Доминантные болезни: синдактилия - сращение пальцев, брахидактилия - укорочение пальцев, полидактилия - многопалость, ахондроплазия - укорочение рук и ног, нарушение роста хрящей длинных трубчатых костей (а голова и туловище нормальные).

Рецессивные болезни (частая причина кровные браки. Могут быть изоляты по 1 признаку: имущественному, классовому, религиозному, кастовому, сословному, профессиональному, образовательному.

Наследственные болезни по рецессивному типу:

1) связанные с полом - гемофилия, дальтонизм, всего 60 заболеваний.

2) не связанные с полом - носители генов аутосомы - аутосомные болезни: заячья губа, волчья пасть, микроцефалия, ихтиоз (кожа как рыбья чешуя), нарушения аминокислотного обмена - альбинизм, фенилкетонурия.

Проявление болезни зависит от свойств генов:

1) пенетрантность (частота проявления патологического признака),

2) плейотропия - влияние гена на многие другие признаки организма,

3) экспрессивность - интенсивность проявления признака может быть - усилена или ослаблена.

Хромосомные болезни - или аномалии - нарушение нормального распределения при редукционном делении XX хромосом женщины.

Патология половых хромосом: 4 типа хромосомных болезней:

XXY - синдром Клейнфельтера - мужской пол, высокий рост, астеничное телосложение, длинные ноги, инертность, часто умственная отсталость, снижение сперматогенеза, бесплодие. Это хроматинположительные мужчины с половым хроматином в эпителии, лейкоцитах (у здоровых его нет).

X - синдром Шершевского-Тернера-Бонневи-Ульриха - женщина низкорослая 125-140 см., инфантилизм, аменорея, бесплодие, отсутствие вторичных половых признаков, хроматинотрицательные.

XXX - синдром трисомии впервые описан у женщины с наличием двух телец полового хроматина, проявляется гипофункцией яичников, часто бесплодием, умственной отсталостью.

Y - не жизнеспособен, т.к. нет X-хромосомы. Моносомия по X-признаку.

Нарушение хромосомного комплекта аутосом у человека описаны в виде трисомии по 21 паре, 13-15, 17, 18 и 22. Трисомия по 21 паре хромосом - болезнь Дауна - одинаково часто встречается у мужчин и женщин. В соматических клетках у детей 47 хромосом, это разновидность детской олигофрении. Она проявляется: умственная отсталость, малый размер черепа, плоский затылок, микробрахицефалия (дети одной матери), косое расположение глаз, отсталость в росте, короткие конечности, недоразвитие половых органов. Нерасхождение 21 пары и возникновение болезни Дауна:

а) поздняя беременность (19 лет - 0,04%, 45-49 лет-2,17%=более чем в 50 раз),

б) условия жизни (у женщин в концлагерях - 0,9% (обычно 0,15-0,2%), чаще в городе-0,16%, на селе 0,12%).

Нерасхождение других аутосом - может быть моносомичные и трисомичные, всего 44 аномальных наследственных конституционных типа.

Может быть одновременно XXY Клейнфельтера и +21 пара Дауна. Интересно, что трисомия всего хромосомного комплекта дает менее резкие отклонения.

Нерасхождение может быть при делениях, дроблениях и закладке признаков.

Трисомия 13 пары ведет к возникновению синдрома Патау (это сублетальная аномалия) - микроцефалия, пороки сердца в 100%, дети живут около 100 дней.

Трисомия 18 пары синдром Эдвардса (так же сублетальная аномалия, живут от 2 до 10 месяцев, характерна микроцефалия, пороки развития полости рта, идиотизм, пороки сердца.

Уровни проявлений наследственных мутаций:

1) морфологический - волчья пасть, пороки сердца, многопалость,

2) физиологический - гипертония, диабет, гемофилия, дальтонизм, опухоли,

3) биохимический (энзимопатии) - нарушение обмена веществ, галактоземия, алкаптонурия, фенилкетонурия.

Принципы диагностики:

1. Исследование кариотипа - брать клетки из амниотической жидкости.

2. Массовые биохимические исследования - скрининг на выявление фенилкетонурии, муковисцидоза.

3. Экспресс-анализ мочи и кала.

4. Массовые скрининг-иммунологические исследования.

5. Генетические исследования в культуре клеток.

Признаки наследственной патологии:

1. Затяжные заболевания и отсутствие эффекта от терапии.

2. Наличие врожденной патологии.

3. Генеалогические исследования.

Лечение - для некоторых обменных заболеваний диета, замещение недостающих факторов, подсадка генов, отвечающих за выработку необходимых ферментов.

Пути профилактики:

1. Ранняя диагностика и лечение (исключение пищи фенилаланила, галактозы).

2. Профилактика:

а) на фенотипическом уровне атеросклероза, гипертонии, подагры,

б) на генотипическом - изучение родословных, консультации по поводу риска иметь ребенка с дефектом.

Принципы патогенетической терапии наследственных болезней. Главной задачей является фенотипическая коррекция, которая, несмотря на сохранение мутантного генотипа, позволила бы вести комфортабельный и здоровый образ жизни.

1) диетическое ограничение субстрата,

2) возмещение дефицита конечного продукта,

3) истощение накапливающихся веществ (холестерина, цистина, меди, железа, мочевой кислоты фармакологическими средствами),

4) усиление активности ферментов,

5) замещение мутантного белка,

6) трансплантация органов,

7) хирургическое вмешательство,

8) коррекция гормонального дисбаланса,

9) гензамещающая терапия.

Часть II. Частная патофизиология

Патофизиология массы крови. Анемии (Лекция № 17, часть 1)

Кровь (sanguis) - внутренняя среда организма, обеспечивающая гомеостаз, наиболее рано и чутко реагирует на повреждение тканей. Кровь - зеркало гомеостаза и исследование крови обязательно для любого больного, показатели сдвигов крови обладают наибольшей информативностью и играют большую роль в диагностике и прогнозе течения заболеваний.

Разделы:

патофизиология массы крови,

патофизиология эритроцитов (анемии, эритроцитозы),

патофизиология лейкоцитов (лейкоцитозы и лейкопении),

опухолевые заболевания системы крови - лейкозы,

физико-химические изменения крови - свертывающей системы крови - гемостаза.

Патофизиология массы крови. В норме у человека 4-5 л. С учетом изменения гематокрита - соотношения объема форменных элементов крови (у мужчин 45%, у женщин 42%) к объему плазмы выделяют 3 варианта изменений объема крови (ОК):

1. гиповолемия (уменьшение) - при потере крови, сгущение крови;

2. гиперволемия (увеличение) - введение жидкости, увеличение производства эритроцитов;

3. объем крови не изменен, но изменен гематокрит

Все три вида изменений ОК по содержанию форменных элементов крови могут быть:

а) олигоцитемичекие,

б) нормоцитемические,

в) полицитемические.

Патофизиология эритроцитов. Анемии - это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Наиболее важно для больного - уменьшение гемоглобина (Hb).

В среднем у мужчин Hb = 150 г/л, у женщин - 140 г/л, снижение у мужчин Hb<140 г/л, у женщин < 130 г/л означает анемию.

Схема кроветворения (haemopoлsis) (по А.И. Воробьеву и И.Л. Черткову):

I. Класс полипотентных клеток-предшественников;

II. Класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников;

III. Класс унипотентных клеток-предшественников;

I, II, III классы - морфологически недифференцируемые;

IV. Класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток;

V. Класс созревающих клеток;

VI. Класс зрелых клеток.

Содержание эритроцитов у мужчин в среднем 4.5-5.0·10¹²/л, у женщин - 4.0-4.5·10¹²/л. Соотношение Hb в 1 эритроците именуется цветовым показателем (ЦП) = количество гемоглобина, деленное на количество эритроцитов = 30 YY (это абсолютная величина), а при делении на 33 YY (должное содержание Hb в 1 эритроците) = 0.9 относительная величина. Норма 0.9-1.0.

Качественные изменения эритроцитов:

Показатели повреждения эритроцитов и нарушения их функции или патологические формы:

1. изменение окраски - означает нарушение содержания Hb. При окраске по Романовскому-Гимзе на предварительно фиксированный метиловым спиртом (3 мин.) или смесью Никифорова (15 мин.) мазок крови на предметном стекле наносится краска (щелочная Азур II - окрашивает кислые структуры - ядро и кислая краска Эозин - окрашивает щелочные структуры - Hb) на 15 мин., затем смыть водой, высушить и исследовать под микроскопом с иммерсионным увеличением.

а) гипохромия - эритроциты бледные с просветлением в центре (кольцевидные),

б) гиперхромия - из-за шарообразной формы или при мегалобластической анемии.

в) анизохромия - мишенефильные эритроциты.

Окраска протоплазмы эритроцитов по Романовскому-Гимзе может быть:

а) базофильная - нет Hb,

б) оксифильная - накопился Hb,

в) промежуточная - полихроматофильная.

2. размеры в среднем 7.5 (7.0-8.0) мкм - может быть микроцитоз - меньше 6.8 и макроцитоз - больше 8 мкм - мегалоциты. Большая вариабельность размеров - анизоцитоз.

3. изменение формы - пойкилоцитоз (чаще грушевидной формы или сфероцитоз).

4. появление ядерных форм эритроцитов - нормобласты и эритробласты (предшественники нормальных эритроцитов, могут быть мегалобласты.

5. патологические включения в эритроцитах - базофильная зернистость, тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кабо (остатки ядерной оболочки).

Схема тяжести повреждения эритроцитов при анемии:

1. анизоцитоз;

2. гипохромия;

3. пойкилоцитоз;

4. патологические включения в эритроцитах;

5. ядерные формы эритроцитов в периферической крови.

Показатели регенерации эритроцитов. Регенерация эритроцитов - защитная реакция системы эритрона на уровне целого организма при анемия в форме усиленного воспроизводства в костном мозгу полноценных эритроцитов. Показатели:

1. Содержание молодых безъядерных форм эритроцитов в периферической крови - ретикулоцитов (при суправитальной - прижизненной окраске) или полихроматофилов.

Количество полихроматофилов в крови отражает степень регенерации эритроцитов в КМ = 1%, они дозревают за сутки, но считать их трудно из-за множества оттенков и поэтому для выявления молодых форм эритроцитов применяют суправитальную - прижизненную окраску: мазок крови без предварительной фиксации красят щелочной краской Азур-1, 2, или 1% метиленовой синью в течение 15 мин. Выявляется синеватая зернистость: чем больше ретикулоцитов, тем выше степень регенерации эритроцитов в КМ и соответственно отсутствие ретикулоцитов говорит о подавлении регенерации.

2. Более точная и информативная оценка эритропоэза по состоянию костного мозга (КМ).

а) В норме в КМ соотношение эритроциты/лейкоциты = 1/4, а при усилении регенерации эритроцитов может быть сдвиг 1/2; 1/1; 2/1; 3/1.

Показатель полноценности эффективного гемопоэза - обраружение в КМ преимущественно оксифильных нормобластов и сам мазок розовый - "красный костный мозг".

б) Увеличение ядерных форм эритроцитов (усиленное размножение ядерных форм эритроцитов, но протоплазма не дозревает > больше базофильных нормобластов - "синий костный мозг".

в) Показатели подавления эритропоэза - отсутствие в КМ ядерных форм эритроцитов, есть только лейкоциты - апластическое состояние КМ.

Анемии (Лекция № 18, часть 2)

Анемии (anaemiae) - это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Классификация анемий:

1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) - среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий:

а) Нормохромная А. - с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови.

б) Гипохромная анемия - со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов

в) Гиперхромная анемия - с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb.

2. По регенераторной способности костного мозга:

а) регенераторные;

б) гиперрегенераторные;

в) гипорегенераторные;

г) арегенераторные.

3. По размеру клеточных элементов (эритроцитов) анемии бывают:

а) нормоцитарные;

б) макроцитарные;

в) микроцитарные.

4. По типу кроветворения анемии подразделяют на:

а) анемии с эритробластическим типом кроветворения (нормобластическая);

б) анемии с мегалобластическим типом кроветворения (мегалобластическая).

5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий:

а) анемии вследствии кровопотерь - постгеморрагические;

б) анемии вследствии повышенного кроворазрушения - гемолитические;

в) анемии вследствии нарушения кровообразования - B₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железодефицитная анемия.

Этиология, патогенез и картина крови отдельных видов анемий:

Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов. Стадии острой постгеморрагической анемии:

1) В первое время после острой кровопотери в крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия).

2) Через 2-3 дня после кровопотери количество эритроцитов немного уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды (относительная эритропения) и разрушение эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения).

3) На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускореннная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Кроме того острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее и т.д.), при нарушении гемостаза (геморрагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостомная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение.

Картина крови. Основным гематологическим признаком хронической постгемаррогической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижениии синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгемаррогические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо - и арегенераторной.

Гемолитические анемии - характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb; повреждающим действием физических, химическхе, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами; усилением активности макрофагоцитов.

Гемолитические анемии:

Наследственные:

1. Эритроцитопатии:

a) нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросфероцитоз или А. Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз);

б) энзимопатии - дефицит ферментов пентозо-фосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа А).

2. Гемоглобинопатии:

а) наследственный дефект синтеза цепей глобина (d - и b-талассемия);

б) наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидноклеточная анемия).

Приобретенная:

а) токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, анаэробный малярийный плазмодий);

б) имунная (переливание несовместимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов);

в) механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов, клапанов);

г) приобретенная мембранопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны).

Рассмотрим одну из форм наследственной гемолитической анемии - наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковыпуклой формы эритроцитов. Между уровнем энергетического обмена эритроцитов и их формой существует тесная связь, определяемая концентрацией в них АТФ. При падении содержания АТФ ниже 10% от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа и воды. При этом эритроциты теряют ионы калия, изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотичесая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина.

Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов). При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов), находится дегенеративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара).

Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга - регенераторный, по ЦП - нормо - или гипохромной.

Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

Анемии вследствие нарушения кровообразования.

B₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B₁₂ и фолиевой кислоты.

Этиология.

1. Недостаток витамина в пище.

2. Неусвоение витамина B₁₂ в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин (витамин B₁₂ усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.

3. Неусвоение витамина B₁₂ в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме).

4. Повышенное расходование витаминов при беременности.

5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении.

Патогенез. Дефицит витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто - в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0).

Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.

В результате недостатка витамина B₁₂ в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B₁₂ в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.

Картина крови. B₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо - и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Дефицит витамина B₁₂ (цианкоболамина) >:

1. Нарушение перехода: фолиевая кислота > тетрагидрофолиевая кислота > тимин > ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки:

а) кроветворной ткани (анемия);

б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой).

2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную > накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему;

3. Синтез жирных кислот с измененной структурой > нарушение образования миелина.

Железодефицитная анемия - это анемия вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространненый вид анемии (80% всей заболевемости анемией).

Этиология.

1. Хронические кровопотери, приводящие к потере железа вместе с эритроцитами.

2. Повышенная потребность в железе (в период роста, созревания, беременности, лактации).

3. Алиментарная недостаточность железа.

4. Неусвоение железа:

а) при ахлоргидрии (соляная кислота ионизирует железо, что необходимо для его усвоения);

б) при авитаминозе витамина C (витамин C стабилизирует железо в двухвалентной форме, а трехвалетное железо организмом не усваевается);

в) при энтеритах и резекции тонкой кишки.

5. Нарушение транспорта железа (наследственная атрансферринемия, гипотрансферринемия при поражениях печени).

6. Недостаточная утилизация железа из его резерва (при инфекции, интоксикации).

7. Нарушение депонирования железа (при гепатитах, циррозах).

Патогенез. Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах, что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), и эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.

На ряду с патологическими изменениями эритропоэза, дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих факторов тканевого дыхания. Развивается гемическая анемическая гипоксия, а это ведет к атрофическим и дистрофическим процессам в тканях и органах (особенно в ЖКТ и миокарде).

Картина крови. Железодефицитная анемия - это анемия нормобластическая, гипохромная (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной).

Количественные показатели красной крови в норме и методы их определения.

Показатели	Норма	Суть метода определения
Эритроциты	> 4-5·1012/л + 3.9-4.7·1012/л	Подсчет в камере Горяева или в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Средний диаметр эритроцитов	7.5 мкм
Гемоглобин	> 130-160 г/л + 120-140 г/л	Измеряется гемометром Сали.
Цветовой показатель	0.85-1.15 или 28-33 YY	Вычисляется путем деления содержания гемоглобина на количество эритроцитов.
Ретикулоциты	до 1%	Суправитальная окраска и подсчет в мазках крови.

Лейкоцитозы и лейкопении (Лекция № 19)

Разбор гемограмм:

1. По общему количеству лейкоцитов определить наличие лейкоцитоза или лейкопений.

2. Определить наличие относительных и абсолютных парциальных лейкоцитозов и лейкопений.

3. При наличии абсолютного нейтрофильного лейкоцитоза или лейкопении определить индекс ядерного сдвига (ИЯС) = количество миелоцитов + количество юных гранулоцитов + количество палочкоядерных гранулоцитов = 0.06-0.08.

ИЯС<0.25 - легкое течение,

ИЯС>0.3-0.5 - среднее и

ИЯС>1 - тяжелое

Количество лейкоцитов в мкл	миелоциты	юные	палочкоядерные	сегментоядерные	название сдвига
4000-9000	-	1	2-4	50-70	норма
15000	-	1	6	59	гипорегенераторный
23000	-	3	7	58	регенераторный
32000	2	4	8	50	гиперрегенераторный
2000	-	-	12дег	19	дегенеративный влево
1500	-	-	-	23	дегенеративный вправо

Примечание: нейтрофилы от миелоцитов до зрелых - сегментоядерных являются активными микрофагами, первыми реагируют на любое патогенное воздействие:

а) при нейтрофильном лейкоцитозе ядерные сдвиги только влево (гипорегенеративный, регенеративный, гиперрегенеративный),

б) при нейтрофильной лейкопении ядерные сдвиги только дегенеративные (влево или вправо).

4. При отсутствии абсолютных парциальных лейкоцитозов или лейкопении в заключение внести наличие относительных лейкоцитозов или лейкопений.

5. Изменения в составе лейкоцитов в заключение внести в следующем порядке: общий лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения с регенеративным или дегенеративным сдвигами влево или вправо, абсолютный или относительный парциальный лейкоцитоз или лейкопения (эозинофильный, базофильный, лимфо-моноцитоз или лейкопении).

6. Определить возможные причины и патогенез лейкоцитозов или лейкопений:

Гемограммы	Норма	1	2	3а	3б	3в
	относит.	абсолютн.
Эритроциты	4.5-5.0·1012/л	5	4,3
Гемоглобин	167 г/л	150	152
Цветовой показатель	0.9-1.1	0.95	0.9
Ретикулоциты	1%	1	0.5
Лейкоциты	4-9·109/л	14	3.8	15.0	22.0	12.0
Базофилы	0-1	0-90	0	0	0	0	0
Эозинофилы	3-5	120-450	1	2	1	1	3
Миелоциты	-	0-0	0	0	0	1	0
Юные	0-1	0-90	2	0	2	3	0
Палочкоядерные	2-4	80-360	20	3	15	18	10
Сегментоядерные	51-67	2040-6030	58	40	65	60	63
Лимфоциты	20-40	800-3600	15	49	13	15	17
Моноциты	4-9	160-810	4	6	4	2	7
ИСЯ	0.06-0.08	0.38	0.07	0.25	0.36	0.16

Пример 1: Нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево (гнойные воспалительные процессы, распад тканей, инфаркты, острая постгеморрагическая анемия, характеризуется как реакция на повреждение).

Пример 2: Относительная и абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз (характерно для вирусных заболеваний брюшного тифа).

Пример 3: Аппендицит (3а - благоприятное течение, 3б - неблагоприятное, 3в - выздоровление). При благоприятном течении - нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево. При осложнениях, сопровождающихся ухудшением процесса - нейтрофильный лейкоцитоз с гиперреактивным сдвигом влево (в мазке - токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация цитоплазмы). При выздоровлении - умеренный лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом влево, эозинофильная заря выздоровления).

Контрольные гемограммы:

Гемограммы	Норма	1	2	3	4	5
	относит.	абсолютн.
Эритроциты	4.5-5.0·1012/л	4.5	4.5	4.8	4.8	3.8
Гемоглобин	167 г/л	150	140	152	128	80
Цветовой показатель	0.9-1.1	1.00	0.94	0.96	0.82	0.64
Ретикулоциты	1%	1	0.5	1.0	1.0	6.0
Лейкоциты	4-9·109/л	25	10	100	2.4	12.0
Базофилы	0-1	0-90	1	0	0	0	0
Эозинофилы	3-5	120-450	5	1	20	0	1
Миелоциты	6-8	0-0	2	0	0	0	0
Юные	0-1	0-90	4	0	0	0	4
Палочкоядерные	2-4	80-360	20	1	4	0	15
Сегментоядерные	51-67	2040-6030	49	33	51	5	57
Лимфоциты	20-40	800-3600	14	45	20	58	20
Моноциты	4-9	160-810	5	20	5	37	6
ИСЯ	0.06-0.08	0.53	0.03	0.08	0.00	0.33

Ответы на контрольные гемограммы:

Гемограмма № 1. Токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация цитоплазмы, СОЭ - 25 мм/час, тромбоциты - 25·10¹⁰ - абсолютная нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом влево, незначительная эозинофилия.

Гемограмма № 2. Умеренный лейкоцитоз с абсолютным лимфо-моноцитозом, возможен инфекционный процесс.

Гемограмма № 3. Эозинофилия, возможна при аллергизации организма, гельминтозах

Гемограмма № 4. Абсолютная лейкопения с относительным лимфо-моноцитозом. Агранулоцитоз, связанный с подавлением гранулоцитарного ростка.

Гемограмма № 5. Анемия гипохромная, гиперрегенераторная, нормоцитарная, нормобластическая, острая посгеморрагическая - III фаза; нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево вследствие кровопотери.

Патофизиология лейкоцитов очень важна в современной патологии, поскольку лейкоциты отражают внутреннее состояние организма - как зеркало гомеостаза - могут определять характер процесса, его тяжесть, прогноз и эффективность терапии. Они очень динамичны, очень быстро реагируют и очень информативны, определяются просто - поэтому их исследования обязательны в динамике. Но у врачей очень много ошибок в трактовке лейкоцитозов. Форма изменения -

1) общее число - могут быть лейкоцитозы выше 9000 в 1 микролитре и лейкопении - менее 4000 в 1 микролитре, но нужно иметь в виду, что даже у здоровых может быть порядка 2000 лейкоцитов в 1 мкл и реже 10000 лейкоцитов в 1 мкл.

2) изменение лейкоцитарной формулы - процентного соотношения лейкоцитов или изменения содержания отдельных видов лейкоцитов - это порциальные лейкоцитозы.

Соотношения между отдельными элементами нейтрофилов:

Общее количество лейкоцитов в 1мкл 4000-9000	количество лейкоцитов в % (соотношение)	количество лейкоцитов в абсолютн. цифрах
базофилы	0-1	0-90
эозинофилы	3-5	120-450
миелоциты нейтрофильные	0	0
юные нейтрофилы	0-1	0-90
палочкоядерные нейтрофилы	2-4	80-360
сегментоядерные нейтрофилы	50-70	2000-6300
лимфоциты	20-40	800-3600
моноциты	4-8	160-720

Повышенное содержание любого лейкоцита в % - относительный нейтрофилез, моноцитоз, лимфоцитоз, а если увеличено абсолютное содержание - абсолютный нейтрофилез и т.д.

Снижение содержания любого лейкоцита в % - относительная нейтропения и т.д., а снижение в абсолютных цифрах - абсолютная нейтропения, лимфопения, монопения.

3) индекс сдвига ядра.

4) наличие патологических форм лейкоцитов.

Общие лейкоцитозы и лейкопении. Лейкоцитоз встречаются чаще, его причины - острое повреждение тканей - острые воспаления, острые инфекции, аллергические повреждения тканей, некроз тканей, острая кровопотеря, острый гемолиз эритроцитов - в этом случае лейкоцитоз является реактивным, как защитное приспособление и его уровень соответствует степени повреждения. Но лейкоцитоз может быть и опухолевого происхождения - бластомогенные лейкоцитозы, здесь нет защиты. Некоторые формы хронических лейкоцитозов бывают с очень большим колличеством лейкоцитов - 20000-50000, а при бластомогении 50000-1000000. Лейкоцитозы наряду с патологическими, могут быть и физиологическими - у новорожденных, беременных, алиментарный, миогенный. Механизмы лейкоцитоза - нейрогормональная регуляция, то есть симпатическая система увеличивает лейкоцитоз, и осуществляет перераспределение в кровеносном русле из маргинального (пристеночного) слоя в осевой кровоток, а парасимпатическая снижает. Лейкопоэтины регулируют конкретные механизмы усиления размножения и созревания клеточных элементов в костном мозге.

Виды патологических лейкоцитозов. Лейкоцитозы возникают в начальных периодах любых инфекций, острых воспалений, в распаде тканей, при экзо - и эндотоксических воздействиях, шоке, послеоперационных состояниях, острой постгеморрагической анемии. В патогенезе патологических лейкоцитозов выделяется 3 основных момента:

а) непосредственная стимуляция токсинами костного мозга,

б) стимуляция костного мозга гормонами стресса, положительное миелотропное действие АКТГ,

в) действие лейкопоэтинов (белки образующиеся в почках при распаде лейкоцитов).

Лейкопении также могут быть физиологическими: во время сна, длительного белкового голодания, при умственных и физических перегрузках, у 6 % людей, как вариант нормы. При ваготонии, при падении давления, при повышении аппетита, повышенной зябкости, выраженном красном дермографизме.

Патологическая лейкопения: развивается в разгар большинства вирусных заболеваний и брюшного тифа, при передозировке лекарственных препаратов, при спленомегалии (в норме селезенка продуцирует ингибиторы гемопоэза всех ростков, а все стимуляторы продуцируются в почках).

Лейкопения - признак недостаточности кроветворения. Причины: острые вирусные инфекции - грипп, корь, краснуха, хронические бактериальные инфекции,радиация, лекарственные препараты - иммунодепрессанты, тяжелые поражения печени - гепатит, цирроз. Также лейкопения может быть при дефиците железа и витамина B₁₂.

Механизмы лейкопении:

1) угнетение лейкопоэза, нарушения созревания и выхода в кровь,

2) повреждение в кровеносном русле - иммунными антителами, токсинами,

3) перераспределение - уход в ткани.

Патологические формы лейкоцитов - как результат их повреждения.

Признаки дегенерации:

1) крупная токсогенная базофильная зернистость (коагуляция белков цитоплазмы токсинами микробов или токсичными продуктами);

2) вакуолизация цитоплазмы и ядра;

3) истощение зернистости в гранулоцитах, то есть клетки продуцируются токсически пораженным костным мозгом;

4) появление в цитоплазме телец Князькова - Деля, это остатки базофильной молодой цитоплазмы в виде голубой ваты, чаще встречается у детей;

5) гиперсегментация ядер у сегментоядерных нейтрофилов от 5 до 20 сегментов;

6) анизоцитоз лейкоцитов-макрополициты на стадии юных и палочкоядерных.

Нейтрофильный лейкоцитоз отражает общую защитную реакцию организма на повреждение при инфекциях, травмах, деструктивных процессах, при стрессе, бывает и перераспределительный. Нейтропения отражает отсутствие реакции организма, является признаком повреждения, отражает угнетение гранулопоэза, но может быть и перераспределительной.

Эозинофилия часто отражает аллергизацию организма, сопутствует при паразитарных инвазиях. Эозинопения может являться признаком повреждения, но также отражает нормальную деятельность системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, включение которой имеет место при стрессе.

Лимфо-моноцитоз наиболее характерен при хронических инфекциях, снижение их количества может быть признаком иммунодефицита.

Моноцитоз отражает защитную реакцию, сопровождающуюся мощной фагоцитарной защитой, и является благоприятным признаком.

Лейкозы (оценка гемограмм, № 20)

Схема оценки гемограмм:

1. Установить наличие лейкоза (по присутствию бластных клеток в периферической крови).

2. Определить тип лейкоза по виду пролиферирующих клеток (миелолейкоз, лимфолейкоз и т.д.). Использовать цитохимические реакции (Шик-реакция на гликоген в лимфобластах + реакция на миелопероксидазу в миелобластах).

3. Определить вид лейкоза по общему количеству лейкоцитов в периферической крови: 4·10⁹/л - лейкопенический, 4-20·10⁹/л - алекимический, 20-50·10⁹/л - сублейкимический, 50·10⁹/л - лейкемический.

4. Определить острый лейкоз или хронический.

5. Дать характеристику изменениям со стороны красного и тромбоцитарного ростка (оценка анемии производится по всем признакам).

Предварительные гемограммы:

Гемограммы	Норма	1	2
	относит.	абсолютн.
Эритроциты	4.5-5.0·1012/л	4	4.1
Гемоглобин	167 г/л	120	123
Ретикулоциты	1%	0.2	0.3
Тромбоциты		335	210
Лейкоциты	4-9·109/л	225	45
Базофилы	0-1	0-90	0	0
Эозинофилы	3-5	120-450	7,5	0.5
Юные	0-1	0-90	21	0
Палочкоядерные	2-4	80-360	15.5	1
Сегментоядерные	51-67	2040-6030	14	22.5
Лимфоциты	20-40	800-3600		70
Моноциты	4-9	160-810	6.51	2
Промиелоциты			1	0
Пролимфоциты			0	2
Бластные клетки с высокой миелопероксидазной активностюю			0.5	0
Бластные клетки с высоким содержанием гликогена в виде глыбок			0	2
Клетки Боткина-Гумпрехта			0	++

Ответы к предварительным гемограммам:

1. Хронический миелолейкоз лейкемическая форма. Анемия гипорегенераторного типа, нормохромная, нормобластическая, нормоцитарная.

2. Хронический лимфолейкоз, сублейкемическая форма, анемия нормохромная, нормобластическая, нормоцитарная, гипорегенераторная. Незначительная тромбоцитопения.

Контрольные гемограммы:

Гемограммы	Норма	1	2	3	4	5
	относит.	абсолютн.
Эритроциты	4.5-5.0·1012/л	2.5	3.7	4.4	2.8	4.8
Гемоглобин	167 г/л	78	110	133	85	140
Цветовой показатель	0.9-1.1	?	?	?	?	?
Ретикулоциты	1%	0.3	1	10	0.3	0.8
Лейкоциты	4-9·1012/л	3.8	125	45.0	18.0	50.0
Тромбоциты	180-320·109/л	18	350	200	120	400
Базофилы	0-1	0-90	0	6.5	0	0	1
Эозинофилы	3-5	120-450	0	10	0.5	0	1
Промиелоциты			0	0.5	0	0	1
Миелоциты			24	0	0	0	5
Моноциты	-	0-0	1	0.5	3	2	2
Юные	0-1	0-90	0	20	0	0	18
Палочкоядерные	2-4	80-360	1	15.5	0,5	3	28
Сегментоядерные	51-67	2040-6030	0,5	14.5	25	8	30
Лимфоциты	20-40	800-3600	3	7.5	69	19.5	12
Моноциты	4-9	160-810	4	6	4	2	7
Бластные клетки с высокой миелопероксидазной активностью			95.5	1	0	0	0
Бластные клетки с большим содержанием гликогена в виде глыбок			0	0	2	65.7	0
Клетки Боткина-Гумпрехта							++

Ответы:

1. Острый миелолейкоз, лейкопеническая форма. Анемия нормобластическая, нормохромная, гипорегенератрная. Выраженная тромбоцитопения.

2. Хронический миелолейкоз, лейкемическая форма. Анемия нормобластическая, нормохромная, нормоцитарная, регенераторная.

3. Хронический лимфолейкоз, сублейкемическая форма. Анемия нормобластическая, нормохромная, нормоцитарная, регенераторная. Незначительная тромбоцитопения.

4. Острый лимфробластный лейкоз, алейкемическая форма. Анемия нормобластическая, нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная. Тромбоцитопения.

5. Лейкемоидная реакция нейтрофильного типа (сепсис, круп, пневмония, дифтерия, некоторые стадии лучевой болезни).

Дополнительные гемограммы:

Гемограммы	Норма	6	7	8
	относит.	абсолютн.
Эритроциты	4.5-5.0·1012/л	2.5	8.2	1.2
Гемоглобин	167 г/л	77	260	43
Ретикулоциты	1%	0	1.5	0.4
Тромбоциты		27	550	150
Лейкоциты	4-9·109/л	2.5	11	3.5
Базофилы	0-1	0-90	0	0	-
Эозинофилы	3-5	120-450	2	4	-
Юные	0-1	0-90	0	0	-
Палочкоядерные	2-4	80-360	0	6	5
Сегментоядерные	51-67	2040-6030

Подобные документы

• Патологическая физиология

  Сущность, основные задачи, предмет изучения и методы патологической физиологии, ее значение и связь со смежными отраслями медицинской науки. Основные этапы развития патологической физиологии. Патологическая физиология в России и выдающиеся физиологи.
  
  реферат [20,5 K], добавлен 25.05.2010
  

• Патологическая физиология - нарушение функций организма

  Предмет, задачи и методы патологической физиологии. Реактивность организма: роль возраста в развитии патологии. Этиология и патогенез воспаления, лихорадки. Кровопотеря, гемотрансфузионный шок. Нервная и гуморальная регуляция в патологии дыхания.
  
  контрольная работа [60,3 K], добавлен 12.09.2011
  

• Клиническая физиология водно-электролитного обмена. Этиология, патогенез, клиника нарушений водно-солевого обмена. Инфузионная терапия

  Физиология водно-солевого обмена. Электролитный состав организма. Факторы, влияющие на перемещение внеклеточной воды в нем. Нарушение электролитного баланса. Клиническая картина внеклеточной дегидратации. Соотношение растворов для инфузионной терапии.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 05.02.2017
  

• Патофизиология водно-солевого обмена

  Основные формы нарушений водно-солевого обмена. Симптомы дефицита воды. Осмотические и ионные константы. Регуляция выведения воды и электролитов. Патология продукции альдостерона. Клинические проявления гиперосмолярного обезвоживания, принципы терапии.
  
  презентация [5,5 M], добавлен 20.12.2015
  

• Общая нозология

  Понятие о болезни и периоды ее протекания. Причины и условия, механизм возникновения и развития патологического процесса. Реактивность и резистентность организма. Классификация иммунитета. Виды и проявления аллергии. Роль наследственности в патологии.
  
  курсовая работа [38,0 K], добавлен 10.05.2012
  

• Возрастные особенности водного, минерального и кислотно-основного обмена у детей

  Изменением в распределении жидкости между внеклеточными и внутриклеточными секторами. Суточный диурез. Суточная потребность в воде. Регуляция почками водно-солевого обмена. Регуляция осмотического давления крови.
  
  лекция [4,7 K], добавлен 25.02.2002
  

• Характеристика растений, применяемых при аллергии

  Общая характеристика аллергии - патологической формы иммуногенной реактивности. Причины аллергических реакций. Стадия клинических проявлений. Перечень лекарственных растений, применяемых при аллергии: череды, шлемника, солодки, багульника, зверобоя.
  
  дипломная работа [1,7 M], добавлен 02.10.2014
  

• Реактивность организма: виды и возрастные изменения

  Схема основных видов реактивности. Примеры биологической реактивности. Особенности индивидуальной реактивности. Возрастные изменения реактивности. Сущность патологической, болезненно измененной реактивности. Характеристика механизмов реактивности.
  
  реферат [16,6 K], добавлен 30.05.2010
  

• Роль наследственности в патологии новорожденного

  Патологическая наследственность. Передача наследственных признаков. Хромосомные болезни. Наследственные болезни обмена веществ, нарушения иммунитета, с преимущественным поражением эндокринной системы, функций почек, нервной системы, крови. Профилактика.
  
  реферат [18,2 K], добавлен 03.09.2008
  

• Патологическая анатомия

  Сущность, основные задачи, предмет изучения и методы патологической анатомии. Возможности современной патологогистологической техники. Основные этапы развития патологической анатомии. Патологическая анатомия в России и СССР, выдающиеся патологоанатомы.
  
  реферат [21,2 K], добавлен 25.05.2010
  

• Общие вопросы о реактивности организма

  Формы связи и взаимодействия организма с внешней средой в условиях нормы и патологии. Формы и показатели реактивности, ее показатели. Наследственные и приобретенные свойства организма. Основные формы и виды групповой реактивности. Учение И.М. Павлова.
  
  реферат [31,2 K], добавлен 30.08.2011
  

• Роль реактивности организма в патологии

  Особенности реактивности детского возраста. Резистентность организма, определение, виды. Формы ответной реакции организма на раздражитель. Виды реактивности, характеристика. Роль пола, конституции в реактивности. Болезни пожилого и старческого возраста.
  
  лекция [8,7 M], добавлен 29.10.2014
  

• Патологии органов

  Патогенез железорефрактерной анемии, классификация лейкопений. Формирование "легочного сердца". Роль почек в реакциях компенсации нарушений кислотно-щелочного равновесия. Изменения в общем анализе крови при уремии. Этиология ишемической болезни сердца.
  
  контрольная работа [67,8 K], добавлен 12.12.2009
  

• Общие сведения о холере

  Холера - острая кишечная антропонозная инфекция, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием организма. Этиология заболевания. Эпидемиология, патогенез, клиническая картина. Диагностика холеры.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 28.06.2013
  

• Лечение синуситов

  Воспалительные заболевания околоносовых пазух. Понятия фронтитов, гайморитов, сфеноидитов. Хронический синусит, формируемый вследствие изменения реактивности организма, снижения иммунитета, а также аллергии. Физиотерапевтические методы, йоготерапия.
  
  доклад [18,3 K], добавлен 09.03.2011
  

• Предмет, задачи и методы возрастной физиологии

  Предмет, задачи возрастной физиологии и ее связь с другими науками. Общебиологические закономерности индивидуального развития. Возрастные особенности нервной системы и высшей нервной деятельности. Развитие сенсорных систем в онтогенезе.
  
  курс лекций [107,4 K], добавлен 06.04.2007
  

• Физиология водно-электролитного обмена

  Физиология и нарушение водно-электролитного обмена как патология у тяжелобольных. Состав и структура внутриклеточного пространства. Группы, классификация и дифференциальная диагностика дисгидрии. Развитие, степени и признаки изотонической дегидратации.
  
  реферат [23,3 K], добавлен 28.09.2009
  

• Патологическая физиология кровообращения и микроциркуляции

  Объект, методы и основоположники патологической физиологии. Механизмы регуляции регионарного кровообращения и формы их нарушения. Расстройства в системе микроциркуляции. Виды кровотечений и клиника острой кровопотери. Формы эмболии и инфаркта миокарда.
  
  курсовая работа [40,6 K], добавлен 01.07.2010
  

• Нарушение обмена магния, меди, железа

  Поддержание кислотно-щелочного равновесия. Дефицит меди в организме человека и развитие микроцитарной анемии и лейкопении. Железодефицитная гипохромная микроцитарная анемия. Нарушения обмена магния. Значительное уменьшение содержания в организме магния.
  
  реферат [22,3 K], добавлен 27.09.2011
  

• Строение и функции почек

  Составные части и типы нефронов. Удаление из организма конечных продуктов обмена. Регуляция водно-солевого обмена и артериального давления. Фильтрация в почках и строение канальцевой системы почек. Мезангиальные клетки и капсула Шумлянского-Боумена.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 02.02.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам