Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает значительной подвижностью и эластичностью. Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или подкожная жировая клетчатка, часто содержит большое количество жира. Исключение составляют срединная линия, куда проецируется белая линия живота, жира здесь обычно мало, и пупок, где жира нет совсем. В нижней половине живота подкожный жировой слой развит сильнее. Поверхностный слой клетчатки имеет ячеистое строение, глубокий - слоистое.

Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она переходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота и известна под названием фасции. Эту пластинку часто называют фасцией Томсона. Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки.

Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и. Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж.

Особенности у детей: передняя стенка у детей в отличие от взрослых недостаточно сформирована и в своем развитии претерпевает значительные возрастные особенности. У детей грудного возраста, независимо от пола живот имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной вниз. Брюшная стенка несколко выпячена вперед и отвисает в связи с недостатосным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, в связи с возрастным усилением тонуса мышц, выпуклость передней брюшной стенки постепенно исчезает. Кожа брюшной стенки у детей тонкая. подкожножировая клетчатка хорошо развита, но распределена неравномерно. Поверхностная фасция брюшной стенки очень тонкая и выше пупка имеет один листок. Ниже уровня пупка состоит из двух листков. Собственная фасция живота тонкая, рыхлая. С возрастом постепенно уплотняется. Мышцы живота развиты слабо и трудно дифференциируются одна от другой. Белая линия живота у детей грудного возраста относительно широкая и малой толщины. Пупочное кольцо возникает врезульатате формирования белой линии живота путем расхождения в этом месте апоневротических волокон, образуя полуовальный или круглый дефект передней брюшной стенки. паховый каннал у детей относительно короткий, но широкий.

Сосудисто-нервные пучки.

Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus.

Артериальные и венозные анастомозы Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела - груди и нижней конечности. В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae, начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и vv. epigasricae superilciales, впадающих в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv. paraumbilicales, идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, w. epigastricae superior et inferior. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются "голова Медузы".

Клетчаточные пространства влагалище прямой мышцы живота(передняя и задняя щели) щель между m. Obliquus internus et m. Transverses. Предпузырные пузырные клетчаточные пространства. Слой клетчатки между париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.

Брюшинные складки и ямки на внутренней поверхности передней боковой стенки живота. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, - складка брюшины, идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки, fissura lig. teretis, печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят w. paraumbilicales. Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana непарная, - складка брюшины над заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку. Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis, - складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку. Латеральная пупочная складка, plicaumbilicalis lateralis, - складка брюшины над a. et v. epigastricae inferiores. Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки. Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально - plica umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка. Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки.

Паховый и пупочный каналы и их особенности у детей.

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Паховый канал имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, верхнюю, инижнюю и два отверстия: подкожное паховое кольцо и брюшинное паховое кольцо. Передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя - поперечной фасцией, верхняя - нависающими свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота, верхняя - образована желобом пупартовой связки. Подкожное паховое кольцо, annulus inguinalis subcutaneous, образовано двумя ножками расщепившегося апоневроза наружной косой мышцы: верхней: crus superius, и нижней, crus inferius.

Брюшинное паховое кольцо, annulus inguinalis abdominalis, располагается между: пупартовой связкой снаружи, межьямковой связкой изнутри -, lig. interfovtolare.

Грыжи переднебоковой стенки живота: грыжей переднебоковой стенки живота называют выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое или через отверстия в этом же слое, образовавшиеся в резултатате операции или травмы.

По анатомическим признакам: пупочные, грыжи белой линии живота, паховые грыжи, спигелевой линии, бедренные грыжи.

По этиологии: врожденные, приобретенные.

По клиническим признакам: вправимые (грыжевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно), невправимые(грыжевое содержимое сращено с содержимым грыжевого мешка, вправление невозможно ущемленные грыжи (грыжевое содержимое содержимое находится на уровне грыжевых ворот под постоянным сдавлением), скользящие грыжи (грыжевой мешок частично представлен стенкой полого органа, не покрытый висцеральной брюшиной) при наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернутся брюшную полость.

Топографо-анатомические предпосылки образования грыж белой линии живота Белая линия живота образована переплетением волокон апоневрозов брюшных мышц. Идущие с каждой стороны три апоневроза брюшных мышц(наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота), после сформирования влагалища прямой мышцы живота переплетаются между собой с образованием особой сухожильной пластинки, тянущейся от мечевидного отростка до лобка. Длина белой линии у взрослых колеблется от 30 до 40 см, ширина ее различна. Ниже пупка линия суживается и идет в виде узкого тяжа располагающегося между прямыми мышцами. При повышении внутрибрюшного давления весьма нередко переплетенные фиброзные волокна белой линии живота расходятся, что ведет к образованию грыж белой линии живота. Чаще всего они расходятся выше пупка, и здесь получили названия надчревных грыж. Типично появление в этой области так называемых пред брюшинных жирников..

Топографо-анатомические предпосылки образования пупочных грыж

Пупочное кольцо занимает среднюю часть мезогастрии и нередко является местом появления грыж. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие с острыми и ровными краями, окаймленные апоневротическими волокнами белой линии живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит внутриутробнй канатик, соединяющий плод с организмом материю слои, образующие пупок,Ю состоят изтонкой кожи, сращенные с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшинной фасции, в одних случаях закрывает пупочное кольцо целиком, в других - сосвсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция слабо развита. В соответствии с этм прочность слоев на месте пупочного колца бывает разной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия живота, сзади - пупочная фасция.

Топографо-анатомические предпосылки образования наружных и прямых паховых грыж. Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fossa inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Важной предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.

Врожденные, скользящие, ущемленные и послеоперационные грыжи. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика. При скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной, составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно.анатомической предпосылкой образования врожденных паховых грыж является необлетирированный вагинальный отросток брюшины, который является готовым мешком для паховой грыжи. Предпосылкой образования ущемленных паховых грыж является узкие грыжевые ворота. Предпосылкой образования послеоперайионных грыж является воспаление операционного шва; повышенная физическая нагрузка после операции; недостаточные восстанавливающие силы и низкий иммунитет; ожирение; сильный кашель, рвота, запоры в послеоперационный период.

Хирургическая анатомия пупочных, прямых и косых паховых и бедренных грыж. При паховой грыже грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика. При прямой - грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Дифференцировать косую и прямую грыжи можно по следующим признакам: косые чаще встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном существовании могут спускаться в мошонку. Прямые грыжи чаще возникают у пожилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косые грыжи могут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее "слабым" её отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально - медиально-лакунарной связкой, спереди - паховой связкой, сзади - куперовской связкой, латерально - влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин - 1,2 см.

Хирургическая анатомия врожденных пороков передней боковой стенки живота: свищи пупка, грыжи пупочного канатика. Свищи пупка относятся к врожденным аномалиям развития и являются результатом незаращения желточного протока или мочевого хода. Свищи бывают полными и неполными. Полный пупочный свищ часто осложняется выворотом его слизистой оболочки. При крике и натуживании может выпадать противоположная протоку стенка кишки, что приводит к непроходимости кишечника.

При грыжах пупочного канатика обнаруживают, что часть органов брюшной полости находится в пуповинных оболочках. Размеры грыжевого мешка варьируют от небольшого (2--5 см) до гигантского - 15--20 см. Грыжевыми воротами является расширенное пупочное кольцо, размеры дефекта которого колеблются от 1--2 см до значительного. В зависимости от размеров дефекта пупочного кольца грыжа может быть удлиненной с узкими воротами либо полушаровидной. Пуповина переходит в верхушку грыжевого мешка, в котором проходят три пупочных сосуда до вхождения в брюшную полость. Содержимым грыжевого мешка может быть кишечник, желудок, печень.

Оперативная хирургия пердней боковой стенки живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

Операция на грыжи.

Анатомо-физиологическое обоснование операций на передней боковой стенке живота: Операционные разрезы делают по кожным складкам, чтобы не травмировать мышцы. Создают прямой доступ к оперируемому органу. Тут отсутствуют магистральные сосуды и нервы.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

Разъединение тканей: скальпели остроконечный и брюшистый, ножи, ножницы прямые и изогнутые по ребру и плоскости;

Остановка кровотечений: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, "москит", зажим Микулича;

Фиксация тканей: анатомические и хирургические пинцеты, крючки Фарабефа, брюшные зеркала;

Соединение тканей: иглодержатели, колюще-режущие и атравматичные иглы.

Аппаратура: сшивающие аппараты, коагуляционные аппараты.

Новокаиновая блокада круглой связки печени, семенного канатика, круглой связки матки. Новокаиновая блокада - метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание.

Блокада круглой связки печени показана при печеночной колике, остром холецистите, панкреатите. Положение больного - на спине. Иглу вводят на 3 см выше и на 1--2 см вправо от пупка через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота до предбрюшинной клетчатки в место расположения круглой связки печени, в клетчатку которой инъецируют 50--70 мл 0,25 раствора новокаина.

Блокаду семенного канатика (по Лорину - Эпштейну) применяют при почечной колике и остром орхоэпидидимите. Положение больного - на спине. В область семенного канатика у поверхностного пахового кольца вводят 50--100 мл 0,5% раствора новокаина.

Блокаду круглой связки матки у женщин применяют при почечной колике. 50 - 100 мл 0,5% раствора новокаина вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала.

Пункция живота (лапароцентез), лапароскопия; трансумбиликальная портогепатография, спленопортогепатография.

Лапароцентез -- хирургическая манипуляция, целью которой является удаление избытка жидкости из брюшной полости. Применяется при асците. Опасностью при проведении данной манипуляции является риск перфорации кишечника с последующим развитием калового перитонита.

Техника хирургического вмешательства: В области средней линии на 3 см ниже пупка, или в подвздошной области на 3--5 см медиальнее и чуть выше верхней ости подвздошной кости выполняется разрез. В кожную рану вводится однозубый крючок, которым захватывается и приподнимается апоневроз. Затем в рану вводится троакар[1] с мандреном. После прокалывания брюшной стенки мандрен извлекают, в просвет троакара вводится катетер, которым выпускают избыточную жидкость.

Трансумбиликальная портогепатография - введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрю-шинно. Этот доступ также используется для измерения внутрипортального давления. Внутрипортальное давление с неизмененным портальным кровообращением в среднем составляет 120-180 мм вод. ст., по-вышение его свыше 200 мм вод. ст. указывает на портальную гипертензию.

Спленопортогепатография - является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Данный метод помогает обнаружить нарушения, которые возникают в портальном кровообращении, а также выявить заболевания селезенки и печени. Применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, при нарушениях портального кровообращения

Хирургия грыж. Грыжей называется такой врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого такого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Этапы операций при грыжах переднебоковой стенки живота. 1)Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области; 2)Рассечение грыжевых ворот; 3)Выделение грыжевого мешка; 4)Вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5)Удаление грыжевого мешка (отпрепарирование мешка и отделение от окружающих тканей; отделение шейки от грыжевых ворот); 6)Закрытие грыжевого мешка путем перевязки или прошивания; 7)Резекция дистальной части грыжевого мешка (закрытая культя грыжевого мешка погружается в глубину за грыжевые ворота, в брюшную полость); 8)Пластическое закрытие грыжевых ворот.

Основные методы герниопластики.

1. фасциально-апоневротический

- при паховых грыжах: способ по Мартынову, по Ру-Оппелю-Краснобаеву, по Кимбаровскому

- при пупочных грыжах: способ Мейо

2. мышечно-апоневротический

- при паховых грыжах: способ Жирара, Спасокукоцкого, Бассини

мышечная

3. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов

4. комбинированная (использование аутотканей, чужеродных тканей)

Операции при паховых грыжах.

Различают косую (наружную) паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу.

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевоу мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика находятся кпереди и медиально от грыжевого мешка.

Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок выходит через медиальную паховую ямку в паховый канал вне семенного канатика.

Этапы операции при паховой грыже.

1)Доступ к паховому каналу (разрез кожи длиной 6-8 см на 2 см выше и параллельно паховой связки); 2)Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области; 3)Рассечение грыжевых ворот; 4)Выделение и препаровка грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость; 7)Перевязка и отсечение мешка у его шейки; 8)Погружение культи грыжевого мешка в брюшную полость; 9)Пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением топографо-анатомических отношений и физиологических функций; 10)Послойное ушивание мягких тканей и кожи.

Способ Бассини. При данном способе операции идет восстановление направления прохождения пахового канала, его длины и расстояния между двумя паховыми кольцами и укрепление задней стенки пахового канала. Пластика: нижние края внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечную фасцию подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала; сшивают медиальный и латеральный листы рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота стык в стык.

Способ Киршнера: нутреннее паховое кольцо располагается медиальнее, а наружное латеральнее; происходит укрепление задней стенки пахового канала.

Способ Жирара.: отличие от Бассини: внутреннее и наружное паховые кольца располагаются одно за другим - укорочение пахового канала; происходит укрепление передней стенки пахового канал. Пластика: края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке впереди семенного канатика; край медиального листа апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке; край латерального листа апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют поверх медиального несколькими швами, образуя дубликатуру.

Способ Спасокукоцкого. Происходит укрепление передней стенки пахового канала. Пластика: край медиального листа апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы живота подшивают к паховой связке; латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к медиальному листу.

Способ Мартынова.: Происходит укрепление передней стенки пахового канала. Пластинка: край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке узловыми швами; делают дубликатуру - край нижнего лоскута кладут поверх наложенных швов на верхний лоскут и прикрепляют к апоневрозу узловыми швами.

Операции при бедренных грыжах.

- Типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica) - выходит в грыжевую лакуну

- Бедренная грыжа лакунарной связки (hernia femoralis lig. Lacunaris) - грыжа выходит через лакунарную связку

- Бедренная грыжа мышечной лакуны (грыжа Гассельбаха) (hernia femoralis musculo-lacunaris, s. Hesselbachii) - грыжа мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва

- Тотальная бедренная грыжа сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculo-lacunaris totalis) - грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну

Бедренный способ операций - доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра.

Паховый способ операций - доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный доступ при операции бедренной грыжи.

Способ Бассини 1)Кожный разрез проводят параллельно паховой связке и ниже ее на 2 см и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов; 2)Тщательный гемостаз; 3)Обнажение паховой связки и участка апоневроза наружной косой мышцы живота; 4)Обнаружение и выделение грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Вправление содержимого мешка в брюшную полость; 7)Прошивка и перевязка шейки грыжевого мешка; 8)Отсечение мешка дистальнее места перевязки;

9)Тщательная очистка паховой, верхней лонной и лакунарной связки (убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала); 10)Ликвидация грыжевых ворот путём сшивания паховой и лонной связок; 11)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Паховый доступ при операции бедренной грыжи.

Операция Lotheissen-Reich 1)Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза; 2)Обнажение грыжевого мешка, отпрепаровывание его от окружающих тканей; 3)Апоневроз наружной косой мышцы живота отделяют кнаружи и кверху от наружного пахового кольца; 4)Семенной канатик вместе с его оболочками оттягивают в латеральном направлении; 5)Отпрепаровывание грыжевого мешка изнутри (со стороны брюшной полости); 6)Отведение грыжевого мешка через грыжевые ворота кверху в брюшную полость; 7)Вскрытие грыжевого мешка; 8)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 9)Прошивание шейки мешка; 10)Удаление дистальной части мешка; 11)Закрытие грыжевых ворот (со стороны пахового канала).

Операция Руджи-Парлавеччио 1)Разрез производят как при паховой грыже; 2)Для облегчения манипуляций на грыжевом мешке перпендикулярно к первому добавляют второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез); 3)Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. Cremaster; 4)Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху; 5)Грыжевое содержимое вправляют путём надавливания на грыжевое выпячивание; 6)Прошивают грыжевой мешок и отсекают его дистальную части; 7)Пластика грыжевых ворот (со стороны пахового канала); 8)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Операции при пупочных грыжах.

1.Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истончённой поперечной фасции в области пупочного кольца. Внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём.

2.Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. Грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

Способ Мейо 1)Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку; 2)У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см по окружности; 3)Осуществляют тщательный гемостаз; 4)Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, и внутренности вправляют в брюшную полость; 5)Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении; 6)Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края; 7)Затем накладывают П-образные швы (нижний лоскут ложится под верхний).

Способ Лексера 1..Полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевую опухоль снизу; 2.Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок; 3.Выделение шейки грыжевого мешка; 4.Вскрытие грыжевого мешка; 5.Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; 6.Прошивка шейки грыжевого мешка, его отсечение; 7.Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка; 8.Закрытие грыжевых ворот.

Способ Сапежко. 1.Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении; 2.Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10--15 см; 3.Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота; 4.Отпрепаровывают грыжевой мешок от окружающих тканей; 5.Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; 6.Прошивка шейки грыжевого мешка, его отсечение; 7.Рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны; 8.Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов; 9.Влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии.

Операции при грыжах белой линии живота. По локализации грыжи белой линии разделяются на грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica).

Способ Сапежко 1.Производится срединный разрез длиной 5 см; 2.Тщательная отсепаровки апоневроза белой линии; 3.Обнаружение грыжевого выпячивания; 4.Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1-2 см; 5.Грыжевое выпячивание рассекают до основания; 6.Грыжевой мешок прошивают у основания, перевязывают и отсекают; 7.Закрытие грыжевых ворот.

Лечение диастаза прямых мышц живота.

Способ Напалкова 1)После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край; 2)У медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища (длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции); 3)Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают; 4) При завязывании швов первый ряд швов погружают, так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.

Способ Вознесенского 1)Вскрывается брюшная полость по средней линии на всю длину диастаза; 2) Сшиваются края брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов непрерывным кетгутом со стороны брюшины через всю толщу прямых мышц с наложением между ними дополнительных узловых швов.

Способ Мартынова 1)По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всём протяжении диастаза; 2)Медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц; 3)Линию швов укрепляют выкроенным вначале листком апоневроза передней стенки влагалища.

Опасности и осложнения операций при грыжах брюшной стенки: 1)Повреждение: семенного канатика; грыжевого содержимого; нижних надчревных артерий; бедренных сосудов; запирательных сосудов.

2)Рецидивы грыж, 3)Перитонит

Особенности грыжесечений при врожденных грыжах

Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру--Оппеля).

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают; 2)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 3)Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают;4) Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку; 5)Затем 2--3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца (чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка); 6)После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой - паховую связку; 7)После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке; 8)Накладывают швы на фасцию и кожу.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала.

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота;

2)Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. Cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; 3)Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки; 4)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, отделяют заднюю стенку мешка в области шейки от элементов семенного канатика (гидропрепаровка раствором новокаина); 5)Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; 6)Отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; 7)Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают; 8)После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка (грыжевой мешок иссекают так, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами);9)Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика;10)Пластика пахового канала.

Особенности грыжесечений при скользящих грыжах

- При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.

- При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по среднее-внутренней поверхности.

- При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок - по переднее-наружной поверхности.

1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность; 2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка; 3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган; 4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость; 6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).

Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах

- Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

- Эластическое ущемление - происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев.

- Каловое ущемление - переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

- Ретроградное ущемление - петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита). При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

- Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера--Литтре) - возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

- Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)

Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи

1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;

- ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала - производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;

- ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала - кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

- кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.

- рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.

7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного органа; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.

Грыжесечение у детей.

Паховые грыжи у детей: врожденные и приобретенные.

Врожденные грыжи

"Предшествующий грыжевой мешок" - необлитерированный вагинальный отросток брюшины, шейка грыжевого мешка находится во внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок опускается в машонку через наружное отверстие пахового канала; По расположению грыжи косые; Семенной канатик лежит медиально и кзади от грыжевого мешка

Приобретенные грыжи По расположению грыжевого мешка прямые; Грыжевой мешок берет начало у основания пахового канала в области средней паховой ямки, спускается через наружное паховое кольцо в машонку. Осложнения: ущемление. Лечение: оперативное. Устранение сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем полного поперечного пересечения и высокой перевязки шейки грыжевого мешка; Укрепление задней брюшной стенки; Поперечный разрез без вскрытия передней стенки пахового канала; Апоневротическую пластику пахового канала не проводят

Техника операции грыжесечения по Ру-Краснобаеву:

Операцию детям производят под общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). Доступ - поперечный разрез по естественной кожной складке. Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области. Выделение и препаровка грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка. Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость. Перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения уходит под мышцы живота. Пластика - образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.

Грыжесечение по Duhamel:

Разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью. Это достигается путем выделения шейки грыжевого мешка на протяжении 1,5 см, прошивания ее и пересечения без последующего выделения и удаления всего мешка, без укрепления стенок пахового канала.

Пупочные грыжи у детей всегда врожденного генеза.

Анатомические предпосылки образования - нарушение формирования пупочного кольца. Грыжевой мешок представлен брюшиной и кожей, содержимое мешка - внутренности живота. Лечение: консервативное (массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление брюшного пресса); оперативное. Операция Мейо: делают полулунный кожный разрез, очерчивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбоку. Мобилизуют кожу, выделяют ножку и сам грыжевой мешок, оставляя верхушке его, спаянную с кожей пупка. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, мешок вскрывают и осматривают его полость. Шейку прошивают и перевязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза сближают узловыми швали; культю грыжевого мешка погружают под апоневроз; на кожу накладывают съемные узловые швы.

Грыжи белой линии живота. Грыжевые выпячивания по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком подразделяют на а) эпигастральные; б) параумбиликальные; в) подпупочные. Возникновение грыж связано с недоразвитием белой линии живота. Особенность белой линии живота у детей - относительная ее ширина при сравнительно малой толщине тканей. Грыжевой мешок - предбрюшинная клетчатка с прилежащей париетальной брюшиной; грыжевое содержимое - сосудисто-нервные пучки Осложнения: ущемление. Лечение: оперативное. Кожу рассекают над грыжевым выпячиванием в поперечном направлении; выше и ниже разреза освобождают апоневроз; выделяют края дефекта и на зонде Кохера, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апоневроз вверх и вниз. При отсутствии ущемления, когда выпячиванием является предбрюшинная жировая клетчатка, ее перевязывают под основанием и иссекают; при ущемлении грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают. Если в жировой клетчатке обнаруживают грыжевой мешок, то его вскрывают, осматривают на наличие припаянной стенки кишки. Рану послойно ушивают, накладывают на брюшину и апоневроз узловые швы. При большом дефекте апоневроза накладывают П - образные швы.

Понятие о лапароскопической методике оперирования грыж живота.

Лапароскопическая герниопластика - малоинвазивная оперативная методика лечения паховых грыж, пупочных, грыж белой линии живота, посредствам закрытия грыжевых ворот доступом со стороны брюшной полости при помощи лапароскопического оборудования, без рассечения кожи и подкожной клетчатки.

Особенности. 1.Проводится под наркозом. 2.Лапароскопические инструменты вводятся в брюшную полость через 1,5-2 сантиметровые разрезы под постоянным видеоконтролем. 3.Удаление грыжевого мешка. 4.Прикрепление сетки 10-12 танталовыми скрепками к внутренней поверхности брюшной стенки. 5.Сшивание брюшины над сетчатым протезом, изоляция его от органов брюшной полости (профилактика образования спаек)

Преимущества: 1)Возможность выполнения обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства (герниопластики); 2)Выполнение диагностической лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства;

3)Небольшой размер операционных ран (максимальная длина 12мм); 4)Малая травматичность и безнатяжная технология операции; 5)Уменьшение риска повреждения семенного канатика; 6)Снижение опасности развития ишемического орхита;

7)Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря; 8)Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов; 9)Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны - нагноений, гематом; 10)Меньшая опасность развития подвздошно-паховой послеоперационной невралгии; 11)Сокращение времени госпитализации дл 1 - 3 суток, срока нетрудоспособности до 7 - 10 суток.

Недостатки 1)Проведение операций под эндотрахеальным наркозом; 2)Выполнение операции через брюшную полость; 3)Продолжительность периода операции и наркоза; 4)Технические сложности; 5)Дорогостоящее оборудование; 6)Высокая частота рецидивов и большое число других осложнений.

Виды лапаротомий и их сравнительная оценка.

Верхняя срединная лапаротомия.

Рассечение от мечевидного отростка до пупка (кожа, жировая клетчатка, пластинка апоневроза белой линии живота, поперечная фасция, предбрюшинный жир, париетальная брюшина). Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.

Плюсы: быстрое проникновение в брюшную полость, что важно в экстренных случаях; легко продлить вниз до лонного сочленения (пупок боходим на 1 - 2 см слева, чтобы не повредить круглую связку печени); легко закрыть.

Минусы: пересекается общее сухожилие всех шести плоских мышц живота; в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение; часты грыжи послеоперационного рубца.

Нижняя срединная лапаротомия. Слои брюшной стенки пересекаются по средней линии от пупка до лонного сочленения. Рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1 - 2 мм отступая от средней линии. Прямая мышца оттягивается в сторону и продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину широко вскрывается брюшная полость. При закрытии брюшной полости происходит устранение белой линии живота.

Обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза. Плюсы и минусы те же.

Центральная срединная лапаротомия. Выполняется разрез 8-10см, половина его располагается над пупком, половина - под пупком, разрез обходит пупок слева.

Разрез применяется при диагностической лапаротомии. После вскрытия брюшной полости, в зависимости от дальнейшего хода операции, этот разрез может быть продолжен кверху или книзу.

Плюсы: через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости; при обнаружении изменений иноперабильного характера разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно.

Тотальная срединная лапаротомия. Применяется только при крайней необходимости: множественные повреждения органов брюшной полости; операции на брюшной части аорты.

Брюшная полость вскрывается по всей длине от мечевидного отростка до лонного сочленения.

Плюсы: возможность свободного осмотра и доступа ко всем частям и органам брюшной полости.

Минусы: нарушается статика брюшной стенки, отмечается склонность к расхождению послеоперационных швов; после операции затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмоний.

Парамедиальная лапаротомия. Разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях. Техника: кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекаются вдоль средней линии в 2 см от нее. При надсечении ножницами прямая мышца мобилизуется из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы рассекаются и задний его листок, поперечная фасция и париетальная брюшина. Иннервация прямой мышцы живота не нарушается совсем. При закрытии операционной раны одним швом соединяются задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина. Прямая мышца живота возвращается в свое ложе и защищает нижележащие швы. Послеоперационный рубец крепок, грыжи возникают редко.

Разрезы с переменным направлением.

Плюсы: мышцы брюшной стенки не пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, линии разрезов различных слоев почти перпендикулярны друг другу; в многослойном послеоперационном рубце грыжи пости не образуются.

Минусы: разрезы предоставляют лишь ограниченную возможность осмотра брюшной полости; в случае необходимости могут быть расширены лишь путем рассечения мышц в направлении, перпендикулярном первоначальному разрезу; закрытие возникающих Т или Х образных мышечных ран сложно, рубец ненадежен; разрезы с переменным направлением рекомендуется применять при точном диагнозе, когда область вмешательства строго ограничена и достаточно неширокий доступ.

Нижний срединный разрез с переменным направлением - применяется в гинекологии.

Верхний боковой разрез с переменным направлением - применяют только у новорожденных в возрасте нескольких недель: его проводят с правой стороны при пилоромиотомии.

Срединно-боковой разрез с переменным направлением - у худых больных благодаря данному разрезу получают доступ при поясничной симпатэктомии, перевязке или пликации нижней полой вены и операциях на мочеточнике.

...