Комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социальной защиты РФ

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

«Комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста»

14.01.30 - геронтология и гериатрия

14.01.05 - кардиология

Гаглоева Инна Васильевна

Самара - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна

доктор медицинских наук, профессор Поляков Виктор Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна

доктор медицинских наук, профессор Конев Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Симаков Александр Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита диссертации состоится 2010 г. на заседании диссертационного совета К 208.085.03. при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н.О.Захарова.

Введение

Актуальность проблемы. Демографическая ситуация начала XXI века характеризуется постарением населения, т.е. увеличением доли лиц гериатрического возраста в общей популяции. В России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения. Доля практически здоровых людей в группе лиц 60 - 69 лет составляет 27,2%, в группе 70 лет и старше 17,2% (Дворецкий Л.И., 2007; Лазебник Л.Б., 2008; Галкин Р.А. и др., 2009; Захарова Н.О., 2009, Яковлев О.Г., 2009). Заболевания сердечно-сосудистой системы в общей структуре смертности составляют 56%, а по распространенности достигли критических значений (Оганов Р.Г., 2008, Бокерия Л.А., 2008, Чазов Е.И., 2009, Карпов Ю.А., 2009). Среди них более 85% это пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС). Высокая численность лиц пожилого и старческого возраста в общей популяции населения России требуют предоставления этой категории граждан гарантий во всех сферах жизнедеятельности. Все это явилось мощным стимулом быстрого развития гериатрии - науки об особенностях возникновения, течения и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

Главными причинами смертности лиц старшего возраста в России являются ИБС и другие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (Оганов Р.Г, 2008; Аронов Д.М., 2009; Шальнова С.А. с соавт., 2008; Чазов Е.И., 2009). Дислипидемия (ДЛП) - один из основных и устранимых факторов риска атеросклероза. Многочисленные исследования доказали наличие тесной прямой корреляционной зависимости между уровнем общего холестерина и ИБС (Castelli W. et al., 1986; Martin M.J. et al., 1986; Thompson G.R., 1990; Gotto A., 1993; Braunwald E., 1998). Так повышение холестерина ЛПНП на 1 % ведет к увеличению риска ИБС на 2-3% (Chen Z, Peto R, Collins R, et а1., 1991), а снижение уровня ОХС в популяции на 1 % ведет к снижению риска проявлений ИБС на 2 % (Tyroler H.A.,1985; Low M.R. et at., 1994).

Необходимость вторичной профилактики не требует обсуждения. При этом экспертами рекомендаций NCEP (2001), ЕОК, (2003) и ВНОК (2009) в основу разрабатываемых лечебных мероприятий взят постулат «снижения концентрации ХС ЛНП до целевого уровня статинами и другими липидкоррегирующими препаратами является главной стратегической целью лечения и профилактики больных ИБС и её эквивалентов», а назначение статинов этим пациентам является облигатным. Данные доказательной медицины показали, что наиболее важными отличительными и беспрецедентными свойствами статинов является их способность снижать не только сердечно-сосудистую, но и общую смертность. [LaRosa JC. Не JН. Vupputuri S., 1999]. Установлено, что при лечении статинами уменьшение сердечно-сосудистой смертности - это их математическая функция. Она зависит от двух переменных: степени снижения уровня ХС ЛНП и длительности терапии. [Law MR. Wald NJ. Rudnicka AR., 2003]. В развитых странах мира статины принимают до 85-95% больных ИБС [Olson AG., 2004] и благодаря этому в США, Канаде, Финляндии и др. странах за последние три десятилетия удалось снизить смертность от ССЗ на 40-62% (Puska P., 1999).

Несмотря на многочисленные доказательства преимущества статинов в лечении ИБС и ее, эквивалентов, в практическом здравоохранении России они используются редко. Даже у больных с доказанной ИБС статины получают менее 10-15% больных, а целевые уровни атерогенных фракций липопротеидов достигаются не более чем в 5% случаев применения статинов (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2008; Либов И.А. с соавт., 2007; Беленков Ю.Н., 2008; Марцевич С.Ю., 2008). И это, несмотря на то, что в нашей стране около 58 млн пациентов нуждаются в статинах (Беленков Ю.Н. и Сусеков А.В., 2008). Поэтому контроль ДЛП на индивидуальном и популяционном уровне остается сложной и нерешенной проблемой, особенно в плане увеличения доступности и улучшения качества медицинской помощи больным с ДЛП и ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями.

Для решения проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимы новые организационно-методические подходы (Барац С.С., Смоленская О.Г., 1998). С этой целью как отметили Г.Р. Томпсон, (1990) и С.Д. Робинс, (2001) за последние десятилетия в экономически развитых странах при крупных Университетских клиниках создаются липидные центры и клиники, которые занимаются, разработкой и внедрением в практику новых инновационных программ диагностики, лечения тяжелых ДЛП и генерализованных форм атеросклероза. В нашей стране такие клиники до сих пор не получили широкого распространения и не вошли в номенклатуру лечебно-профилактических учреждений. В 2002 г. на базе клиники факультетской терапии клиник СамГМУ создан центр «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий». Представляло интерес изучить и обобщить опыт по ведению пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска с дислипидемиями и манифестными формами ИБС.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска с дислипидемиями и манифестными формами ИБС путем улучшения диагностики заболевания, верификации диагноза, их разграничения по уровню атерогенных липидов и оптимизации лечения за счет липидкоррегирующей фармакотерапии на индивидуальном и субпопуляционном уровнях.

Задачи исследования:

1. В субпопуляции больных ИБС пожилого возраста, перенесших АКШ изучить взаимосвязь между степенью выраженности дислипидемий, клиническими данными, особенностями морфофункциональных нарушений камер сердца, артерий брахиоцефального соединения и показателями теста шестиминутной ходьбы.

2. Разработать и внедрить методику коррекции дислипидемий у больных пожилого возраста, перенесших АКШ с учетом их категории риска, клинических данных, исходного и целевого уровня ХС ЛНП и расчетом потребности в статинах и комбинированной фармакотерапии. При динамическом наблюдении в течение года изучить эффективность и безопасность фармакотерапии различных статинов по клиническим и лабораторным данным, показателям качества жизни, характеру ремоделирования камер сердца и артерий брахиоцефального соединения и толерантности к физической нагрузке.

3. У пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией изучить взаимосвязь между показателями липидемического профиля, особенностями клинической картины заболевания, структурно-функциональных нарушений камер сердца и артерий БЦС и данными теста шестиминутной ходьбы.

4. Повысить эффективность лечения больных стабильной стенокардией путем коррекции дислипидемий с учетом исходного уровня ХС ЛНП применением статинов и комбинированной терапии. При диспансерном наблюдении в течение года оценить эффективность и безопасность фармакотерапии по клиническим, лабораторным и инструментальным данным и толерантности к физической нагрузке.

5. У пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС очень высокой категории 10-летнего риска смерти от ССЗ (по таблице SCORE) изучить взаимосвязь между показателями липидемического профиля и особенностями клинических данных, характером и выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца и артерий брахиоцефального соединения и функциональным состоянием сердца.

6. Разработать комплексный подход к коррекции дислипидемий у пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС очень высокой категории риска с учетом исходного и целевого уровня ХС ЛНП, потребности в статинах и комбинированного лечения. Оценить эффективность и безопасность лечебно-профилактических мероприятий у больных по клиническим данным, первичным и вторичным конечным точкам: достижению и контролю целевого уровня ХС ЛНП, особенностям ремоделирования камер сердца и экстракраниальных артерий и теста шестиминутной ходьбы. Оценить побочные эффекты фармакотерапии.

7. Оценить опыт работы Липидного центра клиник СамГМУ его роль и степень участия в проведении перманентной вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста с высокой и очень высокой степенью риска. Разработать профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу. Оценить эффективность комплексных мероприятий, проводимых на основе профилактического модуля.

Научная новизна

В условиях самарского центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ и самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) реализован системный и комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий в субпопуляции пациентов пожилого возраста с высоким и очень высоким риском. Проведен сравнительный анализ распространенности дислипидемий и других не только традиционных, но и дополнительных факторов риска и их взаимосвязь с выраженностью и тяжестью клинических и параклинических данным. Установлено, что высокие значения атерогенных показателей липидного обмена ассоциированы с тяжестью клинических проявлений заболевания, более низкими значениями показателей качества жизни больных, выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца и артерий брахиоцефального ствола и низкими значениями теста шестиминутной ходьбы.

Разработан и реализован алгоритм диагностики заболевания, верификации диагноза, разграничения пациентов на категории риска с их градацией по уровню атерогенных дислипидемий. Это позволило разработать стратегию и тактику ведения пациентов исходя из презумпции наивысшей опасности заболевания, определять у них целевой уровень атерогенных липопротеидов, потребность в статинах, проводить их выбор и расчет дозового режима, его эскалацию и необходимость в комбинированной фармакотерапии.

У пациентов пожилого возраста очень высокого и высокого риска разработана и внедрена методика дифференцированной липидкоррегирующей терапии: у лиц с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП применялась монотерапия симвастатином. В то же время у лиц с высоким и умеренным уровнем ХС ЛНП при рефрактерности к монотерапии статинами (розувастатином и аторвастатином) применялась комбинированная фармакотерапия. Это дало возможность добиться у большинства пациентов целевого уровня атерогенных липидов, их контроля и мониторинга.

Разработана, научно обоснована и реализована программа и комплекс мероприятий по вторичной профилактике и оказанию лечебно-диагностической помощи больным пожилого возраста с наличием ИБС и без её клинических проявлений на индивидуальном и субпопуляционном уровнях. Создана система идентификации дислипидемий, контроля и мониторинга их уровня и других значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это способствовало улучшению клинического состояния больных, течения заболевания и прогноза за счет уменьшения морфофункциональных нарушений камер сердца, стабилизации и регресса атеросклеротических изменений в экстракраниальных артериях и повышения толерантности к физическим нагрузкам. Фармакотерапия показала не только свою эффективность, но и безопасность.

Обобщен опыт работы Липидного центра клиник СамГМУ его роль и степень участия в проведении перманентной вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста с высокой и очень высокой степенью риска. Разработан лечебно-профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу и дана оценка эффективности и безопасности агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии.

Практическая значимость работы. При характеристике пациентов пожилого возраста с ИБС и без её клинических проявлений выявлен их полиморфизм, гетерогенность, наличие у них полипатий, традиционных и дополнительных факторов риска. Установлено, что нарушения липидного обмена - являются одним из наиболее важных факторов риска развития и прогрессирования ИБС и их необходимо рассматривать в комплексе с другими традиционными и дополнительными факторами риска, наличием коморбидных и симультанных заболеваний. Определено, что наличие основных «традиционных» факторов риска непосредственно связано с развитием ССЗ, особенно опасно их сочетание. Из «нетрадиционных» или дополнительных факторов риска обращено особое внимание на характер ремоделирования камер сердца и признаки атеросклеротического процесса в артериях БЦС. Выраженность этих факторов риска ассоциирована с тяжестью клинического состояния пациентов, характером течения заболевания и прогноза. Исходя из этого и базируясь на принципах доказательной медицины, разработан и предложен алгоритм диагностики заболевания и верификации диагноза.

При стратификации риска и разграничении пациентов на однородные категории учитывалось наличие различных форм ИБС и других атеросклеротических заболеваний и факторов риска. При этом в каждой категории риска проведена градация пациентов по исходному уровню ХС ЛНП. Это явилось необходимым элементом в ведении больных и основополагающим фактором для определения последующей тактики липидкоррегирующей фармакотерапии, оценки целевых значений липидов и ЛП, выбора статинов, расчета их дозового режима, его эскалацию и показаний к комбинированной фармакотерапии.

Реализация этих мероприятий позволила минимизировать у пациентов клиническую симптоматику заболевания, улучшить его течение и прогноз. При этом под влиянием фармакотерапии у большинства пациентов удалось добиться целевого уровня ХС ЛНП и осуществлять его контроль и мониторинг. Это сопровождалось положительной динамикой клинических данных, структурно-функциональных нарушений камер сердца и артерий БЦС со стабилизацией и регрессом атеросклеротических изменений в них.

Установлено, что объектом особого внимания должны быть пациенты пожилого возраста с ИБС и без её клинических проявлений, но имеющих по таблице SCORE очень высокий 10-летний риск смерти от ССЗ и документированный атеросклероз артерий БЦС. Именно у этих пациентов проведена своевременная диагностика ДЛП, как условие рациональной профилактики и терапии атеросклероза с достижения целевых уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ.

Разработаны клинические рекомендации (guidelines) по гармонизации целенаправленной дифференцированной липидкоррегирующей терапии дислипидемий у пациентов ИБС пожилого возраста. Показана эффективность и безопасность монотерапии симвастатином у пациентов ИБС с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП. Внедрена методика агрессивной комбинированной фармакотерапии с последовательным назначением розувастатина и аторвастатина с эзетимибом, соответственно у пациентов с высоким и умеренным уровнем ХС ЛНП. Это позволило повысить эффективность профилактики и фармакотерапии у пациентов с нарушениями липидного обмена.

Отмечено, что одним из наиболее важных аспектов профилактики ССЗ у лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС является выявление у них нарушений липидного обмена и других факторов риска и оценка уровня фатального риска (по таблице SCORE). В зависимости от установленной категории риска определена терапевтическая стратегия, в которой наряду с назначением липидкоррегирующих препаратов использованы меры по коррекции других факторов риска (гиподинамии, курения, АГ, гипергликемии, избыточной массы тела и др.). Комплексный подход к профилактике и лечению атеросклероза у лиц пожилого возраста существенно снизил сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Пациенты с рефрактерными формами ДЛП, генерализованными формами атеросклероза и подозрением на наследственный характер заболевания направлялись в специализированную липидную клинику для их углубленного обследования и лечения.

На базе Липидного центра клиник СамГМУ реализована программа вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста. Проведенное исследование явилось фрагментом региональной интегрированной целевой Программы «Профилактика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы» Правительства Самарской области в рамках работы Центра «Профилактика и лечение атеросклероза и дислипидемий». Программа используется в практической деятельности кардиологов и врачей, занимающихся лечением и вторичной профилактикой данного контингента больных. Она внедрена в практическую работу: центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ, его филиалов в лечебных учреждениях г.Самары, г.Тольятти, г.Сызрани и г.Ульяновска; кардиологических отделениях и поликлиниках СОККД, №15, ММУ городской больнице №3, МСЧ №2 и кардиологическом санатории имени В.П.Чкалова.

Основные положения, выносимые на защиту

Субпопуляция больных ИБС пожилого возраста, перенесших АКШ характеризуется гетерогенностью, полиморфизмом и полиморбидностью. Нарушения показателей липидемического профиля ассоциированы с клиническими данными, выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца, артерий БЦС и снижением толерантности к физической нагрузке.

Реализация программы вторичной профилактики у больных, перенесших АКШ, с эскалацией дозового режима статинов и агрессивной комбинированной липидкоррегирующей фармакотерапии, позволила добиться: целевых уровней липидемического профиля, их контроля и мониторинга; уменьшения структурно-функциональных нарушений камер сердца; стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях брахиоцефального бассейна; и повышения толерантности к физической нагрузке.

Интегральная оценка состояния пациентов пожилого возраста стабильной стенокардией с учетом клинических данных, показателей липидемического профиля, структурно-функциональных нарушений камер сердца, артерий брахиоцефального соединения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы с их стратификацией риска позволяет разработать стратегию и тактику их ведения.

Дифференцированная липидкоррегирующая терапии пациентов стабильной стенокардией пожилого возраста с учетом исходных и целевых значений атерогенных липидов, эскалацией дозового режима статинов и комбинированной фармакотерапии позволили добиться улучшения клинического состояния больных, оптимизации липидных нарушений, уменьшения признаков ремоделирования камер сердца, стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС и улучшение прогноза.

Субпопуляция пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС c очень высокой степенью риска характеризуется широким диапазоном нарушений показателей липидемического профиля, разнонаправленными сдвигами структурно-функциональных характеристик камер сердца и артерий БЦС, сниженными значениями показателей толерантности к физической нагрузке.

Градация пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС c очень высокой степенью риска по уровню дислипидемий дала возможность проводить выбор статинов, определять их дозовый режим и показания к комбинированной липидкоррегирующей фармакотерапии. Это позволило добиться достижения, контроля и мониторинга целевых уровней показателей липидемического профиля у большинства пациентов, минимизации морфофункциональных нарушений камер сердца и стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС и повышения толерантности к физической нагрузке.

Липидный центр - новая организационная форма обслуживания населения, которая позволила эффективно реализовать системный подход в ведении пациентов с ДЛП и ИБС и программу вторичной профилактики на индивидуальном и субпопуляционном уровнях у пациентов пожилого возраста. Разработан лечебно-профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу и дана оценка эффективности и безопасности агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической и профилактической работе Центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД). Практические рекомендации (guidelines), полученные в результате проведенного исследования, используются в лечебной работе в филиалах липидного центра. Это лечебные учреждения г. Тольятти, г. Сызрани, г. Ульяновска, городская поликлиника №15 г. Самары и другие лечебно-профилактические и санаторно-оздоровительные учреждения. Результаты работы внедрены в педагогический и лечебный процессы: кафедры и клиники факультетской терапии СамГМУ, кафедры терапии, кафедры гериатрии, кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ. Они используются в элективных циклах на занятиях и лекциях для студентов 4 и 5 курса лечебно-профилактического факультета, аспирантов, клинических ординаторов и интернов СамГМУ, врачебных конференциях для врачей области и города в рамках работы Липидного центра.

Результаты исследования внедрены в работу липидного центра клиник СамГМУ, который является базой для лечебного, научно-исследовательского и педагогического процесса студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов и врачей последипломной подготовки. В липидном центре проводится полное клиническое обследование, лечение, диспансерное наблюдение и мониторинг пациентов с различными формами ИБС. Прежде всего, это больные с первичными семейными дислипидемиями, ассоциированными с ними формами ИБС, другими атеросклеротическими заболеваниями и генерализованными формами атеросклероза. Результаты выполненных исследований используются при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов и врачей различных специальностей.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования были обсуждены и одобрены на межкафедральной конференции сотрудников: кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО, кафедры гериатрии, кафедры анестизиологии, реанимации и скорой медицинской помощи ИПО, кафедры факультетской терапии и кафедры госпитальной терапии с курсом гемотрансфузиологии СамГМУ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: The IV Congress of the Clinical Section, European Region, International Association I of Gerontology Socientas Gerontologica Fennica. (14-17 June 1998) in Marina Congress Center Helsinki, Finland; первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999); Первом Российском съезде геронтологов и гериатров в г. Самара (20-25 июня 1999); на 1-9 ежегодных международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 1996-2006); ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях (Ульяновск, 2000-2009); первом Губернском съезде врачей, в г. Самара, 14-16 июня 2001 г.; областной научно-практической конференции посвященной 25-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова (Самара, 2003); Юбилейной научно-практической конференции посвященной 30-летию самарского областного клинического кардиологического диспансера (Самара, 2006); межрегиональном съезде врачей, «Управление качеством здравоохранения через новации» посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара-Тольятти, 25 ноября 2005); областной научно-практической конференции к 20-летию кафедры терапии ИПО СамГМУ «Новое в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Самара, 2005); областной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии практическому здравоохранению» (Самара, 2006); межрегиональной научно-практической конференции (Самара, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2008); областной научно-практической конференции «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики» посв. 60-летию ММУ городская клиническая поликлиника №15 (Самара, 2008); XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); конгрессе кардиологов (Москва, 2008); областной научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова» (Самара, 2008); III конгрессе (IX конференции), «Сердечная недостаточность 2008», (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 63 журнальных статьи, в том числе 10 статей в журналах ВАК, 97 тезисов печатных работ. 16 глав в Руководстве по кардиологии «Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия», Москва, 2002, - С. 688. Одна глава в Руководстве для врачей «Практическая гериатрия», Самара, 1999. Монография «Профилактика и лечение атеросклероза и дислипидемий у людей старших возрастных групп», из библиотеки врача общей практики, Самара, 2007, - С. 284. Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса лечебного факультета. Производственная практика по внутренним болезням. 2003. - С. 24.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 отечественных и 406 зарубежных источников. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 таблицей и 13 рисунками.

Материал и методы

Характеристика групп субпопуляционных исследований

Дизайн исследования. Работа выполнена на базе самарского центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиники факультетской терапии клиник СамГМУ и самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) в рамках региональной интегрированной программы Правительства Самарской области, МЗ и СР Самарской области «Профилактика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы». Главной целью программы вторичной профилактики ИБС являлось - снижение риска развития фатальных осложнений путем оптимизации контроля модифицируемых факторов риска. Одним из главных компонентов программы является контроль ДЛП на субпопуляционном и индивидуальном уровне.

Критерии включения: больные в возрасте от 60 до 74 лет, высокого и очень высокого риска: страдающие стенокардией; перенесшие АКШ; пациенты, без манифестных клинических проявлений ИБС, но в связи с наличием традиционных и дополнительных факторов риска, имеющих по таблице SCORE очень высокий 10-летний суммарный риск смерти от ССЗ >10%; пациенты с наличием стабильных, клинически незначимых атероматозных бляшек в артериях брахиоцефального ствола; с дислипидемиями IIа, и IIb типов по D. Fredrickson et al., (1965), Prevention of coronary heart disease, (1998) и Expert panel, (2001); с хронической сердечной недостаточностью ХСН NYHA I и II ФК, Н_I и H_IIА. Диагноз ИБС устанавливали по клиническим данным и верифицировали по классическим критериям стандартного опросника (Rose G. et al., 1984), Миннесотского кода, результатам велоэргометрической пробы и, в ряде случаев и коронарографии.

Критерии исключения: наличие I, III, IV и V типов ДЛП по D. Fredrickson et al. (1965); ХСН NYHA III и IV ФК; Н_IIБ и Н_III; заболевания печени с увеличением активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛАТ, ACАT) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы; заболевания почек; повышенная чувствительность к группе используемых препаратов в анамнезе; применение любых лекарственных средств, снижающих ХС ЛНП в течение последних двух месяцев до включения в исследование; вторичные ДЛП.

Критерии прекращения лечения: а) повышение уровней ACT, АЛТ более чем в три раза от верхних пределов норм (ВПН), активности КФК - в 5-10 раз от исходного уровня; б) появление мышечных болей, выраженных диспепсических или других побочных реакций (Сусеков А.В. с соавт., 2002).

Методы исследования

Клинические методы. У всех пациентов изучались жалобы, анамнестические данные. При физикальном обследовании обращалось внимание на наличие или отсутствие шума в проекции сонных, подключичных и бедренных артерий. Артериальное давление измеряли на обеих верхних конечностях.

Клинический диагноз ИБС ставился методом идентификации и per exclusionem (исключения) с учетом анамнестических, клинических, физикальных, лабораторных и инструментальных (электрокардиографических, эхокардиографических и др.) данных. При этом руководствовались методикой дифференциальной диагностики, разработанной и внедренной в клиническую практику профессором Г.П. Кузнецовым и доцентом В.С. Тюмкиным (1990). В основе диагностики различных форм ИБС использовались общепризнанные клинические и инструментальные критерии ВКНЦ СССР, (1984), ВНОК (2001, 2004). Для оценки наличия и выраженности хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовалась классификация ХСН NYHA и ОССН (2002) утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 г. с применением шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), модифицированная В.Ю. Мареевым (2000).

Исследование качества жизни. Наряду динамикой клинических данных ИБС, одним из наиболее информативных, чувствительных и неспецифических критериев интегральной оценки тяжести состояния пациентов, течения заболевания, эффективности медицинских вмешательств и прогноза учитывали показатели качества жизни (КЖ). В нашем исследовании в качестве инструмента оценки КЖ пациентов был использован стандартизованный опросник SF- 36 (Medical Outcomes Study Short Form - 36). Этот опросник является «золотым стандартом» в неспецифической оценке состояния здоровья и применяется в ведущих мировых университетских клиниках более 10 лет.

Лабораторные исследования. Все больные подвергались лабораторному обследованию, включавшему общий анализ крови, мочи с определением глюкозы крови, креатинина, билирубина, С-реактивного белка, активности АЛАТ и ACАT. При необходимости изучались биомаркеры некроза миокарда (миоглобин, МВ-КФК, тропонины Т и I). Концентрацию ОХС, ХС ЛВП и триглицеридов сыворотки крови определяли ферментативным методом с помощью наборов Labsystems (Finland) на биохимическом анализаторе Solar - PF 1251. Взятие венозной крови для исследования липидного спектра проводили после 12-14-часового голодания (Position statement, 1989). Определение всех биохимических показателей проводилось под внутренним лабораторным контролем качества при помощи контрольных сывороток фирмы "Human" (Германия). У пациентов определяли содержание ОХС, ТГ и ХС ЛВП, а концентрацию ХС ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда (Friedwald W.T. et al., 1972): ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 2,2). ХС ЛНП, мг/дл =ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 5,0) Расчет ХС ЛНП по формуле Фридвальда приемлем в случаях, когда концентрация ТГ < 4,5 ммоль/л (400 мг/дл), в противном случае проводили прямое определение концентрации ЛНП. Коэффициент перевода ХС ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =38,7 мг/дл. Коэффициент перевода ТГ ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =88,7 мг/дл.

Инструментальные методы исследования. Инструментальное исследование включало регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях по общепринятой методике и суточное мониторирование ЭКГ по Holter. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) и стресс-ЭхоКГ проводили на аппарате "Acuson 128 XP/10", с использованием векторного датчика - 2,5-3,75 мультигерц и цветного допплеровского картирования по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., и соавт., 1981; Митьков В.В., и соавт., 1998; Hatle L. еt al., 1982). При необходимости проводились: чрезпищеводная эхокардиография с применением датчика с частотой 5-7 МГц, чрезпищеводная электрокардиостимуляция; нагрузочные тесты и велоэргометрические пробы (ВЭМ).

Для выявления характера и степени выраженности поражения сонных артерий мы использовали ультразвуковое триплексное сканирование эстракраниальных отделов артерий брахицефального соединения (БЦС). При необходимости изучались брюшной отдел аорты, почечные, подвздошные и бедренные сегменты артерий. Исследование проводились на ультразвуковом сканере ALOKA SSD 1700 Dyna View (Япония) мультичастотным линейным датчиком 4 - 10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц.

Тест шестиминутной шаговой пробы (Тест 6МХ) проводился по стандартной методике. Критерии оценки результатов: нет сердечной недостаточности - >550 м; I функциональный класс (ФК) -- 426-550 м; II ФК -- 301-425 м; III ФК -- 151-300 м; IV ФК -- менее <150 м. Рентгенологическое исследование грудной клетки выполняли на аппарате РУМ - 20М с укомплектованным электроннооптическим преобразователем.

Программа вмешательств

В соответствии с рекомендациями экспертов ВНОК (2004, 2007, 2008) в нашем исследовании у пациентов пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС учитывали традиционные факторы риска (ФР) (возраст, пол, статус курения, САД и концентрацию ОХС). Значения этих показатели проецировали на таблицу SCORE и определяли 10-летний риск смерти от ССЗ. Результаты выражали в процентах. У больных с манифестными проявлениями ИБС при стратификации риска учитывали клинические данные и результаты инструментальных методов исследования: метода высокоразрешающего УЗИ комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий, тестов на ишемию миокарда: ЭКГ с нагрузкой и стресс-ЭхоКГ.

Исходя из данных доказательной медицины, современных международных и отечественных (ВНОК, 2004) рекомендаций разработан базовый алгоритм дифференциальной диагностики больных с ИБС методом идентификации и исключения (per exclusionem) с соблюдением презумпции наивысшей опасности заболевания. После предварительного сбора анамнеза, полного физикального, лабораторного и инструментального клинического обследования, оценки ФР, идентификации нозологической единицы заболевания, верификации диагноза проводилась риск-стратификация больных и их ранжирование на однородные группы риска для определения стратегии медицинских вмешательств. Разграничение пациентов по категориям риска являлось необходимым элементом для определения тактики липиднормализующей терапии, целевых значений липидов и липопротеидов, определения дозового режима статинов и комбинированной фармакотерапии. Эксперты рекомендаций ВНОК (2004, 2007, 2008) выделяют четыре группы риска у больных: очень высокого, высокого, умеренного и низкого риска. В соответствии с целью нашего исследования мы брали под наблюдение лишь пациентов двух первых групп. Фармакотерапию ДЛП мы начинали у лиц с высоким и очень высоким риском 10-летнего смертельного исхода от ССЗ, одновременно с не медикаментозными мерами профилактики; I (А). Исходя, из категории риска больных определяли целевые значения ХС ЛНП для каждой из них и на сколько процентов необходимо снизить, чтобы добиться его целевого уровня. Для пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП должен быть < 2,0 ммоль/л, для лиц с высоким риском < 2,5 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007, 2008). Зная процент снижения ХС ЛНП и реальную эффективность статинов, выбирали конкретный препарат необходимый для достижения целевого уровня ХС ЛНП у пациентов каждой категории риска, определяли его начальную дозу, её эскалацию и вариант комбинированной фармакотерапии. В нашем исследовании мы с целью достижения целевого уровня ХС ЛНП и других липидных параметров (ХС ЛВП и ТГ) применяли наиболее изученные и эффективные статины (розувастатин, аторвастатин и симвастатин) и более широко назначали комбинированную терапию с ингибитором абсорбции ХС в кишечнике (эзетимибом).

Комплексная оценка эффективности липиднормализующей фармакотерапии проводилась по первичным и вторичным конечным точкам. Это динамика: клинических данных; показателей качества жизни; достижения целевого уровня показателей липидемического профиля ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ; показателей структурно-функциональных изменений в «органах-мишенях» - ремоделирования камер сердца и артерий брахиоцефального соединения. По результатам теста шестиминутной ходьбы оценивалась толерантность к физической нагрузке, безопасность и переносимость лечения.

В рамках работы центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» лечебно-профилактические мероприятия планировались и реализовались на основе международных стандартов и матрицы наиболее актуальных и приоритетных проблем, стратегий и разработанной тактики. Индивидуальная работа с пациентами проводилась перманентно и дифференцированно в соответствии со стратификацией их риска, ранжированием и их принадлежностью к соответствующим однородным группам, диспансерного наблюдения и проведения, соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Статистическая обработка. Обработку полученных результатов осуществляли с использованием стандартного пакета статистического анализа программы Excel 97 фирмы Microsoft на IBM - совместимом персональном компьютере Pentium-4. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия t-Стьюдента. Использованы также непараметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Петри А., Сэбин К., 2003). Итоговые результаты исследования при сравнении представлялись как в виде стандартизованных, так и не стандартизованных показателей.

Результаты исследований и их обсуждение

Объект исследований: В исследование включено 517 пациентов пожилого возраста, которые прошли стационарное или амбулаторное обследование в центре «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиники факультетской терапии клиник СамГМУ СОККД и с 2002 по 2007 год. В том числе 350 больных ИБС: 169 пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) и 231 пациент с нестабильной стенокардией (НС). Из последней группы, после стабилизации их клинического состояния в исследование включен лишь 181 больной со стабильной стенокардией. Отдельную группу составили 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с наличием традиционных факторов риска они имели по таблице SCORE очень высокий 10-летний суммарный риск смерти от ССЗ >10%. Все пациенты, исходя из рекомендаций экспертов ВНОК (2004, 2008) стратифицированы на три категории 10-летнего риска смерти от ССЗ. В 1-ю группу - очень высокого риска включено 169 пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Во 2-ю группу - высокого риска вошли 181 больной со стенокардией напряжения II и III ФК после стабилизации их состояния. В 3-ю группу - очень высокого риска включено 117 пациентов без манифестных клинических проявлений ИБС.

Больные пожилого возраста, перенесшие аортокоронарное шунтирование

В 1-й группе было 169 пациентов ИБС в возрасте от 60 до 74 лет, перенесших АКШ. Подавляющее большинство оперированных были мужчины - 161 (95,3%) и 8 (4,7%) женщин. Характеристика пациентов 1-й группы по полу и возрасту дана в таблице 1.

Таблица 1 Распределение по полу и возрасту 169 больных 1-й группы, перенесших аортокоронарное шунтирование

169 больных 1-й группы, перенесших АКШ, по критерию степени выраженности ДЛП (ВНОК, 2004) были распределены на три подгруппы: 1-я подгруппа - 46 пациентов (27,2%) с высоким уровнем ОХС - 7,15±0,57 ммоль/л (>6,0 ммоль/л) и ХС ЛНП - 4,58±0,49 ммоль/л (>4,0 ммоль/л); 2-я подгруппа - 58 пациентов (34,3%) с умеренно повышенным уровнем ОХС - 5,53+0,98 ммоль/л (5,0-5,9 ммоль/л) и ХС ЛНП - 3,67+0,57 ммоль/л (3,0-3,9 ммоль/л); 3-я подгруппа - 65 пациентов (38,5%) с оптимальным уровнем ОХС - 4,67+0,74 ммоль/л (<5,0 ммоль/л) и ХС ЛНП - 2,74+0,46 ммоль/л (<3,0 ммоль/л).

Клиническая характеристика. Клиническая картина ИБС у 169 пациентов 1-й группы очень высокого риска в исходном состоянии, соответствовала срокам реабилитационного периода после АКШ. Проведенная реваскуляризация миокарда позволила им избавиться от тяжелых ангинозных симптомов ИБС и улучшить качество жизни больных. Манифестные проявления заболевания характеризовались резидуальными явлениями самого хирургического вмешательства и кардиальной симптоматикой, обусловленной наличием ХСН NYHA I и II ФК, Н_I и H_IIА, коморбидных и симультанных заболеваний. Несколько чаще пациенты жаловались на одышку, сердцебиение и утомляемость при значительной физической нагрузке.

Показатели липидного обмена. Данные о показателях липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, в трех подгруппах, с различным уровнем ХС ЛНП, исходно представлены в таблице 2.

Таблица 2 Данные о показателях липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

У 104 пациентов (61,5%) выявлены высокие и умеренные значения нарушений липидного обмена. У 65 пациентов (38,5%) были оптимальные значения ОХС, ХС ЛПНП.

Морфофункциональные нарушения. Данные о морфофункциональных нарушениях у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, по результатам ЭхоКГ исследования в исходном состоянии, представлены в таблице 3.

Таблица 3 Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий у пациентов трех подгрупп по сравнению с группой здоровых лиц.

У наблюдаемых больных в исходном состоянии, по сравнению с группой здоровых лиц имелись морфофункциональные нарушения, которые свидетельствовали о наличии признаков ремоделировании камер сердца. Это проявлялось статистически достоверном увеличении значений следующих показателей: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ЛП, Мм ЛЖ и связанного с этим снижении ФВ ЛЖ и МО.

Наиболее важную информацию о характеристике функционального состояния больных, оценке прогноза и эффективности проводимых лечебных мероприятий дает тест 6 минутной ходьбы (Тест 6МХ).

Показатели теста 6 минутной ходьбы. Данные о показателях теста 6 минутной ходьбы (Тест 6МХ) у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп представлены в таблице 4.

Таблица 4 Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Исходно у пациентов трех подгрупп были статистически достоверные различия между смежными подгруппами и сниженные показатели теста 6 минутной ходьбы по сравнению с группой здоровых лиц. При сравнении показателей теста 6МХ между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й подгруппами были статистически достоверные различия. Наиболее низкие значения были в 1-й подгруппой, а самые высокие в 3-й подгруппе.

Триплексное сканирование артерий брахиоцефального ствола (БЦС). Эксперты ВНОК (2004, 2007, 2008) при оценке состояния пациентов и стратификации их риска наряду с традиционными ФР, рекомендуют использовать клинические признаки атеросклероза, которые можно выявить при оценке результатов триплексного сканирования артерий БЦС методом высокоразрешающего УЗИ. Данные о результатах триплексного сканирования артерий БЦС представлены в таблице 5.

Таблица 5 Сравнительная характеристика 169 пациентов, перенесших АКШ, трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Примечание. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Как показало исследование 169 больных, перенесших АКШ, с различным уровнем ХС ЛНП, у всех пациентов имелись различные признаки поражения артерий брахиоцефального бассейна по распространенности и выраженности. У пациентов трех подгрупп с различным уровнем ОХС и ХС ЛНП отмечено достоверное различие в степени стеноза ОСА и ВСА и ТИМ, как между 1-й и 2-й подгруппами, так и между - 2-й и 3-й подгруппами.

Программа вмешательств. У 46 пациентов 1-й подгруппы, перенесших АКШ, исходный уровень ХС ЛНП составлял 4,58±0,49 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007). Для его достижения необходимо было снизить ХС ЛНП с 4,58 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е., как минимум, на 2,58 ммоль/л (на 56%). Исходя из этого пациентам был назначен розувастатин 10 мг/сут.

У 58 больных 2-й подгруппы, перенесших АКШ исходный уровень ХС ЛНП составлял 3,67+0,57 ммоль/л. Целевой уровень для этих пациентов должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007). Для его достижения необходимо было снизить ХС ЛНП с 3,67 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 1,67 ммоль/л (на 45,5%). Поэтому пациентам был назначен аторвастатин 20 мг/сут.

У 65 пациентов 3-й подгруппы, перенесших АКШ, исходный уровень ХС ЛНП составлял 2,74+0,26 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2005, 2007). Для его достижения необходимо было снизить ХС ЛНП с 2,74 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е., на 0,74 ммоль/л (на 27%). Пациентам данной подгруппы назначен симвастатин 40 мг/сут.

Коррекция дислипидемий. Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов, перенесших АКШ пожилого возраста, трех подгрупп, исходно и через 3 мес. представлены в таблице 6.

Таблица 6 Динамика показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ трех подгрупп, на фоне приема статинов, исходно и через 3 мес.

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с исходными данными.

У пациентов 1-й подгруппы с высокими исходными значениями уровня ОХС и ХС ЛНП под влиянием розувастатина в дозе 10 мг/сут., через 3 мес. отмечено достоверное снижение концентрации общего ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышение уровня ХС ЛВП. При этом у 28 больных (60,9%) 1-й подгруппы достигнут целевой уровень ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и лишь 21 пациент 45,6% целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА). Несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема статинов для больных очень высокого риска этого явно недостаточно. Для достижения показателей целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л, и тем более жестких их значений по рекомендациям ЕОК (2007) и (АНА) <1,8 ммоль/л к терапии розувастатином в дозе 10 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут. Наши результаты соответствуют данным полученным в исследованиях розувастатина, объединенных в программу GALAXY. [Binbrek AS, Elis A, Al.Zaibag M, Eha J, Keber I, Cuevas AM, Mukherjee S, Miller TR. DISCOVERY, 2006; Schuster H, Barter PJ, Slender S, Cheung RC, Bonnet J, Morrel JM, Watkins C, Kallend D, Raza A. MERCURY I 2003; 2004].

У больных 2-й подгруппы с умеренно повышенными значениями уровня ОХС и ХС ЛНП на фоне фармакотерапии аторвастатином 20 мг/сут., отмечена положительная динамика: достоверное снижение уровня ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и недостоверное повышение ХС ЛВП. Несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема статинов для больных высокого риска этого явно недостаточно. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,6 ммоль/л к терапии аторвастатином в дозе 20 мг добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У пациентов 3-й подгруппы с оптимальными значениями уровня ОХС и ХС ЛНП назначение симвастатина в дозе 40 мг способствовало достоверному снижению ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и недостоверному повышению ХС ЛВП. На фоне приема симвастатина 40 мг у подавляющего большинства пациентов (87%) удалось добиться целевого уровня ХС ЛНП. Наши данные подтвердили мнение E.Braunwald, который отметил, что «…если человек страдает сердечно-сосудистым заболеванием, это значит, что уровень холестерина ЛНП слишком высок для его сосудов, несмотря на любые его абсолютные значения…». Это предположение подтверждается наличием атросклеротического заболевания. Поэтому по факту диагноза любой формы ИБС пациентам показаны статины (ЕОК, 2007 и ВНОК, 2004). Цель их назначения снизить риск развития осложнений, а уровень ХС ЛНП является индикатором («зеркалом») оценки эффективности фармакотерапии.