Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Краснодарский краевой базовый медицинский колледж министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Лечебное дело»

Специальность "Лечебное дело"

Выпускная квалификационная работа

Тема:

Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни

Студентки Большаковой Е.Г.

курс, группа 4курса, ЛД-42

Научный руководитель

преподаватель Болдырев В.А.

г. Краснодар - 2016 г.



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Гипертоническая болезнь - болезнь ХХІ века

1.1 Определение гипертонической болезни

1.2 Распространенность болезни и факторы риска

1.3 Клиническая картина проявления гипертонической болезни

1.4 Клиническая характеристика неотложных состояний при гипертонической болезни

1.5 Принципы клинической диагностики

1.6 Лечение и диета

1.7 Реабилитация

Выводы по 1 главе

Глава 2. Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни

2.1 Методы и анализ эффективности ранней диагностики больных с гипертонической болезнью

2.2 Разработка анкет для проведения исследования

2.2.1 Результаты анкетирования пациентов с гипертонической болезнью

2.2.2 Результаты анкетирования фельдшеров

2.2.3 Результаты анкетирования здоровых респондентов среднего возраста

2.3 Санитарно-просветительная работа фельдшера

2.4 Санитарно просветительная работа фельдшера, разработка рекомендаций для пациентов

2.5 Рекомендации фельдшеру по сбору анамнеза у больных АГ

Выводы по главе 2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ



ВВЕДЕНИЕ

Понятие "артериальная гипертензия" как повышение АД возникло еще в 19 веке. До появления приборов для измерения АД о его изменениях судили по косвенным признакам. Вслед за Рива-Роччи (1896), предложившим измерять АД в плечевой артерии с помощью манжетки и ртутного манометра, русским ученым Н.А. Коротковым (1905) впервые был предложен аускультативный способ измерения АД, который вскоре стал общепринятым.

Представление об АГ как феномене, связывающем между собой поражение сердца и почек, стало формироваться в середине 19 века. В течение многих лет доминировало представление о гипертонии только как о проявлении заболевания почек. Поворотным этапом в развитии представлений о гипертонии явилась идея о существовании самостоятельной, первичной гипертензии, не связанной с патологическим процессом в том или ином органе. В начале 1920-х гг. ленинградский клиницист Г.Ф. Ланг разделил АГ на первичную и вторичную и предложил термин "гипертоническая болезнь". Им была сформулирована нейрогенная теория ГБ, в 1950-60-х гг. развитая в трудах А.Л. Мясникова. Согласно этой теории болезнь возникает как следствие хронического нервно-психического напряжения (невроза), которое в конечном счете приводит к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и усиленному тоническому сокращению сосудов.

Гипертоническая болезнь принадлежит к числу психосоматических заболеваний, в развитии которой существенная роль отводится психотравмирующим факторам. Несмотря на успехи в лечении и профилактике ГБ за последние годы, она еще пока продолжает оставаться объектом прицельного исследования медицины и смежных с ней областей. За последнее десятилетие среди факторов риска все большее место в распространении сердечно-сосудистой патологии стали занимать социальные и психологические факторы. Выявлен рост показателей индекса стресса у населения, что способствует формированию АГ.

Гипертоническая болезнь - нередко является причиной снижения трудоспособности населения, а в ряде случаев инвалидизации и смертности. Кроме того, она является фактором риска других сердечно-сосудистых заболеваний.

Актуальность данной темы состоит в широкой распространенности гипертонической болезни во всем мире.

Область исследования: гипертоническая болезнь.

Объект исследования: эффективность профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни.

Предмет исследования: амбулаторные карты больных гипертонической болезнью, результаты анкетирования.

Цели исследования: исследовать эффективность профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни.

Задачи исследования:

1. Выполнить анализ литературы по теме

2. Раскрыть понятие и причины развития гипертонической болезни

3. Закрепить, расширить и углубить, систематизировать теоретические основы классификации и клиническую картину течения гипертонической болезни

4. Разработать анкету для пациента, персонала по проблеме гипертонической болезни

5. Выполнить анализ результатов анкетирования

6. Разработать рекомендации по лечению и профилактике гипертонической болезни

Гипотеза исследования: Риск развития и тяжесть течения гипертонической болезни зависят от конституционного, неврологического и психического статуса человека, поэтому профилактика, лечение и диагностика гипертонической болезни требуют исключительно индивидуального подхода.

Методы исследования

Метод теоретического анализа литературных источников;

Метод научного исследования;

Метод социологического опроса.

Метод математической статистики (вычисление % соотношений)



Глава 1. Гипертоническая болезнь - болезнь ХХІ века

1.1 Определение гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия, эссенциальная гипертензия) - заболевание сердечно-сосудистой системы, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с заболеванием каких-либо органов и систем. В норме у лиц моложе 50 лет артериальное давление не превышает 140/90 мм рт.ст. У лиц старше 50 лет оно может быть несколько выше. Увеличение его сверх 160/100 мм рт. ст. следует считать гипертонией во всех возрастных группах. Возникновение гипертонической болезни часто связано с нервно-психическим перенапряжением, особенно у лиц, у которых наблюдается так называемый синдром тревоги. У некоторых лиц имеет место наследственное предрасположение. Помимо этого, имеют значение предшествующие мозговые травмы, атеросклероз, перенесенные ранее заболевания почек, климакс.

Классификация гипертонической болезни:

1. По степени АД

- Артериальная гипертония I степень 140-159/90-99 мм.рт.ст.

- Артериальная гипертония II степень 160-179/100-109 мм.рт.ст

- Артериальная гипертония III степень >180/110 мм.рт.ст

2. По факторам риска:

- низкий

- средний

- высокий

- очень высокий

3. По классификации ГБ выделяют следующие три стадии:

I - функциональные изменения;

II - начальные органические изменения;

III - выраженные органические изменения в органах, прежде всего в почках.

В России по аналогичным принципам подразделение гипертонической болезни на три стадии было предложено ранее в классификациях, разработанных советскими исследователями, в том числе в получившей широкое применение классификации А.Л Мясникова. Согласно этой классификации в течении гипертонической болезни выделяют три стадии из которых подразделяется на две фазы.

I стадия. Фаза А - латентная: АД обычно нормальное и повышается лишь в момент эмоционального напряжения, под действием холода, боли и некоторых других внешних раздражителей. Фаза Б - транзиторная: АД повышается периодически, главным образом под влиянием внешних раздражителей, и возвращается к нормальному уровню без лечения, гипертонические кризы наблюдаются редко. Иногда в этой стадии выявляют сужение мелких артерий и расширение вен глазного дна. Признаки начальной гипертрофии левого желудочка сердца обнаруживаются только специальными методами исследования (эхокардиографически, рентгенологически). Изменения почек, головного мозга отсутствует.

II стадия. Фаза А - лабильная гипертензия: АД постоянно повышено, но уровень его неустойчив, оно может нормализоваться под влиянием щадящего режима. Гипертрофия левого желудочка сердца легко определяется по усилению верхушечного толчка, смещению левой границы кнаружи, по данным ЭКГ. Фаза Б - стабильная гипертензия: значительное и стойкое повышение АД, которое не снижается без применения медикаментов. Гипертонические кризы учащаются и протекают более тяжело.

III стадия. Фаза А - артериоло-склеротическая компенсированная. АД стойко и значительно повышено, снижается только при использовании комбинаций антигипертензивных средств. Присоединяются признаки кардиосклероза, склероза мозговых сосудов (снижение памяти, концентрации внимания и др.), но трудоспособность некоторых больных частично сохранена. Фаза Б - артериоло-склеротическая декомпенсированная, в том числе за счет осложнений. Характеризуется тяжелыми нарушениями функции внутренних органов, что делает больных полностью нетрудоспособными (почечная или сердечная недостаточность; тяжелая цереброваскулярная недостаточность, часто с очаговыми неврологическими нарушениями вследствие тромбозов). Следует иметь в виду, что возникновение инфаркта миокарда или ишемического инсульта само по себе не является основанием для диагноза III стадии гипертонической болезни эти заболевания значительно чаще бывают проявлением атеросклероза и могут развиться в любой стадии, а также при отсутствии гипертонической болезни.

1.2 Распространенность болезни и факторы риска

Распространенность гипертонической болезни в развитых странах высока, причем она выше у жителей крупных городов, чем среди сельского населения. С возрастом частота гипертонической болезни увеличивается, и у лиц старше 40 лет достигает в этих странах 20-25% при относительно равномерном распределении среди мужчин и женщин (по некоторым данным, у женщин гипертоническая болезнь встречается чаще, чем у мужчин).

Факторы риска:

І. Атеросклероз. Атеросклероз и гипертония являются факторами риска друг для друга.

ІI. Наследственность. Вероятность развития гипертонии значительно повышается, если эта болезнь есть у ваших близких родственников. При стрессах, тяжелых переживаниях у предрасположенного к этой болезни человека возникает сильная эмоциональная реакция, которая влечет за собой значительное повышение артериального давления, причем повышение сохраняется значительно дольше, чем у человека с неотягощенной наследственностью.

ІІI. Пол. К развитию артериальной гипертонии в большей степени предрасположены мужчины, особенно в возрасте 35-50 лет. У женщин риск заболевания значительно увеличивается после наступления менопаузы.

ІV. Возраст. Повышенное артериальное давление чаще всего развивается после 35 лет. Чем старше человек, тем выше могут быть цифры его артериального давления. Нередко развитие гипертонической болезни начинается в детском и подростковом возрасте.

V. Стресс и отрицательные психоэмоциональные перенапряжения. Гормон стресса адреналин заставляет сердце биться чаще, перекачивая больший объем крови в единицу времени, вследствие чего давление повышается. Если стресс продолжается длительное время, то постоянная нагрузка изнашивает сосуды и повышение давления становится хроническим.

VI. Употребление алкоголя. Это одна из основных причин повышения артериального давления. Ежедневное употребление крепких спиртных напитков способствует постепенному и неуклонному увеличению давления на 5--6 мм рт. ст. в год.

VІІ. Курение. Компоненты табачного дыма, попадая в кровь, вызывают спазм сосудов. Не только никотин, но и другие вещества, содержащиеся в табаке, способствуют механическому повреждению стенок артерий, что предрасполагает к образованию в этом месте атеросклеротических бляшек.

VІІІ. Избыток пищевой соли. Избыток соли в организме часто ведет к спазму артерий, задержке жидкости в организме и, как следствие, к развитию гипертонии.

ІЧ.Гиподинамия. У малоподвижного человека обычно замедлен обмен веществ, нетренированное сердце хуже справляется с физическими нагрузками. Кроме того, гиподинамия ослабляет нервную систему и организм в целом, в то время как физическая активность помогает справляться со стрессами.

Ч. Ожирение. У людей с избыточной массой тела артериальное давление обычно более высокое, чем у худых. Это не случайно, ведь ожирение часто связано с другими уже перечисленными факторами -- обилием животных жиров в рационе (что вызывает атеросклероз), употреблением соленой пищи, а также малой физической активностью. Каждый килограмм лишнего веса соответствует увеличению давления на 2 мм рт. ст.!

1.3 Клиническая картина гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь является хроническим заболеванием, часто прогрессирующим, что может привести к тяжелой и упорной форме, делающей больного инвалидом. По своим клиническим проявлениям делится на три стадии: І (начальная), ІІ и ІІІ (конечная).

По клиническому течению различают две формы гипертонической болезни: длительную, медленно прогрессирующую (доброкачественную), и быстро прогрессирующую (злокачественную). Клиническое проявление гипертонической болезни определяется стадией и формой заболевания.

Наряду с ведущим симптомом высокого артериального давления клиника гипертонической болезни характеризуется развитием регионарных расстройств кровообращения в важнейших органах - мишенях: мозгу, сердце, почках. Эти регионарные расстройства кровообращения часто определяют клинику, течение и прогноз заболевания. В зависимости от преобладания в клинике тех или других регионарных симптомов различают церебральную, кардиальную, ренальную формы гипертонической болезни.

Артериальное давление в І стадии характеризуется периодическими подъемами, которые сопровождаются иногда субъективными ощущениями, связанными с быстро переходящим церебральным ангиоспазмом, легко наступающим вследствие повышенной реактивности артериальных сосудов. Наряду с этим выявляются субъективные ощущения, обусловленные неврозом сердечно-сосудистой системы.

Во ІІ стадии повышенное артериальное давление может быть значительным, но оно также дает колебания; во ІІ Б стадии давление до нормы не снижается; некоторое снижение наблюдается под влиянием медикаментозной терапии. К концу ІІ стадии артериальная гипертония бывает максимальной и стабильной, что обуславливается влиянием дополнительных прессорных факторов - гормонов надпочечников и понижением противогипертензивной функции почек.

В ІІІ стадии артериальное давление обычно бывает стабильным, но падение его может быть обусловлено наступающей слабостью сердца; особенно резко оно выражено при часто наблюдаемых в ІІІ стадии гипертонической болезни инфарктах миокарда и мозговых инсультах.

Со стороны сердца при гипертонической болезни І стадии наблюдаются явления кардиалгии, связанной с неврозом сердечно-сосудистой системы, ангиоспазмы.

Во ІІ и ІІІ стадии гипертонической болезни рано развивается атеросклероз коронарных сосудов; коронарная недостаточность и боли в области сердца могут носить постоянный характер. При исследовании определяется гипертрофия левого желудочка с увеличением размеров сердца влево, акцент второго тона на аорте, нередко систолический шум у верхушки вследствие относительной недостаточности митрального клапана. Наблюдается развитие кардиосклероза в результате длительной коронарной недостаточности и сердечная недостаточность. При тромбозе коронарных сосудов развивается инфаркт миокарда.

При острой недостаточности левого желудочка наблюдаются приступы сердечной астмы, чаще по ночам, и наклонность к отеку легких. Частые приступы сердечной астмы прогностически неблагоприятны.

Симптомы со стороны нервной системы проявляются в жалобах на утомляемость, головные боли, головокружение, бессонницу, боли в области сердца. Головные боли могут быть результатом расстройства мозгового кровообращения; они часто бывают первым субъективным симптомом болезни, а в дальнейшем почти не прекращаются, повторяются ежедневно. Очень характерны затылочные боли и головокружения, иногда сопровождающиеся потерей устойчивости. Выявляются симптомы, обусловленные местным нарушением мозгового кровообращения, - церебральный ангиоспазм, что может проявляться в парезах и парестезиях конечностей.

Особую опасность представляют мозговые кровоизлияния, которые могут происходить у лиц с высоким минимальным артериальным давлением.

Со стороны почек в конце ІІ и в ІІІ стадии заболевания развивается артериолосклероз почечных сосудов первично сморщенная почка с нарушением ее функции (никтурия, полиурия, понижение удельного веса мочи, в дальнейшем возможна нарастающая азотемия).

Часты изменения сосудов сетчатки глаз. При тяжелых формах, выраженном артериолосклерозе почек, очень часто бывает кровоизлияния в сетчатку глаза.

1.4 Клиническая характеристика неотложных состояний при гипертонической болезни

Гипертонический криз - основное осложнение гипертонической болезни

Чаще всего в практике скорой помощи встречаются больные с гипертензивными кризами на фоне нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни и распространенного атеросклероза сосудов. Однако причиной резкого подъема артериального давления могут быть также заболевания почек, головного мозга, различные эндокринные нарушения и т.д.

Диагноз гипертонического (гипертензивного) криза ставится на основании значительного расстройства самочувствия больного и его общего состояния, цифры артериального давления не являются определяющими.

Одни больные чувствуют себя очень плохо при артериальном давлении 130 и 85 мм.рт.ст. (имеется и соответствующая клиника), другие спокойно переносят артериальное давление до 160 и даже 200мм.рт.ст., не предъявляя жалоб.

Средней нормой считается артериальное давление 120-130 и 70-80 мм.рт.ст., однако это можно отнести только к молодым здоровым людям. У каждого человека имеется своя норма - "рабочее артериальное давление", при котором он чувствует себя хорошо и является относительно здоровым. У молодых женщин, чаще астенического и нормостенического телосложения (реже у мужчин), рабочим иногда является артериальное давление 100-110 и 60-70 мм.рт.ст., даже небольшое повышение они переносят плохо. У пожилых хронических больных с гипертонической болезнью ІІ-ІІІ ст. и артериосклерозом аорты, коронарных и мозговых сосудов рабочим может быть артериальное давление до 150-170 и 80-90 мм.рт.ст., и понижение его ниже этих значений они переносят так же плохо, как и значительное повышение. Это необходимо выяснить во время сбора анамнеза, а также просмотра имеющихся у больного медицинских документов (амбулаторной карты, выписок из стационара и др.)

Спровоцировать криз могут такие факторы как, психоэмоциональный стресс, метеорологические влияния, избыточное потребление соли и воды, чая, кофе, некоторых медикаментов и т.д.

Существует много различных классификаций гипертензивных кризов. В практике оказания симптоматической неотложной помощи следует ориентироваться на клинические проявления и учитывать механизм действия применяемых препаратов.

І вариант клинического проявления гипертензивного криза

Преобладают жалобы на сердцебиение, озноб, "судороги" в руках и ногах (объективно не отмечаются), "комок в горле", "обруч, сжимающий голову", беспокойство. Больные нервничают, суетятся, возбуждены, могут быть тремор конечностей, учащенное мочеиспускание. Криз часто связан со стрессом.

Неотложная помощь

Неотложная помощь начинается с дачи больному 1-2 таб. или 30-40 капель настойки валерианы или такого же количества настойки пустырника, корвалола или валокордина. Внутримышечно вводится магния сульфат 25%-ный - 5-10 мл, можно ввести внутримышечно реланиум (седуксен). Больного следует успокоить, из помещения удалить лишних людей, которые поддерживают нервозную обстановку или излишне активно сочувствуют больному. Если артериальное давление повышено значительно и плохо снижается, можно ввести также внутримышечно 3-5мл 1%-ного дибазола или папаверина 2%-ного-2 мл.

ІІ вариант клинического проявления гипертензивного криза

Больной жалуется на тошноту (иногда до рвоты), "голова налита свинцом", разлитую головную боль, усиливающуюся при изменении положения тела, слабость, свет раздражает глаза. Эти явления возникают в тех случаях, когда нарушается отток крови из капилляров головного мозга за счет спазма преимущественно вен и венул. Такой криз иногда затягивается на несколько часов и суток.

Неотложная помощь

Терапия должна быть направлена на дегидратацию головного мозга. Вводят внутримышечно, реже внутривенно магния сульфат 25%-ный-10 мл; фуросемид (лазикс) - 2-4мл; хорошим эффектом обладает дибазол (за счет расширения преимущественно венозного русла). Его вводят в количестве 4-8мл 1%-ного раствора (в зависимости от величины артериального давления) внутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40%-ной глюкозы. Необходимо учитывать, что у некоторых больных дибазол (чаще при внутривенном введении) в первые 10-15 мин вызывает некоторый подъем артериального давления, а затем плавное его снижение. Применение но-шпы, папаверина и препаратов, содержащих подобные вещества (баралгин, спазган), могут вызвать значительное ухудшение самочувствия больных (была тошнота - начнется рвота), хотя артериальное давление, измеренное тонометром, может и снижаться. Это связано с усилением притока крови к головному мозгу. Допустимо применять комбинацию дибазола с папаверином.

Часто используемый больными клофелин не следует применять повторно, если он не дал положительного эффекта, т.к. этот препарат вызывает задержку жидкости в организме. В случае затяжных кризов особенно показано применение мочегонных (фуросемида и др.).

ІІІ вариант клинического проявления гипертензивного криза

Преобладает боль в затылке, половине или в какой-то определенной области головы. Иногда больные не могут локализовать боль, но она является ломящей, не носит характера тяжести и распирания, редко сопровождается тошнотой. Может быть озноб. Эти ощущения обусловлены преимущественным спазмом артериол и мелких артерий, что вызывает относительную ишемию головного мозга. Часто такие больные во время кризов принимают таблетки, содержащие кофеин, некоторые пьют кофе. При этом у них улучшается самочувствие, уменьшаются головные боли, т.к. кофеин расширяет сосуды головного мозга. В этих случаях показаны: но-шпа или папаверин 2% - 2 мл внутримышечно; баралгин или спазган-5мл внутримышечно; можно также ввести внутривенно 10-20 мл 40% глюкозы.

В некоторых случаях на фоне гипертензивного криза у больных развиваются нарушения чувствительности и подвижности в отдельных конечностях, расстройства сознания и речи, нарушение зрения, сильное головокружение. Это также вызвано ишемией головного мозга. В данном случае вводят внутривенно эуфиллин 2,5% - 10 мл и 10-20 мл 40% глюкозы и передают активный вызов неврологической бригаде. Если указанные расстройства проходят в течение 24 ч, говорят о преходящем нарушении мозгового кровообращения, в противном случае у больного диагностируют ишемический инсульт. На высоте гипертензивного криза может также развиться и геморрагический инсульт.

Оказание помощи считается эффективным, если артериальное давление снизилось на ?от исходного. Не надо стремиться к быстрому и резкому снижению артериального давления. После купирования криза больные могут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу или без такового. Если криз купировать не удается, или он возникает повторно в течение суток, а также, если криз возник впервые, или очень высоки значения артериального давления и возможно развитие осложнений, больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение. С улицы и из общественных мест госпитализируют всех больных.

1.5 Принципы диагностики

Обследование пациентов с подозрением на гипертоническую болезнь преследует цели: подтвердить стабильное повышение артериального давления наличие и степень повреждения органов-мишеней, оценить стадию артериальной гипертонии и степень риска развития осложнений. При сборе анамнеза особое внимание обращают на подверженность пациента воздействию факторов риска по гипертонии, жалобы, уровень повышения артериального давления, наличие гипертонических кризов и сопутствующих заболеваний. Информативным для определения наличия и степени гипертонической болезни является динамическое изменение артериального давления. Для получения достоверных показателей уровня артериального давления необходимо соблюдать следующие условия:

· Измерение артериального давления, проводится в комфортной спокойной обстановке, после 5-10-минутной адаптации пациента. Рекомендуется исключить за 1 час до измерения курение, нагрузки, прием пищи, чая и кофе, применение назальных и глазных капель (симпатомиметиков).

· Положение пациента - сидя или лежа, рука находится на одном уровне с сердцем. Манжету накладываем на плечо на 2,5 см выше ямки локтевого сгиба.

· При первом визите пациента артериальное давление измеряют на обеих руках, с повторными измерениями после 1-2 минутного интервала. При асимметрии АД>5 мм рт.ст., последующие измерения должны проводиться на руке с более высокими показателями. В остальных случаях, артериальное давление, как правило, измеряют на "нерабочей" руке.

· Если показатели артериального давления при повторных измерениях различаются между собой, то за истинное принимают среднее арифметическое (исключая минимальный и максимальный показатели АД). При гипертонической болезни крайне важен самоконтроль артериального давления в домашних условиях.

· Суточное мониторирование АД -- это метод исследования заключающийся в одевании на пациента автоматизированного тонометра, фиксирующего артериальное давление в течение 24 часов, с интервалом заданным программой, как правило от 30-60 минут днем до 60-120 минут ночью. В результате, за сутки получаются несколько десятков результатов. На основании этих данных можно судить о среднем давлении в течение суток, среднем давлении в течение ночи, среднем давлении в дневное время. Кроме самих цифр АД, можно получить данные, которые не прямым образом свидетельствуют в пользу диагноза гипертонической болезни. Например, о наличии или отсутствии именно гипертонической болезни можно судить по скорости и величине снижения артериального давления в ночное время или скорости его подъема в утренние часы.

· Лабораторные исследования включают клинические анализы крови и мочи, биохимическое определение уровня калия, глюкозы, креатинина, общего холестерина крови, триглицеридов, исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, пробу Роберга.

· На электрокардиографии в 12 отведениях при гипертонической болезни определяется гипертрофия левого желудочка. Данные ЭКГ уточняются проведением эхокардиографии.

· Офтальмоскопия с исследованием глазного дна выявляет степень гипертонической ангиоретинопатии.

· Проведением УЗИ сердца определяется увеличение левых отделов сердца.

· Для определения поражения органов-мишеней выполняют УЗИ брюшной полости, ЭЭГ, урографию, аортографию, КТ почек и надпочечников.

1.6 Лечение и диета

Лечение комплексное, с учетом стадий, клинических проявлений и осложнений болезни. Используют гипотензивные, седативные, мочегонные и другие препараты.

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых и др. осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижения АД до нормального уровня, но и коррекция всех факторов риска: курения, гипергликемии, ожирения, и лечение сопутствующих заболеваний -- сахарного диабета и др. Лечение должно быть постоянным, в течение многих лет. Исчезновение неприятных ощущений не даёт оснований прекращать лечение!

Немедикаментозное лечение

Мероприятия по изменению образа жизни

· отказ от курения;

· нормализация массы тела (ИМТ менее 25 кг/м²);

· снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г/сут этилового спирта для мужчин и 20 г/сут для женщин);

· увеличение физической нагрузки -- аэробные (динамические) упражнения регулярно по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю;

· изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления животных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, причём кальций должен поступать вместе с витамином D, и магния, содержащегося, как и кальций, в жёсткой воде, в минеральных магниевых водах, в молочных продуктах являющегося основным компонентом хлорофилла зелени, зелёных водорослей

· нормализация сна, режима труда и отдыха

· снижение потребления поваренной соли, включая соль хлебобулочных и пищевых продуктов, до 5 г/сут

Медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять-семь основных классов антигипертензивных препаратов:

· диуретики (мочегонные средства),

· б (только при сопутствующих заболеваниях, где они показаны) и в-адреноблокаторы,

· антагонисты кальция (при этом добавочное диетическое потребление магния тоже можно рассматривать как приём своеобразного антагониста кальция),

· ингибиторы АПФ,

· антагонисты рецепторов к ангиотензину II,

· агонисты имидазолиновых рецепторов.

Подбор препарата или комбинации препаратов должен осуществлять врач.

В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться б-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Недавно зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен -- первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.

· препараты, влияющие на активность симпатико-адреналовой системы,-- клонидин (клофелин, гемитон), резерпин (рауседил), раунатин (раувазан), метилдопа (допегит, альдомет), гуанетидин (изобарин, исмелин, октадин);

· блокаторы бета-адренергических рецепторов (алпренолол, атенолол, ацебуталол, тразикор, вискен, анаприлин, тимолол и др);

· блокаторы альфа-адренергических рецепторов (лабетолол, празозин и др.);

· артериолярные вазодилататоры (апрессин, гиперстат, миноксидил);

· артериолярные и венозные дилататоры (витропруссид натрия);

· ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад);

· антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, верапамил, изоптин, дилтиазем);

· препараты, влияющие на водно-электролитный баланс (ги-потиазид, циклометиазид, оксодолин, фуросемид, верошпирон, триамтерен, амилорид);

· препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы (каптоприл, эналаприл);

· антагонисты серотонина (кетансерин).

Учитывая большой выбор гипотензивных средств, целесообразно определить конкретный механизм повышения артериального давления у больного.

При гипертонической болезни I стадии лечение курсовое, направленное на нормализацию и стабилизацию нормализованного давления. Используют седативные средства (бромиды, валериана и др.), резерпин и резерпиноподобные препараты. Дозу подбирают индивидуально. Препараты дают преимущественно на ночь. При кризах с гиперкинетическим типом кровообращения назначают блокаторы бета-адренергических рецепторов (анаприлин, индерал, обзидан, тразикор и др.).

Во II-III стадии рекомендуется непрерывное лечение с постоянным приемом гипотензивных препаратов, обеспечивающих поддержание артериального давления на возможно близком к физиологическому уровню. Одновременно сочетают несколько препаратов с разным механизмом действия; включают салуретики (гипотиазид, дихлотиазид, циклометиазид). Используют также комбинированные лекарственные формы, содержащие салуретики (адельфан-эзидрекс, синепрес и др.). При гиперкинетическом типе кровообращения в терапию включают блокаторы бета-адренергических рецепторов. Показано использование периферических вазодилататоров. Хороший эффект достигается при приеме гемитона, клофелина, допегита (метилдофа). У лиц пожилого возраста при гипотензивной терапии необходимо учитывать компенсаторное значение артериальной гипертензии, обусловленной развивающимся у них атеросклеротическим процессом. Не следует стремиться к тому, чтобы артериальное давление достигло нормы, оно должно превышать ее.

Стационарное лечение показано больным с высоким диастолическим давлением (более 115 мм рт. ст.), при тяжело протекающем гипертоническом кризе и по поводу осложнений.

Диета

Диета 10

Назначают при: заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации и нерезко выраженной недостаточности кровообращения.

Цель: улучшение кровообращения, функций печени, почек, нормализация обмена веществ, щажение сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.

Характеристика: небольшое снижение энергетической ценности (2300-2400 ккал) за счет углеводов 350 г, жиров 70 г (30% растительных), белков 80-90 г (55-60% животных), соль 6-7 г, жидкость 1,2 л. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Пищу готовят без соли. Режим питания 5-6 раз в день равномерными порциями.

Ассортимент: хлеб из муки грубого помола вчерашний, не сдобное печенье. Супы вегетарианские с овощами, различными крупами, картофелем, молочные, фруктовые со сметаной. Нежирные сорта мяса, рыбы, птицы. Напитки, творог и блюда из него. Заливное мясо рубленное или кусками. Молоко, кисло-молочные продукты, омлеты, пудинги, приготовленные из различных круп на воде или молоке. Овощи в отварном, запеченном, реже сыром виде. Салаты из свежих овощей с растительным маслом, спелые фрукты, ягоды, желе, муссы, компоты, соки, не шоколадные конфеты, отвар шиповника. Сливочное масло несоленое, растительное.

Исключают: изделия из сдобного теста, мясные, рыбные бульоны, жирное мясо, птицу, рыбу, копчености. Печень, мозги, жирные соленые сыры, бобовые. Яйца вкрутую, жареные, квашеные овощи, щавель, редис, редьку, чеснок, острые, жирные, соленые закуски. Шоколад, кофе, какао, мясные и кулинарные жиры.

1.7 Реабилитация

Реабилитация - это процесс, целью которого является профилактика инвалидности в период лечения заболевания и помощь больным в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую они способны в рамках существующего заболевания.

Фитотерапия - это метод лечения различных заболеваний человека, основанный на использовании лекарственных растений и комплексных препаратов из них по-другому можно назвать как траволечение.

Использование лекарственных трав и сборов при гипертонической болезни эффективно в первой и частично во второй стадиях заболевания. Во второй стадии, сопровождающейся стойким повышением артериального давления на высоких цифрах, при частых гипертонических кризах, в третьей стадии гипертонической болезни, а также при ее злокачественном течении фитотерапия используется в сочетании с гипотензивными препаратами.

Сбор №14

Состав: цветки календулы лекарственной 20 г, трава пустырника обыкновенного 20 г, корень валерианы лекарственной 10г, цветки боярышника кроваво-красного 10 г

Способ приготовления: настой.

Применение: принимают по 0,25 стакана перед едой 3-4 раза в день.

Действие: сбор оказывает успокаивающее действие на нервную систему, снижает артериальное давление.

Сбор №15

Состав: трава сушеницы болотной 15г, цветки и трава донника лекарственного 20 г, трава хвоща полевого 20 г, астрагал шерстистоцветковый 20 г.

Способ приготовления: настой.

Применение: принимают по 1 ст. л 2-3 раза в день.

Действие: сбор оказывает успокаивающее, гипотензивное и диуретическое действие.

Лечебная физическая культура

Задачи ЛФК

а) улучшение гемодинамики;

б) повышение выносливости;

в) увеличение толерантности к глюкозе;

г) снижение уровня холестерина;

д) активизация жирового обмена;

Противопоказания

- значительное повышение АД (выше 180/110 мм рт.ст);

- состояние после гипертонического криза;

- развивающийся острый инфаркт миокарда;

- предынсультное состояние больного;

- нарушение сердечного ритма (мерцательная тахикардия)

- тромбозы и тромбоэмболии.

Формы ЛФК:

Лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренажеры общего действия, физические упражнения в бассейне и лечебное плавание, массаж. В период криза назначают постельный режим и не применяют ЛФК. Лечебную гимнастику назначают после снижения давления и исчезновения жалоб, имеющих место при кризе. В первые дни проводят занятия индивидуально, а при улучшении - через 5-6 дней в группе. Используют общеукрепляющие, дыхательные упражнения, упражнения на координацию, равновесие, упражнения с предметами. Повороты наклоны головы, туловища выполняют с осторожностью.

Санаторно-курортное лечение

Показания:

а) Артериальная гипертензия с медленно прогрессирующим течением; при отсутствии сосудистых кризов, расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше 1-й стадии - лечение в местных кардиологических санаториях, а также климатических и бальнеологических курортах (Белокуриха, Пятигорск, Кисловодск, Сочи и др.)

б) Артериальная гипертензия II-III стадии без тяжелых сосудистых кризов; при отсутствии значительного нарушения коронарного кровообращения не выше II-й стадии - лечение в местных кардиологических санаториях.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения

а) Артериальная гипертензия II-й стадии - для бальнеологических курортов;

б) Артериальная гипертензия III-й стадии с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, при недостаточности кровообращения выше II-й А стадии и при тяжелых нарушениях сердечного ритма, недостаточности почек - для местных кардиологических санаториев.

Задачами санаторно-курортного этапа реабилитации являются:

Дальнейшее повышение физической работоспособности больных, стабилизация течения гипертонической болезни, вторичная профилактика обострений. В основу положены: лечебное питание, использование природных лечебных факторов, медикаментозная терапия, аппаратная физиотерапия, лечебная физкультура.

Используются: климатотерапия аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия (солнечные ванны), талассотерапия, а также бальнеотерапия (радоновые, углекислые, сероводородные ванны). Методы аппаратной физиотерапии (электросон, гальванический воротник по Щербаку, УВЧ-терапия, индуктотермия на область почек и др.)

Методы лечебной физкультуры включают утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, лечебное плавание, спортивные игры, ближний туризм.

Кроме того, в процессе реабилитации больных с артериальной гипертонией целесообразно использовать рациональную психотерапию, аутогенную тренировку, мышечную релаксацию, массаж.

Больные с артериальной гипертензией подлежат пожизненному динамическому, диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.

Выводы по главе 1:

1. Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц старше 40-50 лет, имеющих артериальную гипертонию, продолжительность жизни примерно на 10 лет меньше, чем у людей без артериальной гипертонии. Риск развития инфаркта миокарда возрастает в 3-4 раза, инсульта в 7 раз!

2. Гипертоническая болезнь заслуживает самого серьезного внимания особенно потому, что она приводит к сильному понижению, а иногда и к потере умственной и физической работоспособности в зрелом возрасте, когда человек может принести максимальную пользу обществу. Кроме того, гипертоническая болезнь является одной из основных помех здорового долголетия.

3. На сегодняшний день самой яркой причиной возникновения артериальной гипертонии является стресс. Отрицательные эмоции, негативная оценка положения в обществе в сочетании с характерными психологическими особенностями личности (поведением) в конечном счете, приводят к формированию хронического дистресса, а он в свою очередь ведет к развитию артериальной гипертонии.

4. Определенную роль в возникновении болезни играет и наследственность. Так же способствовать развитию гипертонической болезни могут нарушения питания; имеет значение пол, возраст. Подъемы артериального давления могут наблюдаться у женщин во время беременности, что может привести к серьезным осложнениям во время родов.

5.Таким образом, указанные факторы требуют учета при построении индивидуального плана первичной профилактики гипертонической болезни и реабилитации больных.

6. Самая эффективная терапия, назначенная лечащим врачом, будет помогать при гипертензии только в том случае, если пациент имеет мотивацию к приему лекарства в соответствии с указаниями и к ведению здорового образа жизни.

клинический гипертонический диагностика фельдшер



Глава 2. Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни

2.1 Методы и анализ эффективности ранней диагностики больных с гипертонической болезнью

На доклинической стадии течения ГБ распознать заболевание можно только при тщательно собираемом анамнезе жизни и превентивном скрининговом измерении АД при плановых и внеплановых медицинских профилактических осмотрах, при любых обращениях за медпомощью. Следует обратить пристальное внимание на лиц предъявляющих жалобы на частые или периодические головные боли, нарушение памяти, снижение работоспособности, утомляемость, шум в ушах, одышку, раздражительность, боли в области сердца, «мелькание мушек» перед глазами.

АД в течение дня, недели, месяца или года может меняться в широких пределах. При визуальном осмотре необходимо обращать внимание на цвет кожных покровов (гиперемия, бледность), излишний вес, наличие отёков и других признаков поражения органов - «мишеней». Хорошее подспорье в получении представления о состоянии пациента даёт таблица самоконтроля АД пациента на дому.

Процесс обследования пациентов проходит по строго разработанной программе:

· определение степени повышения и стабильности АД;

· дифференциальная диагностика симптоматической гипертензии;

· выявление ФР ССЗ и общая оценка ССР, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения;

· диагностика и оценка тяжести ПОМ.

Также диагностика АГ включает следующие этапы:

· многократные повторные измерения АД в положении пациента сидя трижды на обеих руках с интервалом не менее 3^х минут;

· тщательный сбор анамнеза (семейного, жизни, болезни);

· физикальное и лабораторно-инструментальное обследование.

Правила измерения АД

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения её степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют значение следующие условия:

1) Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край её на 2-3 см выше локтевого сгиба, между рукой пациента и манжеткой должен быть зазор в толщину пальца.

2) Обстоятельства:

* исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

* не курить в течение 30 минут до измерения АД;

* отмена приёма симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

* АД измеряется в покое после 5 минутного отдыха. В случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15-30 мин.

Оснащение:

* размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

* стрелка тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

* для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трёх измерений, с интервалом не менее 3 минут (при разнице > 5 мм рт. ст. производят 1 дополнительное измерение) за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

* для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.

Техника измерения:

* закрепив манжетку на нижней трети плеча пациента перекрыть вентиль сброса воздуха, расположить головку фонендоскопа на локтевой ямке, в месте прохождения плечевой артерии;

* начать грушей нагнетать воздух до появления тонов Короткова (этим приёмом контролируется правильность наложения головки фонендоскопа и исключается лишняя ненужная работа в случае ошибки);

* далее быстро накачать воздух в манжету до уровня предполагаемого давления и далее на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пульсации);

* АД измеряется с точностью до 5 мм рт. ст.;

* затем следует медленно, но уверенно открыть вентиль на груше и снижать давление в манжете со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду;

* уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);

* уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) - ДАД.

При некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию головкой фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше, если нет других показаний к технике измерения АД.

У больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя.

Измерение АД на дому

Нормальные величины АД, критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измеренного на приёме у врача. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к контролю эффективности лечения, но не могут быть приравнены к клиническим и предполагают использование других нормативов. Известно, что АД = 140/90 мм рт. ст., измеренному на приёме у врача, нередко соответствует среднее АД 135/85 мм рт. ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД.

Аускультативный метод диагностики

Преимущества:

В настоящее время измерение АД аускультативным способом является общепризнанным методом и эталоном измерения АД. Этот метод рекомендован большинством национальных обществ артериальной гипертензии для применения в лечебных учреждениях.

Аускультативный способ отличается относительно высокой точностью при движениях руки, вибрациях, аритмиях.

Недостатки:

· Метод технически сложен, особенно для самостоятельного измерения, и требует специального обучения.

· Результаты измерения напрямую связаны с влиянием человеческого фактора - погрешности в результатах измерения от навыков измеряющего.

· Использование вызывает затруднения у лиц с плохой координацией движений, со сниженным зрением.

· Не пригоден к использованию лицами с пониженным слухом.

· Результат измерения значительно зависит от смещения манжеты и фонендоскопа, а также от шумов в помещении.

Применение:

Применяется практически повсеместно: во всех официальных медицинских исследованиях, в лечебных учреждениях, в домашних условиях.

Осциллометрический метод диагностики

Преимущества:

· Лишены всех недостатков механических приборов.

· Полностью исключено влияние человеческого фактора на процесс измерения, например у лиц с пониженным слухом.

· На точность измерения не влияет смещение манжеты.

· Измеряющему не требуется фонендоскоп.

· Не чувствительны к шумам в помещении.

· Не требует специального обучения.

· Удобны для самостоятельного измерения, для лиц с плохой координацией движений, со сниженным зрением.

· Могут измерять и пульс и давление.

Недостатки:

· Пока еще нет единого стандартного алгоритма измерения АД.

· Этот метод измерения АД не является эталонным.

· Необходимо скрупулезное соблюдение инструкции.

· Измерения АД на запястье и пальце в домашних условиях не может использоваться для достоверного контроля АД.

· Необходима полная неподвижность конечности.

· Сравнительно высокая стоимость приборов.



Применение:

Для самостоятельного измерения в домашних условиях АД и частоты пульса. Приборы, которые закрепляются на пальце, используют только для длительного мониторирования АД в лечебных учреждениях.

Пальпаторный метод диагностики

Преимущества:

· Предельная простота метода.

· Не требует применения фонендоскопа.

· Может использоваться лицами со сниженным слухом

Недостатки:

· Данный метод измерения АД не является эталонным.

· Может давать большую погрешность. При измерении пальпаторным методом значение АД обычно ниже зарегистрированного аускультативным методом на 10-15 мм рт. ст.

Применение:

Используется для определения АД при отсутствии фонендоскопа и при затруднениях определения АД аускультативным методом.

Инвазивный метод диагностики

...