Клинико-патогенетические аспекты эндогенной интоксикации и ее коррекция при заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

ПАВЕЛКИНА В.Ф.

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Александр Анатольевич Еровиченков

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Борис Павлович Богомолов

доктор медицинских наук, профессор

Николай Александрович Малышев

доктор медицинских наук Татьяна Никифоровна Ермак

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится «____» _____________ 2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «___» _________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Елена Васильевна Волчкова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди инфекционных заболеваний значительный удельный вес занимает грипп, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, сальмонеллез и острые тонзиллиты (Ляшенко Ю.И., 2003; Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 2003; Малеев В.В., 2006; Кожевникова Г.М., 2008).

Грипп и ОРВИ - распространенная патология, на долю которой приходится до 90% всех инфекционных болезней (Покровский В.И., Малеев В.В., 2003; Киселев О.И. и соавт., 2004; Харченко Г.А. и соавт., 2005; Ebell M.N. et al., 2004). Ведущим в патогенезе и клинике гриппа является интоксикационный синдром, выраженность которого определяет степень его тяжести (Малышев Н.А., 2006; Деева Э.Г., 2008; Волчкова Е.В., 2009). Вирус вместе с продуктами распада эпителиальных клеток и образующиеся эндогенные биологически активные вещества оказывают токсическое действие на организм (Бобров М.В., 2005; Ющук Н.Д. и соавт., 2007; Bhat N. et al., 2005; Osborn J.E., 2008). Вирус вмешивается и в сбалансированную систему цитокинов, которые в значительной степени определяют патогенез гриппа (Ершов Ф.И., Киселев О.И., 2005).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - самая распространенная природно-очаговая инфекция в РФ (Онищенко Г.Г., 2000; Фазылов В.Х. и соавт., 2008; Платонов А.Е. и соавт., 2009). Территория Республики Мордовия является активным природным очагом ГЛПС (Чумаков М.Э., 2004). Она отличается тяжелым клиническим течением, развитием опасных для жизни осложнений и высокой летальностью (Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 2003; Такаев Р.М. и соавт., 2006; Paakkala A. еt al., 2004; Seitsonen E. et al., 2006; Markotic A. et al., 2007). Ведущее место в патогенезе занимает интоксикационный синдром, развитие которого связано как с феноменом вирусемии, так и с накоплением эндогенных токсинов в организме (Магазов Р.Ш. и соавт., 2006; Иванис В.А. и соавт., 2008; Bannister B. et al., 2006; Hayasaka D. et al., 2007).

Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) также остается одной из актуальных в РФ: сохраняется повсеместное распространение и высокий уровень заболеваемости сальмонеллезом (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 2001; Пак С.Г., 2005). В развитии заболевания ведущими являются интоксикационный и гастроинтестинальный синдромы. Патогенез сальмонеллезной интоксикации связывают, прежде всего, с эндотоксином липополисахаридной природы, который вызывает различные нарушения гомеостаза (Малов В.А., Пак С.Г., 1997; Афанасьева Г.А., Чеснокова Н.П., 2008; Mandell G.L. et al., 2000).

Значимой проблемой в инфектологии является высокая частота и утяжеление клинического течения острых тонзиллитов, вызванных в-гемолитическим стрептококком группы А (Брико Н.И. и соавт., 2004; Кравченко И.Э. и соавт., 2009; Factor S.H. et al., 2005; Linder J.A. et al., 2005). Актуальность проблемы определяется и возникновением рецидивов, тонзиллогенных осложнений, развитию которых больше подвержены реконвалесценты, перенесшие повторный тонзиллит (ПТ) (Насонова В.А. и соавт., 1999; Ляшенко Ю.И., 2003; Сarapetis J.R. et al., 2005). В патогенезе ПТ ведущее значение имеет интоксикационный синдром, возникающий в результате действия на организм токсинов эндо- и экзогенного происхождения (Покровский В.И. и соавт., 2006). При этом активируются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), продукты которых вызывают деструкцию мембран клеток, иммуносупрессию, нарушают цитокиновый баланс (Еровиченков А.А., 2003; Нагоев Б.С., Нагоева М.Х., 2008).

Самые различные по своей природе заболевания вирусной (грипп, ГЛПС) и бактериальной этиологии (сальмонеллез и тонзиллиты) объединяет развитие выраженного интоксикационного синдрома (ИС) как общей реакции организма на инфекционный стресс. ИС является ведущим в патогенезе и клинике инфекционных заболеваний, составной частью которого является эндогенная интоксикация (ЭИ). На современном этапе развития представлений о патогенезе инфекционных заболеваний приоритетным направлением научных исследований является расшифровка патогенетических аспектов ИС, как универсального синдромокомплекса, выраженность которого выступает критерием тяжести процесса и определяет его исход (Малов В.А., Пак С.Г., 1992). ЭИ, как звено общего синдрома интоксикации является одновременно и составным компонентом синдрома системного воспалительного ответа (Малахова М.Я., 2000).

Актуальность проблемы определяется необходимостью своевременной диагностика метаболических нарушений с использованием современных лабораторных данных для оценки выраженности синдрома ЭИ и определения тактики рациональной дезинтоксикационной терапии. Однако остается недостаточно изученной и в литературе имеются единичные сведения о взаимосвязи различных параметров ЭИ, антиоксидантной защиты (АОЗ), иммунного гомеостаза в патогенезе заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, а также оценка эффективности современных методов патогенетической коррекции ЭИ.

В настоящее время показана перспективность применения при интоксикационном синдроме различного генеза препаратов с антиоксидантным эффектом, к которым относятся эмоксипин и мексидол (Воронина Т. А., 2004; Зорькина А.В. и соавт., 2005; Инчина В.И., 2005). В доступной литературе сведений об их применении при ГЛПС, гриппе, сальмонеллезе и тонзиллитах не найдено.

Целью исследования явилось изучение патогенетических особенностей проявления синдрома эндогенной интоксикации на примере заболеваний вирусной и бактериальной этиологии в динамике инфекционного процесса, а также возможности повышения эффективности его коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и патогенетические аспекты синдрома эндогенной интоксикации при вирусных (ГЛПС, грипп) и бактериальных инфекциях (сальмонеллез, повторные тонзиллиты) в динамике развития инфекционного процесса в зависимости от степени тяжести заболеваний.

2. Изучить роль провоспалительных (IL-1в, TNF-б, IFN-г, IL-6) и противовоспалительных (IL-4 и IL-10) цитокинов в динамике развития синдрома эндогенной интоксикации при изучаемых вирусных и бактериальных инфекционных заболеваниях.

3. Провести сравнительную оценку димики синдрома эндогенной интоксикации при заболеваниях вирусной (ГЛПС, грипп) и бактериальной этиологии (сальмонеллез, повторные тонзиллиты) различной степени тяжести на фоне базисной терапии.

4. Установить взаимосвязь между изученными показателями эндогенной интоксикации, антиоксидантной защитой и цитокиновым балансом у больных ГЛПС, гриппом, сальмонеллезом, повторными тонзиллитами различной степени тяжести в динамике заболевания.

5. Оценить возможность повышения эффективности купирования синдрома эндогенной интоксикации и клинических проявлений при ряде заболеваний вирусной и бактериальной этиологии путем дополнительного введения в состав комплексной терапии эмоксипина и мексидола.

Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте проведена комплексная оценка патогенетических особенностей, диагностической значимости и степени выраженности компонентов синдрома эндогенной интоксикации на примере заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, включающем грипп, ГЛПС, сальмонеллез, повторные тонзиллиты в динамике инфекционного процесса в зависимости от тяжести течения. Показано, что общим фактором патогенеза в период разгара не зависимо от степени тяжести изученных заболеваний является накопление молекул средней массы (МСМ254, МСМ280), мелких ЦИК, снижение детоксикационных свойств альбумина, отмечена активация процессов перекисного окисления липидов на фоне угнетения антиоксидантной защиты крови и рост генерации активных форм кислорода нейтрофилами.

Выявлено, что важным патогенетическим фактором в период разгара заболеваний вирусной и бактериальной этиологии является активность воспаления, о чем свидетельствует увеличение титра провоспалительных - IL-1в, TNF-б, IFN-г, IL-6 (кроме гриппа) на фоне роста содержания противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10), уровень которых сохраняется высоким до периода ранней реконвалесценции и зависит от степени тяжести инфекционного процесса, более значимый при тяжелых его формах. Особенностью цитокинового профиля в динамике вирусных инфекций является преобладание иммунного ответа Т-хелперов 2-го типа, бактериальных инфекций - Т-хелперов 1-го типа.

Установлено, что сходными патогенетическими составляющими эндотоксикоза при тяжелых формах заболеваний вирусной и бактериальной этиологии в период разгара является снижение общей концентрации альбуминов, а также активация процессов перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах на фоне активации супероксиддисмутазы и угнетения активности каталазы, что может привести к накоплению гидроперекисных продуктов; а в фазу ранней реконвалесценции - сохранение высокой активности процессов перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах на фоне истощения антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы, каталазы), что предполагает использование антиоксидантов в период клинического выздоровления.

Доказано, что отличительными особенностями вирусных инфекций от бактериальных является наиболее значительное уменьшение антиоксидантного потенциала (каталазы плазмы и эритроцитов) к периоду клинического выздоровления, резервной способности альбумина, выраженное иммунодепрессивное влияние вирусов, характеризующееся более значимым снижением активности фагоцитоза и IFN-г при тяжелом течении инфекционного процесса как в период разгара, так и в фазу ранней реконвалесценции, что отражается в реакциях цитокинового профиля - нарушением баланса Тh1/Тh2 иммунного ответа.

Выявлено, что отдельные лабораторные критерии синдрома эндогенной интоксикации при изученных заболеваниях, несмотря на клиническое выздоровление, сохраняются до периода ранней реконвалесценции. Это проявляется высоким уровнем среднемолекулярных пептидов, активности перекисного окисления липидов, снижением детоксикационной способности альбумина и антиоксидантной защиты, нарушением неспецифической иммунологической резистентности, баланса Тh1/Тh2 иммунного ответа и ростом мелких ЦИК.

Впервые при изученных вирусных и бактериальных инфекциях во все периоды наблюдения установлена достоверная однонаправленная взаимосвязь между показателями ЭИ, антиоксидантной защиты и уровнем цитокинов, определяемых в сыворотке крови больных. При этом корреляция между уровнями провоспалительных и противовоспалительных цитокинов носила разнонаправленный характер и зависила от тяжести течения заболевания.

Установлено, что использование эмоксипина в комплексной терапии среднетяжелых форм вирусных (ГЛПС, грипп) и бактериальных (сальмонеллез, тонзиллиты) инфекций по сравнению с базисным лечением способствует благоприятному клиническому течению и уменьшению степени выраженности эндогенной интоксикации. Это подтверждается снижением содержания в крови среднемолекулярных пептидов, продуктов липопероксидации, ЦИК, ЛИИ, индекса токсичности и критериев интоксикации, степени активности нейтрофилов, сорбционной способности эритроцитов, IL-1в (при бактериальных инфекциях), повышением уровня IFN-г (при вирусных инфекциях), детоксикационных свойств альбумина, активацией в крови каталазы и супероксиддисмутазы.

Установлено, что применение мексидола в комплексной терапии гриппа, сальмонеллеза, повторных тонзиллитов способствует благоприятному клиническому течению и повышает эффективность купирования синдрома ЭИ как при среднетяжелой, так и тяжелой форме заболеваний, что подтверждается сокращением длительности периодов болезни, сроков редукции основных клинических симптомов, снижением содержания в крови молекул средней массы, продуктов липопероксидации, ЦИК, ЛИИ, индекса токсичности и критериев интоксикации, степени активности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, сорбционной способности эритроцитов, повышением детоксикационных свойств альбумина, активацией в крови каталазы и супероксиддисмутазы.

Практическая значимость. Впервые на основе комплексной оценки динамики объективных показателей синдрома эндогенной интоксикации предложены дополнительные критерии степени тяжести заболеваний вирусной и бактериальной этиологии: рост лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, увеличение уровня среднемолекулярных пептидов, мелких ЦИК, степени активности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, сорбционной способности эритроцитов, снижение детоксикационных свойств альбумина, рост диеновых конъюгатов, кетонов, малонового диальдегида плазмы и эритроцитов на фоне снижения активности каталазы и активации супероксиддисмутазы. Это позволит улучшить диагностику степени тяжести эндогенной интоксикации и оценить эффективность лечебных мероприятий.

Предложен эффективный способ купирования синдрома ЭИ, основанный на применении в составе комплексной терапии среднетяжелых форм ГЛПС, гриппа, сальмонеллеза, повторных тонзиллитов производных 3-оксипиридина - эмоксипина и мексидола, которые оказывают дезинтоксикационное, антиоксидантное, иммуномодулирующее и мембранопротекторное действия.

Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию тяжелых форм заболеваний вирусной и бактериальной этиологии мексидола с целью коррекции эндотоксикоза и повышения антиоксидантной защиты организма.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Период разгара вирусных и бактериальных инфекций (гриппа, ГЛПС, сальмонеллеза, повторных тонзиллитов) характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации, который носит многофакторный характер, имеет сходные патофизиологические особенности проявления и различия, сопровождается дисбалансом реакций цитокиновой сети и зависит от степени тяжести инфекционного процесса.

2. На фоне базисной терапии изучаемых инфекций вирусной и бактериальной этиологии в период ранней реконвалесценции наблюдается сохранение проявлений синдрома ЭИ, а также преобладание иммунного ответа Т-хелперов 2-го типа при вирусных инфекциях и Т-хелперов 1-го типа при бактериальных инфекциях, что требует поиска новых подходов к лечению заболеваний.

3. Отличительными особенностями патогенеза вирусных инфекций от бактериальных не зависимо от степени тяжести является более значительное уменьшение антиоксидантного потенциала к периоду клинического выздоровления, резервной способности альбумина, выраженное иммунодепрессивное влияние вирусов, характеризующееся более значимым снижением активности фагоцитоза и интерферона-г при тяжелом течении инфекционного процесса, нарушением баланса Тh1/Тh2 иммунного ответа.

4. Динамика показателей эндотоксикоза и иммунологических нарушений, в том числе цитокинового профиля, играют важную роль для оценки степени тяжести заболеваний, прогнозирования их течения и оптимизации лечения пациентов с гриппом, ГЛПС, сальмонеллезом и повторными тонзиллитами.

5. При вирусных и бактериальных инфекциях весь период наблюдения отмечается однонаправленность корреляции между показателями ЭИ, АОЗ и цитокиновым балансом: при среднетяжелой форме обратная связь между показателями ЭИ и АОЗ, при тяжелом течении прямая связь между ними; при среднетяжелой форме прямая связь между продуктами ЭИ и уровнем провоспалительных цитокинов, при тяжелой форме обратная связь между ними и прямая связь между продуктами ЭИ и уровнем противовоспалительных цитокинов. При этом выявляется разнонаправленность корреляции: при вирусных инфекциях обеих степеней тяжести - обратная связь между про- и противовоспалительными цитокинами, при бактериальных инфекциях средней степени тяжести - прямая связь между ними, при тяжелом течении - обратная связь.

6. Дополнительное применение эмоксипина в составе комплексной патогенетической терапии гриппа, ГЛПС, сальмонеллеза и повторных тонзиллитов наиболее значительно способствует повышению эффективности коррекции эндотоксикоза и улучшает клиническое течение при среднетяжелой форме заболеваний по сравнению с тяжелой, оказывая дезинтоксикационное, антиоксидантное, иммуномодулирующее и мембранопротекторное действие.

7. Использование мексидола в комплексной патогенетической терапии гриппа, ГЛПС, сальмонеллеза и повторных тонзиллитов повышает эффективность лечения, способствуя нивелированию ряда компонентов эндотоксикоза, иммунных показателей, положительной клинической динамике заболеваний как при среднетяжелом, так и тяжелом течении инфекционного процесса.

Внедрение результатов работы. Комплексная терапия с использованием эмоксипина и мексидола внедрена в практику работы отделений №5, №6, №7 ГУЗ «Республиканская инфекционная клиническая больница» г. Саранска.

Теоретические и практические аспекты, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в учебный и научный процесс кафедры инфекционных болезней, фармакологии, поликлинической терапии и функциональной диагностики медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

Диссертационная работа является разделом комплексной темы ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» «Фармакологическая коррекция повреждений, возникающих при гипоксических, токсических и радиационных воздействиях» (номер государственной регистрации 01200004103).

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на ежегодных научно-практических конференциях МГУ им. Н.П. Огарева - «Огаревские чтения» (Саранск, 2001 - 2009), второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке (Москва, 2001), Международной научной конференции «Экология и здоровье в ХХI веке» (Ульяновск, 2001), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород, 2005), VII Международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения» (Уфа, 2006), VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Н. Новгород, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Тринадцатой, Четырнадцатой, Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2007-2009), Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практических конференциях с международным участием «Хвороби печiнки в практицi клiнiциста», «Антибактерiальна та антивiрусна терапiя на догоспiтальному та госпiтальному етапах» и «Антибактеріальна, антивірусна, імунотерапія в умовах поліклініки та стаціонару» (Харьков, 2007, 2008, 2010), Международном Евро-Азиатском конгрессе (Витебск, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), I и II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр инфекционных болезней с курсами эпидемиологии, фтизиатрии, кожных и венерических болезней, поликлинической терапии и функциональной диагностики, фармакологии с курсом клинической фармакологии медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» 23 апреля 2010 г, а также совместном заседании кафедры инфекционных болезней МПФ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и лаборатории по изучению токсических и септических состояний при кафедре инфекционных болезней 3 июня 2010 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 10 статей в рекомендуемых ВАК журналах, зарегистрировано 4 рационализаторских предложения, получен патент РФ на изобретение № 2379034 от 20.01.2010, издано 2 методических рекомендаций для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 390 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований» и 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 379 отечественных и 168 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 127 таблицами и 55 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены на клинической базе кафедры инфекционных болезней медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева». Обследованы пациенты с ГЛПС, гриппом, сальмонеллезом, повторными тонзиллитами, находившиеся на стационарном лечении в ГУЗ «РИКБ» г. Саранска.

Всего обследовано 516 больных: ГЛПС (90), гриппом (132), сальмонеллезом (144), повторным стрептококковым тонзиллитом (150) средней степени тяжести и тяжелого течения (табл. 1). Пациенты были разделены случайным образом на группы по используемым методам лечения. В каждой нозологии пациенты разделены на две группы: основную и сравнения. Группы сравнения получали базисную терапию, которая зависела от нозологической формы, степени тяжести. Основные группы дополнительно к базисному лечению получали препараты - эмоксипин в суточной дозе 150 мг и мексидол - 200 мг/сут. Оба препарата вводили внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, один раз в сутки в течение 5 суток. Мексидол в терапии ГЛПС не использовался, так как согласно инструкции к применению препарата имеется противопоказание - острая почечная недостаточность. Для контроля лабораторных показателей исследовали группу практически здоровых лиц (30 человек). Основные группы, группы сравнения и контрольная - были сопоставимы. Обследования проводили в период разгара заболеваний и ранней реконвалесценции.

Оценка клинического течения, диагностика и лечение ГЛПС осуществлялись в соответствии с рекомендациями (Рощупкин В.И., Суздальцев А.А.,2003), гриппа - со стандартом медицинской помощи больным (приказ МЗ и социального развития РФ №170 от 28.02.2005 г.). Диагноз ГЛПС подтверждали нарастанием титра антител в РНИФ (1:64 - 1:1024), гриппа - в РНГА (1:20 - 1:320).

Таблица 1 Распределение больных по нозологической форме в зависимости от тяжести течения болезни и проводимого лечения

Нозологическая форма	Проводимая терапия / Исследуемая группа	Средняя степень тяжести	Тяжелое течение
ГЛПС	Базисная / Группа сравнения	35	15
	Базисная+эмоксипин / Основная	32	8
Всего	90
Грипп	Базисная / Группа сравнения	37	10
	Базисная+эмоксипин / Основная №1	30	7
	Базисная+мексидол / Основная №2	35	13
Всего	132
Сальмонеллез	Базисная / Группа сравнения	36	14
	Базисная+эмоксипин / Основная №1	35	13
	Базисная+мексидол / Основная №2	35	11
Всего	144
Повторный тонзиллит	Базисная / Группа сравнения	37	15
	Базисная+эмоксипин / Основная №1	37	12
	Базисная+мексидол / Основная №2	38	11
Всего	150
ИТОГО	516

Определение клинических форм и степени тяжести сальмонеллеза у больных проводилась в соответствии с действующими Методическими рекомендациями МЗ РСФСР (1981 г.) по клинике, диагностике и лечению сальмонеллеза у взрослых и согласно указаниям национального руководства по инфекционным болезням (Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2009). У всех 144 пациентов заболевание протекало в гастроинтестинальной форме, гастроэнтеритическом варианте. Диагноз сальмонеллеза был подтвержден у 130 больных (90,3%) выделением из кала культуры Salm. enteritidis гр. D, у 14 больных (9,7%) - нарастанием в динамике заболевания специфических (к Salm. гр. D) антител в РНГА.

Оценка клинических форм повторного тонзиллита, диагностика и лечение осуществлялись в соответствии с рекомендациями (Ляшенко Ю.И., 1985; Лобзин Ю.В. и соавт., 1999). Повторный тонзиллит - заболевание, возникающее ежегодно или не позже, чем через два года после ранее перенесённого. Критериями включения в исследование служили частота рецидивов (не менее двух за год) при отсутствии клинико-лабораторных данных, указывающих на хронический тонзиллит. У всех больных диагностирована лакунарная форма тонзиллита и при бактериологическом исследовании мазков со слизистой оболочки миндалин выделен в-гемолитический стрептококк группы А.

Из исследования исключались лица с тяжелой сопутствующей патологией (нарушением функции печени, почек, сахарным диабетом и др.) и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения.

Пациенты получали полную информацию о проводимой терапии и давали письменное информированное согласие на включение их в исследование. Протокол клинического обследования одобрен Локальным этическим комитетом ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» (протокол № 22 от 20.12.2007 г.).

Из лабораторных показателей изучали общий анализ крови и мочи (Меньшиков В.В., 1987), анализ мочи по методу Нечипоренко и Зимницкого. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф - Калифа (Васильев В.С. и соавт., 1994). Биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин) определяли общепринятыми способами с использованием реактивов фирмы «Агат» (Камышников В.С., 2004).

Интенсивность реакций ПОЛ оценивали по накоплению малонового диальдегида плазмы и эритроцитов (МДАпл и МДАэр) (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988), диеновых конъюгатов (ДКо) и кетонов (ДКе), по методу Плацера и соавт. (Камышников В.С., 2004). Состояние АОЗ оценивали по активности каталазы плазмы (Кпл) и эритроцитов (Кэр) (Королюк М.А. и соавт., 1988) и супероксиддисмутазы (СОД) (Дубинина Е.Е., 1993). О гидрофильном компоненте токсичности судили по накоплению в крови молекул средней массы (МСМ) (Николайчик В.В. и соавт., 1991). Гидрофобный компонент эндогенной интоксикации оценивали, определяя общую и эффективную концентрацию альбумина (ОКА и ЭКА) флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ-01 с помощью набора реактивов «Зонд-альбумин». Рассчитывали индекс токсичности (ИТ) по формуле: ИТ = (ОКА/ЭКА) - 1 и связывающую способность альбумина (ССА) по формуле: ССА = ЭКА/ОКАЧ100 (Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е., 1994). На основе отношения показателей МСМ и ЭКА рассчитывали критерии интоксикации (КИ): КИ1 = (МСМ254/ЭКА) Ч1000, КИ2 = (МСМ280/ЭКА)Ч1000, КИ3 = (МСМ254/ОКА)Ч1000 (Гаврилов В.Б. и соавт., 1998). Сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) определяли по А.А. Тогайбаеву и соавт. (1988).

В комплекс методик иммунологического обследования входило определение теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), активности фагоцитоза в отношении частиц латекса, ЦИК в сыворотке крови методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (полиэтиленгликоль «Serva») (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Концентрацию цитокинов - IL-1в, TNF-б, IFN-г, IL-6, IL-4, IL-10 (с вычислением иммунорегуляторного индекса - IFN-г/IL-4) определяли методом иммуноферментного анализа на аппарате «Stat Fax 2100» реагентами ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz», в том числе с расчетом критерия ч2-квадрат, точного критерия Фишера, критерия Колмогорова-Смирнова, коэффициента корреляции, критериев Вилкоксона, Манни-Уитни на ПЭВМ с использованием программ «Microsoft Word» и «Microsoft Excel» для графического изображения полученных результатов исследования.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика показателей синдрома эндогенной интоксикации при вирусных инфекциях на фоне базисной терапии

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Характер течения и клинические проявления ЭИ при ГЛПС привлекают внимание многих исследователей (Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 2003; Самонина С.В. и соавт., 2007). В клинической картине ГЛПС выявлена четкая цикличность в течение болезни, с зависимостью выраженности почечного, болевого и геморрагического синдромов от степени тяжести заболевания. Длительность основных периодов ГЛПС составила при среднетяжелом течении: лихорадочного - 6,13±0,74 и 9,78±0,67 суток, олигурического - 6,10±0,52 и 7,98±0,58 суток, полиурического - 6,3±0,40 и 7,8±0,50 суток соответственно тяжести (р<0,05).

В олигурическом периоде при обеих степенях тяжести отмечался лейкоцитоз, увеличение ЛИИ, сохраняющиеся в фазу ранней реконвалесценции. В общем анализе мочи в периоде олигурии выявлены микрогематурия, высокая протеинурия (297,41±66,83 и 840,33±218,95 мг/л; р<0,05), низкая относительная плотность (1006,76±1,76 и 1003,28±1,23 соответственно тяжести). В фазу ранней реконвалесценции происходила регрессия основных нарушений, но сохранялась протеинурия (2,14±1,03 и 9,38±3,01 мг/л; р<0,05) и гипоизостенурия (1006,78±0,98 и 1004,42±1,12 соответственно тяжести). Весь период наблюдений отмечалась гиперазотемия и цитолитический синдром.

Объективным показателем ЭИ является уровень МСМ крови. При среднетяжелой форме МСМ254 и МСМ280 в период олигурии были повышены в 1,8 раза, к периоду ранней реконвалесценции МСМ254 - в 1,3 раза, МСМ280 - в 1,4 раза. При тяжелой форме в период олигурии МСМ254 и МСМ280 повышались более значительно (табл. 2). Повышение МСМ при ГЛПС и отсутствие их нормализации в фазу ранней реконвалесценции отмечала Е.Г. Аршинцева (2006).

Таблица 2 Динамика показателей эндотоксикоза при ГЛПС на фоне базисной терапии (М ± m)

Показатели	Здоровые (n = 30)	Период разгара (nI=35; nII=15)	Период реконвалесценции (nI=35; nII=15)	р1	р2
МСМ254, у.е.	0,218 ± 0,01	I II	0,382 ± 0,03* 0,502 ± 0,02	0,288 ± 0,01* 0,466 ± 0,06	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
МСМ280, у.е.	0,255 ± 0,01	I II	0,458 ± 0,02* 0,553 ± 0,02	0,348 ± 0,01* 0,501 ± 0,05	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
ОКА, г/л	45,80 ± 1,02	I II	42,65 ± 1,27 38,60 ± 1,83	40,97 ± 1,31* 36,80 ± 1,06	>0,05 <0,01	<0,01 <0,001
ЭКА, г/л	45,15 ± 0,96	I II	38,54 ± 1,34* 32,90 ± 2,29	37,00 ± 1,31* 31,20 ± 1,37	<0,001 <0,001	<0,001<0,001
ИТ	0,01 ± 0,002	I II	0,12 ± 0,02* 0,19 ± 0,03	0,11 ± 0,01* 0,19 ± 0,02	<0,001<0,001	<0,001 <0,001
КИ1	4,90 ± 0,15	I II	10,48 ± 0,83* 15,9 ± 1,23	8,15 ± 0,36* 15,4 ± 2,25	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
КИ2	5,72 ± 0,15	I II	12,52 ± 0,75* 17,39 ± 1,21	9,81 ± 0,43* 16,68 ± 2,16	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
КИ3	4,83 ± 0,15	I II	9,25 ± 0,69* 13,26 ± 0,76	7,28 ± 0,28* 12,70 ± 1,52	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
ССЭ, %	30,12±1,43, %	I II	39,62±2,31 51,80±2,01	43,48±1,51 52,60±2,04	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001

Примечание. Здесь и в табл. 3 - 10: I - группа больных среднетяжелого течения, II - тяжелого течения; р1 - достоверность различий между показателями периода разгара заболеваний и здоровыми; р2 - периода ранней реконвалесценции и здоровыми; * - критерий достоверности между I и II группами.

Важным патогенетическим аспектом развития ЭИ является функциональное состояние альбумина (Веревщиков В.К. и соавт., 2004). В период олигурии среднетяжелого течения ОКА не отличалась от контроля, при тяжелом - была на 16% ниже. На фоне выздоровления ОКА оставалась сниженной при обеих степенях тяжести. Отмечено снижение ЭКА и увеличение ИТ, более значительное при тяжелой форме. Такая динамика концентрации альбуминов, соответствующая выраженности и длительности ЭИ, установлена при дифтерии, вирусных гепатитах (Мельник Г.В. и соавт., 2005; Хохлова Н.И. и соавт., 2007). Баланс между накоплением и элиминацией токсинов в плазме крови оценивали по критериям интоксикации, которые были повышены весь период наблюдения.

Критерием определения тяжести ЭИ может служить сорбционная способность эритроцитов, характеризующая проницаемость мембран (Михайлович В.А. и соавт., 1993). ССЭ была увеличена в период олигурии при обеих степенях тяжести, в фазу ранней реконвалесценции она оставалась повышенной - в 1,5 и 1,8 раза соответственно тяжести (табл. 2). Аналогичные результаты при ГЛПС получили Т.К. Макеева и соавт. (1997), Е.Г. Аршинцева (2006).

Одним из ведущих механизмов развития ЭИ является активация процессов ПОЛ (Говорова Л.В., 2002). Нами выявлена активация липопероксидации (повышение содержания в крови первичных и промежуточных продуктов ПОЛ - ДКо, ДКе, МДАпл, МДАэр), которая зависела от степени тяжести болезни и сохранялась на высоком уровне к периоду ранней реконвалесценции (табл. 3). Наши данные согласуются с результатами других исследователей, изучавших процессы ПОЛ при ГЛПС (Аршинцева Е.Г., 2006; Камилов Ф.Х. и соавт., 2006).

Таблица 3 Динамика продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при ГЛПС на фоне базисной терапии (М ± m)

Показатели	Здоровые (n = 30)	Период разгара (nI=35; nII=15)	Период реконвалесценции (nI=35; nII=15)	р 1	р2
МДАпл, мкмоль/л	2,18 ± 0,02	I II	7,38 ± 0,38* 11,07 ± 1,24	5,91 ± 0,24* 10,19 ± 1,36	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
МДАэр, мкмоль/л	16,36 ± 0,54	I II	39,56 ± 1,07* 44,23 ± 1,82	32,82 ± 1,00* 40,88 ± 1,55	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
Кпл., мккат/л	5,1 ± 0,10	I II	2,58 ± 0,13* 1,31 ± 0,16	2,69 ± 0,13* 1,42 ± 0,15	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
Кэр., мккат/л	4,23 ± 0,16	I II	2,47 ± 0,14* 1,34 ± 0,15	2,66 ± 0,13* 1,55 ± 0,16	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
СОД, ед. акт.	0,61 ± 0,03	I II	0,81 ± 0,11* 1,16 ± 0,11	0,41 ± 0,07* 0,23 ± 0,02	>0,05 <0,001	<0,01 <0,001

Параллельно активации процессов ПОЛ отмечалось снижение активности антиоксидантных (АО) ферментов - каталазы и СОД. При среднетяжелом течении Кпл в период олигурии была ниже показателей контроля в 2 раза, к периоду ранней реконвалесценции - в 1,9 раза. Уровень Кэр весь период наблюдения был снижен в 1,5 раза. Активность СОД в период олигурии не отличалась от показателей контроля, в фазу реконвалесценции снижалась в 1,5 раза. При тяжелом течении наблюдалось более глубокое угнетение АОЗ. В своих исследованиях Д.Х. Хунафина и соавт. (2006), наоборот, отмечают повышение уровня каталазы в 1,2 - 1,3 раза в периодах олигоурии и ранней реконвалесценции.

В патогенезе ГЛПС большое значение имеют иммунологические нарушения (Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 2003; Санникова А.А., Обухова Е.В., 2007). Активность фагоцитоза (АФ) при среднетяжелом течении ГЛПС не изменялась весь период наблюдения, у пациентов с тяжелой формой к периоду ранней реконвалесценции происходило ее угнетение (р<0,05). Другими авторами отмечено, что в периоде олигурии фагоцитарная активность соответствовала значениям контроля, в фазу ранней реконвалесценции превышала их уровень (Валишин Д.А. и соавт., 2006). Однако, данные Г.А. Малининой и соавт. (1994) свидетельствуют об активации нейтрофилов в период разгара болезни.

Степень активности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов отражает НСТ-тест, который был повышен весь период наблюдений, более значительно при тяжелом течении инфекционного процесса (рис. 1). Аналогичные данные получены в исследованиях Г.А. Малининой и соавт. (1994), Е.Г. Аршинцевой (2006). Длительные повышения показателей спонтанного НСТ-теста свидетельствуют о более тяжелом течении болезни, наличии осложнений.

Рис. 1. Динамика НСТ-теста при вирусных инфекциях

Примечание. Здесь и к рис.2: * - достоверность между показателями на фоне базисной терапии и здоровыми, # - между среднетяжелой и тяжелой формой.

Одним из звеньев патогенеза интоксикационного синдрома являются ЦИК. При ГЛПС выявлено угнетение АФ, что может способствовать нарушению элиминации ЦИК клетками моноцитарно-макрофагальной системы и их накоплению сначала в сосудах, а затем и в органах, особенно в почках (Камилов Ф.Х. и соавт., 2006). Наиболее патогенное действие связано с циркуляцией средних (ЦИКс) и особенно мелких ЦИК (ЦИКм), уровень которых при обеих степенях тяжести был выше значений контроля весь период наблюдения (рис. 2).

Уровень ЦИКс в период олигурии среднетяжелого течения ГЛПС превышал контрольные величины в 5,4 раза (р<0,01), снижаясь в фазу ранней реконвалесценции в 2,5 раза (р<0,001). При тяжелой форме содержание ЦИКс в период олигурии превышало показатели группы здоровых лиц в 10 раз, к периоду ранней реконвалесценции - в 3,9 раза (р<0,001).



Рис. 2. Динамика мелких ЦИК при вирусных инфекциях

Инфекционный процесс характеризуется продукцией и высвобождением различных медиаторов, включающих регуляторные ЦК. При ГЛПС цитокиновый статус характеризовался дисбалансом в виде снижения продукции IFN-г. Повышенный в период олигурии IFN-г снижался в фазу реконвалесценции при среднетяжелой форме на 33,6%, при тяжелой - до уровня контроля (табл. 4). Снижение титра IFN-г происходило на фоне экспрессии других провоспалительных ЦК - IL-1в и TNF-б, которые были выше при тяжелой форме. В течение заболевания отмечена разнонаправленная динамика IL-1в (ч2 =3,94; р<0,05) и TNF-б (ч2 =7,50; р<0,01), зависящая от степени тяжести (понижение при среднетяжелой форме и повышение при тяжелой). Титр IL-10 и IL-4 был высоким весь период клинических проявлений и наблюдался их рост в динамике инфекционного процесса, что свидетельствует о преобладании иммунного ответа Th2 типа. Наши данные согласуются с результатами А.Т. Галиевой (2004), Р.Т. Мурзабаевой и соавт. (2007). Динамика IL-6 отличалась от других провоспалительных ЦК. При среднетяжелой форме весь период наблюдения он был повышен, при тяжелой - в динамике он снижался до значений контроля. Однако И.В. Санниковой и соавт. (2007) установлены при Крымской-Конго геморрагической лихорадке высокие уровни IL-6 на всех этапах инфекционного процесса. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ), не отличающийся от значений контроля в разгар среднетяжелого течения, снижался до 0,81±0,10 к периоду клинического выздоровления. При тяжелой форме он был низким весь период наблюдения (0,58±0,20 и 0,07±0,05), также свидетельствуя об иммунном ответе Th2 типа.

При изучении корреляции установлено, что при среднетяжелом течении ГЛПС весь период наблюдения выявлена достоверная отрицательная связь между МСМ254 и Кпл (r = -0,52), МСМ254 и Кэр (r =-0,38) (рис. 3). При тяжелой форме АОЗ не могла в достаточной степени компенсировать уровень образования эндотоксинов и наблюдалась прямая корреляция между изучаемыми показателями - МСМ254 и Кпл (r = 0,36), МСМ254 и Кэр (r = 0,43), МДАпл и Кпл (r = 0,38) как в разгар болезни, так и в фазу реконвалесценции, что согласуется с другими авторами (Мирсаева Г.Х., 2000; Камилов Ф.Х. и соавт., 2006).

При среднетяжелой форме весь период наблюдения выявлена прямая корреляция между показателями ЭИ и провоспалительными ЦК - МДАпл и IL-1в (r = 0,40), и обратная связь между уровнем ЭИ и противовоспалительными ЦК. При тяжелом течении корреляция между вышеуказанными показателями была противоположной как в разгар, так и в фазу реконвалесценции - прямая связь между ЦИК и IL-4 (r = 0,36), МСМ280 и IL-10 (r = 0,80), МДАпл и IL-4 (r = 0,75), обратная - между МСМ280 и IL-1в (r = -0,45). Корреляция между про- и противовоспалительными ЦК была однонаправленной (обратной), как при среднетяжелой - IFN-г и IL-4 (r = -0,39), TNF-б и IL-4 (r = -0,43), IFN-г и IL-10 (r = -0,42), TNF-б и IL-10 (r = -0,67), так и тяжелой форме - TNF-б и IL-4 (r = -0,58), TNF-б и IL-10 (r = -0,71), IFN-г и IL-4 (r = -0,67), IFN-г и IL-10 (r = -0,58).

Таблица 4 Динамика показателей цитокинов при вирусных и бактериальных инфекциях на фоне базисной терапии (М ± m)

Цитокины пг/мл	Здоровые n = 30	ГЛПС (nI = 35; nII = 15)	Грипп (nI = 37; nII = 10)	Сальмонеллез (n I=36; nII =14)	Тонзиллиты (nI = 37; nII = 15)
Разгар болезни
IL-1в	5,00 ± 0,21	I II	253,60 ± 116,20* 673,95 ± 156,2*#	213,63 ± 99,11* 936,75 ± 368,50*	458,69 ± 160,14* 485,15 ± 126,88*	597,02 ± 368,86 1281,99 ± 510,58*
TNF-б	3,00 ± 0,30	I II	131,95 ± 53,22* 317,79 ± 84,70*	149,05 ± 73,67*# 963,86 ± 281,40*	169,87 ± 95,78 315,88 ± 97,57*	372,41 ± 186,02* 842,20 ± 373,56*
IFN-г	8,00 ± 0,29	I II	179,70 ± 69,00* 158,66 ± 7,68*	246,38 ± 73,12* 134,02 ± 19,38*	149,32 ± 41,61*# 363,76 ± 93,11*	501,29 ± 411,04 980,77 ± 422,77*
IL-6	6,13 ± 0,32	I II	100,22 ± 32,83* 109,42 ± 64,04	0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00	194,55 ± 42,54* 222,02 ± 84,99*	213,70 ± 60,04* 313,42 ± 142,02*
IL-4	7,60 ± 0,30	I II	84,36 ± 31,31* 202,28 ± 62,74*	282,72 ± 70,78*# 545,44 ± 105,10*	200,57 ± 82,76* 472,88 ± 135,26*	259,99 ± 136,64 379,74 ± 133,70*
IL-10	5,10 ± 0,20	I II	130,40 ± 55,27* 429,81 ± 147,90*	316,65 ± 117,64* 273,80 ± 88,50*	1725,85±676,05* 1010,6 ± 341,01*	2863,2 ± 935,99*# 915,77 ± 307,45*
Ранняя реконвалесценция
IL-1в	5,00 ± 0,21	I II	90,60 ± 53,40 691,40 ± 137,04*#	408,81 ± 154,10* 775,10 ± 341,40*	186,0 ± 80,8*# 599,19 ± 185,48*	1344,88 ± 459,32* 1418,27 ± 461,47*
TNF-б	3,00 ± 0,30	I II	69,67 ± 33,07* 437,91 ± 123,91*#	45,94 ± 21,87*# 651,84 ± 179,46*	121,26 ± 54,37*# 548,14 ± 193,69*	397,90 ± 194,42* 990,68 ± 387,45*
IFN-г	8,00 ± 0,29	I II	119,23 ± 67,70 11,43 ± 4,98	205,63 ± 72,61*# 20,80 ± 5,56	139,02 ± 15,3*# 386,55 ± 96,5*	469,72 ± 409,74 1261,08 ± 465,22*
IL-6	6,13 ± 0,32	I II	84,30 ± 28,12* 28,43 ± 20,12	0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00	140,14 ± 29,41* 293,68 ± 110,25*	204,44 ± 58,26* 371,02 ± 162,83*
IL-4	7,60 ± 0,30	I II	114,23 ± 39,97* 243,09 ± 77,84*	409,53 ± 96,38*# 816,35 ± 164,27*	127,29 ± 58,43*# 532,82 ± 138,32*	229,49 ± 96,81* 659,38 ± 241,77*
IL-10	5,10 ± 0,20	I II	243,73 ± 114,00* 495,95 ± 167,20*	434,55 ± 198,36* 338,50 ± 94,50*	720,39 ± 264,85* 1151,6 ± 375,23*	2972,12 ±871,35*# 681,49 ± 209,36*

Примечание. I - группа больных среднетяжелого течения, II - тяжелого течения; * - достоверность различий (р < 0,05) между показателями периода разгара заболеваний, ранней реконвалесценции и здоровыми; # - критерий достоверности между I и II группами.

Среднетяжелая форма Тяжелая форма

Рис. 3. Корреляция между параметрами эндогенной интоксикации, антиоксидантной защиты и регуляторными цитокинами в разгар ГЛПС

Примечание: - прямая связь; - обратная связь; - недостоверная связь.

Таким образом, в развитии ИС при ГЛПС важную роль играет разнонаправленный характер реакций между изучаемыми показателями ЭИ и регуляторными ЦК и однонаправленный (обратная корреляция при обеих формах болезни) между про- и противовоспалительными ЦК, который имеет наибольшую выраженность при тяжелой форме, сохраняясь в фазу ранней реконвалесценции

Грипп. Патологическое воздействие вирусов гриппа проявлялось в клинических признаках интоксикационного синдрома, наиболее значимыми из них являются общая слабость, которая сохранялась при среднетяжелом течении 6,3±1,27, при тяжелом - 10,4±1,15 суток (р<0,05), головная боль - 3,2±1,10 и 6,3±0,80 суток (р<0,05), лихорадка - 4,1±0,80 и 6,3±0,70 суток (р<0,05) соответственно тяжести. В гемограмме отмечался лимфоцитоз и моноцитопения, которые сохранялись к периоду ранней реконвалесценции. ЛИИ повышался в разгар болезни при обеих степенях тяжести, однако нормализация его в период клинического выздоровления происходила только при среднетяжелой форме.

Одно из ведущих мест в диагностике степени ЭИ занимает определение МСМ. Весь период наблюдения уровень МСМ254 и МСМ280 был повышен. Тяжелое течение сопровождалось более высокими значениями МСМ (табл. 5). Повышение МСМ при гриппе и отсутствие их нормализации в фазу ранней реконвалесценции отмечали Н.Г. Оразаев (2004), Б.С. Нагоев, А.А. Гаштов (2006).

В развитии синдрома ЭИ немаловажное значение имеет нарушение функциональных свойств альбумина. При среднетяжелом течении гриппа уровень ОКА не отличался от здоровых лиц, при тяжелом - был понижен весь период наблюдений. Отмечено снижение ЭКА с периода разгара гриппа на 14% и 24% соответственно тяжести и отсутствие ее нормализации в фазу ранней реконвалесценции. Выявлено увеличение ИТ, более значительно при тяжелой форме. КИ были высокими весь период наблюдений и не снижались в фазу реконвалесценции. ССЭ повышалась в период разгара в обеих группах в 1,6 раза, в период клинического выздоровления - в 1,3 и 1,5 раза соответственно тяжести.

Таблица 5 Динамика показателей эндотоксикоза при гриппе на фоне базисной терапии (М ± m)

Показатели	Здоровые (n = 30)	Период разгара (nI=37; nII=10)	Период реконвалесценции (nI=37; nII=10)	р1	р2
МСМ254, у.е.	0,218± 0,01	I II	0,310 ± 0,01* 0,389 ± 0,02	0,275 ± 0,01* 0,336 ± 0,02	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
МСМ280, у.е.	0,255± 0,01	I II	0,311 ± 0,01* 0,375 ± 0,01	0,293 ± 0,01* 0,375 ± 0,02	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
ОКА, г/л	45,80 ± 1,02	I II	43,59 ± 1,14* 40,10 ± 0,96	43,12 ± 1,25* 39,40 ± 1,01	>0,05 <0,01	>0,05 <0,001
ЭКА, г/л	45,15 ± 0,96	I II	38,58 ± 1,11* 34,50 ± 0,93	39,56 ± 1,20* 34,40 ± 1,08	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
ИТ	0,01 ± 0,002	I II	0,13 ± 0,01 0,16 ± 0,01	0,09 ± 0,01* 0,15 ± 0,01	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
КИ1	4,90 ± 0,15	I II	8,27 ± 0,33* 11,42 ± 0,83	7,21 ± 0,25* 9,91 ± 0,79	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
КИ2	5,72 ± 0,15	I II	8,31 ± 0,33* 10,99 ± 0,62	7,68 ± 0,29* 10,46 ± 0,70	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
КИ3	4,83 ± 0,15	I II	7,32 ± 0,27* 9,82 ± 0,72	6,59 ± 0,22* 8,59 ± 0,60	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
ССЭ, %	30,12±1,43	I II	46,71±1,34 49,44±1,86	39,90±1,37 46,00±1,79	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001

Одним из патогенетических звеньев формирования ИС при гриппе является активация ПОЛ (Водейко Л.П., 2000; Камышенцев М.В., Стефанов В.Е., 2002; Оразаев Н.Г., 2006). Нами установлена высокая активность процессов ПОЛ весь период наблюдения, более выраженная при тяжелом течении. Отмечалось повышение содержания в крови ДКо, ДКе, МДАпл, МДАэр. В фазу ранней реконвалесценции МДАпл оставался увеличенным в 3,8 и 4,2 раза, МДАэр - в 4,2 и 2,4 раза соответственно тяжести (табл. 6).

Чрезмерная активация процессов липопероксидации при гриппе протекала на фоне снижения АОЗ. Установлено, что при среднетяжелом течении активность Кпл в период разгара снижалась в 2,5 раза, в фазу ранней реконвалесценции оставалась низкой (табл. 6). Уровень Кэр в разгар болезни не отличался от здоровых лиц, к периоду клинического выздоровления происходило его снижение в 1,97 раза. Активность СОД в разгар гриппа не отличалась от показателей контроля, к периоду реконвалесценции отмечалось снижение активности фермента в 1,5 раза. При тяжелом течении наблюдались более глубокие нарушения в системе АОЗ. Уровень Кпл и Кэр весь период наблюдения был снижен. Активность СОД в разгар болезни превышала показатель контроля в 1,5 раза, но к периоду клинического выздоровления наблюдалось ее снижение в 2,2 раза. Указанные изменения подтверждаются ранее проведенными исследованиями, описанными в литературе (Исаков В.А. и соавт., 2000; Оразаев Н.Г., 2006).

Таблица 6 Динамика продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при гриппе на фоне базисной терапии (М ± m)

Показатели	Здоровые (n = 30)	Период разгара (nI=37; nII=10)	Период реконвалесценции (nI=37; nII=10)	р 1	р2
МДАпл, мкмоль/л	2,18 ± 0,02	I II	4,70 ± 0,21* 7,76 ± 0,69	8,21 ± 0,29 9,11 ± 0,70	<0,001 <0,001	<0,001 <0,001
МДАэр, мкмоль/л	16,36 ± 0,54	I II

Подобные документы

• Эндотоксикоз как реализация вредоносного действия эндогенной интоксикации

  Формы повреждающего действия эндогенной интоксикации. Особенности острого эндотоксикоза как типового патологического процесса. Изменения в системах организма. Системность действия факторов эндогенной интоксикации. Выбор метода активной детоксикации.
  
  реферат [23,0 K], добавлен 30.09.2009
  

• Синдром длительного сдавления

  Синдром длительного сдавления как комплекс патологических расстройств, связанный с возобновлением кровообращения в ишемизированных тканях. Исторические сведения о проявлении эндогенной интоксикации после механической травмы. Периоды синдрома сдавления.
  
  реферат [23,0 K], добавлен 24.11.2009
  

• Психологическая коррекция при терапевтических заболеваниях

  Сущность, направления и особенности применения коррекционных программ при различных заболеваниях. Особенности и методики проведении психотерапии при заболеваниях органов дыхания, а также сердечнососудистых, желудочно-кишечных и эндокринных заболеваниях.
  
  реферат [38,5 K], добавлен 05.12.2009
  

• Эндогенная интоксикация

  Синдром эндогенной интоксикации - комплекс симптомов патологических состояний органов и систем организма, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов. Накопление токсичных компонентов в крови. Экстракорпоральная детоксикация.
  
  курсовая работа [34,9 K], добавлен 02.03.2009
  

• Лечебное питание при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

  Роль лечебного питания в комплексной терапии заболеваний почек. Патогенетические механизмы заболевания. Диета при острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме, хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите и мочекаменной болезни.
  
  реферат [24,7 K], добавлен 21.10.2009
  

• Экстракорпоральная детоксикация

  Точка зрения современной медицины на переливание крови, ее компонентов и других трансфузионных сред. Основные методы эфферентной медицины. Принципы экстракорпорального очищения крови или эндогенной интоксикации. Методы экстракорпоральной детоксикации.
  
  реферат [96,2 K], добавлен 03.04.2008
  

• Ожоги: классификация, первая помощь, лечение

  Основные клинические проявления ожогов. Системные эффекты ожоговой травмы. Определение площади поражения. Синдром эндогенной интоксикации. Медицинская сортировка пострадавших. Распространённые ошибки при оказании первой помощи. Принципы лечения ожогов.
  
  презентация [15,4 M], добавлен 12.05.2014
  

• Сочетанная травма

  Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме, концепция травматической болезни. Особенности наличия при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Специфика сочетанной травмы черепа, груди, живота.
  
  реферат [21,6 K], добавлен 28.08.2009
  

• Синдром острого живота, его симптомы и догоспитальная помощь

  Исследование понятия синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях. Анализ тактики и стратегии поведения врача при наличии у пациента острой абдоминальной боли. Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
  
  реферат [33,4 K], добавлен 08.09.2015
  

• Реабилитация пациентов при инфекционных и паразитарных заболеваниях

  Этапы реабилитации инфекционных больных. Список полезной еды. Особенности реабилитации больных при паразитарных заболеваниях. Сигналы текущего паразитоза, лечние и период восстановления. Краткая характеристика подготовительного и восстановительного этапа.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 24.12.2014
  

• Клиническая картина развития нейротоксикоза

  Особенности развития нейротоксикоза у детей при ассоциации вирусно-бактериальной инфекции, тяжелых инфекционных заболеваниях. Полиэтиологическая природа нейротоксикоза, патогенетический механизм его развития. Полиморфность клинической картины заболевания.
  
  реферат [38,1 K], добавлен 08.09.2011
  

• Морфологические изменения селезенки в динамике алкогольной интоксикации и общего переохлаждения организма

  Различия в состоянии селезенки при алкогольной интоксикации и переохлаждении организма. Хронология морфофункциональных изменений селезенки. Зависимость изменений в структуре селезенки крыс от силы действия холодового стрессора и дозы вводимого алкоголя.
  
  дипломная работа [484,2 K], добавлен 09.05.2013
  

• Направления активной детоксикации

  Принципы и методы купирования эндогенной интоксикации. Интракорпоральные методы активной детоксикации: детоксикационная инфузия, форсированный диурез. Использование растворов хлорида натрия, глюкозы, полиионных растворов, коллоидных кровезаменителей.
  
  реферат [18,2 K], добавлен 06.10.2009
  

• Дифференциальная диагностика лихорадок

  Общая характеристика острых лихорадочных природно-очаговых заболеваний вирусной этиологии: признаки интоксикации, поражение мелких кровеносных сосудов, геморрагический синдром. Классификация лихорадки: геморрагическая, желтая, Кьясанурская лесная болезнь.
  
  реферат [56,3 K], добавлен 25.06.2015
  

• Отравление метанолом и этиленгликолем

  Метаболизм метанола в организме, его токсичная доза, основные симптомы интоксикации и схема лечения. Диагностика, клинические и отличительные признаки интоксикации этиленгликолем, специфические аспекты лабораторных исследований и первоочередное лечение.
  
  доклад [16,6 K], добавлен 18.06.2009
  

• Лечение и профилактика гриппа

  Грипп как болезнь вирусной этиологии, склонная к широкому распространению и протекающая с явлениями общей интоксикации, поражением слизистой оболочки дыхательных путей. Пути заражения, этиология и патогенез заболевания, его профилактика и лечение.
  
  контрольная работа [23,8 K], добавлен 19.11.2013
  

• Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания

  Отрицательные эффекты анестезии на дыхательную систему. Особенности проведения анестезии при операциях пациентов с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких. Плановая операция при острых респираторно-вирусных заболеваниях.
  
  реферат [22,7 K], добавлен 06.11.2009
  

• Показатели секреторного иммунитета слюны у пациентов с различными заболеваниями слюнных желез

  Иммуноферментный анализ содержания в слюне иммуноглобулинов, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, уровня дефензинов у пациентов пожилого возраста с заболеваниями слюнных желез. Материалы и методы исследования, обсуждение его результатов.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 21.02.2017
  

• Фитотерапия в комплексной реабилитации

  Применение лекарственных средств при различных заболеваниях. Фитотерапия при болезнях органов пищеварения, дыхания, поджелудочной железы и печени, в акушерстве и гинекологии. Рекомендации по применению фитотерапии при раке, заболеваниях крови и кожи.
  
  реферат [22,2 K], добавлен 10.11.2009
  

• Поражения кожи при общих инфекционных заболеваниях

  Механизм передачи возбудителей инфекционных болезней. Локализация возбудителя в организме человека. Схема инфекционных болезней, сопровождающихся поражениями кожи. Дифференциальная диагностика экзантем и энантем. Классификация инфекционных болезней.
  
  реферат [47,2 K], добавлен 01.10.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам