Биполярное аффективное расстройство (клинико-динамические, клинико-прогностические закономерности и аспекты психофармакотерапии)

- превалирующими синдромальными вариантами первого аффективного эпизода: в виде адинамической депрессии (15,4%) и простой мании (11,6%);

- преобладанием при БАР прогредиентного типа течения по сравнению с РДР (58,67 и 38,09%, р<0,001 Z-преобразование Фишера);

- более ранним возрастом на момент начала заболевания по сравнению с другими аффективными расстройствами (средний возраст ко времени начала расстройства при ДЭ среди женщин составил 43,60±0,59 года, для мужчин - 46,03±1,03 года для РДР соответствующие показатели составили 42,44±0,41 и 26,49±0,49 года, а для БАР - 22,65±0,55 и 24,72±0,93 года);

- более ранним возрастом на момент клинического обследования (БАР 37,29±1,15 года, ДЭ - 45,46±0,51 года, РДР - 47,99±0,44 года, ХАР - 46,79±0,44 года);

- большей длительностью заболевания на момент обследования (средняя длительность заболевания составила у больных с текущим однократным ДЭ - 1,17±0,04 года, у больных с РДР - 9,33±0,60 года, у больных с БАР - 13,71±0,55 года, у больных хроническими аффективными расстройствами - 6,05±0,43 года (p<0,001).

4. Установлено, что быстроциклическое течение БАР с высокой степенью достоверности определяется:

- преобладанием наследственной отягощенности БАР (11,1%) среди родственников пробанда первой степени родства (с высокой степенью достоверности, p<0,01);

- предпочтительным вариантом преморбидных личностных особенностей: эмоционально неустойчивый, пограничный тип (25,9%);

- превалирующими типами вариантами инициального периода: наркоманическим (14,8%), гипергедоническим (11,1%), полипрагматическим (11,1%);

- характерными синдромальными вариантами первого аффективного эпизода в виде дисфориоподобной депрессии (13,0%), бредовой манией (13,0%) и смешанной депрессии/мании (11,1%);

4.1 Возраст от 20 до 29 года (p<0,01) является наиболее характерным для пациентов БАР с быстроциклическим течением (55,5%) как у мужчин (50,0%), так и у женщин (57,1%). При сравнении среднего возраста к началу заболевания у женщин, страдающих БАР с быстроциклическим течением (25,6±1,1), и в группе с отсутствием быстроциклического течения (36,2±0,6) наблюдается статистически значимые различия (p<0,001). Наличие наследственной отягощенности шизофренией у родственников пробандов первой степени родства выявляется статистически значимый наиболее ранний возраст (17,5±1,5 года; p<0,05) ко времени начала БАР с быстроциклическим течением по сравнению с пациентами отягощенными другими психическими расстройствами (26,0±1,1 года).

4.2 У больных БАР с быстроциклическим течением и наследственностью, отягощенной депрессивными расстройствами наблюдается более поздний возраст ко времени начала заболевания (28,4±3,2 года), по сравнению с другими аффективными пациентами (23,1±0,6 года). У пациентов БАР с быстроциклическим течением с наследственным отягощением БАР наблюдается более ранний возраст ко времени начала заболевания (25,3±2,2 года) по сравнению с пациентами БАР (30,6±2,4 года).

5. По результатам факторного анализа качественных признаков выявлены значимые взаимосвязи конституционально-биологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических характеристик БАР, на основании которых выделено три группы аспект-признаков, позволяющих прогнозировать формирование БАР. В первую группу из них вошли длительность инициального периода (0,742), вариант инициального периода (0,718), возраст на момент начала заболевания (0,634) и наличие преморбидных личностных особенностей (0,548). Во вторую - возраст на момент обследования (0,701); тип прогредиентности (0,681); вариант преморбидных особенностей личности (0,590) и пол (0,576). В третью группу - длительность заболевания (0,568) и отягощенная наследственность (0,518). Эти данные подтверждались и результатами кластерного анализа.

6. Факторами прогноза формирования БАР с быстроциклическим течением являются следующие. Группа аспект-признаков 1: синдромальный вариант инициального периода (0,748), вариант инициального периода (0,738), возраст к началу заболевания (-0,720). Группа аспект-признаков 2: пол (-0,548), длительность заболевания (-0,750), возраст на момент обследования (-0,637) и наследственную отягощенность (-0,522). Группа аспект-признаков 3: наличие личностных особенностей (0,661) и вариант преморбидных особенностей личности (0,648).

7. При оценке эффективности терапии СИОЗС выявлены следующие клинико-фармакологические закономерности. В группе пациентов БАР выявляется статистически значимое более медленное снижение уровня депрессии (p<0,001) с корреляционной связью между динамикой улучшения депрессивного аффекта и степенью когнитивных нарушений (rs=-0,5; p<0,001). Максимальный побочный эффект, как в группе с депрессивным расстройством, так и с БАР (2,2±0,4 и 1,9±0,3 балла) был отмечен в течение первых трех недель терапии. Характер и выраженность побочных эффектов при монотерапии СИОЗС не зависели от возраста (p<0,1).

Практические рекомендации

1. При научно обоснованной диагностике БАР, включая его быстроциклическое течение, в выборочной популяции среди стационарных пациентов с аффективными расстройствами следует учитывать не только формальный диагноз в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV - TR, но и весь спектр конституционально-биологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических характеристик больных, с помощью разработанных нами моделей диагностики БАР и его варианта с быстрыми циклами.

2. Помимо комплексной клинико-динамической оценки БАР в выборочной популяции среди стационарных пациентов с аффективными расстройствами необходимо более полное исследование вариантов личностных особенностей, конституционально-биологических факторов, а также структурированная оценка когнитивных функций и контроль эффектов психофармакологического лечения.

3. Выявленная высокая частота встречаемости БАР, включая быстроциклическое течение, актуализирует необходимость повышения квалификации как специалистов психиатрического профиля, так и врачей общемедицинской сети по вопросам ранней диагностики, квалификации и лечения БАР, включая быстроциклическое течение.

4. Психофармакологическое лечение аффективных расстройств целесообразно проводить с учетом факторов прогноза формирования БАР и его быстроциклическое варианта течения. Выбор конкретных препаратов определяется психопатологическими, клинико-динамическими и конституционально-биологическими факторами, исходя из актуальной клинической ситуации. У больных БАР отчетливо выделяются 2 кластера, первый группирует: возраст ко времени начала заболевания, наличие личностных особенностей, длительность инициального периода и тип течения аффективного расстройства; второй - определяется особенностями личности в преморбиде, различными вариантами инициального периода и синдромальными вариантами первого аффективного эпизода. У больных БАР с быстроциклическим течением в первый кластер вошли: пол, возраст ко времени начала заболевания, длительность инициального периода, наличие или отсутствие особенностей личности в преморбиде и тип прогредиентности течения заболевания; во второй - преморбидные особенности личности, различные варианты инициального периода и синдромальные варианты первого аффективного эпизода.

5. Использование дифференцированных терапевтических алгоритмов, созданных на основе современных диагностических критериев, будет способствовать решению теоретических и практически вопросов, касающихся прогноза и ресоциализации больных БАР, включая быстроциклическое течение. Данные алгоритмы определяются эффективностью - в виде положительной динамики симптомов, переносимостью - выраженностью и частотой побочных эффектов, безопасностью - отсутствие отклонений со стороны внутренних органов и сывороточных концентраций - если это применимо в конкретных условиях. Своевременное применение алгоритмов терапии БАР и его быстроциклического варианта течения позволяют достичь ремиссии симптомов с полным восстановлением психосоциального функционирования и предотвращением рецидивов и обострений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зражевская, И.А. Нозология депрессий у больных соматическими заболеваниями / И.А. Зражевская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 11--12 сентября 2006 г.). - С. 94.

2. Зражевская, И.А. Использование классификационно - прогностических моделей в диагностике и лечении психосоматических расстройств у лиц старших возрастных групп / И.А. Зражевская // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: сб. материалов III Байкальской межрегион. конф. (Иркутск 27--28 сентября 2007 г.). - Иркутск: ИГМУ, 2007. - С. 85--86.

3. Зражевская, И.А. Анализ и алгоритм диагностики депрессии у лиц пожилого возраста в общемедицинской практике / И.А. Зражевская // Омский научный вестник. - 2007. - №9 (47). - Приложение. - С. 11--13.

4. Зражевская, И.А. Аффективные расстройства в общепсихиатрической практике / И.А. Зражевская, Я.В. Мохначева // Акт. вопр. психиатрии и наркологии в XXI в.: тез. докл. межрегион. научно-практ. конф.и (Новосибирск, 28 мая 2008 г.) / под ред. проф. В.Л. Дресвянникова. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. - С. 48--49.

5. Зражевская, И.А. Оптимизация работы психиатрического стационара / И.А. Зражевская, Я.В. Мохначева // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007--2011 гг.). О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11: материалы общероссийской конференции (Москва, 28--30 октября 2008 г.). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. -С. 506--507.

6. Зражевская, И.А. К проблеме аффективных расстройств / И.А. Зражевская // Акт. вопр. психиатрии и наркологии: тез. докл. XIV науч. отчет. сес. НИИ ПЗ СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.) / под ред. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - Вып. 14. - С. 113--115.

7. Зражевская, И.А. Клиническая эффективность терапии пароксетином умеренно-тяжелых депрессивных расстройств / И.А. Зражевская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №1 (52). - С. 116--118.

8. Зражевская, И.А. Современные подходы к выявлению и реабилитации пациентов с биполярным аффективным расстройством (Обзор проблемы) / И.А. Зражевская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №2 (53). - С. 109--114.

9. Зражевская, И.А. Клиническая эффективность терапии сертралином рекуррентных и биполярных депрессий умеренной и тяжелой степени / И.А. Зражевская // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2009. - №2. - С. 72--75.

10. Зражевская, И.А. Современные аспекты фармакотерапии аффективных расстройств / И.А. Зражевская // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2009. - №3. - С. 70--72.

11. Зражевская, И.А. Современные терапевтические стратегии пациентов с биполярным аффективным расстройством (Обзор проблемы) / И.А. Зражевская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №4 (55) . - С. 76--82.

12. Зражевская, И.А. Актуальные аспекты терапии различного спектра рекуррентных и биполярных депрессий / И.А. Зражевская // Российский психиатрический журнал. - 2009. - №3. - С. 81--85.

13. Зражевская, И.А. Некоторые аспекты лечения рекуррентных и биполярных расстройств / И.А. Зражевская // Психическое здоровье. - 2009. - №7 (38). - С. 43--47.

14. Зражевская, И.А. Применение инновационного антидепрессанта вальдоксана (агомелатин) при лечении пациента с быстроциклическим течением биполярного аффективного расстройства (клинический случай) / Е.Д. Счастный, И.А. Зражевская // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009. - Т. 11, №5. - С. 22--25.

15. Зражевская, И.А. Особенности инициального периода и синдромальные варианты первого аффективного эпизода / И.А. Зражевская // Психиатрия, психотерапия жэне наркология. - 2009. - №3 (20). - Выпуск по материалам III съезда психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан (Алматы, 10--11 сентября 2009 г.). - С. 27--29.

16. Зражевская, И.А. Прогноз типа течения аффективных расстройств в зависимости от возраста пациентов ко времени начала заболевания / И.А. Зражевская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - №1 (58). - С. 13--15.

17. Зражевская, И.А. Значимые предикторы формирования быстроциклического течения биполярного аффективного расстройства / И.А. Зражевская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - №2 (59). - С. 23--26.

Размещено на Allbest.ru