Исследование эффективности профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни

Преимущества:

· По сравнению с другими способами измерения АД инвазивный метод самый точный.

· Отсутствуют все проблемы, возникающие при измерении непрямыми методами.

· Давление измеряется постоянно.

Недостатки: этот метод чреват опасностью развития кровотечения в случае отсоединения магистрали, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, а также возможностью возникновения инфекционных осложнений.

Все перечисленные недостатки исключают использование описываемого метода при массовых измерениях.

Применение:

В настоящее время используется при хирургических операциях и в анестезиологии, реанимантологии.

На основании данных наиболее простых и эффективных методов диагностики гипертонической болезни, можно сделать анализ наиболее эффективного метода см. диаграмму 1.

Диаграмма 1

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов.

2. Диагностика вторичных форм АГ:

* семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек), наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

* употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

* пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

* мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).

3. Факторы риска:

* наследственная отягощённость по АГ, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипопротеинемии, сахарного диабета;

* курение;

* нерациональное питание;

* ожирение;

* недостаточная или чрезмерная физическая активность;

* личностные психоэмоциональные особенности пациента;

4. Данные, свидетельствующие о поражении органов - мишеней:

* головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства;

* сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

* почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

* периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки»

2.2 Разработка анкет для проведения исследования

В процессе работы над дипломом было опрошено 50 человек среднего возраста, среди пациентов городской поликлиники №25 г. Краснодара (табл. 1). Основные предъявляемые жалобы, - это головные боли и головокружения, снижение работоспособности, потливость, раздражительность, ухудшение памяти, сердцебиение, тревожность; при этом они не придавали особого значения данным симптомам и предполагали их наличие в связи с хронической усталостью или необходимостью много работать в ущерб полноценному отдыху. Данный опрос наглядно показывает, что в основной массе мужчины взрослого возраста не придают значения предвестникам гипертензии и не обращают на них внимания.

Отсюда становится совершенно очевидным, что роль фельдшера в ранней диагностике и профилактике ГБ среди мужчин среднего возраста невозможно переоценить.

Даже при единичных случаях повышения АД в совокупности со знаковыми жалобами следует внимательно относиться к пациентам в плане насторожённости по ГБ.

Фельдшеру необходимо чётко понимать степень риска развития осложнений у больных ГБ.

Таблица 1

Стратификация риска у больных ГБ

Факторы риска, поражающие органы - мишени или ассоциированные клинические состояния.	Категория АД, мм рт. ст.
	Высокое нормальное 130-139/85-89	ГБ 1 ст. 140-159/90-99	ГБ 2 ст. 160-179/100-109	ГБ 3 ст. > 180/110
Нет	Незначимый риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 фактора риска	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
?3 факторов риска или поражение органов мишеней	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Ассоциированные клинические состояния или СД	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Также следует придерживаться определённой тактики при обращениях пациентов за медицинской помощью, изложенной в табл. 2.



Таблица 2

Тактика при выявлении АГ (на этапе кабинета доврачебного осмотра)

АД при первичном обследовании, мм. рт. ст.	Тактика
САД	ДАД
< 130	< 85	Повторное обследование в течение 2 лет
130-139	85-89	Повторное обследование в течение года
140-159	90-99	Повторное обследование в течение 2 месяцев
160-179	100-109	Направить к врачу в течение 1 месяца
180-199	110-119	Направить к врачу в течение 1 недели
> 210	> 120	Направить к врачу немедленно

Для дифференциальной диагностики и исключения вторичных АГ более тщательное обследование пациент проходит в условиях поликлиники, что связанно с определёнными исследованиями и необходимостью применения сложного мониторингового оборудования и квалификации врача терапевта.

2.2.1 Результаты анкетирования пациентов с гипертонической болезнью

Таблица 3

Данные о наличии симптомов гипертонии

Признак	Проявление
	Часто	Иногда	Нет
Головные боли, головокружения	40	5	5
Сердцебиение	15	8	27
Потливость	35	3	12
Покраснение лица	7	15	28
Ощущение пульсации в голове	9	23	18
Озноб	2	5	43
Тревожность	12	20	18
Ухудшение памяти	20	17	13
Снижение работоспособности	36	4	10
Раздражительность	30	13	7
Мушки перед глазами	8	12	30
Отеки век и одутловатость по утрам	2	12	36
Набухание рук и онемение пальцев	1	3	46
Быстрая утомляемость	5	30	15
Шум в ушах	10	5	35
Одышка	3	6	41
Временные расстройства зрения	2	2	46

Результаты тестирования пациентов показали достаточно хорошую осведомлённость респондентов, страдающих различной степенью тяжести ГБ как в отношение осведомлённости о причинах развития, так и в отношении риска развития осложнений ГБ.

2.2.2 Результаты анкетирования фельдшеров

Результаты тестирования фельдшеров однозначно показали высокую профессиональную подготовку и практический навык в отношении информированности клиники и терапии ГБ.

Таблица 4

Результаты тестирования фельдшеров

Вопросы	%
	Хорошо	Плохо
Общие понятия о ГБ Причины возникновения ГБ Этиология ГБ Диагностика ГБ Лечение ГБ Профилактика ГБ Санпросвет работа по проблеме ГБ Самообразование по тематике ГБ	100 98 99 100 98 99 100 95	0 1 1 0 2 1 0 3

2.2.3 Результаты анкетирования здоровых респондентов среднего возраста

Результаты анкетирования респондентов среднего возраста показали хорошее знание гипертонической болезни в силу хорошей профилактической работы Минздрава РФ по профилактике ГБ в России. Но между тем выяснилось и халатное отношение к своему здоровью на фоне кажущегося благополучия. Анкета в приложении 2.

2.3 Санитарно-просветительная работа фельдшера

Для более полной информированности больных о их заболевании создаются в лечебных учреждениях школы здоровья для больных с артериальной гипертонией. В Школу для обучения направляются больные с артериальной гипертензией 1-3-й степени с низким, средним и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также в сочетании с сердечной недостаточностью, ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе). При формировании групп учитывается однородность больных по степени выраженности артериальной гипертонии. Больные с осложненным течением (инфаркт миокарда, инсульт и т.п.) занимаются отдельно. Численность больных в группе должна быть не менее 10 и не более 30 человек.

Руководитель школы - врач-терапевт (зав. терапевтическим отделением или другой врач по усмотрению администрации) - осуществляет руководство работой Школы, проводит отдельные занятия для больных с осложненным течением. Непосредственно занятия с основной группой больных проводит фельдшер, медицинская сестра, прошедшие специальное обучение.

Школа регистрируется в документах официальной учетно-отчетной медицинской документации и включена в отраслевой классификатор "Сложные и комплексные медицинские услуги".

Основные задачи Школы

Повышение информированности больных с артериальной гипертонией о заболевании и факторах риска ее развития и осложнений.

Обучение больных артериальной гипертензией и БСК методам снижения неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (вредные привычки, питание, двигательная активность, контроль стресса).

Обучение больных методам самоконтроля артериального давления и самопомощи при обострениях и гипертонических кризах.

Формирование у больных ответственного отношения к своему здоровью, выполнению рекомендаций по лечению, повышение мотивации к оздоровлению и приверженности к лечению.

Основной деятельностью Школы является обучение больных с артериальной гипертензией по основным программам;

- Контроль уровня полученных знаний, умений и навыков у больных с артериальной гипертензией, обучающихся в Школе;

- Анализ эффективности обучения больных с артериальной гипертонией;

- Взаимодействие со Школами в других ЛПУ и муниципальных образованиях, обмен опытом работы с целью ее совершенствования;

Для качественной санитарно-просветительной работы Школы в её оснащение входят:

1. Методические материалы.

2. Тонометры, фонендоскопы (несколько комплектов).

3. Весы медицинские.

4. Ростомер.

5. Таблицы для определения индекса массы тела.

6. Наглядные пособия, методические и обучающие материалы для больных.

7. Демонстрационная техника.

8. Канцелярские товары и письменные принадлежности.

9. Дневник больного с артериальной гипертензией.

10. Журнал учета посещаемости.

11. Анкеты для оценки обучения.

Обучение пациентов с АГ в школах здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой.

Цикл занятий, как правило, состоит из шести тематических занятий по 60-90 минут:

Занятие 1. Что надо знать об АГ?

Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании при АГ?

Занятие 3. Физическая активность и здоровье.

Занятие 4. Курение и здоровье (факультативный раздел для курящих).

Занятие 5. Стресс и здоровье.

Занятие 6. Медикаментозное лечение АГ. Как повысить приверженность к лечению?

Изложение материала должно быть построено в форме ответов на ключевые вопросы проблемы по соответствующим темам всего цикла. Перечень вопросов, интересующих пациентов с артериальной гипертонией, подобран по результатам опросов.

Что надо знать пациенту об артериальной гипертонии?

1. Что такое артериальное давление и какой уровень АД принято считать нормальным?

При сокращении сердца кровь выталкивается в сосуды, по которым продвигается к тканям организма, чтобы снабдить их питательными веществами и кислородом.

Артериальное (кровяное) давление - это сила, с которой поток крови давит на сосуды. Величина АД зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества крови, выталкиваемой в сосуды, эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови, регуляции тонуса сосудов со стороны центральной и периферической нервной системы, содержания и концентрации различных компонентов, гормонов и пр., а также от других факторов

Повышенным для взрослых людей считается уровень АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

АД подвержено колебаниям даже в норме у здорового человека. Оно снижается в покое, во время сна, резко повышается в утренние часы, а также повышается при волнении, физической и других нагрузках, при курении.

У здорового человека эти факторы приводят только к кратковременным и незначительным колебаниям АД, которое быстро возвращается к исходному уровню. У больных артериальной гипертонией наблюдаются резкие колебания АД.

2. Что такое артериальная гипертония?

Артериальная гипертония - это периодическое или стойкое повышение АД.

АГ является самым распространенным хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы среди взрослого населения.

Согласно данным научных исследований повышение АД обнаруживается у 40% населения. Частота АГ повышается с возрастом.

АГ - заболевание, опасное для жизни больного осложнениями как вследствие самого повышения АД, так и развития атеросклероза сосудов, снабжающих кровью жизненно важные органы (сердце, мозг, почки и др.). В частности, при поражении коронарных сосудов, снабжающих кровью сердце, развивается ишемическая (коронарная) болезнь сердца, мозговых сосудов - инсульт.

В большинстве случаев артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) - это заболевание, имеющее наследственную предрасположенность, очень часто в семье прослеживается несколько родственников с артериальной гипертонией.

Иногда АГ может быть не самостоятельным заболеванием, а симптомом заболевания других органов (почки, эндокринная система и др.). В таких случаях говорят о вторичной (симптоматической) АГ. Лечение в таких случаях должно быть направлено на лечение основного заболевания, вызвавшего повышение АД. Причину повышения АД устанавливает только врач.

3. Что происходит в организме при АГ?

При АГ происходят неблагоприятные изменения в организме:

- сужение сосудов, потеря эластичности их стенок, ухудшается зрение;

- нарушается частота сердечных сокращений, чаше в сторону учащения (так называемая тахикардия), что повышает нагрузку на сердце и увеличивает мышечную массу левого желудочка сердца, при этом ухудшается его кровоснабжение;

- быстро развивается атеросклероз аорты, сосудов мозга, сердца (так называемых коронарных) и др.;

- повышается нагрузка на почки, что приводит к ухудшению их функции.

4. Как протекает АГ и чем проявляется?

У многих пациентов АГ длительное время может протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия.

При многолетнем течении АГ организм постепенно адаптируется к высоким цифрам АД и самочувствие больного человека может оставаться сравнительно неплохим.

В этом коварство заболевания! Повышенное АД оказывает патологическое воздействие на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки. Вследствие длительно текущей АГ все вышеперечисленные патологические процессы (даже при отсутствии субъективных жалоб больного) могут привести к сосудистым катастрофам: инсульту, ишемической болезни сердца (стенокардии), инфаркту миокарда, сердечной и почечной недостаточности.

Не измеряя АД, невозможно определить заболевание! При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме часто регистрируются изменения, свидетельствующие о длительном существовании АГ, о которой ранее пациент не знал: увеличение левого желудочка, так называемая гипертрофия левого желудочка.

Незнание пациента о том, что у него повышено АД, приводит к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и профилактики, при этом повышается риск осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Наиболее частые жалобы больных при повышении АД - головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, плохой сон, раздражительность, нарушения зрения, боли в области сердца. Головные боли - наиболее частая жалоба пациентов. Однако причина их возникновения может быть различной и не обязательно связана с повышением АД.

Головные боли при повышении АД могут быть самыми разнообразными по характеру: у одних людей они возникают утром при пробуждении, у других головные боли связаны с эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между выраженностью головных болей и изменениями метеорологических условий. Как правило, боли не достигают значительной интенсивности. Многие пациенты воспринимают их как ощущение тяжести в голове, особенно часто в затылочной области.

Иногда отмечаются кратковременные головокружения, появляется раздражительность, утомляемость, подавленность настроения, наблюдаются нарушения сна (бессонница, частые просыпания).

Однако не всегда имеется четкая связь между наличием жалоб и степенью повышения АД.

Не надо полагаться только на собственные ощущения! Регулярное измерение АД необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб, даже при хорошем самочувствии, так как является наиболее достоверным способом своевременного выявления АГ.

Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются небольшие эпизодические подъемы АД. Если не проводить лечение, то АД повышается все выше и становится стойко повышенным. Выделяется особая неблагоприятная форма течения заболевания с наличием гипертонических кризов.

5. Что такое гипертонический криз?

Гипертонический криз - резкий, внезапный подъем АД от нормальных или повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям.

Гипертонический криз - это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнений.

Кризовое течение АГ - наиболее неблагоприятный вариант заболевания. При его появлении пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины кризов и подбора лечения.

Гипертонические кризы могут быть как проявлением гипертонической болезни, так и так называемой симптоматической АГ (заболеваний почек, надпочечников, сужения сосудов почек и др.).

Отсутствие регулярного лечения АГ или плохо подобранное лечение может способствовать развитию гипертонических кризов.

Например, при эпизодическом приеме короткодействующих препаратов, таких как нифедипин (коринфар) или клонидин (клофелин), могут развиваться значительные колебания АД. После окончания действия этих лекарств (через 4-6 часов) АД вновь повышается.

Прием длительно действующих гипотензивных препаратов позволяет избежать этих резких колебаний АД.

Провоцирующими факторами резкого повышения АД, а иногда и криза могут быть:

- нервно-психические или физические перегрузки;

- смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувствительных пациентов);

- интенсивное курение;

- резкая отмена некоторых лекарств, понижающих АД;

- употребление алкогольных напитков;

- обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь;

- употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению АД (кофеин - большое количество кофе, тирамин - шоколад, сыр, икра и др.).

Гипертонические кризы условно делят на два типа.

Кризы I типа протекают с относительно невысоким повышением АД и обычно носят яркую вегетативно-сосудистую окраску. Они проявляются резкой головной болью, покраснением кожных покровов, в первую очередь лица, сердцебиением, дрожью, ознобом, обильным мочеиспусканием.

Кризы II типа протекают на фоне очень высоких цифр АД с различными проявлениями со стороны мозга, сердца. Развиваются сильные головные боли, тошнота, рвота, зрительные расстройства, судороги, сонливость, вплоть до развития инсульта. При развитии симптомов поражения сердца появляется резкая одышка, приступы стенокардии. При кризах этого типа возможно развитие мозгового инсульта, инфаркта миокарда. На высоте гипертонического криза могут произойти разрывы мелких и крупных кровеносных сосудов.

Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства.

6. Что необходимо предпринять при гипертоническом кризе?

При развитии симптомов гипертонического криза необходимо:

- измерить АД;

- по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятельно снизить повышенное АД:

Могут быть использованы препараты быстрого действия (таблетка под язык): каптоприл (капотен 25-50 мг) или нифедипин (коринфар 10 мг).

В случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитроглицерин под язык.

Не применять неэффективные средства - таблетки папазола, дибазола, что часто используют больные из "подручных средств", чем затягивают и усугубляют свое состояние.

Нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении АД (на фоне относительно низких цифр АД) такие симптомы, как слабость, сонливость могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга;

- вызвать врача "скорой" при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие гипертонического криза.

Дальнейшие действия определит врач скорой помощи.

При лечении гипертонического криза желательно:

- снижать уровень АД первые 2 часа на 20-25% от исходных величин;

- после купирования гипертонического криза на дому врач решает вопрос о госпитализации. Опыт показывает, что даже неосложненный гипертонический криз не проходит бесследно. В течение нескольких дней требуется поддерживающая гипотензивная терапия, щадящий режим, наблюдение врача, контроль АД и ЭКГ.

7. Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Преходящее нарушение мозгового кровообращения, синонимом которого является в современной литературе транзиторная ишемическая атака (ТИА), представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), продолжающееся не более 24 часов.

Симптомы ТИА выражаются во внезапном развитии:

- онемения или слабости мышц лица, рук, ног и их сочетания, особенно на одной стороне тела;

- спутанности сознания, нарушений речи;

- нарушения зрения на один или оба глаза;

- нарушений походки, координации, равновесия, головокружения;

- сильной головной боли неизвестной причины.

Длительность клинических проявлений ТИА в большинстве случаев не превышает 10-20 минут, но может продолжаться до суток, затем неврологическая симптоматика полностью исчезает.

Пациенты, перенесшие ТИА, далеко не всегда оценивают их адекватно, не обращаются за медицинской помощью. Опасность ТИА в том, что она может являться предвестником инсульта.

При появлении симптомов ТИА, даже если они исчезли, безотлагательно обратитесь к врачу!

Чем раньше будут выяснены причины ТИА и начато адекватное лечение, тем больше вероятность избежать тяжелых последствий, а именно инсульта.

8. Основные факторы риска развития транзиторной ишемической атаки:

- АГ, особенно гипертонический криз;

- сахарный диабет;

- повышенная свертываемость крови;

- заболевания сердца;

- поражение атеросклерозом сонных артерий;

- курение;

- чрезмерное употребление алкоголя;

- стрессовые ситуации.

9. "Органы-мишени" при артериальной гипертонии - основные понятия

Для АГ характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются "органы-мишени", т.е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании.

Такими "органами-мишенями" при гипертонии являются: сердце, почки, мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна.

Субъективные симптомы при поражении "органов-мишеней":

- головной мозг - головная боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, тошнота, рвота;

- сердце - сердцебиение, одышка, боли в области сердца;

- почки - частое мочеиспускание в ночное время;

- периферические сосуды - похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота);

- сосуды глазного дна - нарушения зрения, мелькание "мушек" перед глазами.

Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений со стороны "органов-мишеней". Поэтому важно то обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного АД. Существуют специальные диагностические методы исследования (ЭКГ, ультразвуковые исследования сердца и др.), позволяющие выявить поражение "органов-мишеней". Уязвимость "органов-мишеней" у различных людей неодинакова: у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у других - сосуды сердца и др.

Наличие и выраженность (тяжесть) поражения "органов-мишеней" при АГ характеризует степень риска пациента, т.е. чем выраженнее поражение "органов-мишеней", тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта миокарда.

10. Степень артериальной гипертонии - основные понятия

Чем выше уровень АД, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но на прогноз пациента с артериальной гипертонией влияют и другие так называемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

У больных с артериальной гипертонией чаще, чем у здоровых, встречаются факторы риска (избыточный вес, повышение уровня холестерина, другие нарушения липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психоэмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и национальным Российским рекомендациям (2001 г.) выбор тактики лечения при выявлении повышенного АД базируется не только на уровне АД, но и на наличии вышеперечисленных факторов риска, особенно их сочетаний, наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, поражения "органов-мишеней", сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей (медицинских, социальных условий и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение АД в пределах 140/90-150/95 мм рт. ст., но при этом он курильщик, у него повышен уровень холестерина до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокардии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска, и его нужно безотлагательно лечить и снижать АД до нормальных значений.

11. Что влияет на прогноз больных с артериальной гипертонией?

У каждого пациента с артериальной гипертонией необходимо определять факторы, влияющие на прогноз заболевания, и к какой группе риска он относится, что поможет наметить тактику лечения. Эти факторы согласно рекомендациям ВОЗ 1999 года представлены в приложении 5.

У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ.

Для практического использования удобны простые схемы. Комитет экспертов ВОЗ (1999 г.) рекомендует определять суммарный риск по четырем уровням: низкий, средний, высокий и очень высокий (см. приложение 5).

Таблица суммарного риска составлена на основе данных длительного 10-летнего наблюдения за прогнозом жизни лиц в возрасте старше 40 лет (г. Фремингем, США), поэтому эти данные могут быть применены с наибольшей точностью для этой возрастной группы населения. Суммарный риск оценен в отношении прогноза развития нефатальных событий (инфаркта миокарда, мозгового инсульта) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (суммарно).

В группу низкого риска включаются мужчины моложе 55 и женщины моложе 65 лет с I степенью гипертонии и без факторов риска (ФР). В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15%. У лиц с пограничной гипертонией - риск несколько ниже.

В группу среднего риска включаются лица с широким диапазоном уровней АД и ФР. Одни имеют невысокие цифры АД, но множественные ФР, другие имеют высокое АД, но не имеют ФР. У этих больных врач должен в первую очередь определить необходимость назначения медикаментов. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15-20%. Риск приближается к 15% у лиц с мягкой АГ и одним дополнительным ФР.

В группу высокого риска включаются пациенты с I или II степенью АГ с тремя и более ФР, перечисленными выше, или с сахарным диабетом, или с поражением "органов-мишеней" и пациенты с III степенью гипертонии (тяжелой) без ФР. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 20-30%.

В группу очень высокого риска включаются пациенты с III степенью АГ и одним или более ФР и все пациенты с клиническими признаками заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек. У этих пациентов риск равен 30% и более. Такие больные требуют интенсивной индивидуальной терапии.

Если при первом измерении у пациента регистрируется мягкая или умеренная гипертония без признаков гипертонического криза, то рекомендуется повторить измерение для определения его стабильности в течение 4 недель и начать лечение немедикаментозными методами. Об этих мерах мы будет подробно говорить на занятиях в Школе.

При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев рекомендуется переходить к приему медикаментов.

12. Факторы, способствующие повышению АД

АД чаще повышается улиц, злоупотребляющих соленой, жирной пищей и алкоголем.

Показано, что лица с повышенным давлением в три раза больше потребляют с пищей поваренной соли, чем лица с нормальным давлением.

Выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем АД (иногда до 30 мм рт. ст.).

Давление повышается при прибавке веса - лишний килограмм веса повышает давление в среднем на 1-3 мм рт. ст.

Многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной жизни, на работе, в семье, что также способствует повышению АД, переходу болезни в тяжелую форму, требующую нередко стационарного лечения.

13. Как правильно измерять АД?

Для контроля за уровнем АД при его измерении необходимо строго соблюдать определенные правила. Если эти правила не выполняются, можно получить неверный результат (завышение или занижение), что может повлиять на тактику лечения.

Приборы. Наиболее часто для измерения АД используют прибор, состоящий из сжимающей руку пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном и манометра. Более точной является общепринятая методика измерения АД с наложением манжеты на плечо.

Важно, чтобы манжета соответствовала объему руки - не была слишком узкой, особенно если ее придется надевать на полную руку. Для детей и полных лиц существуют специальные манжеты.

Условия. Измерение АД должно проводиться в удобной обстановке при комнатной температуре не менее чем после 5-минутного отдыха. На холоде может произойти спазм и повышение АД.

Обратите внимание на то, что после еды, выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты измерять АД можно только через 30 минут.

Методика измерения артериального давления. Измерение АД должно проводиться сидя, обязательно с опорой на спинку стула и расслабленными, не скрещенными ногами. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД за счет сокращения мышц.

Руку, на которой будет измеряться АД, необходимо полностью расслабить и держать неподвижно до конца измерения, удобно расположив на столе, находящемся рядом со стулом. Не допускается положение руки на весу.

Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца (приблизительно на уровне 4-го межреберья). Такие условия измерения позволят избежать влияния гидростатического столба на значение АД, показываемое прибором. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца могут приводить к завышению (если рука опущена) или занижению (если рука поднята) АД на 4 мм рт. ст.

Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы между ней и поверхностью плеча оставалось расстояние размером в палец, а нижний край манжеты был на 2,5 см выше локтевой ямки.

Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды. Закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани - значит получить заведомо неправильный результат. В ходе измерения необходимо располагать шкалу манометра на уровне глаз, чтобы снизить вероятность ошибки при считывании показаний.

Воздух в манжете быстро нагнетается с помощью груши до тех пор, пока давление в манжете не превысит ориентировочное (определенное предварительно по пульсу) систолическое АД примерно на 30 мм рт. ст. Избыточно высокое давление в манжете может вызвать дополнительные болевые ощущения и повышение АД, что завысит результат.

Скорость сброса воздуха из манжеты должна быть примерно 2-3 мм рт. ст. за секунду. При высоком давлении (более 200 мм рт. ст.) допустимо увеличение скорости сброса воздуха до 4-5 мм рт. ст.

Прослушивание тонов лучше проводить стетоскопом, но можно и мембранным фонендоскопом, входящим в комплект с тонометром. Головку надо фиксировать, не создавая значительного давления на кожу. Фиксация с существенным надавливанием, как и расположение головки над манжетой, искажает АД.

При сбросе воздуха появление тона (1-я фаза тонов Короткова) соответствует систолическому АД, полное исчезновение тонов при дальнейшем выслушивании (5-я фаза тонов Короткова) - диастолическому АД. Повторные измерения АД производятся через 1-2 минуты.

Среднее значение двух и более последовательных измерений гораздо точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

АД рекомендуется измерять последовательно на обеих руках. Это особенно важно при первом обнаружении повышенного уровня АД. При выявлении устойчивой асимметрии, составляющей более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. для диастолического АД, измерение следует повторить. Если значительная асимметрия выявляется снова, все последующие измерения АД проводят на руке с более высокими цифрами АД.

Если асимметрия АД отсутствует, измерения рекомендуют проводить на нерабочей руке. Измерение АД при нарушениях ритма сердца - более сложная задача. В этих случаях желательно, чтобы измерение проводил медицинский работник.

Измерять АД рекомендуется при АГ 2 раза в день: утром, после пробуждения и утреннего туалета, и вечером, в 21.00-22.00, а кроме того, в случаях плохого самочувствия при подозрении на подъем АД.

Результаты измерений целесообразно записывать в дневник для того, чтобы потом посоветоваться с врачом относительно лечения.

Здоровое питание. Что надо знать пациенту с артериальной гипертонией о питании

Каким должно быть питание здорового человека?

1. Энергетически сбалансированным.

2. Полноценным по содержанию пищевых веществ.

3. Питание должно быть дробным, регулярным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

4. Кулинарная обработка должна быть оптимальной.

5. Потребление алкоголя должно быть разумным.

Важным фактором контроля массы тела является соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма.

Энергетическая суточная потребность населения зависит от возраста (с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7-10%), от пола (у женщин меньше на 7-10%) и, конечно, от профессии, от интенсивности труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых не связана с затратой физического труда, жителей города, она равняется в среднем 2000-2400 ккал, для женщин - 1600-2000 ккал.

Если калорийность дневного рациона превышает энерготраты организма, то это способствует образованию избыточного количества промежуточных продуктов обмена. Под влиянием ферментов эти продукты легко превращаются в жиры и откладываются в виде энергетического резерва в местах расположения жировой клетчатки.

Сбалансированности пищевого рациона можно достичь, если соотносить энерготраты и энергопоступление. В таблицах приложения 2 приведены наиболее распространенные виды деятельности и энерготраты при них, а также калорийность некоторых продуктов питания.

Принципы здорового питания

Первый принцип. Энергетическая сбалансированность.

Второй принцип. Полноценность по содержанию пищевых веществ.

Белки являются основным строительным материалом организма, источником синтеза гормонов, ферментов, витаминов, антител. Оптимально количество белка должно равняться 1 грамму на 1 кг нормального веса. Половина белка (30-40 грамм) должна быть животного происхождения, половина (30-40 грамм) - растительного. Поэтому высокобелковых животных продуктов - мяса, рыбы, творога, яиц, сыра, содержащих около 20% белка в рационе, должно быть в сумме 200 грамм в день. Красное мясо (говядину, баранину, свинину) лучше употреблять не чаще, чем 2 раза в неделю, заменить его можно курицей, индейкой, а еще лучше - рыбой. Содержащиеся в рыбе жирные кислоты благотворно действуют на уровень холестерина в крови и на ее свертываемость. А частое употребление красного мяса, особенно жирного, является фактором риска рака кишечника.

Источниками растительного белка являются крупяные и макаронные изделия, рис и картофель. Эти продукты являются важным источником не только белка, но и углеводов, клетчатки и минеральных веществ (калий, кальций, магний), и витаминов (С, В6, каротиноидов, фолиевой кислоты).

Принято считать, что потребление хлеба и картофеля способствует отложению жира, хотя известно, что содержание энергии в крахмале намного меньше, чем в таком же количестве жира или алкоголя, 1 г крахмала дает организму при расщеплении около 4 ккал, в то время как расщепление такого же количества жира и алкоголя обеспечивает организм 9 ккал и 7 ккал, соответственно.

Продукты растительного происхождения являются низкокалорийными также вследствие высокого содержания в них воды. В сравнении с мясом и мясными продуктами, а также некоторыми молочными продуктами, хлеб и картофель принадлежат к группе продуктов с наименьшим энергетическим содержанием (в случае если к ним не добавляется сливочное, растительное масло или другие типы жиров, или соусы, улучшающие вкусовые качества, но богатые энергией).

Лицам после 40 лет не запрещается вегетарианство, особенно лакто-ово-вегетарианство, когда можно употреблять и молочные продукты, и яйца. При этом необходимо советоваться со своим лечащим врачом. Можно соблюдать посты, но тоже после консультации с врачом.

Жиры обладают не только энергетической, но и пластической ценностью, благодаря содержанию в них жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), стеринов, полиненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов, поэтому они нужны организму. Для здорового человека они нужны в таком же количестве, что и белки (1 г на 1 кг нормального веса, пополам животные и растительные). Для справки: даже докторская колбаса в 100 граммах содержит 30 г животного жира. А это уже суточная норма животных жиров, остальное количество - 30 г - должно быть растительным. Это может быть столовая ложка оливкового или соевого масла (15 г) и столовая ложка подсолнечного или кукурузного (15 г). Такое сочетание растительных масел более благоприятно с точки зрения комбинаций различных жирных кислот. Ограничить животные жиры можно по-разному. Следует потреблять молоко и молочные продукты с низким содержанием жира (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт). Молоко и молочные продукты обеспечивают организм многими питательными веществами, они богаты белком и кальцием, их нужно потреблять ежедневно. Отдавая предпочтение продуктам с низким содержанием жира, можно обеспечить организм в полной мере кальцием и поддерживать низкое потребление жира. Рекомендуются снятое (или обезжиренное) молоко, йогурт с низким содержанием жира, сыр и творог с низким содержанием жира.

Углеводы условно подразделяются на две группы: сахара (моно- и дисахариды) и крахмалсодержащие углеводы и клетчатка. Основным моносахаридом является глюкоза. Большинство углеводов пищи в процессе пищеварения превращаются в глюкозу. Другим представителем моносахаридов, содержащихся в основном во фруктах, является фруктоза.

Каждый тип перечисленных сахаров обеспечивает организм равным количеством энергии. Исключение составляют сахара, которые не полностью всасываются, например сорбитол и ксилит. Искусственные заменители сахара, такие, как сорбитол, ксилит, сахарин и аспартам, являются ингредиентами многих диетических продуктов. Некоторые из них практически не содержат энергии и могут быть полезными для больных сахарным диабетом и ожирением. Продукты, содержащие много рафинированных сахаров, являются источником энергии, но практически не содержат питательных веществ. Эти продукты не являются необходимыми компонентами здоровой диеты и могут быть исключены из рациона взрослых.

В качестве практической меры регулирования количества потребления сахаров может быть совет контроля за питьевым режимом. Следует рекомендовать пить воду, а не сладкие безалкогольные напитки (например, бутылка лимонада - около 300 мл - содержит 6 чайных ложек или 30 г сахара).

Третий принцип. Питание должно быть дробным (3-4 раза в сутки), регулярным (в одно и то же время) и равномерным, последний прием пиши должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

Четвертый принцип. Кулинарная обработка должна быть оптимальной.

Выбирайте разнообразные продукты (свежие, замороженные, сушеные), в первую очередь выращенные в вашей местности. Отдавайте предпочтение приготовлению продуктов на пару путем отваривания, запекания или в микроволновой печи. Уменьшите добавление жиров, масел, соли, сахара в процессе приготовления пищи. Разнообразная свежая и правильно приготовленная пища без излишних добавок позволяет достичь требуемой полноценности и сбалансированности здорового питания.

Каким должно быть здоровое питание?

Рекомендуется заменять мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира на бобовые, рыбу, птицу, яйца или тощие сорта мяса.

Предпочтение следует отдавать тощим сортам мяса и удалять видимый жир до приготовления пищи. Количество таких мясных продуктов как колбасы, сосиски должно быть ограничено. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими. Мясо и мясные продукты содержат насыщенный жир. Этот тип жира увеличивает уровень холестерина крови и риск ишемической болезни сердца.

- Следует ограничить потребление видимого жира в кашах и на бутербродах.

Риск развития основных неинфекционных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, рак и сахарный диабет инсулиннезависимого типа связан с потреблением большого количества животного жира и жирных кислот, входящих преимущественно в состав твердых жиров и видимого жира.

Во время процесса гидрогенизации жидкие виды растительных масел и жира рыб приобретают более твердую консистенцию. Этот процесс лежит в основе образования маргаринов. Эти типы жирных кислот, несмотря на то что являются ненасыщенными, как показывают данные проведенных исследований, оказывают сходное с насыщенными жирами биологическое действие. По-видимому, гидрогенизированные жиры, содержащиеся в твердых маргаринах и бисквитах (кексах), могут повышать уровень холестерина (ХС).

Пищевой холестерин, содержащийся, например, в яйцах, может повысить уровень ХС крови у восприимчивых пациентов и при избыточном уровне потребления. Повышение ХС крови, вызванное избыточным потреблением диетического ХС, намного меньше, чем вызванное избыточным потреблением с пищей насыщенного жира. Его рекомендуемая норма - менее 300 мг/сутки. После 40 лет субпродукты (печень, почки, мозги) можно употреблять не чаще 1-2 раз в месяц. И лучше не делать себе омлеты и яичницу из 3 и более яиц.

За последние годы большое внимание, особенно с профилактической точки зрения, стали уделять так называемым пищевым волокнам, которые играют большую роль в процессе переваривания и усвоения пищи и выведении из организма холестерина и токсинов.

Большинство разновидностей хлеба, особенно хлеб грубого помола, крупы и картофель содержат различные типы пищевых волокон - клетчатки. Потребление достаточного количества таких продуктов, богатых клетчаткой, играет важную роль в нормализации функции кишечника и может уменьшить симптомы хронических запоров, дивертикулита и геморроя, а также снизить риск ишемической болезни сердца и, возможно, некоторых видов рака. Пищевые волокна содержатся также в таких продуктах как бобовые, орехи, овощи и фрукты. Тем более что в овощах и фруктах есть и витамины, и микроэлементы, и другие полезные для организма вещества.

- Рацион должен содержать достаточное количество овощей и фруктов.

Несколько раз в день следует есть разнообразные овощи и фрукты (более 500 г/день дополнительно к картофелю). Предпочтение следует отдавать продуктам местного производства.

Овощи и фрукты являются источниками витаминов, минеральных веществ, крахмалсодержащих углеводов, органических кислот и пищевых волокон. Потребление овощей должно превышать потребление фруктов приблизительно в соотношении 2:1. Одним из пищевых факторов риска, который, как предполагается, вносит вклад в повышение сердечно-сосудистой заболеваемости и заболеваемости раком, является дефицит антиоксидантов (каротиноидов, витаминов С и Е), который может быть восполнен овощами и фруктами. Недостаток антиоксидантов способствует избыточному окислению холестерина, что в сочетании с дефицитом антиоксидантов вызывает повреждение клеток в сосудистых стенках и способствует развитию атероматозных бляшек сосудов различной локализации. Дефицит антиоксидантов особенно выражен у курильщиков, поскольку сам процесс курения вызывает образование гигантского количества свободных радикалов. Высокое потребление антиоксидантов с овощами и фруктами помогает защитить организм от повреждающего действия свободных радикалов.

Бобовые, арахис, хлеб, зеленые овощи, такие как шпинат, брюссельская капуста и брокколи являются источниками фолиевой кислоты. Фолиевая кислота может играть важную роль в снижении факторов риска, связанных с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, рака шейки матки, анемии.

Потребление овощей и фруктов, содержащих витамин С, наряду с продуктами, богатыми железом, такими как бобовые, злаковые, будет улучшать абсорбцию железа. Источниками железа являются: листовая зелень семейства капустных - брокколи, шпинат. В овощах и фруктах содержатся также витамины группы В и минералы: магний, калий и кальций, которые могут снизить риск повышения АД.

Наличие свежих овощей и фруктов изменяется в зависимости от времени года и региона, но замороженные, сухие и специально обработанные овощи и фрукты доступны в течение всего года. Предпочтение рекомендуется отдавать сезонным продуктам, выращенным на местах.

- Содержать мало поваренной соли.

Общее потребление поваренной соли с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать 1 чайной ложки (6 граммов) в день. Рекомендуется использовать йодированную соль.

Поваренная соль содержится в натуральном виде в продуктах обычно в малых количествах. Соль часто используется для специальной обработки и консервирования продуктов. Кроме того, большинство людей досаливают пищу за столом. Соль преимущественно потребляется с продуктами, прошедшими специальную обработку (около 80% от общего потребления соли). Поэтому консервированные, соленые, копченые продукты (мясо, рыба) рекомендуется потреблять только в малых количествах и не каждый день. Пищу следует готовить с минимальным количеством соли, а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и пряности. Солонку со стола лучше убрать.

Дефицит йода является распространенной патологией, особенно среди детей раннего возраста и женщин. Одним из современных способов профилактики йодного дефицита является универсальное йодирование соли.

Потребность в жидкости (воде) удовлетворяется из напитков и продуктов, кроме того, клетки организма сами образуют воду через метаболизм жиров, белков и углеводов. Продукты обеспечивают организм водой более чем наполовину. Следует рекомендовать потребление воды, соков, минеральных вод, а не газированных напитков. Среднее потребление всей жидкости должно равняться 1,5-2,0 литрам в день.

- Потребление алкоголя должно быть разумным.

Не следует потреблять более 30,0 г алкоголя (в пересчете на чистый спирт) в день для мужчин и 15,0 г - для женщин. Более высокие дозы, даже при однократном приеме, вредны для организма.

Алкоголь является напитком, который образуется при ферментации углеводов. 1 г алкоголя содержит 7 ккал и не обеспечивает организм питательными веществами.

Алкогольная болезнь (алкоголизм) поражает три основные системы: сердечно-сосудистую (кардиомиопатии, АГ, аритмии, геморрагические инсульты); желудочно-кишечную (язвенная болезнь, цирроз печени, рак прямой кишки, панкреатонекроз и др.); нервную систему (нейропатии, вегето-сосудистые дистонии, энцефалопатии).

Алкогольная зависимость может привести к развитию дефицита витаминов группы В (никотиновой и фолиевой кислот) и витамина С, а также минеральных веществ, таких как цинк и магний. Развитие дефицита связано с недостаточным потреблением продуктов, содержащих эти питательные вещества, а также со сниженной их абсорбцией в кишечнике или взаимодействием питательных веществ и алкоголя в организме.

Как питание влияет на артериальную гипертонию?

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что АГ гораздо чаще, в 2-3 раза, встречается у лиц с избыточной массой тела. Об этом говорят и результаты снижения веса у больных с гипертонией, когда потеря нескольких кг приводит к снижению дозы принимаемых препаратов, а в некоторых случаях даже к нормализации давления.

Повышенное АД ассоциируется с избыточным весом, избыточным потреблением соли. В соответствии с рекомендациями ВОЗ верхняя граница потребления соли для здоровых составляет 6 г/день, а при АГ - 5 грамм, хотя многие врачи рекомендуют и меньше.

Исследования связывают распространенность АГ также и с потреблением животных жиров. Так, например, японки, которые переезжают в США, чаще начинают болеть раком молочной железы и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а при изучении их питания оказывается, что они больше начинают потреблять животных жиров, мясных, молочных продуктов и меньше - рыбы, продуктов моря и овощей.

Каким должно быть питание при артериальной гипертонии?

Диетические рекомендации при АГ должны быть направлены, в первую очередь, на нормализацию избыточной массы тела, на профилактику повышения массы тела, при нормальном весе - на коррекцию нарушений липидного обмена.

Наиболее важным для больных артериальной гипертонией является коррекция электролитных нарушений и контроль водно-электролитного обмена, так как именно накопление солей натрия в стенках сосудов имеет повреждающий эффект и оказывает отрицательное влияние на тонус сосудов. Положение ухудшает недостаточное содержание в диете солей калия, магния и кальция. Кроме того, у больных с АГ в организме накапливается больше жидкости как в сосудистом русле, так и в тканях. И диета должна вывести избыток жидкости из организма. Этому способствует ограничение поваренной соли и увеличение содержания солей калия в рационе.

Диета должна создать наиболее благоприятные условия для функционального состояния почек, что также достигается ограничением поваренной соли и ограничением свободной жидкости.

Особенное значение имеет диета для укрепления стенок сосудов. Нужно стараться снизить уровень холестерина и других липидов, которые откладываются в стенках сосудов и формируют "бляшки". Для укрепления стенок сосудов важное значение имеют также витамины С и рутин, и минеральные вещества - кальций и магний.

...