Главная Коллекция "Revolution" Медицина Комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста

Комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста

Ознакомление с методами повышения эффективности лечения больных стабильной стенокардией путем коррекции дислипидемий. Изучение данных о показателях липидемического профиля у пациентов пожилого возраста. Анализ динамики биохимических показателей крови.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 145,7 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Таким образом, через 3 месяца у пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ с высоким уровнем ХС ЛНП под влиянием розувастатина, у больных с умеренным уровнем ХС ЛНП при приеме аторвастатина, и у лиц с оптимальным уровнем ХС ЛНП при назначении симвастатина отмечены однонаправленные изменения показателей липидемического профиля. При количественной оценке эффективности статинов выявлены существенные различия в изменении их конфигурации. Розувастатин оказывал более выраженное положительное действие на уровень всех показателей липидемического профиля (ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, КА). Аторвастатин существенно уступал по эффективности действия на ХС ЛНП, ХС ЛВП, но вызывал выраженное влияние на эти показатели. Симвастатин оказывал благоприятное влияние на все показатели липидемического профиля, однако значительно уступал розувастатину и аторвастатину.

Если за единицу эффективности принять снижение уровня ХС ЛНП на фоне приема розувастатина 10 мг/сут (1,0), то значения аторвастатина 20 мг/сут составят, лишь 0,7, а симвастатина 40 мг/сут - 0,4. Если же за единицу эффективности статинов взять 1% снижение уровня липидов или уменьшение их уровня на 1 ммоль/л, в частности: ОХС, ХС ЛНП, ТГ, ИА и повышение содержания ХС ЛВП, то по мере убывания выраженности кумулятивного эффекта этих статинов они расположатся в следующей последовательности: розувастатин, аторвастатин и симвастатин. По критерию «затраты-эффективность», когда за единицу эффективности принять ее суммарный показатель, то наиболее предпочтительным будет розувастатин, затем аторвастатин и, наконец, симвастатин.

Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого, перенесших АКШ трех подгрупп, через 3 мес и через 6 мес представлены в таблице 7. стенокардия дислипидемия кровь

Таблица 7 Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого, перенесших АКШ трех подгрупп, через 3 мес и через 6 мес

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (46)

Розувастатин 10 мг/сут

Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (58)

Аторвастатин 20 мг/сут

Эзетимиб 10/мг/сут

3-я подгруппа (65)

Симвастатин 40 мг/сут

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

ОХС, ммоль/л

5,05+0,82

3,98+0,45

3,87+0,59

3,69+0,23

3,24+0,38

3,31+0,41

ТГ, ммоль/л

1,84+0,25

1,58+0,21

1,72+0,37

1,50+0,24

1,51+0,37

1,59+0,23

ХС ЛНП, ммоль/л

2,52+0,72

1,87+0,38

2,09+0,33

1,79+0,36

1,82+0,32

1,77+0,56

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

1,02+0,03

1,04+0,02

1,08+0,02

1,11+0,04

0,99+0,02

1,02+0,03

1,06+0,03

1,09+0,03

1,12+0,02

1,11+0,03

1,12+0,02

1,13+0,03

ИА

4,2+0,9

3,4+0,8

4,0+0,7

3,7+0,4

3,0+0,7

3,1+0,6

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с предшествующим обследованием.

У пациентов трех подгрупп на фоне липидкоррегирующей фармакотерапии наблюдалась положительная динамика показателей липидемического профиля. При этом у большинства пациентов достигнут их целевой уровень.

Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого, перенесших АКШ трех подгрупп, через 6 месяцев и через 1 год представлены в таблице 8.

Таблица 8 Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ трех подгрупп, через 6 месяцев и через 1 год

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (46)

Розувастатин 10 мг/сут

Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (58)

Аторвастатин 20 мг/сут

Эзетимиб 10/мг/сут

3-я подгруппа (65)

Симвастатин 40 мг/сут

Через 6 мес

Через 1 год

Через 6 мес

Через 1 год

Через 6 мес

Через 1 год

ОХС, ммоль/л

3,98+0,45

3,85+0,82

3,69+0,23

3,54+0,35

3,31+0,41

3,19+0,26

ТГ, ммоль/л

1,58+0,21

2,23+0,19

1,50+0,24

2,07+0,29

1,59+0,23

1,91+0,19

ХС ЛНП, ммоль/л

1,87+0,38

1,98+0,27

1,79+0,36

1,99+0,19

1,77+0,56

1,95+0,18

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

1,08+0,02

1,11+0,04

1,07+0,02

1,08+0,02

1,06+0,03

1,09+0,03

1,04+0,02

1,05+0,02

1,12+0,02

1,13+0,03

1,13+0,01

1,10+0,01

ИА

3,4+0,8

4,5+0,2

3,7+0,4

4,7+0,5

3,1+0,6

3,1+0,6

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с предшествующим обследованием.

У пациентов трех подгрупп на фоне гиполипидемической фармакотерапии не отмечено существенной динамика уровня ОХС и ХС ЛНП, ХС ЛВП, ИА, ТГ и ХС ЛВП, что свидетельствует не только о достижении целевого уровня этих показателей большинством пациентов, но и их стабилизации.

Безопасность фармакотерапии. Одной из наиболее важных задач исследования была оценка безопасности проводимого лечения. Из 169 наблюдаемых пациентов, перенесших АКШ, всего нежелательных явлений (НЯ) были зафиксированы у 10 (5,9 %) больных, причем у 7 (4,1 %) из них они могли быть связаны с лечением статинами. У 1 (0,6%) пациентов имели место мышечные боли и слабость, что составляло 10,0% от всех заявленных побочных реакций. У 2 (1,2%) больных имело место повышение уровня печеночных ферментов 2-3 впн, что составляло 20,0 % побочных реакций. У 3 (1,8%) больных наблюдались диспептические расстройства и вздутие живота, что 30 % всех побочных реакций. У 1 (0,6%) больных отмечались головная боль и астено-невротические проявления, что соответствовало 10 % всех побочных реакций.

Всего из 116 пациентов лечение не было завершено 10 больным (5,9%): из них 8 (4,7%) отказались от сотрудничества, у 2 (1,2%) имели место нарушения протокола. В итоге отмена терапии розувастатином из-за побочных реакций имела место у 4 (2,4%) больных. Именно эти побочные реакции были клинически значимыми и их можно проанализировать.

Причинами отмены лечения розувастатином оказались: повышение уровня печеночных ферментов, более чем 3 ВПН - у 1 (0,6 %) больных, слабость и мышечные боли - у 1 (0,6%) больных, вздутие живота и диспепсия - у 1 (0,6%) больных, астено-невротическое состояние - у 1 (0,6 %) больной. Как видим, налицо типичные побочные реакции, свойственные всему классу статинов, и частота их встречаемости ни по одной из позиций не превосходит 1%.

Данные о динамике биохимических показателей крови у 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ через 3 мес, 6 мес и через 1 год представлены в таблице 9.

Таблица 9 Динамика биохимических показателей крови у 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ через 3 мес, 6 мес и через 1 год

Показатель

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 1 год

АЛАТ, ммоль/л

26,5+5,8

27,6+7,1

29,2+7,0

28,9+6,9

АСАТ, ммоль/л

29,7+6,2

28,4+6,9

32,7+6,3

29,1+7,6

КФК, ммоль/л

78,6+9,1

80,8+13,2

85,2+9,3

89,5+9,4

Билирубин, ммоль/л

17,4+3,9

14,9+1,2

17,7+1,7

18,2+6,9

Глюкоза, ммоль/л

5,3+0,8

4,9+0,7

4,5+0,8

4,4+0,9

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Результаты исследования показали, что липидкоррегирующая фармакотерапия не только оказалась эффективной и безопасной клинически, но и не вызывала существенных изменений в изучаемых печеночных пробах.

Динамика структурно-функциональных нарушений камер сердца. Данные о динамике ЭхоКГ показателей 1-й подгруппы с высоким уровнем ОХС и ХС ЛНП, перенесших АКШ, исходно и через 1 год представлены в таблице 10.

Таблица 10 Динамика показателей ЭхоКГ у 20 здоровых лиц 46 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, 1-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (46)

исходно

через 1 год

КСР (мм)

32,4+3,1

44,5 ± 5,3*

40,7+2,5###

КДР (мм)

49,1+3,2

62,3 ± 4,9*

58,9 ± 2,3##

КСО (мл)

56,4+8,5

73,8 ± 5,3*

65,1 ± 2,5#

КДО (мл)

136,3+9,2

169,1 ± 8,9**

167,9 ± 8,3

ФВ (%)

64,6+6,0

50,1 ± 2,8*

50,8 ±2,7#

ФУ (%)

34,7+3,2

27,9 ± 3,3

33,4 ±2,6#

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

3528,2 ± 563,6****

3981,1 ± 482,9

ЛП (мм)

33,9+2,2

41,7 ±2,4**

36,9 ± 2,5

Мм (г)

197,9+10,8

289,7 ± 15,4****

269,8 ± 13,7

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 1-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

По данным ЭхоКГ отмечалось статистически достоверное повышение ФВ (P<0,05), ФУ (р<0,05) и уменьшение КСР (P<0,001), КДР (P<0,02), и КСО (P<0,05). Это явилось свидетельством положительной динамики морфофункциональных нарушений у пациентов, перенесших АКШ на фоне проводимой агрессивной липиднормализующей фармакотерапии.

Данные о динамике ЭхоКГ показателей у 58 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, 2-й подгруппы, исходно и через 1 год представлены в таблице 11.

Таблица 11 Динамика ЭхоКГ показателей у 20 здоровых лиц и у 58 больных, пожилого возраста, перенесших АКШ, 2-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

2-я подгруппа (58)

исходно

через 1 год

КСР (мм)

32,4+3,1

44,1+2,8***

35,2+2,4##

КДР (мм)

49,1+3,2

60,8 ± 4,6*

54,9 ± 4,7

КСО (мл)

56,4+8,5

74,2± 5,1*

57,6 ± 1,4

КДО (мл)

136,3+9,2

173,6 ±7,5***

157,7 ± 5,1

ФВ (%)

64,6+6,0

50,2 ±2,4*

54,5 ±2,0###

ФУ (%)

34,7+3,2

30,5 ±2,3

38,2 ± 2,4#

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

4152,9 ± 413,6***

5310,3 ± 481,4

Мм (г)

197,9+10,8

241,9 ± 15,3**

225,9 ± 14,1

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 2-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

У пациентов 2-й подгруппы через 1 год отмечалось достоверное повышение ФВ (P<0,05), ФУ (р<0,05) и уменьшение КСР (P<0,01). Это является свидетельством положительной динамики морфофункциональных нарушений у пациентов, перенесших АКШ на фоне проводимой агрессивной липиднормализующей фармакотерапии.

У наблюдаемых нами пациентов при оценке структурно-функциональных показателей миокарда особое значение придавалось определению ФВ, как наиболее известного интегрального показателя сократительной способности миокарда (Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002). При ЭхоКГ контроле через 1 год отмечено повышение ФВ (P<0,001) и ФУ (р<0,05) и уменьшение КСР (P<0,02). Другие показатели существенно не отличались от исходных величин.

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда по данным ЭхоКГ у 65 больных пожилого возраста 3-й подгруппы, перенесших АКШ, исходно и через 1 год представлена в таблице 12.

Таблица 12 Динамика ЭхоКГ показателей у 20 здоровых лиц 65 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, 3-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

3-я подгруппа (65)

исходно

через 1 год

КСР ЛЖ (мм)

32,4+3,1

41,3 ± 3,2*

33,1 ± 2,3#

КДР ЛЖ (мм)

49,1+3,2

59,9 ± 3,7*

50,3 ±4,5

КСО ЛЖ (мл)

56,4+8,5

75,8 ± 5,3*

54,4 ±7,2

КДО ЛЖ (мл)

136,3+9,2

170,1 ± 6,2***

150,3 ±6,3

ФВ (%)

64,6+6,0

50,3 ± 1,5*

58,9 ± 1,4 ###

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

4739,1 + 341,1***

5241,9 ± 381,0

Мм (г)

197,9+10,8

232,4 ±12,5*

206,2 ± 13,6

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 3-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

Как видно из таблицы при ЭхоКГ исследовании через 1 год по сравнению с исходными данными отмечено достоверное повышение ФВ (P<0,001) и уменьшение КСР (P<0,05).

Результаты теста 6 минутной ходьбы. Одним из информативных показателей в оценке динамики состояния больных является тест 6 минутной ходьбы (Т6МХ). Результаты теста 6МХ у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно, представлены в таблице 13.

Таблица 13 Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (46)

2-я подгруппа (58)

3-я подгруппа (65)

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Тест 6МХ

864,3+

12,5

304,3+

28,9****

397,8+

23,7°°****

###427,6+

27,9****

#509,6+

25,2°*****

#506,2+

26,1****

#579,6+

22,3°*****

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых; Р<0,05; Р<0,02; Р<0,01; Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с исходными значениями; #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - степень достоверности между смежными группами, исходно и через 1 год.

Как видно из таблицы у пациентов трех подгрупп через 1 год отмечалась статистически достоверное увеличение показателей теста 6 минутной ходьбы в трех подгруппах пациентов. Однако они не достигали значений в группе здоровых лиц.

Данные триплексного сканирования экстракраниальных артерий у пациентов. У 169 больных, перенесших КШ пожилого возраста, трех подгрупп с различным уровнем изучаемых липидов на фоне агрессивной липиднормализующей терапии в динамике, исходно и через 1 год, проведена оценка состояние экстракраниального артериального бассейна. Данные о результатах лечения представлены в таблице 14.

Таблица 14. Динамика структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС у 169 пациентов, пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, через 1 год по сравнению с исходными данными

Степень стеноза ОСА и ВСА БЦС

Пациенты

Регрессирование

Стабилизация

Прогрессирование

Регр/ прогр

Регр/ прогр

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз

КИМ

1-я (46)

25 (54,3%)

24 (52,2%)

14 (30,4%)

15 (32,6%)

7 (15,2%)

7 (15,2%)

3,6 (1)

3,4 (1)

2-я (58)

32 (55,2%)

29 (50,0%)

14 (24,1%)

19 (32,8%)

12 (20,7%)

10 (17,2%)

2,7 (0,7)

2,9 (0,8)

3-я (65)

15 (23,1%)

16 (24,6%)

36 (55,4%)

36 (55,4%)

14 (21,5%)

13 (20,0%)

1,1 (0,3)

1,2 (0,3)

Итого

72 (42,6%)

69 (40,8%)

64 (49,1%)

70 (41,4%)

33 (19,5%)

30 (17,7%)

2,2 (0,6)

2,3 (0,6)

У пациентов 3-й подгруппы индекс регресс/прогресс составил по степени стеноза 1,1, а по значениям КИМ 1,2. Это было отмечено на фоне достижения целевых значений ХС ЛНП или снижения его уровня ? 30% от исходного. В то же время у пациентов 1-й подгруппы индекс регресс/прогресс составил по степени стеноза 3,6, а по значениям КИМ 3,4, и у 2-й подгруппы, соответственно 2,7 и 2,9. Это было выявлено на фоне достижения целевых значений ХС ЛНП или снижения его уровня ?46% от исходного. Эти данные сопоставимы с результатами D.Seidel (1996), J. Vos et. al., (1997), исследования MAAS с и согласуются с мнением экспертов AHA (2007-2009), которые обобщили данные доказательной медицины и отметили, что регрессия атеросклероза возможна лишь на высоких дозах естественных статинов, или синтетических препаратах и комбинированной фармакотерапии. При этом в исследовании REVERSAL установлено, что регрессия атеросклеротических изменений артерий БЦС выявлена лишь при снижении уровня ХС ЛНП ?50% от исходного.

Данные о динамике степени стеноза и значений комплекса интима-медиа (КИМ) артерий БЦС у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп исходно и через 1 год под влиянием лечения представлены в таблице15.

Таблица 15 Сравнительная характеристика динамики степени стеноза и значений комплекса интима-медиа (КИМ) артерий БЦС у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно и через 1 год

Показатель

1-я подгруппа (46)

Розувастатин 10 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,

2-я подгруппа (58)

Аторвастатин 20 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,

3-я подгруппа (65)

Симвастатин 40 мг/сут

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Степень стеноза ОСА (%)

43,72± 2,91

35,48±2,47*

36,67+1,85#

30,51+1,98*

31,37+1,93#

30,87+1,87

КИМ ОСА

1,96+ 0,086

1,59+0,078***

1,65+0,056###

1,48+0,069*

1,52+0,032#

1,48+0,045

Степень стеноза ВСА (%)

52,47+ 1,86

47,36+0,96**

47,63+1,45#

42,96+1,25**

42,57+1,68###

41,62+1,26

КИМ в устье ВСА (мм)

1,98± 0,041

1,62+0,077****

1,76±0,085##

1,49+0,071**

1,55+0,047#

1,52+0,058

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными; # Р<0,05; ## Р<0,02; ### Р<0,01; #### Р<0,001 степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Таблица 16 Сравнительная характеристика степени стеноза ОСА и ВСА у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ в трех подгруппах, исходно и через 1 год

ОСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

43,72±2,91

35,48±2,47****

8,24

1,0

18,8%

2-я подгруппа

36,67+1,85

30,51+1,98****

6,16

0,7

16,8%

3-я подгруппа

31,37+1,93

30,87+1,87

0,50

0,1

1,6%

ВСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

52,47+1,86

47,36+0,96****

5,11

1,0

9,7%

2-я подгруппа

47,63+1,45

43,96+1,25****

3,67

0,7

7,7%

3-я подгруппа

42,57+1,68

41,82+1,26

0,75

0,1

1,8%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени стеноза ОСА и ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп составят, соответственно 0,7 и 0,1.

Таблица 17 Сравнительная характеристика КИМ ОСА и ВСА у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ в трех подгруппах, исходно и через 1 год

ОСА

Пациенты

Исходно мм

Через 1 год мм

Динамика

%/год

1-я подгруппа

1,96+0,086

1,59+0,078****

0,37 мм/год

1,0

18,9%

2-я подгруппа

1,65+0,056

1,42+0,069****

0,23 мм/год

0,6

13,9%

3-я подгруппа

1,52+0,032

1,48+0,045

0,04 мм/год

0,1

2,6%

ВСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

1,98±0,041 мм

1,62+0,077****

0,36 мм/год

1,0

18,2%

2-я подгруппа

1,76±0,085

1,49+0,071****

0,27 мм/год

0,7

15,3%

3-я подгруппа

1,55+0,047

1,52+0,058

0,03 мм/год

0,1

1,9%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение КИМ ОСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп составят, соответственно 0,6 и 0,1. В то же время, если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение КИМ ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп составят, соответственно 0,7 и 0,1.

Результаты исследования показали, что у пациентов трех подгрупп шансы на стабилизацию и регресс атеросклероза артерий БЦС различны. У лиц 3-й подгруппы с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП при достижении целевого уровня липидемического профиля не было прогрессирования атеросклеротического процесса и документирована его стабилизация. Однако, несмотря на достижение целевого уровня ХС ЛНП у больных не выявлено регресса атеросклероза, как по значениям КИМ, так и по степени выраженности стеноза артерий БЦС. В то же время у пациентов 1-й и 2-й подгрупп с высоким и умеренным исходным уровнем ХС ЛНП при достижении целевых значений показателей липидемического профиля отмечена не только стабилизация, но и статистически достоверный регресс атеросклероза по критериям: КИМ и степень стеноза. Чаще всего обратное развитие атеросклероза наблюдалось у пациентов, у которых удавалось достичь (и поддерживать!) содержание ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л. Средние показатели липидного спектра у пациентов со значительной регрессией коронарного атеросклероза были следующими: ОХС - 4,0 ммоль/л, ХС ЛНП - 1,69 ммоль/л ТГ - 1,57 ммоль/л, ХС ЛВП - 1,18 ммоль/л.

T.Pedersen (2005) обобщая данные об эффективности гиполипидемической терапии подчеркнул, что «…возможно мы достигли определенного предела в снижении смертности статинами (через влияния на ХС ЛНП)». Какой же следующий шаг? Автор подчеркивает, что вероятно, что в дальнейшем липиднормализующая терапия должна быть сфокусирована на повышении уровня антиатерогенного ХС ЛВП. Однако, принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность факторов риска друг с другом и их взаимопотенцирующее действие, с позиции доказательной медицины, целесообразно рассматривать их влияние на здоровье не дихотомически, а суммарно и воздействовать на них.

Результаты нашего исследования показали, что имеет значение не только сам факт достижения целевого уровня ХС ЛНП, но и величина относительного снижения всех показателей липидемического профиля по сравнению с их исходными значениями. Так у пациентов 1-й и 2-й подгрупп по сравнению с исходными значениями отмечено их более выраженное снижение, соответственно: ОХС на 46,1% и 36,0%, ХС ЛНП на 56,8% и 45,7%, ТГ на 24,7% и 25,3% и повышение ХС ЛВП на 10,15% и 9,25%. В то же время у пациентов 3-й подгруппы выявлена менее значительная динамика показателей липидемического профиля по сравнению с исходными значениями. Отмечено снижение ОХС на 31,7%, ХС ЛНП на 32,8%, ТГ на 22,7% и повышение ХС ЛВП на 3,75%.

Таким образом, морфофункциональные нарушения артерий БЦС являются интегральной функцией липидкоррегирующей фармакотерапии. При этом для стабилизации атеросклеротического процесса необходимо достижение целевого уровня ХС ЛНП или его снижение ?30% от исходного уровня, в то же время для его регресса необходимо не только достижение целевого уровня ХС ЛНП, но и снижение ?46%.

Пациенты пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения

Во 2-ю группу с высоким риском включены 181 пациент ИБС, со стабильной стенокардией напряжения при стабилизации клинического состояния. Общая характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в таблице 18.

Таблица 18. Распределение по полу и возрасту 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения

П о л

Возраст в годах

Итого

60-64

65-69

70-75

Абс.

%

Мужчины

Женщины

87

3

47

4

39

1

173

8

95,6%

4,4%

Всего

90

51

40

181

100%

Преобладали мужчины, большинство мужчин 173 пациента (95,6%) и женщин 8 лиц (4,4%) в возрасте от 60 до 75 лет.

Все пациенты данной группы с учетом исходных значений ОХС и ХС ЛПНП распределены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу включены пациенты с высоким уровнем ОХС >6,0 ммоль/л и ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л; во 2-ю подгруппу - с умеренно повышенными значениями ОХС 5,0-5,9 ммоль/л и ХС ЛПНП 3,0-3,9 ммоль/л и в 3-ю подгруппу - с оптимальными значениями липидов: ОХС <5,0 ммоль/л и ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л.

Клиническая картина ИБС у 181 пациента стенокардией напряжения, 2-й группы, старшего возраста, высокого риска в исходном состоянии, соответствовала клиническому диагнозу. У них была манифестная ангинозная симптоматика ИБС, которая хорошо контролировалась фармакотерапией. Некоторые пациенты жаловались на ангинозные приступы при значительной и выраженной физической нагрузке. Это не приводило к существенному ограничению физической работоспособности. Из симптоматики коморбидных и симультанных заболеваний следует отметить нарушение сна, снижение памяти, работоспособности и быструю утомляемость.

Показатели липидемического профиля. Данные о показателях липидемического профиля у 181 пациента пожилого возраста, страдающих ИБС стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно представлены в таблице 19.

Таблица 19 Показатели липидемического профиля у 181 пациента пожилого возраста, со стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=57)

2-я подгруппа (n=66)

3-я подгруппа (n=58)

Исходно

Исходно

Исходно

ОХС, ммоль/л

7,09±0,75

5,38+0,39

4,49+0,47

ТГ, ммоль/л

2,76±0,37

2,39+0,34

2,29+0,34

ХС ЛНП, ммоль/л

4,55±0,62

4,02+0,53

2,71+0,36

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,91±0,03

0,93±0,03

0,96+0,02

0,98+0,03

1,01+0,02

1,04+0,03

ИА

6,3+0,8

5,5+0,7

4,9+0,4

Примечание: * р < 0,05 - достоверное изменение между смежными группами.

Из таблицы видно, что у 123 пациентов (66,3%) 1-й и 2-й подгрупп были выраженные и умеренные нарушения липидного обмена, и у 58 больных (32,0%) эти показатели соответствовали оптимальным значениям (ВНОК, 2004).

Структурно-функциональные нарушения камер сердца. Данные о морфофункциональных нарушениях у 181 пациента, высокой степени риска, страдающих ИБС, стенокардией напряжения трех подгрупп, по данным ЭхоКГ, исходно представлены в таблице 20.

Таблица 20 Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых лиц и 181 пациента пожилого возраста, со стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно

Показатель

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (n=57)

2-я подгруппа (n=66)

3-я подгруппа (n=58)

КСР ЛЖ, мм

32,4+3,1

44,7 ± 2,2***

42,6+2,0***

40,9 ± 1,9**

КДР ЛЖ, мм

49,1+3,2

64,62,9****

60,2+2,3***

57,3+1,2**

КСО ЛЖ (мл)

56,4+8,5

77,9 ± 3,2**

75,3± 3,4*

74,9 ± 3,1*

КДО ЛЖ, мл

136,3+9,2

170,8+5,2***

167,3+4,8**

158,7+3,8*

ФВ, %

64,6+6,0

45,22,3***

50,3+3,1

52,7+4,6

ЛП (мм)

33,9+2,2

41,3 ±2,1****

40,5 ± 1,8*

39,5 ± 1,2*

Мм ЛЖ, г/м2

197,9+10,8

257,39,9****

257,7+9,6****

231,9+9,5**

Примечание: *P<0,05: **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами.

Как видно из таблицы отмечено статистически достоверное увеличение параметров КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, ЛП и Мм ЛЖ у больных трех подгрупп и снижение ФВ только у пациентов 1-й подгруппы.

Показатели теста 6-минутной ходьбы. Наряду с данными о структурно функциональных нарушениях и ремоделировании камер сердца у наблюдаемых пациентов о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы можно судить по результатам показателей теста шестиминутной шаговой пробы, которые представлены в таблице 21.

Таблица 21 Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 181 больного пожилого возраста со стенокардией напряжения, трех подгрупп, исходно

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (n=57)

2-я подгруппа (n=66)

3-я подгруппа (n=58)

Тест 6МХ

864,3+12,5

338,7+21,6****

°408,2+24,6****

°424,8+18,8****

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых. Р<0,05; Р<0,02; Р<0,01; Р<0,001 - степень достоверности различий между смежными группами, исходно.

Эти данные свидетельствуют о снижении функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов вследствие основного заболевания.

Триплексное сканирование артерий БЦС. Эксперты рекомендаций ВНОК (2005, 2007), ЕОК (2007) отмечают, что наряду с традиционными факторами риска УЗ измерение ТИМ сонных артерий позволяет оценить общий кардиоваскулярный риск.

Данные о морфофункциональных нарушениях в артериях БЦС у 181 пациента стенокардией напряжения II и III ФК, трех подгрупп, исходно, представлены в таблице 22.

Таблица 22 Сравнительная характеристика триплексного сканирования артерий БЦС у 181 пациента стенокардией напряжения, трех подгрупп с учетом тяжести дислипидемий

Показатель

1-я подгруппа исходно (n=57)

2-я подгруппа исходно (n=66)

3-я подгруппа исходно (n=58)

Степень стеноза ОСА (%)

56,43±2,49

47,58+2,39##

40,42+2,46#

КИМ ОСА

1,83+0,068

1,59+0,063##

1,47+0,041##

Степень стеноза ВСА (%)

53,97+1,58

46,57+1,86###

41,46+1,48#

КИМ в устье ВСА (мм)

1,83±0,053

1,62±0,047###

1,40+0,053###

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными; # Р<0,05; ## Р<0,02; ### Р<0,01; #### Р<0,001 степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Как видно из таблицы у пациентов стенокардией напряжения, трех подгрупп с учетом тяжести дислипидемий выявлены атеросклеротические изменения в артериях БЦС. Имеется корреляция между тяжестью дислипидемии и степенью выраженности атеросклероза. При этом выявлено достоверное увеличение степени стеноза и ТИМ в ОСА и ВСА во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й и в 3-й подгруппе по сравнению с 2-й.

Программа вмешательств у пациентов со стенокардией напряжения. У наблюдаемых нами пациентов 1-й подгруппы исходный уровень ХС ЛНП составлял 4,55±0,62 ммоль/л. Целевой уровень для них должен быть < 2,5 ммоль/л (ВНОК, 2005, 2007). Для этого необходимо было снизить ХС ЛНП с 4,55 ммоль/л до < 2,5 ммоль/л, т.е. на 2,55 ммоль/л (или на 56%). Поэтому был назначен розувастатин 10 мг/сут.

У наблюдаемых нами пациентов 2-й подгруппы исходный уровень ХС ЛНП составлял 4,02+0,53 ммоль/л. Целевой уровень для них должен быть < 2,5 ммоль/л ВНОК (2005, 2007). Для этого необходимо было снизить ХС ЛНП с 4,02 ммоль/л до < 2,5 ммоль/л, т.е. на 1,52 ммоль/л (или на 45,5%). Поэтому пациентам был назначен аторвастатин 20 мг/сут.

У наблюдаемых нами пациентов 3-й подгруппы исходный уровень ХС ЛНП составлял 2,71+0,36 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л ВНОК (2005, 2007). Для этого уровня необходимо снизить ХС ЛНП с 2,71 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 0,72 ммоль/л (или на 26%). Поэтому исходно был назначен симвастатин 40 мг/сут с последующим титрованием дозы до достижения целевого уровня ХС ЛНП.

Показатели липидемического профиля. Динамика показателей липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения, трех подгрупп, исходно и через 3 месяца представлена в таблице 23.

Таблица 23 Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения, трех подгрупп, исходно и через 3 месяца

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=57)

Розувастатин 10 мг/сут

2-я подгруппа (n=66) Аторвастатин 20 мг/сут

3-я подгруппа (n=58) Симвастатин 40 мг/сут

Исходно

Через 3 мес

Исходно

Через 3 мес

Исходно

Через 3 мес

ОХС, ммоль/л

7,09±0,75

4,95+0,57*

5,38+0,39

3,77+0,36***

4,49+0,47

3,08+0,26**

ТГ, ммоль/л

2,76±0,37

1,94+0,23*

2,39+0,34

1,45+0,31*

2,29+0,14

1,40+0,26*

ХС ЛНП, ммоль/л

4,55±0,62

2,34+0,68**

4,02+0,53

2,58+0,47**

2,71+0,26

1,80+0,26*

ХС ЛВП, ммоль/л (м) ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,91±0,02

0,93±0,03

0,96+0,03

0,99+0,04

0,96+0,02

0,98+0,03

1,04+0,02

1,05+0,03

1,01+0,02

1,04+0,03

1,07+0,03

1,09+0,02

ИА

6,3+0,8

4,2+0,6*

5,5+0,7

3,9+0,4*

4,9+0,4

3,5+0,5*

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 3 мес по сравнению с исходными данными.

У пациентов 1-й подгруппы с высокими значениями уровня ОХС и ХС ЛНП под влиянием розувастатина 10 мг/сут., через 3 мес. отмечено достоверное снижение концентрации общего ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и недостоверное повышение уровня ХС ЛВП. При этом у 28 больных (60,9%) 1-й подгруппы удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и лишь 29 пациент 50,9% целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА). Несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема статинов для достижения целевого ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л, этого было недостаточно. Поэтому к розувастатину 10 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У больных 2-й подгруппы с умеренно повышенными значениями уровня ОХС и ХС ЛНП на фоне фармакотерапии аторвастатином 20 мг/сут отмечена положительная динамика: снижение уровня ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышение ХС ЛВП. При этом, несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема статинов для достижения целевого ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л, этого было недостаточно. Поэтому к аторвастатину 20 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У пациентов 3-й подгруппы с оптимальными значениями уровня ОХС и ХС ЛНП назначение симвастатина в дозе 40 мг способствовало достоверному снижению ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышению ХС ЛВП. При этом на фоне приема симвастатина у подавляющего большинства пациентов (72%) удалось добиться целевого уровня ХС ЛНП. Поэтому у пациентов данной подгруппы симвастатин оставлен в дозе 40 мг/сут.

Результаты исследования показали, что у пациентов трех подгрупп на фоне липидкоррегирующей фармакотерапии отмечены положительные изменения показателей липидемического профиля. Розувастатин оказал более выраженное положительное действие на уровень всех показателей липидемического профиля (ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, КА). Аторвастатин существенно уступал по эффективности действия на ХС ЛНП, ХС ЛВП. Симвастатин оказал благоприятное влияние на показатели липидемического профиля, однако значительно уступил розувастатину и аторвастатину. Если за единицу эффективности принять снижение уровня ХС ЛНП на фоне терапии розувастатином (1,0), то относительные значения аторвастатина составят - 0,65 и симвастатина, соответственно - 0,41. Поэтому, наиболее предпочтительным по критерию «затраты-эффективность», когда за единицу эффективности принимается, этот интегральный показатель является розувастатин, затем аторвастатин и наконец симвастатин.

Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения трех подгрупп, через 3 мес и 6 мес, представлены в таблице 24.

Таблица 24 Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения трех подгрупп, через 3 мес и 6 мес

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=57) Розувастатин 10 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (n=66) Аторвастатин 20 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут

3-я подгруппа (n=58) Симвастатин 40 мг/сут

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

ОХС, ммоль/л

4,95+0,57

4,02+0,25

3,77+0,36

3,02+0,29

3,08+0,26

3,10+0,32

ТГ, ммоль/л

1,94+0,23

1,59+0,28

1,45+0,31

1,32+0,28

1,40+0,26

1,47+0,38

ХС ЛНП, ммоль/л

2,34+0,68

2,04+0,23

2,58+0,47

1,98+0,25

1,80+0,26

1,43+0,22

ХС ЛВП, ммоль/л (м)ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,96+0,03

0,99+0,04

1,04+0,03

1,06+0,02

1,04+0,02

1,05+0,03

1,10+0,03

1,11+0,02

1,07+0,03

1,09+0,02

1,12+0,02

1,03+0,03

ИА

4,2+0,6

4,0+0,3

3,9+0,4

3,5+0,3

3,5+0,5

3,6+0,5

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 6 мес по сравнению с данными через 3 мес.

У пациентов трех подгрупп на фоне липидкоррегирующей фармакотерапии через 6 месяцев по сравнению с показателями через 3 месяца отмечена положительная динамика показателей липидемического профиля. При этом у подавляющего большинства пациентов удалось достигнуть, целевой уровень ХС ЛНП.

Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно и через 6 мес и через 1 год представлены в таблице 25.

Таблица 25 Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно и через 6 мес и через 1 год

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=57) Розувастатин 10 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (n=66) Аторвастатин 20 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут

3-я подгруппа (n=58) Симвастатин 40 мг/сут

Через 6 мес

Через 1 год

Через 6 мес

Через 1 год

Через 6 мес

Через 1 год

ОХС, ммоль/л

4,02+0,25

3,89+0,42

3,02+0,29

3,46+0,42

3,10+0,32

3,06+0,43

ТГ, ммоль/л

1,59+0,28

1,63+0,27

1,32+0,28

1,83+0,12

1,47+0,38

1,78+0,12

ХС ЛНП, ммоль/л

2,04+0,23

1,89+0,52

1,98+0,25

2,18+0,36

1,43+0,22

1,99+0,12

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

1,04+0,03

1,06+0,02

1,01+0,03

1,03+0,02

1,10+0,03

1,11+0,02

1,06+0,03

1,09+0,03

1,12+0,02

1,03+0,03

1,06+0,02

1,09+0,02

ИА

4,0+0,3

3,9+0,5

3,5+0,3

3,6+0,3

3,6+0,5

3,6+0,2

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Как видно из таблицы на фоне агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии через 1 год по сравнению с предшествующим исследованием через 6 мес. существенной динамики не отмечено. Это говорит о стабилизации показателей липидемического профиля на приемлемом уровне.

Безопасность фармакотерапии. Одной из наиболее важных задач исследования была оценка безопасности проводимого лечения. Всего из 181 пациента со стенокардией нежелательных явлений (НЯ) были зафиксированы у 11 больных (6,1 %), причем у 8 из них (4,4 %) они могли быть связаны с приемом статинов. У 1 пациента (0,5%) имели место мышечные боли и/или слабость, что составляло 9,1% от всех заявленных побочных реакций. У 2 больных (1,1%) имело место повышение уровня печеночных ферментов, что составляло 18,0 % побочных реакций. У 4 больных (2,2%) наблюдались диспептические расстройства и вздутие живота, что составило 36,3 % всех побочных реакций. У 1 больного (0,5%) отмечались головная боль и астено-невротические проявления, что соответствовало 9,1 % всех побочных реакций. Всего из 116 пациентов лечение не было завершено 11 больным (6,1%): из них 8 отказались от сотрудничества, у 3 имели место нарушения протокола. В итоге отмена фармакотерапии из-за побочных реакций имела место у 4 больных (2,2%). Именно эти побочные реакции можно отнести к клинически значимым и проанализировать.

Причинами отмены лечения розувастатином оказались: повышение уровня печеночных ферментов - у 1 больного (0,5 %), слабость и мышечные боли - у 2 больных (1,1%) вздутие живота и диспепсия - у 1 больного (0,6%). Как видим, налицо типичные побочные реакции, свойственные всему классу статинов, и частота их встречаемости ни по одной из позиций не превосходит 1,1%.

Данные о динамике биохимических показателей крови у 181 больного пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения через 6 мес и через 1 год представлены в таблице 26.

Таблица 26 Динамика биохимических показателей крови у 181 больного пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения через 6 мес и через 1 год

Показатель

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 1 год

АЛАТ, ммоль/л

29,4+7,9

28,2+6,4

26,0+5,4

26,7+6,5

АСАТ, ммоль/л

32,5+8,1

31,9+5,4

28,5+6,3

29,4+6,8

КФК, ммоль/л

97+5,9

95,9+6,7

94,8+6,2

89,2+5,3

Билирубин, ммоль/л

19,5+1,7

17,4+1,6

17,1+1,6

18,1+1,7

Глюкоза, ммоль/л

52,7+0,6

5,0+0,8

4,8+0,6

4,7+0,7

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Результаты исследования показали, что липидкоррегирующая фармакотерапия не только оказалась эффективной и безопасной клинически, но и не вызывала существенных изменений в изучаемых печеночных пробах.

Динамика структурно-функциональных нарушений. Как видно из таблицы исходно у пациентов стенокардией напряжения, 3-й подгруппы были выраженные нарушения показателей качества жизни оцененной по опроснику SF-36. Под влиянием фармакотерапии на фоне улучшения клинической симптоматики заболевания выявлена статистически достоверная положительная динамика показателей КЖ по всем изучаемым параметрам.

Динамика ЭхоКГ показателей представлена в таблице 27.

Таблица 27 Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых и 57 пациентов пожилого возраста стенокардией напряжения 1-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены