем у пациентов с нейропатией. Это является причиной повышенного риска переломов у больных с артропатией Шарко.

Биохимические маркеры костного ремоделирования в диагностике костных нарушений у больных с СД.

Биохимические показатели костного ремоделирования характеризуются неодинаковой чувствительностью и специфичностью. Идеальный маркер костного формирования - это структурный белок, высвобождающийся в кровь со скоростью, пропорциональной его инкорпорации в кость. Важно, чтобы уровень его свободной фракции не изменялся при различных сопутствующих заболеваниях.

Он должен иметь четко очерченные функции и не высвобождаться неизмененным в процессе резорбции. Идеальный маркер костной резорбции - это продукт деградации компонентов костного матрикса, не присутствующий в других тканях и не реутилизирующийся в процессе костного формирования. Его уровень в крови

Не должен находиться под контролем эндокринных факторов. В настоящее время описан широкий спектр новых маркеров костной деятельности (ранее основными показателями костного обмена считались активность щелочной фосфатазы, экскреция оксипролина и кальция с мочей натощак). При всех заболеваниях скелета происходит нарушение процессов ремоделирования кости. Для многих из них, кроме остеомаляции и сенильного остеопороза, характерна ускоренная перестройка с преобладанием процессов резорбции кости.

При определении показателей костного ремоделирования в крови у пациентов с СД 2 типа было выявлено значительное снижение уровня остеокальцина и у мужчин, и у женщин, независимо от методов лечения, тогда как уровень маркеров резорбции оставался неизмененным. Достижение компенсации диабета сопровождалось увеличением уровней остеокальцина, инсулиноподобного фактора роста 1, а так же дезоксипиридинолина. В то же время уровень паратиреоидного гормона и метаболитов витамина D1 соответствовал норме. Эти данные позволяют предположить, что улучшение гликемического контроля сопровождается увеличением скорости костного метаболизма.

Результаты определения уровня остеокальцина, тартратрезистентной кислой фосфатазы и и гидроксипролина у пациентов с СД 1 типа продемонстрировали достоверное повышение уровня двух последних, тогда как значения остеокальцина были значительно ниже, чем в контрольной группе. В то же время костная плотность у этих пациентов соответствовала возрастной норма. Эти данные свидетельствуют об усилении резорбции и понижении темпов костеобразования у пациентов с СД 1 типа.

Оценка уровней остеокальцина, гидроксипролина, дезоксипиридинолина и костной щелочной фосфатазы (КЩФ) у пациентов с острой фазой артропатии Шарко определила значительное повышение уровня КЩФ, при том что остальные параметры оставались неизмененными. Эти данные отражают усиление синтетической функции остеобластов в ответ на травматические повреждения.

Анализируя вышеизложенное, можно отметить, что определение биохимических маркеров костного метаболизма достаточно информативно как при системных проявлениях остеопении у больных с СД, так и при локальных изменениях в костной ткани у пациентов с диабетической остеоартропатией.

Диабетическая ангиопатия

Сосудистая система является одной из «мишеней» СД. При этом заболевании поражается как микроциркуляторное русло (диабетическая микроангиопатия), так и магистральные артерии крупного и среднего калибра (диабетическая микроангиопатия). Соотношение этих двух форм поражения сосудистого русла является предметом дискуссий и обсуждений.

Диабетическая микроангиопатия - специфическое для СД поражение сосудов микроциркуляторного русла. Однако значимость этих изменений в сосудах разных органов различна. Общепризнанно, что диабетическая микроангиопатия способна полностью нарушить функцию сетчатки глаза и почечных клубочков (с развитием диабетической ретинопатии и нефропатии). В отношении микроциркуляторного русла тканей конечностей данные исследований менее однозначны.

Изучены основные изменения микроциркуляторного русла при СД. Это дистрофические изменения эндотелиоцитов, в дальнейшем - повышение проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы крови, активация перицитов и гладкомышечных клеток сосудов, утолщение базальной мембраны и гиалиноз артериол. Подобные изменения выявляются при СД как 1, так и 2 типа, и даже при СД 1 типа у детей; их выраженность пропорциональна длительности течения СД. Изменения, характерные для диабетической микроангиопатии, выявляются у 82,3 - 88,6 % пациентов. Следует отметить, что аналогичные изменения мелких сосудов были обнаружены у 33-38% лиц без СД.

Большое внимание исследователей было уделено возможной патогенетической роли выявляемых морфологических изменений микроциркуляторного русла в развитии осложнений СД, в частности, деструктивных поражений стоп (СДС).

Несмотря на кажущуюся очевидность такой связи и многочисленные данные о корреляции между морфологическими изменениями и нарушениями функции капилляров, способность микроангиопатии самостоятельно приводить к неккрозу тканей стоп не является доказанной. Предположение о том, что изменения стенки капилляров создают препятствия для диффузии газов не нашло подтверждения.

Имеются данные о том. Что результаты чрезкожного измерения напряжения кислорода в н\к у больных с периферическим атеросклерозом как на фоне СД, так и без СД определяются степенью нарушений магистрального кровотока и не зависят от наличия СД. В связи с этим было признано, что диабетическая микроангиопатия не способна сама по себе вызывать некроз тканей и трофические язвы стоп.

Факт нарушенной регуляции тонуса микрососудов при СД не вызывает сомнений. В многочисленных работах было обнаружено. Что рефлекторные реакции капилляров на различные воздействия при СД (как 1 , так и 2 типа) нару-шаются. С другой стороны, в ряде работ подтвердить связь между морфологическими изменениями капилляров и нарушением их функции (вазомоторными рефлексами) не удалось. Эти несоответствия можно объяснить тем, что нарушение функции микроциркуляторного русла при СД определяется не только патологическими изменениями самих капилляров (собственно микроангиопатия), но и внешним для капилляров нейрогенным фактором (автономная нейропатия, нарушающая регуляцию микрососудов). Аномалии регуляции тонуса мелких сосудов при СД обусловлены, главным образом, локальным поражением вегетативных нервных волокон, развивающимся в первую очередь в дистальных отделах конечности и приводящим к нарушениям регуляции микроциркуляторного русла (возможно, в отсутствии истинной микроангиопатии).

С появлением новых методов исследования стало возможным обнаружение структурных изменений микроциркуляторного русла. При применении инфракрасной флуоресцентной видеомикроскопии были выявлены у 50% пациентов с СД 1 типа (и лишь у 17,:5 здоровых), не обнаруживаемые при обычной капилляроскопии, аневризмы капилляров (аналогичные аневризмам сосудов при ретинопатии).

Таким образом, можно сделать вывод: у большинства больных СД 1 и 2 типов имеют место морфологические изменения мелких сосудов, которые могут возникать достаточно рано (в пределах 1 года (или нескольких месяцев) после начала СД 1 типа и даже у лиц с ожирением). Однако влияние этих изменений на функцию сосудов в коже и мягких тканей конечностей остается не вполне ясным.

...