Аутоиммунные проявления у больных вирусными гепатитами

Изучена динамика уровней ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- у больных ОВГС легкого и среднетяжелого течения с аутоиммунными проявлениями в сопоставлении с группой больных у которых аутоантитела не выявлялись (таблица 16). В разгар клинических проявлений у больных ОВГС легкого течения с аутоиммунными реакциями уровень ИЛ-1в умеренно превышал контрольные значения на фоне нулевых значений ФНО-б и ИЛ-6. К периоду реконвалесценции концентрация ИЛ-1в снизилась, не достигая контрольных значений, хотя незначительно повысился уровень ФНО-б. Можно предположить, что нулевые значения ИЛ-6 и ФНО-б в разгар интоксикации свидетельствуют о подавлении клеточного и гуморального звена иммунитета у больных ОВГС легкого течения с аутоиммунными проявлениями. У больных ОВГС легкого течения без аутоантител достоверно высокие значения ИЛ-1в и ФНО-б в разгар клинических проявлений снижались ко 2-ому периоду, не достигая контрольных значений. Уровень ИЛ-6 умеренно превышал контрольные значения и снижался до контрольных показателей к периоду реконвалесценции. Анализируя полученные данные, можно предположить, что у больных ОВГС легкого течения без аутоиммунных нарушений клеточное и гуморальное звено иммунитета находятся в сбалансированном состоянии. Среди больных ОВГС среднетяжелого течения с аутоантителами и без них в разгар клинических проявлений достоверных различий в концентрации ИЛ-1в, ИЛ-6 и ФНО-б не было. Ко 2-ому периоду у больных с аутоиммунными нарушениями уровень ИЛ-1в, ИЛ-6 и ФНО-б в динамике заболевания достоверно не изменялся. В в группе больных без аутоиммунных проявлений концентрация ИЛ-1в и ФНО-б во 2-ом периоде достоверно снижалась, что по-видимому свидетельствует о снижении функциональной активности макрофагов и клеток Купфера на фоне уменьшения вирусной нагрузки к периоду ранней реконвалесценции. В то же время, в данной группе больных хотя и отмечено повышение уровня ИЛ-6 в динамике заболевания, но это повышение не носило достоверный характер. Следовательно, у больных ОВГС среднетяжелого течения без аутоиммунных нарушений клеточный и гуморальный иммунный ответ находятся в сбалансированном состоянии. Полученные нами данные, вероятно, свидетельствуют о том, что дисбаланс цитокинов у больных ОВГС легкого течения с наличием аутоантител является результатом неадекватного иммунного ответа, что может играть существенную роль в поддержании персистенции вируса (Rehermann B. et al. 1996, Ивашкин В.Г. 2001). Возможно сохраняющаяся высокая концентрация ФНО-б отражает развитие аутоиммунных механизмов, так как ассоциированный с макрофагами ФНО-б вместе с экспрессируемым Тх1-лимфоцитами ИЛ-2 отвечает за активацию аутоиммунных механизмов в органе мишени, в данном случае, в печени (Лейшнер У. 2005).

Нами изучена динамика уровней ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- у больных ОВГД. (таблица 15). У больных ОВГД тяжелого течения уровень ИЛ-1 был значительно повышен, как в 1-м, так и во 2-м периоде наблюдения, но с тенденцией к снижению ко 2 периоду. Уровень ИЛ-6 не превышал контрольных значений, однако тенденция к снижению ИЛ-6 наблюдалась к периоду ранней реконвалесценции. Уровень ФНО- был достоверно высоким как в 1-м (p<0,001), так и во 2-м периодах заболевания (p<0,01), но к периоду ранней реконвалесценции уровень ФНО- достоверно снижался (p<0,01).

Сравнивая уровень ФНО- у больных ОВГД с аналогичными показателями при вирусных гепатитах другой изученной нами этиологии, мы пришли к выводу, что содержание ФНО- в сыворотке крови больных ОВГД на высоте интоксикации достоверно выше, чем при ОВГВ и ОВГС среднетяжелого течения (p<0,05).Таким образом, у наблюдавшихся нами больных ОВГД тяжелого течения выявлено повышение уровня ФНО- (p<0,05) по сравнению с больными ОВГВ и ОВГС среднетяжелого течения на фоне значительного достоверного по сравнению с нормой повышения уровня ИЛ-1 (p<0,05) и нормальных значений ИЛ-6. Подобный цитокиновый профиль (Ройт А. 2000) сочетается с активацией макрофагов, усилением активности натуральных киллеров, что характерно для патогенеза вирусных инфекций, обладающих прямым цитопатическим действием. Как известно, дельта-агент обладает прямым цитопатическим действием, что очевидно и сочетается с крайне высокими значениями ФНО- и повышенной активностью NK-клеток.

При ХВГВ и ХВГС развиваются внепеченочные проявления, следовательно, ХВГ рассматривается не просто как заболевание печени, а скорее, как системный патологический процесс. Вирусы гепатита В и С могут играть роль триггера в развитии АИГ, причём мы в своих исследованиях выявили аутоантитела уже на ранних этапах инфекционного процесса, при ОВГВ и ОВГС. Поэтому представляло интерес с целью расшифровки развития интимных механизмов аутоиммунных реакций при HBV и HCV-инфекции исследовать сыворотку крови на наличие аутоантител у больных хроническими вирусными гепатитами.

Рисунок 6. Частота выявления аутоантител у больных ХВГВ

Таблица 17. Частота выявления аутоантител у больных ХВГС различной степени активности процесса (n=131)

Рисунок 7. Частота выявления криоглобулинов у больных ХВГС в зависимости от степени активности процесса.

Рисунок 8. Распределение ревматоидного фактора у больных ХВГС в зависимости от степени активности процесса

Таблица 18. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ХВГС в зависимости от наличия аутоантител

* - достоверные различия между группами больных с АТ и без АТ

**- достоверные различия между группами больных по степени активности.

Таблица 19. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ХВГС в зависимости от наличия аутоантител.

* - достоверные различия между группами больных с АТ и без АТ

**- достоверные различия между группами больных по степени активности

При HBV-инфекции у 11 больных ХВГВ проведено однократное исследование сыворотки крови на аутоантитела - ASMA, AMA, ANA, anti-LKM-1, а также РФ. ASMA обнаружены у 36,4% больных в диагностическом титре 1:160, АМА выявлены у 54,5% больных, у 18,2% больных были выявлены ANA, и у 9% - anti-LKM-1. РФ в концентрации 200 МЕ/мл определен у 18,2% больных (рисунок 6). Полученные нами результаты даже на небольшой выборке больных свидетельствуют, что длительная персистенция HBV приводит к развитию аутоиммунных механизмов.

Мы изучили аутоиммунные проявления у больных ХВГС (таблица 17). У больных ХВГС АSMA определялись в диагностических титрах от 1:20 до 1:160: у 15,9% больных ХВГС с минимальной степенью активности, у 66,7% низкой степени активности, у 50% больных умеренной степенью активности и у 38,5% больных с циррозом. Среди больных ХВГС с низкой и умеренной степенью активности наибольшее количество составили больные с титром 1:80 - 24,2% и 21,4% соответственно, среди больных с циррозом наибольшее количество составили больные (19,2%) с титром 1:40. АМА определялись в тире 1:20 - 1:40 у 13,6% больных ХВГС с минимальной степенью активности и у 35,7% больных с умеренной степенью активности. В тирах от 1:20 до 1:80 АМА выявлялись у 48,5% больных ХВГС с низкой степенью активности и у 42,3% больных ХВГС с исходом в цирроз. Причём среди больных ХВГС с низкой степенью активности наибольшую группу составили больные с титром 1:20 (24,2%) и с титром 1:40 (18,2%), а среди больных ХВГС с исходом в цирроз наибольшую группу составили больные (23,1%) с титром 1:40. Среди больных ХВГС с минимальной степенью активности ANA не были выявлены ни у одного больного. У 15,2% больных ХВГС с низкой степенью активности ANA были установлены в титрах от 1:20 до 1:80 и у 10,7% больных ХВГС с умеренной степенью активности в титрах от 1:20 - 1:40. У 15,4% больных с циррозом печени ANA выявлены в титре 1:40. Anti-LKM-1 присутствовали у 13,6% больных ХВГС с минимальной степенью активности, у 12% больных с низкой степенью активности, в группе больных с умеренной степенью активности аnti-LKM-1обнаружены у 14,3% и у 11,5% больных ХВГС с исходом в цирроз.

Обобщая полученные результаты (таблица 17) можно сделать заключение, что во всех группах больных ХВГС ASMA определялись в диагностически значимых титрах, причём наибольшее количество больных с ASMA было в группе с низкой степенью гистологической активности (66,7%). Наибольший процент АМА зарегистрирован у больных с низкой степенью активности ХВГС. Скорее всего частота выявления ASMA, АМА в диагностически значимых титрах не зависит от степени активности ХВГС. ANA не обнаружены нами у больных ХВГС с минимальной степенью активности. Но выявлены у больных ХВГС с низкой, умеренной степенью активности и с циррозом, причём наибольшая частота встречаемости ANA зарегистрирована у больных с циррозом печени. Можно предположить, что частота встречаемости ANA зависит от степени активности заболевания и наиболее характерна для больных с глубокими поражениями печени.

Изучение динамики биохимических показателей цитолиза гепатоцитов у больных с наличием аутоиммунных нарушений и при их отсутствии в сопоставлении с тяжестью заболевания позволило бы расшифровать интимные механизмы развития аутоиммунных процессов (таблицы 18-19). Как видно из таблицы 18 в группах больных ХВГС с низкой и умеренной степенью гистологической активности с наличием аутоиммунных нарушений показатель цитолиза (АЛТ) был выше по сравнению с другими группами, в которых есть аутоиммунные нарушения. Анализ таблицы 19 показал, что в группе больных ХВГС с исходом в цирроз с наличием аутоантител и без них уровень ЩФ достоверно выше по сравнению в другими группами. У больных с циррозом печени клиническая картина заболевания отличается от течения заболевания в других группах больных и не зависит от наличия или отсутствия аутоантител.

Динамика уровня криоглобулинов и РФ у больных ХВГС в зависимости от степени активности заболевания хорошо изучена и доказано влияние криоглобулинов на тяжесть и прогноз патогенетического процесса при ХВГС (Okuda K.. et al. 1998, Игнатова 2000, Алленов М.Н. 2006).

Обследована сыворотка крови больных ХВГС на наличие КГ и РФ, чтобы сопоставить эти данные с результатами, полученными у больных хроническими вирусными гепатитами и ОВГ другой этиологии и попытаться выявить их патогенетическую роль. Обследовано 119 больных ХВГС на наличие КГ и РФ, исследование проводилось однократно. КГ были выявлены нами у больных ХВГС с минимальной степенью активности у 14,3%; с низкой степенью активности - у 35,7%; с умеренной степенью активности - у 44% и с циррозом - у 16,7%. Распределение КГ между группами больных достоверно различалось с р=0,02 (ч2). В результате проведенных исследований установлено, что наиболее высокая частота встречаемости криоглобулинов выявлена у больных с низкой 35,7% и умеренной 44% степенью активности (рисунок 7). Достоверной разницы в частоте встречаемости РФ среди больных ХВГС различной степени активности выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии прямой зависимости наличия РФ у больных ХВГС от гистологической активности (рисунок 8). В наших исследований КГ и РФ были выявлены в сыворотке крови у больных гепатитом С как на ранних стадиях заболевания, так и на стадии хронического поражения печени различной степени активности, что свидетельствует о возникновении аутоиммунных нарушений уже на начальных этапах инфекционного процесса при HCV. Полученные результаты подтверждают глубокое поражение иммунной системы с развитием патологических, аутоиммунных системных реакций.

Считается, что основой иммунокомплексных реакций с развитием аутоиммунных системных проявлений являются нарушения цитокинового статуса (Manns M.P., Strassburg C.P. 2001, Лейшнер У. 2005), поскольку именно цитокины принимают непосредственное участие в развитии воспаления, иммунного ответа и регенерации печени. Доказано, что длительная активация Th1-лимфоцитов с гиперпродукцией IFN-г и ФНО-б способствуют активному течению заболевания и элиминации вируса. В последних исследованиях показано, что ассоциированный с макрофагами ФНО- и экспрессируемые Тх1-лимфоцитами ИЛ-2, ИФН-г скорее всего отвечают за активацию и прогрессирование аутоиммунных механизмов в печени, т.е. действуют провоспалительно (Лейшнер У. 2005). Преобладание в патологическом процессе цитокинов, продуцируемых Th2-клетками ассоциируется с вирусной персистенцией и хронизацией процесса (Курамшин Д.Х. и др. 2002, Собчак Д.М. 2004, Fan X.G. et al. 1998, Abayli B. 2003). Таким образом, изменение цитокинового статуса в виде нарушения баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции и является одним из механизмов неадекватного иммунного ответа, играющего ключевую роль в развитии, прогрессировании заболевания и его хронизации вирусных гепатитов В и С (Ивашкин В.Г. 2001, Napoli J. 1996, Gage JR. 2004).

Таблица 20. Сравнительная характеристика уровней ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- в сыворотке крови у больных ХВГВ

* - достоверные отличия от контроля

Таблица 21. Сравнительная характеристика уровней ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- у больных ХВГС различной степени гистологической активности.

* - достоверные отличия от контроля

#-достоверные различия между подгруппами

Таблица 22. Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных ХВГС с наличием аутоантител и без аутоантител.

* - достоверные различия между группами больных с АТ и без АТ

**- достоверные различия между группами больных по степени активности

Таблица 23. Сравнительная характеристика стимулированных ФГА и NDV МНПК уровней ФНО-б , ИЛ-1в и ИЛ-6 в сыворотке крови у больных ХВГВ

* - достоверные отличия от контроля

Нами была изучена сывороточная концентрация ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- у 11 больных ХВГВ. В связи с малым количеством больных в данной группе мы рассматривали уровень интерлейкинов в совокупности, не разделяя на группы по гистологической активности.

У больных ХВГВ уровень ИЛ-1 и ФНО- в сыворотке значительно превышал контрольные значения на фоне нормальных значений уровня ИЛ-6, что отражает подавление гуморального звена иммунитета (таблица 20).

У 131 больного ХВГС различной степени гистологической активности была изучена сывороточная концентрация ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- (таблица 21). Для уточнения связи между уровнями изучаемых цитокинов и степенью активности заболевания у больных ХВГС мы провели расчет критерия соответствия І.

При анализе полученных данных установлено, что уровень ИЛ-1в у больных ХВГС различной степени активности во всех группах превышал контрольные значения, причём у больных с минимальной степенью активности этот показатель был наиболее высоким и достоверно отличался от контроля, тогда как в других группах больных значения ИЛ-1в достоверно не отличался от контроля. Концентрация ИЛ-6 во всех группах больных ХВГС была достоверно выше контроля, но не отличалась в группах больных с различной степенью активности. Уровень ФНО-б у больных ХВГС различной степени активности во всех группах превышал контрольные значения. У больных с умеренной степенью активности этот показатель был несколько выше, чем в других группах больных, но достоверно от них не отличался (р> 0,05) , в то время как у больных с циррозом печени уровень ФНО-б хотя и был ниже в сравнении с другими группами больных, но эти отличия не носят достоверного характера (р> 0,05).

Полученные нами результаты свидетельствуют, что во всех группах больных ХВГС с различной степенью гистологической активности уровни ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- в сыворотке крови превышали контрольные значения, но достоверно не отличались среди больных с различной степенью активности.

Мы рассмотрели динамику цитокинов в группах больных ХВГС с наличием аутоиммунных проявлений и при их отсутствии в сопоставлении с различной степенью гистологической активности заболевания (таблица 22). Уровень ИЛ-6 и ИЛ-1в у больных с минимальной степенью активности без аутоантител был достоверно выше, чем у больных с аутоантителами. Уровень ИЛ-1в, ИЛ-6 и ФНО-б были достоверно выше у больных с низкой степенью гистологической активности с аутоиммунными реакциями, чем у больных с низкой степенью активности без аутоантител. А у больных с умеренной степенью активности и у больных с ХВГС с исходом в цирроз без аутоиммунных реакций уровень ФНО-б и ИЛ-6 были достоверно выше, чем у больных с аутоиммунными нарушениями. Полученные результаты свидетельствуют о подавлении как гуморального, так и клеточного звена иммунитета у больных с аутоиммунными нарушениями с умеренной степенью активности ХВГС и с ХВГС с исходом в цирроз печени.

Общепризнано, что для цитокинов характерен короткий период полужизни, они быстро инактивируются и разрушаются, кроме того, цитокины присутствуют в крови больных в «скрытых» комплексах, что делает затруднительным измерение их количества в системном кровотоке. В связанном состоянии цитокины не инактивированы, а нековалентный характер связывания с рецепторами обеспечивает возможность диссоциации цитокинов, что может сопровождаться повторным увеличением их концентрации в сыворотке крови. Следовательно, установленные нами низкие уровни цитокинов также могут быть обусловлены высоким содержанием растворимых рецепторов к этим цитокинам, т.к. уровень свободных рецепторов превышает концентрацию цитокинов в сыворотке крови, т.е. определяемые методом ИФА сывороточные уровни свободных цитокинов не отражают истинных концентраций цитокинов в сыворотке крови. Поэтому у больных ХВГ диагностическое значение имеет не только определение концентрации свободных цитокинов в сыворотке крови, но и изучение функциональных резервов способности МНПК вырабатывать цитокины в ответ на стимуляцию (Grakoui A., et al. 2003; Paul S., et al.- 2004).

Большинство работ посвящено изучению количественного содержания цитокинов в сыворотке крови у больных ХВГС и ОВГС, а исследование резервной продукции цитокинов МНПК на фоне ХВГ в сопоставлении с выраженностью показателей гистологической активности и фиброза, а также установление фенотипа иммунных клеток печени для определения роли этих показателей в хронизации вирусных гепатитов изучено не было.

Для исследования резервных возможностей МНПК крови мы исследовали уровень стимулированных ФГА и NDV ФНО-б , ИЛ-1в и ИЛ-6 у больных ХВГВ (таблица 23). У больных ХВГВ стимулированный ФГА и NDV уровень ФНО-б значительно превышал контрольные значения, в то время как концентрация ИЛ-1в после стимуляции наоборот снижалась, а низкий уровень ИЛ-6 после стимуляции достигал высоких значений. Снижение выработки ИЛ-1в после стимуляции МНПК ФГА и NDV вероятно можно объяснить истощением резервных возможностей макрофагов, клеток Купфера на фоне раздражения Тх1-лимфоцитов длительной вирусемией. Повышение ФНО-б после стимуляции МНПК ФГА и NDV вероятно отражает присутствие скрытых механизмов развития аутоиммунных механизмов, так как известно, что ассоциированный с макрофагами ФНО- и экспрессируемые Тх1-лимфоцитами ИЛ-2, ИФН-г скорее всего отвечают за активацию и прогрессирование аутоиммунных механизмов в печени (Лейшнер У. 2005). Повышенная стимулированная NDV и ФГА продукция МНПК ИЛ-6 отражает сохранение резервных возможностей МНПК к антителообразованию. Низкая афинность данных антител обуславливает их низкую вируснейтрализующую возможность, что способствует формированию хронического процесса, так как преобладание в патологическом процессе цитокинов, продуцируемых Th2-клетками, ассоциируется с вирусной персистенцией и хронизацией процесса. По-видимому, циркулирующие при ХВГ антитела не обеспечивают элиминацию вируса.

У больных ХВГВ уровень ИЛ-4 в сыворотке крови был достоверно ниже контрольных значений, уровень спонтанного ИЛ-4 соответствовал нулю. После стимуляции ФГА и NDV МНПК концентрация ИЛ-4 значительно превышала контрольные значения (таб. 24). Как известно, ИЛ-4 стимулирует Т - лимфоциты, способствуя дифференцировке Тh2-лимфоцитов и усиливая тем самым антителообразование. Поэтому повышенная стимулированная NDV и ФГА продукция МНПК ИЛ-4 вместе с ИЛ-6 отражает сохранение резервных возможностей МНПК к антителообразованию при недостаточности клеточного звена иммунитета, что автоматически при вирусных инфекциях ведет к формированию хронического процесса, в основе которого лежит персистенция вируса. Следует отметить, что после стимуляции Т-клеточным митогеном ФГА концентрации ИЛ-6 и ИЛ-4 значительно повышаются, нежели после стимуляции NDV, что косвенно отражает резервные возможности Т - лимфоцитов.

У больных ХВГВ в сыворотке крови IFN-б и IFN-г определялись в пределах контрольных значений, однако после стимуляции NDV уровень IFN-б значительно возрастал, а уровень IFN-г увеличивался после стимуляции МНПК ФГА (таб. 25). Максимальное повышение IFN-б после стимуляции NDV отражает резервные возможности МНПК, которые реализуются только после стимуляции NDV, который стимулирует выработку интерферонов и ФНО-, что ведет в свою очередь к активации естественных клеток-убийц, макрофагов и сенсибилизированных Т-клеток. Полученные нами результаты подтверждают литературные данные о том, что концентрация ФНО- и IFN-б достигает максимальных значений после стимуляции NDV МНПК. В свою очередь ФГА стимулирует выработку IFN-г, что и нашло подтверждение в наших результатах, когда после стимуляции ФГА МНПК уровень IFN-г был наиболее высоким. Полученные результаты свидетельствуют, что уровень цитокинов в сыворотке крови не отражает резервные возможности МНПК. После стимуляции МНПК NDV усиливается выработка IFN-б, что может найти практическое применение для лечения больных ХВГВ.

У 25 больных ХВГС для оценки резервной продукции цитокинов МНПК были изучены спонтанная и стимулированная NDV и ФГА продукция IFN-б, IFN-г, ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-6 в сопоставлении с гистологической активностью (таблицы 26-28).

Сывороточный и спонтанный уровень IFN-б в МНПК у больных ХВГС с минимальной степенью активности и у больных с циррозом не превышали контрольных значений, но достоверно отличались в сравнении с другими группами (р<0,05). Стимуляции МНПК NDV и ФГА у больных ХВГС с минимальной степенью активности не привела к повышению уровня IFN-б, что свидетельствует об отсутствии резервных возможностей МНПК. У больных с низкой степенью активности сывороточный и спонтанный уровень IFN-б соответствовал нулевым значениям. После стимуляции NDV МНПК уровень IFN-б значительно превысил контрольные значения у больных с низкой степенью активности, а больных с умеренной степенью активности и с циррозом IFN-б после стимуляции NDV МНПК достоверно не превышал контрольного значения. Стимуляция ФГА МНПК не вызвала активной выработки IFN-б, что вполне объяснимо, так как именно NDV стимулирует выработку IFN-б, в то время как ФГА стимулирует выработку IFN-г, а не IFN-б.

Анализируя полученные результаты можно предположить, что у больных ХВГС с низкой степенью активности сохраняются резервные возможности МНПК вырабатывать IFN-б, тогда как у больных с умеренной степенью активности и с циррозом резервные возможности МНПК истощены. IFN-б является мощным ингибитором активной репликации вирусов, усиливает пролиферацию разных типов клеток, в т.ч. Т - и В - лимфоцитов, стимулирует цитотоксическую активность NK и повышает устойчивость близлежащих, соседних клеток к вирусной инфекции (Змушко Е.И. 2001, Царегородцева Т.М., Серова Т.И. 2003, Peters M. 1996). Интенсивными продуцентами IFN-б являются инфицированные вирусом тканевые клетки.

Таблица 24 Сравнительная характеристика уровня ИЛ-4. в сыворотке крови у больных ХВГВ

* - достоверные отличия от контроля

Таблица 25. Сравнительная характеристика уровней IFN-б, IFN-г в сыворотке крови у больных ХВГВ различной степени гистологической активности

* - достоверные отличия от контроля

Таблица 26. Сравнительная характеристика уровней IFN-б и IFN-г в сыворотке крови у больных ХВГС различной степени гистологической активности

* - достоверные отличия от контроля

Таблица 27. Сравнительная характеристика уровня ИЛ-4в сыворотке крови у больных ХВГС различной степени гистологической активности (n=25)

Таблица 28. Сравнительная характеристика уровней ФНО-б, ИЛ-1в и ИЛ-6 в сыворотке крови у больных ХВГС различной степени гистологической активности

* - достоверные отличия от контроля

Таблица 29. Выявленные изменения концентрации цитокинов периферической крови в сопоставлении с выраженностью перипортальных некрозов

Примечание.*- достоверное различие с группой здоровых доноров (р<0,01)

Таблица 30. Выявленные изменения концентрации цитокинов периферической крови в сопоставлении с выраженностью внутридольковой дегенерации

Примечание.*- достоверное различие с группой здоровых доноров (р<0,01)

Таблица 31. Выявленные изменения концентрации цитокинов периферической крови в сопоставлении с выраженностью портального воспаления

Примечание.*- достоверное различие с группой здоровых доноров (р<0,01)

Таблица 32. Выявленные изменения концентрации цитокинов периферической крови в сопоставлении с выраженностью фиброза

Примечание.*- достоверное различие с группой здоровых доноров (р<0,01)

Следовательно, у больных ХВГС с умеренной степенью активности сохраняются резервные возможности и поэтому вероятно, что для лечения этой группы больных целесообразно рассмотреть вопрос о назначении стимуляторов интерфероногенеза, в отличие от больных с циррозом печени, у которых отсутствует резервные возможности МНПК вырабатывать IFN-б и что определяет необходимость его назначения.

У больных с минимальной степенью активности ХВГС уровень IIFN-г в сыворотке крови достоверно превышал контрольные значения, что скорей всего является неблагоприятным диагностическим признаком, поскольку гиперпродукция IFN-г способствует активному прогрессирующему течению заболевания (Курамшин Д.Х. 2002, Brady M.T. 2003, Lucey D.R. et al. 1996), что нашло подтверждение в истощении резервных возможностей МНПК после индуцирования их NDV и ФГА, когда уровень IIFN-г снизился до контрольных значений.

У больных с циррозом печени IIFN-г в сыворотке крови превышал контрольные значения в 2 раза, а после стимуляции NDV и ФГА МНПК уровень IIFN-г снижался до контрольных значений. Повышение продукции IIFN-г в сыворотке крови и отсутствие ответа на стимуляцию свидетельствуют об отсутствии резервных возможностей МНПК у больных циррозом печени в результате длительного раздражения МНПК вирусемией. У больных с низкой и умеренной степенью активности уровень IFN-г в сыворотке крови спонтанный не определялся, а после индуцирования NDV и ФГА МНПК превышал контрольные значения (таб. 26). Полученные результаты свидетельствуют о сохранении резервных возможностей МНПК у больных ХВГС с низкой и умеренной степенью активности. Следует отметить, что после стимуляции ФГА МНПК уровень IIFN-г был выше по сравнению со стимуляцией NDV МНПК у больных ХВГС с умеренной степенью активности, а у больных с низкой степенью активности концентрация IIFN-г после индуцирования NDV МНПК и после стимуляции ФГА МНПК достоверно не отличалась. Полученные результаты можно объяснить тем, что основным стимулятором для выработки IIFN-г является ФГА.

У больных ХВГС с минимальной степенью активности концентрация спонтанного ИЛ-1в и ФНО-б находились в пределах контрольных значений и не изменялась после стимуляции NDV и ФГА МНПК. Уровень спонтанных ИЛ-6 и ИЛ-4 были в пределах контрольных значений, а после стимуляции NDV и ФГА МНПК отмечалось достоверное нарастание их концентрации в сыворотке крови. Полученные результаты отражают отсутствие у больных ХВГС с минимальной степенью активности адекватного клеточного иммунного ответа при сохранении резервных возможностей гуморального ответа. Известно, что ИЛ-4 ингибирует синтез макрофагами ИЛ-1в, ФНО-б, что и объясняет низкий уровень этих интерлейкинов после стимуляции NDV и ФГА МНПК на фоне высоких значений ИЛ-4.

У больных ХВГС с низкой и с умеренной степенью активности уровень спонтанных ИЛ-1в, ФНО-б, ИЛ-6 соответствовал контрольным значениям, а после индуцирования NDV и ФГА МНПК их концентрация достоверно увеличилась (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о сохранении резервных возможностей МНПК у данных больных, чем и можно объяснить длительный период ремиссии до 20 лет в течении ХВГС.

У больных ХВГС с исходом в цирроз нормальные уровни спонтанных ИЛ-1в, ФНО-б, ИЛ-6 увеличивались после стимуляции ФГА МНПК, причем концентрация ИЛ-1в и ИЛ-6 достигала очень высоких значений. Следует отметить, что стимуляция NDV МНПК вызвала незначительное повышение ФНО-б, ИЛ-6 и умеренное повышение ИЛ-1в. Полученные результаты можно объяснить тем, что Т-клеточный митоген ФГА отражает резервные возможности Т-лимфоцитов, в то время как основной стимулятор выработки ФНО-б NDV не индуцировал его выработку. Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови больных с циррозом была значительно выше контрольных значений. Спонтанный уровень ИЛ-4 не определялся, а после индуцирования NDV МНПК хотя и повышался, но не достигал контрольных значений, при этом после стимуляции ФГА МНПК сохранялись нулевые значения ИЛ-4.

Полученные результаты свидетельствуют о глубоком дисбалансе в выработке регуляторных цитокинов, а также об отсутствии резервных возможностей МНПК у больных ХВГС с исходом в цирроз.

Известно, что ИЛ-1в является триггерным цитокином в реализации клеточного звена иммунитета и определяет санацию организма от чужеродных антигенов. В результате проведённых исследований нами установлено, что у всех больных ХВГ, независимо от этиологии, нет достоверных отличий в уровне ИЛ-1в, поэтому для изучения резервных возможностей МНПК мы рассматривали цитокиновый профиль в сопоставлении с гистологической картиной в пунктате печени у больных ХВГ в совокупности, не разделяя по этиологии.

В настоящее время ведущим диагностическим критерием при обследовании больных с хроническим поражением печени является прижизненное морфологическое исследование ткани печени, что позволяет определить степень активности процесса, уточнить стадию болезни, выявить начальные признаки цирроза, прогнозировать течение и исход заболевания, и напрямую связать цитокиновый профиль с морфофункциональными изменениями печени, поскольку именно цитокины принимают непосредственное участие в развитии воспаления, иммунного ответа и регенерации печени. Наиболее широко распространенным методом полуколичественной оценки гистологической активности хронического гепатита вне зависимости от его этиологии является метод Кноделя (Апросина З.Г. 1981, Игнатова Т.М. 2000, Майер К.-П. 1999). В настоящее время гистологическая активность оценивается по морфологическим изменениям и не учитывается популяционный состав клеток, который определяет течение и исход инфекционного процесса в печеночной ткани и напрямую связан с цитокиновым профилем, так как под влиянием ИЛ-1в и ФНО-б происходит дифференцировка предшественников Т-клеток (Рабсон. А., Ройт А., Делвз П. 2006)

Изучена сывороточная, спонтанная и стимулированная NDV и ФГА продукция цитокинов МНПК у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии в зависимости от уровня гистологической активности.

Анализируя содержание цитокинов IFN-б, IFN-г, ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови, а также их спонтанную и индуцированную продукцию МНПК у больных хроническими вирусными гепатитами мы установили, что статистически значимые отличия от здоровых доноров выявлены только в отношении индуцированной NDV и ФГА продукции цитокинов МНПК. В группе больных с минимальной степенью гистологической активности, а также у больных с отсутствием перипортальных некрозов (0 баллов) и с минимальной выраженностью внутридольковой дегенерации (1 балл) определено достоверное снижение индуцированной NDV продукции IFN-б МНПК по сравнению со здоровыми донорами. У больных с высокой степенью гистологической активности и с максимальной выраженностью перипортальных некрозов (5 баллов), внутридольковой дегенерации (4 балла), портального воспаления (3 балла), фиброза (2-3 балла) установлено статистически значимое снижение стимулированной NDV продукции целого ряда цитокинов (IFN-б, IFN-г, ФНО-б, ИЛ-6) и индуцированной ФГА продукции ФНО-б МНПК по сравнению с контрольной группой (таблицы 29-32). Ни в одной группе больных с различными уровнями гистологической активности, различной выраженностью перипортальных некрозов, внутридольковой дегенерации, портального воспаления, фиброза не выявлено статистически значимых отличий концентрации IFN-б, IFN-г, ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови и их спонтанной продукции МНПК по сравнению со здоровыми донорами. Нами была определена только тенденция к увеличению концентрации ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-б в сыворотке крови и спонтанной продукции ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6 МНПК у больных с высокой гистологической активностью и с максимальной выраженностью перипортальных некрозов, внутридольковой дегенерации, портального воспаления и фиброза по сравнению с группой контроля.

В результате проведенных исследований нами, как и рядом других авторов (Наследникова И.О., Белобородова Е.В. 2005, Скляр Л.Ф., Никифоров Н.Д. 2005) установлена тенденция к увеличению концентрации ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-б в сыворотке крови и спонтанной продукции ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6 у больных с высокой гистологической активностью и с максимальной выраженностью морфологических изменений в печени по сравнению с группой контроля, что соответствует представлениям о роли данных цитокинов при хронических вирусных гепатитах. В ряде работ показано статистически значимое значительное повышение концентрации ФНО-б, ИЛ-6, IFN-г, IFN-б в сыворотке крови по сравнению со здоровыми донорами, в то же время по данным других авторов наблюдается выраженное снижение концентрации ФНО-б на фоне повышения уровня ИЛ-4 в сыворотке крови, а также достоверное увеличение концентрации ИЛ-1в и снижение уровня IFN-г (Курамшин Д.Х., Толоконская Н.П. 2002, Свиридова М.Б. 2003, Ataseven H. 2006, Falasca K. 2006). Столь разноречивые данные, полученные разными авторами при изучении концентрации цитокинов в сыворотке крови, подтверждают значительную вариабельность этого признака и требуют пересмотра их роли в качестве диагностического критерия у больных с хроническим вирусным гепатитом. В данных работах определялся только уровень свободных цитокинов методом ИФА в сыворотке крови, что не отражает их реальное содержание в сыворотке крови после стимуляции МНПК, т.е. резервные, скрытые возможности продукции цитокинов. Поэтому большое диагностическое значение имеет не определение концентрации цитокинов в сыворотке крови, а изучение функциональной способности МНПК вырабатывать цитокины в ответ на стимуляцию NDV и ФГА у больных хроническим вирусным гепатитом.

Установленное нами снижение способности МНПК вырабатывать ФНО-б в ответ на стимуляцию NDV и ФГА у больных хроническими вирусными гепатитами с высокой гистологической активностью является результатом глубокой дизрегуляции иммунного ответа. Дефицит ФНО-б свидетельствует о недостаточности клеточного звена иммунитета, что приводит к нарушению активации цитотоксических лимфоцитов и реализации апоптотической гибели клеток, в том числе вирусинфицированных, так как ФНО-б обладает цитотоксичностью по отношению к инфицированным вирусом клеткам и действует синергично с IFN-г. Следовательно, снижение продукции ФНО-б может пародоксально способствовать длительной персистенции вируса и хронизации вирусного гепатита и приводить к изменению состава клеточной популяции в печёночной ткани. В то же время, ограничение продукции ФНО-б в условиях длительной вирусной персистенции, является адаптивной реакцией системы иммунитета, направленной на предотвращение реализации проапоптотического потенциала вирусов и развития необратимого повреждения органов и тканей (Рабсон А., Ройт А., Делвз П. 2006).

У большинства обследованных нами больных с хроническим вирусным гепатитом установлено снижение индуцированной NDV продукции IFN-б по сравнению со здоровыми донорами. IFN-б играет важнейшую роль в осуществлении противовирусной защиты организма, обладает широким спектром иммунологической активности: стимулирует фагоцитоз, цитотоксическую активность NК - клеток, выработку цитокинов, эффекторных клеток иммунной системы, усиливает экспрессию продуктов генов МНС 1 класса и является мощным ингибитором активной репликации вирусов. В свою очередь экспрессия МНС II класса на поверхности АПК активирует непримированные аутореактивные Т-лимфоциты, кроме того молекулы МНС могут быть необходимы для того, чтобы клетка стала мишенью для примированных аутореактивных Т-лимфоцитов, таким образом, запуская развитие аутоиммунных механизмов (Царегородцева Т.М., Серова Т.И. 2003, Lau J.Y. 1993, Pбr G. 2006).

Отклонения в экспрессии молекул МНС II класс на поверхности гепатоцитов в следствии вирусемии способствуют презентации неизменённых компонентов клеточной мембраны АПК, что может приводить к активации аутологичных клонов цитотоксических Т-лимфоцитов и сопровождается синтезом и секрецией цитокинов (ИФН-г, ИЛ-2), вызывающих повреждение паренхимы печени с развитием аутоиммунных реакций (Чепель Э., Хейни М., Мисбах С. 2008).

Выработка IFN-б относится к ранним событиям иммунного ответа, осуществляется активированными макрофагами под действием чужеродного антигена. Триггерное действие IFN-б опосредовано стимуляцией синтеза ИЛ-1в для совместного представления антигена Т-лимфоцитам и дальн...