Гипертонические кризы

Клапанный эндокардит:

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4-6 нед. (максимально до 2 г в день, может быть добавлен аминопенициллин)

+

гентамицин 1мг/кг в/в каждые 8 часов 2 нед.*

* В РФ к гентамицину устойчивы 30-40% штаммов микробов - можно заменить его на другие аминогликозиды (амикацин, нетилмицин)

Показания к оперативному лечению инфекционного эндокардита

· ХСН из-за острой аортальной недостаточности

· ХСН из-за острой митральной недостаточности

· Сохранение лихорадки и бактериемии через 8 дней от начала лечения

· Наличие абсцессов миокарда, псевдоаневризм, фистул, разрывов клапанов, блокад, миокардита и других локальных нарушений.

· Участие микроорганизмов, которые не излечиваются антимикробными средствами (грибки,бруцеллы, коксиеллы) или потенциально деструктивных микроорганизмов (S. lugdunensis).

· Вегетации длиной более 10 мм на митральном клапане, их увеличение несмотря на лечение, «целующиеся» вегетации

Ситуации, когда показана антимикробная профилактика

· Клапанные протезы *

· Врожденнве пороки сердца синего типа*

· Инфекционный эндокардит в анамнезе *

· Хирургические проводники *

· Приобретённые заболевания аортального клапана

· Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией или выраженным утолщением створок

· Нецианотичные пороки сердца (кроме дефекта межпредсердной перегородки), включая 2-створчатый аортальный клапан

· Гипертрофическая кардиомиопатия

Патогенез и диагностика хронической сердечной недостаточности

Определение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Этиология

Наиболее частые:

· Ишемическая болезнь сердца

· Дилатационная кардиомиопатия

· Ревматические пороки

· Артериальная гипертензия

Снижение сократимости миокарда

Снижение сердечного выброса

Уменьшение перфузии

Сердце		Почки	Мышцы (Накопление лактата, атрофия, утомляемость)
Стимуляция симпатической нервной системы		Ангиотензин 1 Ангиотензин 2
Тахикардия		Альдостерон	Увеличение преднагрузки
Повышение потребности в О2
Аритмии		Реабсорбция натрия, воды	вазоконстрикция

Принципы диагностики

1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке)

2. Наличие объективных признаков дисфункции сердца.

3. Положительный ответ на терапию ХСН (в сомнительных случаях)

Наличие 1 и 2 критериев обязательно.

Диагностика

При установлении ХСН следует уточнить причину её развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.

Критерии диагностики

1. Симптомы (жалобы):

· Одышка

· Быстрая утомляемость

· Сердцебиение

· Кашель

· Ортопноэ

2. Клинические признаки:

· Застой в лёгких (хрипы, рентгенография)

· Периферические отёки

· Тахикардия (90-100)

· Набухшие ярёмные вены

· Гепатомегалия

· Ритм галопа

· Кардиомегалия

3. Объективные признаки дисфункции сердца:

· ЭКГ, рентген

· Систолическая дисфункция

· Диастолическая дисфункция

· Увеличение уровня натрийуретического пептида

Классификация ХСН ОССН, 2002

Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)	Фукнкциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и другую сторону)
I	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность Бессимптомная дисфункция ЛЖ	I	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
IIА	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
IIБ	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов	III	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
III	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек) Финальная стадия ремоделирования органов	IV	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови: лейкоциты.

2. Общий анализ мочи: плотность, наличие белка, сахара, микроскопия.

3. Биохимические исследования: а) уровень калия и натрия; б) пробы печени (билирубин, трансаминазы).

Лечение хронической сердечной недостаточности

Цели лечения

· Устранение симптомов ХСН.

· Замедление прогрессирования.

· Улучшение качества жизни.

· Уменьшение госпитализаций и (расходов).

· Улучшение прогноза.

Пути достижения целей

· Диета.

· Режим физической активности.

· Психологическая реабилитация.

· Медикаментозная терапия.

· Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.

Препараты для лечения

ОСНОВНЫЕ	ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
Их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказаныи сомнений не вызывают	Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой
1. Ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов Ангиотензина 2) 2. Диуретики 3. Сердечные гликозиды 4. Бета-адреноблокаторы 5. Антагонисты альдостерона	1. Периф. вазодилат. 2. Блокаторы медленных кальциевых каналов 3. Антиаритмики 4. Аспирин 5. Антикоагулянты 6. Стероиды

Ингибиторы АПФ - рекомендации:

· Отменить диуретики за 24 часа до начала ИАПФ.

· Начинать терапию вечером, лёжа.

· Начинать с малых доз.

· При ухудшении функции почек - приостановить.

· Избегать К+-сберегающих диуретиков в начале лечения.

· Избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств.

· Контролировать АД и электролиты через 1-2 недели после каждого увеличения дозы.

Диуретики - алгоритм назначения

· I ФК - не назначать

· II ФК (без застоя) - не назначать

· II ФК (застой) - тиазиды

· III ФК (декомпенсация) - тиазиды (петлевые) + антагонисты альдостерона в больших дозах

· III ФК (поддерживающее лечение) - тиазиды (петлевые) + антагонисты альдостерона (малые дозы)

· IV ФК- петлевые + тиазиды (метолазон) + антагонисты альдостерона + ацетазоламид (0,5г. 3 р/сут 2-3 дня 1 раз в 3 недели).

Сердечные гликозиды

· Доза - 0,25 мг/сутки (вес > 85 кг - 0,375 мг/сут)

· У пожилых - ? - ? таблетки в день.

Предикторы успеха применения СГ:

· Низкая фракция выброса (<25%)

· Кардиомегалия (КТИ >0,55)

· Неишемическая этиология ХСН

Антагонисты альдостерона

· При явлениях декомпенсации - большие дозы (150-300 мг однократно утром или в 2 приёма - утром и днём) 2-3 недели до достижения компенсации.

· Поддерживающая доза - 25-50 мг/сут.

Бета-адреноблокаторы - рекомендации

· Пациент должен быть на базисном лечении иАПФ, если они не противопоказаны.

· Пациент должен быть стабилен (без в\в инотропов - сердечных гликозидов, без признаков задержки жидкости).

· Старт с малых доз с увеличением каждые 1-2 недели.

· При титровании доз может быть временное ухудшение состояния (из-за прогрессирования ХСН, задержки жидкости, брадикардии, гипотензии - необходима коррекция).

· При необходимости назначения инотропов предпочтительны ингибиторы фосфодиэстеразы.

Уровни лечения	ХСН I-II (синусовый ритм)
I		Ингибиторы АПФ	БРА II
II	Застой		Тахикардия
	Диуретики		?-адреноблокаторы
III	Гипотония, низкая фракция выброса (< 25%)	Жажда, отеки, гипокалиемия	Желудочковые нарушения ритма сердца
	Сердечные гликозиды	Спиронолактон	Антиаритмики

Уровни лечения	ХСН I-II (фибрилляция предсердий)
I	Ингибиторы АПФ (БРА II) + Сердечные гликозиды
II	Застой		Тахикардия
	Диуретики		?-адреноблокаторы
III	Жажда, отеки, гипокалиемия	Желудочковые нарушения ритма сердца	Возраст > 65 лет, тромбоэмболии, тромбоз левого желудочка
	Спиронолактон	Антиаритмики	Антикоагулянты
Уровни лечения	ХСН III-IV (синусовый ритм)
I	Ингибиторы АПФ (БРА II) + Диуретики
II	Жажда, отеки, гипокалиемия	Тахикардия	Гипотония, низкая фракция выброса (< 25%)
	Спиронолактон	?-адреноблокаторы	Сердечные гликозиды
III	Рефрактерные отеки	Желудочковые нарушения ритма сердца	Возраст > 65 лет, тромбоэмболии, тромбоз левого желудочка
	Ацетазоламид, пункции, альбумин, стероиды, ИУФ	Антиаритмики	Антикоагулянты
Уровни лечения	ХСН III-IV (синусовый ритм)
I	Ингибиторы АПФ (БРА II) + Диуретики + Сердечные гликозиды
II	Жажда, отеки, гипокалиемия		Тахикардия
	Спиронолактон		?-адреноблокаторы
III	Рефрактерные отеки	Желудочковые нарушения ритма сердца	Возраст > 65 лет, тромбоэмболии, тромбоз левого желудочка
	Ацетазоламид, пункции, альбумин, стероиды, ИУФ	Антиаритмики	Антикоагулянты

Хроническая обструктивная болезнь легких

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание, характеризуемое частично необратимым ограничением воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами. (GOLD, NHLBI / WHO Workshop)

Факторы риска

Вероятность значения факторов	Внутренние факторы	Внешние факторы
Установленная	Дефицит ?1-антитрипсина	Курение Профессиональные вредности
Высокая вероятность	Недоношенность Высокий IgE Гиперреактивность Семейный характер заболевания	Загрязнение воздуха Низкое социально-экономическое положение Пассивное курение (детский возраст)
Возможная вероятность	Генетическая предрасположенность (2 гр. Крови, IgA)	ОРВИ Дефицит витамина С

Критерии диагноза

При наличии любого из симптомов необходимо подозревать ХОБЛ и выполнить спирометрию. Данные признаки не являются диагностическим в отдельности, но при их сочетании вероятность ХОБЛ возрастает. Для уточнения диагноза необходимо проведение спирометрии.

Хронический кашель	Каждый день или временами, в основном, в течение всего дня, реже только ночью
Продукция мокроты	В любом случае может служить признаком ХОБЛ
Одышка	Ежедневная, прогрессирующая со временем, усиливающаяся при нагрузке и при респираторных инфекциях
Факторы риска в анамнезе	Курение, проф.вредности, дым отопительных приборов

Классификация ХОБЛ по степени тяжести GOLD, NHLBI / WHO Workshop

Стадия	Клинические признаки
0	Повышенный риск	· Нормальная спирометрия · Хронические симптомы (кашель, мокрота)
I	Легкое течение	· ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% · ОФВ1 ? 80% от должного · Наличие/отсутствие хронических симптомов
II	Среднетяжелое течение	· ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% · 50% ? ОФВ1 < 80% · Наличие/отсутствие хронических симптомов
III	Тяжелое течение	· ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% · 30% ? ОФВ1 < 50% · Наличие/отсутствие хронических симптомов
IV	Крайне тяжелое течение	· ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% · ОФВ1 ? 30% или ОФВ1 < 50% в сочетании с дыхательной недостаточностью или клиникой легочного сердца

Компоненты и цели лечения

Компоненты	Цели
1. Оценка и контроль состояния 2. Снижение влияния факторов риска 3. Терапия при стабильном состоянии 4. Лечение обострений заболевания	· Предупреждение прогрессирования · Уменьшение симптомов · Повышение толерантности к физической нагрузке · Улучшение состояния здоровья · Профилактика и лечение осложнений · Профилактика и лечение обострений · Снижение смертности

Лечение

Центральным звеном терапии являются бронхолитические средства, назначаемые по потребности или регулярно, для профилактики или для уменьшения симптоматики.

· Антихолинэргические средства

· ?2-агонисты

· Пролонгированные теофиллины

· Комбинированные бронхолитические препараты

Терапия на различных стадиях ХОБЛ

Стадия	Рекомендуемое лечение
Все стадии	· Избегание факторов риска · Вакцинация от грипп
0	Повышенный риск
I	Легкое течение	· Бронходилататоры короткого действия по потребности
II	Среднетяжелое течение	· Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров · При выраженных симптомах или подтвержденной эффективности - ингаляционные ГКС · Реабилитационные мероприятия
III	Тяжелое течение	· Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров · При выраженных симптомах, подтвержденной эффективности, повторяющихся обострениях - ИГКС · Лечение осложнений · Реабилитационные мероприятия · При ДН - продленная оксигенотерапия · Решение вопроса о хирургическом лечении
IV	Крайне тяжелое течение

Принципы лечения обострений

· Ингаляционные бронходилататоры (особенно ?2-агонисты, антихолинэргические средства), пролонгированные теофиллины и системные ГКС (при пероральном приеме)

· Антибиотикотерапия при наличии клинических признаков бронхиальной инфекции (изменение характера мокротоотделения и/или повышение температуры тела)

Показания к антибиотикотерапии при ХОБЛ

1. Тяжелое обострение ХОБЛ

2. Среднетяжелое обострение ХОБЛ:

· обострение I типа (одышка, увеличение мокрото-отделения, появление гнойной мокроты)

· тяжелая интеркуррентная патология, пожилые, ослабленные пациенты

· тяжелая или часто рецидивирующая бактериальная инфекция дыхательных путей (сезонные обострения в течение нескольких лет)

3. Признаки иммунодефицита, постоянный прием ГКС (особенно системное применение)

4. Дополнительные (помимо ХОБЛ) факторы нарушения дренажной функции дыхательных путей (бронхоэктатическая болезнь)

Пневмонии

Определение

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Основные формы пневмоний

1. Внебольнично приобретенная пневмония

2. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония

3. Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями

4. Аспирационная пневмония

Примеры формулировки диагноза

· Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8), легкое течение, дыхательная недостаточность 0 степени.

· Аспирационная пневмония в верхней доле левого легкого, тяжелое течение, осложненная абсцессом (S2), кровохарканьем, дыхательная недостаточность 2 степени

Диагностика

1. «Золотой стандарт»:

· Острое начало

· Лихорадка

· Сухой (впоследствии малопродуктивный) кашель

· Рентгенологически выявляемая инфильтрация легочной ткани

· Плевральные боли

· Одышка

Лабораторно-инструментальные исследования

· Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в динамике лечения

· Общий анализ мочи (дифференциальная диагностика пневмоний (изменения не характерны) от клинически сходной патологии)

· Рентгенография грудной клетки (по показаниям в нескольких проекциях) - абсолютно обязательна!

Микробиологическая диагностика

· Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении)

· Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену на кислотоупорные бактерии

· Определение чувствительности выявленной флоры к антибиотикам (при тяжелом течении)

· Посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови не менее 20 мл крови на каждый образец из 2 разных вен) при тяжелом течении

· Серологические методы при подозрении на «атипичную» флору (ИФА, ПЦР)

Антибактериальная терапия нетяжелых внебольничных пневмоний у амбулаторных пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae	Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь	«Респираторные» фторхинолоны внутрь

Антибактериальная терапия нетяжелых внебольничных пневмоний у госпитализированных пациентов

Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в/м; Ампициллин в/в, в/м; Амоксициллин/клавуланат в/в; Цефуроксим в/в, в/м; Цефотаксим в/в, в/м; Цефтриаксон в/в, в/м	«Респираторные» фторхинолоны в/в

Антибактериальная терапия пневмоний у лиц с тяжелым иммунодефицитом

Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
S. viridans S. epidermidis Enterococcus spp. Candida spp., Aspergillus spp. P. carinii у ВИЧ-инфицированных Enterobacteriaceae spp. Pseudomonas spp. S.aureus	Имипенем в/в Меропенем в/в Цефтазидим в/в + аминогликозид II-III (нетилмицин, амикацин) в/в Цефепим + аминогликозид II-III в/в Цефоперазон (цефопера-зон/сульбактам) в/в + аминогликозид II-III в/в Тикарциллин/клавуланат в/в + аминогликозид II-III в/в Пиперациллин/тазобактам в/в + аминогликозид II-III в/в	Фторхинолоны, в т. ч. «респираторные» в/в Ванкомицин в/в (при высокой вероятности MRS и Enterococcus spp.) Ко-тримоксазол в/в (при высокой вероятности P. carinii) Амфотерицин В, флюконазол при подтверждении грибковой инфекции или при неэффективности предшествующей терапии, включавшей ванкомицин

Антибактериальная терапия у лиц с аспирационными пневмониями

Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Этиология зависит от характера (внутри- или внебольничная) пневмонии Анаэробы (Fusobacterium, Bacteroides, Pepto-streptococcus anaerobius Peptococcus niger) K. pneumoniae	Цефтриаксон в/в + метронидазол в/в или линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) в/в Цефотаксим в/в + метронидазол в/в или линкозамиды в/в Цефепим + метронидазол в/в Цефоперазон/сульбактам в/в + аминогликозид II-III (нетилмицин, амикацин) в/в Ампициллин/сульбактам в/в + аминогликозид II-III в/в	Карбапенемы в/в Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + линкозамиды в/в или метронидазол в/в Линкозамиды + аминогликозиды или цефалоспорины III-IV Тикарциллин/клавуланат в/в + аминогликозид II-III в/в Пиперациллин/тазобактам в/в + аминогликозид II-III в/в

Бронхиальная астма

Определение

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором возникает повышение их гиперреактивности, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, дискомфорта в груди и кашля.

Данные клинические проявления связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, обратимой спонтанно или в результате лечения.

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

· Анамнез и оценка симптомов

· Клиническое обследование

· Исследование функции внешнего дыхания (обратимость, гиперреактивность, пикфлоуметрия)

· Оценка аллергологического статуса

· Дифференциальная диагностика (рентгенография легких, ЭКГ, клинические анализы крови и мокроты)

Классификация по степени тяжести предполагает тактику ведения больного, определяя объем фармакотерапии

· Количество ночных симптомов в неделю.

· Количество дневных симптомов в день и в неделю.

· Кратность применения ?2-агонистов короткого действия.

· Выраженность нарушений физической активности и сна.

· Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), их процентное соотношение с должными или наилучшими значениями.

· Суточные колебания ПСВ.

Легкая интермиттирующая бронхиальная астма:

· Симптомы астмы реже 1 раза в неделю.

· Короткие обострения.

· Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже.

· Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.

· ОФВ1 или ПСВ > 80% от должного; суточные колебания ОФВ1 или ПСВ<20%.

Легкая персистирующая бронхиальная астма:

· Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.

· Обострения могут нарушать активность и сон.

· Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

· ОФВ1 или ПСВ ? 80% от должного; суточные колебания ПСВ 20-30%.

Персистирующая среднетяжелая бронхиальная астма:

· Ежедневные симптомы.

· Обострения нарушают активность и сон.

· Ночные симптомы более 1 раза в неделю.

· Ежедневный приём купирующих ?2-агонистов.

· ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного. Колебания ПСВ > 30%.

Персистирующая тяжелая бронхиальная астма:

· Частые симптомы в течение дня.

· Частые обострения и ночные симптомы.

· Физическая активность ограничена.

· ОФВ1 или ПСВ < 60% от должного; суточные колебания ПСВ > 30%.

Цели лечения

· Минимальное проявление (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные симптомы;

· Минимальные (нечастые) обострения;

· Отсутствие состояний, требующих неотложной помощи;

· Минимальная (в идеале отсутствие) потребность в бета-2-агонистах;

· Отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом;

· Разброс показателей ПСВ в течение суток менее 20%;

· Нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ;

· Минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов;

· Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;

· Предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

Эффективный контроль астмы

· Обучение больных с целью достижения партнерства в лечении астмы;

· Оценка и мониторирование тяжести астмы с помощью симптомов и, если это возможно, измерения функционального состояния легких;

· Устранение воздействия факторов риска астмы или их контроль;

· Разработка индивидуальных планов для проведения длительного лечения;

· Создание индивидуальных планов лечения обострений;

· Обеспечение регулярного наблюдения.

Базисная терапия бронхиальной астмы

· ?2-агонисты продленного действия

· Комбинации (фиксированные) ингаляционные глюкокортикоиды + пролонгированные ?2-агонисты

· Кромоны

· Антилейкотриеновые препараты

· Пролонгированные теофиллины

Решение о необходимости снижения объема базисной терапии (в т.ч. поддерживающей дозы системных глюкокортикоиды) принимается на фоне адекватного контроля бронхиальной астмы в течение 3 месяцев

Неотложная помощь при тяжелой бронхиальной астме

Клинические формы тяжелой бронхиальной астмы

· Острая тяжелая бронхиальная

· Нестабильная астма

· Фатальная астма

· Внезапно развивающиеся приступы удушья

· Медленно развивающиеся приступы удушья

· Хроническая тяжело протекающая астма - наиболее распространена

Обострение бронхиальной астмы

· Эпизоды прогрессирующего нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов

· Снижение ПСВ и ОФВ1, причём эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений

Общие принципы лечения обострения

· Осведомлённость больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом

· Ингаляционные ?2-агонисты короткого действия (через спейсер или небулайзер) для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции

· Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии

· Системные кортикостероиды для лечения среднетяжёлых и тяжёлых обострений или при неэффективности ингаляционных ?2-агонистов

· Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и/или пикфлоуметрии

Средства неотложной помощи

1. ?2-агонисты короткого действия

2. Антихолинергические препараты

3. Комбинированные препараты (1+2)

4. Системные глюкокортикостероиды

5. Теофиллины короткого действия

Астматический статус (метаболическая и анафилактическая формы)

Астматический статус - это состояние, возникающее вследствие прогрессирующей резистентности к регулярной антиастматической терапии, сопровождающееся развитием жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

Основные причины развития астматического статуса

· Передозировка ?2-адренагонистов

· Резкая отмена ГКС на фоне их длительного применения

· Массивное воздействие актуальных аллергенов

· Гипосенсибилизирующая терапия на фоне обострения (или неполной ремиссии) бронхиальлной астмы

· Злоупотребление седативными или муколитическими средствами на фоне тяжелого обострения бронхиальной астмы

Стадии астматического статуса

1. Относительной компенсации

2. Декомпенсации или «немого легкого»

3. Гипоксически-гиперкапнической комы

Прогностические признаки развития астматического статуса

· Прогрессирующее снижение продолжительности действия купирующих ?2-агонистов (менее 4 часов), ведущее к более частому их использованию;

· Симптомы астмы при использовании купирующих ?2-агонистов полностью не проходят, лишь на некоторое время уменьшаясь по выраженности;

· Предшествующий перерыв поддерживающей кортикостероидной терапии (в том числе и проводимой высокими дозами ингаляционных ГКС);

· Прогрессирующее уменьшение мокротоотделения при кашле;

· Длительность некупируемого полностью приступа бронхиальной астмы превышает 12 часов;

· Наличие астматического статуса в анамнезе

Тяжелый приступ удушья (астматический статус)

1. Оценка симптомов:

· Физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ

· Произносит отдельные слова

· Выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»

· Резко выраженная экспираторная одышка

· Громкое свистящее дыхание

· Выраженная тахикардия

· ПCB менее 60%

· РаО2 менее 60 мм рт.ст., PaCO2 более 40 мм рт. ст.

2. Начальный этап лечения:

· ?2-агонисты короткого действия ежечасно или постоянно через небулайзер

· Преднизолон перорально (0,5 мг/кг) или эквивалентная доза в/в. Показанием к в/в введению ГКС является крайняя тяжесть состояния, невозможность глотать, рвота или коматозное состояние

· Требуется немедленная госпитализация

3. Плохой ответ в течение 1 часа:

· Состояние больного расценивается как угрожающее

· Выраженные клинические симптомы астмы - ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного

· PaO2 меньше 60 мм рт. ст., РаСО2 больше 45 мм рт. ст

4. Рекомендовано:

· Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии

· Ингаляционные ?2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом

· Добавить ингаляционные холиноблокаторы (0,5-1 мл через небулайзер)

· Преднизолон 30-60 мг в течение суток или 200 мг в/в каждые 6 часов

· Оксигенотерапия

· Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины)

· При угрожающем состоянии проведение ИВЛ

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Определение

ТЭЛА - это закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких и развитию специфической симптоматики

Факторы риска ТЭЛА (ESC, 2000)

1. Первичные: дефицит антитромбина, врождённая дисфибриногенемия, тромбомодулин, гипергомоцистеинемия, антитела к кардиолипину, избыток ТАП, мутации протромбина 20210А, лефицит протеина С, фактор V Лейдена, дефицит плазминогена, дисплазминогенемия, дефицит протеина S, дефицит фактора XII

2. Вторичные: травма или перелом, мозговой инсульт, пожилой возраст, центральный венозный катетер, хроническая венозная недостаточность, курение, беременность, болезнь Крона, нефротический синдром, гипервискозность крови, аномалии тромбоцитов, иммобилизация, злокачественные опухоли или химиотерапия, ожирение, хроническая сердечная недостаточность, оральные контрацептивы, антикоагулянт СКВ

Патогенез

1. Увеличение сосудистого лёгочного сопротивления

2. Ухудшение газообмена

3. Альвеолярная гиповентиляция

4. Увеличение сопротивления бронхов

5. Уменьшение податливости лёгких

Гемодинамические изменения зависят от количества и размера закупоренных сосудов:

· При массивной тромбоэмболии основного ствола - острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце) - летальный исход.

· Дистальная ТЭЛА - инфаркт лёгких

Рабочая классификация ESC, 2000

1. Массивная эмболия - шок и/или гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или снижение САД > 40 мм рт. ст. за 15 минут при исключении аритмиии, гиповолемии или сепсиса).

2. Немассивная.

Признаки массивной ТЭЛА

1. Одышка

2. Выраженная артериальная гипотензия

3. Потеря сознания

4. Цианоз

5. Боль (поражение плевры)

6. Расширение шейных вен

7. Увеличение печени

Признаки немассивной ТЭЛА

1. Одышка (80%)

2. Боль в грудной клетке (плевра) (52%)

3. Боль загрудинная (12%)

4. Кашель (20%)

5. Кровохарканье (при инфаркте лёгкого) (11%)

6. Тахикардия (26%)

7. Потливость

Рентген при ТЭЛА

Косвенные признаки:

· Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения (36%)

· Ателектаз (49%)

· Плевральный выпот (46%)

· Инфильтрат (конусообразный) (23%)

· Обрыв хода сосуда (симптом ампутации) (36%)

· Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации (симптом Вестермарка) (36%)

Алгоритм диагностики немассивной ТЭЛА (ESC, 2000)

		Подозрение на ТЭЛА
		D-димер
	< 500 мкг/л	500 мкг/л
	Не лечить
		УЗИ вен ног
	Нет ТГВ		Есть ТГВ
			Лечить
		Сцинтиграфия
Норма		Сомнительно		Высокая вероятность
Не лечить				Лечить
Низкая клиническая вероятность		Средняя клиническая вероятность		Высокая клиническая вероятность
			Ангиография
		-		+
		Не лечить		Лечить

Лечение

1. Симптоматическая терапия

2. Добутамин или допамин - при снижении сердечного выброса

3. Оксигенотерапия

4. Антикоагулянтная терапия

5. Тромболитическая терапия

6. Хирургическое лечение (эмболэктомия)

Антикоагулянтная терапия

1. Гепарин в/в болюсно 5-10 тыс. ЕД, затем в/в капельно со скоростью 1250 ЕД/час

2. АЧТВ должно быть увеличено в 1,5-2 раза

3. Низкомолекулярные гепарины (Эноксапарин, Дальтепарин, Надропарин).

4. Пероральные антикоагулянты (Варфарин 5 мг) начиная со второго дня лечения гепарином - продолжительность лечения - 3-6 месяцев (поддерживать МНО = 3).

Хронический гастрит

Определение

Хронический гастрит - хронический воспалительно-дистрофический процесс слизистой оболочки желудка с обязательным нарушением физиологической регенерации железистого эпителия и его прогрессирующей атрофией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.

Международная Сиднейская классификация хронического гастрита (1990, 1994)

1. По этиологическому признаку:

· Тип А (аутоиммунный)

· Тип В (связанный с Helicobacter pylori)

· Тип С (реактивный, рефлюкс-гастрит)

· Смешанный

2. Особые формы:

· Ригидный

· Гигантский гипертрофический (Менетрие),

· Полипозный

· Геморрагический

· Лимфоцитарный («эрозивный», «вариолоформный», «осповидный»)

· Эозинофильный (аллергический)

· Гранулематозный

· Хронический реактивный

· Радиационный

3. Состояние желудочной секреции:

· Повышенная,

· Сохраненная (нормальная)

· Секреторная недостаточность (умеренная и выраженная, включая ахлоргидрию)

4. Локализация:

· Антральный

· Фундальный

· Распространенный

5. По морфологическому признаку:

· Поверхностный

· Глубокий - с поражением желез без атрофии

· Атрофический гастрит (умеренный и выраженный)

· Без метаплазии,

· С метаплазией по пилорическому или кишечному типу

· Гипертрофический

· Смешанный

6. Фаза течения:

· Обострение

· Ремиссия

Этиология хронического гастрита

1. Экзогенные:

· Длительное нарушение режима и ритма питания

· Длительное употребление пищи особого качества, раздражающей желудок

· Длительное употребление алкоголя

· Длительное курение

· Длительное применение лекарств, формирующих гастрит (сульфаниламиды, резерпин, хлорид калия, нестероидные противовоспалительные препараты)

· Длительный контакт с профессиональными вредностями (пыль, пары щелочей и кислот)

2. Эндогенные:

· Helicobacter pylori

· Длительное нервное напряжение

· Эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз)

· Хронический дефицит витамина В12, железа

· Хронический избыток токсинов при хронической почечной недостаточности

· Хронические инфекции

· Аллергические заболевания

· Гипоксия при сердечной и легочной недостаточности

Факторы агрессии и защиты Helicobacter pylori

Значение H. pylori в этиологии хронического гастрита

· Адгезия (способность H. pylori прикрепляться к эпителиоцитам)

· Активное расщепление мочевины (слой аммиака защищает от соляной кислоты)

· Уреаза (токсическое влияние на окружающий эпителий)

· Проникновение в подслизистый слой благодаря микроворсинкам и уреазной активности

· Сохраняет жизнеспособность при pH = 2

· Высокая каталазная активность и фосфатазная активность (защита от фагоцитоза)

· Специфические гликозидазы, образующие «коридор» в желудочной слизи

· Высокая локомоторная способность штамма и хемотаксическая активность

Клинические проявления хронического гастрита

1. Болевой абдоминальный синдром:

· В эпигастрии

· Без иррадиации

· Постоянные (при недостаточности) или схваткообразные (при сохраненной секреторной функции)

· Ноющий характер

· Появляются или усиливаются при употреблении острой, жирной, жареной пищи, часто сочетаются с тошнотой, иногда рвотой, отрыжкой

· Продолжительные

· Отсутствие четкой связи с приемом секретолитиков и антацидов

· Сопровождаются чувством тяжести и переполнения в эпигастрии сразу после еды (особенно при секреторной недостаточности)

2. Желудочная диспепсия:

· Отрыжка, тухлая при гипосекреции

· Тошнота (чаще при гипосекреции)

· Изжога (чаще при гиперсекреции)

· Изменение аппетита

· Неприятный вкус во рту

· Ощущение раннего насыщения после еды

3. Кишечная диспепсия:

· Метеоризм

· Урчание и чувство «переливания» в животе

· Нарушение стула (запоры, поносы, сочетание)

4. Демпингоподобный

· Слабость после еды

· Головокружение

5. Полигиповитаминоз

· Жжение языка

· Отпечатки зубов на языке

· Заеды в углах рта

· Шелушение кожи

· Выпадение волос

· Ломкость ногтей

6. Анемический:

· В12-дефицитная анемия

· Железодефицитная анемия.

7. Астеновегетативный синдром:

· Раздражительность

· Неустойчивость настроения

· Мнительность

· Канцерофобия

· Быстрая утомляемость

· Нарушения сна

Методы обнаружения Helicobacter pylori

1. Бактериоскопически:

· Наличие бактерий под микроскопом в цитологических мазках

· Экспресс-диагностика хеликобактериоза с использованием фазово-контрастной микроскопии

· Диагностика Н. pylori-инфекции в биоптатах, проведение молекулярного типирования (позволяет идентифицировать штамм возбудителя)

· Гистологическое исследование биоптата на наличие H. pylori при помощи иммунопероксидазного теста

2. Бактериологически:

· Посев на определённую среду, при этом вырастают специфические культуры микроба, определение чувствительности к антибиотикам

· Культивирование бактерий H. pylori в микроаэрофильных условиях на специальных средах с определением уреазной, каталазной и оксидазной активности колоний

3. Серологически:

· Обнаружение антихеликобактерных антител (сывороточные IgG, IgA, IgM, секреторные IgA, IgM в слюне или желудочном содержимом) с помощью иммуноферментных методов

4. Дыхательный тест:

· Определение в выдыхаемом воздухе аммиака при помощи специального индикатора

Методы функциональной диагностики хронического гастрита

1. Исследование желудочной секреции тонким зондом

2. Внутрижелудочная pH-метрия

· pH-радиокапсулы, зонды

· Интрагастральная pH-метрия параллельно проведению ФГДС

3. Беззондовые методы: ацидотест

Исследование желудочной секреции

1. pH метрия отделов желудка и двенадцатиперстной кишки

· Выраженная гиперацидность (pH 0,9-1,2)

· Гиперацидность (pH 1,3-1,5)

· Нормацидность (pH 1,6-2,2)

· Умеренная гипоацидность (pH 2,5-3,5)

· Выраженная гипоацидность (pH 3,6-6,0)

· Анацидность (pH более 6,5)

Фармакотерапия хронического гастрита

1. Средства, влияющие на уровень интрагастрального pH

· Антациды

· Антисекреторные средства

2. Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

· Цитопротекторы

· Репаранты

· Иммуномодуляторы

3. Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Психотропные средства

5. Средства, подавляющие Helicobacter pylori-инфекцию

Антацидные препараты

1. Всасывающиеся антациды:

· Натрия гидрокарбонат (сода - NaHCO3)

· Магния окись (жженая магнезия)

· Магния карбонат основной - смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O

· Кальция карбонат основной (мел осажденный - CaCO3)

2. Не всасывающиеся антацидные препараты:

· Первая группа - алюминиевые соли фосфорной кислоты (Фосфалюгель)

· Вторая группа - алюминиево-магниевые антациды (Маалокс, Алмагель, Тальцид, Магалфил, Протаб)

· Третья группа - алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (Топалкан)

Антисекреторные препараты

1. М-холиноблокаторы:

· Неселективные (блокируют М1- и М2-холинорецепторы)

o Атропин

o Платифиллин

o Метацин

o Экстракт Красавки

· Селективные блокаторы М1-гастриновых рецепторов

o Пирензепин (гастроцепин) 50 мг 2 раза в день

2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

· I поколение

o Циметидин 400 мг 2 раза в сутки

· II поколение

o Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки

· III поколение

o Фамотидин 40- 80 мг в сутки

o Мифентидин

· IV поколение

o Низатидин 300 мг в сутки

· V поколение

o Роксатидин 150 мг в сутки

3. Ингибиторы протонной помпы:

· Омепразол 20-40 мг в сутки

· Лансопразол 15-60 мг в сутки

· Пантопразол 40 мг в сутки

· Рабепразол 20-40 мг в сутки

· Эзомепразол 20 мг в сутки

4. Цитопротекторы

· Сукральфат (Вентер) 1,0 г 4 раза в сутки

5. Препараты висмута

· Трикалийный дицитрат висмута (Де-нол) 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды

· Субсалицилат висмута

· Фосфат висмута

· Алюминат висмута

· Субкарбонат висмута

6. Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки

· Метоклопрамид (Церукал, Реглан) 5-10 мг 3-4 раза в сутки

· Домперидон (Мотилиум) 10 мг 3-4 раза в сутки

· Сульпирид (Эглонил) 200-400 мг в сутки

· Цизаприд (Координакс) 10 мг 3-4 раза в сутки

7. Репаранты

· Солкосерил

· Облепиховое масло

· Метилурацил

· Витамин U

· Оксиферрискорбон натрия

· Этаден

· Калефлон

· Анаболические стероиды

· Гастрофарм

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика и лечение

Определение

Язвенная болезнь - хроническое циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения язв в областях пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком (желудок, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки.).

Этиология

· Местная инфекция бактериями H. pylori

· Гиперсекреторный синдром (гастринома и др.)

· Прием нестероидных противовоспалительных препаратов

Факторы защиты

· Секреция желудочной слизи

· Продукция бикарбонатов

· Регенерация эпителиальных клеток

· Кровоток в слизистой оболочке желудка

· Синтез простагландинов

· Иммунная защита

Факторы агрессии

· Гиперсекреция соляной кислоты

· Гиперпродукция пепсина

· Нарушение гастродуоденальной моторики

· Влияние дуоденальных рефлюксов

· Пилорический хеликобактериоз

· Курение

· Лекарственные препараты

Классификация язвенной болезни

1. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ)

· Язвенная болезнь желудка

· Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

· Язвенная болезнь сочетанной локализации

2. Локализация язвы:

· Двенадцатиперстная кишка:

o Луковица

o Постбульбарная часть

· Желудок:

o Кардия

o Субкардиальный отдел

o Тело желудка

o Антральный отдел

o Пилорический канал

3. Клиническая форма:

· Острая (впервые выявленная)

· Хроническая

4. Течение:

· Латентное

· Легкое (редко рецидивирующее)

· Средней тяжести (рецидивирующее 1-2 раза в год)

· Тяжелое (непрерывно рецидивирующее, более 3 в год), развитие осложнений

5. Фаза:

· Обострение (рецидив)

· Затухающее обострение (неполная ремиссия)

· Ремиссия

6. Характеристика морфологического субстрата болезни, размеры язвы:

· Малая (менее 0,5 см)

· Средняя (0,5-1 см)

· Крупная (1,1-3 см)

· Гигантская (более 3 см)

7. Характеристика функции гастродуоденальной системы:

· С повышенной секрецией

· С нормальной секрецией

· С пониженной секрецией

8. Осложнения:

· Язвенное кровотечение

· Перфорация язвы

· Пенетрация язвы в соседние органы

· Рубцово-язвенный стеноз

· Малигнизация язвы

Клиническая картина

1. Болевой синдром:

· Ранние боли (30-60 минут)

· Поздние боли (1,5-2 часа)

· Голодные боли (ночные)

2. Желудочная диспепсия:

· Тошнота

· Рвота

· Изжога

3. Кишечная диспепсия:

· Запоры

4. Астеновегетативный синдром

Лабораторная диагностика H. pylori

Инвазивные методы	Неинвазивные методы
Бактериологический метод Гистологический метод Быстрый уреазный тест Молекулярно-биологический метод (ПЦР) Фазово-контрастная микроскопия	Серологический метод Молекулярно-биологический метод (ПЦР) Уреазный дыхательный тест

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Преимущества:

1. Подтверждение заболевания

2. Установление доброкачественного или злокачественного характера изъязвления

3. Визуальный и морфологический контроль над темпами заживления язвы

4. Выявление сопутствующих поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта

Рентгенологическое обследование

1. Прямые признаки:

· Симптом «ниши»

2. Косвенные признаки:

· Рубцовая деформация

· Конвергенция складок

· Функциональные нарушения (задержка или ускорение прохождения бария, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, локальные спазмы)

Осложнения язвенной болезни

1. Осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного:

· Кровотечение:

o Легкая степень: дефицит ОЦК < 20%. Hb < 100 г/л, гематокрит > 0,30

o Средняя степень: дефицит ОЦК 20-30%. Hb < 70 г/л гематокрит 0,25-0,30

o Тяжелая степень: дефицит ОЦК 30-40%. Hb < 50 г/л, гематокрит < 0,20

o Крайне тяжелая степень: дефицит ОЦК более 40%. Hb < 50 г/л, гематокрит < 0,20

· Перфорация

2. Осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение:

· Пенетрация

· Стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки:

o Органический

o Функциональный

· Малигнизация

Принципы медикаментозного лечения больных язвенной болезнью

· Воздействие на факторы агрессии и/или защиты

· При язвенной болезни, ассоциированной с НР, - его эрадикация

· Использование лекарственных препаратов, устраняющих диспепсические и/или невротические симптомы

· Коррекция медикаментозного лечения больных с учетом сопутствующих заболеваний

Фармакотерапия язвенной болезни

1. Средства, влияющие на уровень интрагастрального pH:

· Антациды:

o Всасывающиеся

o Не всасывающиеся

· Антисекреторные средства:

o Блокаторы гастриновых рецепторов

o М-холиноблокаторы

o Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

o Ингибиторы протонной помпы

2. Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки:

· Цитопротекторы

· Репаранты

· Иммуномодуляторы

3. Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Психотропные средства

5. Средства, подавляющие Helicobacter pylori-инфекцию.

Показания к проведению антихеликобактерной терапии

1. Абсолютные показания:

· Язвенная болезнь (обострение, ремиссия, осложнения)

· Хронический атрофический гастрит

· MALT-лимфома

· Резекции желудка по поводу рака

2. Относительные показания:

· Функциональная неязвенная диспепсия

· ГЭРБ при длительном лечении омепразолом

· После операции по поводу язвенной болезни

· латентное носительство Н. pylori для профилактики лимфомы и рака желудка (по желанию больного)

Требования к антихеликобактерной терапии

· Уничтожение H. pylori как минимум в 80% случаев при продолжительности курса не более 7-14 дней

· Применение препаратов не должно приводить к их отмене вследствие побочных эффектов

· Недопустимо прекращение приема препаратов самим пациентом

Антихеликобактерная терапия

1. Препараты висмута:

· Коллоидный субцитрат висмута 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды

· Коллоидный субсалицилат висмута 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды

2. Ингибиторы желудочной секреции:

· Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки

· Фамотидин 40-80 мг в сутки

· Омепразол 20-40 мг в сутки

· Лансопразол 15-60 мг в сутки

· Пантопразол 40-80 мг в сутки

· Рабепразол 20-40 мг в сутки

· Эзомепразол 20 мг в сутки

Антихеликобактерная терапия

1. Тетрациклины:

· Тетрациклин 500 мг 4 раза в день

2. Полусинтетические пенициллины:

· Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

3. Макролиды и азалиды:

· Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

· Азитромицин 100 мг 2 раза в сутки

· Рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки

4. Нитроимидазолы:

· Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки

· Тинидазол 2000 мг в сутки

Схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori Маастрихтское соглашение (2000)

Терапия первой линииТройная терапия
Омепразол 20 мг 2 раза в день или Лансопразол 30 мг 2 раза в день

Подобные документы

• Гипертония

  Причины гипертонии и факторы риска. Гипертонические кризы как разновидность гипертонии, стадии гипертонии. Влияние гипертонии на работоспособность и самочувствие человека. История изучения гипертонии, ее лечение. Физические нагрузки при гипертонии.
  
  реферат [28,2 K], добавлен 05.04.2014
  

• Гипертонические кризы. Современный подход к диагностике и лечению

  Определение гипертонического кризиса. Рассмотрение частоты вызовов скорой помощи при повышении артериального давления. Прогноз для пациентов, перенесших осложненный гипертонический кризис; угрозы инсульта. Общие показания к экстренной госпитализации.
  
  презентация [647,3 K], добавлен 03.09.2014
  

• Артериальная гипертензия и гипертонические кризы

  Особенности этиологии, патогенеза гипертонической болезни. Классификация и принципы стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. Специфика лечения артериальной гипертензии. Классификация, диагностика и неотложная терапия гипертонических кризов.
  
  методичка [352,6 K], добавлен 27.12.2013
  

• Гипертонические кризы

  Гипертонический криз: парадокс доказательной медицины. Исследование причин его возникновения и основных клинических проявлений. Характеристика недостатков большинства парентеральных гипотензивных препаратов. Изучение этапов оказания медицинской помощи.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 23.10.2013
  

• Сестринский процесс при инфаркте миокарда

  Факторы риска, причины, классификация острого инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, его лечение и профилактика. Общие правила ухода за больными с патологической сердечно-сосудистой системой, психологические и технические аспекты.
  
  дипломная работа [203,1 K], добавлен 29.05.2015
  

• Кардиогенный шок

  Определение и этиология кардиогенного шока. Патофизиология, классификация, клинические проявления, диагностика и лечение кардиогенного шока. Патологическое состояние, остро развивающееся при инфаркте миокарда. Сердечнососудистая недостаточность.
  
  реферат [26,1 K], добавлен 20.03.2009
  

• Диагностика и лечение инфаркта миокарда

  Атипичные формы течения инфаркта миокарда. Нарушения ритма сердца, атриовентрикулярной проводимости в связи с осложнением течения болезни. Дифференциальная диагностика, формулировка диагноза, лечение инфаркта и профилактика осложнений заболевания.
  
  реферат [31,7 K], добавлен 27.01.2013
  

• Сестринский процесс при инфаркте миокарда

  Характер, этиология и классификация инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, лечение, диагностика, профилактика. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда. Роль медицинской сестры в уходе за больными.
  
  курсовая работа [1,2 M], добавлен 18.06.2013
  

• Особенности интенсивной терапии у больных терапевтического профиля

  Причины развития кардиогенного шока. Особенности выявления клинического развития кардиогенного шока при инфаркте миокарда. Лечения кардиогенного шока некоронарного генеза. Развитие отека легких при различных патологических состояниях. Стадии отека легких.
  
  реферат [18,0 K], добавлен 30.11.2009
  

• Инфаркт миокарда

  Клиника инфаркта миокарда, атипичные формы течения, диагностика. Лечение осложненного инфаркта миокарда. Тромбоз коронарных артерий. Признаки острой сердечной недостаточности. Профилактика и лечение аритмий. Показания к назначению антикоагулянтов.
  
  реферат [33,7 K], добавлен 14.03.2016
  

• Кардиогенный шок: причины, механизмы, патофизиологические стадии

  Определение и этиология кардиогенного шока, определение основных факторов риска. Патофизиология и классификация, разновидности и симптомы. Анализ главных клинических проявлений кардиогенного шока, его диагностика и принципы составления схемы лечения.
  
  презентация [376,5 K], добавлен 16.03.2014
  

• Гипертоническая болезнь

  Этиология и патогенез гипертонической болезни. Клиническая картина. Неосложненные и осложненные кризы, симптоматика. Виды инструментальных исследований. Лечение артериальной гипертензии, цели терапии. Характеристика принципов лекарственной терапии.
  
  реферат [314,3 K], добавлен 25.03.2017
  

• Анализ клинических проявлений острого инфаркта миокарда у лиц пожилого возраста на догоспитальном этапе

  Понятие и сущность острого инфаркта миокарда, патогенез и этиология развития заболевания. Описание основных симптомов острого инфаркта миокарда. Особенности первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда. Роль фельдшера в профилактике заболевания.
  
  курсовая работа [784,8 K], добавлен 14.05.2019
  

• Инфаркт миокарда

  Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.
  
  реферат [1,6 M], добавлен 02.12.2014
  

• Осложнения инфаркта миокарда

  Причины формирования аневризмы сердца, ее формы, клинические симптомы, классификация, медикаментозное и хирургическое лечение. Патогенез кардиогенного шока. Сердечная астма и отек легких. Тромбоэмболические осложнения (закупорка лёгочной артерии).
  
  презентация [469,0 K], добавлен 27.09.2013
  

• ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда. Значение ФКГ в диагностике пороков сердца. Основы эхокардиографии

  Синдром очагового поражения миокарда. Симптомы ишемии миокарда. Признаки инфаркта миокарда: очаговость, дискордантность, изменчивость. Локализация инфаркта миокарда, его ЭКГ-признаки на различных стадиях. Фонокардиография - диагностика пороков сердца.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 22.10.2013
  

• Инфаркт миокарда

  Изучение инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающей с развитием некроза участка миокарда. Классификация, этиология, предопределяющие факторы и лечение ИМ. Диагностика и инструментальные методы исследования ИМ.
  
  презентация [20,7 M], добавлен 07.03.2011
  

• Биохимические и коагулографичекие методы в ранней диагностике сердечно-сосудистых заболеваний

  Этиология и патогенез инфаркта миокарда. Динамика ранних маркеров кардионекроза в остром периоде инфаркта миокарда и коагулографические факторы риска развития тромбообразования. Основные методы ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.
  
  дипломная работа [1016,2 K], добавлен 01.12.2014
  

• Типовые патологические процессы сердечно-сосудистой системы. Нарушения системного артериального кровяного давления. Артериальные гипертензии

  Определение места артериальных гипертензий в структуре социальных болезней человека. Гипотезы и теории происхождения и развития нарушения системного артериального кровяного давления. Этиология и патогенез первичных и вторичных артериальных гипертензий.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 12.10.2013
  

• Электрокардиографические признаки Q инфаркта миокарда

  Классификация, признаки, патогенез, клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда. Происхождение патологического зубца Q. Проникающий, трансмуральный или Q-позитивный инфаркт миокарда. Способы лечения и основные виды осложнений инфаркта миокарда.
  
  презентация [3,3 M], добавлен 07.12.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам