Гипертонические кризы

Диспептический синдром

· Отрыжка горечью, воздухом, пищей

· Изжога

· Горький и/или металлический вкус во рту

· Тошнота

· Рвота

· Тяжесть в эпигастрии

· Запоры и/или поносы

· Флатуленция - повышенное газоотделение

· Метеоризм

· Непереносимость молочной пищи

Общие симптомы

· Утомляемость

· Раздражительность

· Потливость

· Головные боли

· Тахикардия

Методы исследования при патологии желчного пузыря

· Ультразвуковое исследование

· Обзорная рентгенография брюшной полости

· Холецистография

· Сцинтиграфия желчных протоков

· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

· Магнитно-резонансная томография

· Компьютерная томография

· Многомоментное дуоденальное зондирование

· Общий и биохимический анализ крови

Лечение хронического холецистита

Антибиотик	Этиологические факторы: инфекция, паразиты	Синтетические антибактериальные
Сульфаниламиды		Противопаразитарные средства
	Основные факторы патогенеза
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия		Химическое растворение камней
Холецистэктомия: · Классическая · Лапароскопическая	Образование камней в желчном пузыре	Желчегонные средства
Литотрипсия
Изменения физико-химических свойств желчи		Нарушения оттока желчи - дискинезии
Энтеросорбенты		Лечебное дуоденальное зондирование

Методы лечения больных с холелитиазом

1. Препараты желчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой)

2. Метил-tert-бутиловый эфир (МТБЭ)

3. Экстракорпоральная коротковолновая литотрипсия (ЭКЛТ)

4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

5. Холецистэктомия:

· Классическая

· Лапароскопическая

Желчные кислоты

1. Хенодезоксихолевая кислота:

· Дозировка 15 мг/кг/сутки

· Продолжительность лечения

· 3 месяца - 3 года

2. Урсодезоксихолевая кислота:

· Дозировка 10 мг/кг/сутки

· Продолжительность лечения

· 6 месяцев - 2 года

3. Комбинированная терапия:

· ХДХК, 8 мг/кг/сут + УДХК, 8 мг/кг/сут

Показания к применению желчных кислот

1. Рентгенопрозрачные камни при обзорной рентгенографии брюшной полости (или КТ);

2. Холестериновые камни.

3. Сохранность кишечно-печеночной циркуляции:

· Проходимость пузырного протока

· Неизмененная сократимость желчного пузыря

4. Размер конкрементов не более 15-20 мм, а по количеству не более половины объема желчного пузыря

Противопоказания к применению желчных кислот

1. Обнаружение кальцифицированных камней, которые невозможно растворить

2. Функциональная недостаточность желчного пузыря, приводящая к нарушению поступления желчных кислот в кишку и накоплению их в желчном пузыре

3. Заболевания или резекция подвздошной кишки, вызывающие нарушение всасывания принятых внутрь желчных кислот.

Лечение хронического холецистита

1. Антибиотики широкого спектра действия (поступают в желчь в достаточно высокой концентрации):

· Эритромицин 1000 мг в сутки

· Кларитромицин 500 мг в сутки,

· Метациклин 600 мг в сутки

· Доксициклин 200 мг в сутки

2. Синтетические антибактериальные средства

· Фуразолидон 100 мг 4 раза в сутки

Фармакотерапия спастического болевого синдрома:

миотропные спазмолитики

1. Антихолинэргические средства (М-холинолитики):

· Препараты красавки

· Метацин

· Платифиллин

· Бускопан 10-20 мг 3 раза в день

2. Неселективные миотропные спазмолитики:

· Дротаверин 40-80 мг 3 раза в сутки

· Отилония бромид

· Папаверин

3. Селективный миотропный спазмолитик:

· Мебеверин 100-300 мг в сутки

Холеретические препараты	Холекинетические препараты
1. Синтетические средства: · Аллахол · Дехолин · Холензим · Лиобил · Оксафенамид · Циквалон · Никодин 2. Растительные: · Фламин · Бессмертник · Холагон · кукурузные рыльца 3. Ферментные препараты: · Фестал	· Холецистокинин · Сульфат магния · Сорбит · Ксилит · Карловарская соль · Облепиховое масло · Оливковое масло

Ведение больных с желчнокаменной болезнью

Желчная колика		Бессимптомное течение
Терапия (парентеральное введение) · Холинолитики (атропин, платифиллин) · Миотропные спазмалитики (папаверин, дротаверин) · Паранефральная блокада · Комбинированные препараты (анальгетики и спазмалитики) *Осторожно только при тщательном контроле клинических и лабораторных показателей	Желчные кислоты МТБЭ
	Ультразвуковая литотрипсия
	Диета, режим
Холецистэктомия: · Традиционная · Лапароскопическая	Ремиссия

Хронический панкреатит

Определение

Хронический панкреатит - это хроническое прогрессирующее воспалительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы продолжительностью более 6 месяцев с постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции железы.

Клиническая классификация хронического панкреатита

· Хронический кальцифицирующий панкреатит

· Хронический обструктивный панкреатит

· Хронический паренхиматозный панкреатит

Клиническая диагностика хронического панкреатита

· Этиологические факторы хронического панкреатита в анамнезе

· Болевой синдром (локализация, иррадиация)

· Диспептический синдром (рефлюксные проявления: тошнота, отрыжка, изжога)

· Внешнесекреторная недостаточность (диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея, метеоризм, снижение аппетита, массы тела, сухость кожи)

· Внутрисекреторная недостаточность (гипергликемия, низкие дозы инсулина, редкость кетоацидоза, нефропатий и микроангиопатий, гипогликемические состояния, нейропатии)

· Синдром билиарной гипертензии (механическая желтуха, холангит)

· Характерные осложнения хронического панкреатита (панкрео некроз, кисты, кальцинаты)

Лабораторная диагностика хронического панкреатита

· У 25% при обострении отмечается умеренное увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз

· Биохимическое исследование крови: амилаза, липаза (вне обострения могут быть в норме или понижены), АЛТ, АСТ, маркеры холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТ), сахар, кальций, белок

· Исследование недостатка панкреатических ферментов и бикарбонатов в дуоденальном содержимом после введения панкреозимина (панкреатические ферменты - в далеко зашедших случаях) и секретина (БК - в начале процесса)

· ПАБК-тест (0,5-1 г соли ПАБК внутрь - при ферментативной недостаточности за 6-8 ч с мочой выделяется менее 50% ПАБК)

Инструментальная диагностика хронического панкреатита

1. Обязательно:

· Рентгенография (обзорная - кальцинаты; с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки - конфигурация, дискинезии; в условиях гипотонии двенадцатиперстной кишки - медиальная стенка)

· УЗИ органов брюшной полости (размеры, уплотнение, нечеткость контуров, кальцинаты, расширение протоков, кисты)

2. По показаниям:

· ФГДС (БДС, слизистая по типу «манной крупы», деформации стенок)

· РКТ поджелудочной железы

· ЭРХПГ (протоки, кисты, конкременты)

· Лапароскопическая биопсия

Комплексная диагностика хронического панкреатита

· Рентгенологические или ультразвуковые признаки панкреатолитиаза (10%)

· Повторное выявление гиперамилаземии на высоте болевых приступов (26%)

· Выраженные внешнесекреторные нарушения (секретин-панкреозиминовый тест) (40%)

· Выявление псевдокист после завершения приступа

· Повышенное содержание панкреатических ферментов в левостороннем плевральном выпоте при обострении

Лечение обострения хронического панкреатита

Первые три дня - голод (по показаниям - парентеральное питание).

· При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого тонким зондом, при рН < 4,0 каждые 8 ч. в/в Н2-блокаторы (Ранитидин по 150 мг, Фамотидин по 20 мг);

· Невсасывающиеся антациды (в виде геля) внутрь каждые 2-3 ч;

· В/в капельные инфузии: полиглюкина 400 мл/сут, поливидон 200-400 мл/сут, 10% раствор альбумина 100 мл/сут, 5% раствор глюкозы 500 мл/сут

· При выраженном болевом синдроме - ненаркотические анальгетики (метамизол), холиноблокаторы (Пирензепин по 10 мг 2-3 р/сут, Платифиллин) или Сандостатин (октреотид) 50-100 мкг п/к 2 раза в сутки или в/в капельно инфузия 400 мг Лидокаина на 100 мл физ. раствора

· При некупирующемся болевом синдроме - наркотические анальгетики (Промедол, Трамадол). Морфин не желателен; в ряде случаев - антидепрессанты (Амитриптилин 75-150 мг/сут внутрь)

При персистирующем болевом синдроме небольшой выраженности:

· Панкреатические ферменты в высоких дозах (панкреатин 20-80 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки, креон или панцитрат по 2 капсулы 4-6 раз в сутки) с последующим переходом на поддерживающие дозы

· Антисекреторные препараты (внутрь в 2 приема в сутки не менее 8 недель)

· Прокинетики (Домперидон по 10 мг 3-4 раз в сутки)

· Частый дробный прием пищи, полный отказ от алкоголя

· Снижение потребления жира до 50-75 г/сут

· При тяжелой стеаторее - жирорастворимые витамины и витамины группы В

Хронические гепатиты

Определение

Хронические гепатиты - это хронические воспалительные заболевания печени продолжительностью более шести месяцев.

Классификация

1. По этиологии:

· Аутоиммунный гепатит

· Хронический вирусный гепатит В

· Хронический вирусный гепатит С

· Хронический вирусный гепатит D

· Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии

· Хронический гепатит, неклассифицируемый как вирусный или аутоиммунный

· Хронический лекарственный гепатит

· Первичный билиарный цирроз

· Первичный склерозирующий холангит

· Хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова

· Хронический гепатит при недостаточности ?1-антитрипсина

2. По течению

· Мягкое течение (активность АЛТ < 3 норм)

· Умеренное течение (3 нормы < активность АЛТ ? 10 норм)

· Тяжелое течение (активность АЛТ > 10 норм)

Индекс гистологической активности (ИГА рассчитывают суммированием цифр по первым 3 компонентам, 4 - отражает степень процесса)

Компоненты	Диапазон оценки
1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них	0-10
2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз	0-4
3. Портальный некроз	0-4
4. Фиброз	0-4

Стадии

· 0 - Нет фиброза

· 1 - Слабовыраженный (портальных трактов) фиброз

· 2 - Умеренный (портальные и перипортальные септы) фиброз

· 3 - Тяжелый (септальный; фиброзные септы с нарушением архитектоники, но без признаков цирроза)

· 4 - Цирроз

Примеры формулирования диагноза

· Хронический вирусный гепатит В мягкое течение с умеренной активностью (9-12 б) и тяжелым фиброзом (3 стадия)

· Хронический вирусный гепатит С мягкое течение с минимальной активностью (1-3 б) и умеренным фиброзом (2 стадия)

Клиническая диагностика

1. Астеновегетативный синдром

2. Диспептический синдром

3. Болевой синдром

4. Гепатомегалия (спленомегалия при портальной гипертензии)

5. Холестатический синдром

6. Геморрагический синдром

7. Кожные симптомы (пальмарная эритема, телеангиэктазии)

8. Суставной синдром

9. Лихорадочный синдром (длительный субфебрилитет)

10. Синдром эндокринных расстройств (гинекомастия, гирсутизм, аменорея, стрии)

Лабораторная диагностика

· Цитолитический синдром (повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа)

· Мезенхимально-воспалительный синдром (СОЭ, С-реактивный белок, ?-глобулин, осадочные пробы, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, LE-клетки, антимитохондриальные АТ)

· Холестатический синдром (прямой билирубин, ЩФ, холестерин, ГГТ)

· Синдром печеночно-клеточной недостаточности (непрямой билирубин, снижение альбумина, протромбина, трансферрина)

· Синдром гиперспленизма

Общие принципы лечения

· Лечебный режим

· Лечебное питание (стол №5)

· Противовирусное лечение

· Иммунодепрессантная терапия (ГКС, цитостатики)

· Симптоматическая (метаболическая) терапия (витамины Е, В6, липоевая кислота, рибоксин, лактулоза, эссенциале, силимарин)

· Дезинтоксикационная терапия (поливидон, кристаллоиды)

Показания к противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах

1. Фаза репликации (HBeAg, вирусная ДНК или РНК, ДНК полимераза, HBcAbIgM)

2. Выраженная гистологическая активность

Циррозы печени

Определение

Циррозы печени - это клинико-патоморфологический симптомо-комплекс, развивающийся в конечной стадии различных хронических прогрессирующих воспалительно- и дегенеративно-некротических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, характеризующийся регенераторно-узловой и фибротической перестройкой структуры и сосудистой системы органа.

Классификация

1. По этиологии:

· Частые: хронические гепатиты (вирусные В и С, алкогольные, криптогенные);

· Нечастые: первичный билиарный цирроз печени, хр. аутоиммунный гепатит;

· Редкие: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность ?1-антитрипсина, вторичный билиарный цирроз печени, кардиальный цирроз печени (ХСН), тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), некоторые паразитарные заболевания.

2. По степени активности:

· Активный цирроз печени

· Цирроз печени с минимальной активностью

3. По фазе компенсации (классы Чайлда-Пью):

· Компенсированный (А)

· Субкомпенсированный (В)

· Декомпенстированный (С)

Классы печеночно-клеточной компенсации при циррозе печени (по Чайлду-Пью)

Показатель	А	В	С
Билирубин, мг%	< 2	2-3	> 3
Альбумин, г%	> 3,5	2,8-3,5	< 2,8
ПТИ, %	60-80	40-59	< 39
Асцит	Нет	Транзиторный (легко лечится)	Торпидный
Неврологические нарушения	Нет	Минимальные	Кома
Питание	Хорошее	Среднее	Истощен

Клиническая картина декомпенсированного активного цирроза печени

· Астения, желудочно-кишечная диспепсия, кожный зуд, кровоточивость, печеночный запах изо рта.

· Нарушения питания, атрофия мускулатуры, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, выпадение волос и оволосение по женскому типу, асцит, отеки.

· Энцефалопатия.

· Лихорадка.

· Телеангиэктазии, кровоподтеки, экхимозы, пурпура, желтушность, пальмарная эритема, расширение рисунка подкожных вен, изменения ногтей, утолщение концевых фаланг.

· Увеличенная бугристая или сморщенная печень, спленомегалия, атрофия сосочков языка, яичек, варикозное расширение вен пищевода.

Лабораторная диагностика цирроза печени

1. Компенсированный цирроз печени:

· Возможно небольшое повышение уровня АЛТ, АСТ, ?-глутамилтранспептидазы

2. Декомпенсированный цирроз печени:

· Гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения);

· Повышение уровня трансаминаз (в терминальную стадию - снижение), билирубина, ?-глобулинов;

· Снижение альбумина, протромбина, холестерина

3. Цирроз печени с минимальной активностью:

· Повышение уровня АЛТ и АСТ в 1,5-2 раза, билирубина - в 1,5-2 раза, снижение ПТИ

4. Активный цирроз печени:

· Гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения);

· Повышение уровня трансаминаз в 2-5 раз, билирубина - в 2-5 раз;

· Снижение альбумина, протромбина;

· Маркеры ВГ (В, С, D)

Принципы лечения цирроза печени

· Базисная терапия

· Патогенетическая и симптоматическая терапия

· Специальные мероприятия

· Интенсивная терапия

Общие принципы лечения цирроза в зависимости от компенсации и активности

· Больным компенсированным неактивным или с минимальной активностью цирроза печени показана только базисная терапия, необходимости в специальном лечении нет;

· Больным субкомпенсированным неактивным или с минимальной активностью цирроза печени показана базисная, а также симптоматическая и патогенетическая терапия;

· Лечение больных субкомпенсированным активным циррозом печени, а также декомпенсированным циррозом кроме выше перечисленного определяется синдромными проявлениями и осложнениями.

Острый и хронический гломерулонефриты

Острый гломерулонефрит - острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и, в меньшей степени, канальцев и интерстициальной ткани, развивающееся после антигенного воздействия чаще вирусной и бактериальной природы

Клиническая классификация гломерулонефритов

· Острый гломерулонефрит:

o Циклическое течение (остронефритическая форма);

o Латентное течение;

o Затянувшееся течение (артериальная гипертензия и отеки > 1 месяца, мочевой синдром более 3 месяцев)

· Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит:

o Идиопатический (первичный);

o При системных заболеваниях;

o Лекарственный;

o При сепсисе

· Хронический гломерулонефрит:

o Латентное течение (с изолированным мочевым синдромом);

o Гипертоническая форма;

o Гематурическая форма (IgA-нефропатия Берже);

o Нефротическая форма;

o Смешанная форма

Морфологическая классификация гломерулонефритов

· Диффузный пролиферативный (острый гломерулонефрит);

· Экстракапиллярный пролиферативный с образованием «полулуний» (быстропрогрессирующий гломерулонефрит);

· Мезангиопролиферативный (изолированный мочевой синдром, IgA-нефропатия);

· Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный: артериальная гипертензия, нефротический синдром);

· Мембранозный (нефротическая форма хронического гломерулонефрита, тромбоэмболические осложнения);

· Гломерулонефрит с минимальными проявлениями (липоидный нефроз - нефротическая форма хронического гломерулонефрита);

· Фокально-сегментарный (очаговый: нефротическая форма хронического гломерулонефрита, артериальная гипертензия);

· Фибриллярно-иммунотактоидный (смешанная форма хронического гломерулонефрита);

· Фибропластический (нефротическая или смешанная форма хронического гломерулонефрита)

Клиническая картина острого гломерулонефрита
(через 1-3 недели после острой стрептококковой инфекции)

· Отеки (гиперволемия);

· Артериальная гипертензия (гиперволемия, тенденция к брадикардии, сердечная недостаточность);

· Мочевой синдром (гематурия, значительно превалирующая над лейкоцитурией, протеинурия чаще умеренная);

· Олигоурия

Осложнения острого гломерулонефрита

· Острая сердечная недостаточность

· Острая почечная недостаточность (анурия, азотемия, гиперкалиемия, уремический отек легких)

· Эклампсия (потеря сознания, судороги)

· Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу

· Острые нарушения зрения (ангиоретинопатия, кровоизлияния)

Лечение острого гломерулонефрита

· Постельный режим (2 недели)

· Этиотропное лечение (при доказанном значении инфекции - антибиотикотерапия)

· Патогенетическое лечение

o Иммуносупрессоры (глюкокортикоиды, цитостатики) при нефротическом синдроме, затянувшемся течении

o Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (гепарин, дипиридамол)

· Антигипертензивная терапия (диуретики, иАПФ, антагонисты кальция, бета-блокаторы)

· Уменьшение отеков (тиазидные или петлевые диуретики)

· Реабилитация (санаторное лечение через 6 месяцев от начала острого гломерулонефрита)

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит - хроническое диффузное иммуновоспа-лительное поражение почек с персистирующим (рецидивирующим) мочевым синдромом и прогрессирующим ухудшением почечных функций

Диагностика гломерулонефрита

· Жалобы, анамнез (провоцирующие факторы: связь с инфекцией, приемом лекарств, особенности болевого синдрома)

· Объективное обследование (признаки артериальной гипертензии, отеки, ретинопатия, лихорадка)

· Лабораторные данные

o Общий анализ крови

o Мочевой синдром

o Биохимические анализы: мочевина, креатинин, альбумин, холестерин, сахар, сывороточное железо, LE-клетки

o Проба Реберга-Тареева (клиренс эндогенного креатинина, клубочковая фильтрация)

o Проба Зимницкого

· Инструментальное обследование

o ЭКГ, ЭхоКГ

o УЗИ почек

o Обзорная рентгенография брюшной полости

o Нефробиопсия

o Биопсия слизистой носоглотки или прямой кишки

Лечение хронического гломерулонефрита

· Постельный режим при обострении

· Этиотропное лечение (при доказанном значении инфекции - антибиотикотерапия [учитывать нефротоксичность])

· Патогенетическое лечение

o Иммуносупрессоры (глюкокортикоиды, цитостатики) при нефротическом синдроме (не желательны при злокачественной артериальной гипертензии)

o Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (гепарин, дипиридамол) [опасно при неконтролируемой артериальной гипертензии]

o Комбинированная терапия (трех-, четырехкомпонентные схемы)

· Антигипертензивная терапия (диуретики [калийсберегающие и тиазиды осторожно], иАПФ [нежелательны при гиперкалиемии, почечном стенозе], антагонисты кальция [нежелательны дигидропиридины], бета-блокаторы)

· Лечение отеков (глюкокортикоиды, петлевые диуретики, водно-солевой баланс)

· Антиоксидантная (токоферол в фазу стихания обострения) и антигиперлипидемическая (статины) [при нефротическом синдроме] терапия

Хронический пиелонефрит

Определение

Пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы, канальцев, интерстиция почек с последующим поражением клубочков и почечных сосудов.

Этиология - всегда инфекционная

· Escherichia coli - 75%

· Proteus spp. - 8%

· Klebsiella pneumoniae - 6%

· Enterococcus - 3%

· Staphylococcus aureus - 3%

· Другие - 5%

· Микробные ассоциации

· Микоплазмы и вирусы

· L-формы бактерий

· В 30% случаев возбудитель не высеивается

Патогенез хронического пиелонефрита

Пути проникновения инфекции при хроническом пиелонефрите:

· Уриногенный (восходящий)

· Гематогенный (нисходящий)

· Смешанный (при локализации очага инфекции в нижних мочевых путях)

Классификация

1. По возникновению:

· Первичный

· Вторичный

2. По пути распространения инфекции:

· Уриногенные, чаще вторичные

· Гематогенные, чаще первичные

3. По локализации:

· Односторонний

· Двухсторонний

· Тотальный

· Сегментарный

4. Клинические формы:

· Гипертоническая

· Гематурическая

· Анемическая

· Тубулярная

· Азотемическая

5. Течение:

· Латентное

· Рецидивирующее

6. По фазе заболевания (при рецидивирующем течении):

· Обострение

· Ремиссия

7. Осложнения:

· Симптоматическая артериальная гипертензия

· Анемия

· Хроническая почечная недостаточность

Основные клинические синдромы

1. Интоксикационный синдром:

· Лихорадка

· Озноб

2. Болевой синдром:

· Боли в пояснице

3. Синдром нарушенного диуреза:

· Дизурия

4. Мочевой синдром

5. Артериальная гипертензия

Методы исследования

1. Исследование крови в фазе обострения заболевания:

· Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

· Увеличение СОЭ

· Положительные «острофазовые» реакции при биохимическом исследовании

Мочевой синдром

2. Общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко, Каковского-Аддиса, трехстаканная проба:

· Лейкоцитурия

· Гематурия

· Протеинурия не более 1 г/сут

· Цилиндрурия

· Бактериурия (104 КОЕ/мл и выше)

3. Проба Зимницкого:

· Гипостенурия

· Монотонность (изостенурия)

4. УЗИ:

· Расширение почечной лоханки

· Огрубение контура чашечек

· Неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания

· Деформация контура почки

· Уменьшение линейных размеров почки и толщины паренхимы

· Асимметричные изменения почек

· Уролитиаз

· Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

· Нейрогенный мочевой пузырь

· Поликистоз почек

5. Экскреторная урография:

· Снижение выделительной функции почек

· Деформация лоханок и сдавление шеек чашечек

· Неровность контуров почки вследствие рубцевания

· Нарушение тонуса мочеточников, очаговые изменения плотности почечной паренхимы

· Асимметрия функциональная и структурная

6. Радиоизотопные методы:

· Асимметрия и функциональное поражение

· Применяют статистическую и динамическую сцинтиграфию

7. Компьютерная томография:

· Дифференциация с опухолевыми процессами

8. Почечная ангиография:

· Картина «обгорелого дерева» за счет облитерации мелких сосудов

9. Биопсия почек:

· Показания: подозрение на смешанные формы гломеруло- и пиелонефрита и уточнение природы повышения АД

10. Хромоцистоскопия, с забором мочи из мочеточников:

· Асимметричное выделение индигокармина

Клинические формы хронического пиелонефрита

1. Латентное течение (20%):

· Отсутствие жалоб

· Слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет (редко)

· Решающее значение имеют повторные анализы:

o Лейкоцитурия

o Протеинурия умеренная (не более 1-3 г/л)

o Истинная бактериурия > 104 бактерий в 1 мл

2. Рецидивирующее течение (80%):

· Чередование обострений и ремиссий

· Интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы

· Боли в поясничной области, чаще двухсторонние

· Повышение АД

· Лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок

· Дизурический и мочевой синдромы

Компоненты терапии хронического пиелонефрита

· Устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного)

· Антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная)

· Лечение нарушений коагуляции

· Симптоматическая терапия

· Профилактика рецидивов и обострений

Антибактериальная терапия пиелонефрита

Внебольничный пиелонефрит
Препараты первого ряда
Лекарственное средство	Доза
Гентамицин	3-4 мг/кг 1 раз в сутки
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки
Офлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки
Пефлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки
Цефиксим	0,4 г 1 раз в сутки
Цефотаксим	1-2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон	1-2 г 1 раз в сутки
Цефуроксим	0,75г 3 раза в сутки
Ципрофлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки
Препараты второго ряда
Имипенем	0,5г 3 раза в сутки
Меропенем	0,5г 3 раза в сутки
Цефепим	1-2 г 2 раза в сутки
Нозокомиальный пиелонефрит (Симптоматика мочевой инфекции развилась спустя 48 ч и более после госпитализации)
Препараты первого ряда
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки
Офлоксацин	0,4г 2 раза в сутки
Цефотаксим	1-2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон	1-2 г 1 раз в сутки
Ципрофлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки
Препараты второго ряда
Имипенем	0,5г 3 раза в сутки
Меропенем	0,5г 3 раза в сутки
Цефепим	1-2 г 2 раза в сутки

Оценка эффективности лечения пиелонефрита

· Прекращение лейкоцитурии, пиурии

· Отсутствие клинически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл)

· Эрадикация возбудителя после лечения

Железодефицитные анемии

Анемия - уменьшение гемоглобина (снижение уровня гемоглобина в единице объёма крови).

Анемический синдром - бледность кожи и слизистых, слабость, утомляемость.

Лабораторные признаки анемии:

· Гемоглобин < 100 г/л

· Эритроцитов < 4 1012/л

· Железо в сыворотке крови < 14,3 мкмоль/л

Классифицирующие критерии

1. Морфология эритроцитов

· Микроцитарные (<6,6 мкм)

· Нормоцитарные (7-8 мкм)

· Макроцитарные ( < 9,5 мкм)

Степень насыщения эритроцитов гемоглобином (27-33 пг)

· Нормохромный (цветовой показатель 0,8-1,0)

· Гипохромный (менее 0,8)

· Гиперхромный (>1,0)

Степень регенерации эритроцитов (ретикулоциты - 0,5-1,5%)

Концентрация гемоглобина

· Лёгкая анемия Hb 80-100 г/л

· Средней степени 60-80 г/л

· Тяжелая степень < 60 г/л

Патогенетическая классификация

1. Анемии, вызванные нарушением синтеза гема (гипохромные микроцитарные) - железодефицитные

2. Анемии, вызванные нарушением синтеза глобина - талассемия

3. Гемолитические анемии

4. Анемии, вследствие нарушения синтеза ДНК (гиперхромные макроцитарные) - витамин В12-дефицитная, фолиеводефицитная

5. Апластические анемии

Обмен железа в организме (общее количество - 4-4,5 г, потребность 10 мг/сут)

Поступление с пищей

Всасывание в кишечнике (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) (усиливают всасываниие - аскорбиновая кислота, янтарная кислота, сорбит, алкоголь, подавляют - оксалаты, кальция молочные)

Трансферрин в костный мозг, в места клеточных запасов (паренхиматозные органы, мышцы - ферритин, гемосидерин))

Фагоцитоз макрофагами погибших эритроцитов

Потеря с калом (1 мг/сут)

Этиология анемий

· Хроническая потеря крови

· Нарушение всасывания железа (хр. заболевания ЖКТ)

· Увеличение потребности в железе (рост, беременность, лактация)

· Другие причины (ХПН, гемосидероз лёгких)

Патогенез анемий

Недостаток железа

Гемическая гипоксия

Снижение транспортной функции крови

Усиление работы сердца (увеличение сердечного выброса, частоты сердечных сокращений)

Тканевая гипоксия

Ацидоз

Уменьшение синтеза миоглобина	Истощение клеточных ферментов
Мышечная гипотония	Нарушение трофики тканей

Недостаток железа в костном мозге - нарушение эритропоэза

Сидеропения (обеднение железом клеток)

Анализы крови при анемиях

Общий анализ крови:

· Снижение уровня гемоглобина (гипохромия)

· Уменьшение эритроцитов, ретикулоцитов

· Уменьшение показателя среднего объёма эритроцитов, снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах

· Мазок крови: микроцитоз, пойкилоцитоз

Биохимия:

· Снижение содержания ферритина, сывороточного железа

· Повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки

Лечение

Устранение причины кровопотери

Диета: железосодержащие продукты (мясо, печень, сыры, творог, крупы, отруби, соя, яичный желток, курага, чернослив), ограничение молока

Препараты железа:

· Содержащие Fe 3+ - железа полиизомальтозат и Fe 2+ - железа глюконат, сульфат, фумарат, хлорид

· Содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту - сорбифер, ферроплекс

· Содержащие железо и фолиевую кислоту - мальтофер, фол, гино-тардиферон

Тактика назначения препаратов железа

· Минимальная эффективная суточная доза - 100 мг (20-30 мг Fe 2+)

· При хорошей переносимости - увеличить дозу до 300-400 мг/сут в 3-4 приёма за 1 час до еды или через 2 часа после еды

· После достижения уровня гемоглобина 120г/л продолжают приём препаратов железа 1,5-2 месяца

· Общая продолжительность лечения 6 мес.

· При эффективном лечении через 8-12 дней в крови повышается количество ретикулоцитов, повышение уровня гемоглобина - с 3-ей недели.

Размещено на Allbest.ur

...