Психо-вегетативно-соматические соотношения у больных острым коронарным синдромом

Целью работы О.Б. Степура [137] было определение критериев диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования различных вариантов течения ИМ по содержанию в крови ГКС и резервной связывающей способности транскортина. У больных с неосложненным течением ИМ отмечено достоверное повышение содержание в крови суммарных и особенно свободных 11-ОКС и увеличение резервной связывающей способности транскортина по сравнению с больными хронической ИБС. В последующие сутки ИМ отмечалось постепенное снижение содержания в крови 11-ОКС и увеличение резервной связывающей способности транскортина с нормализацией этих показателей на 7-е сутки заболевания. У больных ИМ, осложненным кардиогенным шоком, фибрилляцией желудочков и разрывом сердца при динамическом исследовании выявлена более значительная активация глюкокортикоидной функции надпочечников при одновременном резком снижении резервной связывающей способности транскортина по сравнению с больными с неосложненным ИМ.

У больных ИМ меняется не только средний уровень, но и суточная динамика содержания ГКС в крови. Известно, что у здорового человека максимальная секреция кортизола наблюдается в утренние часы и относительно постоянно сохраняется до полудня. Кроме того, как правило, возникают отдельные кратковременные эпизоды гиперсекреции ГКС. По данным А.Д. Куимова и соавт. [47], проводивших определение содержания ГКС в плазме крови больных ИМ 4 раза в сутки (2, 8, 14 и 20 час) суточный ритма уровня 11-ОКС был нарушен у 42 % больных трансмуральным и у 17 % крупноочаговым ИМ. Характер нарушений заключался в монотонности ритма с относительно стабильными значениями концентрации 11-ОКС в течение суток и смещении пика концентрации 11-ОКС на вечерние и ночные часы. Повторное определение суточного ритма 11-ОКС было проведено 6 пациентам в подострой стадии ИМ и выявило нормализацию суточных колебаний 11-ОКС у 5 человек. Этот факт позволил предположить серьезную патогенетическую роль нарушения суточного ритма уровня ГКС в развитии ряда осложнений и замедленной репарации миокарда.

Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных изучению изменения среднего уровня и суточной динамики содержания ГКС в крови больных ИМ, вопрос о возможности использования их определения для оценки прогноза при этом заболевании остается открытым. Отчасти это связано с тем, что содержание ГКС в крови зависит от возраста пациентов. В частности, выделение кортизола надпочечниками у пациентов в возрасте до 60 лет при коронарной патологии более выражено, чем в старших возрастных группах [103].

Вопрос о роли ГКС в реализации соматопсихических и/или психосоматических влияний при ИБС также остается открытым. Между тем известно, что в цереброспинальной жидкости пациентов с депрессией повышено содержание кортикотропин-релизинг фактора (КРФ), вырабатываемого в гипоталамусе [215]. Воздействуя на рецепторы передней доли гипофиза, КРФ стимулирует увеличение синтеза и освобождения аденокортикотропного гормона (АКТГ), который в свою очередь, приводит к гипертрофии коры надпочечников, стимулируя высвобождение ГКС из коры и катехоламинов из мозгового слоя надпочечников.
В норме эти процессы непродолжительны, поскольку гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС) регулируется по типу отрицательной обратной связи. Установлено, что в передней доле гипофиза локализуются глюкокортикоидные рецепторы, которые имеют ключевую роль в торможении ГГНС и дальнейшей секреции ГКС в условиях стресса. Однако при депрессии этот механизм обратной связи, по-видимому, не работает. Избыточная активация ГГНС характеризуется увеличением уровня кортизола в плазме крови, притуплением реакции АКТГ на введение КРФ, отсутствием подавления секреции кортизола после введения дексаметазона [102]. Кроме того, отмечается дислипидемия, повышение артериального давления, эндотелиальная дисфункция и ингибирование процессов нормального заживления [184, 54]. Последний фактор может негативно сказаться на процессах ремоделирования левого желудочка после ИМ.

1.7 Клинико-психологические соотношения при ОКС

Острый коронарный синдром (ОКС) -- относительно новое понятие, призванное выделить больных ИБС, у которых экстренная реваскуляризация миокарда может предотвратить развитие инфаркта или существенно ограничить его размер. В литературе практически нет работ, посвященных изучению психосоматических и соматопсихических влияний у больных ОКС. Правда, в ряде исследований, о которых шла речь выше, больные ИМ обследовались в первые часы заболевания, что, по сути дела, позволяет рассматривать их как больных ОКС. Тем не менее, следует признать, что вопрос о клинико-соматических соотношениях у больных ОКС находится в самом начале изучения. Учитывая методологические трудности традиционной оценки психологического статуса таких больных, обусловленные тяжестью их состояния и интенсивностью оказания медицинской помощи, особое место при обследовании больных ОКС должны занять методы оценки напряженности функционирования адаптационных систем, такие как изучение ВСР и уровня гормонов стресса в крови.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на кафедре внутренних болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России (от 04.03.2010 г.) и согласовано с администрацией МУЗ ГБ № 6 (главный врач -- Жукова Марина Владимировна) города Тверь, на базе которой оно проводилось в период с 1.09.2008 по 1.05.2010 года. В исследование включено 150 больных ОКС, госпитализированных в палату интенсивной терапии кардиологического отделения (заведующий -- Р.А. Разыграев).

Диагноз острого коронарного синдрома устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ [237], с учетом их последних изменений и дополнений [234], на основании наличия как минимум двух из следующих трех критериев:

· характерной клинической картины,

· соответствующих изменений ЭКГ и

· повышенного уровня в крови маркеров миокардиального повреждения (тропонинов).

2.1 Контингент обследованных больных

Больной включался в исследование при соблюдении следующих условий:

· диагноз ОКС не вызывал сомнения,

· от начала заболевания прошло не более 24 часов,

· возраст пациента не превышал 75 лет,

· состояние пациента позволяло ему участвовать в исследовании и

· он подписал согласие на участие в нем.

Из исследования были исключены пациенты, у которых

· в динамике не был подтвержден диагноз ОКС,

· не было проведено психологическое обследование и определение уровня катехоламинов в крови или определение содержания глюкокортикостероидов в слюне,

· выявлены не связанные с ОКС факторы, способные существенно повлиять на результаты обследования, а именно, психические, эндокринные (кроме сахарного диабета) и онкологические заболевания.

Из 150 включенных в исследование больных ОКС 26 (17,3 %) скончались во время пребывания в стационаре (1-я группа), у 56 (37,3 %) развился инфаркт миокарда (2-я группа), у 68 (45,3 %) инфаркт не развился, что позволило расценить ухудшение состояния как нестабильную стенокардию. Распределение больных в зависимости от варианта ОКС и исхода заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1 -- Распределение обследованных больных в зависимости от варианта ОКС и исхода заболевания

ОКС	Исход заболевания	Всего
	Летальный	Инфаркт миокарда	Нестабильная стенокардия
с подъемом ST	18	40	-	58
без подъема ST	8	16	68	92
Итого	26	56	68	150

Все пациенты, включенные в исследование, прошли однократное комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее в себя сбор анамнестических данных, физикальное исследование, традиционную электрокардиографию в 12 отведениях, ритмографию для изучения ВСР, эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на адреналин, норадреналин, дофамин, количественное определение уровня тропонинов, а так же трехкратное определение уровня кортизола в слюне в первые и шестые сутки развития заболевания. Из психологических методов исследования использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии, SF-36, ЛОБИ и СМОЛ позволяющие оценить наличие и выраженность депрессивной симптоматики.

Обследование проводилось в первую неделю от начала заболевания на фоне продолжающегося приема лекарственных препаратов.

Контрольная группа

Контрольную группу составили 15 добровольцев (7 женщин и 8 мужчин) в возрасте близком к среднему возрасту обследованных больных (55-65 лет), у которых не было ИБС, эндокринной патологии и онкологических заболеваний. АГ отмечалась у 9 (60 %) человек, включенных в контрольную группу. Острых заболеваний внутренних органов, способных оказывать влияние на психо-вегетативный статус не было.

В контрольной группе проводилось определение суточной динамики кортизола в слюне и оценка качества жизни с помощью опросника SF-36.

2.2 Вариабельность сердечного ритма

Для изучения показателей ВСР использовался аппаратно-программный комплекс «КАД-03» («ДНК и К», Тверь).

ВСР оценивалась по кардиоинтервалограмме, зарегистрированной за короткий (5-минутный) период времени, в соответствии с существующими международными рекомендациями [214]. С целью повышения качества записи для записи кардиоинтервалограммы из стандартных и усиленных отведений от конечностей выбиралось отведение с максимальной амплитудой зубца R. Ритмограмма записывалась в состоянии расслабленного бодрствования пациента при произвольном дыхании, после 10-15-минутного отдыха не ранее, чем через два часа после приема пищи, примерно в одно и то же время суток (в среднем в 11:00). При обнаружении артефактов и экстрасистол проводили мануальное редактирование записи. Для обработки информации, согласно тем же международным рекомендациям, использовались временной и частотный анализ, а также получивший широкое распространение в нашей стране метод кардиоинтервалографии Р. М. Баевского [16].

По методу кардиоинтервалографии Р. М. Баевского классификация всей совокупности интервалов R-R проводилась с дискретностью 50 мс. Затем рассчитывались следующие показатели:

· мода (Мо) -- наиболее часто встречающееся значение длительности кардиоинтервалов (единица измерения -- секунды);

· амплитуда моды (АМо) -- число значений интервалов R-R, соответствующих моде и выраженное в процентах к общему числу кардиоциклов массива;

· вариационный размах (ВР) -- разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R в данном массиве кардиоциклов (единица измерения -- секунды).

Наряду с указанными параметрами, изучались следующие производные показатели, предложенные Р. М. Баевским:

· индекс вегетативного равновесия (ИВР), вычисляемый по следующей формуле: ИВР = АМо/ВР;

· вегетативный показатель ритма (ВПР), рассчитываемый по следующей формуле: ВПР = 1/(АМо Ч ВР);

· показатель активности процессов регуляции (ПАПР), который вычисляют следующим образом: ПАПР = Амо/Мо;

· индекс напряжения (ИН), рассчитываемый следующим образом: ИН = АМо/2Мо Ч ВР

В соответствии с международными рекомендациями [237] при временном (статистическом) анализе оценивались интервалы RR между последовательными комплексами QRS нормальных синусовых кардиоциклов, реализованных на отфильтрованных от экстрасистол участках ЭКГ. Эти интервалы RR принято обозначать интервалами NN. Классифицирование указанных интервалов NN осуществлялось с дискретностью 20 мс.

При этом рассчитывались следующие показатели:

· mRR -- средняя длительность интервалов RR (единица измерения -- миллисекунды);

· SDNN -- стандартное отклонение от средней длительности всех анализируемых интервалов (единица измерения -- миллисекунды);

· RMSSD -- среднеквадратичное отклонение разностей последовательных интервалов NN (единица измерения -- миллисекунды);

· pNN50 -- доля (в процентах) соседних интервалов NN, которые различаются между собой более чем на 50 мс;

· амплитуда моды (Амо) и вариационный размах (dX, единица измерения -- миллисекунды), вычисляемые аналогично методике КИГ Р.М. Баевского;

· HRVtr -- триангулярный индекс, рассчитываемый при анализе гистограмм распределения NN интервалов в виде отношения амплитуды ритмограммы к ее основанию с учетом площади.

При частотном (спектральном) анализе ритма также в соответствии с международными рекомендациями [237] оценивалась спектральная мощность колебаний длительности интервалов RR в трех частотных диапазонах:

· в диапазоне 0,15-0,40 Гц оценивалась мощность высокочастотного (HF) компонента спектра;

· в диапазоне 0,04-0,15 Гц определяли мощность низкочастотного (LF) компонента спектра;

· в диапазоне менее 0,04 Гц регистрировалась мощность очень низкочастотного (VLF) компонента спектра.

Также изучалась общая мощность спектра (TF) во всех трех частотных диапазонах. При этом мощность спектра выражалась в абсолютных единицах мощности -- квадратных миллисекундах. Также оценивались нормализованные величины мощности высокочастотного (HFn) и низкочастотного (LFn) компонентов спектра, отражающие относительный вклад каждого из компонентов в пропорции к общей мощности за вычетом очень низкочастотного компонента спектра и выраженные в нормализованных единицах. Кроме того, учитывался индекс вагосимпатического взаимодействия -- отношение низкочастотной составляющей спектра к высокочастотной (LF/HF).

2.3 Эхокардиографическое исследование

Трансторакальная эхокардиография проводилась на ультразвуковом сканере Megas (ESAOTE, Италия) электронным мультичастотным датчиком с фазированной решеткой и динамическим диапазоном частот 2,0-3,5 МГц. Для получения удовлетворительного ультразвукового окна исследование проводилось в положении пациента лежа на левом боку или спине. В ряде случаев для улучшения визуализации структур использовался режим второй гармоники. Визуализация структур сердца производилась по стандартной методике из парастернального и апикального доступов по длинной и короткой осям в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества. При этом определяли общепринятые показатели геометрии, систолической и диастолической функции левого желудочка, а также внутрисердечной гемодинамики [145, 152].

2.4 Психологические исследования

2.4.1 Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (hads), разработанная A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г., предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается простотой применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).

Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: подшкала А -- «тревога» (от англ. anxiety) и подшкала D «депрессия» (от англ. depression). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).

При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений:

· 0-7 баллов -- норма;

· 8-10 баллов -- субклинически выраженная тревога/депрессия;

· 11 баллов и выше -- клинически выраженная тревога/депрессия.

2.4.2 Оценка качества жизни

Опросник «SF-36 Health Status Survey» (SF-36) относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ). Опросник широко используется в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning -- PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning -- RP) -- влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

3. Интенсивность боли (Bodily pain -- BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

4. Общее состояние здоровья (General Health -- GH) -- оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

5. Жизненная активность (Vitality -- VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

6. Социальное функционирование (Social Functioning -- SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional -- RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.

8. Психическое здоровье (Mental Health -- MH), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

2.4.3 Личностный опросник Бехтеревского института

Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями. Диагностируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит). С помощью ЛОБИ могут быть диагностированы следующие типы отношения к болезни [79]:

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации -- переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетенность -- вследствие этой тревоги.

3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем -- раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы -- все должны всё забыть и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются, во что бы то ни стало, работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь -- результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн -- тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.

2.4.4 Сокращенный многофакторный опросник личности

Для выявления характерных психологических и психопатологических особенностей обследуемого применялся сокращенный вариант Миннесотского многофакторного личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personaliti Inventori) -- СМОЛ, адаптированный проф. В.П. Зайцевым (1984) как методика Mini-Mult.

Результаты опросника выражаются суммой Т-баллов по 3 оценочным и 8 клиническим шкалам [21, 89]. Оценочные шкалы определяют степень искренности (L -- позволяет выявить тенденцию испытуемого представить себя в более выгодном свете), достоверности (F -- позволяет оценить желание обследуемого привлечь внимание окружающих к имеющимся у него затруднениям и конфликтам) и величину коррекции (К -- корригирует стремление к чрезмерной замкнутости или открытости) со стороны опрашиваемого.

Клинические шкалы оценивают такие психологические характеристики как ипохондрия (1-я шкала), депрессия (2-я), истерия (склонность к конверсии в соматические симптомы; 3-я), социальной дезадаптации (4-я), шкала половых различий (5-я) не используется, ригидности или паранойяльности (6-я), психастении или тревожной мнительности (7-я), индивидуальности или шизоидности (8-я), гипомании или оптимизма (9-я). При этом у практически здоровых людей профиль СМОЛ располагается между 35 и 52 Т-баллами [21]. Все перечисленные шкалы являлись числовыми переменными.

2.5 Лабораторные исследования

Наряду с рутинными лабораторными исследованиями (клинический анализ крови, уровень глюкозы и холестерина в крови и т. д.) проводилось определение уровня катехоламинов в плазме крови и кортизола в слюне.

Забор капиллярной крови для определения содержания катехоламинов выполняли при поступлении больных в стационар. Определения в плазме крови содержания адреналина, норадреналина и дофамина проводилось при помощи наборов Tri Cat ELISA, DRG Diagnostics.

Уровень кортизола определяли при помощи набора для иммуноферментного определения свободного кортизола в слюне. Производитель ООО «Хема», номер по каталогу K 210S. Слюну собирали в стерильные пробирки из полистирола в 8:00, 12:00 и 16:00. У всех больных первая порция слюны забиралась в первые сутки заболевания, но в большинстве случаев -- на 2-ой день пребывания пациента в стационаре. Повторный забор слюны проводился на 6-й день болезни в те же часы.

2.6 Статистический анализ

Статистический анализ данных проводили при помощи пакетов программ STATISTICA, 6.0 и SPSS, 11.0 [24, 123]. При статистической обработке собранных данных для количественных признаков рассчитывалось среднее арифметическое значение (М), для качественных -- выборочная доля (Р) и их 95 % доверительные интервалы (95 %ДИ). Влияние группирующего фактора на количественные признаки оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа, на качественные -- по критерию ч2. В случае статистически значимого влияния группирующего фактора на результирующий признак межгрупповые различия средних оценивали по методу Ньюмена -- Кейлса, а выборочных долей по методу угловой трансформации Фишера с внесением поправки Бонферрони. Для выявления взаимосвязи между количественными признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент корреляции рангов Спирмена.

Для оценки отношения шансов (ОШ) развития изучаемых конечных точек строились таблицы сопряженности 2Ч2, содержащие частоты для взаимоисключающих значений изучаемых бинарных признаков в каждой из групп [147]. При этом под шансом развития события понимали отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет [147].

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Общая характеристика выделенных групп

В зависимости от исхода ОКС 150 включенных в исследование больных были распределены по 3 группам. 1-ю группу составили 26 пациентов, умерших во время пребывания в стационаре. Во 2-ю группу вошли 56 больных ИМ, в том числе 40 пациентов с Q-образующим и 16 с не Q-образующим ИМ. В 3-ю группу включены 68 пациентов, у которых ИМ не развился и окончательным диагнозом стала нестабильная стенокардия.

Выделенные группы больных были сопоставимы по возрасту и половому составу: во всех группах примерно 2/3 пациентов составляли мужчины (табл. 1).

Таблица 1 -- Общая характеристика обследованных больных, М или P (95 % ДИ)

Показатель	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 26)	2-я (n = 56)	3-я (n = 68)
Возраст, лет	63,0 (57,7-68,3)	59,6 (56,6-62,6)	62,5 (60,2-64,8)
Доля мужчин, %	69,2 (51,5-87,0)	67,9 (55,6-80,1)	63,2 (51,8-74,7)
ИМТ, кг/м2	30,1 (28,3-31,9)	29,0 (28,0-30,0)	27,5 (26,9-28,1) p13 < 0,01 p23 < 0,05
Нормальная масса тела, %	30,8 (13,0-48,5)	14,3 (5,1-23,5)	23,1 (12,8-33,3)
Избыточная масса тела, %	26,9 (9,9-44,0)	50,0 (36,9-63,1)	52,3 (40,2-64,5)
Ожирение, %	42,3 (23,3-61,3)	35,7 (23,2-48,3)	24,6 (14,1-35,1)

Примечание. Здесь и далее p12, p13, p23 -- статистическая значимость различий соответственно между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами.

ИМТ у больных 2-й группы был в среднем на 2,60 (1,20-4,00) кг/м2 меньше, чем в 1-й группе, и на 1,49 (0,43-2,55) кг/м2 меньше, чем во 2-й. Доля лиц с ожирением также снижалась от 1-й группы к 3_й. Складывается впечатление, что ожирение ухудшает прогноз больных ОКС. Однако анализ распределения больных ОКС в зависимости от наличия ожирения и исхода заболевания (табл. 3) не подтвердил это предположение. Летальность у больных ОКС с ожирением и без такового составила соответственно 22,9 (11,0-34,8) и 14,7 (7,8-21,6) %, отношение шансов (ОШ) -- 1,72 (0,72-4,11).

Таблица 2 -- Распределение больных ОКС в зависимости от наличия ожирения и исхода заболевания

Ожирение	Летальный исход	Всего
	Да	Нет
Да	11	37	48
Нет	15	87	102
Итого	26	124	150

Сопутствующая АГ отмечалась у всех больных 1-й и 3-й группы и у подавляющего большинства больных 2-й группы (табл. 4). Не было выявлено межгрупповых различий и по частоте сопутствующего сахарного диабета.

Таблица 3 -- Распространенность сопутствующей и предшествующей патологии, P (95 % ДИ)

Доля больных	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 26)	2-я (n = 56)	3-я (n = 68)
АГ, %	100,0 (87,1-100)	96,4 (87,9-99,0)	100,0 (94,7-100)
СД 2-го типа, %	11,5 (4,0-29,0)	3,6 (1,0-12,1)	14,7 (6,3-23,1)
ПИКС, %	46,2 (27,0-65,3)	14,3 (5,1-23,5) p12 < 0,05	44,1 (32,3-55,9) p23 < 0,005

Почти половина больных 1-й и 3-й группы перенесли в прошлом ИМ. Во 2-й группе ПИКС отмечался у каждого седьмого пациента. Такие различия позволяют думать, что перенесенный ранее ИМ оказывает влияние на исходы ОКС. Действительно, как следует из представленных в таблице 5 данных, у больных ОКС без ИМ в анамнезе летальность была почти в 2 раза выше -- 24,0 (12,2-35,8) против 14,0 (7,2-20,8) %, но эти различия, как и ОШ -- 1,94 (0,82-4,59), не достигали уровня статистической значимости.

Таблица 4 -- Распределение больных ОКС в зависимости от наличия ПИКС и исхода заболевания

ПИКС	Летальный исход	Всего
	Да	Нет
Да	12	38	50
Нет	14	86	100
Итого	26	124	150

Однако у выживших больных ОКС без подъема сегмента ST влияние ПИКС на частоту развития ИМ оказалось статистически значимым. Как следует из представленных в таблице 6 данных, частота развития ИМ у больных ОКС без ПИКС составила 26,9 (14,9-39,0) %, у больных ОКС с ПИКС -- 6,3 (1,7-20,1) %, (p < 0,05), а ОШ оказалось равно 5,53 (1,16-26,2).

Таблица 5 -- Распределение выживших больных ОКС без подъема ST
в зависимости от наличия ПИКС и исхода заболевания

ПИКС	Инфаркт миокарда	Всего
	Да	Нет
Да	2	30	32
Нет	14	38	52
Итого	16	68	84

«Протективное» действие ПИКС в отношении развития нового ИМ у больных ОКС без подъема ST можно связать с феноменом ишемического прекондиционирования, приемом антиагрегантов и антиангинальных средств пациентами, перенесшими ранее ИМ, а также с их большей настороженностью в отношении состояния своего здоровья и, как следствие, с более ранним обращением за медицинской помощью при его ухудшении.

3.2 Состояние гемодинамики на момент госпитализации

Между выделенными группами больных не выявлено статистически значимых различий по ЧСС, систолическому и диастолическому АД на момент госпитализации в ПИТ кардиологического отделения (табл. 7).

Таблица 6 -- Показатели системной гемодинамики М (95 % ДИ)

Показатель	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 26)	2-я (n = 56)	3-я (n = 68)
ЧСС, мин-1	85 (80-90)	85 (81-87)	86 (84-87)
САД, мм рт. ст.	133 (126-140)	137 (132-142)	140 (138-142)
ДАД, мм рт. ст.	78 (74-81)	83 (79-86)	81 (79-83)

3.3 Липиды плазмы крови

Представленные в таблице 8 данные свидетельствуют, что уровень общего холестерина у больных 2-й группы в среднем был на 0,54 (0,03-1,05) ммоль/л ниже, чем в 1-й группе, и на 0,74 (0,28-1,20) ммоль/л ниже, чем в 3-й группе. Уровень ХС ЛПНП у больных 2-й группы был ниже, чем в 1-й и 2-й группе соответственно на 0,49 (0,04-0,95) и 0,84 (0,47-1,21) ммоль/л. Между 1-й и 3-й группами различий по среднему уровню общего ХС и ХС ЛПНП не выявлено.

Таблица 7 -- Липидные параметры плазмы крови, М или Р (95 % ДИ)

Показатель	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 26)	2-я (n = 56)	3-я (n = 68)
Общий ХС, ммоль/л	5,28 (4,95-5,61)	4,74 (4,41-5,07)	5,48 (5,16-5,80) p23 < 0,01
Общий ХС ? 4,5 ммоль/л, %	76,9 (60,7-93,1)	53,6 (40,5-66,6)	76,5 (66,4-86,6) p23 < 0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,25 (2,88-3,60)	2,75 (2,48-3,02) p12 < 0,05	3,59 (3,34-3,84) p23 < 0,01
ХС ЛПНП ? 2,5 ммоль/л, %	84,6 (66,5-93,9)	50,0 (36,9-63,1) p12 < 0,02	88,2 (80,6-95,9) p23 < 0,005
ХС ЛПВП	1,07 (0,92-1,22)	1,30 (1,19-1,41) p12 < 0,05	1,23 (1,16-1,30) p13 < 0,05
ХС ЛПВП ? 1,0 (1,2) ммоль/л, %	61,5 (42,8-80,2)	21,4 (10,7-32,2) p12 < 0,01	35,3 (23,9-46,7)
Индекс атерогенности	4,28 (3,33-5,24)	3,07 (2,60-3,54) p12 < 0,01	3,41 (3,08-3,73) p13 < 0,05
ТГ, ммоль/л	2,22 (1,50-2,94)	1,85 (1,48-2,21)	1,59 (1,41-1,76)
ТГ ? 1,7 ммоль/л, %	46,2 (27,0-65,3)	42,9 (29,9-55,8)	38,2 (26,7-49,8)

Уровень ХС ЛПВП у больных 2-й и 3-й группы достоверно не различался и был, соответственно, на 0,23 (0,05-0,41) и 0,16 (0,02-0,30) ммоль/л выше, чем в 1-й группе. Вследствие этого индекс атерогенности в 1_й группе оказался на 1,22 (0,29-2,13) единицы выше, чем во 2-й группе и на 0,88 (0,11-1,63) единицы выше, чем в 3-й группе. Статистически значимых различий по уровню ТГ в плазме крови между выделенными группами не выявлено.

Можно полагать, что резко выраженная дислипидемия, а вернее, связанная с ней тяжесть и распространенность коронарного атеросклероза послужила одной из причин летального исхода у включенных в 1-ю группу больных ОКС. Действительно, как следует из представленных в таблице 8 данных, среди больных ОКС с индексом атерогенности более 4,2 единиц летальность составила 47,8 (27,4-68,2) %, а среди больных с более низкими величинами индекса атерогенности оказалась в 4,5 раза ниже -- 10,6 (5,5-15,6) %. Отношение шансов при этом оказалось равно 6,84 (2,57-18,23).

Таблица 8 -- Распределение больных ОКС в зависимости от величины индекса атерогенности и исхода заболевания

ИА > 4,2	Летальный исход	Всего
	Да	Нет
Да	11	12	23
Нет	15	112	127
Итого	26	124	150

Причины относительно мало выраженных нарушений липидного спектра крови во 2-й группе больных остаются не ясными. Во всяком случае, их нельзя связать с медикаментозным влиянием, поскольку, как отмечалось выше, подавляющее большинство пациентов, к сожалению, не принимало статинов.

Завершая анализ данных о состоянии липидного обмена у обследованных больных ОКС, отметим, что уровень ТГ в плазме крови коррелировал с ИМТ: коэффициент корреляции Пирсона оказался равен 0,20 (p < 0,02), Спирмена -- 0,26 (p < 0,002). Статистически значимой корреляции ИМТ с другими липидными параметрами не выявлено.

3.4 Результаты эхокардиографического исследования

По данным эхокардиографического исследования между больными в выделенных группах не было различий по средним величинам КДОЛЖ, ИММЛЖ и размера левого предсердия (табл. 10).

Таблица 9 -- Результаты эхокардиографического исследования, М или Р (95 % ДИ)

Показатель	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 16)	2-я (n = 38)	3-я (n = 32)
КДОЛЖ, мл	115 (101-128)	115 (103-126)	105 (89-121)
ИММЛЖ, г/м2	145 (127-162)	167 (157-177)	151 (135-167)
РЛП, см	3,89 (3,64-4,14)	4,02 (3,82-4,22)	3,89 (3,68-4,10)
ФВ, %	52,9 (49,2-56,6)	51,2 (48,3-54,1)	57,8 (54,7-60,9) p23 < 0,01

ФВ левого желудочка у больных 3-й группы была в среднем на 6,6
(2,5-10,7) % больше, чем во 2-й группе, и на 4,9 (0,1-9,7) % больше, чем в 1-й группе. Эти различия, очевидно, связаны с наличием инфаркта миокарда у больных 1-й и 2-й группы и отсутствие такового у больных 3-й группы. Нарушение диастолической функции левого желудочка I степени было выявлено у всех обследованных пациентов.

3.5 Катехоламины плазмы крови

Между выделенными группами не выявлено различий по содержанию адреналина в плазме крови обследованных больных (таблица 10). Средний уровень норадреналина в плазме крови обследованных больных закономерно нарастал от 1-й группе к 3-й, однако, эта тенденция не достигла уровня статистической значимости. Достоверными оказались различия в концентрации дофамина, средний уровень которого у больных 2-й группы в 2 раза превышал показатели 1-й и 3-й группы.

Таблица 10 -- Концентрация катехоламинов в плазме крови обследованных больных, М (95 % ДИ)

Показатель	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 14)	2-я (n = 40)	3-я (n = 48)
Адреналин	17,0 (12,4-21,5)	14,1 (10,1-18,1)	15,2 (12,3-18,0)
Норадреналин	3,14 (1,88-4,40)	3,62 (2,66-4,58)	4,72 (3,54-5,90)
Дофамин	0,29 (0,16-0,42)	0,53 (0,35-0,71)	0,23 (0,11-0,35) p23 < 0,01

Концентрации катехоламинов в плазме крови между собой не коррелировали, однако, корреляционный анализ выявил слабую, но статистически значимую отрицательную связь между концентрацией в плазме крови адреналина и ХС ЛПНП (рисунок 1).



Рисунок 1 -- Взаимосвязь концентрации адреналина и ХС ЛПНП в плазме крови больных ОКС

Уровень адреналина в плазме крови отрицательно коррелировал также с содержанием общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ, норадреналина -- с общим ХС, дофамина -- с общим ХС и ХС ЛПНП (табл. 11).

Таблица 11 -- Статистически значимые коэффициенты корреляции Пирсона (rxy) и Спирмена (rS) между содержанием катехоламинов и липидов в крови

Липиды	Катехоламины
	Адреналин	Норадреналин	Дофамин
Общий ХС	rS = -0,24; p < 0,02	rS = -0,21; p < 0,05	rS = -0,26; p < 0,01
ХС ЛПНП	rxy = -0,24; p < 0,02 rS = -0,32; p < 0,001	-	rxy = -0,23; p < 0,02 rS = -0,30; p < 0,002
ХС ЛПВП	rxy = -0,21; p < 0,05 rS = -0,27; p < 0,01	-	-
ТГ	rxy = 0,21; p < 0,05 rS = 0,23; p < 0,02	-	-

Вопрос о причинно-следственных взаимоотношениях и механизмах взаимосвязи между содержанием катехоламинов и липидов в плазме крови остается открытым и требует дальнейшего изучения.

3.6 Содержание кортизола в слюне

Представленные в таблице 12 данные свидетельствуют, что утром 2-го дня болезни уровень кортизола в слюне больных 2-й группы был на 23,3 % выше, чем в 1-й группе и на 18,1 % выше, чем в 3-й.

Таблица 12 -- Содержание кортизола (нг/мл) в слюне больных ОКС в разное время суток на 2-й и 6-й день болезни, М (95 % ДИ)

День	Время	Группа обследованных пациентов
		1-я (n = 15)	2-я (n = 39)	3-я (n = 18)
2-й	8:00	3,17 (2,85-3,49)	3,91 (3,76-4,06) p12 < 0,01	3,31 (3,02-3,60) p23 < 0,01
	12:00	3,68 (3,37-3,98) p8-12 < 0,05	3,83 (3,72-3,93) p8-12 < 0,01	3,96 (3,84-4,08) p13 < 0,01* p23 < 0,05* p8-12 < 0,01
	16:00	3,78 (3,20-4,36) p8-16 < 0,01 p12-16 < 0,05	3,68 (3,54-3,82) p8-16 < 0,01 p12-16 < 0,01	3,88 (3,83-3,93) p23 < 0,01* p8-16 < 0,01 p12-16 < 0,01*
6-й	8:00	4,25 (4,02-4,47) p2-6 < 0,001	3,60 (3,41-3,79) p12 < 0,01 p2-6 < 0,01	3,89 (3,68-4,10) p13 < 0,05 p23 < 0,05 p2-6 < 0,01
	12:00	4,59 (4,15-5,03) p2-6 < 0,001 p8-12 < 0,01*	3,75 (3,60-3,90) p12 < 0,01 p8-12 < 0,01*	4,08 (4,07-4,09) p13 < 0,01 p23 < 0,05 p8-12 < 0,01
	16:00	4,08 (3,87-4,28) p8-16 < 0,01* p12-16 < 0,01*	3,02 (2,83-3,21) p12 < 0,01 p2-6 < 0,001 p8-16 < 0,01 p12-16 < 0,01	3,40 (3,19-3,61) p13 < 0,01 p23 < 0,05 p2-6 < 0,001 p8-16 < 0,01 p12-16 < 0,05

Примечания. p8-12, p8-16, p12-16 -- статистическая значимость различий между уровнем кортизола в 8 и 12, в 8 и 16, в 12 и 16 часов. p2-6 -- статистическая значимость различий уровня кортизола во 2-й и 6-й день болезни. *значения, полученные с помощью непараметрических методов анализа.

К 12 часам уровень кортизола в слюне больных 1-й группы повысился в среднем на 16,1 %, а к 16 часам -- на 19,2 % по отношению к утреннему уровню (рис. 2). У больных 2-й группы к 12 часам по отношению к утреннему уровню содержание кортизола в слюне снизилось на 2,0 %, а к 16 -- на 5,9 %. В результате статистически значимые различия между 1_й и 2-й группами по уровню кортизола в слюне в дневные и вечерние часы исчезли.

Рисунок 2 -- Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС в течение второго дня болезни

В 3-й группе уровень кортизола в слюне больных к 12 часам возрос на 19,6 % по отношению к утренним значениям и превысил показатели 1-й и 2-й группы соответственно на 7,6 и 3,4 %. К 16 часам уровень кортизола, по сравнению с 12 часами, снизился на 2 %, вследствие чего различия с 1-й группой исчезли, но со 2-й остались статистически значимыми.

Анализ результатов обследования контрольной группы показал, что у здоровых лиц уровень кортизола к 12 часам возрастает в среднем на 28,6 % по отношению к утреннему уровню, а затем снижается на 8,6 %, но остается более высоким, чем в утренние часы (рисунок 3).

Рисунок 3 -- Динамика содержания кортизола в слюне здоровых лиц

Сравнение рисунков 2 и 3 наглядно свидетельствует, что у больных 3-й группы динамика концентрации кортизола в слюне такая же, как у здоровых лиц, а у больных 1-й и 2-й группы -- существенно нарушена. В 1-й группе отсутствует послеполуденное снижение уровня кортизола, во 2-й группе концентрация кортизола имеет максимальное значение в утренние часы, а затем непрерывно снижается. Кроме того, в любое время концентрация кортизола в слюне больных ОКС в среднем была существенно и достоверно выше, чем у здоровых лиц (таблица 13).

Таблица 13 -- Различия средних значения концентрации кортизола (нг/мл) в слюне здоровых лиц и больных ОКС на 2-й день заболевания. Разность средних (95 % ДИ)

Время	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 15)	2-я (n = 39)	3-я (n = 18)
8:00	1,18 (0,76-1,59) p < 0,001	1,92 (1,63-2,21) p < 0,001	1,32 (0,92-1,72) p < 0,001
12:00	1,12 (0,60-1,64) p < 0,001	1,27 (0,97-1,57) p < 0,001	1,40 (0,99-1,81) p < 0,001
16:00	1,44 (0,80-2,08) p < 0,001	1,34 (1,05-1,63) p < 0,001	1,54 (1,24-1,83) p < 0,001

К шестому дню болезни утренний уровень кортизола у больных 1-й группы вырос, по сравнению со вторым днем, на 34,1 %, в 3-й группе -- на 17,5 %, а во 2-й группе снизился на 7,9 %. В результате на шестой день болезни утренний уровень кортизола у больных 2-й группы оказался на 15,3 % ниже, чем в 1-й группе, и на 7,5 % ниже, чем в 3-й. При этом уровень кортизола в слюне больных 3-й группы был в среднем на 11,1 % ниже, чем в 1-й группе.

К шестому дню болезни содержание кортизола в слюне больных в дневные часы в 1-й группе выросло на 24,7 %, а во 2-й и 3-й группе практически не изменилось. Уровень кортизола в вечерние часы между вторым и шестым днями болезни в 1-й группе не претерпел статистически значимых изменений, а во 2-й и 3-й снизился соответственно на 17,9 и 12,4 %. В результате в 12 часов уровень кортизола в слюне больных 2-й группы был в среднем на 18,3 % ниже, чем в 1-й группе, и на 8,1 % ниже, чем в 2-й, а уровень кортизола у больных 3-й группы в среднем оказался на 11,1 % ниже, чем в 1-й группе. В 16 часов уровень кортизола у больных 2-й группы оказался на 30,0 % ниже, чем в 1-й группе и на 11,2 % ниже, чем во 2-й, а в 3-й группе -- на 16,7 % ниже, чем в 1-й.

К шестому дню болезни динамика уровня кортизола в слюне во всех группах больных приобрела однотипный характер: повышение уровня между 8 и 12 часами и снижение к 16 часам (рисунок 3). Повышение уровня кортизола в среднем составило 8,0 % в 1-й группе, 4,2 % во 2-й группе и 4,9 % в 3-й группе, снижение -- 11,1 %, 19,5 % и 16,7 % соответственно.

Принципиально характер динамики уровня кортизола в слюне больных ОКС на 6-й день болезни (рисунок 4) не отличался от динамики этого показателя у здоровых лиц (рисунок 3), однако, в любое время уровень кортизола у больных ОКС был существенно выше, чем в контрольной группе (таблица 14).

Рисунок 4 -- Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС в течение шестого дня болезни

Таблица 14 -- Различия средних значения концентрации кортизола (нг/мл) в слюне здоровых лиц и больных ОКС на 6-й день заболевания. Разность средних (95 % ДИ)

Время	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 15)	2-я (n = 39)	3-я (n = 18)
8:00	2,26 (1,906-2,62) p < 0,001	1,61 (1,271,94) p < 0,001	1,90 (1,56-2,24) p < 0,001
12:00	2,03 (1,434-2,628) p<0,001	1,19 (0,85-1,53) p < 0,001	1,52 (1,13-1,91) p < 0,001
16:00	1,74 (1,36-2,17) p < 0,001	0,68 (0,33-1,03) p < 0,001	1,06 (0,69-1,43) p < 0,001

Таким образом, как на второй, так и на шестой день болезни уровень кортизола в слюне больных ОКС выше, чем у здоровых лиц. Однако у больных 1-й группы средний уровень кортизола, то есть среднее значение трех определений в течение дня, к шестому дню болезни, по сравнению со вторым, возрастает на 21,8 %, во 2-й группе снижается на 9,2 %, а в 3-й группе не меняется (рисунок 5).

Рисунок 5 -- Средний уровень кортизола на 2-й и 6-й день болезни

Как следует из представленных в таблице 15 данных, увеличение уровня кортизола в слюне к шестому дню болезни более чем на 10 % к показателю второго дня отмечено у 93,3 (70,2-98,8) % умерших больных ОКС и лишь у 10,5 (2,6-18,5) % выживших (p < 0,001). ОШ летального исхода у больных с приростом уровня кортизола более и не более 10 % равно 119 (13-1072).

Таблица 15 -- Распределение выживших больных ОКС без подъема ST в зависимости от наличия ПИКС и исхода заболевания

Прирост уровня кортизола > 10 %	Летальный исход	Всего
	Да	Нет
Да	14	6	20
Нет	1	51	52
Итого	15	27	72

Чувствительность анализируемого признака составляет 93 %, специфичность -- 89 %, положительное и отрицательное прогностическое значение -- 70 и 98 %.

ишемический болезнь сердце психосоматический

3.7 Вариабельность сердечного ритма

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) по методу Р.М. Баевского показал, что у больных 1-й и 2-й группы, по сравнению с 3-й, ниже средняя величина моды и выше с...