Диабетическая стопа

способствовать правильному выбору ортопедических приспособлений и оценке эффективности их применения у больных, входящих в группу риска развития СДС.

Методы лабораторной диагностики, которые необходимо применять при исследовании у больных с СДС.

- Клинический анализ крови должен выполняться всем пациентам с язвенным поражением н\к не реже 1 раза в 7-10 дней, а при выраженном воспалительном процессе - раз в 3-5 дней.

- В клиническом анализе мочи необходимо обратить внимание на признаки возможной диабетической нефропатии (протеинурия, эритроцитурия, циллиндрурия). Выраженность нефропатии, наряду с результатами бактериологического исследования раневого экссудата, будет определять выбор антибактериального средства и его дозировку.

- Данные анализов биохимических параметров сыворотки крови поможет определить маркеры атеросклеротического процесса (липидный спектр), диабетической нефропатии (креатинин, мочевина, калий,общий белок, альбумин),

Остеосинтеза и костной резорбции (щелочная фосфатаза, тартратрезистентная

кислая фосфатаза). Частота проведения биохимического исследования крови определяется выявленными нарушениями и степенью их выраженности.

- Определение реологических свойств крови (коагулограмма) особенно важно для больных с ишемической формой поражения. Результаты этого исследования играют важную роль при выборе медикаментозного средства коррекции ишемии и определении длительности его применения.

8. Дифференциальная диагностика различных клинических форм СДС

Дифференциальная диагностика основных клинических форм СДС базируется на данных следующих методов исследования:

- тщательный сбор жалоб и анамнестических данных;

- осмотр н\к;

- оценка состояния периферической иннервации;

- оценка состояния периферического кровотока;

- определение состояния костных структур стоп и голеностопных суставов;

- диагностика возможного локального инфекционного процесса и проведение его бактериологического анализа (Характер местного инфекционного процесса зависит от степени ишемизации тканей. Для нейропатической формы поражения конечности, протекающей с сохраненным артериальным кровотоком, характерно присутствие в язвенном дефекте золотистого и эпидермального стафилококка. Инфекционный процесс чаще носит локальный характер. При окклюзирующих заболеваниях периферических артерий в состав микрофлоры раны почти всегда входят не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы, что делает инфекционный процесс более устойчивым к проводимой терапии.).

Дифференциальная диагностика основных (нейропатической и ишемической) клинических форм СДС представлена в таблице № 3.

Таблица № 3 Дифференциальная диагностика основных форм СДС

Этапы диагностики	Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Жалобы, данные анамнеза	Ночные боли в стопах ноющего характера, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней, безболезненные язвенные дефекты на подошвенной поверхности. Характерна большая длительность заболевания диабетом и наличие других его поздних осложнений.	Боли в стопах и голенях при ходьбе, ночные боли, купирующиеся при опускании ног, резко болезненные акральные некрозы. Длительность СД может быть небольшой, но характерно наличие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертония, инфаркт, инсульт) и дислипидемии.
Осмотр	Кожа сухая, розовая, теплая. Характерные деформации пальцев, стопы, голеностопных суставов, возможны двусторонние отеки. Гиперкератозы в точках максимального нагрузочного давления. Утолщение и деформация ногтей. Язвенные дефекты на подошвенной поверхности в зонах избыточного давления.	Кожа атрофичная, холодная, возможен цианоз и петехиальные кровоизлияния, часто трещины межпальцевых промежутков. Деформации не специфические. Ногти атрофичны. Акральные некрозы на пятках и кончиках пальцев.
Состояние периферической иннервации	Снижение температурной, боле- вой, тактильной, вибрационной чувствительности.	Сохраненная периферическая чувствительность.
Состояние периферического кровотока	Пульсация периферических арте- рий сохранена, лодыжечно-плечевой индекс> _ 1,0, оксигенация мягких тканей > 30 мм рт. ст.	Пульсация периферических артерий резко снижена или не определяется, лодыжечно- плечевой индекс _< О,8, оксигенация мягких тканей < 30 мм рт. ст.
Состояние костных структур и голеностопных суставов	Рентгенологическая картина диабетической остеоартропатии (остеопороз, остеолиз, параоссальные обызвествления, спонтанные переломы, вывихи и подвывихи суставов).	Возможны нехарактерные изменения рентгенологической картины (артрозы и артриты, в тяжелых случаях - признаки остеомиелита).
Бактериологическое исследование раневого отделяемого	Чаще аэробная флора.	Чаще сочетание аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Группы риска больных с СДС.

Для своевременного выявления больных, входящих в группу риска развития СДС, эндокринологами на местах должен проводиться скрининг всех находящихся под их наблюдением лиц с нарушением углеводного обмена. Для более эффективного выявления больных , которые могут войти в группу риска, необходимо применить алгоритм исследования.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема 2. алгоритм исследования больных с СД для выявления группы риска развития СДС.

Формирование групп и определение степени риска развития СДС позволяет выделять контингент больных, нуждающихся в наибольшем внимании со стороны врачей, с целью профилактики развития гнойно-некротических поражений на стопе.

Возможная последовательность действия в оценке степени риска развития СДС представлена в таблице 4.

Таблица 4 Определение степени риска поражения нижних конечностей

Степень риска	Описание	Мероприятия
Низкая	Чувствует 10-гр. монофиламент\вибрацию камертона Деформаций нет Пульс на артериях стоп сохранен. Язв и аипутаций не было	Осмотр стоп 1 раз в год Обучение самоконтролю Обычная обувь
Высокая	Нет чувствительности к монофимламент\вибрации камертона и\или наличие деформаций и\или пульс на артериях стоп отсутствует Язв и ампутаций не было	Осмотр стоп 1 раз в 6 мес. Обучение уходу за стопами Подиатрический уход Консультация ортопеда по подбору обуви и \ или вкладных приспособлений Консультация онколога
Очень высокая	Язва и \ или ампутация в анамнезе при наличии деформаций. Нет чувствительности к монофиламент\ вибрации камертона; и\или отсутствие пульса на артериях стоп	Осмотр стоп 1 раз в 3 мес. Обучение уходу за стопами Подиатрический уход Консультация ангиолога Изготовление ортопедической обуви и\или вкладных приспособлений

Факторами риска развития СДС можно считать следующие состояния:

1) периферическая полинейропатия;

2) заболевания периферических сосудов;

3) деформации стоп;

4) выраженное снижение зрения и полная слепота;

5) диабетическая нефропатия, особенно на стадии хронической почечной недостаточности;

6) одинокое проживание пожилых пациентов;

7) злоупотребление алкоголем;

8) курение.

Обследование больного с поражениями стоп должно включать определение характера, объема гнойно-некротического очага; сосудистого статуса (степень ишемии); наличия нейропатии; оценку общего состояния пациента.

Лечение больных с СДС.

Подход к ведению больных с СДС на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять следующих специалистов: эндокринолог или диабетолог, ортопед, хирург, психолог, подготовленный средний медицинский персонал, техник по изготовлению ортопедических корригирующих

устройств и обуви. Для больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами

СДС в команду специалистов должны входить хируроги гнойного и сосудистого отделений, эндокринолог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог.

Необходим дифференцированный подход к комплексному лечению различных форм СДС.

Лечение нейропатической формы СДС должно включать следующие положения:

А) компенсацию СД;

Б) иммобилизацию или разгрузку пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств коррекции ;

В) местное лечение язвы (подиатрический уход) с использованием современных средств и методик;

Г) системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры;

Д) хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с возможным последующим пластическим закрытием раны(ран).

Лечение диабетической нейроостеоартропатии должно включать:

А) компенсацию СД;

Б) в острой стадии длительную иммобилизацию конечности с обязательным применением ортопедических средств коррекции (гипс циркулярный или лонгета, тутор, ортез) и вспомогательных технических средств;

В) в хронической стадии назначение сложной ортопедической обуви с вкладными элементами;

Г) при наличии язвенного дефекта лечение по соответствующему алгоритму с учетом необходимости строгого режима разгрузки стопы.

Лечение нейроишемической и ишемической форм должно включать:

А) компенсацию СД;

Б) антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры;

В) применение консервативных и ангиохирургических методов для уменьшения выраженности ишемии стопы;

Г) местное лечение язвы (подиатрический уход) с использованием современных средств и методик;

Д)хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с возможным последующим пластическим закрытием ран.

Компенсацию СД проводит врач-эндокринолог.

Лечение больных с СДС обязан проводить врач-подиатрист, который и организует процесс лечения.

Коррекция метаболических нарушений

Число больных СД неуклонно растет. Так, если раньше постановка диагноза СД проводилась при значениях гликемии натощак, превышающих 7,8 ммоль\л, то в настоящее время уровень гликемии натощак, при котором становится диагноз СД снижен до 7,0 ммоль\л. А согласно рекомендациям Европейской группы экспертов по разработке политики ведения больных СД (European Diabetes Policy Group) , оптимальным считается уровень гликемии натощак (ГН) 6 ммоль\л, гликированного гемоглобина HbA1с 6,5%.

Критерии по скринигу лиц с высоким риском развития СД:

-Возраст (старше 45 лет);

- Ожирение (индекс массы тела свыше 30 кг\ метр кв.);

- Отягощенная наследственность по СД;

- Этническое происхождение;

- Гестационный диабет в анамнезе или вес плода свыше 4 кг;

- Артериальная гипертензия;

- Дислипидемия;

- Предшествующий диагноз - нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак.

Важной задачей для клиницистов является раннее выявление нарушений углеводного обмена и своевременная интенсивная лечебная тактика ведения пациента с СД.

При СД I типа основой эффективного лечения является интенсифицированная инсулинотерапия, которая предполагает: режим многократных инъекций инсулина, самоконтроль уровня гликемии (не реже 2 раз в сутки) и планирование питания с подсчетом хлебных единиц. Адаптация доз инсулина проводится с учетом выбора инсулина « действия» , то есть инсулина отвечающего за определенный промежуток времени. Например, инсулином « действия « в ночное время является инсулин пролонгированного действия, сделанный на ночь. Доза инсулина меняется постепенно, в зависимости от исходно вводимого его количества. Достаточно сущеситвенное увеличение дозы вводимого инсулина может потребоваться при значительном изменении режима двигательной активности, например, при назначении больному постельного режима , или режима разгрузки конечности. Дозу вводимого инсулина следует увеличить также в случае повышения температуры тела.

При лечении СД II типа применяют два подхода, исходя из следующих принципов:

1. традиционный подход, ориентированный на стратегии последовательного назначения сахароснижающих препаратов; 2) интенсивный подход, ориентированный на достижение целевых значений гликемии.

2. Консервативная сиратегия лечения СД 2 типа направлена в основном на устранение симптомов, связанных с высоким уровнем гликемии. Исходно назначается монотерапия диетой. Далее при наличии у больного активной симптоматики гипергликемии к лечению добавляют тот или иной сахароснижающий препарат. Достичь нормогликемии только на диетотерапии удается у меньшинства пациентов(диета эффективна у 45% пациентов с впервые выявленным СД 2 типа в течении первых 6 лет от начала заболевания, и менее чем у 20% через 12 лет).

3. Интенсивная тактика лечения ориентирована на достижение целевых значений гликемии. Как правило, лечение проводится комбинацией сахароснижающих препаратов, влияющих на отдельные звенья патогенеза СД 2 типа, в том числе на устранение постпрандиальной гипергликемии (развитие инсулинорезистентной мышечной ткани, при которой снижается ее способность к утилизации глюкозы, в следствие чего развивается гипергликемия и компенсаторная гиперинсулинемия).

В настоящее время в терапии СД 2 типа используются 5 основных групп пероральных сахароснижающих препаратов:

- группа бигуанидов (сиофор, метформин);

- группа, разработанная, на основе сульфомочевины (или производные сульфомочевины): глибенкламид, гликлазид, глимепирид, глипизид;

- группа тиазолидиндионов (розиглитазон, пиоглитазон);

- группа ингибиторов б-глюкозидазы (акарбоза);

- группа меглитинидов (репаглинид, натеглинид).

Меглитиниды - относятся к сравнительно новому классу секретагогов.

Отличаются быстрым началом и короткой продолжительностью действия, что позволяет, с одной стороны, эффективно контролировать постпрандиальную гипергликемию, с другой - не увеличивают риск возникновения гипогликемии.

В настоящее время, самые лучшие результаты эффективности лечения пациентов с СД, достигаются комбинированной терапией. Возможны следующие комбинации пероральных сахароснижающих препаратов:

Сульфомочевины и бигуанидов, препаратов сульфомочевины и тиазолидиндионов, метформина и меглитинидов, метформина и тиазолидиндионов, препаратов сульфомочевины и ингибиторов б-глюзидазы.

Если контроль гликемии не достигается кимбинацией пероральных сахароснижающих препаратов, то назначается комбинированная терапия бигуанидами и инсулином или монотерапия инсулином.

Цели инсулинотерапии при СД типа следующие:

1. Предупреждение гипергликемической комы и случаев кетоацидоза;

2. Исключение симптомов гипергликемии (сухость, жажда, полиурия);

3. Восстановление потери массы тела с улучшением общего состояния;

4. Сокращение частоты и выраженности инфекций;

5. Предупреждение микро- и макрососудистых осложнений.

Медикаментозная коррекция ишемии н\к (препараты, которые применяют у больных с СДС, для коррекции ишемии н\к).

К превентивной тактике лечения больных с ХОЗАНК относятся следующие положения: 1. применяется соответствующая фармакотерапия: контроль гликемии, антилипидэмические препараты, антигипертензивная терапия, антитромбоцитарная терапия, терапия гипергомоцистеинемии; 2. проводится организационная работа по изменению образа жизни пациента регулярные физические упражнения, отказ от курения, снижение веса.

Лекарственная терапия по коррекции метаболических и гемодинамических нарушений проводится с учетом целевых значений уровня гликемии, холестерина и три-глицеридов, а также артериального давления, сопряженных с низким риском сердечно-сосудистой патологии.

В качестве антитромбоцитарного препарата на сегодняшний день наиболее широко используются малые дозы аспирина. При непереносимости аспирина применяют клопидогель. Также, для лечения данной категории пациентов наиболее часто используются препараты пентоксифиллина (трентал, агапурин, вазонит).

Пентоксифиллин влияет на деформируемость эритроцитов, снижает фибриноген, обладает незначительной антитромбоцитарной активностью..

Нафтидрофурил (антагонист серотонина) и буфломедил приводят к увеличению дистанции безболевой ходьбы (в данное время эти препараты еще не нашли широкого применения в клинической практике). К препаратам, которые обладают антитромбоцитарной активностью, относится цилостозоль, ингибитор фосфодиэстазы.

В случае невозможности проведения реконструктивных хирургичесих операций у больных с критеской ишемией оправдано лечение препаратами простагландина Е1 ((Вазапростан) или более стабильным аналогом простациклина (Илопрост). Длительный курс (в течении нескольких недель) внутривенных инфузий вышеуказанных препаратов приводит к уменьшению интенсивности болей покоя, а также способствует заживлению язвенных дефектов.

Перспективным является возможность генной терапии препаратом на основе сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Исследования подтверждают формирование новых коллатеральных сосудов при использовании препаратов VEGF.

Фармакотерапия остается одним из важных компонентов лечения у пациентов после ангиопластических оперативных вмешательств, особенно у лиц с высоким риском развития тромбоза.

Методы разгрузки пораженной конечности

Механическая нагрузка - один из факторов, который приводит к образованию трофической язвы. Поэтому, обязательное условие скорейшего заживления трофической язвы - это полное устранение нагрузки на рану.

Применяемые методы разгрузки зависят от того, какая из приведенных ниже ситуаций имеет место:

- рана располагается не на опорной поверхности (голень, тыл стопы);

- рана располагается на опорной поверхности (на любой поверхности пальцев, которые всегда травмируются при ходьбе) - одной стопы;

- раны располагаются на обеих стопах.

Методы разгрузки, которые применяются:

- При язвах голени с участием в их развитии венозного компонента необходимо ограничение пребывания в вертикальном положении (в сочетании с лечением венозной недостаточности);

- При язвах, которые расположены на тыле стопы или в проекции Ахиллова сухожилия, заживлению препятствует ношение уличной обуви (допустимо ношение домашней обуви, которая не травмирует рану);

- При язвах, которые расположены в передней части стопы, применяют специальное разгрузочное приспособление, или ортопедическую обувь (ортопедическую обувь изготавливают в ортопедических мастерских).

К сожалению, с помощью разгрузочного приспособления не удается исключить травматизацию средней части стопы и пяточной области. В этой ситуации изготавливается индивидуальная разгрузочная повязка из полимерных фиксирующих («гипсоподобных») материалов.

Техника изготовления разгрузочной повязки:

1. После стандартной обработки раны и наложении асептической повязки на рану надевается хлопчатобумажный трубчатый бинт.

2. Накладывается несколько слоев синтетических материалов, образующих прокладку толщиной около 1 см.

3. Накладывается повязка из фиксируещего материала (« синтетический гипс»)-CELLACAST, Dinacast или Scotch Cast, Soft Cast.

4. С помощью специальной дисковой пилы затвердевшая повязка разрезается в горизонтальной плоскости, верхняя часть удаляется.

5. В подошвенной части повязки с помощью той же пилы формируется отверстие в области раны.

6. При ходьбе на ногу надевается специальный башмак, который удерживает повязку и препятствует ее загрязнению.

«Золотым стандартом» разгрузки конечности, широко применяемым за рубежом, является изготовление несъемной разгрузочной повязки из полимерных фиксирующих материалов (Total Contact Cast), позволяющей ходить, а также ежедневно обрабатывать раны через соответствующие отверстия. Аналогом этой технологии является изготовление ортеза по типу съемного «сапожка», выполняющего те же функции.

При нетяжелых поражениях используют ортопедические корректоры, которые можно изготовить на месте из специального силикона (например, при язве на верхушке пальца, связанной с клювовидной деформацией).

Методы разгрузки, которых необходимо избегать:

- применение костылей (разгрузка часто оказывается неполной и повышается нагрузка на другую стопу);

- простое ограничение ходьбы («домашний режим»). При ранах на опорной поверхности (или между пальцами) этот метод не обеспечивает полноценную разгрузку, и рана либо не заживает, либо заживает слишком долго (2-3 мес. и более).

При язвах обеих стоп разгрузку пораженных конечностей выполнить труднее. Два разгрузочных «башмака» пациенту носить не удается. Строгий постельный режим - пациенты с большим трудом выполняют. Поэтому, постельный режим необходимо сочетать с ношением разгрузочных повязок на обеих стопах или перемещением на кресле-каталке (в стационаре).

Антибиотикотерапия больных с СДС.

Антибиотикотерапия больных с СДС назначается в случаях:

- наличия инфицированной раны;

- высокого риска инфицирования раны (ишемические некрозы, длительно существующие язвы, большие размеры раны).

Все раны делятся на стерильные колонизированные микроорганизмами и инфицированные(признаки раневой инфекции не всегда очевидны).

В течение нескольких часов после образования, рана заселяется (колонизируется)

Микроорганизмами, но местные силы иммунной защиты способны сдерживать их размножение и инвазию в глубжележащие ткани. Этим колонизированная рана принципиально отличается от инфицированной. Раневая инфекция - это патологический процесс, вызванный инвазией микроорганизмов, - развивается при определенных условиях, таких как: ослабление защитных сил, высокой инвазивности бактерий.

У больных с СДС имеется гипоареактивность иммунной системы (особенно- у пожилых пациентов), которая приводит к снижению или исчезновению признаков раневой инфекции. Поэтому при назначении антибиотикотерапии необходимо ориентироваться на местные проявления раневой инфекции.

Признаки раневой инфекции при острых и хронических ранах сильно отличаются.

В первом случае - это гиперемия, отек, местная гипертермия, гнойный экссудат.

Во втором случае (хроническая рана):

- болезненность раны;

- кровоточивость грануляционной ткани;

- неприятный запах из раны;

- увеличение размеров раны;

-обильная экссудация (даже с серозным характером экссудата);

- замедленное заживление раны;

- атипичный цвет грануляционной ткани;

- образование «карманов» в дне раны.

На практике при ишемической форме СДС антибиотикотерапия требуется 90-100% больных. Это связано с тем, что на фоне ишемии риск развития раневой инфекции высок, ее проявления стерты, а прогрессирование - быстрое.

Выбор оптимального препарата или комбинации достаточно сложен и должен основываться на данных о возбудителях раневой инфекции и их предполагаемой

Чувствительности к антибиотикам, а также об особенностях фармакокинетики препаратов и локализации инфекционного процесса (не каждый антибиотик проникает в костную ткань). При назначении антибиотика «вслепую», вероятность успеха не превышает 50-60%.

Для достижения антибактериального эффекта при СДС необходимо применение современных лекарственных средств с бактериолитическим действием. Не применяются пенициллины первых поколений (бензилпенициллин, ампициллин и т.п.) в связи с их недостаточной эффективностью. Препараты с бактериостатическим действием применяются редко- главным образом, доксициклин, эритромицин.

Современные макролиды (рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) при высокой эффективности в лечении ряда инфекций обладают достаточно слабым действием на гноеродную флору, в связи с чем не являются препаратами выбора при СДС.

Аминогликозиды применяются редко, т.к. обладают нефротоксическим действием и способны вызвать почечную недостаточность даже у больных с ранними стадиями диабетической нефропатии.

До получения результатов бактериологического исследования проводится лечение эмпирически назначенными препаратами, но которые действуют на большое количество возбудителей инфекции в настоящее время.

Основные возбудители раневой инфекции.

К основным возбудителям раневой инфекции (инфицированная поверхностная нейропатическая язва I - II ст.) в 90% случаев возбудителями являются стафилококки или стрептококки.

При глубоких ранах развивается микст-инфекция (до 3-5 патогенов). Возбудителями ее могут быть: грамположительные кокки, грамотрицательные бактерии (роды Escherichia, Klebsiella, Proteus и др.), анаэробные микроорганизмы (при наличии глубокой раны или ишемической формы СДС), синегнойная палочка и родственные ей микроорганизмы (род Pseudomonas) при избыточной влажности раны.

При высокой вероятности инфицирования грам- положительными кокками препаратами выбора являются ингибитор-защищенные пенициллины и цефалоспорины (в том числе, II поколения), несколько менее эффективны фторхинолоны. При смешанной флоре (анаэробных и аэробных микроорганизмов) спектр действия необходимо расширить за счет комбинапции антибиотиков; применяется сочетание цефалоспорина или фторхинолона с метронидазолом или клиндамицином, линкомицином). Умеренным действием на анаэробную флору обладают ингибитор-защищенные пенициллины и цефалоспорины III поколения.

При наличии остеомиелита применяется комбинация препаратов, накапливающихся в костной ткани (линкозамид + цефалоспорин\фторхинолон в высоких дозах).

При отсутствии клинического эффекта антибиотикотерапии в течение 2-3 суток необходима смена препарата. Причиной неэффективности может быть устойчивость возбудителя к применяемым средствам, присутствие анаэробной флоры (часто- в ассоциации с аэробами, что приводит к ошибкам при выделении культуры возбудителя), низкой биодоступностью препарата (например, при пероральном применении), а также недостаточной дозой, негативными лекарственными взаимодействиями. При получении результатов микробиологического исследования, указывающих на наличие резистентной микрофлоры, применяются антибиотики резерва.

Приобретенная устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.

Наиболее известный механизм приобретения антибиотикорезистентности микроорганизмами - это выработка стафилококками бета-лактамаз, разрушающих пенициллины и цефалоспорины I - II поколений. Решение этой проблемы появилось с созданием ингибиторов бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Ингибитор-защищенные пенициллины не подвергаются гидролизу этими ферментами.

Однако, ряд грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriacaeae) синтезирует бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) , на которые не действуют применяемые ингибиторы. В этих случаях требуется применение не бета-лактамных антибиотиков, а других групп, а именно - препаратов резерва.

По имеющимся сведениям, помимо традиционной устойчивости (бета-лактамазы), существует резистентность, определяемая плазмидным геном. Этот ген делает стафилококки устойчивыми к метициллину (синоним - оксациллин) и одновременно - ко всем пенициллинам, цефалоспоринам и во многих случаях - к фторхинолонам.

Оксациллинорезистентный Staphylococcus aureus представляет серьезную угрозу, так как не поддается действию большинства современных антибиотиков, поэтому

При обнаружении этого микроорганизма вместо малоэффективной смены препаратов необходимо сразу назначать ванкомицин или карбапенемы.

Распространенность резистентных штаммов микроорганизмов в каждом регионе зависит от частоты необоснованного назначения антибиотиков и возрастает в последние годы(например в Великобритании в 1998 году ORSA обнаруживался в ранах у 15,2% больных с СДС, то в 2001 г. - уже у 30,2%).

При тяжелых формах раневой инфекции, угрожающих жизни или конечности (флегмоны, глубокие абсцессы, влажная гангрена, сепсис и т.п.) антибиотикотерапия должна проводиться только парентерально, в условиях стационара, и сочетаться с полноценным хирургическим дренированием гнойных очагов и другими компонентами лечения - детоксикацией, коррекцией углеводного обмена.

Минимальная продолжительность антибиотикотерапии составляет обычно 7-14 суток. Лечение прекращается через несколько дней после исчезновения всех признаков раневой инфекции.

При ишемической форме СДС минимальная продолжительность антибиотикотерапии составляет - 14-21 суток, с возможностью возобновления терапии при рецидировании воспалительных изменений в ране.

На фоне длительного лечения антибиотиками необходимо применять эубиотики (бифидум-бактерин, коли-бактерин, бификол и др.).

Меры по минимизации побочных эффектов антибиотиков включают в себя:

- применение препаратов строго по показаниям и с учетом чувствительности микрофлоры;

- предварительный сбор лекарственного анамнеза (аллергии) ;

- скрининг состояний, делающих опасным применение тех или иных препаратов (диабетическая нефропатия, поражения паренхимы печени -хронические гепатиты и т.д.).

Хирургическое лечение больных с СДС

В основе хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики, включающие:

- хирургическую обработку раны ;

-дополнительные методы физической обработки раны (пульсирующая струя, ультразвук) ;

- местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами;

- ранние восстановительные операции.

Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, при ликвидации ишемии стопы, при стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии.

Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага - его широкое раскрытие, удаление некротизированных тканей, адекватное дренирование и предупреждение дальнейшего распространения инфекции. Принцип сберегательности тканей должен быть одним из основных в хирургии диабетической стопы с целью максимально возможного сохранения функций стопы.

Обязательным компонентом хирургического лечения должно быть выполнение ранних восстановительных операций независимо от формы СДС. Устранение дефекта стопы должно осуществляться на фоне компенсации общего состояния пациента, устранения инфекционного процесса и купирования ишемии конечности.

Необходимость в хирургическом или ортопедическом оперативном лечении при СДС возникает в случае инфицирования язвы и возникновении прогрессирующей флегмоны или влажной гангрены; окклюзии или стенозе магистральных сосудов, приводящих к ишемии или сухой гангрене; при выраженных деформациях стоп, угрожающих возникновением язвы или мешающим ношению обуви.

Лечение инфицированных язв и флегмон стопы.

Инфицирование язвы распознается по гнойным выделениям и покраснению кожи вокруг язвы, наличию абсцессов и остеомиелиту.

При установлении диагноза инфицирования язвы берется мазок из язвы для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам и назначаются антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины, амоксициллин, клиндамицин, метронидазол. После получения результата исследования антибиотикотерапия проводится в зависимости от выявленной чувствительности. антибиотикотерапия продолжается до стихания воспаления.

Кроме инфицированных язв II стадии, хирургическому лечению подлежат III - V стадии. Глубокие язвы с абсцессами или остеомиелитом лечатся дренированием абсцесса, иссечением нежизнеспособных тканей и резекцией кости.Когда рана очищается от инфекции, то накладывается тотальная контактная шина.

Местная обработка язвенного дефекта

При местной обработке язвенного дефекта необходимо придерживаться следующих положений:

- перевязки должны выполняться в условиях перевязочной;

- обеспечить комфортное положение больного;

- использовать только стерильные хирургические инструменты - скальпели, пинцеты, ножницы и т.д..

- гиперкератоз, который окружает раневой дефект, удалить скалером;

- раневую поверхность язвы очистить от некротизированных тканей, сгустков крови, гноя, инородных тел (песок, пыль, волокна ткани и т.д.).

- в случае, когда язвенный дефект закрыт плотным струпом или фибриновым налетом возможно применение мазей с протеиназной и коллагеназной активностью (Ируксол) до полного очищения поверхности ;

- после ПХО раны, полость\поверхность трофической язвы должна быть тщательно промыта жидкими антисептиками (1% и 0,5% растворы Диоксидина, раствор Мирамистина , официнальный раствор Хлоргексидина, 0,02% раствор Фурацилина), так и стерильный физиолгический расвор;

- при обработке раневой поверхности не применять этиловый спирт, спиртовые растворы антисептиков, растворы перманганата калия и перекиси водорода, так как они вызывают химический ожог раневой поверхности и оказывают токсическое действие на грануляции.

Выбор повязки.

Общим требованием к современному средству закрытия раны является: атравматичность (неприлипание к ране) и возможность с его помощью создать оптимальную раневую среду.

В первой фазе раневого процесса необходимо применить атравматичные повязки и губки с высокой впитывающей способностью, позволяющие как можно скорее добиться полного очищения полости или поверхности раны от некротических масс и экссудата. На этом этапе лечения возможно комбинирование общей антибактериальной терапии с местным применением антибиотиков (в виде водорастворимых мазей Левомеколь, Диоксиколь) и протеолитических ферментов (Ируксол). В том случае, когда имеется глубокий раневой дефект небольшого диаметра, вызывающий трудности при механической очистке, необходимо использовать препараты в виде порошка, гранул или геля, позволяющие облегчить и ускорить процесс удаления некротизированных тканей и избежать нарушения оттока экссудата. Смена повязок в фазе экссудации должна проводиться не реже 1 раза в 24 часа, а при большом объеме отделяемого - каждые 8 часов.

Во вторую фазу раневого процесса, при купировании инфекции, в случае нейропатической формы СДС или другой сочетанной патологии, не связанной с нарушением артериального кровотока, можно переходить к использованию гидроколлоидных повязок, которые позволяют поддерживать оптимальную среду в ране, стимулировать рост грануляций. Перевязочные средства, применяемые для лечения нейропатической формы, абсолютно противопоказаны больным с ишемической формой поражения. Больным с ишемической формой СДС во вторую фазу (стадии грануляции) необходимо использовать жидкие античептики (растворы Диоксидина 1%, Фурацилина 0,02%, раствор Повидон-Йод) в сочетании с атравматическими повязками. На этом этапе необходимо провести бактериологический контроль раневого отделяемого, так как проводимая антибиотикотерапия может утратить эффективность в связи с выработкорй устойчивостьи микроорганизмов или присоединением другой, чаще микозной флоры . В период пролиферации возможен перевод пациентов на амбулаторный режим наблюдения, чему способствуют современные гидроколлоидные повязки, смена которых может проводиться каждые 3-5 дней.

На стадии эпителизации возможно прекращение антибиотикотерапии. Используются жидкие антисептические средства, атравматические повязки, прозрачные полупроницаемые повязки, позволяющие избежать травматизации молодой эпителиальной и рубцовой ткани и контролировать течение раневого процесса. Смену повязок можно проводить каждые 2-4 дня. НА этом этапе необходимо по прежнему соблюдать режим разгрузки пораженной конечности, т.к. преждевременная механическая нагрузка может вызвать рецидив язвенного дефекта.

В период пролиферации, больным с нейропатической формой СДС (не связана с нарушениями артериального кровоснабжения), в США и странах Европы применяют повязки с факторами роста (повязки Dermagraft и Apligraf, а также гель Becaplermin.).

Однако, необходимым условием достижения желаемого терапевтического эффекта при их использовании является абсолютная стерильность раны.

Для фиксации повязки можно применить: сетчатый бинт, специальный фиксирующий бинт (Peha-haft, Pehalast), гипоаллергенные воздухопроницаемые пластыри (Curafix, Omnifix).

Язвы IV - V стадий требуют ампутации на стопе или выше, в зависимости от уровня кровоснабжения. Иногда ампутации на стопе выполняются и при язве III стадии, в зависимости от глубины поражения и наличия сустава Шарко. Также, на стопе выполняются следующие операции: ампутации пальцев, трансметатарзальные ампутации, ампутации через суставы Шопара и Лесфранка. Преимуществом этих операций является то, что они сохраняют опорную функцию стопы.

Наиболее грозным осложнением диабета является гангрена н\к. Гангрена прогрессирует до уровня, где кровоснабжение за счет развившейся воспалительной реакции в состоянии предотвратить смерть тканей. Процесс временно останавливается на этой линии. Если гангрена сухая, а кожа интактная - гангрена возникла только в результате артериальной окклюзии, антибиотикотерапия не нужна. Если же имеется инфекция или гангрена влажная, антибиотики применяются с целью уменьшить процесс или предотвратить септицемию. Если гангрена вовлекла только сегмент кожи и подлежащие поверхностные ткани - поясничная симпатэктомия и, если необходима, сосудистая операция могут остановить процесс.

При гангрене дистальных концов пальцев, но хорошем кровоснабжении проксимальной части, ампутация может быть произведена после образования демаркации стихания воспаления.

Если гангрена доходит до основания пальца, ампутация производится через основание, а рану оставляют открытой и хорошо дренируют.

Трансметатарзальная ампутация выполняется, когда гангрена вовлекает один или больше пальцев, но не переходит на стопу, а циркуляция на стопе достаточна для заживления.

Ампутации через суставы Шопара и Лесфранка производятся при вовлечении дистальных отделов стопы.

Уровень ампутации ниже колена является выбором, когда гангрена или ишемия на стопе препятствует местной ампутации. Сохранение колена и бедра очень важны для протезирования. Даже когда кровоснабжение ниже колена плохое, часто происходит заживление культи при щадящей технике ампутации и шинировании культи для хорошей перевязки.

Чрезколенная ампутация выполняется при невозможности ампутации на уровне голени и дает лучшую для протезирования культю, чем ампутация выше колена.

Ампутация выше колена выполняется у больных с выраженными сосудистыми поражениями приведшими к гангрене, в частности, если инфицированы стопа и голень. Она также выполняется, если ампутация ниже колена оказалась ошибочной.

Показания к большой ампутации (на уровне голени\ бедра) у больных с СДС следует рассматривать после уточнения объема гнойно-некротического поражения конечности и (или) решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции (консервативной коррекции ишемии). Методы исследований, применяемые при выборе большой ампутации (на уровне голени\бедра):

1) клинические данные;

2) ультразвуковая допплерография артерий н\к (дуплексное сканирование артерий);

3) транскутанное насыщение тканей кислородом (при возможности);

4) рентгенография стопы.

Полученные результаты исследований должны интерпритироваться в сопоставлении с клиническими данными.

Показания к большой ампутации:

- обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;

- влажная гангрена стопы;

- длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы в сочетании с тяжелыми деструктивными формами остеоартропатии без признаков консолидации;

- критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, невозможность хирургической сосудистой коррекции.

Ампутации у больных с СДС с крайне низким уровнем кровообращения должны рассматриваться после решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции и уточнения объема некротического поражения конечности. Ампутации на любом уровне должны выполняться при возможности лоскутным способом. Приоритетным в выборе уровня большой ампутации должно быть стремление к сохранению коленного сустава.

Сохранение функционально активной конечности является одной из основных задач в лечении гнойно-некротических поражений н\к у больных СД.

Сосудистые операции у больных с СДС.

Диабетический атеросклероз н\к характеризуется низкой возможностью коллатеральной циркуляции, вовлечением глубоких артерий бедра.

Классическими показаниями к сосудистой операции являются: перемежающаяся хромота, боль в покое, развитие ишемических язв и гангрен. Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют аорто-илиакальные или бедренно-подколенные окклюзии. Чем ниже мышечная боль, тем ниже окклюзия артерии. Симптомы аорто-или- акальной перемежающейся хромоты могут вылиться в классический синдром Лериша, но импотенция у больных диабетом может быть вторичной к автономной нейропатии.

Вид лечения зависит от вида и протяженности окклюзии, локализации, факторов риска и самочувствия больного.

Ангиопластика и лазерная терапия - чрезкожная баллонная дилятация, атерэктомия и

Лазерная реканализация применяется при коротком стенозе в крупном сосуде.

Обходное шунтирование синтетическими протезами является операцией выбора для лечения аорто-бедренного поражения. На бедренно-подколенном сегменте обходное шунтирование чаще производится аутовеной.

Эндартэктомия - удаление атероматозной бляшки из артерии с интимой сосуда. Сегодня эта операция применяется только с обходным шунтированием.

Внепотоковая реваскуляризация аутовеной применяется при поражении бедренной, подколенной, артерий голени и стопы; накладываются анастомозы между бедренными или подколенной артерией и артериями стопы или задней б\берцовой артерией. Для этого

Используется вена in sity c разрушенными клапанами.

Если у таких больных имеется язва или флегмона, то перед сосудистой операцией выполняется агрессивная обработка язвы, вскрытие и дренирование абсцессов или ампутация стопы, применение антибиотиков широкого спектра действия.

Получение пульсирующего кровотока на стопе позволяет остановить распространение инфекции и добиться заживления язвы или провести ампутацию более дистально.

Ортопедические операции у больных с СДС.

В последние годы увеличивается количество ампутаций и госпитализаций по поводу ортопедических проблем СДС. Имеется четкая связь между автономной нейропатией и развитием СДС. Больные с нейропатической формой СДС имеют: вальгусную деформацию I пальца, регидность и деформации V пальца, вросший ноготь, когтистые или молоткообразные пальцы, сустав Шарко.

Хирургические вмешательства применяются для коррекции биомеханических ненормальностей, которые предшествуют изъязвлению.

Остэктомия применяется для удаления костных выступов, которые непосредственно оказывают давление на кожу и приводят к изъязвлению. Выступы расположенные латерально и медиально удаляются через латеральные и медиальные разрезы, Более центральные выступы удаляются через язвенный дефект.

Для лечения изъязвления под метатарзальными головками выполняются метатарзальная остеотомия или резекция головки метатарзальной кости.

Если изъязвление пальцев происходит из-за когтистой или молоткообразной деформации пальцев - необходима пластическая операция на мягких тканях, устраняющая деформацию или проксимальная межфаланговая артропластика.

Если язва возникла на выступающей средней фаланге и сочетается с вальгусной деформацией I пальца, то необходима артропластика первой проксимальной фаланги пальца.

Механически и неврологически нестабильная стопа (стопа Шарко), которая клинически характеризуется потерей свода и тенденцией к расширению стопы латерально в передней части и вальгусной деформацией задней части; с целью стабилизации и предотвращения изъязвления лечится выполнением артродезов. При изъязвлении такой стопы неизбежна ампутация стопы.

Таким образом, хирургическое лечение СДС требует комплексного подхода к проблеме- реваскуляризация, обработка язвы или флегмоны и коррекция деформаций, предраспологающих к изъязвлению.

Реабилитация и профилактика больных с СДС.

Реабилитация больных СД с СДС должна быть ранней, начинаться на стационарном этапе и основываться на междисциплинарном подходе.

Необходимо активное включение в состав реабилитационной бригады ортопедов, психологов, среднего медицинского и технического персонала. Обучение управлению заболеванием является важным звеном в интегральной системе реабилитации больных.

Основные меры профилактики у больных с СДС:

1. Адекватная терапия СД, направленная на достижение рекомендуемых сегодня

«целей лечения» у максимально большего числа пациентов.

2. Обучение больных мерам профилактики поражений стоп.

3. Выявление больных СД с повышенным риском поражения н\к (группы риска).

4. Для части больных из группы риска - профилактический подиатрический уход (в кабинете « Диабетическая стопа»).

5. Лечение состояний, предрасполагающих к развитию СДС:

Своевременные ангиохирургические вмешательства при болезнях артерий и вен, ортопедическая обувь для групп высокого риска и т.п..

6. Создание возможности для экстренного обращения в кабинет « Диабетическая стопа» в случае повреждения н\к.

Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы. При (нейро) ишемической форме СДС повреждение также часто становится провоцирующим фактором для развития некроза кожи. В связи с этим разработаны специальные рекомендации для пациентов, выполнение которых позволяет свести к минимуму риск таких повреждений.

Комплекс профилактических мероприятий, позволяющих в достаточной степени снизить риск поражения н\к, можно представить в виде «запрещающих» и «разрешающих» правил.

К «запрещающим» правилам относятся следующие положения (исключают факторы, способные повредить ткани стоп):

1. Запретить пользоваться при уходе за кожей стоп острыми предметами (ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями, щипцами).

2. Если у пациента снижена чувствительность стоп, плохое зрение или случались повреждения кожи при обработки ногтей - он не должен самостоятельно подстригать их ножницами. Возможна обработка ногтей пилкой или помощь родственников.

3. Если ноги мерзнут, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Если температурная чувствительность у больного снижена - он не почувствует ожога.

4. Нельзя принимать горячие ножные ванны (температура воды должна быть не выше 40 градусов). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными - это разрыхляет кожу, делает ее более уязвимой.

5. Не рекомендуется ходить босиком (в том числе и дома), так как при этом высока опасность травматизации с одновременным инфицированием пораженной области. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов.

6. Следует отказаться от неудобной (давящей, натирающей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке, так как при этом нарушается кровообращение в стопе и появляются зоны повышенного давления на ее подошвенной поверхности.

7. Если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или кератолитических мазей и жидкостей, т.к. эти средства содержат вещества, повреждающие кожу.

8. Следует обращать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки оставляют вдавления на коже голеней, что затрудняет кровообращение.

«Разрешающие « рекомендации - это то, что следует делать пациенту.

1. Обработка ногтей должна производиться безопасным способом (желательно - с помощью пилки). Край ногтя нужно опиливать горизонтально, оставляя нетронутыми углы. Если больной выстригает углы ногтя или слишком закругляет их пилкой, то это может привести к формированию так называемого вросшего ногтя, который является причиной болевых ощущений, воспалительного процесса и требует длительного специального лечения.

2. Наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков гиперкератоза (избыточного ороговения кожи) является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли за один прием.

3. Сухие участки кожи следует смазывать жирным кремом. Это предотвратит образование трещин- возможных входных ворот инфекции.

4. После мытья ноги надо насухо вытереть, не растирая, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний.

5. Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви.

6. Нужно принять за правило каждый раз проверять внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвозди.

7. Ежедневно больной СД должен внимательно осмотреть стопы, особенно

подошвенную поверхность и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и лица с избыточным весом могут испытывать при этом определенные затруднения. Им можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу, или (при снижении зрения) попросить о помощи родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости.

8. Ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, нужно промыть дезинфицирующим раствором. Для этого можно использовать 1% раствор диоксидина, растворы мирамистина, хлоргексидина. Промытую ранку надо

Закрыть стерильной повязкой или бактерицидным лейкопластырем. Нельзя применять спиртовые растворы (спиртовый раствор йода, бриллиантовой зелени), а также концентрированный раствор перманганата калия. Это может вызвать ожог. Нежелательно использование и масляных повязок, мазей на жировой основе, которые создают хорошую питательную среду для развития инфекции и затрудняют отток отделяемого из раны. Если повреждение кожи не зажило за 1- 2 дня - надо обратиться к врачу, желательно - в специализированное лечебное учреждение (кабинет «Диабетическая стопа»).

Соблюдение больными этих несложных правил позволит многократно снизить риск развития гангрены и последующей ампутации.

Размещено на Allbest.ru

...