Главная Коллекция "Revolution" Медицина Биполярное аффективное расстройство (клинико-динамические, клинико-прогностические закономерности и аспекты психофармакотерапии)

Биполярное аффективное расстройство (клинико-динамические, клинико-прогностические закономерности и аспекты психофармакотерапии)

Создание модели диагностики и алгоритма терапии биполярного аффективного расстройства. Частота встречаемости БАР и варианта с быстрыми циклами среди больных психиатрического стационара. Клинические особенности действия селективных ингибиторов депрессии.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 87,2 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Биполярное аффективное расстройство (клинико-динамические, клинико-прогностические закономерности и аспекты психофармакотерапии)

Зражевская Инна Александровна

Томск-2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научный консультант: докт. мед. наук Счастный Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна, НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

доктор медицинских наук, профессор Семин Игорь Рэмович, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич, ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава (Москва)

Ведущее учреждение:

ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Росздрава.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук О.Э. Перчаткина

Общая характеристика работы

Актуальность

В последние десятилетия особенно актуально изучение проблем психического здоровья, связанных с аффективной патологией (Краснов В.Н., 2006; Дмитриева Т.Б., 2008; Семке В.Я., 2009; Angst J., 2007; Thelin A., 2008; Metzger J. et al., 2008). Это диктуется экономической стороной расстройств настроения, при которых основные затраты составляют расходы, связанные со снижением трудоспособности и обеспечением психосоциальной поддержки (ВОЗ, 2005). К началу 60-х гг. распространенность аффективных расстройств в развитых странах Европы и США составила 0,4--0,8%, в 90-е гг. - 5-10% (Ьstьn T.B. et al., 1995), а результаты последних эпидемиологических исследований показали еще значительно более высокую распространенность аффективной патологии, что выдвинуло последнюю в число глобальных проблем человечества XXI в. (APA, 2005).

В середине прошлого века биполярное аффективное расстройство (БАР) считалось легко, но редко диагностируемым заболеванием (0,5% в популяции), хорошо поддающимся терапии, с классической клинической картиной и благоприятным прогнозом (Angst J. et al., 2001). По современным данным, распространенность БАР в популяции увеличивается и колеблется в широких пределах - от 0,07 до 7%, что объясняется разными подходами к диагностике этого заболевания (Малин Д.И., 2004). Медицинские и социальные осложнения БАР связаны с тем, что от момента начала заболевания до правильной диагностики проходит 10 лет, потому что чаще всего БАР оценивается как другое психическое расстройство без назначения адекватной терапии (Altshuler L. L. et al., 2006). По данным K.R. Merikangas et al. (2007) у 10,7--27,4% пациентов на начальных этапах заболевания БАР не распознается и устанавливается ошибочный диагноз рекуррентного депрессивного расстройства (РДР). Социально-экономический ущерб от депрессивных эпизодов БАР значительно выше, чем от маниакальных, так как первые вызывают больше деструктивных изменений, как в профессиональной сфере, так и в личных взаимоотношениях, резко снижая уровень качества жизни больного (Bowden C.L., 2007).

Реальная частота встречаемости БАР у психически больных достаточно высока, что требует изменения отношения врачей к данной проблеме. Пациенты и их родственники, акцентируя внимание на симптомах депрессии, практически никогда не сообщают об эпизодах повышенного настроения, чрезмерной активности или раздражительности, воспринимая их как особенности характера больного или последствия перенесенных стрессовых ситуаций (NDMDA, 1993). M. Maj et al. (2002) указывает, что более 60% пациентов не получают лечения вообще, либо терапия, которая им назначается неправильная (нейролептики вместо стабилизаторов настроения) или недостаточная (низкие дозы стабилизаторов настроения). Достоверная диагностика БАР повышается за счет проведения скрининга у всех пациентов с рекуррентной депрессией и у женщин в послеродовом периоде (Phelps J., 2006). Выявление эпизода гипомании у данных пациентов позволяет избежать ошибочной диагностики и неправильной терапевтической тактики, так как монотерапия антидепрессантами у данных пациентов чаще всего приводит к резистентному течению (Yatham L.N. et al., 2007). Из-за недостаточной информированности пациентов относительно хронического характера болезни и несоблюдения схемы приема нормотимических препаратов, рецидивирующее течение составляет примерно половину случаев в течение года.

По данным последних эпидемиологических исследований наиболее неблагоприятным (злокачественным) является быстроциклическое течение БАР. С.Н. Мосолов (2008) отмечает, что вариант с быстрыми циклами составляет до 40% больных БАР и отличается резистентностью к проводимой терапии. По мнению большинства авторов, причиной роста БАР с быстроциклическим течением стал лекарственный патоморфоз психических расстройств. Широкое, диагностически неправомерное применение антидепрессантов является одной из причин такого смещения в течении БАР.

Социально-экономическими последствиями БАР являются повышенная финансовая нагрузка на здравоохранение и семейно-личностная дестабилизация за счет высокого риска антисоциального поведения больных, инвалидизации и повышенного (15--18%) суицидального риска (Cavazzoni P. et al., 2007). Проведению полноценных реабилитационных мероприятий также препятствует драматическая частота парасуицидов, достигающая 25--50%, особенно при смешанных, психотических и депрессивных эпизодах (Young L. et al., 2001).

Однако при рассмотрении проблемы БАР клинико-социальное значение различных конституционально-биологических факторов не подвергалось объединительному изучению с целью многосторонней оценки распространенности, взаимосвязи клинико-динамических, клинико-прогностических и терапевтических аспектов. Незначительное количество исследований, посвященных оценке распространенности БАР и его неблагоприятных форм в нашей стране, неразработанность проблемы эффективной терапии на всех этапах заболевания, определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования: изучение конституционально-биологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей биполярного аффективного расстройства, включая быстроциклическое течение, у больных специализированного психиатрического стационара с разработкой моделей диагностики и алгоритмов терапии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости БАР и его варианта с быстрыми циклами в выборочной популяции больных аффективными расстройствами специализированного психиатрического стационара.

2. Выявить особенности преморбидного склада личности, отягощения наследственности (наличие психических расстройств или соматических заболеваний у родственников пробанда первой степени родства) и половой принадлежности больных БАР, включая быстроциклическое течение.

3. Изучить взаимосвязи конституционально-биологических (пол; отягощение наследственности психическими расстройствами или соматической патологией у родственников пробанда первой степени родства; наличие преморбидных особенностей личности; возраст на момент начала заболевания; наличие терапевтического ответа и профиль побочных эффектов при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), клинико-психопатологических (вариант преморбидных личностных особенностей; вариант инициального периода; синдромальный вариант первого аффективного эпизода) и клинико-динамических (возраст на момент обращения; длительность инициального периода; тип прогредиентности; продолжительность заболевания; быстрота редукции депрессивной симптоматики при применении селективных серотонинергических антидепрессантов) характеристик у больных БАР с наличием и отсутствием быстроциклического течения.

4. Выделить группы клинико-биологических факторов, значимые для прогнозирования типа течения, определения терапевтических подходов и разработки своевременных профилактических мероприятий.

5. Установить клинические особенности действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных текущим эпизодом депрессии умеренной и тяжелой степени выраженности в зависимости от типа течения аффективного расстройства.

6. Разработать модели диагностики БАР и его быстроциклического варианта течения на основании выявленных конституционально-биологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических закономерностей.

7. Создать алгоритмы выбора оптимальной тактики лечения больных БАР и его варианта с быстрыми циклами.

Положения, выносимые на защиту:

1. В выборочной популяции пациентов с аффективными расстройствами специализированного психиатрического стационара отмечается высокая частота встречаемости БАР, включая быстроциклическое течение.

2. Отягощенная наследственность (психическое расстройство, онкологическое заболевание или патология сердечно-сосудистой системы у родственника пробанда первой степени родства), наличие и вариант преморбидных особенностей личности влияют на типообразование и возраст на момент начала аффективного расстройства.

3. Комплекс конституционально-биологических (отягощение наследственности психическими расстройствами или соматической патологией у родственников пробанда первой степени родства, возраст на момент начала заболевания, наличие преморбидных особенностей личности, наличие терапевтического ответа и профиль побочных эффектов при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), клинико-психопатологических (вариант преморбидных личностных особенностей; вариант инициального периода; синдромальный вариант первого аффективного эпизода) и клинико-динамических (длительность инициального периода; тип прогредиентности; продолжительность заболевания; быстрота редукции депрессивной симптоматики при применении селективных серотонинергических антидепрессантов) характеристик позволяет выявить биполярный тип течения аффективного расстройства на ранних этапах диагностики.

4. Взаимосвязь конституционально-биологических (наследственность, отягощенная психическими расстройствами или соматическими заболеваниями родственников больного первой степени родства), клинико-психопатологических (вариант инициального периода) и клинико-динамических (длительность инициального периода) особенностей определяет тип прогредиентности течения аффективного расстройства.

5. Клинический вариант текущего аффективного эпизода и конституционально-биологические особенности больных (пол, возраст на момент обследования) обуславливают быстроту терапевтической реакции, эффективность и профиль побочных эффектов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

6. Для пациентов с БАР характерны медленная редукция депрессивной симптоматики, высокая степень когнитивных нарушений и значительная выраженность побочных эффектов терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

7. Выявленные закономерности взаимосвязей конституционально-биологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических характеристик позволяют разработать модели диагностики и алгоритмы терапии БАР и его варианта с быстрыми циклами.

Научная новизна исследования определяется разработкой новых подходов к выявлению БАР у больных специализированного психиатрического стационара, основанных на комплексном анализе клинических и конституционально-биологических показателей, степени влияния отягощающих факторов и клинико-динамических особенностей психических нарушений. В результате проведенного исследования уточнена частота встречаемости БАР и его быстроциклического варианта течения в выборочной популяции пациентов с аффективными расстройствами специализированного психиатрического отделения стационарного типа. Впервые определена роль отягощения наследственности психическим расстройством или соматическим заболеванием родственников больного первой степени родства и выявлено модифицирующее влияние нозологической принадлежности данной патологии на типообразование и прогредиентность течения аффективного расстройства. Впервые установлена зависимость возраста ко времени начала аффективного расстройства от наличия отягощенной наследственности, нозологической принадлежности патологии у родственника пробанда первой степени родства, типа течения аффективного расстройства, половой принадлежности и преморбидных особенностей личности у данной категории больных. Впервые выделены наиболее характерные и прогностически значимые варианты инициального периода и синдромальные варианты первого аффективного эпизода как для биполярного, так и для рекуррентного типов течения аффективного расстройства. Впервые научно обоснованы и верифицированы статистическим анализом комплексы клинико-биологических факторов, определяющие формирование быстроциклического варианта течения БАР и БАР с отсутствием быстрых циклов. Впервые выявлена зависимость типа прогредиентности течения аффективного расстройства от групп взаимосвязанных показателей конституционально-биологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических характеристик. Впервые установлено, что объем редукции нарушений когнитивной сферы, степень выраженности и характер побочных эффектов при терапии умеренно выраженных и тяжелых депрессий селективными ингибиторами обратного захвата серотонина имеют существенные отличия при биполярном и рекуррентном типах течения. Впервые выявлены закономерности терапевтического ответа при применении СИОЗС у больных БАР, а также взаимосвязь между быстротой редукции депрессивной симптоматики, степенью когнитивных нарушений и выраженностью побочных эффектов во время лечения.

Результаты исследования позволили дополнить конституционально-биологические, клинико-психопатологические и клинико-динамические характеристики больных с аффективными расстройствами, расширить представления о клинико-биологических особенностях БАР и его варианта течения с быстрыми циклами, что нашло свое отражение в предложенных моделях диагностики БАР (с наличием и отсутствием БЦТ) и терапевтических алгоритмах, разработанных на основе выделенных комплексов клинически значимых факторов.

Практическая значимость

Результаты исследования существенно восполнят недостаток сведений о частоте встречаемости, особенностях формирования и клинических проявлениях различных типов аффективной патологии. Данные об установленных корреляциях между конституционально-биологическими, клинико-психопатологическими и клинико-динамическими характеристиками аффективных расстройств позволят оптимизировать как диагностический, так и лечебный процессы: на ранних этапах определять тип течения расстройства настроения, своевременно назначать адекватную терапию и разрабатывать профилактические мероприятия. Новые подходы к диагностике БАР и его быстроциклического варианта течения дадут возможность эпидемиологам получать более полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении распространенность данной нозологической формы в популяции или в различных регионах страны. Выделенные группы взаимосвязанных показателей конституционально-биологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических характеристик дадут возможность специалистам в области психиатрии своевременно определять тип прогредиентности течения аффективного расстройства, что будет повышению качества терапевтических мероприятий в целом.

Полученные результаты могут быть использованы в клинической и социальной психиатрии при планировании и разработке профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление аффективной патологии в различных социальных группах с целью снижения экономического бремени на здравоохранение, предотвращения суицидов и парасуицидов, характерных для больных БАР: а также для практической реализации в региональных лечебно-профилактических учреждениях.

Полученные результаты комплексного изучения БАР и его быстроциклического варианта течения с использованием совокупности клинико-диагностических, клинико-динамических, клинико-катамнестических исследований больных и статистических методов будет способствовать усовершенствованию методов и информативных критериев диагностики; прогнозированию и прогностическому проспективному наблюдению. Разработанная диагностическая модель позволит повысить уровень диагностики БАР, включая быстроциклическое течение, с адекватным назначением комплексной терапии, учитывающей индивидуальные личностные особенности больных и психофармакологические предикторы терапевтического ответа.

Выявленные существенные отличия в объеме редукции нарушений когнитивной сферы, степени выраженности и характере побочных эффектов при терапии умеренно выраженных и тяжелых депрессий СИОЗС, а также закономерности терапевтического ответа при применении СИОЗС у больных БАР, будут способствовать дифференцированному подбору терапии у данного контингента пациентов. \Разработанные алгоритмы психофармакотерапии БАР с наличием и отсутствием быстроциклического течения дадут возможность повысить своевременность, эффективность и качество лечебных мероприятий на ранних этапах заболевания.

Внедрение результатов в практику

Основные положения, разработанные в диссертационном исследовании, применяются в учебно-методическом и лечебно-диагностическом процессах Учреждения Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Полученные в ходе настоящего исследования данные включены в программу обучения врачей-интернов и ординаторов по специальности «психиатрия», используются в программах последипломного образования по психиатрии для практикующих врачей-психиатров, в научных работах сотрудников НИИПЗ СО РАМН и ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. Результаты работы внедрены в клиническую практику государственного профильного лечебно-профилактического учреждения ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», ГБУЗ НСО «Новосибирская областная психиатрическая больница №6 специализированного типа», ГБУЗ НСО «Новосибирский областной наркологический диспансер».

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 7--9 декабря 2006 г.); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 11--12 сентября 2006 г.); Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); Региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской области «Психотерапия и качество жизни» (Новосибирск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке» (Новосибирск, 28 мая 2008 г.); XIV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 7 октября 2009 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при НИИПЗ СО РАМН 9 октября 2009 г. (г. Томск).

Публикации

Основные материалы и положения работы были изложены в 17 печатных работах, в том числе 9 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности «психиатрия».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, в том числе отечественных и зарубежных публикаций, приложений. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Во введении обоснованы актуальность и значимость исследования, определены цели и задачи, изложены положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено состояние научных исследований БАР в Сибирском регионе, России и за рубежом. Отмечено, что БАР занимает первое место среди психических расстройств по негативным социально-экономическим последствиям для пациента и его семьи. Указано на значительные различия в данных по распространенности БАР и его варианта с быстроциклическим течением, отсутствие комплексных моделей диагностики БАР и выбора оптимальной тактики лечения данного контингента больных. Во второй главе изложены материалы, методы и инструменты исследования, дана характеристика группы обследованных. В третьей главе рассмотрены клинико-психопатологические и клинико-динамические закономерности БАР с акцентом на конституционально-биологических характеристиках больных аффективной патологией. В четвертой главе представлены клинические и динамические закономерности при быстроциклическом течении БАР с описанием кластеров, позволяющих определить факторы прогноза формирования данного неблагоприятного течения БАР. В пятой главе приведен алгоритм оптимальной тактики лечения больных БАР и его варианта с быстрыми циклами. Подробно изложены этапы поддерживающей терапии у больных с текущим эпизодом депрессии в соответствии с разработанным терапевтическим алгоритмом. В заключении обобщаются результаты исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование проводилось в рамках выполнения комплексной научно-исследовательской темы НИИПЗ СО РАМН «Клинико-патогенетические, социально-эпидемиологические факторы онтогенеза аффективных расстройств (аспекты ранней диагностики и превенции)» (номер государственной регистрации темы 0120. 0 604315) в период с 2005 по 2009 г. на базе отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН.

Согласно целям и задачам работы для дальнейшего исследования в результате комплексного обследования было отобрано 1860 больных с верифицированным диагнозом аффективных расстройств. Основную группу составили 279 пациентов (15,00%) с биполярным течением АР (163 женщины - 58,42% и 116 мужчин - 41,58%; p<0,001), из них 54 пациента (2,90%) с быстроциклическим течением БАР (42 женщины - 77,78% и 12 мужчин - 22,22%; p<0,001). Современные подходы к разделению БАР на основе DSM-IV-TR (2000) позволили выделить группы больных: БАР-I, включившую 60 больных, - 3,23% (32 женщины - 53,33% и 28 мужчин - 46,67%); БАР-II, состоявшую из 165 пациентов, - 8,87% (89 женщин - 53,94% и 76 мужчин - 46,06%). Однако при проведении корреляционного анализа установлено отсутствие статистически значимой связи между изучаемыми клинико-конституциональными характеристиками при БАР-I и БАР-II (r<0,08; p>0,1). Поэтому в исследуемой группе эти типы были объединены. При этом мы руководствовались теоретическими предпосылками о необходимости создания единой этиопатогенетической концепции БАР.

Группа сравнения состояла из 1 581 пациента, из них: с рекуррентным депрессивным расстройством (РДР) - 567 (30,48%); с депрессивным эпизодом (ДЭ) - 538 (28,93%); с хроническими (аффективными) расстройствами настроения (ХАР) - циклотимия и дистимия - 476 (25,59%).

В случае однократного ДЭ число женщин составило 370 человек (68,77%), мужчин - 168 (21,23%), р<0,001; при РДР - 411 (73,55%) и 64 (26,45%), p<0,001; при хронических аффективных расстройствах - 353 (74,16%) и 123 (25,84%) (p<0,001).

Клиническими критериями отбора больных являлись возраст на момент обследования старше 18 лет, соответствие диагноза АР критериям МКБ-10 и наличие возможности документально проследить динамику заболевания. Все больные были обследованы лично клинико-психопатологически, клинико-катамнестически и статистически. При исследовании соблюдались основные этические принципы - информированное согласие и партнерство.

Возрастные характеристики больных были представлены следующим образом. Средний возраст на момент обследования всей группы аффективных расстройств составил 45,65±0,34 года. Для отдельных нозологических форм были получены следующие данные: ДЭ - 44,81±0,57 года у женщин и 47,03±1,03 года у мужчин; РДР - 48,01±0,42 и 47,81±1,28 года; БАР: 33,54±1,55 и 41,20±1,35 года; при ХАР - 46,68±0,47 и 47,11±1,04 года.

Показатели среднего возраста на момент начала расстройства настроения в зависимости от типа аффективного расстройства и половой принадлежности распределились следующим образом. Для ДЭ: у женщин - 43,60±0,59 года, у мужчин - 46,03±1,03 года; для РДР - 42,44±0,41 и 26,49±0,49 года, для БАР - 22,65±0,55 и 24,72±0,93 года, а для ХАР - 42,89±0,46 и 34,56±1,21 года. Средняя длительность заболевания у больных с однократным ДЭ составила 1,17±0,04 года, у больных с РДР - 9,33±0,60 года, у больных с БАР - 13,71±0,55 года и у больных ХАР - 6,05±0,43 года (p<0,001).

Методы исследования: клинико-динамический (клиническая оценка состояния больных на различных этапах заболевания); катамнестический (ретроспективная оценка клинических характеристик заболевания и личностных особенностей обследуемых); психометрический и статистический (анализ и обработка материала на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (Ver. 8. 0).

В процессе терапии анализировались следующие показатели: выраженность общего терапевтического эффекта (количество респондеров по шкале общеклинического впечатления эффективности терапии (CGI); степень редукции симптомов депрессии по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-17) (Hamilton М., 1960); сроки наступления положительного терапевтического эффекта; общая частота и выраженность побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления - по шкале оценки побочных явлений (UKU).

Исследование включало в себя следующие этапы:

1. Анализ 4 362 историй болезни психически больных, находившихся на лечении в отделении аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН с 2000 г. Катамнез обследованных больных составил 9 лет. Из данной выборки была выделена группа 1 860 больных с верифицированным диагнозом аффективных расстройств. Далее изучалась распространенность БАРи его варианта течения с быстрыми циклами в выбранной популяции пациентов с депрессивными расстройствами в сравнении с представленностью других типов аффективных расстройств.

2. Выделение 6 клинических групп обследуемых пациентов на основании клинических критериев: БАР-I, БАР-II, БАР с быстроциклическим течением, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, хронические аффективные расстройства (циклотимия, дистимия).

3. Изучение клинической структуры и динамики БАР с наличием и отсутствием быстроциклического течения (основная группа), сравнительный анализ выбранных показателей с соответствующими характеристиками контрольной группы, состоявшей из больных ДЭ, РДР и ХАР. Клиническое обследование пациентов проводилось параллельно с анализом архивной стационарной медицинской документации и выполнением ретроспективной оценки динамики заболевания.

4. Верификация типа течения заболевания (прогредиентное, регредиентное или отсутствие прогрессирования/регрессирования) у больных выделенных клинических групп: БАР-I, БАР-II и рекуррентное депрессивное расстройство.

5. Формализация и статистическая группировка клинических данных обследуемых пациентов (основная и контрольная группы).

6. Создание статистической базы данных конституционально-биологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических характеристик, полученных в ходе исследования, статистическая обработка материала согласно поставленным задачам. Статистический анализ и обработка данных включали применение параметрических и непараметрических методов статистики. Проводились расчеты средней арифметической (М) и ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий определяли методом сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента). Корреляционный анализ осуществляли на основе расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена. За достоверные принимались корреляционные связи при значениях коэффициента корреляции r = 0,5--1,0 при достоверности уровня различий р<0,05.

7. Формализованное описание историй болезни больных БАР с последовательным изложением клинико-динамических взаимосвязей и комплексной терапии.

8. Изучение клинической эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных основной и контрольной групп с оценкой соответствия пациентов критериям включения в исследование.

9. Разработка практических рекомендаций в виде диагностических моделей и алгоритмов терапии БАР и его варианта с быстроциклическим течением, с выделением факторов прогноза формирования данного расстройства настроения и факторов прогноза прогредиентности течения заболевания.

Результаты собственного исследования

С целью решения поставленных в исследовании задач среди больных БАР с отсутствием быстроциклического течения (225 пациентов) и РДР (567 больных) были выделены 348 человек с явно выраженной (четко прослеживающейся) динамикой течения расстройства настроения по прогредиентному либо регредиентному типу. Среди пациентов БАР количество больных с прогрессирующим течением составило 132 человека (58,67%), с регредиентным - 93 (41,33%). При РДР наблюдалась обратная пропорция: 216 пациентов (38,09%) с прогредиентным течением и 351 (61,91%) с регредиентным. При выделении данных групп мы руководствовались как теоретическими, так и практическими соображениями. Для регредиентного типа течения характерны длительные светлые промежутки, высокая чувствительность к терапии, отсутствие усложнения симптоматики, восстановление социально-трудовой адаптации, в случае прогредиентного - противоположные тенденции: учащение и утяжеление аффективных эпизодов во временном континууме и снижение социально-трудовой адаптации пациентов (Счастный  Е. Д., 2001; Симуткин Г. Г., 2002).

Анализ полученных данных показал наличие статистически значимых внутригрупповых корреляционных связей в виде преобладания прогредиентного типа течения при БАР и регредиентного - при рекуррентной депрессии (rs = -0,611841; p<0,001; ч2-статистика). Эти результаты подтверждались и при проведении сравнительного анализа между группами больных с прогредиентным течением (132 больных БАР и 216 - с РДР) и регредиентным течением (93 и 351), с высокой степенью достоверности (p<0,001; Z-преобразование Фишера) выявлено превалирование прогредиентного типа течения при БАР. Полученные данные свидетельствуют о большей генетической детерминированности прогредиентного типа течения и БАР, что подтверждает работы современных авторов о клинической и нейрохимической зависимости у пациентов с аффективными расстройствами (Castren E., 2005).

Учитывая, что возраст ко времени начала БАР является базисной биологической характеристикой, определяющейся комплексом генотипических и средовых факторов (Hirschfeld R. M. et al., 2003), был произведен сравнительный анализ данного показателя в основной и контрольной группах. Так, средний возраст на момент начала расстройства настроения в зависимости от типа аффективной патологии составил у больных с БАР - 23,44±0,36 года; у пациентов с РДР - 38,57±0,66; у больных с однократным ДЭ - 44,0±0,69, у больных ХАР - 40,74±0,51 (p<0,001).

При отсутствии отягощения наследственности психическим расстройством или соматическим заболеванием родственников пробанда первой степени родства, наиболее ранний возраст пациентов ко времени начала АР выявлен при БАР (24,1±0,7 года; p<0,001) по сравнению с однократным ДЭ (42,2±1,1 года), РДР (44,0±0,4 года) и ХАР (37,0±0,8 года). При наличии отягощения семейного анамнеза тенденция сохранялась: статистически значимо более ранний возраст на момент начала аффективного расстройства зафиксирован у больных, страдающих БАР (22,5±0,4 года; p<0,001) при сравнении с пациентами с текущим эпизодом депрессии (44,6±0,8 года), РДР (35,9±0,9 года) и ХАР (32,6±0,5 года) (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость возраста на момент начала заболевания от наличия отягощения семейного анамнеза при различных типах аффективных расстройств

Отягощение наследственности

Средний возраст начала заболевания при различных типах АР (лет)

БАР

ДЭ

РДР

ХАР

Не отягощена

24,1±0,7

42,2±1,1

44,0±0,4

37,0±0,8

Отягощена

22,5±0,4

44,6±0,8

35,9±0,9

32,6±0,5

Шизофрения

19,0±0,0

48,4±1,5

36,9±2,2

42,7±1,8

БАР

24,2±1,6

44,0±0,0

32,5±3,2

29,2±1,9

Депрессивные расстройства

22,1±0,6

35,3±7,9

28,3±0,4

23,5±0,6

ТР

20,6±0,4

44,0±0,00

38,5±1,5

28,7±1,3

Эпилепсия

41,6±1,1

47,5±0,5

36,0±1,3

41,5±1,1

Алкогольная зависимость

25,8±0,6

38,5±2,0

34,4±3,0

31,7±1,1

Соматическая патология

19,3±2,8

47,4±0,4

40,4±2,5

39,0±2,0

При наличии отягощения наследственности шизофренией у родственников пробандов первой степени родства самый ранний возраст на момент начала расстройства настроения отмечен у больных БАР (19,0±0,0 года; p<0,001) по сравнению с пациентами с ДЭ (48,4±1,5 года), с РДР (36,9±2,2 года) и с ХАР (42,7±1,8 года).

Была изучена зависимость возраста ко времени начала заболевания от отягощения наследственности у пациентов с БАР.

Аффективное расстройство у больных БАР с отягощенным семейным анамнезомначиналось в более раннем возрасте, если их родственники первой степени родства страдали тревожными (20,6±0,4 года) или депрессивными расстройствами (22,1±0,6 года), по сравнению с пациентами, наследственность которых была отягощена алкогольной зависимостью (25,8±0,6 года); полученные данные статистически достоверны (p<0,01 и p<0,05).

У больных с ДЭ установлен статистически значимо (p<0,01) более ранний возраст ко времени начала аффективных расстройств при наличии алкогольной зависимости (38,5±2,0 года) по сравнению с пациентами отягощенностью шизофренией (48,4±1,5 года), соматической патологией (47,4±0,4 года) и эпилепсией (47,5±0,5 года).

У больных с РДР выявлен статистически значимо (p<0,001) более ранний возраст ко времени начала аффективных расстройств при наличии отягощения наследственности депрессивными расстройствами (28,3±0,4 года) по сравнению с пациентами, родственники которых страдали алкогольной зависимостью (34,3±3,0 года), эпилепсией (36,0±1,3 года), шизофренией (36,9±2,2 года), тревожными расстройствами (38,5±1,5 года) и соматической патологией (40,4±2,5 года).

У больных хроническими аффективными расстройствами выявлен статистически значимо (p<0,001) более ранний возраст ко времени начала аффективных расстройств при наличии депрессивных расстройств (29,4±1,2 года) у родственников пациента первой степени родства по сравнению с пациентами, родственники которых страдают алкогольной зависимостью (36,9±1,7 года), тревожными расстройствами (40,0±1,2 года), эпилепсией (41,6±1,1 года), соматической патологией (42,0±2,0 года) и шизофренией (44,8±1,5 года).

Статистически оценивалось взаимосвязь типа аффективного расстройства с наличием или отсутствием отягощенной наследственности по психическим расстройствам и соматическим заболеваниям в семейном анамнезе, а также распределение нозологических форм патологии родственников пробанда первой степени родства (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют о преобладании отягощенной наследственности у больных основной группы (БАР 83,5%; p<0,001) по сравнению с контрольной (ДЭ - 75,3%; РДР - 67,2%, ХАР - 60,9%). Межгрупповой анализ показывает существенное различие в отсутствии наследственной отягощенности у больных БАР (16,5%) по отношению к пациентам с ДЭ (24,7%), РДР (32,8%) и хроническими аффективными расстройствами (30,1%).

Таблица 2

Зависимость типа аффективного расстройства от наследственной отягощенности семейного анамнеза

Отягощение наследственности

Тип аффективного расстройства

БАР

ДЭ

РДР

ХАР

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Не отягощена

46

16,5

133

24,7

186

32,8

143

30,1

Отягощена

233

83,5

405

75,3

381

67,2

333

60,9

ДР

144

51,6

23

4,3

48

8,5

33

6,9

БАР

6

2,2

4

0,7

30

5,3

15

3,1

Шизофрения

2

0,7

98

18,2

31

5,5

52

10,9

Соматическая патология

4

1,4

36

6,7

88

15,5

57

12,0

Алкогольная зависимость

37

13,3

114

21,2

42

7,4

67

14,1

Эпилепсия

3

1,1

102

19,0

88

15,5

71

14,9

ТР

37

13,2

28

5,2

54

9,5

38

8,0

Вся группа

279

100

538

100

567

100

476

100

Примечание. ч2 = 253,8868, df = 14, p = 0,0000

Внутригрупповой анализ позволил обнаружить значительные различия в нозологической принадлежности патологии, выявленной у родственников пробанда первой степени родства, в зависимости от типа АР (p<0,01).

Так, у больных БАР отягощение наследственности определяется спектром депрессивных расстройств (52,8%), далее следуют алкогольная зависимость и спектр тревожных расстройств (по 13,2%). Варианты БАР представлены только у 2,2% обследованных лиц, остальная патология регистрируется лишь в единичных случаях.

Иной расклад отягощения наследственности установлен у больных с ДЭ (p<0,01), в семейном анамнезе которых преобладают психические расстройства неаффективного круга. На первом и втором месте по частоте встречаемости у родственников пробандов первой степени родства находятся алкогольная зависимость и эпилепсия (21,2 и 19,0%, p<0,01), шизофрения занимает третье место (18,2%), а соматические заболевания (онкологические и сердечно-сосудистой системы) встречаются в 6,7%. Тревожные расстройства (5,2%) и спектр аффективных расстройств (0,7%) представлены единичными случаями.

При рекуррентном течении депрессий наследственная отягощенность более разнородна. В семейном анамнезе с одинаковой частотой выявлена эпилепсия и соматическая (онкологическая, сердечно-сосудистая) патология (по 15,5%, p<0,01). Заболевания у родственников пробанда первой степени родства спектром аффективных и тревожных расстройств, шизофренией и алкогольной зависимостью отмечаются в пределах от 5,3% до 9,5% случаев и не имеют статистической значимости (p>0,05).

Отягощение наследственности у больных с хроническими аффективными расстройствами представлено следующим образом (p<0,01): патология неаффективного круга составляет 29% (14,9% - по эпилепсии; 14,1% - по алкогольной зависимости), шизофрения - 10,9%; соматические заболевания - 12%. Тревожные расстройства рекуррентные и биполярные аффективные расстройства представлены меньшим количеством случаев (8,0, 6,9 и 3,1%).

Полученные данные свидетельствуют, что биполярный тип аффективного расстройства определяется относительным превалированием женского пола, преимущественным отягощением наследственности аффективной патологией, наиболее ранним возрастом ко времени начала аффективных расстройств и прогредиентным типом течения.

Для решения поставленных задач проведен анализ соотношения частоты встречаемости широкого спектра вариантов преморбидных особенностей личности при различных типах аффективных расстройств. В качестве рассмотрения клинической картины вариантов личностных особенностей мы использовали диагностические критерии МКБ-10 (1991). При диагностике характерологических особенностей нами принимались во внимание и учитывались клинически значимые состояния, имеющие устойчивые проявления.

Выявлены достоверные отличия в превалировании определенных вариантов особенностей личности в зависимости от типа аффективного расстройства (табл. 3).

Личностный психологический опыт и способ реагирования, представленные соответственно каждому варианту преморбидных особенностей личности, накладывают отпечаток на развитие БАР, что отражается в представленных ниже данных. Распределение вариантов личностных особенностей показало преобладание эмоционально неустойчивого - 0,32 (в равных долях по 0,16 представлены пограничный тип и импульсивный) и смешанного - 0,17.

Таблица 3

Взаимосвязь преморбидных особенностей личности и типа аффективного расстройства (в вероятностных долях)

Преморбидные особенности личности

Тип аффективного расстройства

БАР

ДЭ

РДР

ХАР

Гармоничный

0,08

0,55

0,22

0,33

Параноидный

0,00

0,08

0,00

0,00

Шизоидный

0,11

0,13

0,09

0,11

Диссоциальный

0,05

0,02

0,10

0,07

Эмоционально неустойчивый (импульсивный тип)

0,16

0,06

0,05

0,06

Эмоционально неустойчивый (пограничный тип)

0,16

0,00

0,03

0,02

Истерический

0,10

0,06

0,13

0,11

Ананкастный

0,01

0,04

0,08

0,06

Тревожный

0,12

0,08

0,06

0,07

Зависимый

0,04

0,02

0,18

0,11

Смешанный

0,17

0,05

0,11

0,08

У пациентов с ДЭ распределение вариантов преморбидных особенностей личности составляет следующий ряд (в порядке убывающей частоты): гармоничный (0,55), шизоидный (0,13), тревожный и параноидный (по 0,08).

Для РДР наиболее характерными являлись гармоничный (0,22), зависимый (0,18) и истерический (0,13) варианты.

При ХАР распределение вариантов личностных особенностей в вероятностных долях представлено преобладанием гармоничного (0,33), зависимого и истерического (по 0,11) вариантов.

Далее были проанализированы особенности инициального периода у больных с наличием очерченного во времени начала аффективного эпизода, что исключало из выборки больных хроническими аффективными расстройствами.

Таблица 4

Взаимосвязь вариантов инициального периода и типа аффективного расстройства

Вариант инициального периода

Тип аффективного расстройства

БАР

ДЭ

РДР

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Диссомнический

14

5,0

154

28,6

63

11,1

Диспептический

10

3,6

125

23,2

78

13,8

Психовегетативный

21

7,5

99

18,4

123

21,7

Анергический

58

20,8

47

8,7

60

10,6

Аффективный

38

13,6

56

10,4

96

16,9

Алгический

31

11,1

16

3,0

75

13,2

Гипогедонический

17

6,1

32

6,0

42

7,4

Гипергедонический

25

9,0

0

0,0

0

0,0

Наркоманический

36

12,9

9

1,7

30

5,3

Полипрагматический

29

10,4

0

0,0

0

0,0

Всего

279

100

538

100

567

100

Примечание. ч2 = 30,60961, df = 7, p = 0,00007

Установлено, что гипергедонический и полипрагматический варианты инициального периода характерны только для больных БАР (9,0 и 10,4%). Анергический и наркоманический - достоверно чаще (р<0,01) отмечаются при БАР (20,8 и 12,9%) по сравнению с ДЭ (8,7 и 1,7%) и РДР (10,6 и 5,3%). Частота представленности алгического варианта при БАР (11,1%) и РДР (13,2%) достоверно выше, чем у больных ДЭ (3,0%; p<0,05). В то время как диссомнический (28,6 и 11,1%), диспептический (23,2 и 13,8%) и психовегетативный (18,4 и 21,7%) варианты значимо превалируют при ДЭ и РДР (p<0,001). Инициальный период, начинаясь с клинических картин, свойственных аффективному и гипогедоническому вариантам, не имеет достоверных отличий (р>0,05) при межгрупповом сравнении (табл. 4).

Полученные данные имеют прогностическую и терапевтическую значимость. Учет преморбидных особенностей личности и варианта инициальных проявлений аффективного эпизода позволяет на ранних стадиях заболевания определить дальнейший тип течения аффективной патологии.

Выявлены статистически значимые различия распределения длительности инициальных проявлений текущего аффективного эпизода в зависимости от типа аффективного расстройства (p<0,001). При анализе распределения длительности инициальных проявлений текущего эпизода депрессии, выявлены достоверные отличия при межгрупповом сравнении (табл. 5).

Таблица 5

Распределение длительности инициальных проявлений текущего эпизода депрессии в зависимости от типа аффективного расстройства

<...

Характер начала заболевания

Тип аффективного расстройства

БАР

ДЭ

РДР

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Внезапный

68

24,4

9

1,7

6

1,0

Острый

151

54,1

52

9,7

201

35,5

Подострый

55

19,7

211

39,2

282

49,7

Постепенный

5

1,8

266

49,4

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены