Комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста

ХС ЛНП, ммоль/л

4,48±0,32

3,53+0,34*

2,68+0,14*

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,99±0,02

1,08±0,02

1,04+0,02

1,07+0,02

1,04+0,01

1,12+0,01

ИА

6,8+0,5

5,6+0,3*

3,7+0,3*

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий между смежными группами, исходно.

Как видно все три группы достоверно различались по уровню ОХС, ХС ЛНП, ТГ и ИА. Структурно-функциональные показатели камер сердца. Данные о структурно-функциональных параметрах сердечно-сосудистой системы по данным ЭхоКГ у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно представлены в таблице 37.

Таблица 37 Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых и 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС с различным уровнем ХС ЛНП, трех подгрупп, исходно

Показатели	Здоровые (n=20)	1-я подгруппа исходно	2-я подгруппа исходно	3-я подгруппа исходно
КСР ЛЖ (мм)	32,4+3,1	43,7 ± 3,3***	42,3+3,1*	39,4 ± 2,7
КДР ЛЖ (мм)	49,1+3,2	61,3 ±3,9***	57,8 ± 3,6*	53,2 ± 4,1
КСО ЛЖ (мл)	56,4+8,5	78,9 ± 3,3**	75,2± 3,1*	59,8 ± 4,3
КДО ЛЖ (мл)	136,3+9,2	164,1 ± 6,2**	159,1 ±7,0*	140,1 ± 6,2
ФВ (%)	64,6+6,0	50,1 ±2,8*	52,2 ±1,7*	56,3 ± 1,5
МО (мл/мин)	5961,9+295,7	4427,4 ± 296,7****	4561,3 ± 313,6**	4963,6 + 395,7
ЛП (мм)	33,9+2,2	40,7 ±2,1*	35,9 ± 2,7	34,8 ± 2,5
Мм (г)	197,9+10,8	251,9 ± 13,8***	236,4 ± 13,6*	221,9 ±13,8

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий по сравнению с группой здоровых лиц, исходно.

По ЭхоКГ у пациентов 1-й и 2-й подгрупп по сравнению с группой здоровых лиц отмечалось статистические достоверное увеличение: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, мм ЛЖ, диаметра ЛП и снижение ФВ, МО, что свидетельствует о различном характере ремоделирования камер сердца в этих подгруппах. В то же время показатели ЭхоКГ в 3-й подгруппе существенно не отличались от группы здоровых лиц.

Тест с шестиминутной ходьбы (Т6МХ). Результаты теста 6 минутной ходьбы представлены в таблице 38.

Таблица 38 Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 117 пациентов старше 60 лет без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатели	Здоровые (n=20)	1-я подгруппа (38)	2-я подгруппа (37)	3-я подгруппа (65)
Тест 6МХ	864,3+12,5	346,8+22,3****	°°°452,7+24,1****	°°518,7+14,5****

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых. Р<0,05; Р<0,02; Р<0,01; Р<0,001 - степень достоверности различий между соседними группами.

Таким образом, у пациентов 3-й группы исходно были выраженные функциональные нарушения по сравнению с группой здоровых лиц.

Триплексное сканирование артерий БЦС. Последние десятилетия при оценке степени риска у пациентов наряду с традиционными факторами риска стали использовать данные ультразвукового измерения ТИМ сонных артерий. Данные о показателях триплексного сканирования артерий экстракраниального бассейна у 117 пациентов без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем липидов, исходно, представлены в таблице 39.

Таблица 39 Сравнительная характеристика данных триплексного сканирования артерий БЦС у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатель	1-я подгруппа (38)	2-я подгруппа (37)	3-я подгруппа (42)
Степень стеноза ОСА (%)	40,98±2,63	34,58+1,49#	29,64+1,87#
КИМ ОСА	1,92+0,046	1,63+0,074##	1,45+0,037##
Степень стеноза ВСА (%)	58,35+1,38	49,37+1,34####	39,95+1,53####
КИМ в устье ВСА (мм)	1,79±0,037	1,63±0,026###	1,48+0,087#

Примечание: #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 - степень достоверности различий между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами.

Как видно между группами выявлено статистически достоверное различие в степени стеноза и значениях ТИМ, как ОСА, так и ВСА. При этом имелась достоверная прямая корреляция между степенью риска и выраженностью изменений в артериях.

Программа вмешательств у лиц пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС.

У 38 пациентов 1-й подгруппы был высокий исходный уровень ХС ЛНП (ВНОК, 2004, 2007), который составлял 4,48±0,32 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л ВНОК (2004, 2007, 2008). Для этого необходимо снизить исходную концентрацию ХС ЛНП с 4,48 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 2,48 ммоль/л (или на 55,3%).. Поэтому пациентам был назначен розувастатин 10 мг/сут и в последующим для достижения целевого уровня ХС ЛНП добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У 37 пациентов 2-й подгруппы был умеренно повышенный исходный уровень ХС ЛНП (ВНОК, 2004, 2007), который составлял 3,53+0,34 ммоль/л. Целевой уровень для этих лиц должен быть < 2,0 ммоль/л ВНОК (2005, 2007). Для этого необходимо снизить исходную концентрацию ХС ЛНП с 3,53 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 1,53 ммоль/л (или на 43,3%). Поэтому пациентам был назначен аторвастатин 20 мг/сут и в последующем добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У 42 пациентов 3-й подгруппы был оптимальный исходный уровень ХС ЛНП (ВНОК, 2004, 2007) составлял 2,68+0,24 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л, ВНОК (2005, 2007). Для этого необходимо снизить исходную концентрацию ХС ЛНП с 2,68 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 0,68 ммоль/л (или на 29,1%). Поэтому пациентам был назначен симвастатин 40 мг/сут.

Показатели липидемического профиля. Динамика показателей липидемического профиля 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП через 3 месяца, представлена в таблице 40.

Таблица 40 Динамика показателей липидемического профиля у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно и через 3 месяца

Показатели	Концентрация, исходно
	1-я подгруппа (38) Розувастатин 10 мг/сут	2-я подгруппа (37) Аторвастатин 20 мг/сут	3-я подгруппа (42) Симвастатин 40 мг/сут
	Исходно	Через 3 мес	Исходно	Через 3 мес	Исходно	Через 3 мес
ОХС, ммоль/л	6,79±0,32	4,99+0,45***	5,49+0,37	3,94+0,42***	4,43+0,32	3,03+0,39***
ТГ, ммоль/л	2,57±0,21	1,95+0,38	2,41+0,28	1,23+0,39*	2,46+0,09	2,22+0,08****
ХС ЛНП, ммоль/л	4,48±0,22	2,87+0,46*	3,53+0,34	2,48+0,35*	2,68+0,14	1,98+0,23***
ХС ЛВП, ммоль/л (м) ХС ЛВП, ммоль/л (ж)	0,99±0,02 1,08±0,02	1,07+0,03* 1,15+0,02**	1,04+0,02 1,07+0,02	1,09+0,01* 1,14+0,02**	1,04+0,01 1,12+0,01	1,09+0,02* 1,15+0,01*
ИА	6,8+0,5	4,9+0,3***	5,6+0,3	3,6+0,4*	4,7+0,3	2,4+0,3****

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различия через 3 мес по сравнению с исходными данными.

У 38 пациентов 1-й подгруппы под влиянием розувастатина в дозе 10 мг/сут., через 3 мес., отмечено достоверное снижение концентрации общего ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышение уровня ХС ЛВП. При этом у 24 больных (63,1%) 1-й подгруппы удалось достигнуть целевого уровня ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и лишь 20 пациент 52,6% целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА). Несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема розувастатина 10 мг/сут для больных очень высокого риска этого явно недостаточно. Для достижения показателей целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л к терапии розувастатином в дозе 10 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У 37 пациентов 2-й подгруппы на фоне фармакотерапии аторвастатином 20 мг/сут., отмечена положительная динамика достоверное снижение уровня ОХС, ХС ЛНП, ИА, и недостоверное повышение ХС ЛВП. При этом, несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема аторвастатин 20 мг/сут для больных очень высокого риска этого явно недостаточно. Для достижения показателей целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л к терапии аторвастатином в дозе 20 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У 42 лиц пожилого возраста 3-й подгруппы с оптимальным уровнем липидов на фоне симвастатина в дозе 40 мг/сут отмечена положительная динамика, достоверное снижение ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и недостоверное повышение ХС ЛВП. В связи с тем, что у пациентов данной подгруппы достигнут целевой уровень ХС ЛНП, терапия симвастатином в дозе 40 мг/сут продолжена.

Таким образом, у пациентов пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС, но имеющих за счет факторов риска по таблице SCORE очень высокой 10-летней риск смерти от ССЗ (ВНОК, 2004) под влиянием фармакотерапии статинами отмечена оптимизация показателей липидемического профиля (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ИА и ТГ). При этом, несмотря на однонаправленные позитивные изменения этих показателей под влиянием розувастатина, аторвастатина и симвастатина при их раздельной количественной оценке выявлены существенные различия. Так розувастатин вызывал более выраженные сдвиги уровня всех показателей липидемического профиля (ХС ЛНП, ХС ЛВП, ИА и ТГ). Аторвастатин, хотя и существенно уступал по эффективности действия на ХС ЛНП, ХС ЛВП, но вызывал их значительные изменения. Симвастатин проявил благоприятное влияние на показатели липидемического профиля, тем не менее, значительно уступал розувастатину и аторвастатину.

Если принять снижение уровня ХС ЛНП на фоне приема розувастатин 10 мг/сут за единицу (1,0), то относительное значение аторвастатина 20 мг/сут составит - 0,65, а симвастатина 40 мг/сут, соответственно, всего лишь - 0,43. Если же за единицу измерения эффективности статинов взять 1% снижение уровня липидов или уменьшение их уровня на 1 ммоль/л, в частности: ОХС, ХС ЛНП, ТГ, ИА и повышение содержания ХС ЛВП, то по мере убывания эффекта статины расположатся в следующей последовательности: розувастатин, аторвастатин и симвастатин. Из этого видно, что наиболее предпочтительным по критерию «затраты-эффективность», когда за единицу измерения и оценки эффективности различных статинов принимается их суммарный результат влияния на значения липидемического профиля. В порядке убывания рентабельности лечения статины расположатся в следующем порядке: розувастатин, аторвастатин и симвастатин.

Динамика показателей липидемического профиля у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем холестерина через 3 мес. и 6 мес., представлена в таблице 41.

Таблица 41 Динамика показателей липидемического профиля у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, через 3 мес. и 6 мес.

Показатели	Концентрация, исходно
	1-я подгруппа (38) Розувастатин 10 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут	2-я подгруппа (37) Аторвастатин 20 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут	3-я подгруппа (42) Симвастатин 40 мг/сут
	Через 3 мес.	Через 6 мес.	Через 3 мес.	Через 6 мес.	Через 3 мес.	Через 6 мес.
ОХС, ммоль/л	4,99+0,45	3,49+0,28	3,94+0,42	3,52+0,35	3,03+0,39	3,19+1,32
ТГ, ммоль/л	1,95+0,38	1,59+0,26	1,23+0,39	1,09+0,38	2,22+0,08	1,98+1,37
ХС ЛНП, ммоль/л	2,87+0,46	2,25+0,28	2,48+0,35	1,66+0,39	1,98+0,23	1,75+1,61
ХС ЛВП, ммоль/л (м) ХС ЛВП, ммоль/л (ж)	1,07+0,03 1,15+0,02	1,12+0,03 1,19+0,04	1,09+0,01 1,14+0,02	1,16+0,03 1,19+0,04	1,09+0,02 1,15+0,01	1,07+0,03 1,16+0,04
ИА	4,9+0,3	3,2+0,3*	3,6+0,4	3,2+0,3	2,4+0,3	3,0+0,3

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различия через 6 мес по сравнению с данными через 3 мес.

У 38 пациентов 1-й подгруппы с высоким уровнем холестерина через 6 мес. по сравнению с предшествующим обследованием, через 3 мес. отмечено дальнейшее снижение уровня общего ОХС, ХС ЛНП, ИА и повышение уровня ХС ЛВП. При этом у 34 больных (89,5%) 1-й подгруппы удалось достигнуть целевого уровня ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и 32 пациентов 84,2% целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА) NCEP, ATP III (2001). Поэтому терапия розувастатином в дозе 10 мг/сут и эзетимибом 10 мг/сут продолжена.

У 37 пациентов 2-й подгруппы с умеренным уровнем холестерина через 6 мес. по сравнению с предшествующим обследованием, через 3 мес., выявлена положительная динамика. Отмечено снижение уровня ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышение ХС ЛВП. При у большинства пациентов данной подгруппы на фоне липидкоррегирующей терапии достигнут целевой уровень ХС ЛНП лечение аторвастатином в дозе 20 мг/сут и эзетимибом 10 мг/сут продолжено.

У 42 лиц пожилого возраста 3-й подгруппы с оптимальным уровнем ХС ЛНП через 6 мес. на фоне симвастатина 40 мг/сут достигнут целевой уровень ХС ЛНП и отмечена стабилизация показателей липидемического профиля. Фармакотерапия симвастатином 40 мг/сут продолжена.

Динамика показателей липидемического профиля 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП через 6 мес. и 1 год, представлена в таблице 42.

Таблица 42 Динамика показателей липидемического профиля у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп, через 6 мес. и через 1 год

Показатели	Концентрация, исходно
	1-я подгруппа (n=38) Розувастатин 10 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут	2-я подгруппа (n=37) Аторвастатин 20 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут	3-я подгруппа (n=42) Симвастатин 40 мг/сут
	Через 6 мес.	Через 1 год	Через 6 мес.	Через 1 год	Через 6 мес.	Через 1 год
ОХС, ммоль/л	3,49+0,28	3,43+0,35	3,52+0,35	3,78+0,23	3,19+1,32	3,27+0,49
ТГ, ммоль/л	1,59+0,26	1,93+0,12	1,09+0,38	1,79+0,10	1,98+1,37	1,87+0,14
ХС ЛНП, ммоль/л	2,25+0,28	2,08+0,27	1,66+0,39	1,71+0,27	1,75+1,61	1,47+0,13
ХС ЛВП, ммоль/л (м) ХС ЛВП, ммоль/л (ж)	1,12+0,03 1,19+0,04	1,07+0,02 1,17+0,03	1,16+0,03 1,19+0,04	1,13+0,02 1,16+0,02	1,07+0,03 1,16+0,04	1,09+0,01 1,16+0,01
ИА	3,2+0,3*	3,3+0,3	3,2+0,3	3,2+0,4	3,0+0,3	3,1+0,4

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различия через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

У пациентов трех подгрупп на фоне с высоким уровнем ХС ЛНП через 1 год, по сравнению с предшествующим обследованием, через 6 мес., отмечена стабилизация изучаемых показателей. При этом у 34 больных (89,5%) 1-й подгруппы удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и 32 пациента (84,2%) целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА). У пациентов 2-й подгруппы достигнут целевой уровень у 34 пациентов (91,9%). У 40 пациентов (95,2%) 3-й подгруппы удалось снизить уровень ХС ЛНП до целевого.

Безопасность фармакотерапии. Одной из наиболее важных задач исследования была оценка безопасности проводимого лечения. Всего из 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС нежелательных явлений (НЯ) были зафиксированы у 9 больных (7,7%), причем у 5 из них (4,3%) они могли быть связаны с лечением статинами. У 1 пациента (0,9%) имели место мышечные боли и/или слабость, что составляло 11,1% от всех заявленных побочных реакций. У 2 больных (1,7%) имело место повышение уровня печеночных ферментов, что составляло 22,2 % побочных реакций. У 1 больного (0,9%) наблюдались диспептические расстройства и вздутие живота, что 11,1 % всех побочных реакций. У 1 (0,8%) больных отмечались головная боль и астено-невротические проявления, что соответствовало 11,1 % от всех побочных реакций. Всего из 117 пациентов лечение не было завершено 6 больным (5,1%): из них 5 больных (4,3%) отказались от сотрудничества, у 1 пациента (0,8%) имели место нарушения протокола. В итоге отмена фармакотерапии из-за побочных реакций имела место у 3 больных (2,6%). Именно эти побочные реакции можно отнести к клинически значимым и проанализировать. Причинами отмены приема симвастатина оказались: повышение уровня печеночных ферментов - у 1 больного (0,8 %), слабость и мышечные боли - у 1 пациента (0,8%), вздутие живота и диспепсия - у 1 больного (0,8%). Как видим, налицо типичные побочные реакции, свойственные всему классу статинов, и частота их встречаемости ни по одной из позиций не превосходит 1,0%.

Данные о динамике биохимических показателей крови у 181 больного пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения через 6 мес и через 1 год представлены в таблице 43.

Результаты исследования показали, что липидкоррегирующая фармакотерапия не только оказалась эффективной и безопасной клинически, но и не вызывала существенных изменений в изучаемых печеночных пробах.

Таблица 43 Динамика биохимических показателей крови у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС исходно, через 3 мес, 6 мес и через 1 год

Показатель	Исходно	Через 3 мес	Через 6 мес	Через 1 год
АЛАТ, ммоль/л	30,4+7,1	29,5+5,0	26,7+6,2	25,3+5,7
АСАТ, ммоль/л	33,7+6,9	28,4+7,3	27,8+5,6	26,5+5,9
КФК, ммоль/л	96,1+9,6	95,2+6,7	95,2+6,0	88,4+6,2
Билирубин, ммоль/л	17,5+5,8	16,1+5,3	17,9+3,7	17,3+2,4
Глюкоза, ммоль/л	5,5+0,4	5,1+0,5	5,0+0,6	4,7+0,7

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Динамика структурно-функциональных нарушений. Динамика ЭхоКГ показателей через 1 год, представлена в таблице 44.

Таблица 44 Динамика ЭхоКГ показателей у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС 1-й подгруппы, исходно и через 1 год на фоне лечения

Признак	Здоровые (n=20)	1-я подгруппа (38)
		Исходно	Через 1 год
КСР (мм)	32,4+3,1	43,7 ± 3,3***	34,7 ± 3,1#
КДР(мм)	49,1+3,2	61,3 ±3,9***	50,9 ±3,0#
КСО (мл)	56,4+8,5	78,9 ± 3,3**	66,7 ±3,5##
КДО (мл)	136,3+9,2	164,1 ± 6,2**	149,6 ±3,8#
ФВ (%)	64,6+6,0	50,1 ±2,8*	59,3 ± 2,3##
МО (мл/мин)	5961,9+295,7	4427,4 ± 296,7****	5372,2 ± 359,7#
ЛП (мм)	33,9+2,2	40,7 ±2,1*	36,1 ± 1,5
Мм (г)	197,9+10,8	251,9 ± 13,8***	227,8 ± 12,4

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с исходными данными.

При ЭхоКГ исследовании у 38 пациентов 1-й подгруппы без клинических проявлений ИБС в исходном состоянии выявлены выраженные морфофункциональные нарушения. При повторном обследовании через 1 год у наблюдаемых нами пациентов 1-й подгруппы отмечена статистически достоверная положительная динамика следующих показателей: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ФВ и МО.

Таблица 45 Динамика ЭхоКГ показателей у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС 2-й подгруппы, исходно и через 1 год на фоне лечения

Признак	Здоровые (n=20)	2-я подгруппа (37)
		Исходно	Через 1 год
КСР (мм)	32,4+3,1	42,3+3,1*	33,9 ± 2,7#
КДР(мм)	49,1+3,2	57,8 ± 3,6*	50,2 ±2,6
КСО (мл)	56,4+8,5	75,2± 3,1*	63,8 ±3,5##
КДО (мл)	136,3+9,2	159,1 ±7,0*	140,2 ±3,4##
ФВ (%)	64,6+6,0	52,2 ±1,7*	59,2 ± 2,5#
МО (мл/мин)	5961,9+295,7	4561,3 ± 313,6**	5163,4 ± 364,7
Мм (г)	197,9+10,8	236,4 ± 13,6*	216,5 ± 12,4

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с исходными данными.

При ЭхоКГ исследовании у 37 пациентов 2-й подгруппы без клинических проявлений ИБС в исходном состоянии выявлены выраженные морфофункциональные нарушения. При повторном обследовании через 1 год у наблюдаемых нами пациентов 2-й подгруппы отмечена статистически достоверная положительная динамика следующих показателей: КСР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ и ФВ.

При ЭхоКГ исследовании у 42 пациентов 3-й подгруппы без клинических проявлений ИБС в исходном состоянии существенных морфофункциональных нарушений не выявлено. При повторном исследовании через 1 год динамики не отмечено.

Таблица 46 Динамика ЭхоКГ показателей у 42 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС 3-й подгруппы, исходно и через 1 год на фоне лечения

Признак	Значения
	Здоровые (n=20)	Исходно	Через 1 год
КСР (мм)	32,4+3,1	39,4 ± 2,7	37,3 ± 3,5
КДР(мм)	49,1+3,2	53,2 ± 4,1	51,8 ±3,7
КСО (мл)	56,4+8,5	59,8 ± 4,3	57,1 ±3,9
КДО (мл)	136,3+9,2	140,1 ± 6,2	138,6 ±3,6
УО (мл)	79,6+5,7	78,5 ± 5,2	77,4±3,3
ФВ (%)	64,6+6,0	56,3 ± 1,5	59,2 ± 3,1
МО (мл/мин)	5961,9+295,7	4963,6 + 395,7	5362,7 ± 346,2
Мм (г)	197,9+10,8	221,9 ±13,8	217,3 ± 12,0

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с исходными данными

Толерантность к физической нагрузке. Динамика показателей теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно и через 1 год представлена в таблице 47.

Таблица 47 Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно и через 1 год

Показатели	Здоровые (n=20)	1-я подгруппа (46)	2-я подгруппа (58)	3-я подгруппа (65)
Тест 6МХ	864,3+ 12,5	Исходно	Через 1 год	Исходно	Через 1 год	Исходно	Через 1 год
		346,8+ 22,3****	429,7+ 17,8****##	°°°452,7+ 24,1****	°°°°532,6+ 23,1****##	°°518,7+ 14,5****	°°607,8+ 21,9****####

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с исходными данными. °Р<0,05; °°Р<0,02; °°°Р<0,01;°°°°Р<0,001 - степень достоверности различий между соседними группами.

Под влиянием фармакотерапии у пациентов трех подгрупп отмечалась статистически достоверная положительная динамика. Однако эти показатели отличались, как от группы здоровых лиц, так и между смежными группами.

Триплексное сканирование артерий БЦС. Данные результатов триплексного сканирования экстракраниальных артерий у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно и через 1 год представлены в таблице 48.

Таблица 48 Динамика структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, исходно и через 1 год

Степень стеноза ОСА и ВСА БЦС
Пациенты	Регрессирование	Стабилизация	Прогрессирование	Регр/ прогр	Регр/ прогр
	Стеноз (%)	КИМ, мм	Стеноз (%)	КИМ, мм	Стеноз (%)	КИМ, мм	Стеноз	КИМ
1-я (38)	21 (55,3%)	23 (60,5%)	11 (28,9%)	8 (21,0%)	6 (15,8%)	7 (18,4%)	3,5 (1,0)	3,3 (1,0)
2-я (37)	19 (51,3%)	21 (56,8%)	11 (29,7%)	8 (21,6%)	7 (18,9%)	8 (21,6%)	2,7 (0,8)	2,6 (0,8)
3-я (42)	14 (33,3%)	17 (40,5%)	15 (35,7%)	11 (26,2%)	13 (30,9%)	14 (33,3%)	1,1 (0,3)	1,2 (0,4)
Итого	54 (46,1%)	61 (52,1%)	37 (31,6%)	27 (64,3%)	26 (22,2%)	29 (24,8%)	2,1 (0,6)	2,1 (0,6)

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение индекса регресс./прогресс. степени стеноза, у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,8 и 0,3. В то же время если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение индекса регресс./прогресс. показателей КИМ у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,8 и 0,4.

Таблица 49 Сравнительная характеристика данных триплексного сканирования артерий брахиоцефального соединения у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно и через 1 год

Показатель	1-я группа (38) Розувастатин 10 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,	2-я группа (37) Аторвастатин 20 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,	3-я группа (42) Симвастатин 40 мг
	Исходно	Через 1 год	Исходно	Через 1 год	Исходно	Через 1 год
Степень стеноза ОСА (%)	40,98±2,63	30,75±2,35***	34,58+1,49#	28,74+1,69***	29,64+1,87#	29,58+1,49
КИМ ОСА	1,92+ 0,046	1,68+0,058***	1,63+0,074##	1,48+0,026*	1,45+0,037##	1,42+0,042
Степень стеноза ВСА (%)	58,35+ 1,38	52,69+1,51**	49,37+1,34####	44,93+1,43*	39,95+1,53####	38,96+1,38
КИМ в устье ВСА (мм)	1,79± 0,037	1,62+0,049***	1,63±0,026###	1,51+0,033***	1,48+0,087#	1,44+0,035

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - достоверность различия по сравнению с исходными данными

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени стеноза ОСА у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,6 и 0,01. В то же время если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени стеноза ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,8 и 0,2.

Таблица 50 Сравнительная характеристика степени стеноза ОСА и ВСА 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, в трех подгруппах, исходно и через 1 год

Степень стеноза ОСА
Пациенты	Исходно	Через 1 год	Динамика за год	%
1-я подгруппа	40,98±2,63	30,75±2,35***	10,23	1,0	25,0%
2-я подгруппа	34,58+1,49	28,74+1,69***	5,84	0,6	16,8%
3-я подгруппа	29,64+1,87	29,58+1,49	0,1	0,01	0,2%
Степень стеноза ВСА
Пациенты	Исходно	Через 1 год	Динамика за год	%
1-я подгруппа	58,35+1,38	52,69+1,51**	5,66	1,0	9,7%
2-я подгруппа	49,37+1,34	44,93+1,4 3*	4,44	0,8	8,9%
3-я подгруппа	39,95+1,53	38,96+1,38	0,99	0,2	2,5%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Таблица 51 Сравнительная характеристика КИМ ОСА у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, в трех подгруппах, исходно и через 1 год

Характеристика КИМ ОСА
Пациенты	Исходно мм	Через 1 год мм	Динамика мм/год	%/год
1-я подгруппа	1,92+0,046	1,68+0,058***	0,24	1,0	12,5%
2-я подгруппа	1,63+0,074	1,48+0,036*	0,15	0,6	9,2%
3-я подгруппа	1,45+0,037	1,42+0,042	0,03	0,1	2,1%
Характеристика КИМ ВСА
Пациенты	Исходно мм	Через 1 год мм	Динамика мм/год	%/год
1-я подгруппа	1,79±0,037	1,62+0,049***	0,17	1,0	9,5%
2-я подгруппа	1,63±0,026	1,51+0,033***	0,12	0,7	7,4%
3-я подгруппа	1,48+0,087	1,44+0,035	0,04	0,2	2,7%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени значений КИМ ОСА у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,6 и 0,1. В то же время если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени значений КИМ ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,7 и 0,2.

Результаты нашего исследования показали, что важную роль играет не только сам факт достижения целевого уровня ХС ЛНП, но и величина относительного снижения всех атерогенных показателей липидемического профиля по сравнению с их исходными значениями и повышения ХС ЛВП. Так у пациентов 1-й и 2-й подгрупп по сравнению с исходными значениями отмечено их снижение, соответственно: ОХС на 46,1% и 36,0%, ХС ЛНП на 56,8% и 45,7%, ТГ на 24,7% и 25,3% и повышение ХС ЛВП на 10,15% и 9,25%. В то же время у пациентов 3-й подгруппы выявлена менее значительная динамика показателей липидемического профиля по сравнению с исходными значениями. Отмечено снижение ОХС на 31,7%, ХС ЛНП на 28,8%, ТГ на 22,7% и повышение ХС ЛВП на 3,75%. Эти данные согласуются с результатами, полученными в исследованиях STELLAR (Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A., et al., 2003) и ASTEROID (Nissen S, et al., 2006) EXPLORER.

Таким образом, реализация программы вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска с ИБС и без её клинических проявлений с диагностикой дислипидемий позволила разграничить их по категориям риска. Градация пациентов по уровню ХС ЛНП дала возможность провести оптимизацию их лечения с эскалацией дозового режима и применения комбинированного лечения. Это позволило улучшить клиническое состояние пациентов, показатели качества жизни, добиться стабилизации и регресса атеросклеротического процесса в артериях брахиоцефального ствола, положительной динамики морфофункциональных нарушениях камер сердца. Такая фармакотерапия показала не только свою эффективность, но и безопасность.

Выводы

1. Субпопуляция 169 больных ИБС пожилого возраста, перенесших АКШ характеризуется полиморфизмом и гетерогенностью клинических данных и полиморбидностью. Степень выраженности дислипидемий ассоциирована с тяжестью клинических проявлений заболевания, особенностями морфофункциональных нарушений камер сердца и ремоделирования артерий брахиоцефального соединения и снижением показателей теста шестиминутной ходьбы.

2. У пациентов, перенесших АКШ липидкоррегирующую фармакотерапию, следует проводить с учетом выраженности дислипидемий. При этом, пациентам с высоким уровнем ХС ЛНП показано назначение розувастатина 10 мг/сут и эзетимиба 10 мг/сут, с умеренным уровнем ХС ЛНП - аторвастатина 20 мг/сут и эзетимиба 10 мг/сут, и с оптимальным уровнем ХС ЛНП - симвастатина 40 мг/сут. Это позволило добиться у большинства больных целевого уровня ХС ЛНП, эффективно осуществлять его контроль и мониторинг. При повторном исследовании через 3 мес, 6 мес. и через 1 год наблюдалась положительная динамика клинических данных, оптимизация структурно-функциональных нарушений камер сердца. У пациентов с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП на фоне приема симвастатина при достижении целевого уровня ХС ЛНП или снижении его исходного уровня ?30% отмечена стабилизация атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В подгруппах больных с умеренным и высоким исходным уровнем ХС ЛНП на фоне приема аторвастатина и розувастатина с эзетимибом при достижении целевого уровня ХС ЛНП или его снижения, соответственно ?46% и ?56% отмечена не только стабилизация атеросклеротического процесса, но и его регресс. В трех подгруппах выявлено повышение толерантности к физической нагрузке. Побочные эффекты отмечены у 3,6% пациентов.

3. У 181 пациента пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения выявлена тесная положительная корреляция между степенью нарушений липидного обмена, манифестными клиническими проявлениями заболевания, выраженностью структурно-функциональных нарушений камер сердца и ремоделирования артерий БЦС и степенью снижения толерантности к физической нагрузке.

4. У пациентов стабильной стенокардией дифференцированная агрессивная липидкоррегирующая фармакотерапия с последовательным применением статинов (розувастатина, аторвастатина) и эзетимиба при высоком и умеренном исходном уровне ХС ЛНП и монотерапия симвастатина при его оптимальном уровне позволила добиться у большинства больных целевого уровня ХС ЛНП, его контроля и мониторинга. При диспансерном наблюдении в течение года отмечена положительная динамика клинических данных, улучшение показателей структурно-функциональных нарушений камер сердца, выраженности атеросклеротических изменений артерий БЦС. В подгруппе пациентов с исходным оптимальным уровнем ХС ЛНП при достижении его целевого уровня или снижения ?32% отмечена стабилизация морфофункциональных нарушений артерий БЦС. В подгруппах больных с умеренным и высоким исходным уровнем ХС ЛНП при достижении его целевого уровня или снижении, соответственно ?46% или ?56% отмечена не только стабилизация атеросклеротического процесса, но и его регресс. В трех подгруппах выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. Побочные явления отмечены в 3,8% больных.

5. У 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС очень высокой категории 10-летнего риска смерти от ССЗ по таблице SCORE имеется широкий спектр нарушения липидного обмена. Установлена тесная прямая взаимосвязь между выраженностью нарушений липидного обмена и степенью структурно-функциональных нарушений камер сердца и артерий брахиоцефального соединения и обратная взаимосвязь со снижением толерантности к физической нагрузке.

6. У пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС с очень высокой категорией 10-летнего риска смерти от ССЗ по таблице SCORE, индивидуальный подбор статинов следует проводить с учетом нарушений липидного обмена. Применение розувастатина, и аторвастатина с эзетимибом при высоком и умеренном исходном уровне ХС ЛНП и монотерапии симвастатином при его оптимальном уровне позволило добиться достижения и контроля целевого уровня ХС ЛНП у подавляющего большинства пациентов. Это сопровождалось не только положительной динамикой клинических данных, но и показателей структурно-функциональных нарушений камер сердца, и артерий БЦС. В подгруппе пациентов с исходным оптимальным уровнем ХС ЛНП при достижении его целевого уровня или его снижении ?30% отмечена стабилизация атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В то же время в подгруппах больных при умеренном и высоком исходном уровне ХС ЛНП при достижении его целевого уровня или снижении, соответственно ?46% и ?56%, отмечена не только стабилизация атеросклеротического процесса в артериях БЦС, но и его регресс. Во всех трех подгруппах зарегистрировано повышение толерантности к физической нагрузке. Побочные эффекты отмечены у 4,2% больных.

7. В рамках работы «Центра профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ реализована программа вторичной профилактики ИБС у пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска. Разработанный лечебно-профилактический модуль дал возможность оптимизировать алгоритм углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов пожилого возраста их стратификацию риска с разграничением на категории риска с формированием однородных групп пациентов для соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Это позволило улучшить доступность лечебно-профилактической помощи и оптимизировать ведение этих больных, осуществлять контроль и мониторинг не только их клинического состояния, но и уровень дислипидемий, показателей структурно-функциональных параметров камер сердца и ремоделирования артерий БЦС и повысить эффективность и безопасность фармакотерапии и толерантность к физической нагрузке.

Практические рекомендации

1. Пациентов пожилого возраста без клинических признаков ИБС по критериям пол, возраст, САД, уровень ОХС, статус курения и больных ИБС с учетом её формы, тяжести их состояния и её характера следует ранжировать на категории риска. В каждой из них проводить градацию содержания ХС ЛНП и выделять три подгруппы: высокого, умеренного и оптимального его уровня.

2. При принятии решения о назначении липидкоррегирующих препаратов в субпопуляции пациентов пожилого возраста, следует принимать во внимание их категорию риска, исходный уровень ХС ЛНП, процент его снижения уровня до достижения целевых значений. Учитывая данные доказательной медицины по эффективности статинов (розувастатина, аторвастатина и симвастатина) и их безопасности следует определять потребность в них и необходимость эскалации их дозового режима в виде монотерапии или последовательной комбинированной терапии.

3. У пациентов высокой и очень высокой категории риска с высоким или умеренным уровнем ХС ЛНП для достижения его целевых значений (ВНОК, 2009, ЕО по АГ, 2007, ЕОК, 2007) следует рассматривать три варианта альтернативной фармакотерапии. Во-первых, эскалация дозового режима статина с учетом «правила шести» и максимальным добавочным эффектом 12-18%. Во-вторых, комбинированная фармакотерапии статина с последующим назначением эзетимиба и дополнительным приростом эффекта на 20-30%, от действия статина. И наконец, адекватное назначение самого эффективного статина, который уже на стартовой дозе даёт необходимый быстрый и максимальный эффект.

4. При проведении мониторинга длительной контролируемой липидкоррегирующей моно- и комбинированной фармакотерапии у пациентов пожилого возраста высокой и очень высокой категории риска с высоким, умеренным и оптимальным уровнем ХС ЛНП оценку эффективности и безопасности следует проводить по первичным конечным точкам, т.е. динамике наиболее информативных клинических и параклинических показателей. Повторное обследование больных через 3 и 6 месяцев и через 1 год позволяет оценить эффективность и безопасность лечения по клиническим данным, показателям качества жизни, липидемического профиля и биохимическим данным. Оценку динамики характера и степени морфофункциональных нарушений камер сердца, артерий БЦС и толерантность к физической нагрузке по тесту 6МХ следует проводить через 1 год наблюдения.

5. В системе здравоохранения на базе Медицинских университетов необходима организация липидных центров и клиник, которые реализуют эффективную вторичную профилактику у лиц пожилого возраста при заболеваниях, ассоциированных с атеросклерозом. Липидный центр клиники факультетской терапии клиник СамГМУ позволяет использовать весь потенциал для диагностики заболевания у пациентов пожилого возраста с факторами риска и больных ИБС, верификации диагноза и стратификации их риска, повысить доступность и качество вторичной профилактики, оказание специализированной медицинской помощи по коррекции дислипидемий и их мониторингу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соrrection of hyperlipoproteinemia with Lipostat in patients aged above 60 with angina. «EVIDENCE-BASED MEDICINE IN THE ELDERLY» // The IV Congress of the Clinical Section, European Region, International Association I of Gerontology Socientas Gerontologica Fennica 14-17 June 1998 in Marina Congress Center Helsinki, Finland. p. 29. / Соавт. Simerzin V.V.

2. Age changes in left ventricle filling in healthy persons and ones suffering from hypertension. Там же. p. 60. / Соавт. Simerzin V.V.

3. Risk-stratification of patients with angina pectoris of patients of the old age. // IVth European Congress of Gerontology. Berlin. July 7-11, 1999. International Congress Centr. Aging in Europe-European Aging Band 32 Supplement 2, Juli 1999. N. 1037 / Соавт. Simerzin V.V., Kosarev V.V. , Yakovlev O.G.

4. Коррекция дислипидемий у больных стабильной стенокардией напряжения пожилого возраста. // Медицинские и социальные вопросы в геронтологии. Сб. статей и тез. Докладов II Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» (часть I). Медицинские и социальные вопросы в геронтологии. Самара. 1997. С. 73-75. / Соавт. Косарев В.В., Яковлев О.Г., Симерзин В.В., Лотков В.С., Николаева А.В., Карпова И.В., Владимирова И.С.

5. Оптимизация режима дозирования дильрена у больных гипертонической болезнью пожилого возраста. Там же. С. 81-82. / Соавт. Симерзин В.В., Косарев В.В., Николаева А.В., Лотков В.С.

6. Проблемы оценки качества жизни у больных пожилого возраста. // Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны. Сб. материалов IV международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященного 55-летию Великой Победы. Самара 2000. С. 26-27. / Соавт. Симерзин В.В.

7. Вопросы фармакотерапии изолированной артериальной гипертензии. // Там же. С. 22.

8. Лечение бессимптомной мягкой и умеренной артериальной гипертензии у больных пожилого возраста. // Там же. С. 23-24.

9. Проблемы лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста. // Там же. С.154-155. / Соавт. Симерзин В.В.

10. Манифестная и бессимптомная дисфункция левого желудочка у больных пожилого возраста. // Там же. С. 159-160. / Соавт. Симерзин В.В., Кирпичева Г.Н., Панина Л.Ю., Бабий Л.И., Маматова Л.С.

11. Атеросклероз и риск-стратификация при дислипидемиях. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №4. 2001. -С. 22-28. / Соавт. Симерзин В.В.

12. Медицина, основанная на доказательствах. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №2 (6). 2002. -С. 11-17. / Соавт. Котельников Г.П., Симерзин В.В.

13. Клинико-морфологическая дестабилизация атеросклероза. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1(5), 2002. -С.18-24. / Соавт. Симерзин В.В., Федорина Т.А.

14. Современные проблемы фармакотерапии в кардиологии.// Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2. 2003. -С. 70-73. / Соавт. Симерзин В.В., Павлов В.В., Хохлунов С.М., Мифтяхова Р.И., Шарафутдинова Ю.М., Охотина Е.Н., Платонова И.П.

15. Важные аспекты фармакотерапии статинами, // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2. 2003. -С. 73-75. / Соавт. Мифтяхова Р.И., Гусева Г.Н., Давыдова С.И., Соснова Ю.Г.

16. Проблема «золотого стандарта» в кардиологии. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2. 2003. -С. 9-13. / Соавт. Павлов В.В., Косарев В.В., Симерзин В.В., Хохлунов С.М., Мифтяхова Р.И., Охотина Е.Н., Платонова И.П., Соснова Ю.Г.

17. Роль областного «Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ в профилактике атеросклероза». // Соавт. Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2 (17-18). 2004. -С.2-9. / Соавт. Новокшенов В.С., Симерзин В.В., Мальцев В.Н., Иванова В.Д., Топорова К.Б., Батаков Е.А.

18. Роль модельных исследований в фармакоэкономической оценке клинической эффективности вмешательств. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2 (17-18). 2004. -С.55-59. / Соавт. Симерзин В.В., Мальцев В.Н., Александров М.Ю., Охотина Е.Н., Борискин П.В., Пирогова Ю.Ю., Платонова И.П., Топорова К.Б.

19. Доказательность в кардиологии. Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья», Научно-практический журнал № 12, 2004. - Самара. -С.18-23. / Соавт. Котельников Г.П., Хохлунов С.М., Симерзин В.В., Мальцев В.Н., Гаранина И.А., Минкин Г.В., Топорова К.Б.

20. Стратификация риска у больных стенокардией, старше 60 лет. // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. научных работ. Выпуск 21-й. Волгоград. 2004. С.155-156. / Соавт. Симерзин В.В., Кожаева М.А., Новокшенова И.В., Иванов В.С., Соснова Ю.Г., Зотова Е.Н.

21. Работа областного «Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий» Клиник СамГМУ. Там же. С.- 156-157. / Соавт. Симерзин В.В., Новокшенов В.С., Зотова Е.Н., Новокшенова И.В.

22. Эффективность и безопасность гиполипидемической фармакотерапии у больных стенокардией напряжения. Там же. С. 157-159. / Соавт. Симерзин В.В., Тухбатова А.А., Соснова Ю.Г., Зотова Е.Н., Иванов В.С. Новокшенова И.В., Тухбатова Г.А.

23. Эффективность плазмафереза у больных стабильной стенокардией, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Там же. С. 195-196. / Соавт. Поляков В.П., Хохлунов С.М., Мифтяхова Р.И., Симерзин В.В., Сальченко В.А., Тухбатова А.А., Иванов В.С.

24. Эффективность плазмафереза у больных стенокардией с повышенным уровнем содержания в крови липопротеида (а). Там же. С. 199-200. / Соавт. Сальченко В.А., Симерзин В.В., Тухбатова А.А., Мифтяхова Р.И., Новокшенова И.В., Хотова Е.Н., Тухбатова Г.А.

25. Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении больных стабильной стенокардией. Там же. С. 200-201. / Соавт. Сальченко В.А., Мифтяхова Р.И., Иванов В.С., Симерзин В.В., Тухбатова А.А., Зотова Е.Н., Тухбатова Г.А.

26. Специализированный стационар дневного пребывания для больных стабильной стенокардией. Там же. С. 207-208. / Соавт. Соснова Ю.Г., Мифтяхова Р.И., Ускова А.Н., Симерзин В.В., Кожаева М.А.

27. Особенности диагностики и лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста // Вестник самарского государственного университета. - Самара. 2006. № 9(49).-С. 155-168. / Соавт. Иванов В.С., Гаглоева И.В., Сальченко В.А.

28. Концепция инноваций в здравоохранении. // Монография. Ульяновскому областному клиническому госпиталю ветеранов войн - 60 лет Часть II. Совершенствование медицинской помощи ветеранам войн и пожилому населению: от клинических исследований к практике. Ульяновск. -2006. -С.45-47. / Соавт. Баландин А.Н., Симерзин...