Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Модификация Лёнюшкина: не подшивать края кишки к краю кожного разреза и оставить избыток кишки свободно висящим. Выведенную прямую кишку подшивают за наружную оболочку к наружному сфинктеру заднего прохода или к мышцам тазового дна, а кожные лоскуты фиксируют к культе выведенной кишки. Оставление дистального отдела прямой кишки свободным препятствует расхождению краёв раны и последующему рубцеванию заднего прохода. Избыток прямой кишки отсекают через 14-15 дней. За этот срок от кожных лоскутов на культю нарастает кожная муфта, последнюю используют в дальнейшем для окончательной анопластики. С этой целью производят циркулярный разрез по краю муфты до слизистой оболочки выступающей культи. Затем слизистую оболочку отсепаровывают вглубь на 1,5-2 см и пересекают. Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с предварительно иссечёнными краями муфты, в результате чего она в последующем несколько вворачивается внутрь заднепроходного канала.

Операции на яичке.

Операции по поводу крипторхизма. Показания: эктопии яичка. Осложнения: повреждение яичка

Операция Китли. Доступ: паховый разрез. Техника: вскрывают паховой канал, мобилизуют семенной канатик и низводят яичко. Яичко из мошонки не выводят наружу, а отдельными швами фиксируют к фасции бедра за остатки тяжа Хентера. Края разреза на бедре и мошонке сшивают. Второй этап операции состоит в иссечении через 2-3 мес кожного бедренно-мошоночного анастомоза и закрытии ран.

Операция Соколова. Доступ: паховый разрез. Техника: после мобилизации семенного канатика выделяют влагалищный отросток, рассекают его переднюю стенку в поперечном направлении. Проксимальный конец влагалищного отростка, ведущий в брюшную полость, обрабатывают как грыжевой мешок: прошивают и перевязывают, дистальный конец прошивают лигатурой для образования "вожжи". Оба конца лигатуры проводят через заранее заготовленное ложе в соответствующей половине мошонки и выводят наружу через небольшой разрез на дне мошонки. Лигатуру подтягивают и завязывают на валике, концы нити привязывают к резиновому кольцу, прикреплённому к гипсовой лонгете на бедре, что препятствует ретракции низведённого яичка. Паховой канал зашивают, как при грыжесечении.

Операция Гросса. Доступ: паховый разрез удлиняют кверху до верхней передней подвздошной ости, книзу - до корня полового члена. Техника: после вскрытия пахового канала тяж Хантера выделяют у места его фиксации и вместе с яичком, семенным канатиком и грыжевым мешком тупо выделяют и приподнимают вверх и латерально. Рассекают поперечную фасцию живота и нижние эпигастральные сосуды. Затем над верхним полюсом яичка надсекают влагалищный отросток брюшины и разрез продолжают кверху над семенным канатиком до брюшинной воронки, где шейку брюшинного отростка закрывают глубоким внутренним кисетным швом. Сначала мобилизуют яичко путём рассечения волокон кремастера и разделения сращений, а затем его сосудов в забрюшинном пространстве. Удлинив таким образом семенной канатик и прошив лигатурой остатки тяжа Хантера, тупым путём создают в мошонке ложа для яичка. Свободные концы указанной выше лигатуры проводят наружу через дно мошонки, а яичко помещают во вновь сформированное ложе. Выведенные нити укрепляют к резиновой трубке и липкопластырной манжетке, фиксированной на противоположном бедре. Паховой канал зашивают наглухо.

Операции по поводу водянки оболочек яичка и семенного канатика.

Операция Винкельмана. Показания: водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаления, травмы. Доступы: разрез длиной до 5-7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки. Осложнения: травматизация, нарушение функции яичка. Техника: рассекают кожу и подкожную клетчатку. Рассекают мышцу, поднимающую яичко и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка и рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану. Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы производят в 0,2-0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Операция Бергмана. Показания: собственная оболочка резко утолщена и склерозирована. Доступ: паховый разрез. Осложнения: травматизация яичка. Техника: вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачиваются серозной поверхностью наизнанку, а резецируются на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. На остатки же собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. После этого яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо.

Операция Росса. Показания: водянка оболочек яичка или семенного канатика у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Доступ: разрез в паховой области длиной 3-6 см. Осложнения: травматизация, нарушение функции яичка Техника: влагалищный отросток у наружного отверстия пахового канала выделяют из элементов семенного канатика, прошивают у шейки кетгутом и перевязывают с обеих сторон. При водянке семенного канатика водяночную полость, представляющую собой необлитерированный влагалищный отросток брюшины, на всём протяжении выделяют из элементов семенного канатика и удаляют целиком. При водянке оболочек яичка вагинальный отросток мобилизуют только до верхнего полюса яичка, где пересекают с образованием "окошка" в оболочках (способ Росса). После гемостаза рану послойно ушивают наглухо кетгутом и шелком, обычно без пластики пахового канала.

Понятие об операции при женском бесплодии.

Сальпинголизис. Суть операции заключается в освобождении маточной трубы из спаек. Показания: женское бесплодие. Доступ: поперечный надлобковый разрез. Осложнения: травматизация внутренних половых органов. Техника: раздвигают края брюшной раны зеркалом и производят тщательный осмотр внутренних половых органов и окружающей их брюшины. Спайки осторожно рассекают кончиками ножниц, используя гидравлическую препаровку. Грубые и поспешные манипуляции приводят к восстановлению спаечного процесса и повторной непроходимости труб. После освобождения маточной трубы из спаек тщательно осматривают отверстие в ампулярной её части. Если имеется частичное слипание краев отверстия, их осторожно разводят анатомическими пинцетами или маленьким тупфером, взятым в зажим. После освобождения придатков матки из спаек проверяют проходимость маточной трубы путём её продувания. Ретроградную пертубацию производят со стороны влагалища, вводя в шейку матки наконечник шприца и вдувая воздух шприцем через брюшной конец маточной трубы. При ретроградной пертубации в трубу можно вводить тонкую полиэтиленую трубку, подсоединяя её к канюле шприца. Вместо пертубации может быть использована и гидротурбация с введением подкрашенного раствора. Убедившись в проходимости труб, брюшную стенку зашивают послойно наглухо.

Понятие об операции при мужском бесплодии.

Суть операции: прекращение ретроградного кровотока от почечной вены к яичку и восстановление нарушенного кровоснабжения яичка. Показания: боли, бесплодие, эстетический дефект. Доступы: паховый, забрюшинный и нижнепаховый. Осложнения: травматизация внутренних половых органов. Техника: Операции при варикоцеле могут выполняться традиционным открытым методом (Иваниссевича, Паломо), эндоскопическим, эндоваскулярным способом (склеротерапия, эмболизация, коагуляция) и методом микрохирургической реваскуляризации яичка. По технике разобщения кровотока выделяют окклюзирующие вмешательства и неокклюзирущие операции с наложением вено-венозных анастомозов.

Оперативное лечение фимоза.

Суть операции: круговое иссечение крайней плоти. Показания: сужение отверстия крайней плоти врождённого характера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях. Осложнения: травматизация органа. Техника: в полость препуциального мешка между головкой полового члена и крайней плотью до его дна с тыльной стороны вводят желобоватый зонд. Крайнюю плоть зажимами Пеана сильно оттягивают вперед и оба её листка по дорсальной поверхности продольно рассекают по зонду прямыми ножницами от наружного отверстия до венечной борозды. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки, сохраняя в целостности уздечку. В результате получается два боковых лоскута. Приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов. После наложения швов, не отрезая нитей, разводят концы каждого шва в разные стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоёв узкую марлевую полоску. Марлевая полоска закрывает таким образом всю линию шва. Сшивают узловыми швами. Концы нитей завязывают над марлевым валиком.

Оперативное лечение парафимоза.

Суть операции - продольное рассечение всех слоев ущемляющего кольца по желобоватому зонду, предварительно введённому под кольцо по дорсальной поверхности полового члена. В результате кожа становится подвижной и ущемление ликвидируется. Показания: заведение узкой крайней плоти за головку полового члена. Осложнения: травматизация органа. Техника: двумя круговыми разрезами по выпуклой поверхности ущемляющего кольца из наружного листка высепаровывают лоскуты шириной до 1 см. После этого края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. Кожа после такой операции свободно передвигается. На рану накладывают мазевую повязку. Разрез не зашивают, рана заживает вторичным натяжением.

Разрезы для дренирования флегмон полости малого таза и промежности таза.

Дренирование клетчаточных пространств малого таза производят 2 путями: через переднюю брюшную стенку и через задний свод влагалища.

Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Рейну. Показания: предпузырные флегмоны. Доступ: надлобковый разрез по белой линии или через одну из прямых мышц живота. Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок. Техника: в зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают, а затем осторожно, чтобы не повредить брюшину, разрезают поперечную фасцию и вводят дренажи. При сравнительно небольших по объёму операциях достаточно после наложения эпицистостомы установить сбоку от мочевого пузыря дренажную трубку (с одной или с двух сторон) и зафиксировать их к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажей. Для достижения прямолинейного хода дренирующего канала целесообразно вывести дренажные трубки через контрапертуры в правой и левой подвздошно-паховых областях.

Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Показания: глубокие гнойники, локализующиеся вокруг основания мочевого пузыря.

Доступ: разрез через запирательное отверстие.

Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильной установке дренажных трубок.

Техника: больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7-8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3-4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку.

Дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств женского таза. Показания: гнойный очаг в заднем отделе околоматочного клетчаточного пространства. Доступ: трансвагинальный. Осложнения: травматизация влагалища.

Техника: вначале проводят пункцию заднего свода. После производства пункции толстой иглой и получения гноя иглу не извлекают, рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращённый кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку. Дренажная трубка оставляется в ране, а её влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми салфетками, для полноценного дренирования вскрытой полости.

Показания: гнойное поражение околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки, пельвиоцеллюлит с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше паховой связки. Доступ: срединная лапаротомия. Осложнения: возникновение рецидивов. Техника: производят послойный разрез мягкий тканей над выпуклостью инфильтрата, на 1,5-2 см выше и параллельно паховой связке длиною 6-8 см. При этом обязательно пережимают, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды. Проникнув тупым путем в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят окончатую резиновую трубку или марлевые выпускники. При разлитом гнойном пельвиоперитоните приходится дренировать брюшную полость, для чего применяют срединную лапаротомию, дополнительно делают также еще по одному разрезу в подвздошно-паховых областях несколько выше паховой связки. В нижние углы всех трёх ран вводят марлевые выпускники и дренажные трубки.

Топографическая анатомия позвоночника

Отделы, внешние ориентиры.

Различают 5 отделов позвоночника: Шейная часть (7 позвонков, C1--C7); Грудная часть (12 позвонков, Th1--Th12); Поясничная часть (5 позвонков, L1--L5); Крестцовая часть (5 позвонков, S1--S5); Копчиковая часть (3-5 позвонков, Co1--Co5).

Есть 2 вида изгиба позвоночника: лордоз и кифоз. Лордоз - это те части позвоночника, которые выгнуты вентрально (вперед) - шейный и поясничный. Кифоз - это те части позвоночника, которые выгнуты дорсально (назад) - грудной и крестцовый. Изгибы позвоночника способствуют сохранению человеком равновесия. Во время быстрых, резких движений изгибы пружинят и смягчают толчки, испытываемые при ходьбе, прыжках и беге. Позвоночник участвует в формировании задней стенки грудной и брюшной полостей, таза, служит вместилищем для спинного мозга, а также местом начала и прикрепления мышц туловища и конечностей.

Позвоночник и позвоночный канал. Позвоночник (columnavertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32--33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3--4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска. Типичный позвонок имеет тело и замыкающую позвоночное отверстие дугу, от которой отходят остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных отростка. Тела позвонков состоят из губчатого вещества, покрытого слоем компактной кости. Они различаются по форме, кривизне верхних и нижних поверхностей, высоте передних и задних отделов. Остистые отростки также отличаются друг от друга размерами, формой и ориентацией в пространстве, они ограничивают разгибание позвоночника, особенно в грудном отделе. Все, кроме грудных, поперечные отростки включают слившиеся с ними рудименты ребер. В шейных позвонках в поперечных отростках содержатся отверстия, составляющие канал для прохождения позвоночных сосудов и нерва. Пространственная ориентация суставных отростков различных позвонков неодинакова. I и II шейные позвонки (атлант и осевой) имеют особую конструкцию, за счет которой, а также благодаря строению соединений между ними и с затылочной костью обеспечивают подвижность головы в трех плоскостях.

Формы связей между позвонками включают все основные виды соединений. Все тела позвонков, за исключением крестцовых, у взрослых разделены межпозвоночными дисками, состоящими из фиброзного кольца и студенистого ядра. Периферическая часть фиброзного кольца образована из пластинок коллагеновых волокон, которые имеют спирально перекрещивающееся направление. Внутренняя часть кольца состоит из волокнистого хряща. Волокна фиброзного кольца связаны с поверхностями тел позвонков, передней и задней продольными связками, а в грудном отделе - с внутрисуставными связями головок ребер. От костной ткани тел позвонков межпозвоночные диски отделены тонким слоем гиалинового хряща. Пластичное студенистое ядро содержит много аморфного межклеточного вещества.разжиженного в центральной части, в нижнем грудном и поясничном отделах оно несколько смещено кзади. Это анатомическое образование выполняет роль эластичного амортизатора. Межпозвоночные диски составляют у взрослого примерно 1/4--1/5 длины позвоночника.

Дуги каждой пары позвонков соединены двумя плоскими суставами, желтыми связками и развитым связочным аппаратом между остистыми, поперечными отростками. Позвоночные вырезки краев дуг составляют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды.

Индивидуальные и возрастные отличия позвоночника. Позвоночник ребенка при рождении представляет абсолютно прямую линию. Только после года он приобретает S-образную форму, ту которую имеет позвоночник взрослого человека. Происходит это постепенно. Сначала на детском позвоночнике образуется шейный лордоз. Он представляет собой естественный выгиб вперед и образуется, когда ребенок начинает, лежа на животе, поднимать головку. Это происходит примерно на 4 месяце жизни малыша и является нормальным естественным процессом. Примерно на 7 месяце у ребенка формируется грудной кифоз, представляющий изгиб позвоночника назад. Он является последствием того, что спинка малыша слегка искривляется, когда он начинает садиться. Последний физиологический изгиб ребенок получает, когда учится стоять ножках, то есть примерно в 8-9 месяцев у него образуется поясничный лордоз.

Длина позвоночного столба у взрослой женщины составляет 60-65 см, у мужчины она колеблется от 60 до 75 см. В старческом возрасте длина позвоночника уменьшается примерно на 5 см, что связано с возрастным увеличением изгибов позвоночного столба и уменьшением толщины межпозвоночных дисков. Ширина позвонков снижается снизу вверх. На уровне X11 грудного позвонка она равна 5 см. Наибольший поперечник (11-12 см) позвоночный столб имеет на уровне основания крестца.

Спинной мозг и нервные корешки

Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительнотканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (ликвор).

Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называемый конский хвост. Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через фораминарные отверстия. У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела - грудь и живот, поясничного и крестцового - ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам. Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Скелетотопия спинальных сегментов. Из корешков образуется 31-33 пары спинномозговых нервов. Участок спинного мозга, соответствующий двум парам корешков (два передних и два задних), называют сегментом. Соответственно 31-33 парам спинномозговых нервов у спинного мозга выделяют 31-33 сегмента: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента. Каждому сегменту спинного мозга соответствует определенный участок тела, получающий иннервацию от данного сегмента. Обозначают сегменты начальными буквами, указывающими на область (часть) спинного мозга, и цифрами, соответствующими порядковому номеру сегмента: Шейные сегменты (segmentacervicalia) - СI-CVIII; Грудные сегменты (segmentathoracica) - ThI-ThXII; Поясничные сегменты (segmentalumbalia) - LI-LV; Крестцовые сегменты (segmentasacralia) - SI-SV; Копчиковые сегменты (segmentacoccygea) - CoI-CoIII.

Протяженность спинного мозга значительно меньше длины позвоночного столба. Поэтому порядковый номер какого-либо сегмента спинного мозга и уровень его положения, начиная с нижнего шейного отдела, не соответствуют порядковому номеру позвонка. Положения сегментов по отношению к позвонкам можно определить следующим образом. Верхние шейные сегменты расположены на уровне соответствующих их порядковому номеру тел позвонков. Верхние грудные сегменты лежат на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница между соответствующим сегментом спинного мозга увеличивается уже на 2 позвонка, в нижнем грудном - на 3. Поясничные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на уровне тел X и XI грудных позвонков, крестцовые и копчиковый сегменты - на уровне XII грудного и I поясничного позвонков.

Кровоснабжение, венозный отток. Позвоночник снабжается кровью парными артериальными сосудами. В шейном отделе это ветви позвоночной артерии, восходящей артерии шеи и глубокой артерии шеи. Эти же артериальные сосуды отдают специальные ветви, участвующие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. В грудном отделе ткани позвоночных сегментов снабжаются кровью ветвями межреберных артерий, а в поясничном - парными поясничными артериями. Межреберные и поясничные артерии по пути отдают ветви к телам позвонков. Эти источники, разветвляясь, входят в тела позвонков через питательные отверстия. На уровне поперечных отростков поясничные и межреберные артерии отдают задние ветви, от которых сразу же отделяются спинальные (корешковые) ветви. Далее дорсальные артерии разветвляются, кровоснабжая мягкие ткани спины и дуги позвонков.

В телах позвонков артериальные веточки делятся, образуя густую артериальную сеть. Вблизи гиалиновых замыкательных пластин она образует сосудистые лакуны. Вследстие расширения сосудистого русла скорость кровотока в лакунах замедляется, что имеет важное значение для трофики центральных отделов межпозвоночных дисков, которые у взрослых не имеют собственных сосудов и питаются путём осмоса и диффузии через гиалиновые замыкательные пластинки.

Продольные связки и наружные слои фиброзного кольца имеют сосуды, достаточно хорошо кровоснабжаются и принимают участие в трофике центральных участков межпозвонковых дисков.

Позвоночные артерии шейного отдела отходят от подключичных, следуют краниально спереди от реберно-поперечных отростков С 7 позвонка, вступают в канал позвоночной артерии на уровне поперечного отверстия С 6 позвонка и следуют в канале кверху. На уровне надпоперечного отверстия С 2 позвонка позвоночные артерии отклоняются кнаружи и вступают в поперечное отверстие атланта, круто изгибаются, обойдя сзади атлантоокципитальныйсустав и следуя в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности задней дуги атланта. Выйдя из него, артерии круто изгибаются кзади, обходят сзади атлантоокципитальные суставы, прободают заднюю атлантоокципитальную мембрану и по борозде a.vertebralis на верхней поверхности задней дуги атланта, вступают через затылочное отверстие в полости черепа, где соединяются в a. basilaris, которая вместе с другими артериями образует Вилизиев круг.

Петля позвоночной артерии на уровне дуги атланта очень важна, так как создает некоторый резерв длины, поэтому при флексии и ротации в атлантозатылочном сочленении кровоснабжение по артериям не нарушается.

Анастомозы между передней и задними спинальными артериями отдают веточки к спинному мозгу, которые в совокупности образуют своего рода корону спинного мозга. Сосуды короны снабжают кровью поверхностные, прилежащие к мягкой мозговой оболочке участки спинного мозга.

Передняя спинальная артерия снабжает кровью около 80% поперечника спинного мозга: передняя и боковые канатики белого вещества, передние и боковые рога спинного мозга, основания задних рогов, вещество мозга вокруг центрального канала, частично - задние канатики белого вещества

Задние спинальные артерии обеспечивают кровью задние рога спинного мозга, большую часть задних канатиков и дорсальные участки боковых канатиков. Пучок Голякровоснабжается как из бассейна правого, так и левой задней спинальной артерии, а пучок Бурдаха - только от артерии своей стороны.

Хуже всего снабжаются кровью участки вещества спинного мозга, расположенные в критических зонах между бассейнами передней и задних спинальных артерий: основания задних рогов, вещество мозга в окружности центрального канала, в том числе задней спайки, а также ядро Кларки.

Таким образом, кровоснабжение спинного мозга сегментарное, но существуют дополнительные радикуломедуллярные артерии: спинальная ветвь четвертой межреберной артерии, спинальная ветвь 11-12 межреберной артерии (артерия Адамкевича) и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия (артерия Депрож-Геттерона). Последняя отходит от внутренней подвздошной артерии и вместе с одним из каудальных поясничных спинномозговых нервов и его корешками достигает конуса и эпиконуса спинного мозга. Указанные четыре артериальных сосуда играют ведущую роль в кровоснабжении спинного мозга и его элементов. Другие спинальные ветви имеют вспомогательное значение, но при определенных условиях, например при недостаточности кровотока в одной из основных спинальных ветвей, эти артерии участвуют в компенсации нарушенного кровоснабжения.

По длиннику спинного мозга также имеются зоны менее надежного кровоснабжения, расположенные на границах бассейнов дополнительных радикуломедуллярных артерий. Поскольку число последних и уровень вхождения их в спинной мозг весьма вариабельны, то и расположение критических зон неодинаково у разных субъектов. Чаще всего в такие зоны входят верхние 5-7 грудных сегментов, участок мозга над поясничным утолщением и терминальный участок спинного мозга.

В телах позвонков основная часть венозной крови собирается в коллекторы, идущие к задней поверхности тел, покидающие его и вливающиеся затем в переднее внутреннее позвоночное сплетение. Меньшая часть вен тела позвонка выходит через питательные отверстия и впадают в переднее наружное венозное сплетение. Аналогично, венозная кровь от дуг позвонков собирается в наружное и внутреннее задние венозные сплетения позвоночника.

Правая и левая части передних внутренних венозных сплетений соединяются поперечными ветвями, образуя венозные кольца и анастомозируют с задним внутренним венозным сплетением. В свою очередь внутренние и наружные венозные сплетения также анастомизируют между собой и образуют поясничные и задние межреберные ветви. Последние впадают в непарную и полунепарную вены, но анастомозами связаны с системой нижней и верхней полой вен. Верхние 2-5 поясничные вены также впадают в непарную и полунепарную вены, несущие кровь в систему верхней полой вены, а нижние 2-3 поясничные вены идут каудально и образуют короткий и толстый подвздошно-поясничный ствол, впадающий в общую подвздошную вену. Таким образом, венозные сплетения позвоночника являются кава-кавальным анастомозом. При недостаточности оттока крови в системе нижней полой вены, давление в нижнепоясничной части позвоночных сплетений может значительно увеличиваться, и приводить к варикозному расширению вен позвоночного канала, венозному застою и нарушению трофики не только тканей позвоночного сегмента, но и спинномозговых нервов, корешков конского хвоста и даже конуса спинного мозга.

Анастомозами между внутренними и наружными венозными сплетениями являются вены межпозвонковых отверстий. В каждом межпозвонковом отверстии находятся 4 вены, одна артерия и спинномозговой нерв. Кровь от спинного мозга сопровождается в корешковые вены, которые впадают в вены позвоночных сплетений или непосредственно в позвоночные вены.

Необходимо помнить, что между артериальной и венозной системой имеются артерио-венозные анастомозы. Такие артерио-венозные шунты есть во всех тканях и органах, они играют важную роль в регуляции кровоснабжения. Однако в спинном мозге они иногда преобразуют характер сосудистыхмальформаций. Массивный сброс артериальной крови в венозное русло вызывает недостаточность венозного оттока, варикозное расширение вен и связанного с венозной недостаточностью отек, дистрофию, дегенеративные изменения спинного мозга.

Хирургическая анатомия пороков развития позвоночника и спинного мозга.

Среди пороков развития встречаются клиновидные позвонки и полупозвонки (комплектные и добавочные), расщепление позвонков с образованием так называемых бабочковидных позвонков, синостоз тел позвонков, дуг, суставных отростков или их недоразвитие. В грудном отделе пороки развития позвонков, как правило, сочетаются с пороками развития ребер (уменьшение их числа, синостоз), усугубляющих деформацию грудной клетки, снижающих ее объем и экскурсию.

В шейном отделе тяжелым пороком является уменьшение числа позвонков, их синостоз с образованием единого костного блока (Клиппеля - Фейля болезнь).

Врожденные клиновидные позвонки в грудопоясничном отделе могут быть причиной тяжелого кифозаили сколиоза. Расщепление дуг позвонков в пояснично-крестцовом отделе встречается часто и относится к вариантам нормальной оссификации. В других отделах позвоночника их считают признаком патологического развития.

В пояснично-крестцовом отделе расщепление тел позвонков и дуг может сочетаться с пороками развития спинного мозга и его корешков (миелодисплазия, спинномозговая грыжа), которые сопровождаются трофическими нарушениями, парезами, контрактурами и деформациями нижних конечностей, расстройствами функции тазовых органов.

Так называемые переходные позвонки представляют собой пограничные позвонки одного отдела позвоночника, по морфологическим признакам сходные с позвонками другого отдела. При этом наблюдается соответствующее уменьшение или увеличение числа позвонков соседних отделов. В шейном и грудном отделах они клинически не проявляются. В пояснично-крестцовом отделе переходные позвонки (сакрализация и люмбализация) нередко способствуют раннему развитию дистрофического процесса в позвоночнике. Чаще встречается сакрализация V поясничного позвонка. Она обычно характеризуется удлинением и расширением поперечного отростка с одной или двух сторон (неполная форма переходного позвонка), деформацией поперечного отростка, соединяющегося с боковыми массами крестца посредством хряща или соединительной ткани. Костное соединение переходного позвонка обычно не является источником боли, а в хрящевом и соединительнотканном может развиваться остеоартроз, сопровождающийся болями. Люмбализация встречается редко.

Диагностика пороков развития позвоночника требует проведения рентгенологического исследования.

Оперативная хирургия позвоночника.

Анатомо-физиологическое обоснования операций на позвоночнике: в последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике передним доступом. При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора. У больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом. В постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении на спине. Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения.

При перфорированных спайках контрастное исследование ликвора недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции.

Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника.

Чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше.

При длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую S-образную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга.

Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине.

Неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного.

Хирургический инструментарий:

1. инструменты для рассечения тканей (ножницы, скальпели); 2. кровоостанавливающие инструменты (зажимы, лигатурные иглы); 3. инструменты для соединения тканей (иглы, иглодержатели); 4. вспомогательные инструменты (пинцеты)

Инструментарий для операций на сосудах. Применяются различные типы сосудистых зажимов. Для операций на сосудах необходимы специальные сосудистые ножницы и скальпель, сосудистые пинцеты. Для удаления вен используют зонды с оливами. Сосудистый шов накладывают при помощи сшивающих аппаратов.

Инструменты для операций на костях, распаторы, различного вида долота, остеотомы, деревянный или металлический молоток, три вида пил: дуговая, листовая, проволочная, фиксационные щипцы для удержания костных отломков, костные кусачки. Для проведения спиц используют ручную или электрическую дрель. Для соединения отломков применяют гвозди различных диаметров и конфигурации, металлические пластинки с винтами, а также сшивающие аппараты.

Инструменты для операций на позвоночнике: кусачки костные типа Янсена, кусачки Егорова-Фрейдина, кусачки костные окончатые, стамеска желобоватая, скребок, распатор прямой, ложка отогнутая вниз.

Спинномозговая пункция (синоним: пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Показания с диагностической целью: при различных лабораторных исследованиях цереброспинальной жидкости для измерения давления, определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, достоверно диагностировать субарахноидальное кровоизлияние и его интенсивность, уточнять характер инсульта (геморрагический, ишемический), выявлять воспаление мозговых оболочек и определить другие изменения в цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях ц.н.сСпинномозговую пункцию используют для введения в субарахноидальное пространство рентгеноконтрастных веществ, радиофармацевтических препаратов или воздуха при миелографии, а также при пневмоэнцефалографии и цистернографии.

Показания с лечебной целью: применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10--20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств, главным образом при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга.

Техника: спинномозговую пункцию чаще выполняют в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; голова слегка согнута. Обычно пункцию производят в промежутках между остистыми отростками LIII--LIV или LIV--LV. Ориентируются при этом на остистый отросток LIV, который прощупывается на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Строго соблюдают правила асептики: обрабатывают кожу йодом, затем протирают ее спиртом. В месте пункции производят анестезию, вводя тонкой иглой внутрикожно, а затем и подкожно 3--5 мл 2% раствора новокаина. Специальную иглу с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) для спинномозговой пункции направляют внутрь в сагиттальной плоскости и несколько кверху, проходят кожу, подкожную клетчатку, прокалывают межостистую желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. После ощущения "проваливания" иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) из нее извлекают мандрен и убеждаются в поступлении через канал иглы цереброспинальвой жидкости. К павильону иглы подсоединяют Г-образную градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1--2 мм для измерения давления цереброспинальной жидкости. Затем берут цереброспинальную жидкость для анализа. Выводят ее медленно, скорость истечения регулируют с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При подозрении на внутричерепной объемный процесс (внутричерепная гематома, опухоль) ограничиваются извлечением 1--2 мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей спинномозговая пункция практически безопасна. После пункции рекомендуется постельный режим в течение 1--2 сут. Первые 2 ч больной лежит без подушки.

Показания: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальных и артериовенозных аневризм, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, арахномиелиты и другие воспалительные заболевания, цистицеркоз, эхинококкоз и другие паразитарные заболевания ц.н.с., нейросифилис, черепно-мозговая травма, ликворея, гидроцефалия и др. К спинномозговой пункции прибегают при необходимости эндолюмбального введения лекарственных средств (например, антибиотиков при туберкулезном менингите, гнойном менингоэнцефалите и др.), рентгеноконтрастных веществ и радиофармпрепаратов. Иногда во время операции на головном мозге спинномозговую пункцию используют для выведения цереброспинальной жидкости с целью снижения внутричерепного давления и облегчения доступа к опухолям и другим объемным образованиям. После хирургического вмешательства ее применяют для ускорения санации цереброспинальной жидкости и восстановления ликворотока.

Противопоказания к спинномозговой пункции: большие объемные образования, неизвестность этиологии комы, травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины. Спинномозговую пункцию не производят при пролежнях и гнойных процессах в пояснично-крестцовой области.

Осложнения: менингизм, проявляющийся менингеальными оболочечными симптомами, головной болью, болью в пояснице, головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Эти явления обычно проходят через несколько дней без лечения или под влиянием анальгетиков, седативных средств, при соблюдении постельного режима. Следует также учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после поясничного прокола может не закрываться несколько часов, а иногда и суток, вызывая истечение цереброспинальной жидкости и ликворную гипотензию.

Ламинэктомия.

Ламинэктомия - операция по удалению небольшой части позвонка в позвоночнике. Удаляемая часть называется дужка позвонка. Показания: Ламинэктомия обычно проводится, чтобы снять давление со спинного мозга или нервов, отходяших из спинного мозга. Операция также выполняется для получения доступа к спинному мозгу, костям, и дискам, которые находятся под дужкой. Разрыв дисков, костные шпоры или другие проблемы могут вызвать сужение каналов, через которые проходят нервы и спинной мозг. Это может раздражать нерв, если канал становится слишком узким и сжимает его. Часто ламинэктомия проводится вместе с удалением диска, чтобы расширить канал и снять напряжение с нервов. Когда спинной мозг или другие нервы раздражены, это может вызвать: слабость; онемение; боль в руке или ноге. В первую очередь для лечения применяется физическая терапия и лекарства. Ламинэктомия выполняется, когда эти методы лечения неэффективны. Она чаще всего проводится, если симптомы продолжают ухудшаться. Осложнения: встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется ламинэктомия, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать: инфекция; кровотечение; сгустки крови, повреждение нервов, что приводит к боли, онемению, покалыванию или параличу; проблемы, связанные с анестезией. Факторы, которые могут увеличить риск осложнений: другое заболевание, особенно болезнь сердца или легких; ожирение; преклонный возраст; курение.

Подготовка к процедуре

Врач может провести или назначить следующее: медицинский осмотр; рентген - тест, использующий рентгеновские лучи для фотографирования структур внутри тела, особенно костей; МРТ - тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки внутри тела; Миелограмма - специализированный тип рентгена, который требует введения красителя в область возле спинного мозга и показывает, есть ли давление наспиной мозг или нервы, компьютерная томография - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки внутри тела.

Анестезия. Могут применяться следующие виды анестезии:

- общая анестезия - блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно в руку или кисть.

- спинальная анестезия - блокирует боль в нижней части тела, от груди и ниже, пациент находится в сознании. Вводится путем инъекции в спину.

Техника:

Дужка позвонка будет удалена с помощью дрели или других инструментов. Когда дужка позвонка удалена, врач может проверить состояние спинного мозга и дисков, которые были скрыты под дужкой. В некоторых случаях, врач проводит открытую операцию. Процедура включает в себя создание большого разреза на коже в проблемной области позвоночника. Часто необходимо удалить диск, а также снять давление на спинной мозг. Если проблема не связана с положением диска, врач будет искать другие проблемы, вызывающие раздражение нервов. В редких случаях может быть проведенспондилодез - операция, которая предполагает соединение вместе двух позвонков. После операции разрез будет зашит или соединен скрепками.

Способы фиксации позвоночника при переломах.

Используют в медицинской практике две группы хирургической фиксации: спондилодез и динамическая стабилизация. В первом случае происходит неподвижная фиксация позвонков, а во втором - возможность движений в оперированном участке. Спондилодез является традиционным методом хирургической фиксации. При этой методике осуществляется соединение позвонков пластиной, представляющей собой костный (делается из берцовых костей пациента, а крепятся шурупами)или металлический трансплантат. Сегодня большим спросом пользуются металлические трансплантаты. После костные иногда вызывают воспалительные осложнения. Используются фиксаторы из упруго-эластических материалов, что позволяет сохранить подвижность сегмента позвоночника. Также при позвоночных переломах после травм осуществляется замена дисков с фиксацией их специальным акриловым клеем. Такие диски изготавливаются из специального сверхпрочного силикона или титановых сплавов. Фиксация переломов позвонков осуществляется с помощью эндоскопической техники. Суть процедуры - фиксация диска лазерной сваркой через эндоскоп.

Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике.

При неустраненной компрессии спинного мозга костными фрагментами, нарастающем рубцово-спаечном процессе, приводящем к нарушению гемодинамики и блоку субарахноидального пространства в позднем периоде травмы спинного мозга, считается необходимым проведение реконструкции позвоночного канала путем декомпрессии спинного мозга, устранения рубцов и дренирования интрамедуллярных кист. Показанием к оперативному вмешательству являлось нарастание миелопатического синдрома, усугубление неврологических расстройств в виде болевого и спастического синдромов, тазовых и трофических расстройств. У всех больных отмечалась нижняя параплегия либо глубокийпарапарез. При блоке субарахноидального пространства с незначительным нарушением кровообращения выполнялся менингомиело-радикулолиз. В случаях окклюзии передней спинальной артерии менингомиелорадикулолиз сочетался с оментомиелопсксией свободным сальниковым трансплантатом на сосудистой ножке межреберной артерии. В случаях вентральной либо вентролатеральной компрессии спинного мозга выполнялась реконструкция позвоночного каната с транспедикулярной стабилизацией.

Операции при спинномозговых грыжах.

Основным принципом операций при спинномозговых грыжах являются удаление грыжевого мешка, восстановление целости твердой мозговой оболочки (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков.

От существовавшей ранее методики сшивания мягких тканей (кожи) в месте истечения ликвора давно отказались, как не оправдавшей надежд. Разрывы тканей и ликворея обычно возникают на вершине грыжевого мешка, где кожа резко истончена или отсутствует. Поэтому наложенные швы "прорезаются" и ликворея возобновляется. Кроме потери времени для радикальной операции, эта манипуляция ни к чему хорошему не приводит. Приходится отказываться от операции до купирования менингита, что удается далеко не всегда и является основной причиной летальных исходов при спинномозговых грыжах. Все оперативные вмешательства по удалению спинномозговых грыж проводятся под общим обезболиванием с использованием искусственной вентиляции легких. Мониторирование показателей пульса, артериального давления, насыщения крови кислородом, температуры тела, особенно для самых маленьких пациентов, обязательно, потому что срыв компенсации витальных функций у них происходит незаметно и очень быстро.