Особенности анатомического строения корней зубов жителей Северо-западного федерального округа

Анатомия корня третьего моляра очень вариативна и абсолютно непредсказуема. Перед решением выполнять эндодонтическое лечение этой группы зубов, рекомендуется произвести исследование морфологии корневых каналов, оценить их количество и наличие изгибов. Верхние восьмые зубы могут быть 1, 2 или 3-канальными. Их ход, формы изгибов и разветвления очень вариабельны.

Первые и вторые нижние резцы в 40% случаев имеют двухканальное строение. Среди них 1,3% имеют два отдельных апекса. Как правило, два канала на каком-либо уровне корня сливаются в один, причем угол расхождения каналов, уровень слияния каналов, ширина межканального дентинного перешейка варьируют от случая к случаю. По классификации Вертуччи чаще всего встречаются типы 3 и 4. При наличии одного канала, он имеет прямую форму и располагается ближе к вестибулярному краю пульпарной камеры. При наличии 2 каналов, они расположены вестибулярно и лингвально. Наибольшие трудности в поиске создает язычный канал. Чаще всего он отходит под острым углом, что затрудняет создание прямолинейного доступа. Если пульпарная полость расположена не по центру, а файл в канале отклоняется язычно, то скорее всего этот зуб имеет два канала. Очень часто встречаются щелевидная форма канала, апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Клык нижней челюсти значительно шире резцов в мезио-дистальном направлении. В пришеечной части форма канала овальная, в средней круглая. Очень редко встречается двухканальное или двухкорневое строение.

Первые нижние премоляры обычно имеют тонкие корни, с вогнутостью на мезиальной поверхности. Из-за язычного наклона коронок этих зубов и миниатюрного язычного бугра затрудняется топографическое определение пульпарной камеры. Корни в поперечном сечении часто имеют С-образное строение с мезио-лингвальной инвагинацией. В 70% случаев первые нижние премоляры одноканальны. В верхней и средней части канал в вестибуло-оральной плоскости широкий, а в апикальной очень узкий. В 30% случаев встречается 2 канала: щечный и язычный. В отличие от зубов, имеющих один канал, полость пульпы в области шейки имеет не круглое поперечное сечение, а овальное. Разделение каналов может происходить на любом уровне, вплоть до апикальной трети, поэтому при инструментальной обработке каналов в язычную часть канала файл следует вводить с щечным изгибом, а в щечную - с язычной.

Вторые нижние премоляры в 80% случаев однокорневые одноканальные, в 12% случаев при наличии одного корня встречается двухканальное строение. Согласно исследованиям Vertucci, в такой ситуации имеется одно апикальное отверстие в 97,5% зубах, а два отверстия - только в 2,5%. Также необходимо помнить о близости подбородочного отверстия. При рассмотрении прицельного снимка можно ошибочно принять тень отверстия за периапикальные изменения. Вторым важным моментом является возможность временной парестезии ментального нерва при наличии острого воспалительного процесса в области нижних премоляров.

Первый нижний моляр чаще всего двухкорневой трехканальный. В медиальном корне два канала. В дистальном в 52% случаев - один. Соответственно, 48% зубов имеют в дистальном корне два канала. При наличии одного канала, он значительно шире, чем каналы мезиального корня. Апекс чаще всего располагается на дистальной поверхности корня. Если устье дистального канала в вестибуло-оральном направлении овальное, это может свидетельствовать о наличии двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией. В медиальном корне устья каналов расположены щечно и язычно относительно верхних бугров. За счет вогнутости дистальной поверхности мезиального корня эти каналы в поперечном сечении имеют полулунную или 8-образную форму. Кроме дистальной поверхности медиального корня, имеется вогнутость на медиальной поверхности дистального корня. Такие изгибы корня делают его стенки очень тонкими. При выполнении чрезмерного объема инструментальной обработки каналов на поверхности вогнутости может произойти ленточной перфорации корня. Мезио-буккальный канал часто бывает сильно искривлен: вначале он отклоняется медиально, а в средней трети - дистально. Мезио-лингвальный канал шире и прямее, иногда отклоняется медиально у верхушки.

Второй нижний моляр часто характеризуется близким расположением корней. По сравнению с первым нижним моляром, его корни короче, каналы более искривлены и имеется большее количество вариаций. Корни постепенно сходятся дистально. Верхущки корней расположены очень близко друг к другу. В 77% случаев встречается двухкорневое двухканальное строение. 13% вторых нижних моляров имеют 2 канала, 3% 1 канал, 7% 4 канала. Узкое овальное устье дистального канала может свидетельствовать о наличии двух каналов в дистальном корне .

Третий нижний моляр анатомически непредсказуем. Хорошо сформированные коронки часто сочетаются с сильно изогнутыми, короткими, спаянными корнями. Количество и конфигурация каналов вариабельны [1, 3, 5, 6].

1.9 Вариации классического строения корневых каналов

Причина подобных вариаций заключается в следующем. В процессе одонтогенеза при разрастании краев эмалевого органа образуется корневое эпителиальное влагалище Гертвига, имеющее вид чехла. Оно врастает в мезенхиму зубного сосочка и определяет развитие одонтобластов, которые в свою очередь вырабатывают дентин корня. По мере редукции корневого эпителиального влагалища клетки зубного мешочка проходят дифференцировку и начинают вырабатывать цемент корня. Известно, что одонтогенез очень чувствителен к влиянию экзогенных и эндогенных факторов. Любое нарушение в развитии гертвиговского эпителиального влагалища изменяют процесс созревания зачатка зуба и приводят к анатомическим вариациям морфологии корней [13].

Форма и размеры канально-корневой системы меняются в зависимости от стадии развития зуба. Е.А. Абакумова (1958) выделяет две стадии, которые проходит зуб после прорезывания: стадию «несформированной верхушки» и стадию «незакрытой верхушки».

Несформированная верхушка имеет вид воронки. Апикальное отверстие шире, чем коронковая часть канала, и называется «мушкетоподобным апексом». В дальнейшем в этой области будет формироваться апикальная дельта в соответствии с ходом сосудистых русел. В следующую стадию зуб переходит примерно через год, воронка исчезает и завершается формирование верхушки корня. Однако апикального сужения еще нет, оно сформируется в течение последующих трех лет [2].

Изначально канально-корневое строение определяется строением нервно-сосудистого ложа, что в свою очередь зависит от генетических факторов. Известно, что окончание формирования корней происходит примерно через 2 года после прорезывания зуба. В течение этого промежутка времени могут оказать влияние и функциональные факторы: жевательная нагрузка, хирургические и ортодонтические вмешательства, давление языка, неправильное направление прорезывания зуба, ведущее к дистопии, вредные привычки.

Система канала включает основной (магистральный) канал, дополнительные (латеральные) каналы и апикальную дельту. Между магистральными каналами могут проходить трансверзальные анастомозы [7].

Латеральные каналы формируются, когда в процессе однотогенеза корневое эпителиальное влагалище Гертвига обрастает сосудистно-нервный пучок пульпы. В 75% случаев латеральные каналы встречаются в апикальной трети и формируют апикальную дельту, в 11,4% в средней трети и 6,3% в корональной. О наличии бокового ответвления следует думать, если имеется очаг разрежения кости в области латеральной поверхности корня.

Добавочные каналы встречаются в области фуркации многокорневых зубов. В фиссуре между мезио-буккальным и мезиолингвальными каналами иногда располагается срединный мезиальный канал (ММ). Его встречаемость варьирует от 1% до 15%. При обследовании фиссуры эндодонтическим эксплорером и обнаружении углубления или устья, следует обработать это место ультразвуком до момента, когда в канал сможет зайти инициальный файл. В дистальном корне могут обнаружиться следующие каналы: дистальный при наличии только одного канала в корне; дистально-щечный, дистально-язычный и средне-дистальный канал. За счет добавочных каналов моляры могут стать 5, 6, 7-канальными, о чем свидетельствуют различные статьи, рассматривающие подобные клинические случаи [28, 29]. Например, A. Martinez-Berna и P. Ruiz-Bafanelli описали три случая наличия у корней верхних первых моляров 6 каналов - 3 медиальных, 2 дистальных и 1 небного.

Поперечная форма канала также весьма вариабельна, она может быть в виде круга, овала, щели, капли, восьмерки. Форма канала определяется формой самого корня. Полулунные, 8-образные, овальные каналы при обработке круглыми в сечении ротационными инструментами расширяются неравномерно, из-за возможности истончения дентина возможны стрип-перфорации.

Некоторые премоляры имеют морфологическую анатомию, схожую с молярами, и этот феномен называется моляризацией. Например, встречаются верхние премоляры с 2 щечными корнями и одним небным. Нижние премоляры могут иметь 2 корня: мезиальный и дистальный.

Также существует такая аномалия строения моляров как тауродонтизм - так называемые «бычьи» зубы. Коронковая часть и пульпарная камера значительно удлиняются в апикальном направлении, а корни соответственно укорачиваются. Трудность при лечении таких зубов заключается в возможном кровотечении при удалении коронковой пульпы, а также в определении устьев корневых каналов [14].

В процессе развития зуба число каналов и апикальных отверстий может меняться. Вследствие облитерации из широкого щелевидного канала может произойти образование двух круглых. Например, в пожилом возрасте часто встречаются склерозированные каналы вследствие отложения вторичного дентина. Канализацию корня определяет состояние сосудисто-нервного пучка пульпы. Сужение канала приводит к изменению его формы - например, из щелевидной в круглую. Пульпарное пространство деформируется при оказании на зуб хронической нефизиологической нагрузки, например, при патологической стираемости, бруксизме, нарушениях прикуса.

В основе всех дегенеративных процессов в пульпе лежит ее ишемия, исходом которой является либо усиленная минерализация (отложения вторичного дентина, кальцификаты), либо вакуолизация. Оба процесса ведут к уменьшению количества пульпарной ткани, а значит к склерозированию корневого канала.

С возрастом форма пульпарного пространства может изменяться вследствие образования дентиклей, кальцификатов, отложения вторичного и третичного дентина [2].

1.10 Встречаемость аномалий анатомии корневых каналов у различных рас и народов

Помимо различий в строении пульпарного пространства в различных возрастных категориях, выявлены существенные различия строения канально-корневой системы у различных расовых и этнических групп. На сегодняшний день проведено множество исследований среди корейского, турецкого, арабского, индийского, грузинского населения по изучению особенностей канально-корневой системы [27, 46, 49, 50, 51, 52, 60, 61]. Оказалось, что эндодонтические параметры зубов у людей различных национальных и географических зон весьма вариабельны, и имеются четкие закономерности и взаимосвязи между особенностями морфологии и этнической принадлежностью [25].

Нижние моляры могут быть трехкорневыми, при этом третий корень располагается щечно (radix paramolaris) или язычно (radix entomolaris). Считается, что частота встречаемости трехкорневых нижних моляров связана с этнической принадлежностью. Например, африканцев (бушмены, банту, сенегальцы) такие аномалии встречаются в 3% случаев, в евразийской (британцы, датчане, немцы, финны) и индийской группах до 5%, у лиц монголоидной расы (китайцы, эскимосы и американские индейцы) до 40%. Для объяснения этиологии развития сверхкомплектных корней предложено две теории: либо это обусловлено влиянием экзогенных фактора, влияющих на одонтогенез, либо имеется некий атавистический ген или даже полигенетическая система, программирующая развитие radix paraи entomolaris [54].

Radix paramolaris встречается значительно реже, чем entomolaris, почти никогда у первых нижних моляров. Radix entomolaris располагается дистально-язычно, при этом его верхняя треть может быть полностью или частично сращена с дистальным корнем моляра. Размер варьирует от короткого рудиментарного выроста до нормальной длины. Апикальная треть корня часто изогнута щечно. Дополнительные корни сложно диагностировать по внутриротовой рентгенограмме даже при ангуляции, поскольку их тень накладываться на дистальный корень, в то время как на КЛКТ данная аномалия прекрасно визуализируется [67].

Еще одной анатомической аномалией являются С-образные каналы, встречающиеся в молярах верхней челюсти, первых нижних молярах, и наиболее часто во вторых нижних молярах. Средняя частота их встречаемости составляет 8% населения, но у азиатской группы (китайцы и другие популяции северной и западной Азии) - до 31% [58]. С-шейп каналы образуются в результате нарушения слияния эпителия влагалища Гертвига щечно или язычно [14].

По данным Walker (1988), у европейцев и африканцев почти не встречается второй канал в дистальном корне первого моляра нижней челюсти, в то время как у американских индейцев, азиат, алеутов и эскимосов процент его нахождения очень высок [64]. Что касается второго нижнего моляра, Walker в своей статье «Root form and canal anatomy of mandibular second molars in a southern Chinese population» (1988) докладывает о высокой частоте слияния корней у азиат и эскимосов [63]. Впоследствии, это было подтверждено данными S.A. Manning (1990), который также описал более высокую встречаемость однокорневых вторых нижних моляров с С-шейп каналами среди азиат по сравнению с европейской популяцией [66].

В результате оценки 1400 постоянных зубов у населения Турции Caliskan обнаружили более 1 канала в 55% мезио-буккальных корней верхних седьмых зубов, в 30% дисто-буккальных корней нижних седьмых зубов и в 22% латеральных верхних резцах. Авторы сделали выводы о том, что на особенности анатомического строения корней влияют этнические особенности населения.

Большое разнообразие строения имеют нижние резцы. Kartal и Yanikoglu в результате исследования 100 зубов данной группы обнаружили 2 новых типа строения каналов. Первая состоит из двух каналов, начинающихся в полости зуба и идущих до середины корня, затем один из них (язычный) разделяется надвое. Затем эти три канала сливаются в один в апикальной трети корня и открываются одним апикальным отверстием. Вторая конфигурация представлена в виде одного канала, который в средней трети корня разделяется надвое, затем повторно сходится в один, который снова разделяется на три отдельных канала с отдельными апексами.

При изучении нижних моляров у жителей Бирмы Gulabivala обнаружил 7 дополнительных типов строения. Первый и второй: 3 канала соединяющиеся в 1 или 2 канала. Третий: 2 канала, разделяющиеся на 3. Четвертый: 2 канала, соединяющихся в 1, повторно разделяющиеся на 2 и заканчивающиеся как 1 канал. Пятый: 4 канала, соединяющиеся в 2. Шестой: 4 канала. Седьмой: 5 каналов, объединяющихся в 4 у апекса.

Кроме того, была выполнена работа по оценке анатомии 2800 зубов у турецких жителей. Sert и Bayirli выявили, что 99% зубов имели анатомию, идентичную классификации Vertucci. Оставшийся 1% (36 зубов) представляли собой 14 дополнительных вариантов анатомии, причем в 2 раза чаще нестандартную анатомию имели зубы нижней челюсти. Эти авторы также сделали вывод о том, что этническая принадлежность играет роль в морфологии канала.

Факт того, что нестандартная анатомия корневых каналов встречается в различных расовых группах, подтвердила работа Trope. В своей работе он показал, что африканские пациенты чаще европейских имеют нижние премоляры с двумя и более каналами. У африканцев в первых премолярах более одного канала обнаружилось в 32,8% случаев, а во вторых премолярах в 7,8%. В то время у европейцев в первых премолярах более одного канала встречаются в 13,7% случаев и во вторых премолярах в 2,8% случаев

Walker показал, что жители Азии имеют разные проценты типов строения каналов по сравнению с жителями Африки и Европы. Wasti в своей работе пришел к выводу, что южно-азиатские пакистанцы имеют отличную от жителей Европы морфологию корневых каналов.

Manning обнаружил, что у жителей Азии встречается сравнительно высокий процент однокорневых вторых нижних моляров с каналами формы С-шейп. Но в то же время Weine показал, что анатомия мезио-буккального корня верхних шестых зубов у японцев идентична анатомии зубов у жителей других расовых групп.

Как правило, нижние моляры имеют в своем строении 2 корня. Однако встречаются трехкорневые зубы с 2 или 3 каналами в медиальной корне и 1, 2 или 3 каналами в дистальном корне. DeMoor показал, что нижние шестые зубы иногда имеет дополнительный дистально-язычный корень (Radix entomolaris). Трехкорневые нижние шестые зубы встречаются менее чем в 3% случаев у африканцев, в 4,2% случаев у европеоидов, менее чем в 5% случаев у азиат и выше, чем в 5% случаев у монголоидов.

Значительно чаще встречаются вариации в морфологии по наличию каналов формы С-шейп. Такая форма канала чаще всего встречается у азиат, чем у европейцев. По данным Haddad, в 19.1% случаев такая анатомия встречается у ливанцев. Seo и Park обнаружили С-шейпы во вторых нижних каналах у 32,7% корейцев. Этот факт имеет большое практическое значение, поскольку анатомия С-образного канала создает технические трудности при инструментальной обработке и обтурации, и для более предсказуемого лечения необходимо использовать оптическое увеличение, ультразвук и технику обтурации горячей гуттаперчей [41].



1.11 Осложнения эндодонтического лечения

Ятрогенных факторов, определяющих неудачное лечение, может быть множество. Основными осложнениями являются:

· перфорация зуба, которая возникает при несоблюдении правил и принципов коронкового и корневого препарирования зуба

· неполноценное пломбирование канала, вследствие чего возникает апикальное подтекание и реинфецирование канала.

· потемнение коронковой части из-за неправильного формирования полости доступа и частичного удаления крыши пульпарной камеры;

· отлом инструмента в канале

· перфорация канала

· невыполнение рентгенологического обследования и неиспользование апекслокатора, отсутствие контроля обтурации;

· ошибки при расширении корневых каналов:

а) блокада просвета канала дентинными опилками

б) образование ступенек

в) избыточное продольное расширение корневого канала по внутренней кривизне корня (stripping)

г) стрип-перфорация

д) образование чрезмерного апикального расширения или уступа (zipping)

е) транспортация апикального отверстия

· ошибки при медикаментозной обработке:

а) выведение гипохлорита натрия за апикальное отверстие

б) недостаточная дезинфекция

в) отлом ультразвукового файла при озвучивании раствора.

· выведение пломбировочного материала за апекс (силера, гуттаперчевого штифта)

· пропуск корневого канала [8, 9,10].

Помимо вышеперечисленных осложнений особо важно упомянуть об ошибках диагностики, связанных с недостаточной визуализацией дна пульпарной камеры и изначально низким уровнем знанием особенностей морфологической анатомии канально-корневой системы [14]. Из всех разделов стоматологии эндодонтия является самой непредсказуемой и непростой, поскольку система корневых каналов с одной стороны имеет сложнейшее строение, а с другой идеальные условия для развития патогенной микрофлоры [23].



ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для достижения поставленной цели был проведет ретроспективный анализ 63 компьютерных томограмм пациентов в возрасте от 26 до 64 лет (42 женщины и 21 мужчина), находящихся на лечении на кафедре стоматологии факультета Стоматологии и Медицинских Технологий СПбГУ в стоматологическом отделении СПб ГБУЗ "Городская поликлиника №39", и в центре эстетической стоматологии «Эверест» за 2012 2016 год.

Для выявления закономерной связи исследуемых параметров зубочелюстной системы с возрастом все пациенты были разбиты на группы согласно классификации возраста по ВОЗ (1996):

Молодой 18-44 лет - 26 чел. (21 женщина и 5 мужчин)

Средний 45-59 лет - 29 чел. (16 женщин и 13 мужчин)

Пожилой 60-74 лет - 8 чел. (5 женщин и 3 мужчины)

Старческий 75-90 лет и долголетие +90 лет не вошли в исследуемые группы.

Критериями исключения клкт пациентов из исследуемой группы служили:

1. Дефекты съемки (движения пациентов во время съемки, приводящие к двойному контуру и размытию снимка)

2. Полная адентия верхней и нижней челюсти

3. Тотальное протезирование металлокерамическими конструкциями, приводящее к значительному количеству артефактов на снимке.

Метод исследования: рентгенографический, конусно-лучевая компьютерная томография.

Компьютерные томограммы визуализировались в следующих программах:



Программа	Совместимые томографы	Фирма-производитель	Количество КЛКТ
Galileos viewer	ORTHOPHOS SL 3D, ORTHOPHOS XG 3D, GALILEOS Comfort	Sirona Dental Systems GmbH, Германия	32
i-Dixel One data viewer	3D Accuitomo 170, Veraviewepocs 3D R100, Veraviewepocs 3D F40	J. Morita, Inc, Япония	4
Icat-vision	Gendex GXS-700, Gendex Expert DC, Gendex GXDP-300, GendeX GXDP-700, KaVo Pan eXam Plus 3D, Gendex GXCB-500, KaVo 3D eX	KaVo Dental Russland GmbH, США	8
One volume viewer	3D Accuitomo 170, Veraviewepocs 3D R100, Veraviewepocs 3D F40	J. Morita, Inc, Япония	1
CS 3D imaging	CS 9000 System, CS 9300 System	Carestream Dental, Франция	2
Invivo viewer	KaVo 3D eXam, Gendex CB-500	Anatomage, США	1
Picasso viewer (Ez3D2009)	Picasso Pro ЕСТ-12	"Vatech & Е-WOO", Южная Корея	15

В целом, были проанализированы 63 компьютерные томограммы и оценена анатомия корневых каналов 1352 зубов. Распределение зубов по групповой принадлежности представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение исследованных зубов по группам (количество зубов)

	1+1 1T1	2+2 2T2	3+3 3T3	4+4 4T4	5+5 5T5	6+6 6T6	7+7 7T7	всего
ВЧ	123	115	118	99	81	67	78	681
НЧ	115	118	123	108	87	44	76	671
всего	238	233	241	207	168	111	154	1352

Критерии оценки качества эндодонтического лечения по данным КЛКТ:

Рентгенологические признаки успешно проведенного лечения:

1. На всем протяжении канала тень пломбировочного материала прослеживается в виде непрерывной линии. Обтурация произведена до апикального отверстия.

2. Периодонтальная щель имеет четкие контуры и нормальную ширину.

3. В области верхушки корня патологические изменения костной ткани в виде очагов просветления визуально не определяются.

4. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции верхушки зуба прослеживается на всем протяжении.

Рентгенологические признаки неудачного эндодонтического лечения:

1. Тень пломбировочного материала в канале прослеживается фрагментарно или располагается пристеночно, негомогенна по плотности.

2. Недостаточная глубина обтурации: тень пломбировочного материала в канале прослеживается на протяжении половины или трети длины корня.

3. В просвете корня визуализируется фрагмент эндодонтического инструмента.

4. Определяется расширение периодонтальной щели у верхушки корня или на всем протяжении.

5. Визуализируется фрагментарная деструкция кортикальной пластинки альвеолы у верхушки корня.

6. В области верхушки корня определяется деструкция костной ткани в виде участка сниженной плотности без четких контуров.

7. В области верхушки корня зуба определяется очаг просветления с четкими контурами округлой формы.

8. Нарушение непрерывности кортикальной пластинки нижней стенки верхнечелюстного синуса.

По результатам оценки качества эндодонтии все депульпированные зубы были распределены на 5 наиболее часто встречающихся категорий:

1. качественная обтурация системы корневых каналов

2. недостаточная глубина обтурации одного/нескольких корневых каналов до физиологической верхушки

3. выведение пломбировочного материала за верхушку зуба

4. ненахождение одного/нескольких коневых каналов и отсутствие в просвете пломбировочного материала.

5. сочетание 2 и 4 ситуаций.

При анализе архивного материала учитывалось 7 критериев, характеризующих особенности анатомии корневых каналов:

1. Определение количества корней у каждой группы зубов

2. Определение количества корневых каналов у каждой группы зубов.

3. При наличии нескольких каналов в одном корне - тип по классификации Vertucci (1984)

4. Форма поперечного сечения каналов

5. Наличие изгиба корня и направления отклонения

6. Для боковой группы зубов верхней челюсти - соотношение с верхнечелюстным синусом

7. Для нижних премоляров - близость верхушек корней к ментальному отверстию.

Критерии оценивания удобства работы с программой для просмотра снимков КЛКТ:

1. Особенности базового интерфейса:

А) основные поля на главном экране

Б) состав панели инструментов

В) визуализация полей на экране

Г) возможность вращения осей

Д) шкала яркость/контрастность

Е) функция произвольного сечения (кросс-секция)

Ж) настраиваемая толщина среза

З) синхронизованность осей

И) возможность скрытия ориентационных осей

2. Юзабилити качественный признак, определяющий, насколько интерфейс пользователя легок в использовании.

3. Скорость загрузки информации с диска.

4. Размер и качество выходных данных (размер снимаемой области и четкость полученных срезов) - зависит от вида томографа, информацию от которого обрабатывает программа-просмотрщик.

Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка включала вычисление параметров средних величин и их отклонений, достоверности отличий с использованием критерия Стьюдента (достоверность различий полагали по общепринятым требованиям р<0,05) в программе Microsoft Exel. Для визуализации результатов исследования были построены диаграммы.



ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Качество эндодонтического лечения

Для оценки качества эндодонтического лечения были использованы критерии рентгенологического метода исследования, описанные в главе 2 «Материалы и методы». Всего пролеченными по поводу осложненного кариеса оказался 361 зуб. В среднем, на каждого человека независимо от возраста приходится 5,73 ± 0,51 депульпированных зуба.

В первой возрастной группе (18-44 года) среднее количество эндодонтически леченных зубов составило 4,81 ± 0,79 зубов. Во второй возрастной группе (45-59 лет) -6,39±0,76 зубов. В третьей возрастной группе (60-74 лет) 6,37±1,71 зубов.

Диаграмма 1. Распределение среднего числа депульпированных зубов в зависимости от возрастной группы.

По половому признаку данные показатели распределились следующим образом: женщины имели в среднем 5,67 ±0,59 депульпированных зубов, мужчины - 5,85 ±1,03. Различия статистически не значимы (p>0,05).

Для выявления групп зубов, наиболее часто подвергающихся эндодонтическому лечению, были подсчитаны суммарные показатели депульпированных зубов по групповой принадлежности и выстроены в порядке убывания:

Верхние первые моляры - 39 зубов (11,40±1,72%)

Нижние вторые моляры - 36 зубов (10,53±1,66%)

Нижние первые моляры - 35 зуба (10,23±1,64 %)

Верхние центральные резцы 34 зубов (9,94±1,62%)

Верхние вторые премоляры - 31 зубов (9,08±1,55%)

Верхние первые премоляры, верхние вторые моляры, верхние латеральные резцы - 26 зубов (по 7,60±1,43%)

Нижние вторые премоляры -24 зубов (7,02±1,38%)

Нижние первые премоляры 20 зубов (5,85±1,27%)

Верхние клыки - 19 зубов (5,56±1,24%)

Нижние клыки - 12 зубов (3,51±1,00%).

Нижние центральные резцы - 8 зубов (2,34±0,82%)

Нижние латеральные резцы 6 зубов (1,75±0,71%)

Общее число эндодонтически пролеченных зубов - 342

Диаграмма 2. Распределение удельного веса эндодонтически пролеченных зубов по групповой принадлежности



Качественная обтурация системы корневых каналов по данным КЛКТ наблюдалась в 257 зубах, что составляет 71,19 ±2,38% всех эндодонтически пролеченных зубов.

Недостаточная глубина обтурации наблюдалась в 58 зубах - 16,07 ±1,93%.

Выведение материала за апекс - 20 зубов (5,54 ±1,20%).

Ненахождение корневых каналов - 14 зубов (3,88 ±1,02%).

Сочетание недостаточной глубины обтурации в одном канале и ненахождения других корневых каналов - 16 зубов (4,43 ±1,08%).

Диаграмма 3. Распределение удельного веса качественной обтурации и наиболее часто встречающихся ошибок в процентах.



Рис. 1 Саггитальный срез 14 зуба. Разрежение костной ткани, соответствующее хроническому апикальному периодонтиту 14 зуба. Радиологический апекс не обтурирован.

Рис. 2 Саггитальный срез 16 зуба. Выведение пломбировочного материала за апикальное отверсти

Рис. 3 Саггитальный срез 16 зуба. Пропуск медиально-щечного и небного каналов, обтурирован только дистально-щечный канал.



3.2 Удаление зубов после лечения по поводу осложненного кариеса

При оценке зубочелюстной системы на основе 63 компьютерных томограмм было отмечено наличие зубных дефектов различной протяженности.

В первой возрастной группе (18-44 года) среднее число удаленных зубов составило 4,69 ±0,75. Во второй возрастной группе (45-59 лет) - 7,55 ±1,18. В третьей возрастной группе (60-74 года) - 7,25 ±2,16. Независимо от возраста среднее число удаленных зубов 6,33 ±0,67.

У мужчин среднее число удаленных зубов составило 5,81 ±1,10, у женщин - 6,5 ±0,87. Различия статистически не значимы (p>0,05)

Для выявления групп зубов, наиболее часто подвергающихся удалению, были подсчитаны суммарные показатели отсутствующих зубов по групповой принадлежности и выстроены в порядке убывания:

Нижние вторые моляры - 59 зубов (14,32 ±1,73%)

Нижние первые моляры - 82 зуба (19,90 ±1,97% от всех удаленных зубов)

Верхние первые моляры - 50 зубов (12,14 +1,61%)

Верхние вторые моляры - 48 зубов (11,65 ±1,58%)

Верхние вторые премоляры - 45 зубов (10,92 ±1,54%)

Нижние вторые премоляры -39 зубов (9,47 ±1,44%)

Верхние первые премоляры 27 зубов (6,55 ±1,22%)

Нижние первые премоляры 18 зубов (4,37 ±1,01%)

Верхние латеральные резцы и нижние центральные резцы - по 11 зубов (по 2,67 ±0,79%)

Нижние латеральные резцы и верхние клыки - по 8 зубов (по 1,94 ±0,68%)

Верхние центральные резцы и нижние клыки - по 3 зуба (по 0,73 ±0,42%). Общее число удаленных зубов - 412



Диаграмма 4. Распределение удельного веса удаленных зубов по групповой принадлежности

Для доказательства того, что основной причиной удаления является осложненный кариес и неэффективность его лечения, а не другие показания к удалению, было подсчитано, какие группы зубов наиболее часто подвергаются удалению у лиц первой возрастной группы (18-44 лет):

Нижние первые моляры - 28 зуба (25,00 ±4,09% от всех удаленных зубов) Верхние вторые моляры и верхние вторые премоляры - 13 зубов (по 11,61 ±3,03%)

Верхние первые моляры - 12 зубов (10,71 +2,92%)

Нижние вторые моляры и нижние вторые премоляры - 11 зубов (по 9,82 ±2,81%)

Верхние первые премоляры 10 зубов (8,93 ±2,69%)

Верхние и нижние латеральные резцы 6 зубов (по 5,36 ±2,13%)

Нижние первые премоляры 4 зубов (3,57 ±1,75%)

Верхние и нижние центральные резцы, верхние клыки - по 1 зубу (по 0,89 ±0,89%)

Нижние клыки - 0 удаленных зубов

Общее число удаленных зубов - 112



Диаграмма 5. Распределение удельного веса удаленных зубов по групповой принадлежности в первой возрастной группе (18-44 лет)

3.3 Сравнительная характеристика программ-просмотрщиков срезов КЛКТ

1) Особенности базового интерфейса:

· Основные поля на главном экране:

Galileos viewer	5 полей: Панорама, 3 mpr-реформата, объемная реконструкция
Picasso viewer	4 поля: 3 MPR-реформата, объемная реконструкция
I-cat vision	7 полей: пациенты в базе данных, изображения пациента, сведения, панорамный, саггитальный, коронарный и аксиальный вид
Invivo viewer	4 поля: 3 MPR-реформата, объемная реконструкция
i-Dixel One data viewer	4 поля: 3 mpr-реформата и окно с характеристиками положения среза относительно осей
One volume viewer	4 поля: 3 MPR-реформата, объемная реконструкция
CS 3D imaging	4 поля: 3 MPR-реформата, объемная реконструкция

· Другие параметры



	Galileos viewer	Picasso viewer	Invivo viewer	I-cat vision	i-Dixel One data viewer	One volume viewer	CS 3D ima-ging
панели инструментов	1	2	2	Скры-ты	1	1	1
визуализация полей на экране	Любое окно можно растянуть на весь экран	Окна не растягиваются
возможность вращения осей	-	+	-	-	-	+	-
Шкала яркость/ контрастность	+	+	+	+	+	+	+
функция произ-вольного сечения (кросс-секция)	-	+	+	+	-	+	+
настраиваемая толщина среза	-	+	+	+	-	+	+
синхронизован-ность осей	-	+	+	+	+	+	+
возможность скрытия ориентаци-онных осей	-	-	-	-	-	-	+

2) Юзабилити cубъективная градация программ-просмотрщиков по возрастанию сложности в освоении:

1. Galileos viewer

2. i-Dixel One data viewer

3. One volume viewer

4. CS 3D imaging

5. Picasso viewer

6. Invivo viewer

7. I-cat vision

3) Скорость загрузки данных с диска:

1. i-Dixel One data viewer

2. One volume viewer

3. CS 3D imaging

4. Picasso viewer

5. Invivo viewer

6. I-cat vision

7. Galileos viewer

4) Объем исследования и качество выходных данных

	Galileos viewer	Picasso viewer	I-cat vision	Invivo viewer	i-Dixel One data viewer	One volume viewer	CS 3D imaging
Объем исследования	5х5,5 8х8, 15х15	12х8,5 8,5х8,5 8,5х5 5х5	8х8 14х8	8х8, 14х8	10х5, 8х5,4х4, 10х8, 8х8, 4х8	4х4, 8х8	5х3.75, 7х3.75, 5х5, 8х8, 10х5, 10х10, 17х13,5
Качество выходных данных	Среднее	Сред-нее	Ниже сред-него	Среднее	Высокое	Высо-кое	Высокое

3.4 Особенности анатомии корневых каналов

Верхние фронтальные зубы

При анализе корневых каналов верхних фронтальных зубов, а именно 123 центральных резцов, 115 латеральных резцов и 118 клыков, отклонений от стандартного варианта анатомии в плане количества корней, каналов, формы поперечного сечения каналов выявлено не было. Единственной особенностью является отклонение апикальной части корней в дистальном или медиальном направлении:

1 центральный и 2 латеральных резца - дистальное отклонение апикальной части корня.

1 латеральный резец - медиальное отклонение апикальной части корня.

12 клыков (10,2 %) - дистальное отклонение апикальной трети корня (рис.3).

1 клык - медиальное отклонение апикальной трети корня.

Рис. 3 Фрагмент панорамного вида. Дистальное отклонение апикальной трети корня 23 зуба.

Нижние фронтальные зубы

При анализе корневых систем 233 нижних центральных и латеральных резцов были выявлено значительное количество вариаций строения.

Вариант строения 1 корень - 1 канал (1 тип по классификации Вертуччи) встретился в 176 зубах (75,5%).

Рис. 4 Саггитальный срез 42 зуба. Определяется единственный широкий магистральный канал.

57 зубов имели 2 канала (рис. 5), сообщающихся между собой различным образом:

2 тип по Вертуччи (2-1) - 8 зубов (рис.6).

3 тип (1-2-1) - 40 зубов (рис. 7-9).

4 тип (2 параллельных канала) - 1 зуб.

6 тип (2-1-2-1) - 6 зубов (рис. 10-11).

Тип строения (1-2-1-2-1) - 2 зуба - анатомия выходит за рамки классификации Вертуччи (рис. 12).

Чаще всего среди двухканальных резцов встречается 3 тип -70,2% случаев. Магистральный канал может разветвляться как в средней, так и в апикальной частях корня. Соединение двух каналов также происходит на различном уровне, они могут располагаться как очень близко друг к другу, так и на достаточном расстоянии, расходясь в оральном и вестибулярной направлениях. Встречается слияние и у самого апикального отверстия. (Рис. 6-9)

Рис. 5 Аксиальный срез через среднюю треть корней зубов нижней челюсти. 31,32,41 зубы имеют 2 канала.

Рис. 6 Саггитальный срез 32 зуба. 2 тип строения по классификации Вертуччи



Рис. 7 Саггитальный срез 41 зуба. 3 тип строения. Разветвление каналов в средней части, соединение в апикальной.

Рис. 8 Саггитальный срез 31 зуба. 3 тип строения, 3 канала широко расходятся друг от друга, их соединение происходит в области апикального отверстия

Рис. 9 Саггительный срез 42 зуба. 3 тип строения, 2 канала расположены очень близко друг к другу



Рис. 10 Саггительный срез 32 зуба. 6 тип строения (2-1-2-1)

Рис. 11 Саггитальный срез 31 зуба. 6 тип строения (2-1-2-1)

Рис. 12 Саггитальный срез 31 зуба. Тип строения 1-2-1-2-1. Магистральный канал разветвляется надвое в средней части, затем 2 канала сходятся в апикальной трети, затем снова разветвляются и сходятся у апикального отверстия.



Анализ строения корневых каналов 123 нижних клыков не выявил особенностей, за исключением 4 зубов:

2 клыка имели корень, раздваивающийся в апикальной трети, и 2 корневых канала, открывающихся двумя апикальными отверстиями.

2 клыка имели 1 корень и 2 корневых канала, сливающихся в средней трети в один (рис. 14).

Рис.13 Аксильный срез на уровне средней трети корней зубов нижней челюсти. 33 и 43 зубы имеют 2 канала

Рис.14 Саггитальный срез 33 зуба. 2 канала сливаются в один в средней трети корня



Верхние премоляры

Данная группа зубов по результатам анализа оказалась самой вариативной в плане анатомического строения корневых каналов. Среди исследуемых зубов встретились почти все типы канально-корневой системы по классификации Вертуччи. Так же довольно часто встречаются нетипичные отклонения корней в различных направлениях.

Первые верхние премоляры

Среди данной группы зубов в количестве 99 первых верхних премоляров 44 зуба оказались двухкорневыми (44,4%). 4 зуба имели 1 корень, разветвляющийся надвое в апикальной трети. 51 зуб имел один корень.

Одноканальное строение встретилось только в 2 зубах.

97 первых верхних премоляров имели 2 канала. В это число входят двухкорневые двухканальные зубы (44 премоляра) и однокорневые двухканальные (30 зубов). Причем среди последних встретились практически все типы строения с различными слияниями и разветвлениями по ходу каналов от устьевой части до апекса.

2 тип по Вертуччи имели 16 зубов. Слияние 2 каналов происходит как у самого апекса, так и на различном уровне в апикальной или средней трети.

3, 5 и 7 тип имели по 2 зуба (рис. 18-19).

6 тип строения встретился в 1 зубе (рис. 17).

По ходу каналов помимо явного объединения, встречалось сообщение в виде истмусов.

Отклонения корней имело место в следующих направлениях:

Дистальное - у 10 зубов (10,1%), в том числе в сочетании с щечным изгибом (2 зуба) и изгибом только апикальной трети корней (у 4 зубов) (рис. 24).

Медиально - 4 зуба, в тои числе в сочетании с небным изгибом (2 зуба).

Сочетание дистального и медиального изгиба в различных третях («извитые каналы») встретилось в 4 зубах (рис.27).

Изгиб корня в трансверзальной плоскости - изгиб в щечном и небном направлениях - в 2 зубах (рис.25,26).

Близкое расположение гайморовой пазухи к верхушкам верхних четвертых зубов встретилось у 5 человек.

Вторые верхние премоляры.

Среди 81 обследованных верхних пятых зубов чаще всего встречается однокорневое строение - 67 зубов (82,7%). Два корня имели 8 зубов (9,9%), разделение корня надвое в апикальной трети - 6 зубов (7,4%).

Один канал имели 30 премоляров (37%). Остальные 63% премоляров (51 зуб) имели двухканальное строение:

2 тип по классификации Вертуччи - 20 зуба (24,7%). Соединение каналов происходит в средней, апикальной части или лишь у самого апекса.

3 тип - 2 зуба. (рис. 21,22)

4 тип - 26 зубов (32,1%) (рис. 16).

5 тип - 1 зуб (рис.20).

6 тип - 1 зуб (рис.15).

1 премоляр имел редкую особенность в анатомическом строении: начинаясь от общего устья, 2 канала разветвляются, затем снова соединяются в средней трети, затем снова разветвляются в апикальной, а окончательное слияние каналов происходит, не доходя до апекса нескольких миллиметров, затем определяется разветвление на широкую дельту. (рис. 23).

Отклонение корней встречается реже, чем у первых верхних премоляров. Дистальное отклонение - у 10 зубов (12,3%), медиальное - у 6 зубов (7,4%) (рис. 24, 25).

Близкое расположение гайморовой пазухи к верхушкам верхних пятых зубов встретилось у 8 человек (12,7%).



Рис. 15 Трансверзальный срез 25 зуба. 6 тип строения (2-1-2). Разветвление корня надвое в апикальной части

Рис. 16 Трансверзальный срез 25 зуба. 4 тип строения (2 независимых канала в 1 корне, открывающихся двумя апикальными отверстиями). Каналы имеют удовлетворительную обтурацию. Близость корня к гайморовой пазухе.

Рис. 17 Трансверзальный срез 24 зуба. 6 тип строения. 2 канала открываются 2 самостоятельными отверстиями



Рис.18 Трансверзальный срез 24 зуба. 7 тип строения (2-1-2)

Рис. 19 Трансверзальный срез 24 зуба. 7 тип строения (2-1-2)

Рис. 20 Трансверзальный срез 25 зуба. 5 тип строения (2-1)



Рис. 21 Саггительный срез 15 зуба. 3 тип строения (1-2-1). Разветвление происходит в средней трети корня.

Рис. 22 Трансверзальный срез 25 зуба. 3 тип строения (2-1-2). 2 канала имеют общее устье и разветвляются непосредственно в устьевой части

Рис. 23 Трансверзальный срез 25 зуба. Начинаясь от общего устья, 2 канала разветвляются, затем снова соединяются в средней трети, затем снова разветвляются в апикальной.



Рис.24 Саггительный срез 14 и 15 зуба. 14 зуб - дистальный изгиб корня у самой верхушки, 15 зуб - сочетание медиального и дистального изгиба

Рис. 25 Саггитальный срез 24 и 25 зуба. 24 зуб - изгиб в трансверзальной плоскости (небно в средней трети корня), 25 зуб - значительный изгиб корня медиально.

Рис. 26 Трансверзальный срез 24 зуба. Изгиб щечного корня в саггитальной плоскости щечно и небно.



Рис.27 Саггитальный срез 14 зуба. Изгиб корня 14 зуба в саггитальной плоскости

Нижние премоляры

Среди 195 обследованных премоляров нижней челюсти вариаций в строении канально-корневой системы было обнаружено значительно меньше по сравнению с верхними премолярами.

Первые нижние премоляры

В 99,1% случаев (из 108 зубов) нижние четвертые зубы имеют 1 корень. Только у одного зуба было обнаружено разделение корня надвое в средней трети.

У 98 зубов из 108 обследованных (90,7%) обнаружился один широкий канал овальной формы в поперечном сечении. 10 зубов (9,3%) имели 2 канала (рис. 30):

Второго типа строения по классификации Вертуччи со слиянием в средней части 8 зубов.

Пятого типа - 2 зуба (рис. 31).

Близость верхушек нижних четвертых зубов к ментальному отверстию наблюдалась у 1 человека.

Вторые нижние премоляры

В 97,7% случаев (из 87 зубов) нижние пятые зубы имеют 1 корень. 2 зуба имеют корень, разветвляющийся надвое в апикальной трети.

75 зубов из 87 (86,2%) имеют одноканальное строение. 10 зубов (11,5%) имеют 2 канала со строение по 2 типу (рис. 28-30). Каналы сливаются в средней или апикальной части и имеют общее апикальное отверстие.

В 2 зубах канал имеет С-образную форму (рис. 29-30).

Близость верхушек нижних пятых зубов к ментальному отверстию наблюдалось у 10 человека (15,9%).

Рис. 28 Аксиальный срез через апикальную треть корней зубов нижней челюсти. Сочетание двухканального строения второго нижнего премоляра, дистального корня первого нижнего моляра, нижних резцов

Рис. 29 Аксиальный срез через апикальную треть корней зубов нижней челюсти. Двухканальное строение нижних вторых премоляров и нижних резцов. Щечный канал 45 зуба имеет С-образную форму



Рис. 30 Аксиальный срез через апикальную треть корней зубов нижней челюсти. Двухканальное строение 34,35, 44 зубов. С-шейп в 45 зубе.

Рис. 31 Трансверзальный срез 44 зуба. 5 тип строения, разделение каналов в средней трети корня.

Верхние моляры

Особенностью анатомии канально-корневой системы верхних моляров являлась частая встречаемость различных слияний корней: щечных, медиально-щечного с небным, дистально-щечного с небным. В сросшихся корнях также могла происходить редукция количества каналов, их слияние с образованием С-шейпов, неполное сообщение с помощью истмусов. Такая нестандартная анатомия дезориентирует эндодонтиста при поиске корневых каналов после вскрытия пульпарной камеры.

Первые верхние моляры.

Из 67 зубов стандартное трехкорневое строение имели 88,1% зубов (59 моляров). 6 зубов имели по 2 корня из-за срастания щечных корней, дистально-щечного и небного, медиально-щечного и небного (каждый случай был найден у 2 моляров). 1 первый верхний моляр имел один корень.

Количество каналов варьирует от 1 до 4. Наиболее часто встречается трехканальное строение - у 42 зубов (62,7%) и четырехканальное - у 22 зубов (32,8%). 2 канала были найдены у двух моляров, 1 канал у одного моляра.

Четырехканальное строение обусловлено наличием второго мезио-буккального канала (МБ-2), который имеет намного меньший диаметр по сравнению с основным медиально-щечным каналом (МБ-1). Слияние этих каналов может происходить на различном уровне или не происходить вовсе, в таком случае МБ-1 и МБ-2 открываются отдельными апикальными отверстиями.

Слияние медиально-щечных каналов у апекса наблюдалось у 10 зубов (45,5% из всех четырехканальных верхних шестых зубов).

Слияние в средней части - у 3 зубов (13,6%).

Наличие 2 апикальных отверстий - 8 зубов (36,4%)

1 моляр имел строение медиально-щечного корня с анатомией каналов по 7 типу классификации Вертуччи. Начинаясь общим устьем, МБ-1 и МБ-2 каналы разъединялись, затем сливались в средней части корня и распадались на 2 отдельных канала в апикальной трети и открывались отдельными апикальными отверстиями.

Двухканальное строение у двух моляров было обусловлено в первом случае слиянием дистально-щечного и небного канала, во втором - медиально-щечного и дистально-щечного.

Особенностью трехканального строения у 2 моляров была щелевидная вытянутая форма медиально-щечного канала.

Что касается изгибов корней верхних шестых зубов, то чаще всего меняет свое направление медиально-щечный канал. 16 зубов из 67 (23,9%) имеют дистальное отклонение этого корня. Из них 2 отклоняются в то же время и щечно.

Дистально-щечный канал может отклоняться как дистально (4 зуба), так и медиально (2 зуба). У одного моляра дистально-щечный корень в средней части изгибался дистально, а в апикальной медиально. (рис. 30)

Близкое расположение гайморовой пазухи к верхушкам верхних шестых зубов встретилось у 19 человек (28,4%).

Вторые верхние моляры.

Среди 78 обследованных зубов встретились как одно-, так и двухи трехкорневые. Чаще всего верхние седьмые зубы имели в своем строении 3 корня - 54 зуба (68,2%). На втором месте по встречаемости было полное слияние корней в один - у 15 зубов (19,2%) (рис.35). Два корня имели 9 моляров (11,5%).

Среди особенностей верхних седьмых зубов следует отметить несимметричность и неравноценность в строении правых и левых зубов. Так, у 3 человек справа однокорневой 17 зуб, а слева - двухкорневой 27, или наоброт.

При наличии только 2 корней происходит срастание медиально-щечного и небного (4 зуба), щечных (3 зуба), дистально-щечного и небного (2 зуба) (рис.32-34).

Количество каналов варьирует от 2 до 4. Ни один зуб не имел только 1 канал. Чаще всего верхние седьмые зубы имеют классическое трехканальное строение - 34 зуба (43,6%). Затем по частоте встречаемости идет четырехканальное строение - 16 зубов (20,5%). 2 канала имеет 7 зубов (9%).

Так же, как и с количеством корней, для правых и левых вторых моляров может быть характерно разное количество каналов. У 4 человек справа и слева было 4 или 3 канала. У 1 человека справа был двухканальный 17 зуб, а слева трехканальный 27.

При четырехканальном строении мезио-буккальная система корневых каналов имеет большую вариативность. МБ-1 и МБ-2 каналы могут иметь между собой перешейки, сливаться, а затем снова раздваиться, идти очень близко друг к другу. (рис.34)

Что касается изгибов корней, то в этом плане верхние седьмые зубы создают наибольшие сложности в плане эндодонтического лечения. Дистальное отклонение медиально-щечного канала наблюдалось у 9 зубов (рис. 37-40). Степень кривизны варьирует от 30 до 60 градусов, причем почти в половине случаев изгиб был очень сильным (рис. 39). 1 медиально-щечный канал отклонялся одновременно дистально и щечно. Еще 1 имел двойной изгиб - в средней части медиально, в апикальной - дистально (рис. 36).

У 2 зубов дистально-щечный канал отклонялся дистально, 1 зуб имел двойной изгиб в саггитальной плоскости.

Отмечалось и очень близкое расположение всех трех корней и их дистальный изгиб (2 зуба).

Близкое расположение гайморовой пазухи к верхушкам верхних седьмых зубов встретилось у 13 человек (20,6%).

Рис. 32 Аксиальный срез через апикальную треть корней 27 зуба. Двухкорневое строение вследствие слияния медиально-щечного и небного корней. Соединение медиально-щечного и небного каналов узким перешейком.



Рис. 33 Аксиальный срез через апикальную треть корней зубов верхней челюсти. Двухкорневое строение первых верхних моляров, вследствие слияния дистально-щечного и небного корней. Однокорневое строение 17 зуба.

Рис. 34 Аксиальный срез через апикальную треть корней зубов верхней челюсти. Двухкорневое строение вторых моляров вследствие слияния медиально-щечного и небного корней.

Рис. 35 Аксиальный срез через апикальную треть корней зубов верхней челюсти. Однокорневые верхние седьмые зубы, трехканальная анатомия сохранена.



Рис. 36 3D-реконструкция челюстей. Дистальный изгиб медиально-щечного корня и двойной изгиб дистально-щечного корня 17 зуба.

Рис. 37 Саггитальный срез 16 и 17 зубов. Дистальный изгиб медиально-щечного корня средней кривизны.

Рис. 38 Саггитальный срез 26 и 27 зубов. Близкое расположение верхушек ко дну верхнечелюстного синуса. Дистальный изгиб медиально-щечного корня 26 зуба. Однокорневое, двухканальное строение 27 зуба.



Рис. 39 Саггитальный срез 16,17, 18 зубов. Дистальный изгиб медиально-щечного корня. Недостаточная обтурация медиально-щечного канала.

Рис. 40 Саггитальный срез 17 зуба. Дистальный изгиб медиально-щечного корня.

Нижние моляры

Особенностями строения канально-корневой системы нижних моляров чаще всего являются вариации в поперечном сечении и различное количество каналов в дистальном корне, а также возможное слияние корней в один нижних седьмых зубов.

Нижние шестые зубы.

95,5% первых нижних моляров имеют 2 корня. Лишь 2 моляра имеют три корня: медиальный и 2 дистальных (наличие radix endomolaris). (рис. 41).

Количество каналов варьирует от 2 до 4. Два канала вследствие наличия в медиальном корне одного узкого щелевидного канала вместо двух встретилось в 4 зубах (рис. 42). 3 канала имело большинство зубов - 26 (59,1%). Четырехканальное строение вследствие наличия в дистальном корне двух каналов вместо одного имеет место в 14 зубах (31,8%) (рис. 48).

Медиально-щечный и медиально-язычный каналы могут сообщаться на различном уровне. Общее апикальное отверстие эти каналы имеют в 22 зубах (50%). Щечный и язычный каналы в медиальном корне могут быть соединены на всем протяжении перешейками, такое строение встретилось в 4 зубах (9,1%). 2 независимых и несвязанных канала с 2 отдельными апикальными отверстиями обнаружилось в 18 зубах (40,9%) (рис.45).

В дистальном корне у 14 зубов было найдено 2 канала (31,8%). Из них только 4 имели два отдельных апекса, остальные - общий. При наличии в этом корне только одного канала, как правило в поперечном сечении он вытянут и имеет С-образную форму. У 8 зубов дистальный канал имел широкую овальную форму (18,2%) (рис. 43,48). У 1 моляра в апикальной трети дистальный канал раздваивался.

Отклонение корней у первого нижнего моляра встречается нечасто: 4 зуба имели дистальный изгиб медиального корня и 2 зуба - медиальное отклонение обоих корней.

Вторые нижние моляры.

Среди 76 обследованных зубов встретился как классический двухкорневой вариант строения - 56 зубов (73,7%), так и однокорневой - 20 зубов (26,3%) (рис. 46).

...