Особенности анатомического строения корней зубов жителей Северо-западного федерального округа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Правительство Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего Образования

«Санкт-Петербургский государственный университет»

Факультет стоматологии и медицинских технологий

Кафедра стоматологии

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: «Особенности анатомического строения корней зубов жителей СЗФО»

Выполнила студентка

Шайдулина Василя Раисовна

526 группы

Научный руководитель

Д.м.н., профессор

Соколович Наталия Александровна

Санкт-Петербург, 2017



ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Эпидемиология осложненного кариеса

1.2 Смысл эндодонтического лечения

1.3 Методы визуализации анатомии корневых каналов

1.4. Конусно-лучевая компьютерная томография

1.5 Перспективы развития эндодонтического лечения

1.6 Анатомия корневых каналов и ее значение для эндодонтического лечения

1.7 Классификации строения корневых каналов

1.8 Классическая анатомия корневых каналов

1.9 Вариации классического строения корневых каналов

1.10 Встречаемость аномалий анатомии корневых каналов у различных рас

1.11 Осложнения эндодонтического лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Качество эндодонтического лечения

3.2 Удаление зубов после лечения по поводу осложненного кариеса

3.3 Сравнительная характеристика программ-просмотрщиков срезов КЛКТ

3.4 Особенности анатомии корневых каналов

3.4.1 Верхние фронтальные зубы

3.4.2 Нижние фронтальные зубы

3.4.3 Верхние премоляры

3.4.4 Нижние премоляры

3.4.5 Верхние моляры

3.4.5 Нижние моляры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Качество эндодонтического лечения занимает одно из важнейших мест среди проблем в современной стоматологии. Многочисленными исследованиями российских ученых и практиков доказана его крайне низкая эффективность на стоматологическом приеме в России. По данным разных авторов, от 60% до 80% депульпированных зубов нуждаются в перелечивании [15, 18, 37, 39, 40].

Некачественное эндодонтическое лечение ведет к развитию патологии периапикальных тканей. Апикальный периодонтит служит показанием к удалению у 50% пациентов в возрасте до 35 лет и у 80% пациентов старшего возраста [38]. кариес корневой зуб эндодонтический

Осложнения после эндодонтического лечения в большинстве случаев происходят вследствие ятрогенных ошибок из-за незнания анатомии корневых каналов, несоблюдения протоколов лечения, использовании неадекватных методов обтурации и др [36].

Наиболее частыми ошибками при выполнении эндодонтического лечения являются недостаточная глубина обтурации каналов, выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие, в том числе с его проталкиванием в полость верхнечелюстной пазухи, и ненахождение всех корневых каналов в зубе [37]. Одной из очевидных предпосылок совершения данных ошибок являются недостаточные знания по анатомическому строению корневых каналов и возможности наличия их особенностей у каждого конкретного пациента.

Большую помощь в работе эндодонтиста оказывают рентгенологические методы исследования, такие как прицельная рентгенография, ОПТГ, КЛКТ. Выполнение предварительных снимков перед эндодонтическим лечением является обязательным этапом протокола работы, но, к сожалению, по результатам анкетирования их выполняют лишь 29,5% врачей [39]. А учитывая, что прицельная рентгенография и ОПТГ не дают полноценной информации о строении корневой системы в 3D-объеме, то разобраться, какой вариант анатомии строения корневых каналов ждет врача после вскрытия пульпарной камеры, становится трудновыполнимой задачей.

С технической точки зрения, прицельная рентгенограмма представляет собой двухмерную интерпретацию трехмерного объекта. Все анатомические структуры накладываются на снимок в качестве теней, становясь трудно различимым, особенно для начинающих врачей [14]. Это приводит к неправильной интерпретации снимка. Для увеличения точности диагностики предпочтительно использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющей четко визуализировать внутренние структуры зуба.

На КЛКТ отчетливо видны особенности анатомии канально-корневой системы, трабекулярный рисунок кости, наличие разряжения костной ткани в периапикальной области. Помимо этого, благодаря КЛКТ можно определить степень кривизны корневых каналов, их размер и расположение, толщину стенок корня, местонахождение апикального отверстия. Применение дентальной томографии позволяет выявить наличие второго корневого канала у нижних резцов и однокорневых премоляров, оценить вариативность строения медиально-щечного корня моляров верхней челюсти и дистального корня нижней челюстей и другие особенности [34].

Помимо КЛКТ, облегчить поиск каналов в процессе работы может стоматологический микроскоп, однако он доступен очень малому количеству стоматологов, в условиях поликлинического приема - практически никому. Поэтому поиск устьев каналов и дополнительных разветвлений чаще всего проводится, основываясь на тактильном ощущении при использовании эндодонтических эксплореров и тонких К-файлов. В таких условиях очень важно, работая с каждым конкретным зубом, четко представлять, какие варианты анатомии возможны в данной группе зубов.

Следует помнить, что классический вариант строения корневых каналов, описываемый в литературе, является скорее исключением, чем правилом. Простая анатомия усложняется дополнительными каналами и разветвлениями, апикальными дельтами, плавниками, истмусами, несколькими устьевыми и апикальными отверстиями, межканальными сетями и С-шейп каналами. Такие вариации на самом деле встречаются настолько часто, что их следует рассматривать как нормальную анатомию канально-корневой системы [1]. По результатам многочисленных исследований зарубежных ученых, выявлено огромное количество вариаций строения корневых каналов, созданы новые классификации анатомических образований пульпарной камеры, а также установлена связь строения системы корневых каналов и этнической принадлежности [27, 46, 49, 50, 51, 52, 60, 61].

Однако по результатам анализов статей российских авторов, исследований в данной области проводится крайне мало. Учитывая тот факт, что Россия в целом и СЗФО в частности являются многонациональными субъектами, следует предположить, что при выполнении эндодонтического лечения встречается широкий спектр вариаций строения корневых каналов. Это создает значительные трудности для врача-терапевта в осуществлении качественной эндодонтии. Поэтому исследование анатомических особенностей строения корневых каналов у жителей СЗФО является актуальной задачей и имеет большую практическую значимость для стоматологов-терапевтов.

Цель исследования

Выявление особенностей строения корневых каналов жителей СЗФО (на примере крупного промышленного города Санкт-Петербурга).

Задачи исследования

1) Оценить качество лечения зубов с осложненным кариесом.

2) Определить процент удаления после лечения зубов с осложненным кариесом.

3) Оценить удобство работы с различными видами программ для КЛКТ.

4) Определить особенности анатомии корневых каналов жителей СЗФО

Научная новизна

1. Изучено качество эндодонтического лечения зубов у жителей СЗФО и доказана необходимость его повышения на стоматологическом приеме.

2. Впервые проведен сравнительный анализ работы с 7 программами для просмотра снимков конусно-лучевой томографии, оценены скорость и удобство работы, понятность интерфейса, качество выходных данных.

3. Впервые изучены морфологические особенности строения корневых каналов у жителей СЗФО.

Практическая значимость

Полученные результаты имеют практическую ценность, так как позволяют расширить современные представления врачей-стоматологов СЗФО о строении корневой системы и встречаемости возможных вариаций. Данная информация может послужить в качестве помощи врачам-терапевтам при осуществлении эндодонтических вмешательств, а также помочь снизить процент неудач эндолечения.

Помимо этого, обзор программ для работы с КЛКТ с указанием их плюсов и минусов может помочь врачам сориентироваться в их выборе для получения максимального объема информации из исследования.



ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Эпидемиология осложненного кариеса

В настоящее время одним из критериев качества стоматологической службы в России является снижение случаев осложненного кариеса и нуждаемости в повторном эндодонтическом лечении зубов. Однако, по данным А.Ж. Петрикаса (2014), распространенность осложненного кариеса зубов у жителей России в возрасте от 18 до 70 лет достигает 79,4%. При этом на каждого обследуемого приходится 3,17 зубов, нуждающихся в эндодонтическом лечении и (или) уже прошедших его. По данным Е.В. Боровского (1998), эта цифра еще выше и составляет 5,57 зубов на одного человека.

С возрастом количество эндодонтических проблем увеличивается и достигает максимума к 40-50 годам. У людей старшего возраста эти показатели ниже из-за уменьшения количества оставшихся зубов. Однако из этого не следует, что распространенность эндопатологий в данной группе ниже, поскольку невозможно оценить, по каким причинам были удалены зубы - по эндодонтическим, пародонтологическим, ортодонтическим, хирургическим показаниям или же вследствие травмы [18].

М.В. Сулковская в своем исследовании эффективности терапевтического лечения кариеса зубов и его осложнений (2004) установила очень высокую распространенность пульпита и апикального периодонтита - 92,55%, при этом потребность в эндодонтическом лечении составила 6,19 зубов на человека [15]. Для сравнения, по данным Hulsmann (1996), каждый житель Германии имеет 0,45 зубов, прошедших эндодонтическое лечение.

Анализируя эпидемиологию пульпитов, Адашкина Н.Ю. (2005) наглядно продемонстрировала, что данное заболевание представляет собой значимую медико-социальную проблему: в структуре обращаемости больные с пульпитом составляют от 14 до 20%. При этом, эндодонтическое лечение занимает до 40% рабочего времени стоматолога-терапевта, но положительные результаты лечения не превышают 50-70%.

Некачественно проведенная эндодонтия ведет к развитию деструктивных процессов в периапикальных тканях. В 98% случаев именно периапикальная патология является причиной развития острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, таких как периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области, одонтогенный гайморит. Кроме того, периодонтит является очагом хронической инфекции, вызывающим сенсибилизацию организма и вероятное развитие иммуноаллергических соматических заболеваний. Исходя из этого, при лечении пульпитов и периодонтитов качество эндодонтического вмешательства должно являться приоритетной задачей врача-стоматолога, выполнение которой является профилактикой развития более серьезных воспалительных осложнений.

Не следует забывать и о должной диагностике перед эндодонтическим лечением. Известно, что хронические фиброзные формы пульпитов и периодонтитов долгое время могут протекать бессимптомно, и во время санации врачи-стоматологи вовремя не диагностируют их. Согласно эпидемиологическим данным, хронические формы пульпитов превалируют во всех возрастных группах (молодой, средний, пожилой и старческий возрасты). В среднем возрасте их доля составляет 47,5%, у лиц старческого возраста до 79%. При этом с увеличением возраста частота встречаемости острых форм пульпита снижается: у людей молодого и среднего возраста их доля составляет 38% и 45%, а у лиц пожилого и старческого возраста в 16 и 15% случаев соответственно [35]. Приведенные данные наглядно демонстрируют, насколько важно вовремя диагностировать патологию, требующую эндодонтического лечения. Однако при отсутствии симптоматики, это сделать довольно сложно, и требуется привлечение дополнительных средств диагностики, например, использование электроодонтометрии.

Если патология пульпы была вовремя не диагностирована, или же было проведено некачественное лечение корневых каналов, то воспаление переходит в периапикальные ткани. По данным Березина К.А. (2015), в возрасте от 34 до 47 лет периодонтиты составляют 45--50% всех стоматологических заболеваний, а в возрасте 50 лет данная патология приводит к удалению зубов более чем в половине случаев. В структуре стоматологической заболеваемости после кариеса и пульпита периодонтит занимает третье место, так как по числу обращений к стоматологу апикальный периодонтит имеет около 30% от общего числа пациентов [38].

По данным ВОЗ (2004), распространенность осложненного кариеса в возрасте 15-64 лет составляет 93,18%. По данным Боровского Е.В. и Пригорневой М.Т. (2000) распространенность периодонтита в различных возрастных группах составляет от 30% до 90%. С возрастом это число растет и к 40 годам этому заболеванию подвержено практически все население, причем в 60% случаев периодонтит развивается после ранее проведенного эндодонтического лечения зубов.

Эта проблема требует скорого и эффективного лечения, поскольку имеет большое медико-социальное значение в связи с риском удаления постоянных зубов, а значит ухудшением качества жизни. По данным Митронина А.В. (2012) периодонтит являются показанием для удаления зубов у 50% пациентов в возрасте до 35 лет и в 80% случаев у лиц старшего возраста.

Данные статистики наглядно свидетельствуют о низком качестве эндодонтического лечения в России. По мнению В.Н.Чиликина (2003), зубы с удовлетворительной обтурацией корневых каналов среди встречаются в 5,4% случаев, по мнению А.Ж.Петрикас (2001) не более 22%. По данным Е.В.Боровского (1999), удовлетворительная обтурация каналов в однокорневых зубах встречается в 16,7% случаев, во многокорневых - в 2%. По мнению Н.С.Жоховой (1997), на рентгенологических снимках зубов с периодонтитом, более 50% из них имеют некачественную обтурацию каналов. При использовании резорцин-формалинового метода и пломбировании не до апикального отверстия, периапикальные изменения обнаруживаются в 80% случаев.

По данным исследования Боровского Е.В., Пак А.Н. (1995) адекватно обтурированы корневые каналы лишь у 14% зубов, а в 48-80% случаев осложненный кариес явился причиной удаления зубов.

Что касается зарубежных исследований, при обследовании 143 жителей Цюриха (T.Infeleld, 1991) качественное пломбирование отмечено лишь у 8,5% зубов. J.Osborne, K.Hermmings (1992) при анализе 500 рентгенологических снимков получили 27,5% качественно обтурированных зубов. R.Weiger (1997) выявили периапикальные изменения у 61% эндодонтически леченных зубов, а W.P.Saunders (1997) в 58,1% случаев.

Следует помнить о том, что неудачное первичное эндолечение уменьшает успех повторного до 67%, в то время как изначально прогноз благоприятного исхода составляет до 90 (Sjogren U., 1990).

По данным М.В. Сулковской (2004) качественная обтурация корневых каналов наблюдается только в 18,77% случаев. При этом в течении 5 лет после проведенного лечения 34,1% из всех обследованных зубов были удалены вследствие некачественно проведенной эндодонтии и развития осложнений [15]. Е.В. Боровский (1998) в своих исследованиях указывает, что качественная эндодонтия корневых каналов была проведена только в 20,5% случаев.

Халилова О.Ю. (2011), проанализировав снимки КЛКТ, определила, что в 71,7% случаев эндолечение было выполнено неудовлетворительно. Из наиболее частых ошибок были недостаточная механическая обработка аналов (62,9% случаев), негомогенное заполнение пломбировочным материалом просвета канала (в 54,8% случаев), недостаточная глубина обтурации (в 46,6% случаев). Помимо этого, была доказана зависимость качества эндолечения от особенностей морфологии корневых каналов: наличие апикального изгиба приводит к его недостаточной глубине обтурации в 31,9% случаев [40]

Кроме того, данное положение наглядно демонстрирует работа по анализу ошибок и осложнений эндодонтического лечения разных групп зубов С.И. Гажва, К.И.Пиллипенко и др. (2007) По результатам рентгенологического анализа отмечено, что 60 - 70% ранее леченных эндодонтически зубов нуждаются в перелечивании или более радикальных методах (удалении зубов). Самый высокий процент причин осложнений (32,81% случаев) - это неполная обтурация корневых каналов, которая закономерно привела к деструктивным изменениям в периодонте. Кроме того, было отмечено, что в зависимости от строения системы корневых каналов меняется структура врачебных ошибок и их последствий. Наиболее частыми врачебными ошибками в лечении фронтальной группы зубов являются перепломбировка 16,40% и перерасширение апикального отверстия - 9,13%. Тогда как в боковой группе - недоведение пломбировочного материала до апекса с последующими изменениями в периодонте - 65,62% и невыявленные корневые каналы - 32,18%. [37]

Боровский Е.В. в своей статье «Как улучшить стоматологическое здоровье россиян?» (2006) приводит подробную статистику по различным аспектам качества эндодонтического лечения. При опросе 245 стоматологов-терапевтов, 70,5% из них не выполняют рентгенологические снимки перед эндодонтическим лечением, а 45,4% --после него. Только 7,9 % опрошенных используют в своей работе апекслокатор, 2% могут назвать средние табличные длины каналов. 1,6% измеряют рабочую длину при помощи линейки. 43,8% используют силиконовые стопперы на файлах. Для пломбирования каналов используют фосфат-цемент 25,3% опрошенных стоматологов, резорцин-формалиновую пасту -- 67,4%; эндометазон -- 42,4%, а пасты на основе Ca(OH)2 -- только 3,5% [39].

Такая статистика не вызывает сомнений в том, что уровень качества эндодонтического лечения в России продолжает оставаться на крайне низком уровне. А учитывая высокую распространенность осложненного кариеса в структуре стоматологических заболеваний, существует серьезная необходимость улучшения качества эндодонтического лечения. Это можно осуществить путем создания четкого протокола диагностических исследований и этапов работы. Кроме того, необходим постоянный анализ причин, приводящих к осложнениям после лечения. Одной из них является незнание анатомии корневых каналов, а также возможных ее вариаций, что ведет к пропускам корневых каналов, неполноценной обтурации, а значит негерметичности корневой пломбы - главной неудаче эндодонтического лечения.

1.2 Смысл эндодонтического лечения

Основной целью эндодонтии является сохранение зуба и его жевательной функции, устранение периапикальной патологии, предотвращение сенсибилизации организма и его аутоинфекции. Биологический смысл эндодонтического лечения заключается в создании барьера на пути микробной инвазии для обеспечения целостности тканей организма [4].

Чаще всего эндодонтическое лечение проводится по поводу осложненного кариеса. В то же время депульпирование может являться подготовительным этапом для рационального протезирования, пародонтологического и хирургического лечения. Поэтому улучшение его качества остается одной из актуальных тем в стоматологии [23].

Перед началом эндодонтического вмешательства следует четко определиться с показаниями и противопоказаниями к лечению, учесть жалобы пациента, объективные данные (функциональная ценность зуба, наличие зуба-антагониста, косметическая ценность, степень разрушения, возможность дальнейшего протезирования). Стоит задуматься о необходимости эндодонтического лечения, если у пациента неудовлетворительное общесоматическое состояние, неадекватный доступ к зубу из-за ограниченного открывания рта. Важно оценить подвижность зуба, степень оголения корней и убыли костной ткани, наличие продольных переломов корней. Только после оценки и взвешивания всех факторов принимается решение о необходимости проведения эндодонтического лечения.

Следующих этапом является проведение полноценного диагностического обследования для оценки особенностей строения корневых каналов.

1.3 Методы визуализации анатомии корневых каналов

В соответствии со стандартом оказания стоматологической помощи при осложнённом кариесе, использование рентгенологических методов исследования является обязательным. Чаще всего, перед эндолечением для оценки строения корней и каналов используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография.

Однако, в последние годы появились публикации об использовании компьютерной томографии в эндодонтии. Она дает четкое представление о количестве корневых каналов, их точной длине и расположении в пространстве, о форме корней, о дополнительных каналах, об анатомических особенностях изгибов, перешейков, плавников. Помимо этого, определяются участки кальцификации, внутренняя и наружная резорбция корня, переломы и перфорации, размер и природа периапикальных дефектов. Вся эта информация может быть весьма полезной при планировании и проведении эндодонтического вмешательства [24].

Впервые анатомические вариации корней начал изучать W. Hess в 1925 г. Он вводил в полость зуба рентгеноконтрастные чернила и затем проводил прицельную рентгенографию. На полученных снимках он обратил внимание на многообразие и разновидности строения корневых каналов. Тогда же он увидел и описал дополнительные ответвления от корневых каналов.

Затем в 1984 году вышла знаменитая статья F. Vertucci «Root canal anatomy of the human permanent teeth», где автор в ходе экспериментального исследования описал полную классификацию корней зубов, выделив 8 основных типов. На сегодняшний момент это самая значимая статья по анатомии канально-коневых систем, имеющая столь крупный масштаб исследования - анализу подверглось 2400 зубов [19].

В настоящее время используются различные методы изучения строения корневых каналов. В общем, их можно разделить на две большие группы - клинические методы и исследования in vitro. К первым относятся всевозможные рентгенологические виды исследования - прицельные внутриротовые снимки, ортопантомограммы, конусно-лучевая компьютерная томограмма, спиральная компьютерная томограмма, а также магнитно-резонансное исследование и использование бинокуляров и микроскопа.

Исследование in vitro подразумевают работу с удаленными зубами. Большинство методик воспроизведения анатомии корневых каналов требует разрушения зуба. Однако в начале 20 века был разработан метод «прозрачности» (Adloff, 1913): в полость зуба вводили различные вещества (цветной желатин, парафин, силикон) и зуб декальцинировали при помощи бензола, салициловой кислоты и кедрового масла [3].

В настоящее время современные исследования подразумевают инъекции чернил и гематоксилина, получение срезов зубов, изготовление металлических отливов, сканирующую электронную микроскопию и получение продвинутых томографических изображений, в том числе с увеличением [19].

Для оценки анатомии корневых каналов врач назначает одно или несколько исследований, выбирая между доступностью метода и полученным качеством исследования.

В процессе поиска устьев каналов врачу могут помочь такие диагностические приемы, как использование эксплорера, ультразвука, окрашивание дна полости зуба 1% раствором метиленового синего, визуализация точки кровотечения из дна полости зуба, проведение гипохлоритового теста.

Неоценимую помощь в эндодонтии врачу может оказать стоматологический микроскоп благодаря увеличению и освещению дна полости зуба и облегчению дифференцировки цвета дентина дна и стенок пульпарной камеры. По данным Baldassari-Cruz, обнаружение 2-ого мезио-буккального канала увеличивается с 51% случаев при исследовании невооруженным глазом до 82% с использованием оптики [41].

Однако на сегодняшний день работу на микроскопе может позволить себе очень малое количество стоматологов. В арсенале большинства врачей-терапевтов находятся прежде всего рентгенографические методы диагностики, такие как прицельная рентгенография и ортопантомография. Но постановка диагноза на основе исключительно данных внутриротовой рентгенографии или ортопантомографии не является достаточной. [22] С технической точки зрения, рентгенограмма представляет собой двухмерную интерпретацию трехмерного объекта, имеющего сложную анатомию и окруженного другими анатомическими образованиями. На прицельной рентгенограмме все это накладывается в качестве теней двухмерного снимка и становится трудно различимым, что чаще всего приводит к неправильной интерпретации снимка, особенно начинающими врачами. Любые неточности при съемке, включая неправильный угол позиционирования трубки радиовизиографа и неверную конфигурацию зуба по отношению к сенсору, также приведут к субъективным интерпретациям. Кроме того, изображения, имеющие артефакты, например, вследствие наличия в полости рта металлических конструкций, также способствуют неправильной постановке диагноза [14].

Для увеличения точности диагностики предпочтительно использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющей четко визуализировать внутренние структуры зуба.

1.4 Конусно-лучевая компьютерная томография

Стоматологическая конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ, стоматологическая КТ, ДКТ, Cone beam computed tomography) используется в стоматологии с 1981 года. Обычная КТ создает изображение послойно, КЛКТ создает изображение в 3D пикселях вокселях. Такая технология позволяет рассматривать просканированный объект при различных углах обзора, при этом искажение очень мало. В отличие от спиральной компьютерной томографии, в КЛКТ используется импульсное рентгеновское излучение, исходящее в виде узкого конуса, что существенно снижает дозу облучения. Построение самих срезов выполняется специальной программой. В ней изначально заложена функция, снижающая количество артефактов от металлических предметов (например, имплантаты, протезы, металлические пластины) [12].

На КЛКТ снимках хорошо определяются ткани высокой плотности: зубы и кость. Разрешающая способность конусно-лучевых томографов достигает 0,125 мм3 (в среднем 0,2-0,3 мм3). Зона обследования может достигать размеров до 230 х 230 х 170 мм при длительности съемки - 8,9-26,9 сек в зависимости от выбранного режима сканирования. Оптимальным разрешением для эндодонтической диагностики считается 200 нм, что соответствует ширине периодонтального пространства. Такие сканеры, как 3D Accuitomo 80 и 170 (K Morita, Corporation, Япония) обеспечивают разрешение 0,125 мм. Orthophos XG3D (Sirons Germany) имеет специально разработанную для эндодонтических целей функцию сканирования зоны 50х55, 80х80, что позволяет создать 3D-модель только одного зуба, при этом качество скана повышается, а рентгенологическая нагрузка на пациента снижается [15].

Снимок выполняется в положении пациента сидя или стоя. Положение лежа не приветствуется, поскольку происходит смещение естественного положения анатомических структур, например, височно-нижнечелюстного сустава. В положении стоя пациент может случайно пошевелиться. Таким образом, наиболее оптимальным является положение пациента сидя с максимально зафиксированной головой.

КЛКТ дает значительно меньшую радиационную нагрузку, чем обычный компьютерный томограф. Экспозиционная доза составляет примерно 150 usv, что сопоставимо с получением панорамных или прицельных снимков. Таким образом, скан КЛКТ одного зуба заменяет 3 прицельных снимка [48].

На клиническом приеме оценить строение корневых каналов в определенной степени возможно благодаря использованию стоматологического микроскопа, например, выявить дополнительные каналы, но только уже после создания эндодонтического доступа и в зоне прямой видимости. Однако следует учитывать, что возрастные изменения структуры тканей зубов, так же, как и последствия ятрогенных воздействий, могут значительно изменить вид и локализацию устьев каналов.

На прицельных рентгенологических снимках видны изгибы корней только в боковой проекции, тогда как на КТ возможно оценить их наличие во фронтальной и саггитальной проекциях. На основании анализа данных КЛКТ возможно получить информацию о форме поперечного сечения корневых каналов и участках их дельтовидных разветвлений [17].

На КЛКТ возможно оценить особенности анатомии канально-корневой системы, такие как угол и радиус кривизны канала, толщину стенок корня, расположение и ширину канала и апикального отверстия. Применение дентальной томографии позволяет выявить наличие второго корневого канала у нижних резцов и однокорневых премоляров, оценить вариативность строения медиально-щечного корня моляров верхней челюсти и дистального корня нижней челюстей и другие особенности [34].

Помимо этого, визуализация 3D-анатомии позволяет оценить условия для 3D-обтурации всей системы каналов, наличие и локализацию апикальной патологии, резорбции, трещины и переломы корней, осложнения эндолечения (перфорации, сломанные инструменты, ступеньки) [14].

Компактность конструкции, высокое качество изображения и приемлемая доза способствовали активному внедрению конусно-лучевых компьютерных томографов в стоматологические клиники [12].

1.5 Перспективы развития эндодонтического лечения

За 100-летний период развития эндодонтии было предложено большое количество материалов и методов для пломбирования корневых каналов. Некоторые из них стали частью истории, другие используются до сих пор.

В настоящее время большинство стоматологов сошлись на том, что использование импрегнационных методов с использованием резорцин-формалина, депофореза гидроокиси Cu-Ca являются неэффективными методами эндолечения.

Все еще остается популярен метод пломбирования канала одной пастой (цинкоксид-эвгенол, фосфат-цемент, стеклоиономерный цемент, эпоксидный силер). Из плюсов данной методики следует отметить ее простоту. Недостатками является наличие пустот в канале, объемная усадка пломбировочного материала, трудность контроля количества введенного в корневой канал материала.

Усовершенствованием данной методики является метод одного штифта. К пасте добавляется гуттаперчевый штифт, при этом заполняется только просвет магистрального канала, что не обеспечивает необходимую герметичность корневой пломбы и трехмерную обтурацию. Кроме того, если штифт припасован неправильно, пространство между ним и стенкой канала заполняется силером, который со временем может рассасываться. Таким образом, этот метод можно применять в каналах круглого сечения, когда штифт плотно прилежит к стенкам канала.

Использование серебряных штифтов, вошедших в практику в 1930 году, в определенный момент времени получило широкое распространение. Они регидны и в то же время достаточно пластичны, чтобы повторить сложный изгиб канала. Это позволяет прикладывать к серебряному штифту достаточное давление в апикальном направлении, чтобы продвинуться до конца препарированного канала. Серебряные штифты рентгеноконтрастны. Из недостатков данного материала со временем обнаружилось, что серебряные штифты начинают коррозировать и пропускать биологические жидкости, вызывая тем самым инфицирование канала. После снятия старых пломб они часто свободно лежали в просвете каналов. Коррозия серебра происходит с образованием хлоридов, сульфидов, нитратов, имеющих раздражающее действие на периапикальные ткани в отличие от чистого серебра. Использование таких силеров как АН-26, диакет также вызывают коррозию, хотя и меньше, чем тканевая жидкость и слюна. Исходя из этого, популярность пломбирования серебряными штифтами так же пошла на убыль [2].

В настоящее время наиболее популярной является методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи. Она заключается в пломбировании гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием последуюзих штифтов к стенкам канала. Многолетний клинический опыт показал высокую эффективность, простоту применения и надежность, поскольку обеспечивается высокая плотность заполнения корневого канала. Однако с другой стороны, существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, не происходит заполнения гуттаперчей дополнительных латералей и апикальных дельт, что не позволяет считать латеральную конденсацию методом трехмерной обтурации.

Наиболее популярной методикой пломбирования термопластифицированной гуттаперчей является техника непрерывной волны. Она содержит в себе 2 этапа. На первом («Downpack») заранее подобранный мастер-штифт устанавливается в канал и с помощью разогретого до 200°С плаггера обрезается на уровне средней трети канала, а затем конденсируется в апикальном направлении. Этим осуществляется герметизация апикальной части канала. Второй этап («Backfill») можно провести с помощью термопластической инъекционной техники, когда в корневой канал вводится разогретая до расплавленного состояния гуттаперча под давлением с помощью специального шприца. В настоящее время техника вертикальной конденсации является наиболее оптимальным способом пломбирования корневых каналов, обеспечивающая надежную трехмерную герметизацию всех ответвлений.

Не менее популярной системой пломбирования являются обтураторы «Термафил», представляющие собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них гуттаперчей. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь, после чего термафил вносится в корневой канал на требуемую длину, а пластмассовый стержень обрезается бором или просто отламывается. В момент продвижения носителя разогретая гуттаперча заполняет дополнительные каналы и апикальную дельту, чем обеспечивается трехмерная обтурация. Простота, надежность и эффективность данной методики позволяет использовать ее в сложных разветвленных системах корневых каналов. Минусом пломбирования термафилом следует считать высокую вероятность выведения гуттаперчи за апикальное отверстие, особенно в корневых каналах с большим диаметром апекса, с несформированной верхушкой или при резорбции верхушки корня. Кроме того, возникают трудности при распломбировке таких каналов при перелечивании или подготовке корней под литые культевые вкладки или стекловолоконные штифты [4]. Современный стандарт качества эндодонтии предполагает выполнение следующего протокола:

1. Выполнение и оценивание рентгенологического снимка.

2. Постановка анестезии.

3. Установка коффердама.

4. Создание эндодонтического доступа.

5.Прохождение каналов на рабочую длину с использованием апекслокатора.

6. Работа с ручными файлами, создание ковровой дорожки.

7. Инструментальная обработка машинными инструментами.

8. Антисептическая обработка каналов 3,2 % раствором гипохлорита натрия и 17% раствором EDTA, активация ультразвуком. Ирригация проводится после каждого использования инструмента.

9. Просвет канала расширяется не менее чем на три размера по сравнению с первоначальной шириной, но не меньше, чем до №25. На финише канал должен иметь конусообразную форму, воронкообразное устье и апикальный упор.

10. Высушивание бумажными штифтами.

11.Обтурация производится одним из вышеперечисленных методов. Материал в канале должен быть гомогенной плотности и заканчиваться на уровне физиологической верхушки, не доходя до рентгенологической верхушки корня зуба на 1-1,5 мм.

12. Рентгенологический контроль после пломбирования.

13. Повторные осмотры через 3, 6, 12 месяцев.

Однако, следует помнить, что даже идеальное соблюдение протокола эндодонтического лечения не обеспечивает его успех. В 2000 году Европейским эндодонтическим обществом были разработаны критерии для оценки успеха эндодонтического лечения [36]:



	Критерии клинического наблюдения	Критерии рентгенологического обследования
Успеш-ное лечение	Отсутствие болевых ощущений, отека и других признаков воспалительной реакции у пациента. Пальпация переходной складки, перкуссия безболезненны. Подвижность зуба в пределах нормы. Отсутствие свища и разрежения костной ткани в периапикальной области.	Периапикальная щель имеет четкие контуры и нормальную ширину. Возможно незначительное расширение в периапикальной области.
Сомни-тельный успех лечения	Ощущение дискомфорта при жевании, перкуссии, пальпации	Расширение периодонтальной щели. При изначальном наличии очага деструкции костной ткани, отсутствие его уменьшения в размерах.
Неудач-ное лечение	Постоянная симптоматика. Наличие свища, перкуссия и пальпация положительные. Патологическая подвижность зуба.	Очаг деструкции костной ткани не изменен в размере или увеличен по сравнению с изначальным. Образование новых очагов деструкции в периапикальной области или латерально.

Эффективность эндодонтического лечения следует определять в ближайшее время через 6 мес., и в отдаленные сроки -- 2 года и более.

1.6 Анатомия корневых каналов и ее значение для эндодонтического лечения

Все пространство в дентине, заполненное пульпой зуба, называют полостью пульпы. Ее контуры повторяют внешние контуры зуба. Однако, такие факторы как физиологическое старение, патологическое стирание, неправильная окклюзия влияют на выработку третичного дентина и цемента и видоизменяют ее форму.

Полость пульпы условно разделяется на пульпарную камеру в коронковой части и корневые каналы в корневой части. В пульпарной части отдельно выделяют рога пульпы, а в корневой части латеральные, добавочные и фуркационные каналы, межканальные соединения (истмусы), апикальные дельты, устья и апикальные отверстия.

Корневой канал начинается на уровне шейки зуба воронкообразным устьем и заканчивается апикальным отверстием, открывающимся на расстоянии 0-3 мм от верхушки корня. Почти всегда корневые каналы имеют вестибуло-лингвальный изгиб, который не виден на стандартных рентгенологических снимках, и в то же время затрудняет инструментальную обработку. Изгиб может быть в виде постепенной кривой или резко изгибаться у верхушки корня.

Другой особенностью анатомии являются добавочные и латеральные каналы, проходящие от пульпы до периодонта. Добавочный канал это ветвь магистрального канала, сообщающаяся с наружной поверхностью корня. Если такая ветвь проходит в горизонтальной плоскости, то ее называют латеральным каналом. В 73,5% случаев такие каналы обнаруживаются в апикальной части корня, в 11,4% случаев - в средней, в 6,3% в устьевой. Относительно происхождения добавочных каналов, существует теория об их формировании во время кальцификации корня за счет захвата сосудистых ветвей эпителиальными клетками влагалища Гертвига. Функционально они служат для прохождения раздражителей из пульпы в периодонт [41].

На данном этапе развития современной эндодонтии четкое знание анатомии корневых каналов неотъемлемое условие качественного эндолечения. Большое количество проблем, возникающих в ходе лечения, связаны именно с неправильным пониманием пространственных отношений элементов пульпарной камеры [52].

Ранее врачам было проще удалить зуб вместо того, чтобы выявить причину неблагоприятного исхода лечения и провести обоснованное повторное вмешательство. На сегодняшний день, стремительно развивающиеся технологии позволяют эндодонтисту проводить лечение с использованием таких современных инструментов, материалов и оборудования как никель-титановые файлы, горячая гуттаперча, эпоксидные силеры, МТА, трикальцийсиликат Biodentine, биокерамические силеры, микроскопы, лупы и современные методы радиологической диагностики [14].

По выражению профессора эндодонтии Филиппа Сантарканджело (The University of Padua, Italy), «Эндодонтическая практика - это ежедневный вызов специалисту, которому нужно найти и обработать скрытую и непредсказуемую микроанатомию. Только поняв это, мы можем приступить к лечению с должным смирением, терпением и настойчивостью».

Новейшие исследования особенностей анатомии корневых каналов показывают, что корень с конусовидно расширяющимся к верхушке каналом и единственным апикальным отверстием - скорее исключение, чем правило. Простая анатомия усложняется дополнительными (латеральными) каналами и ответвлениями, апикальными дельтами, плавниками, истмусами, несколькими устьевыми и апикальными отверстиями, межканальными сетями и С-шейп каналами. Такие вариации на самом деле встречаются настолько часто, что их следует рассматривать как нормальную анатомию канально-корневой системы [1].

Krasner и Rankow в результате изучения 500 зубов пришли к выводу о том, что самым значимым ориентиром локализации пульпарной камеры является эмалево-цементная граница. Изучив морфологические особенности пульпарной камеры, авторы составили ряд правил, облегчающих поиск каналов, что особенно полезно при их кальцифицировании.

1. «Правило симметрии»: за исключением верхних моляров, устья каналов обычно располагаются на одинаковом расстоянии от линии, проведенной в мезио-дистальном направлении через дно полости пульпы.

2. «Правило изменения цвета»: цвет дна пульпарной камеры темнее по сравнению с цветом стенок полости зуба.

3. «Правило расположения устьев»: устья всегда располагаются на стыке стенки и дна пульпарной камеры.

В 95% зубах эти правила соблюдаются. 5% нижних вторых и третьих моляров не вписывались в эти правила из-за наличия каналов формы С-шейп.

С возрастом размеры пульпарной камеры уменьшаются в объеме. С течением времени откладывание вторичного дентина происходит неравномерно. Этот процесс наиболее выражено происходит на дне и крыше пульпарной камеры боковых зубов. В результате крыша полости пульпы становится плоской. Иногда процессы кальцификации и облитерации выражены настолько сильно, что на рентгенологических снимках корневой канал не прослеживается и его трудно найти и пройти, однако корень содержит корневой канал всегда.

При наличии только одного канала он, как правило, находится в центре эндодонтического доступа. Если обнаруженное устье имеет овальную форму, то необходимо тщательно его изучить с помощью K-файла или эксполера на наличие разветвлений каналов. В случае, когда найдено только одно устье, однако оно не располагается по центру полости, следует исключить наличие другого устья на противоположной стороне доступа.

Имеют значение и соотношения между устьями. Если устья каналов расположены очень близко, то возможно и вероятнее всего их соединение на каком-либо уровне корня. Полезным будет обратить внимание на направление отклонения файла при введении его в устье. В дистальном корне нижнего моляра файл, отклонившийся при введении в устье язычно или щечно, говорит о наличии второго канала, имеющее противоположное направление [41].

Если не учитывать эти особенности, пропуск корневого канала и его недостаточная обработка могут стать причиной персистенции клинических симптомов, препятствовать полному излечению периапикальной патологии, а в долгосрочной перспективе приведут к несостоятельности коронковой реставрации или ортопедической конструкции, а в худшем случае непосредственно к удалению зуба.

Следует всегда помнить о том, что корневой канал имеет идеальные условия для колонизации патогенных микроорганизмов: питательный субстрат в виде органики пульпы и низкий уровень оксигенации. В сочетании со сложной анатомией это делает полноценную очистку корневого канала трудновыполнимой задачей. Чтобы профессионально справить с ней, необходима полноценная диагностика перед работой [22].

1.7 Классификации строения корневых каналов

Морфологическая классификация каналов по Vertucci (1984)

На основании анализа 2400 постоянных зубов, Frank J. Vertucci разработал классификацию конфигурации каналов, впоследствии ставшую основной для работы врача-эндодонтиста. Всего было выделено 8 типов строения корневого канала:

Классификация Weine (1996)

1 тип единственный канал, имеющий одно устье и одно апикальное отверстие.

2 тип два канала, соединяющиеся в один, одно апикальное отверстие.

3 тип два отдельных канала от пульпарной полости до верхушки корня.

4 тип один канал, который делится надвое на различном уровне корня и заканчивается двумя апикальными отверстиями [62].



Классификация Gulabivala (2001)

В 2001 году K. Gulabivala в статье «Root and canal morphology of Burmese mandibular molars» на основании анализа 331 моляров нижней челюсти бирманцев предложил 7 дополнительных типов строения, тем самым расширив классификацию Vertucci [42].

Классификация Gulabivala (2002)

В 2002 году выходит статья «Root and canal morphology of Thai mandibular molars», в которой K. Gulabivala, проанализировав 351 моляр нижней челюсти тайцев, предложил 5 дополнительных типов корневых каналов к классификации Vertucci [43].



Классификация S. Sert (2004)

В 2004 году в статье «Investigation of the root canal configurations of mandibular permanent teeth in the Turkish population» S. Sert, на основании анализа 1400 моляров нижней челюсти турков, выделил 15 дополнительных вариаций к классификации Vertucci [44].

Помимо классификаций хода корневых каналов, были изучены различные типы С-образных каналов, перешейков (истмусов), углов изгиба корней и других особенностей.

Классификация истмусов Yi-Hsu & Kim (1998)

Тип 1. 2 или 3 канала без связи друг с другом

Тип 2. 2 магистральных канала имеют неполную связь друг с другом

Тип 3. 3 магистральных канала связаны друг с другом (также сюда включается неполная С-шейп конфигурация каналов)

Тип 4. Каналы имеют полноценное соединение друг с другом

Тип 5. Полноценное соединение 2 магистральных каналов присутствует на всем протяжении от устья до апекса.

Классификация С-образных каналов по Melton (1991):

Типичное расположение устьев каналов в моляре

Тип 1 С-шейп, канал в виде одного сплошного пространства в виде полумесяца без отдельных устьев

Тип 2 С-шейп, расположение в виде точки с запятой.

Тип 3 Три отдельных устья [47].

Тип 1. Непрерывный С-шейп канал от устья до апекса.

Тип 2. C-шейп разделяется на 2 канала, расположенных в виде точки с запятой, разница их углов составляет не менее 60 градусов.

Тип 3. 2 или 3 раздельных канала, разница их углов составляет более 60 градусов

Тип 4. Только 1 круглый или овальный канал

Тип 5. Канал не обозревается на всем протяжении или открывается ближе к апексу [45].

Классификация С-шейп каналов по Fan (2004):

Классификация S.S. Schneider по величине угла курватуры корневого канала (2009)

1. прямой корневой канал - угол изгиба менее 5 градусов

2. умеренный изгиб 10-20 градусов

3. выраженный изгиб 25-70 градусов.

Классификация Ю.А.Винниченко (1990) по степени сложности обработки канала:

1) инструментально легко доступные с углом изгиба от 0° до 25°;

2) инструментально трудно доступные с углом изгиба от 25° до 50°;

3) инструментально недоступные с углом изгиба более 50° [2].

Классификация Ingle (1976) по типам сложности эндодонтического лечения:

Тип 1. Незначительное искривление корневого канала.

Тип 2. Наличие таких анатомических особенностей как выраженная кривизна канала, сложная апикальная часть, изгибающиеся или разделяющиеся каналы, несколько апикальных отверстий.

Тип 3. Открытая верхушка, несформированный корень.

Тип 4. Молочные зубы, резорбция верхушки корня [3]

1.8 Классическая анатомия корневых каналов

Центральный верхний резец в 100% случаев имеет один корень и один канал и, следовательно, относится к типу 1 по Vertucci. Просвет пульпарной камеры имеет треугольную форму в пришеечной части и ближе к апексу принимает округлую форму, при этом ее просвет в вестибуло-оральном размере шире чем в медио-дистальном. Коронковая пульпа имеет 3 рога. В молодых зубах пульповая камера доходит до режущей трети коронки. В пожилом возрасте из-за отложения заместительного дентина пульпа может вскрываться лишь в пришеечной части коронки. Очень часто встречаются латеральные каналы, а анатомический апекс редко совпадает с рентгенологическим, обычно он находится латерально в пределах 2 мм.

Боковой верхний резец так же имеет один корень и один канал. Он имеет более овальную форму в цервикальной части и круглую у апекса. Корень в апикальной трети обычно искривлен в дистальном направлении, поэтому на прицельных снимках кажется короче, чем в действительности. Если не учитывать этот момент, во время инструментальной обработки может произойти перфорация или транспортация апекса. В 60% имеются латеральные каналы, апикальное отверстие обычно не совпадает с верхушкой корня.

Верхний клык имеет один корень и один канал овальной формы, обычно прямой и длинный. Апикальная треть корня часто прилегает к передней стенке гайморовой пазухи, а при ее высокой пневматизации может и врастать в ее полость. Поэтому последние 2-3 мм верхушки часто могут изгибаться в различных направлениях. Над верхушкой корня вестибулярная кортикальная пластинка часто разрушается с образованием фенестрации. Этот нюанс следует учитывать, обнаруживая болезненную пальпацию в области проекции верхушки корня после пломбирования. По сравнению с верхними резцами дополнительные каналы обнаруживаются сравнительно редко. Апекс может располагаться как на анатомической верхушке, так и латерально от нее, особенно при апикальном изгибе.

Первый верхний премоляр чаще имеет в своем строении два корня: щечный и небный. 2 корня и 2 канала встречается у 56% первых верхних премоляров, 1 корень и 2 канала (2 тип по Vertucci) в 40% случаев. В 4% обнаруживаются трехкорневые премоляры, имеющие сходство с верхними большими коренными зубами. Корни могут срастаться вовсе, при этом каналов может обнаруживаться один или два, соединяющиеся перешейками и сосудистыми сетями. Апикальная треть корней верхних первых премоляров обычно имеет резкое сужение и изгиб и заканчивается очень узкими верхушками.

Второй премоляр чаще однокорневой одноканальный. Канал обнаруживается в центре полости доступа, имеет овальную форму. Если же канал щелевидный, то возможно наличие второго канала. В 48% случаев встречается строение по типу 1 классификации Вертуччи, в 27% - тип 2, в 24% типы 4-7, в 1% тип 8. Если присутствует два канала, небный имеет прямой форму, а щечный изогнут. При близости верхнечелюстных синусов встречаются изгибы корней в апикальной трети.

Первый верхний моляр является одним из ключей окклюзии, что определяет его функциональную важность, и в то же время имеет наиболее сложное анатомическое строение, что определяет наибольшее количество неудач в его эндодонтическом лечении. Небный корень имеет самую большую длину и часто изгибается в щечном направлении. Мезио-буккальный и дисто-буккальный примерно одинаковы по длине, их мезиальная поверхность вогнута, а дистальная имеет изгиб только на у самой верхушки. Дистально-щечный корень чаще всего прямой, одноканальный, имеет конусовидную форму. Мезио-буккальный корень в 95% случаев двухканален. Дополнительный мезио-буккальный канал по диаметру уже остальных и имеет устье, располагающееся ниже остальных. Существует правило нахождения дополнительного мезио-буккального канала (МБ-2 канала): его следует искать на линии, соединяющей устье основного МБ канала и устье нёбного канала. МБ-2 канал может иметь отдельное апикальное отверстие или сливаться с основным МБ-1 каналом.

Второй верхний моляр может иметь в своем строении 3 корня и 3 канала, 2 сросшихся между собой корня и 2 канала; 1 корень и 1 широкий канал. Часто эти зубы имеют близко расположенные и даже сросшиеся корни, например, срастание небного и одного из щечных корней; срастание щечных корней между собой. Кроме того, возможно наличие дополнительного мезиально-небного корня. На прицельном снимке тени каналов обычно наслаиваются друг на друга, что затрудняет оценку анатомии. Корни верхних вторых моляров обычно короче и не так изогнуты по сравнению с первыми молярами. Три устья располагаются по вершинам тупоконечного треугольника или почти на одной линии. Дополнительный медиально-щечный канал встречается реже, чем у первых моляров. Кроме того, для этой группы зубов характерна тауродонтия - аномалия строения, проявляющаяся в виде удлиненной в апикальном направлении пульпарной камеры и укороченными корнями.

...