Психо-вегетативно-соматические соотношения у больных острым коронарным синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

психо-вегетативно-соматические соотношения у больных острым коронарным синдромом

14.01.05. -- Кардиология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Лиман Татьяна Александровна

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Виноградов

Тверь -- 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна исследования и его результатов

Практическое значение

Основные положения, выносимые на защиту

Личный вклад автора в работу

Апробация и внедрение результатов исследования

Глава 1. клинико-психологические соотношения при ишемической болезни сердца

1.1 Тревожные и депрессивные расстройства у больных ИБС

1.2 Соматопсихические влияния при ИБС

1.3 Психосоматические влияния при ИБС

1.4 Роль ВНС в реализации психосоматических влияний при ИБС

1.5 Катехоламины и психосоматические влияния при ИБС

1.6 Глюкокортикостероиды и психосоматические влияния при ИБС

1.7 Клинико-психологические соотношения при ОКС

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Контингент обследованных больных

2.2 Вариабельность сердечного ритма

2.3 Эхокардиографическое исследование

2.4 Психологические исследования

2.4.1 Госпитальная шкала тревоги и депрессии

2.4.2 Оценка качества жизни

2.4.3 Личностный опросник Бехтеревского института

2.4.4 Сокращенный многофакторный опросник личности

2.5 Лабораторные исследования

2.6 Статистический анализ

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Общая характеристика выделенных групп

3.2 Состояние гемодинамики на момент госпитализации

3.3 Липиды плазмы крови

3.4 Результаты эхокардиографического исследования

3.5 Катехоламины плазмы крови

3.6 Содержание кортизола в слюне

3.7 Вариабельность сердечного ритма

3.8 Уровень тревоги и депрессии

3.9 Личностные особенности обследованных больных

3.10 Отношение к болезни

3.11 Оценка качества жизни

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции сопоставима с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по данным уникального российского проекта КОМПАС распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции составляет 46 %, а распространенность артериальной гипертензии -- 47 % [51, 33]. У больных ССЗ частота депрессии достигает 62 %, причем выраженная депрессия встречается в 24 % случаев [106]. Согласно прогнозу ВОЗ к 2020 году ИБС и депрессия станут лидирующими (1 и 2 место соответственно) причинами сокращения продолжительности полноценной жизни населения планеты [164, 180, 82, 84].

Одной из причин параллельного роста распространенности ССЗ и тревожно-депрессивных нарушений служит тесная этиологическая и патогенетическая взаимосвязь между ними. С одной стороны, соматическое заболевание оказывает выраженное психотравмирующее действие, поскольку создает трудную жизненную ситуацию [270], с другой стороны, аффективные расстройства сопровождаются выраженными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой системы, способствующими возникновению и прогрессированию кардиальной патологии [49, 194, 190, 252, 25, 210].

Известно, что при стрессе, тревоге и депрессии отмечается гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы -- гиперпродукция адреналина и норадреналина, снижение вариабельности сердечного ритма, гиперкортизолемия [185, 260, 159, 170], нарушение эндотелиальной функции [213, 225, 219] и активация процессов воспаления [113]. Все эти механизмы изолированно и в сочетании друг с другом способствуют атерогенезу и атеротромбозу [222, 150].

Необходимо отметить и поведенческие механизмы влияния психических расстройств на развитие ССЗ и прогноз. У больных с тревожной и депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают назначенные препараты, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [203, 238, 243, 174, 195, 182, 244, 171].

Негативное влияние аффективных расстройств на течение ишемической болезни сердца было выявлено в целом ряде исследований. Так D.E.Bush и соавт. [204] установили, что даже при минимальных симптомах депрессии увеличивается риск смерти при инфаркте миокарда (ИМ). В мета-анализе, проведенном в 2004 г. J. P. van Melle и соавт. [251] депрессия после ИМ достоверно ассоциировалась со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой смертностью [157]. Результаты исследования INTER-HEART свидетельствуют, что среди основных факторов риска инфаркта миокарда (дислипидемия, курение, артериальная гипертония), третьим по значимости являются депрессия и стресс [158]. Причем совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у постинфарктных больных, без аффективных расстройств [176, 178, 253, 217, 160].

Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных изучению распространенности и влияния аффективных расстройств на течение кардиальной патологии, далеко не все аспекты этой проблемы представляются хорошо изученными. В первую очередь это касается больных с острым коронарным синдромом (ОКС), психологическое обследование которых нередко затруднено тяжестью состояния и интенсивностью лечебных мероприятий. Тем не менее, в работе
M. Horsen и соавт. [193] показано, что наличие только 2 из 9 симптомов депрессии у женщин с ОКС повышало риск развития ИМ и увеличивало вероятность кардиоваскулярной смерти.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение психо-вегетативно-соматических соотношений у больных ОКС с различными исходами заболевания.

Цель исследования

Изучить характер психо-вегетативно-соматических соотношений при остром коронарном синдроме (ОКС) и оценить их влияние на исход заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить личностные особенности, выраженность тревожно-депрессивных расстройств, отношение к болезни и качество жизни у больных ОКС с различными исходами заболевания.

2. Выявить особенности нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности у больных ОКС с различными исходами заболевания.

3. Исследовать взаимосвязь между психологическими особенностями больных ОКС и состоянием нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности.

4. Изучить динамику содержания кортизола в слюне больных с различными исходами ОКС и оценить ее прогностическое значение.

Научная новизна исследования и его результатов

Впервые проведено изучение психо-вегетативно-соматических соотношений у больных ОКС с различными исходами заболевания.

Впервые показано, что для больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, характерны склонность к истерическим реакциям и ригидности, а для больных ОКС, не приведшем к развитию ИМ, --склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

Впервые показано, что у больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, в первый день заболевания отмечается выраженное повышение высокочастотной составляющей ВСР. Уровень адреналина и норадреналина в плазме крови больных с различными исходами ОКС в первые сутки заболевания не различается. Уровень дофамина в плазме крови больных ОКС, исходом которого стал нефатальный ИМ, в 2 раза выше, чем у больных ОКС, исходами которого стали фатальный ИМ или нестабильная стенокардия.

Впервые показано, что независимо от исхода заболевания высокий уровень адреналина в плазме крови больных ОКС ассоциируется с увеличением ВСР и усилением влияния на его регуляцию парасимпатического отдела вегетативной системы, высокий уровень дофамина -- со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании, а высокий уровень норадреналина, напротив, -- с высокой склонностью к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

Впервые показано, что содержание кортизола в слюне больных ОКС в первые сутки заболевания существенно выше, чем у здоровых лиц. К шестым суткам заболевания уровень кортизола в слюне больных с благоприятным исходом ОКС снижается, а у больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, возрастает.

Практическое значение

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать критерии, которые позволяют прогнозировать исход заболеваний и могут быть использованы в практической деятельности врачами, занимающимися лечением больных ОКС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исход ОКС зависит от преморбидного статуса пациентов, в частности, от его личностных психологических особенностей и уровня тревожно-депрессивных расстройств.

2. Между уровнем катехоламинов в крови больных ОКС в первый день заболевания и их психологическими особенностями существует тесная взаимосвязь.

3. Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС в первые дни заболевания позволяет прогнозировать его исход.

Личный вклад автора в работу

Автор проводил отбор пациентов для включения в исследование, забор крови и слюны, определение содержания катехоламинов и кортизола в исследуемом материале, психологическое обследование пациента с помощью опросников. Эхокардиографическое исследования и анализ вариабельности сердечного ритма выполнял доцент Д.В. Алексеев. Статистическая обработка результатов проводилась при участии В. М. Микина.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России (Тверь, 2009), на заседании Тверского отделения всероссийского научного общества терапевтов им. С.П. Боткина (Тверь, 2010), на научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной больницы (Тверь, 2012), на I Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» (Тверь, 2013). Результаты представлены в 12 публикациях, в том числе в 3 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК.

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

По данным Росстата, распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в России достигает 50 тыс. на 1 млн. населения. Согласно результатам проведенных в Москве эпидемиологических исследований, которые с определенными ограничениями можно экстраполировать на всю Россию, в возрастной категории 40-69 лет около 4 млн. человек страдает стенокардией напряжения, а примерно 1,5 млн. уже перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Кроме того, примерно 4 млн. жителей России можно поставить диагноз ИБС, основываясь на эпидемиологических критериях [9].

По распространенности с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) могут «конкурировать» тревожно-депрессивные расстройства. По данным уникального российского проекта КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучения деПресссии в практике врАчей общеСоматического профиля) распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции составляет 46 %, а распространенность артериальной гипертензии -- 47 % [51, 33]. У больных ССЗ частота депрессии достигает 62 %, причем выраженная депрессия встречается в 24 % случаев [106]. Согласно прогнозу ВОЗ к 2020 году ИБС и депрессия станут лидирующими (1 и 2 место соответственно) причинами сокращения продолжительности полноценной жизни населения планеты [164, 180, 82, 84].

Одной из причин параллельного роста распространенности ССЗ и тревожно-депрессивных нарушений служит тесная взаимосвязь между этими, казалось бы, такими разными видами патологии.

1.1 Тревожные и депрессивные расстройства у больных ИБС

Общепризнанный тезис о единстве психического и физического здоровья на практике означает, что клиническая картина внутренних болезней наряду с симптомами, отражающими собственно соматические нарушения, включает в себя и проявления вторичных психических расстройств, возникших вследствие соматических влияний. При этом соматогенные нарушения высшей нервной деятельности могут проявляться как непосредственно (например, в форме невротических расстройств), так и через вторичную соматическую симптоматику, обусловленную психосоматическими влияниями.

Согласно МКБ 10 и DSM IV, выделяют следующие формы тревожных расстройств: выраженная стрессовая реакция и нарушения адаптации, фобические расстройства, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний), генерализованное тревожное расстройство и смешанные тревожно-депрессивные расстройства. Так же различают две основные группы симптомов, характерные для тревожных синдромов: психические, определяющиеся характером формирования и течения тревоги, и соматические, связанные с активацией вегетативной нервной системы [107, 95].

Депрессивный синдром характеризуют пониженное тоскливое настроение (гипотимия), замедление мышления (идеаторная заторможенность) и двигательная (моторная) заторможенность. В структуре депрессивного синдрома выделяют:

1) ослабление витальных стимулов (побуждений);

2) тягостное (тоскливое или тревожное) настроение;

3) расстройства чувства эмоционального участия и реагирования (апатия, депрессивная дезактуализация);

4) поляризацию сознания больного на телесном и психическом состоянии;

5) пессимистическую направленность мышления.

Изменение настроения при депрессии может выступать в виде тоски, тревоги, апатии, бесчувствия, возможны их сочетания. Депрессивное изменение настроения, наряду с искажением когнитивных процессов, сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями [107].

Депрессия является тяжелым, склонным к рецидивированию и хронизации заболеванием, приводящим к снижению уровня и качества жизни. Множественный характер жалоб пациентов с депрессивными расстройствами отрицательно влияет на качество диагностики соматических заболеваний и оценку их тяжести. Больные с тревожными и депрессивными расстройствами реже бывают удовлетворены результатами лечения [174, 105], в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2 раза чаще -- невропатолога и в 1,5 раза чаще направляются на госпитализацию [116].

В кардиологическом стационаре депрессия в ее классическом понимании с характерной триадой признаков встречается относительно редко. В большинстве случаев имеют место стертые, атипичные, феноменологически сложные состояния. По данным М.А. Качковского [70, 69] расстройства депрессивного спектра при ИМ отмечаются в 27,2 % случаев, а по данным Л.И. Сыромятниковой и соавт. [139] -- в 29,0 % случаев. При ИМ у женщин депрессия встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин [191]. Риск возникновения выраженной депрессии увеличивается с возрастом в 1,4 раза на каждые 10 лет жизни [104, 30]. Кроме того, депрессия чаще выявляется у пациентов, не состоящих в браке и имеющих низкий уровень образования [181, 172, 30].

По данным исследования, проведенного в Южно-Казахстанской ГМА на базе областного кардиологического центра у больных ИМ психопатологические расстройства отмечаются в 88,5 % случаев, в том числе тревожно-фобические расстройства в 27.8 %, депрессивные расстройства в 23,1 %, тревожно-депрессивные расстройства в 37,5 %. Только у 11,5 % больных ИМ психопатологическое состояние расценивалось как адекватное возникшей клинической ситуации. При нестабильной стенокардии психопатологические расстройства были выявлены у 87,9 % больных, т.е. почти также часто как при ИМ. Однако их структура была несколько иной: реже отмечались депрессивные нарушения (27,5 %). Но чаще -- тревожно-фобические (46,2 %). Можно полагать, что высокая распространенность тревожно-фобических расстройств связана неопределенностью ситуации при нестабильной стенокардии, когда возможно как улучшение и стабилизация состояния, так и прогрессирование с развитием ИМ [34, 110, 85]. При хронической ИБС время экспозиции человека с психотравмирующей ситуацией удлиняется, и тревога почти закономерно осложняется депрессией, которая является более устойчивой диагностической категорией и требует особого подхода в отношении как диагностики, так и лечения [31].

Особое значение имеют маскированные или соматизированные по своим проявлениям аффективные расстройства [119]. При отсутствии специального скрининга депрессия при остром ИМ часто остается нераспознанной, а клинически значимая депрессия диагностируется менее чем в 15 % случаев, отдельные же депрессивные симптомы -- менее чем в 25 % случаев [75, 74, 269, 165, 254]. Типичные депрессивные жалобы маскируются соматовегетативными эквивалентами, имеющими сходство с характерными проявлениями кардиальной патологии. Кроме того, выявляется симптоматика нейроциркуляторной дистонии (жалобы на головные боли, головокружения, снижение аппетита, чувство предсердечного дискомфорта, нарушения в половой сфере), различные болевые «маски» (артралгии, миалгии, цефалгии и т.д.).

Изменение эмоционального фона выявляется лишь при целенаправленном расспросе. Снижение настроения носит дисфорический оттенок и характеризуется недовольством, раздражительностью. При разговоре можно наблюдать пассивность, гипомимичность. Нередко аффективные нарушения определяются ретроспективно, при сопоставлении настоящего и прошлого состояния. Частота распространения субсиндромальной тревоги, по меньшей мере, вдвое выше, чем клинически значимой; по некоторым симптомы тревоги отмечаются у 28-76 % больных общемедицинской сети здравоохранения [134, 135].

При описании аффективных расстройств у больных с сердечно-сосудистой патологией нельзя не остановиться на депрессии с атипичными чертами. Она характеризуется общей слабостью, вялостью, гиперсомнией (сонливостью), повышением аппетита вплоть до гиперфагии, увеличением массы тела, дисфорией, повышенной чувствительностью к фрустрации, обратным характером суточных колебаний настроения (усиление интенсивности соматовегетативных жалоб в утренние часы и ослабление или их исчезновение к вечеру). Типичные черты меланхолической депрессии и в этом случае отсутствуют [156].

В диагностике тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС, наряду с тщательным анализом жалоб и анамнеза, важную роль играют специальные опросники, такие как Госпитальная шкала тревоги и депрессии, SF-36, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) и некоторые другие [121, 12, 128]. К сожалению, использование таких опросников у больных ИМ, особенно на ранних стадиях заболевания, часто бывает затруднено или невозможно из-за тяжести состояния пациента [93]. Это делает актуальным поиск новых методов выявления тревожно-депрессивных расстройств, к числу которых относятся определение активности каспазы-3, а также уровня норадреналина и дофамина в крови.

1.2 Соматопсихические влияния при ИБС

Изучением влияния психологических факторов на возникновение и исход соматических заболеваний занимается психосоматика. Совместными усилиями психологов, кардиологов и психиатров предпринимаются попытки разобраться в иерархии этих причинно-следственных взаимосвязей [29, 118, 129, 141, 140].

Психосоматические расстройства традиционно рассматривают в пределах двух основных подходов -- «психоцентрического» и «соматоцентрического». Если на фоне соматической болезни сформировалось психическое расстройство, говорят о «соматопсихических» нарушениях. «Психосоматическим» принято считать соматическое заболевание, возникшее вторично под воздействием острого или хронического психического стресса.

Таким образом, проблема клинико-психологических соотношений при любом заболевании, в том числе и при ИБС, имеет два аспекта: соматопсихический, акцентирующий внимание на причинах и механизмах развития психических нарушений при соматических заболеваниях, и психосоматический, ориентированный на изучение механизмов развития тех или иных симптомов болезни под влиянием первичных по отношению к ним нарушений высшей нервной деятельности.

К настоящему времени установлено, что имеются два вида патогенного влияния соматической болезни на психику: соматогенный, например, посредством интоксикационных воздействий на центральную нервную систему и психогенный, понимаемый как острая реакция личности на заболевание и его последствия. Реально они представлены в единстве нарушений психики под влиянием соматического заболевания, но выделение этих двух видов необходимо, так как соматогенные и психогенные влияния на психическую сферу представлены в различных соотношениях в зависимости от нозологии [20].

Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека считается психогенное -- тяжелая психологическая реакция личности на болезнь и ее последствия [270]. Болезнь создает трудную жизненную ситуацию, которая включает в себя множество разнородных моментов: это и процедуры обследования, и общение с врачами, и новые отношения, возникающие в семье и на работе.

При сердечно-сосудистых заболеваниях достаточно часто встречаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания (нозогенные реакции) [224, 71]. На начальных стадиях болезни возможны невротические расстройства, которые постепенно могут перерастать в невроз, невротическое развитие личности. Динамика психического расстройства при этом определяется как индивидуально-типологическими особенностями личности, психотравмирующими факторами, не связанными с соматическим страданием, так и закономерностями течения ССЗ. Психической травмой может быть и то событие, которое предстоит в будущем и порождает неопределенность ситуации [109].

Среди психотравмирующих факторов некоторые авторы признают осознание пациентами своей болезни, резкое ограничение физической активности, а также крайне тяжелая в психологическом плане атмосфера реанимационного отделения [122, 161, 130, 10], в связи с чем в западной литературе даже используется понятие «реанимационного психоза». Изучением этой проблемы занимались М.Л. Гринберг и Я.Л. Габинский [46], из работы которых видно, что острый психоз является частым осложнением ИМ в реанимационном периоде и встречается в 3,93 % случаев, причем зафиксирован рост распространенности данной патологии. Выявлено, что острые психозы при ИМ наиболее часто встречаются у больных старше 60 лет, причем в возрасте до 70 лет острые психозы чаще развиваются у мужчин, а после 70 лет -- у женщин. Существенным фактором развития острого психоза является распространенность поражения миокарда [46].

Соматогенные механизмы развития невротических нарушений при ИБС практически не изучены, однако, представляется весьма вероятным, что в реализации соматопсихических влияний при этом заболевании активное участие принимает вегетативная нервная система (ВНС).

Органические изменения миокарда и, в особенности, ИМ вносят значительные изменения в регуляторные процессы автономной нервной системы [56, 112]. Ишемия и инфаркт приводят к возникновению областей как с симпатической, так и парасимпатической денерваций миокарда, при этом возникает локальная гиперчувствительность к катехоламинам; деструкция локальных желудочковых хеморецепторов, механорецепторов, как афферентных, так и эфферентных нервных волокон, что нарушает процессы взаимодействия с высшими нервными центрами. Это ведет к рассогласованности автономной регуляции и гиперактивности симпатических эфферентных влияний с одновременным уменьшением протективных вагусных рефлексов, что обуславливает увеличение электрической нестабильности и склонность к возникновению фатальных нарушений сердечного ритма [250, 201, 68, 64].

Можно полагать, что «локальная» вегетативная дисфункция нарушает функционирование ВНС в целом, проявлением чего, среди прочего, могут стать и невротические расстройства. Достаточно убедительные доказательства существования такого механизма развития невротических нарушений получены в отношении больных гипертонической болезнью [41], что позволяет считать возможным существование такого механизма и у больных ИБС.

Следует отметить, что если роль ВНС в реализации соматопсихических взаимодействий представляется не более чем вероятной, то в области психосоматических влияний ее можно считать доказанной.

Однако далеко не у всех больных ИБС, даже перенесших ИМ, имеют место тревожно-депрессивные нарушения. В значительной мере это связано с индивидуально-личностными особенности пациентов, выявляемых с помощью теста ММРI (миннесотский многопрофильный личностный опросник) и его сокращенного варианта -- СМОЛ, разработанного профессором В.П. Зайцевым в 1981 году [65]. По данным многочисленных исследований, к факторам риска развития и неблагоприятного течения ИБС относится такая психологическая особенность, как враждебное отношение к окружающим [117, 202, 61, 143]. и психопатологические расстройства, причем подчеркивается не только роль депрессии, но и тревожно-фобических расстройств[78]. Кроме того, в течение нескольких десятилетий в литературе активно обсуждается возможность включения в число ЛФР патохарактерологических расстройств и типов реакции на болезнь. На базе Московской медицинской академии им. Сеченова проведено комплексное кардиологическое и психиатрическое обследование 134 пациентов с ИБС. Показано, что истерические расстройства, а также соматотонический тип соматопсихической акцентуации связаны с хорошим прогнозом ИБС, кроме того, вероятность неблагоприятного исхода уменьшается при возникновении у пациентов кардионевротических расстройств и развитии личности по типу «новой жизни». Неблагоприятный прогноз взаимосвязан с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами, диссоциированными нарушениями или гипогнозией [78, 67].

1.3 Психосоматические влияния при ИБС

Роль психоэмоционального стресса в возникновении, течении и прогнозе многих распространенных болезней внутренних органов, в том числе ИБС, достаточно хорошо изучена. Доказано, что влияние психоэмоциональный стресс реализуется через активацию симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и приводит к гиперкоагуляции, эндотелиальной дисфункции, электролитному дисбалансу, повышению потребности тканей? в кислороде, гипергликемии и т.д. В связи с этим может измениться клиническая картина и течение заболевания.

Депрессивные и тревожные реакции -- наиболее распространенные реакции на стресс [120]. В норме эмоциогенное включение вегетативных механизмов является приспособительным и не ведет к патологии. При наличии структурных изменений в органах либо при условии чрезвычайной длительности эмоциональных состояний они становятся факторами патогенеза соматического заболевания. В ходе длительных, проспективных исследований были получены очевидные доказательства того, что депрессия и другие психологические факторы являются независимыми факторами риска развития ИБС и АГ и увеличивают риск развития и повторения сердечно-сосудистых катастроф -- ИМ и мозгового инсульта [49, 194, 190, 252, 25, 210]. В генезе эмоционального стресса помимо запускающей его индивидуально значимой ситуации, имеют значение генетическая и индивидуальная неустойчивость и предрасположенность к стрессу [99, 148].

Показано, что при стрессе, тревоге и депрессии отмечается гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы -- гиперпродукция адреналина и норадреналина, снижение ВСР, гиперкортизолемия, снижение выработки щ-ненасыщенных жирных кислот и фолиевой кислоты [185, 260, 159, 170]. Наряду с этим отмечается нарушение эндотелиальной функции [213, 225, 219] и активация процессов воспаления [113] -- повышение уровня СРБ, лейкоцитов, амилоида-А, IL-6 и IL-1в, а также усиление агрегации тромбоцитов и повышение уровня фибриногена, фактора IV и в-тромбоглобуллина [220, 218, 267, 184, 163, 162, 245, 246]; Все эти механизмы изолированно и в сочетании друг с другом способствуют атерогенезу и атеротромбозу [222, 150].

Необходимо отметить и поведенческие механизмы влияния психических расстройств на развитие ССЗ и прогноз. У больных с тревожной и депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают назначенные препараты, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [203, 238, 243, 174, 195, 182, 244, 171].

Негативное влияние аффективных расстройств на течение ИБС было выявлено в целом ряде исследований. Так D.E.Bush и соавт. установили, что даже при минимальных симптомах депрессии увеличивается риск смерти при ИМ [204]. В работе M. Horsen и соавт. [193] показано, что наличие только 2 из 9 симптомов депрессии у женщин с ОКС повышало риск развития ИМ и увеличивало вероятность кардиоваскулярной смерти. В мета-анализе, проведенном в 2004 г.
J. P. van Melle и соавт. [251] депрессия после ИМ достоверно ассоциировалась со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой смертностью [157]. В работе C. Lauzon и соавт. [183] было установлено, что пациенты с сопутствующей депрессией имели большой уровень совокупных кардиальных осложнений, включая рецидивирующую ишемию миокарда, повторные госпитализации вследствие стенокардии, ИМ, ХСН или аритмии.

С другой стороны, исследования R.A. Mayou и соавт. не подтвердили влияние сопутствующей депрессии на смертность в пределах 18 месяцев после перенесенного ИМ [177]. Представляют интерес результаты работы Lane и соавт. [233, 223], в которой наличие сопутствующей депрессии, выявляемой с помощью опросника BDI, не было предиктором кардиальной смертности или смертности «от всех причин» у больных в течение 12 и 36 месяцев после перенесенного ИМ. Анализируя результаты других исследований D. Lane отмечает, что симптомы депрессии являлись предикторами увеличения смертности после ИМ главным образом в тех работах, в которых авторы не оценивали тяжесть самой кардиальной патологии [216, 228]. Эту точку зрения разделяют R.A.H. Stewart и соавт. [179]. Однако R.M. Carney и соавт. [166, 198] подвергли критике работу Lane, акцентируя внимание на том, что в исследованиях, не выявивших позитивной ассоциации депрессии с увеличением смертности после ИМ, чаще всего отсутствовала достаточная статистическая мощность. Можно полагать, что среди причин, объясняющих различия полученных результатов ведущее значение имеют недостаточный размер выборки, различные средства и сроки оценки сопутствующей депрессии, методологическое качество исследований [255, 249], проводимая пациентам терапия [230], их возраст, пол, уровень образования и другие факторы [235].

Результаты исследования INTER-HEART, проводившегося уже в XXI веке, свидетельствуют о том, что среди основных факторов риска инфаркта миокарда (дислипидемия, курение, артериальная гипертония), третьим по значимости являются депрессия и стресс [158]. Причем совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у постинфарктных больных, без признаков депрессии [176, 178, 253, 217, 160].

1.4 Роль ВНС в реализации психосоматических влияний при ИБС

Хорошо известно, что связь внутренних органов, в том числе и сердца, с корой головного мозга осуществляется посредством ВНС. Поэтому расстройства в психоэмоциональной сфере сопровождаются, как правило, изменениями функционального состояния вегетативных нервных аппаратов и иннервируемых ими внутренних органов.

Известно, что психические факторы могут способствовать развитию тяжелых нарушений ритма у больных ИБС [22]. По данным различных авторов, в наибольшей степени с высокой частотой сердечных катастроф ассоциируются тревожные и/или депрессивные состояния [86]. N. Frsure-Smith et al. было продемонстрировано, что смертность в первые 6 месяцев после перенесенного ИМ у пациентов с сопутствующим депрессивным состоянием была в 4 раза выше, чем у пациентов с нормальным психическим статусом.

Механизмы, посредством которых психические факторы влияют на прогноз при ИБС, остаются не достаточно выясненными [226]. Одним из возможных объяснений сложной двусторонней связи между психическими факторами и сердцем [50] может быть связанное с ИМ повреждение вегетативной регуляции сердечного ритма. Известно [189], что дисбаланс вегетативной нервной системы в сторону активации симпатического звена и подавления парасимпатического приводит к возникновению у больных ИМ жизнеугрожающих аритмий и является независимым предиктором внезапной сердечной смерти. В то же время установлено, что при депрессивных расстройствах имеет место активация симпатических влияний, что подтверждается повышенным содержанием в крови катехоламинов и их метаболитов, а также кортизола в слюне, моче и плазме [23], что ассоциируется с возрастанием частоты развития желудочковой тахикардии [154].

В исследованиях на животных с использованием эмоционально-болевого стресса и модели «неволи», вызывающих реакцию, сходную с неврозом тревоги у человека, было показано, что у животных возникает ригидность сердечного ритма и нарушается сократительная функция миокарда [266]. В другом экспериментальном исследовании показано, что стрессовые ситуации при окклюзии коронарных артерий увеличивают число случаев фибрилляции желудочков и снижают порог фибрилляции в 3 раза [208]. Sgoifo et al. [241] обнаружили, что у самцов крыс, часто встречающихся с самками в период лактации, значительно чаще развивались желудочковые тахикардии, которым предшествовало снижение изменчивости RR-интервалов.

Повышенная ЧСС -- фактор риска внезапной коронарной смерти [212], желудочковых нарушений ритма сердца и ишемии миокарда у больных ИБС [80]. При этом, по данным суточного мониторирования ЭКГ, средняя ЧСС в группе больных с сопутствующей депрессией на 5-11 ударов в минуту выше, чем у пациентов без депрессии [58, 169]. Выявлена взаимосвязь между сопутствующей депрессией и увеличением кардиоваскулярной реактивности в ответ на стрессовые воздействия у больных ИБС [26], что подтверждается, однако, не всеми авторами.

При оценке функционального состояния вегетативной нервной системы считается целесообразным условное выделение трех ее основных характеристик: вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения [131]. Под вегетативным тонусом принято понимать более или менее стабильные характеристики вегетативных показателей в период «относительного покоя». В его обеспечении участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие определенное соотношение между симпатической и парасимпатической системами. Вегетативные реакции возникают в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность. О вегетативном обеспечении позволяют судить вегетативные сдвиги при различных формах деятельности: динамической и статической физических нагрузках, ортоклиностатической и эмоциональной пробах.

Следует подчеркнуть, что в качестве показателей, отражающих состояние вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения, используются в первую очередь величины, характеризующие работу сердца как в покое, так и при нагрузке: число сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови, периферическое сопротивление и т.д. [27]. Наибольшее распространения в качестве метода изучения состояния вегетативной нервной системы получил анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Различия временных интервалов между последовательными сердечными сокращениями определяется, главным образом, модулирующим действием автономной нервной системы на естественный водитель ритма -- синусовый узел. Таким образом, ВСР отражает баланс между симпатическими и парасимпатическим отделами нервной системы. Наивысшие показатели ВСР регистрируются у здоровых лиц молодого возраста, промежуточные -- у больных с различными органическими заболеваниями сердца, самые низкие -- у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [112]. Низкая ВСР предполагает повышение активности симпатических и снижение парасимпатических модуляций, либо одновременные изменения в этих звеньях вегетативной нервной системы [227].

Анализ ВСР в частотной области применяется, в первую очередь, для выявления и оценки периодических состояний сердечного ритма. При коротких записях (5 мин) выделяют три главных спектральных компонента, которые соответствуют диапазонам дыхательных волн и медленных волн 1-го и 2-го порядка. В западной литературе соответствующие компоненты получили названия высокочастотных (HF -- high frequency), низкочастотных (LF -- low frequency) и ниже низкочастотных (VLF -- very low frequency). При анализе длительных записей выделяют также ультранизкочастотный компонент (ULF -- ultra low frequency) [151, 59].

Принято считать, что низкочастотный диапазон мощности ВСР отражает совместные изменения тонуса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, в то время как высокочастотный диапазон определяется, в первую очередь, вагусными модуляциями [31].

ВСР снижается вскоре после развития ИМ и начинает восстанавливаться в течение нескольких недель. Восстановление достигает максимума (но не возвращается к исходному) через 6-12 месяцев после начала заболевания [94].

В Центре реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень было проведено исследование влияния санаторной реабилитации на динамику вегетативных проб у больных ИМ, главным результатом которого стало то, что после курса санаторной реабилитации повысилась реактивность симпатической нервной системы в ответ на выполнение активной ортостатической пробы. У здоровых же лиц после 2 недель выполнения велотренировки 80 % от пороговой наблюдался сдвиг вегетативного баланса в сторону парасимпатических модуляций сердечного ритма -- результаты были противоположные. На динамику показателей ВСР в процессе лечения оказал влияние собственно процесс заживления, заключающийся в восстановлении нарушенной реактивности отделов вегетативной нервной системы [271, 259]. В процессе физической тренировки могут происходить адаптационные изменения в состоянии вегетативной нервной системы [206], проявляющиеся уменьшением активности ее симпатического отдела и повышение вагального тонуса, что происходит как в покое [197], так и в ответ на рефлекторные вегетативные пробы [199, 200].

Проведенные клинические исследования показали значительную депрессию парасимпатической активности в первые недели после перенесенного инфаркта миокарда, что совпадает с периодом, когда риск возникновения злокачественных нарушений сердечного ритма наивысший [44]. Keiger et al. в рамках Multicenter Post-Infarction Program оценивали SDNN на основании суточного мониторирования по Холтеру на 11 день ИМ у 808 пациентов. Согласно полученным данным, у пациентов с SDNN менее 50 мс вероятность риска внезапной смерти была в 5,3 раза больше, чем у пациентов с SDNN более 100 мс [112].

Установлено, что у пациентов с ИБС снижение ВСР прогностически неблагоприятно и ассоциируется с повышением смертности и частоты возникновения желудочковой тахикардии [111]. Рабочей группой по изучению ВСР при Европейском обществе кардиологов и Североамериканском обществе электрофизиологов были сделаны следующие основные выводы о клиническом значении анализа вариабельности сердечного ритма у больных ИБС [112, 17]. Среди них:

1. Сниженная ВСР является самостоятельным прогностическим фактором повышенного риска возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших ИМ.

2. Для оценки прогноза ВСР целесообразно определять не ранее, чем через неделю после инфаркта миокарда или перед выпиской больного из стационара.

3. Прогностическая значимость ВСР возрастает в сочетании с показателями сократимости левого желудочка и данными мониторирования ЭКГ.

В настоящее время нет единого мнения о том, приводит ли улучшение миокардиальной перфузии к изменениям показателей ВСР. По данным ряда исследований коронарная ангиопластика существенно не изменяет показатели ВСР [261]. В то же время E. Lomama et al. показали, что на 3-4 сутки после коронарной ангиопластики достоверно уменьшаются параметры RMSSD и pNN50 и увеличиваются SDNN и SDANN [66]. При регистрации ВСР на первые сутки после коронарной ангиопластики эти изменения были недостоверны, что авторы объясняют отсроченным восстановлением функции миокарда. Согласно другим данным, успешная коронарная ангиопластика в поздней стадии острого инфаркта миокарда достоверно улучшает показатели ВСР (увеличение SDNN с 116±103 до 128±38 мс и высокочастотного компонента спектра -- с 246±103 до 417±224 мс) [58]. Авторы показали, что коронарная ангиопластика улучшает вегетативную регуляцию сердечного ритма и электрическую стабильность миокарда, оцениваемые соответственно по параметрам ВСР и дисперсии интервала QT.

Несмотря на противоречивые данные [168], большинство авторов отмечают снижение ВСРС показателям временного анализа у больных ИБС с сопутствующей депрессией, в частности при ИМ [256, 229]. В некоторых работах [18] прослежена корреляция между тяжестью депрессии и снижением ВРС. Установлено, что сопутствующая терапия бета-блокаторами снижает вероятность выявления достоверных различий между группами пациентов с депрессией и без нее по показателям ВСР [167, 205]. Что касается спектрального профиля ВСР, то однозначных данных о его изменении в настоящее время нет.

Независимое прогностическое значение ВСР у больных, перенесших ИМ, является установленным фактом [97]. Вместе с тем, состояние регуляции сердечного ритма у больных острым коронарным синдромом с психоэмоциональными нарушениями недостаточно изучено. Только в нескольких работах на эту тему число обследуемых было более 100 человек. В ряде исследований не включались женщины, хотя известно, что тревожные и депрессивные расстройства чаще встречаются среди женщин; наконец, для оценки ВСР использовались в основном суточные записи ЭКГ и изучались только временные параметры, не позволяющие четко определить вклад в регуляцию сердечного ритма того или иного звена вегетативной нервной системы.

В Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова было проведено клинико-психологическое обследование 320 больных ИМ на 18-20 день заболевания. Оказалось, что у 56 % больных имеется тревожно-депрессивная симптоматика. В этой группе, по сравнению с пациентами без психологических нарушений, по данным анализа ВСР отмечался более выраженный вегетативный дисбаланс, заключающийся в повышении симпатической и снижении вагусной активности. При этом, по данным корреляционного анализа, ВСР снижалась по мере нарастания тревоги и депрессии. В группе лиц, умерших внезапно, были обнаружены более существенные психические расстройства и нарушения ВСР, что могло способствовать развитию фатальных аритмий [86].

В работе В. Ф. Виноградова [35] показано, что расстройства в психоэмоциональной сфере у больных хронической ИБС сопровождаются, как правило, изменениями функционального состояния вегетативных нервных аппаратов и иннервируемых ими внутренних органов. Другими словами, речь идет о психо-вегетативно-соматических соотношениях в клинике внутренних болезней.

Таким образом, прогностически неблагоприятное значения уменьшения ВСР у больных ИМ в настоящее время можно считать доказанным. Однако до сих пор не получено ответа на вопрос: относится ли снижение ВСР к патогенетическим механизмам внезапной сердечной смерти, ли оно является только показателем дисбаланса между симпатической и парасимпатической нервной системой и отражает тяжесть течения ИБС [112].

1.5 Катехоламины и психосоматические влияния при ИБС

У пациентов с депрессией отмечаются гиперактивация симпатико-адреналовой системы, повышение циркулирующего в плазме норадреналина, что приводит к относительной тахикардии, повышению потребления миокардом кислорода, изменениям в системе гемостаза и, наряду с гиперкортизолемией, к АГ. Кроме того, доказано, что чрезмерная активация симпатического отдела ВНС может приводить к обратимой тяжелой систолической дисфункции левого желудочка даже у пациентов без ИБС [236], а у больных ИМ утяжеляет течение последнего.

На протяжении многих лет изучалась роль катехоламинов в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, но эти исследования были основаны на измерении концентрации адреналина и норадреналина в плазме крови. Однако ряд авторов не подтверждает, что уровень норадреналина в плазме крови может служить надежным критерием активности симпатической нервной системы. Более информативным и адекватным для клинических исследований является системный подход к изучению симпатико-адреналовой системы, включающий одновременное определение экскреции предшественников синтеза катехоламинов -- ДОФА и всего их спектра: дофамина, норадреналина, адреналина [55].

Основной медиатор периферического отдела симпатической нервной системы -- норадреналин является физиологическим регулятором работы сердца. В норме содержание адреналина составляет не более 20 % от уровня катехоламинов сердца и, будучи аварийным гормоном, он оказывает более быстрое и сильное влияние на аденилатциклазную систему, что в стрессовых ситуациях способствует переключению метаболизма миокарда на энергетически менее выгодные пути и в итоге приводит к развитию электрической и метаболической нестабильности миокарда [114, 73].

Повышение активности симпатико-адреналовой системы является одним из пусковых патогенетических механизмов в развитии гипертонической болезни, причем прогрессирование болезни сопровождается постепенным снижением активности резервных возможностей синтеза катехоламинов. З. М. Киселева и соавт. [72] обнаружили, что развитие и прогрессирование недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией сопровождается повышением экскреции катехоламинов в сравнении с показателями здоровых людей, что отражает не только повышение активности системы, но и, возможно, нарушение механизма депонирования катехоламинов -- обратного захвата. Повышение экскреции катехоламинов при введении предшественников их синтеза было достоверно ниже при всех стадиях хронической сердечной недостаточности, а при IIБ-III стадии не происходило существенного изменения экскреции дофамина и норадреналина, что можно рассматривать как истощение резервов их синтеза [101].

По данным З. М. Киселевой и соавт. [72] только в первые 3 часа ИМ происходит одновременное повышение уровня норадреналина и адреналина, а с 6-го часа начинает преобладать повышение адреналина, что и сохраняется у абсолютного большинства больных к концу первых суток. Постепенное повышение содержания норадреналина в миокарде происходит параллельно с восстановлением его сократительной способности. Причем ИМ, осложненный кардиогенным шоком и недостаточностью кровообращения характеризовался самым низким уровнем норадреналина и самым высоким уровнем адреналина в плазме крови. Приведенные результаты послужили основанием для гипотезы о том, что отношение норадреналина к адреналину является физиологической константой в сердце. Изменение физиологических пределов константы в сторону преобладания адреналина приводит к нарушению работы сердца, поскольку в поддержании динамического равновесия биохимических процессов, лежащих в основе работы этого органа, ведущая роль принадлежит норадреналину [101].

Работами сотрудников школы С. В. Аничкова и И. С. Заводской установлена ведущая роль симпатической нервной системы в развитии нейрогенного повреждения миокарда, вызванного чрезвычайным воздействием на организм. Показано, что одним из основных звеньев в патогенетическом механизме развития нейрогенной патологии сердца является истощение тканевых запасов норадреналина. Дефицит норадреналина в ткани сердечной мышцы приводит к нарушению процессов энергообразования, снижению скорости синтеза белков, РНК, ДНК, т.е. нарушению пластического обмена [55].

1.6 Глюкокортикостероиды и психосоматические влияния при ИБС

В современной кардиологии все большее значение придается вопросу о гормональных нарушениях и путях их коррекции при ИБС и наиболее тяжелом ее проявлении -- ИМ. ИМ представляет собой не просто остро возникающий дисбаланс между потребностью и реальным потреблением сердечными клетками кислорода и питательных веществ, одновременно он является и тяжелым стрессовым состоянием, которое вызывает общую метаболическую реакцию и ряд патохимических изменений различной степени в зависимости от тяжести клинического течения заболевания [60]. Исследованиями многих авторов показано, что в остром периоде ИМ наблюдаются многообразные изменения со стороны нейроэндокринной системы организма [142]. Причем некоторые из них предшествуют ИМ, другие являются его следствием и могут определять особенности клинического течения заболевания и его исход [13, 77].

Стрессовые влияния, сопровождающиеся изменениями кортикостероидной активности, обычно рассматривают в качестве одного из возможных звеньев патогенетического механизма возникновения очаговых поражений сердечной мышцы.

ГКС, как потенциальные лечебные средства при ИМ, привлекли внимание исследователей прежде всего в связи с их участием в формировании комплекса неспецифических защитно-приспособительных реакций, направленных на повышение устойчивости организма к действующему патологическому фактору. Многие исследователи отмечают резкое повышение содержания основных ГКС (кортизона и кортизола) в крови в острый период ИМ [37]. Возрастание уровня кортизола в крови даже предшествует пику активности известного фермента-индикатора ИМ -- креатинфосфокиназы; оно прямо коррелирует с тяжестью заболевания, и поэтому может быть использовано для прогноза течения ИМ и развития его осложнений [77]. Причем отмечен однонаправленный характер повышения концентрации кортизола и катехоламинов при ИМ. Однако в большинстве исследований повышение уровня ГКС в крови больных ИМ отмечено при неосложненном течении заболевании, данные же о глюкокортикоидной активности при осложненном течении ИМ весьма противоречивы [103].

Изучая содержание кортизола в плазме крови больных ИМ, А.Д. Куимов и соавт. [47] выявили ряд закономерностей. В 1-й день заболевания у большинства больных отмечалась гиперкортизолемия, при этом отсутствовала зависимость от клинических особенностей ИМ, пола и возраста больных. Кроме того, в 1-й день болезни отсутствовала элиминация экзогенного кортизола из периферического кровотока, независимо от его базальной концентрации. На 3-5 день заболевания наблюдалась статистически значимая элиминация во всех группах больных. Начиная с подострой стадии болезни происходила дифференциация характера элиминации на 2 типа: первый тип характеризовался сохранением элиминации гормона из кровотока, а второй -- ее отсутствием в течение 60 мин. Первый тип оказался связан с неблагоприятным течением и прогнозом ИМ. По мнению авторов, базальный уровень кортизола не является достаточным критерием оценки функции коры надпочечников у больных ИМ, но характер элиминации кортизола из периферической крови позволяет прогнозировать течение болезни и выявлять показания к назначению ГКС больным ИМ.

...