Гипертонические кризы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Атеросклероз. Профилактика ИБС

Основные липиды плазмы

Холестерин, триглицериды, жирные кислоты, фосфолипиды.

Роль холестерина в организме

1. Синтез стероидных гормонов

2. Синтез половых гормонов

3. Образование желчи

4. В составе всех клеточных мембран

Синтез холестерина

Ацетат
v
3-гидрокси-3метилглютарил коэнзим А
Фермент ГМГ-КоА редуктаза -----	v
Мевалоновая кислота
v
Холестерин

Основные липопротеины

В зависимости от плотности, размера и состава входящих липидов и апобелков:

· Липопротеины высокой плотности

· Лиопротеины низкой плотности

· Липопротеины очень низкой плотности

· Липопротеины промежуточной плотности

· Хиломикроны

Формирование атеросклеротической бляшки

Повреждение эндотелия
v
Ответ в виде продукции клеточных молекул адгезии
v
Присоединение моноцитов и Т лимфоцитов к поверхности эндотелия
v
Миграция через стенку артерии в субэндотелий
v
Захват макрофагами окисленных ЛПНП
v
Пенистые клетки, богатые липидами
v
Жировая полоска и бляшка

Клинические проявления атеросклероза

1. Стеноз коронарных артерий (кардиология)

2. Стеноз мозговых артерий (неврология)

3. Стеноз почечных артерий (урология)

4. Стеноз артерий ног (хирургия)

5. Стеноз сонных артерий (неврология, хирургия)

6. Стеноз мезентериальных артерий (хирургия)

Методы визуализации атеросклеротического процесса

1. Инвазивные:

· Внутрисосудистый ультразвук

· Ангиография

2. Неинвазивные:

· МРТ

· КТ

· УЗИ

Факторы риска ИБС

1. Причинно связанные:

· Курение

· Артериальная гипертензия

· Гиперхолестеринемия, гиперЛПНПемия

· Низкий холестерин ЛПВП

· Сахарный диабет

2. Условно причинные:

· Гипертриглицеридемия

· Мелкие частицы ЛПНП

· Липопротеин (а)

· Гипергомоцистеинемия

· Факторы гемостатические

· С-реактивный протеин

· Инфекции

3. Предрасполагающие:

· Возраст

· Мужской пол

· Ожирение

· Гиподинамия

· Семейная предрасположенность

· Социально-экономические

· Психологические

· Инсулинорезистентность

· Дисфункция эндотелия

· Стабильность атеросклеротической бляшки

кардиогенный шок криз артериальный

Приоритеты в профилактике ИБС

1. Пациенты с ИБС, ЦВЗ, заболеваниями периферических артерий

2. Асимптомные лица с высоким риском

· Риск в течение 10 лет > 5%

· Общий холестерин >8 ммоль/л или ЛПНП > 6 ммоль/л или АД >180/110.

· Сахарный диабет 2 типа и сахарный диабет 1 типа с микроальбуминурией.

3. Близкие родственники лиц с ранним развитием ИБС (55 лет - мужчины, 65 лет женщины).

Рекомендации по дислипидемиям у асимптомных лиц

1. Общий риск < 5% 2. Общий холестерин > 5 ммоль/л 3. Изменение образа жизни 4. Контроль через 5 лет	1. Общий риск > 5 % 2. Общий холестерин > 5 ммоль/л 3. Определить ЛВП, ТГ 4. Изменение образа жизни 5. Контроль через 3 месяца
	v
1. Общий холестерин < 5, ЛНП <3. 2. Образ жизни. 3. Риск > 5% - гиполипидемические ЛС	1. Общий холестерин >5 или ЛНП>3 2. Образ жизни и начало лечения

Основные группы гиполипидемических средств

1. Статины (ингибиторы ГМГ КоА редуктазы)

2. Секвестранты желчных кислот

3. Производные фибровой кислоты

4. Никотиновая кислота

Стенокардия напряжения

Определение

Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, холодом, обильной пищей, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Основные патогенетические механизмы ИБС

1. Атеросклероз коронарных артерий

2. Склонность к агрегации тромбоцитов

3. Несоответствие между потребностью и доставкой кислорода

4. Ишемия миокарда

5. Нарушение метаболизма миокарда

Классификация стабильной стенокардии напряжения

· Первый функциональный класс - «обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки

· Второй функциональный класс - «небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях

· Третий функциональный класс - «выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях

· Четвертый функциональный класс - «невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - приступ стенокардии может возникнуть в покое

Обследование больного

Лабораторное обследование

· Общий холестерин

· Холестерин липопротеинов высокой плотности

· Холестерин липопротеинов низкой плотности

· Индекс атерогенности

· Триглицериды

· Гемоглобин

· Сахар крови

Инструментальное обследование

· ЭКГ

· Рентгеновское исследование грудной клетки

· Суточное мониторирование ЭКГ

· Проба с физической нагрузкой

· Чреспищеводная электрокардиостимуляция

· Стресс-ЭХО-КГ (с физической нагрузкой, с ЛС)

· Сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой

· Электронно-лучевая томография

· Многослойная компьютерная томография

Основные показания к проведению нагрузочных проб (Рекомендации ВНОК, 2004)

· Дифференциальная диагностика ИБС

· Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке

· Оценка эффективности лечебных

· Экспертиза трудоспособности больных

· Оценка прогноза

· Оценка эффективности ЛС

Показания к коронарографии

· Тяжелая стенокардия (III-IV ФК), сохраняющаяся при антиангинальной терапии

· Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов

· Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма

· Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов

· Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.)

Задачи лечения

1. Улучшение прогноза и предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти

2. Уменьшение или устранение клинических проявлений стенокардии (улучшение качества жизни)

Основные лекарственные средства

1. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель)

2. ?-адреноблокаторы

3. Нитраты. Молсидомин

4. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)

5. Цитопротекторы (Триметазидин)

6. Гиполипидемические средства

7. Ингибиторы АПФ

Основные лекарственные препараты, применяемые при стенокардии

1. Улучшающие прогноз больных стенокардией (всем больным в отсутствие противопоказаний):

· Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота)

· Гиполипидемические (статины)

· Ингибиторы АПФ

2. Антиангинальная (антиишемическая) терапия - при приступах стенокардии или доказанных эпизодах ишемии миокарда:

· Бета-адреноблокаторы

· Блокаторы медленных кальциевых каналов

· Нитраты и нитратоподобные препараты

· Препараты с метаболическим (цитопротективным) действием

· Комбинации антиангинальных средств

Показания к реваскуляризации миокарда

· Стенокардия I-IV ФК при поражении одной или более коронарных артерий (при том, что неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз естественного течения болезни)

· Выраженное поражение основного ствола левой коронарной артерии

Реваскуляризация миокарда

· Коронарное шунтирование (аорто-коронарное шунтирование, маммаро-коронарное шунтирование)

· Баллонная ангиопластика (рестеноз у 32-40% пациентов в течение 6 месяцев после вмешательства)

· Эндопротез (стентирование)

· Выжигание бляшки лазером

· Разрушение бляшки быстро вращающимся буром

· Срезание бляшки специальным атеротомическим катетером

Показания к коронарному шунтированию

· Тяжелая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (III-IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии

· Данные неинвазивных исследований, при которых выявляются низкая толерантность к нагрузке и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (75%) стенозов одной и более коронарных артерий

· Стеноз основного ствола левой коронарной артерии 50%

Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром - ОКС)

ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

В понятие ОКС входит несколько состояний:

1. Инфаркт миокарда с подъёмами сегмента ST.

2. Инфаркт миокарда без подъёмов сегмента ST.

3. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам.

4. Нестабильная стенокардия.

Диагноз «ОКС» не является нозологической формой. В течение первых 24 часов госпитализации больного термин ОКС должен быть трансформирован в строго определённую и доказанную нозологическую форму (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q, инфаркт миокарда без зубца Q, стабильная стенокардия напряжения или другое заболевание).

ОКС без подъёмов сегмента ST

Клинические проявления ОКС без подъёмов сегмента ST укладываются в две нозологические формы, которые могут отличаться выраженностью (тяжестью) симптомов:

1. Инфаркт миокарда без подъёмов сегмента ST

Характеристики:

1. Острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

2. На начальной ЭКГ нет подъемов ST.

3. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъёмов сегмента ST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q.

4. Инфаркт миокарда без подъёмов сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда.

2. Нестабильная стенокардия

Характеристики:

1. Острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда.

2. На ЭКГ нет подъемов сегмента ST.

3. Отсутствует выброс в кровоток маркеров некроза миокарда.

К нестабильной стенокардии относятся несколько клинических ситуаций:

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения - стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 месяцев возникла стенокардия 3 или 4 функционального класса, которая значительно ограничивает физическую активность.

2. Прогрессирующая стенокардия - стенокардия имелась ранее, но в последние 2 месяца функциональный класс увеличился до 3 и более, приступы стали чаще или сильнее, или продолжительнее по времени.

3. Стенокардия, которая стала возникать впервые в покое.

4. Стенокардия, которая стала возникать впервые в ночное время.

Обследование:

1. Общие анализы крови.

2. Биохимические показатели - тропонины, МБ-изофермент КФК в динамике, общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, глюкоза.

3. ЭКГ покоя.

4. Суточное мониторирование ЭКГ - по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Купирование болевого синдрома

Наркотические анальгетики в вену.

Нитраты. Нитроглицерин внутривенно с начальной скоростью 10 µг/мин. Далее скорость увеличивается на 10 µг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 µг/мин, то ступени можно увеличить до 10 µг/мин и даже до 20 µг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают - доза не увеличивается, если не уменьшаются - доза увеличивается до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить.

Через 24 часа - перевод на пероральные нитраты (изосорбида динитраты или изосорбида-5-мононитраты 20-60 мг/сутки).

Бета-адреноблокаторы (ББ) - следует стремиться достичь ЧСС 50 - 60 в мин.

Пропранолол. В/в начальная доза 0,5-1,0 мг. Через 1 час внутрь в дозе 40 - 80 мг каждые 4 часа (до 360-400 мг/сутки).

Метопролол. В/в начальная доза 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг. Через 15 мин после последнего в/в введения приём внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. Далее интервалы между приёмами могут увеличены. Поддерживающая доза до 100 мг 2-3 раза в сутки под контролем АД и ЧСС.

Атенолол. В/в начальная доза 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50 - 100 мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1 - 2 раза в день.

При противопоказаниях к ББ - верапамил или дилтиазем перорально до 120 мг/сутки.

Антиагрегантная терапия

Ацетилсалициловая кислота (АСК) - в первый день 325 мг/сутки (250 мг), со второго дня - 75 (125) мг/сутки.

Гепарин: болюс 60-80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг/час (1000 ЕД/час). Через 6 часов после начала введения гепарина АЧТВ в 1,5-2,5 раза должно превышать контрольный показатель для лаборатории данного учреждения и удерживаться на этом уровне. После определения АЧТВ проводится коррекция скорости инфузии гепарина.

Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ): Эноксапарин - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов. В начале можно ввести болюсно в/в 30 мг. Дальтепарин - п/к 120 МЕ/кг каждые 12 часов. Надропарин - в/в болюсно 86 МЕ/кг, за этим вслед п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов.

Клопидогрель. В первые сутки - нагрузочная доза 300 мг (4 таблетки), затем 75 мг/с.

Последовательность действий при ведении больных с ОКС без подъёмов сегмента ST.

Врач поликлиники:

При наличии в течение 48 часов сильного приступа боли:

1. Запись ЭКГ.

2. Купирование болевого синдрома - нитроглицерин под язык или спрей.

3. Вызов бригады «скорой помощи» или экстренная госпитализация.

4. АСК 250-500 мг разжевать.

5. Дать БАБ внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний.

6. Покой.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач скорой помощи:

Основная цель - как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов «специализированной» бригады!):

1. Купирование болевого синдрома - нитроглицерин под язык или спрей.

2. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, морфин в/в (при наличии) или любой другой анальгетик.

3. АСК 250-500 мг разжевать (таблетка не покрытая оболочкой).

4. При наличии технической возможности запись ЭКГ.

5. Гепарин струйно в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД).

6. При депрессиях сегмента ST или изменениях зубца Т подкожно НМГ.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач приёмного покоя:

1. Обезболивание - морфин внутривенно.

2. АСК разжевать 250-500 мг, если не был дан раньше.

3. Запись ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ.

4. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. Если есть возможность - определение тропонинов.

Блок интенсивной терапии:

1. АСК разжевать 250-500 мг, если не был дан раньше.

2. Запись ЭКГ: при подъёме сегмента ST - введение тромболитика (если не был введён ранее).

3. Депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ или в/в НФГ.

4. Начать мониторирование ЭКГ (при возможности - многоканальное).

5. Клопидогрель.

6. Введение нитратов, ББ, наркотических анальгетиков по показаниям.

7. Определение тропонинов.

8. Постельный режим.

9. Кислород через носовой катетер при гипоксемии.

Критерии высокого риска смерти и инфаркта миокарда:

- повторные эпизоды ишемии миокарда (повторные боли или динамика сегмента ST);

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- повышение в крови уровня тропонинов T или I (либо МБ-КФК);

- нестабильность гемодинамики (артериальная гипотензия, признаки сердечной недостаточности);

- серьёзные нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);

- сахарный диабет;

- изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить отклонения сегмента ST.

Лечение в кардиологическом (терапевтическом) отделении

После перевода из блока интенсивной терапии продолжить приём:

1. АСК 75 мг в сутки.

2. Бета-арденоблокаторов.

3. Клопидогреля 75 мг в сутки.

4. При необходимости - нитратов.

5. Начать приём статинов.

6. Контроль АД, сердечного ритма.

Диагностика и лечение инфаркта миокарда

Определение

Инфаркт миокарда - некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Изменения возникают через 20-30 минут после начала окклюзии.

Этиология

1. Атеросклероз

2. Неатеросклеротические причины

· Спазм коронарной артерии

· Эмболизация (вегетациями, частями пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, частями опухоли)

· Тромбоз (артерииты, травма сердца, амилоидоз)

· Расслоение коронарной артерии, аорты

· Миокардиальные мышечные мостики

· Аномалии коронарных артерий

Жалобы

1. Боль в грудной клетке: за грудиной, иррадиация в левую руку, в шею, в нижнюю челюсть, в спину, в эпигастрий, в обе руки.

· Боль может охватывать одновременно спину, эпигастрий, шею и нижнюю челюсть.

· Не купируется нитроглицерином.

· Безболевой инфаркт миокарда - 10-25 % больных.

2. Одышка, потливость, тошнота, боли в животе, головокружение, кратковременная потеря сознания (синкоп), резкое снижение АД, слабость или синкоп без четкого описания боли (пожилые, при сахарном диабете)

3. Внезапно возникшая аритмия

Причины выраженных и остро возникших болей в грудной клетке

1. Сердечные: инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит

2. Внесердченые: пневмоторакс, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии, медиастинит, болезни пищевода, язвенная болезнь желудка с осложнениями, опоясывающий лишай

Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда

1. Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм по крайней мере в двух отведениях из следующих отведениях:

· II, III или aVF;

· V1-V6

· I и aVL

2. Новые подъем или депрессия сегмента ST-Т более 1 мм через 20 мс после точки J в двух смежных отведениях;

3. Полная блокада левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клиники

N.B. Нормальная ЭКГ не исключает ИМ!

Ранняя диагностика

1. Боль в грудной клетке, дискомфорт

2. Элевация сегмента ST или появление БЛНПГ

3. Повышение маркеров некроза миокарда (Тропонины, МБ изофермент КФК)

4. ЭхоКГ

Купирование боли при инфаркте миокарда

1. В/в опиоидные анальгетики (морфин 4-8 мг). При отсутствии эффекта - повторно 2 мг с пятиминутным интервалом

2. Кислород 2-4 л/мин при одышке или сердечной недостаточности

3. Бета-адреноблокаторы или нитраты в/в при отсутствии эффекта от опиоидов

4. Транквилизаторы (могут быть применены)

Показания для тромболизиса при инфаркте миокарда

1. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей.

2. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях.

3. Загрудинная боль с появлением новой блокады левой ножки пучка Гиса.

Основными средствами для восстановления кровотока являются тромболитики (фибринолитики): Стрептокиназа, Тканевой активатор плазминогена, Тенектеплаза (1, 2, 3 поколения соответственно).

Противопоказания для фибринолитической терапии

1. Абсолютные

· Геморрагический мозговой инсульт

· Ишемический мозговой инсульт до 6 мес.

· Поражения ЦНС или неоплазмы

· Недавние травмы, хирургия, повреждение головы (до 3 мес.)

· Желудочно-кишечные кровотечения (до 1 мес.)

· Болезни крови

· Расслаивающая аневризма аорты

2. Относительные

· Транзиторная ишемическая атака 6 мес.

· Прием пероральных антикоагулянтов

· Беременность или постпартум 1 неделя

· Непережимаемые инъекции

· Травматическая реанимация

· Рефрактерная АГ 180 мм рт. ст.

· Тяжёлые заболевания печени

· Инфекционный эндокардит

· Язва желудка в активной фазе

Осложнения инфаркта миокарда

Острая сердечная недостаточность, разрыв стенки левого желудочка, перикардит, митральная недостаточность, аритмии.

Классификация острой сердечной недостаточности по Киллипу (1967)

· Класс 1 - нет хрипов в лёгких или ритма галопа (смертность - 6-10%).

· Класс 2 - хрипы <50% площади лёгких или ритм галопа (смертность - 20%).

· Класс 3 - хрипы >50% площади лёгких (смертность - 40%)

· Класс 4 - шок (смертность - 50-90%).

Лечение острой сердечной недостаточности лёгкой и средней степени

· Оксигенотерапия

· Фуросемид 20-40 мг в/в каждые 1-4 часа при необходимости.

· Нитраты, если нет гипотензии.

· Ингибиторы АПФ, если нет гипотензии, гиповолемии, почечной недостаточности.

Лечение выраженной сердечной недостаточности

· Оксигенотерапия - 8-10 л/мин.

· Фуросемид 20-40 мг в/в каждые 1-4 часа при необходимости.

· Нитраты, если нет гипотензии.

· Инотропы: допамин 2-5 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин.

· Вентиляция лёгких (интубация).

Лечение отёка лёгких

1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами (уменьшение венозного возврата крови к сердцу - уменьшение преднагрузки)

2. Адекватная оксигенация с помощью маски с подачей 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин или интубация и ИВЛ под положительным давлением для уменьшения транссудации и увеличения внутриальвеолярного давления

3. Морфин в вену 2-5 мг (для уменьшения адренергической стимуляции).

4. Фуросемид 40-100 мг (для уменьшения ОЦК, венодилатации, уменьшения венозного возврата крови к сердцу)

5. Инотропная поддержка сердца с помощью добутамина или допамина.

6. Нитропруссид натрия 20-30 мкг/мин при систолическом АД >100 мм рт. ст. (для уменьшения преднагрузки) или нитроглицерин.

7. Жгуты (турникеты) на конечности (для уменьшения венозного возврата к сердцу).

Кардиогенный шок

· Снижение САД <90 мм рт. ст.,

· Снижение сердечного индекса < 1,8-2,0 л/мин/м2

· Увеличение давления наполнения левого желудочка (увеличение давления заклинивания легочных капилляров) > 18 мм рт. ст.

· Артериовенозная разница по О2 > 5,5 мл/дл

Патогенез кардиогенного шока

		Инфаркт миокарда
		v
Уменьшение массы функционирующего миокарда	<	Расширение зоны ИМ
v		^
Критическое снижение СВ	>	Уменьшение коронарного кровотока
v
Гипоксия и ацидоз	>	Нарушение ритма и проводимости
v
Нарушение микроциркуляции
v
Поражение органов и тканей	>	Шоковое легкое, олигоурия, азотемия, дистрофические изменения и некроз

Факторы риска развития кардиогенного шока

· Возраст > 65 лет

· Снижение фракции выброса левого желудочка ниже 35% (по ЭхоКГ)

· Большие размеры инфаркта миокарда (по ЭКГ и ЭхоКГ)

· Предшествующий инфаркт миокарда

· Сахарный диабет

Клиника кардиогенного шока (триада)

1. Гипотония - САД < 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более;

2. Снижение периферической перфузии - олигоурия, цианоз, нарушения психики

3. Отёк легких (в отсутствие других причин шока).

· Холодные конечности

· Гипотония (ср. АД ниже 50-60 мм рт.ст.)

· Тахикардия

· Глухие тоны сердца

· Олигурия (менее 20 мл/мин)

· Нарушение сознания

· Влажные хрипы

Лечение кардиогенного шока

· Адекватное обезболивание

· Оксигенотерапия

· В/в инфузия инотропных препаратов и вазопрессоров

· При низком напряжение кислорода (< 69 мм рт. ст.) - респираторная поддержка

· Рекомендации ЕОК 2003 - баллонная контрапульсация с экстренным проведение стентирования, ангиопластики

Алгоритм лечения остановки сердца

Основные реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца)
v
Удар в грудную клетку (фибрилляция желудочка - желудочковая тахикардия)
v
Приложить дефибриллятор с монитором
v
Оценить ритм
v	v
ФЖ/ЖТ (60-80%)	Не ФЖ/ЖТ (20-30%)
v	v
Дефибрилляция 3 раза
v
Сердечно-легочная реанимация 1 мин.	Сердечно-легочная реанимация 3 мин.
v
Во время проведения сердечно-легочной реанимации проверить электроды, контакты, проходимость дыхательных путей, доступ в вену, адреналин/норадреналин каждые 3 минуты. Рассмотреть возможность применения антиаритмиков, атропина, электрокардиостимуляции

Перикардит

1. 6-11% инфарктов миокарда на 2-4 день от начала инфаркта

2. Шум трения перикарда 3-компонентный: систола желудочков - диастола желудочков - систола предсердий. Однокомпонентный - систолический шум.

Характеристики: локализация - над грудиной, у левого края грудины; в вертикальном положении больного. Продолжительность сохранения шума трения перикарда 1-6 дней.

3. Боль в грудной клетке.

· отсутствие иррадиации в руку и шею,

· усиление её при глотании, кашле, вдохе, в положении лежа.

· лихорадка до 39 С более 3 дней.

4. Лечение:

· Ацетилсалициловая кислота 160 - 650 мг 4 раза в сутки.

· Опасности: разрыв миокарда - при применении НПВС, глюкокортикостероидов.

· Непрямые антикоагулянты - образование гемоперикарда.

Синдром Дресслера

1. У 1-3% больных инфарктом миокарда (аутоиммунный характер). На 2-11 неделях.

2. Диагностика:

· Боль в грудной клетке

· Лихорадка

· Полисерозит

3. Склонность к рецидивированию.

4. Классическая триада:

· перикардит, плеврит, пневмонит

· + гидроперикард, гидроторакс

5. Продолжительность - от 3 дней до 3 недель

6. Лечение:

· Кортикостероиды внутрь

· Отмена антикоагулянтов

Гипертоническая болезнь

Определение

Гипертоническая болезнь - это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами.

Патогенез артериальных гипертензий

Избыточное потребление соли	Уменьшение количества нефронов	Стресс	Ожирение	Эндотелиальные фактры
Задержка натрия	Уменьшение фильтрационной поверхности	Симпатическая нервная система	Ренин-ангиотен-зиновая система	Гиперинсулинемия
Увеличение объема жидкости
Увеличение Преднагрузки	Увеличение сократимости	Вазоконстрикция	Гипертрофия
АД =	Сердечный выброс	*	Периферическое сопротивление
Артериальная гипертензия

Диагностика повышенного АД

Цели:

1. Установление повышенного АД

2. Выявление вторичных артериальных гипертензий (причин)

3. Оценка сердечно-сосудистого риска:

· Факторы риска

· Вовлечение органов мишеней

· И сопутствующих заболеваний

Классификация уровней АД

Степень	Систолическое АД	Диастолическое АД
1	140-159	90-99
2	160-179	100-109
3	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования (ВНОК, 2004)

· Общий анализ крови и мочи

· Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови, холестерин ЛПВП, ТГ, мочевая кислота

· ЭКГ

· Осмотр глазного дна

· ЭхоКГ (при возможности)

Дополнительные исследования

· Рентгенография грудной клетки

· УЗИ почек и надпочечников

· УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий

· С-реактивный белок в сыворотке крови

· Бактериурия, количественная оценка протеинурии

· Микроальбуминурия (обязательно при сахарном диабете)

Цели лечения

Первичная цель - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Это требует воздействия на все факторы риска, включая курение, дислипидемии или сахарныйдиабет, и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, так же как и лечение самого повышенного АД.

Целевое АД - ниже 140/90, при сахарном диабете ниже 130/80.

Немедикаментозное лечение артериальных гипертензий

· Диета: ограничение соли (до 6 г/сутки); увеличение потребления калия, магния, кальция

· Ограничение употребления алкоголя

· Снижение избыточной массы тела (разгрузочные дни 1-2 раза в неделю)

· Достаточная физическая активность: ходьба 30-45 минут не менее 3-4 раза в неделю, лыжные прогулки, велотренажер

Изменение образа жизни

Рекомендовать всем пациентам, включая высокое нормальное АД и получающим антигипертензивные средства.

· Прекращение курения

· Снижение избыточной массы тела

· Уменьшение потребления алкоголя (!)

· Физические нагрузки

· Уменьшение потребления соли

· Увеличение потребления фруктов, овощей и уменьшение потребления насыщенных жиров и общего жира

Основные ЛС для лечения артериальных гипертензий

· Диуретики

· Ингибиторы АПФ

· Бета-адреноблокаторы

· Блокаторы медленных кальциевых каналов

· Блокаторы рецепторов ангиотензина 2

· Агонисты имидазолиновых рецепторов

· Альфа-адреноблокаторы

Основной механизм действия ИАПФ

Ангиотензин I
	Ингибитор АПФ
		АПФ (Кининаза II)
Ангиотензин II
Повышение АД	Снижение артериального давления

ИАПФ

1. Клинические ситуации в пользу применения: хроническая сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, после инфаркта миокарда, нефропатии, протеинурия.

2. Абсолютные противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.

Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда

1. Клинические ситуации в пользу применения: изолированная систолическая артериальная гипертензия, артериальная гипертензия у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, беременность.

2. Абсолютные противопоказания: нет.

3. Относительные противопоказания: тахиаритмии, хроническая сердечная недостаточность.

Блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ряда

1. Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, атеросклероз периферических артерий, суправентрикулярная тахикардия.

2. Абсолютные противопоказания: АВ блокада II-III степени, хроническая сердечная недостаточность.

3. Относительные противопоказания: нет.

Диуретики

1. Клинические ситуации в пользу применения: хроническая сердечная недостаточность, изолированная систолическая артериальная гипертензия, артериальная гипертензия у пожилых.

2. Абсолютные противопоказания: подагра.

3. Относительные противопоказания: беременность, дилатация левого предсердия.

Бета-адреноблокаторы

1. Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, после инфаркта миокарда, хроническая сердечная недостаточность, беременность, тахиаритмии.

2. Абсолютные противопоказания: АВ блокада II-III степеней, бронхиальная астма.

3. Относительные противопоказания: атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ (?), спортсмены и физически активные лица

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Показания: диабетическая нефропатия при сахарном диабете 1 и 2 типов, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель на ИАПФ.

Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

1. Клинические ситуации в пользу применения: сахарный диабет, метаболический синдром

2. Относительные противопоказания: тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, АВ блокада II-III степеней.

Альфа-адреноблокаторы

1. Клинические ситуации в пользу применения: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, дислипопротеинемия

2. Абсолютные противопоказания: ортостатическая гипотония

3. Относительные противопоказания: хроническая сердечная недостаточность

Комбинированная терапия: рекомендации ESH, ESC (2003)

1. Диуретики + ?-адреноблокаторы

2. Диуретики + ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов ангиотензина 2)

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда + ?-адреноблокаторы

4. Блокаторы медленных кальциевых каналов + ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов ангиотензина 2)

5. Блокаторы медленных кальциевых каналов + Диуретики

6. ?-адреноблокаторы + ?-адреноблокаторы

7. Другие комбинации (включая агонисты имидазолиновых рецепторов).

Гипертонические кризы: дифференцированный подход к лечению

Гипертонический криз - внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления, сопровождающееся признаками ухудшения

• мозгового или

• коронарного или

• почечного кровообращения, а также

• вегетативной симптоматикой

Гипертонический криз может развиться

• У нелеченных больных (как первое проявление болезни)

• У больных, не получающих адекватного лечения

• При резком прекращении приема антигипертензивных средств

Органы-мишени при гипертоническом кризе

• Сердце - острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда

• Мозг - энцефалопатия, мозговой инсульт

• Почки - острая почечная недостаточность

• Сосуды - расслоение аорты, разрывы малых артерий

Кризы

• С точки зрения определения тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение кризов на неосложнённый (не угрожающий жизни) и осложнённый (жизнеугрожающий).

Алгоритм лечения гипертонического криза

Высокое АД

Жизнеугрожающее состояние

ДА	НЕТ
снижение артериального давления в течение 1 часа (не более чем на 25% от исходного уровня), артериальное давление контролировать каждые 15-30 минут	Гипотензивные средства перорально
	Артериальное давление не снижается в течение 1 часа (или времени, необходимого для действия введённых парентерально или внутрь лекарств) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе
Госпитализация в стационар	Госпитализация в стационар

Пероральные антигипертензивные средства - препараты короткого действия

• Бета-блокаторы - пропранолол

• Антагонисты кальция - нифедипин

• Ингибитор АПФ - каптоприл

• Центрального действия - клонидин

• Комбинированные (адельфан, кристепин, бринердин)

Пероральные антигипертензивные средства

Препарат	начало действия
клонидин - 0,075-0,3 мг	20-30 мин.
каптоприл 6,25-50 мг	20-30 мин.
нифедипин 5-20 мг*	5-30 мин.
пропранолол 40-80 мг	20-30 мин.
Адельфан ? - 1 табл.	30 мин.

Парентеральные лекарственные средства

• Вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат, бендазол-дибазол),

• Антиадренергические средства (фентоламин),

• Диуретики (фуросемид),

• Препарат центрального действия (клонидин).

Парентеральные антигипертензивные средства

Препарат	начало действия
нитроглицерин 5-100 мкг/мин	2-5 мин.
эналаприлат 1,25-5 мг	15-30 мин.
гидралазина гидрохлорид 10-20 мг	10-20 мин.
фуросемид 20-80 мг	5 мин.
клонидин 0,1-0,2 мг	10-20 мин.
бендазол 8-12 мл 0,5%	15 мин.
сульфат магния 2-4 г за 15 мин	15-30 мин.

Осложнённые (жизнеугрожающие) кризы в кардиологии

• Острая левожелудочковая недостаточность

• инфаркт миокарда

• нестабильная стенокардия

• расслаивающая аневризма аорты

Острая сердечная недостаточность

Рекомендуется:	Не рекомендуется:
• нитроглицерин • нитропруссид натрия • Фуросемид • Эналаприлат (под тщательным контролем артериального давления)	• бета-блокаторы (ухудшение сократительной функции сердца) • антагонисты кальция (тахикардия, гипоксемия из-за шунта крови в лёгких)

Инфаркт миокарда - основные признаки:

• Болевой синдром

• Изменения ЭКГ

Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия

Рекомендуется:	Не рекомендуется:
• Нитроглицерин • нитропруссид • бета-адреноблокаторы • Эналаприлат	• Антагонисты кальция • Диуретики (если нет отёка лёгких)

Преэклампсия, эклампсия - основные признаки:

• Может развиться на любом сроке беременности:

• Головная боль,

• боли в эпигастрии,

• нарушения зрения,

• нарушения коагуляции.

• Быстрое развитие до судорог (эклампсия).

Митральный стеноз

Определение

Митральный стеноз - это сужение (stenosis) митрального (левого АВ) отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Изолированный митральный стеноз составляет 40% от всех ревматических пороков сердца.

Этиология

Ревматизм, врожденный митральный стеноз, поражение митрального клапана при инфекционном эндокардите (вегетациями), кальцификация, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Hunter-Hurler (отложение мукополисахаридов), миксома левого предсердия, тромб левого предсердия (обструкция).

Гемодинамика

Утолщение створок, сращение комиссур, сужение МО
v
Увеличение градиента левое предсердие - левый желудочек
	v	Тахикардия (укорочение диастолы)
Увеличение давления в левом предсердии, дилатация левого предсердия
v
Легочная гипертензия (пассивная - ретроградная, активная - рефлекторная)
v
Увеличение конечного диастолического давления в правом желудочке, гипертрофия правого желудочка, дилатация правого желудочка
v
Трикуспидальная недостаточность, застой в большом круге

Жалобы (при увеличении градиента давления левое предсердие - левый желудочек)

1. Одышка при физической нагрузке (увеличение давления в левом предсердии, в малом круге кровообращения - необходимо увеличить сердечный выброс в ответ на нагрузку).

2. Фиксированный ударный объем - компенсаторное учащение ритма сердца (нарастание давления в левом предсердии и легочных венах).

3. Удушье (сердечная астма, «пароксизмальная ночная одышка») - перераспределение крови в грудной клетке при положении больного лежа

4. Кровохарканье (гемофтиз) - увеличенное давление в легочных венах.

5. Утомляемость - фиксированный сердечный выброс и увеличенное сопротивление легочных сосудов.

6. Охриплость голоса - сдавление возвратного нерва левым предсердием, легочной артерией (симптом Ортнера).

7. Сердцебиение - экстрасистолы или фибрилляция предсердий.

8. Боль в грудной клетке - выраженная легочная гипертензия, ишемия миокарда.

9. Тошнота, рвота, боли в правом подреберье - застой в большом круге.

Диагностика

1. Осмотр. «Митральное лицо» - синюшные губы, красные щеки (низкий сердечный выброс, системная вазоконстрикция и выраженная легочная гипертензия).

2. Пальпация:

· Симптом Савельева-Попова - асимметрия пульса на лучевых артериях

· Диастолическое дрожание в прекордиальной области.

· При выраженной легочной гипертензии акцент II тона во 2 межреберье слева от грудины

· Симптом двух молоточков

3. Аускультация:

· Усиление I тона (ранняя стадия)

· Ослабление I тона (далеко зашедшая стадия)

· Систолический клик во втором межреберье слева от грудины (легочная гипертензия)

· Щелчок (тон) открытия митрального клапана (нет при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана).

· Ритм перепела: усиленный I тон, усиленный II тон, тон открытия митрального клапана

· Афоничный митральный стеноз - кальциноз, резкое ограничение подвижности створок

· Трудности аускультации: при тахикардии (фибрилляция предсердий), выраженной трикуспидальной недостаточности, выраженной дилатации правого желудочка (поворот сердца по часовой стрелке и правого желудочка вперед, смещение левого желудочка назад), сниженном сердечном выбросе.

Шумы при митральном стенозе

· Пресистолический шум в проекции митрального клапана при синусовом ритме.

· Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке на левом боку.

Особенности: низкочастотный, «декрещендо», усиливается после физической нагрузки, чем продолжительнее, тем более выражен стеноз, укорачивается при низком сердечном выбросе, может отсутствовать при невыраженном митральном стенозе, низком сердечном выбросе.

Диагностика митрального стеноза в зависимости от степени его выраженности

	Незначительный	Умеренный	Выраженный	При м.а.
Жалобы	-		+
Осмотр	-		+ (facies mitralis)	ХСН
Пальпация	-		+ (диастолическое дрожание)	-
Аускультация	+	+	, + (кальциноз)	Аритмия
ЭКГ	-	+ (P-mitrale)	+ (P-mitrale), ГПЖ	> + 90
ЭхоКГ (2D)	+	+	+	+

Лечение

· Профилактика инфекционного эндокардита

· При умеренном и выраженном митральном стенозе - ограничение физической активности

· Сердечная недостаточность - сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ

Осложнения

Аритмии, тромбоэмболия, отёк лёгких, трикуспидальная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит

Хирургическое лечение

Показания: выраженность симптомов, легочная гипертензия, сердечная астма, отёк легких, тромбоэмболия, выраженный митральный стеноз (диаметр отверстия менее 1 см2).

Митральная недостаточность

Определение

Митральная недостаточность - несмыкание створок митрального клапана, приводящее к патологическому забросу крови (регургитации) в левое предсердие во время систолы левого желудочка. Ревматическая митральная недостаточность составляет 10% случаев.

Этиология

1. Стягивание (сморщивание) их в результате ревматического процесса

2. Утолщение створок в результате поражения при системной красной волчанке

3. Пролабирование одной или обеих створок и разрыв хорд при синдроме Marfan и Ehlers-Danlos и травме сердца

4. Разрыв и/или преходящая ишемия папиллярных мышц при ИБС

5. Утолщение створок и их несмыкание при гиперэозинофильном синдроме, эндомиокардиальном фиброзе, болезни Hurler

6. Разрушение створки при инфекционном эндокардите

7. Дилатация полости левого желудочка (при дилатационной кардиомиопатии)

8. Систолическое переднее движение передней створки митрального клапана при гипертрофической кардиомиопатии

9. Врожденная - расщепление створки или транспозиция клапана при открытом атриовентрикулярном канале

10. Послеоперационная (после митральной комиссуротомии)

Гемодинамика

Несмыкание створок митрального клапана
v
Регургитация из левого желудочка в левое предсердие
v
Перегрузка объемом во время систолы левого предсердия и левого желудочка в диастолу
v
Дилатация левого предсердия
v
Натяжение задней створки митрального клапана, увеличение несмыкания митрального клапана
v
Избыточный объем в левом желудочке - дилатация и расширения митрального кольца

Жалобы

1. Отсутствуют при небольшой митральной недостаточности

2. При умеренной митральной недостаточности:

· Утомляемость при физической нагрузке (низкий сердечный выброс)

· Одышка, быстро проходящие в покое

3. При выраженной митральной недостаточности:

· Одышка при небольшой нагрузке

· Сердечная астма по ночам

· Застой в легких

· Кровохарканье

Остро возникающая митральная недостаточность - отек легких, острая сердечная недостаточность.

Диагностика

1. Пальпация. Верхушечный толчок смещен влево и вниз.

2. Аускультация:

· I тон ослаблен,

· II тон не изменяется, если нет легочной гипертензии

· Появление III тона

· Систолический шум. Максимум - верхушка сердца. Иррадиация: в подмышечную область - поражение передней створки митрального клапана, вверх вдоль грудины - поражение задней створки митрального клапана. Усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение руками).

ЭКГ

При синусовом ритме - дилатация левого предсердия, гипертрофия левого желудочка.

Лечение

· Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита

· При фибрилляции предсердий - контроль ЧСС

· При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ

Хирургическое лечение

Показания:

· Выраженные симптомы митральной недостаточности (ХСН 3-4 ФК)

· Минимально выраженные симптомы, но имеющие признаки дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 60%, конечном систолическом размере более 45 мм или 45 мм/м2)

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (АС) - сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана.

25% всех клапанных пороков сердца, 80% - мужчины.

Этиология аортального стеноза

Ревматизм; дегенеративные изменения у лиц пожилого возраста (атеросклероз, кальциноз); системная красная волчанка; ревматоидный артрит.

Гемодинамика при аортальном стенозе

Диагностика

1. Жалобы больных при аортальном стенозе (Возникают при сужении аортального отверстия на 2/3 от нормы или до 0,5 см2/м2)

· Одышка при нагрузке (легочная гипертензия)

· Сердечная астма

· Стенокардия напряжения

· Синкопы (причины: при физической нагрузке - вазодилатация при фиксированном сердечном выбросе, аритмия, в покое - желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, АВ-блокады)

· Внезапная сердечная смерть - 5% больных

2. Пальпация:

· Малый, низкий, медленный пульс на л.а. (parvus, rarus, tardus)

· Систолическое дрожание во 2 межреберье справа

3. Аускультация:

· Ослабление 2 тона в проекции аортального клапана

· Систолический шум - иррадиация на сонные артерии (слабый при низком сердечном выбросе, при ХСН), на верхушке (у пожилых) Систолический клик (у молодых)

4. Инструментальная диагностика аортального стеноза

· ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, гипертрофия левого предсердия, блокада ножек п. Гиса,

· СМ ЭКГ - аритмии сердца, безболевая ишемия миокарда

· Рентген - постстенотическое расширение аорты, кальциноз створок аортального клапана,

· ЭхоКГ - градиент давления Аорта-Левый желудочек, измерение площади аортального отверстия.

Лечение

· Профилактика инфекционного эндокардита, ревматических атак

· При умеренном аортальном стенозе - избегать физических нагрузок

· При ХСН - диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ (осторожно)

Показания к оперативному лечению

· Выраженная симптоматика

· Бессимптомное течение с аортальным отверстием менее 0,75 см2

· Площадь аортального отверстия менее 0,5 см2/м2

· Средний градиент давления более 50 мм рт. ст.

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность - несмыкание створок аортального клапана, приводящее к забросу крови (регургитации) из аорты в левый желудочек во время диастолы.

Этиология:

Ревматизм (2/3 случаев), инфекционный ...