Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц молодого возраста, ассоциированные с наследственными нарушениями соединительной ткани (особенности клинической картины, этиологии, патоморфогенеза и прогноза клинического течения)

Таким образом, клинические особенности язвенной болезни и различных вариантов хронического гастрита (гастродуоденита), сочетание их с формированием ГЭРБ и с нарушениями эзофагогастродуоденальной моторики диктуют необходимость выполнения ЭГДФС всем пациентам с признаками СТД с диагностической и профилактической целью даже при отсутствии выраженной клинической симптоматики.

Особое внимание обращает тенденция к формированию как неэрозивной, так и эрозивной ГЭРБ у пациентов с СТД. Так, при СТД возрастала частота диагностики катарального (41-56%) и эрозивного рефлюкс-эзофагита (15-24%) у больных с эрозивными гастритами (p<0,1) и дуоденальными язвами (p<0,05), особенно часто при первичном ПМК и гипермобильном фенотипе в сравнении с контролем (27-33% и 5-16% соответственно, p<0,01). Примечательна тенденция к нарастанию частоты объективных (эндоскопических) критериев (до 44%; p<0,07) и симптомов (до 78%; ц=0,56; p<0,004) сопутствующей неэрозивной и эндоскопически негативной ГЭРБ у больных с повышенной диспластической стигматизацией. Тем не менее, обратная закономерность имела место при диспластических фенотипах с преимущественным вовлечением костно-суставной системы (33%; p<0,07 и 27%; ц=0,41; p<0,004), не превышающей таковую в контроле (25%). Это объяснялось конституциональными особенностями марфаноподобной внешности - облигатным астеническим телосложением, находящимся в обратной зависимости от частоты рефлюксной патологии. Так, большая протяженность абдоминального отдела пищевода и более острый угол Гиса могут положительно влиять на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера. Гипосенситивность эзофагокардиального перехода (до 15%), включая безболевую форму эрозивной ГЭРБ при гипермобильном и элерсоподобном фенотипе, может быть объяснена гиперкатаболическим синдромом - низким индексом массы тела (p<0,05), который наряду с курением, мужским полом, является независимыми факторами риска бессимптомного течения эзофагита (Nozu T. et al., 2008). При хронических гастродуоденальных заболеваниях частота грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являющейся признаком СТД, нарастала с увеличением выраженности СТД до 17-33% (p<0,01), встречаясь в целом в 6,6-19% и в 2-3 раза чаще при язвенной болезни. Еще более значимые различия касались недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Частота ее выявления увеличивалась с нарастанием фенотипической выраженности СТД (до 57-80%; R=0,25; p<0,001) и в 2-3 раза превышающие в контроле (23-34%; p<0,008), особенно у больных с марфаноподобным и гипермобильным фенотипом, первичным ПМК. Можно полагать роль симпатикотонии (p<0,05), лежащей в основе несостоятельного антирефлюксного механизма у больных с СТД, т.к. проксимальный отдел пищевода отличается особенно высоким содержанием б-адренорецепторов.

Признаки дуоденогастрального рефлюкса наблюдали в среднем у каждого второго больного всех групп, особенно при первичном ПМК и неклассифицированном фенотипе (до 60%), однако без значимых различий (p<0,4). Частота зияния привратника нарастала с выраженностью СТД, особенно у больных с первичным ПМК, неклассифицированным и гипермобильным фенотипом (до 62,0%; p<0,002), в три раза чаще встречаясь при язвенной болезни (до 40%), чем при предъязвенных состояниях (13%), в сравнении с контролем (20,8%; p<0,007 и 3%; p<0,05 соответственно). В развитии нарушений замыкательной и антирефлюксной функции сфинктера привратника важную роль играют аномалии формы и расположения луковицы двенадцатиперстной кишки в 8-11,2% до 20,0-63% при диспластических фенотипах (p<0,05).

Наиболее частыми патологическими изменениями при эндоскопии были признаки воспаления антропилоробульбарной слизистой оболочки, но без значимых различий. Эндоскопическую картину эрозивного гастрита (острые эрозии) при всех изучаемых нозологиях наблюдали в 12,7-20%, чаще (p<0,04) у лиц с неклассифицированным фенотипом (44%), повышенной диспластической стигматизацией (26,3%) и марфаноподобной внешностью (25%). Примечательна высокая частота выявления острых эрозий в периульцерозной зоне у пациентов с первичным ПМК (70%) и гипермобильным фенотипом (62,5%) в сравнении с контролем (30,0%, p<0,03), что указывало на формирование и рубцевание язвенного дефекта происходило с выраженным фоновым эрозивным бульбитом.

При эндоскопии частота острых эрозий с разной локализацией, сопутствующих язвам, на фоне СТД была выше, чем в контроле (62,2-66,7% против 36,7%; p<0,03), особенно у больных с первичным ПМК (80,0%; ц=0,42), гипермобильным фенотипом (62,5%; ц=0,14) и повышенной диспластической стигматизацией (70%; ц=0,42). Важно отметить тенденцию к локализации эрозий одновременно в смежных зонах эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки при СТД (27-38%, в контроле 20%; p<0,17), с максимальной вероятностью одновременного их выявления в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при гипермобильном фенотипе и первичном ПМК. Анализ топики язвенных дефектов показал отсутствие различий по частоте локализации отдельных дуоденальных язв с низкой частотой их образования на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, но с тенденцией к преобладанию частоты т.н. “зеркальных” язв - 35% на фоне выраженной СТД. Хронические эрозии чаще обнаруживали у больных с марфаноподобной внешностью и гипермобильным фенотипом (6,3-16,7%, в контроле 5%).

Полученные нами данные о высокой частоте рефлюксных явлений и дисфункции сфинктеров пищевода и желудка подтверждают точку зрения о ведущей роли эзофагогастродуоденальной дисмоторики в развитии диспепсических явлений, но при СТД эти нарушения становятся особенно выраженными.

Особенности вегетативной регуляции у больных с эзофагогастродуоденальными заболеваниями в сочетании с СТД. В целом при изучаемых заболеваниях спектр изменений ВНС без учета сопутствующей СТД носил предсказуемый характер и отражал классические представления о преобладании симпатических влияний при эрозивных гастритах и ваготонической направленности при язвенной болезни. Это выражалось в смещении индекса симпатовагального взаимодействия (p<0,05) с уменьшением парасимпатических влияний (HF) (p<0,02) на общую модуляцию сердечного ритма у больных с эрозивным эзофагогастродуоденитом. У больных язвенной болезнью, напротив, мощность высокочастотных колебаний (HF) значимо увеличивалась на более 45% (p<0,002). Однако на фоне СТД исходные нарушения вегетативной регуляции в целом заключались в виде симпатовагального дисбаланса с преобладанием симпатического компонента.

У больных с эрозивными эзофагогастродуоденитами отмечалось снижение общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции (TP) в 1-й (4022,9391,3 мс2; p<0,01) и, особенно, во 2-й группе, почти в 2 раза (3645,8428,8 мс2; p<0,001), выходившее за границы 25% процентиля нормативных величин у здоровых лиц (4384,0 мс2/Гц) в сравнении с контрольной группой (7578,851083,3 мс2/Гц), что характеризовало снижение текущего функционального состояния. Кроме того, между уменьшением TP и нарастанием выраженности СТД была установлена отрицательная корреляция (R=-0,4; p<0,001). Снижение показателя SDNN в 1-й (p<0,05) и во 2-й группах в сравнении с контролем свидетельствовало о смещении вегетативного баланса. Оказалось, что индекс, характеризующий баланс симпатических и парасимпатических влияний, достоверно был увеличен в 1-й (1,130,1; p<0,02) и, почти в 2 раза, во 2-й (1,290,1; p<0,002) группе в сравнение с контролем (0,690,1; F-критерий=5,1; p<0,008). Следует отметить значимое увеличение LF/HF во 2-й группе больных в сравнении и со здоровыми лицами (1,11±0,1; p<0,05), что указывало на имеющиеся у них более значимые сосудистые дистонические изменения, негативно сказывающиеся на трофике и резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки. Высокочастотные колебания сердечного ритма (HF, мс2), отражающие парасимпатическую активность, были снижены в 1-й (1309,3172,7; p<0,002) и во 2-й (1419,5203,8; p<0,002) группе в сравнение с контролем (3126,9534,9). Различия в спектральном анализе касались уменьшения волны очень медленного порядка до 27% (p<0,02) за счет повышения модулирующего влияния симпатического отдела (F-критерий=2,2; p<0,1) ВНС у больных 2-й группы в сравнении с контролем (до 36%). Низкочастотные колебания (LF, мс2) преобладали также и в 1-й группе (p<0,005). Характер указанных изменений подтверждался и при расчете спектральной мощность низких и высоких частот в нормализованных единицах. В частности, процентный вклад LF в общую мощность спектра (за вычетом мощности VLF-компонента) был повышен в 1-й и во 2-й группе до 50% в сравнении с контролем - 36,5% (p<0,003).

Среди диспластических фенотипов с нарастанием их фенотипической выраженности было отмечено резкое снижение суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм (p<0,05). По другим спектральным параметрам ВРС достоверное отличие выявлено только в уменьшении SDNN у больных с повышенной диспластической стигматизацией (p<0,05).

Проведение КВТ позволило количественно оценить функцию сегментарного отдела ВНС в регуляции сердечной деятельности. Реакция на стимуляцию парасимпатического отдела ВНС при дыхательной пробе в группах с СТД была неоднородной. Так, достоверно был снижен показатель Кдых во 2-й группе (1,250,08; p<0,05), выходивший за границы доверительного интервала у здоровых лиц (25% процентиля; 1,31) в сравнении с контрольной (1,466,85) и 1-й группой (1,480,08). Также достоверно был снижен КВальс во 2-й группе (1,380,09) в сравнении с контролем (1,640,13; p<0,03) и 1-й группой (1,780,11; p<0,03). Реактивность парасимпатического отдела ВНС при проведении ортостатической пробы во всех исследуемых группах находилась в пределах условной нормы, не выходившей за границы 25% процентиля здоровых лиц. В реакции с изометрическим напряжением у больных 2-й группы при апостериорном сравнении отмечалась недостаточность симпатической функции - более выраженное снижение артериального давления (-6,772,1; мм рт.ст.) в сравнении с контролем (-0,02,1 мм рт.ст.; p<0,05). Каких либо достоверных отличий по симпатической реактивности (прирост уровня АД) не выявлено. Уровень функционирования физиологической системы, текущее функциональное состояние и суммарная оценка адаптационных резервов организма характеризовались как «сниженный - удовлетворительный» и без статистических различий. Однако индекс напряжения был достоверно увеличен во 2-й группе (152,529,4 у.е.) в сравнении с контролем (76,29,5 у.е.; p<0,02) и 1-й группой (58,2810,4 у.е.; p<0,02), что было связано с психоэмоциональным перенапряжении и увеличением стрессовых факторов, у них до 50%.

Однонаправленные, но более выраженные изменения, были вывялены у больных с язвенной болезнью. Оценка волновой структуры синусового ритма выявила дисбаланс всех звеньев ВНС с истощением ее адаптационных резервов во взаимосвязи с выраженностью СТД. В структуре спектральной мощности обнаружена тенденция к увеличению доли волн медленного порядка (VLF-компонента) при нарастании выраженности СТД (24-29% в сравнении с 20% в контроле). Это характеризует переход регуляции ВРС на более низкий метаболический уровень и повышение активности гуморально-метаболических влияний с возможным увеличением риска образования стресс-обусловленных острых язв на фоне СТД. Индекс напряжения у больных 1-й группы в сравнении с контролем был достоверно снижен (p<0,05), характеризуя снижение адаптационно-компенсаторных возможностей центрального контура нервной регуляции.

В структуре спектральной мощности доля волн высокочастотного компонента (НF, %) в контроле (56,93,6) достоверно превышала показатели 1-й и 2-й групп (39,14,4; p<0,007 и 45,63,5; p<0,01). Мощность высокочастотных колебаний сердечного ритма в контроле была выше 40% от суммарной мощности спектра, что рассматривалось как показатель резкого повышения парасимпатической активности, отражая классическое течение язвенной болезни с преобладанием ваготонических влияний. Кроме того, в контроле имел место явный дефицит симпатической активности со значимым смещением индекса вагосимпатического взаимодействия в сторону парасимпатических влияний (0,420,1; p<0,002) в сравнении с больными 1-й (1,0510,12) и 2-й группы (0,860,1). Напротив, у больных 1-й и, меньше, 2-й группы индекс LF/HF приближался к значению у здоровых лиц. Однако в структуре спектральной мощности была обнаружена тенденция к повышению доли волн LF (%) во 2-й и 1-й группе (30,642,9 и 30,982,9) в сравнении контролем (22,72,5, p<0,05), что, позволяло судить об относительном усилении симпатических влияний. Только у больных с выраженной СТД имелись признаки симпатикотонии на фоне относительной периферической симпатической и парасимпатической недостаточности, что проявлялось снижением прироста АДд при проведении пробы с изометрическим напряжением (-6,04,9 против 9,35,1 мм рт.ст. в контроле (p<0,01) и 6,00,7 мм рт.ст. в 1-й группе (р<0,05)) с уменьшением коэффициента К30:15 (p<0,05). Так, реактивность парасимпатического отдела ВНС при ортостатической пробе у больных 1-й группы находилась в пределах условной нормы (1,33±0,14), недостоверно превышая показатели в контроле (1,16±0,04; p>0,2), тогда как во 2-й группе они были снижены (1,140,07; p<0,05). Кроме того, на ухудшение парасимпатической функции у больных 2-й группы указывало достоверное снижение Кдых при проведении пробы с глубоким управляемым дыханием (до 1,22) в сравнении с контролем (1,350,025; р<0,05). Это еще раз подтверждает, что симпато-парасимпатический баланс не всегда имеет прямолинейную зависимость между активацией симпатического и угнетением парасимпатического отдела ВНС.

При проведении фоновой записи ВРС была обнаружена тенденция к снижению общей спектральной мощности (ТР, мс2) у больных 1-й группы (5488,9878,4; p<0,06) и достоверное уменьшение во 2-й группе (4176,0558,4; p<0,04) в сравнении с контролем (6798,41265,4). Среди диспластических фенотипов был выявлен достоверный дефицит спектральной мощности HF (н. ед). только у больных с гипермобильным фенотипом (p<0,01), повышенной диспластической стигматизацией (p<0,003) и изолированным ПМК (p<0,008).

В целом, указанные изменения вегетативной регуляции системного кровообращения у больных язвенной болезнью в сочетании с СТД, указывают на снижение положительных проявлений симпатоадреналовой активации вегетативных функций.

Морфологическая характеристика гастродуоденальной слизистой оболочки у больных язвенной болезнью с признаками СТД.

Антральная слизистая оболочка. Легкие и умеренные дистрофические явления в антральной слизистой оболочке обнаружены в 18,9% и 7,8% случаев. В тоже время частота и выраженность атрофии антральной слизистой оболочки достоверно различались (2=6,5; p<0,04). Так, выявлена тенденция к увеличению частоты атрофических изменений легкой степени у больных 2-й группы (29,1%) в сравнении с контролем (10%, p=0,06) без достоверных различий с 1-й группой (17,3%; p>0,2). Умеренная атрофия слизистой оболочки была обнаружена в 12,9% и 6,9% у больных 1-й и 2-й групп, соответственно, в сравнении с 3,3% в группе контроля (p>0,4). Кроме того, связь атрофии антральной слизистой оболочки с нарастанием выраженности признаков СТД была подтверждена корреляционным анализом (R=0,26; p=0,01). Среди больных язвенной болезнью с различными диспластическими фенотипами максимальное соответствие с наличием атрофических изменений (ц2=0,16; ц=0,4; ч2=22,2; p<0,04) было выявлено у больных с первичным ПМК (44,4%; ц=0,36), марфаноподобной (100%; ц=0,56) внешностью и неклассифицированным (42,9%; ц=0,36) фенотипом.

Гиперплазию поверхностно-ямочного эпителия (фовеолярную гиперплазию) наблюдали весьма часто. Так, отмечена достаточно высокая ее частота в антральной слизистой оболочке у больных 2-й группы (38,7%; точный критерий Фишера, p<0,05) и в 1-й группе (32,1%; p>0,15) в сравнении с контролем (16,1%). Фовеолярная гиперплазия (в целом 29% случаев) была связана с фенотипической выраженностью СТД (ф=0,2; p=0,007, n=90). Среди пациентов с различными диспластическими фенотипами наибольшая частота фовеолярной гиперплазии была выявлена у больных с первичным ПМК (55,5%; ц=0,53; p<0,1) и гипермобильным фенотипом (46,2% ; ц=0,42; p<0,1). У больных контрольной группы фовеолярную гиперплазию наблюдали лишь в 16,6% случаев (ц=0,45; p<0,1), а при неклассифицированном фенотипе она вообще не обнаружена.

Признаки хронического антрального гастрита в целом имели место у 100% больных язвенной болезнью преимущественно с умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией (51%). Субгрупповой анализ показал, что в контрольной и 1-й группе превалировала умеренная (60% и 42%) и выраженная (33,3% и 34,5% соответственно) мононуклеарная инфильтрация. Но у больных 2 группы наблюдали преимущественно слабую и умеренную лимфоплазмоцитарную инфильтрациею стромы (29% и 51,6% соответственно). Однако при оценке выраженности хронического воспаления среди пациентов этих трех групп достоверных различий не выявлено (критерий Краскела-Уоллиса, p<0,1). Тем не менее, при анализе связи мононуклеарной инфильтрации с выраженностью внешних проявлений СТД была получена слабая отрицательная корреляционная связь (R=-0,21; p<0,05). Кроме того, после объединения умеренной и выраженной степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации в одну категорию выраженности признака было обнаружено, что ее частота достоверно выше в контрольной группе в сравнении со 2 группой (2=5,4; p<0,02).

При сравнении выраженности мононуклеарной инфильтрации у больных с дуоденальными язвами 2-й (n=31) и 1-й (n=29) групп с различными диспластическими фенотипами, а также в контроле (n=30) достоверных различий не выявлено (p<0,27). Так, выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой антрального отдела разнонаправлено изменялась, в частности уменьшалась у больных с первичным ПМК, неклассифицированным и марфаноподобным фенотипом, тогда как при изолированном ПМК, гипермобильном фенотипе и в контрольной группе содержание мононуклеаров увеличивалось (p<0,3). Однако инфильтрация лимфоцитами антральной слизистой оболочки, оцененная по 3-балльной шкале, была достоверно (p<0,05) менее выраженной у больных с первичным ПМК (1,7±0,17), неклассифицированным (1,8±0,28) и марфаноподобным фенотипами (1,5±0,5) в сравнении с контролем (2,3±0,1) и пациентами с изолированным ПМК (2,4±0,26) и гипермобильным фенотипом (2,2±0,2).

Сопутствующий активный антральный гастрит был выявлен в 87-96% случаев, без различий от выраженности СТД. Инфильтрацию нейтрофильными гранулоцитами наблюдали с равной частотой во 2-й и контрольной группах больных с дуоденальными язвами (87,1% и 83,3% соответственно), с максимальной частотой в 1-й группе (96,5%). Преобладала умеренная (44,4%) и легкая (29%) степень инфильтрации, тогда как выраженную инфильтрацию, включая межэпителиальные нейтрофилы, наблюдали в 11-20% случаев без достоверных различий в группах (p<0,7). При наличии выраженной нейтрофильной инфильтрации также наблюдали лейкопедез и микроабсцессы. Вместе с тем, среди диспластических фенотипов отмечалось достоверное уменьшение активности воспаления в слизистой антрального отдела (p<0,03) у больных, имеющих первичный ПМК (ц=0,46) и, наоборот, нарастание нейтрофильной инфильтрации у пациентов с изолированным ПМК (ц=0,44) и в группе контроля (ц=0,35).

При статистическом анализе было выявлено достоверное различие в частоте лимфоидных фолликулов (критерий Краскела-Уоллиса H=9,6; p=0,008). Частота более или менее крупных очагов скопления лимфоидных клеток была подобна в контрольной и 2-й группе (43% и 32,3% соответственно) с достоверным увеличением в 1-й группе - 69% случаев (точный критерий Фишера p<0,04 и р<0,005 соответственно). Среди диспластических фенотипов, лимфоидно-клеточные скопления достоверно чаще встречались у больных с изолированным ПМК (87%; ц=0,76; p<0,05). Наиболее низкая активизация лимфоидной ткани отмечалась у больных, имеющих первичный ПМК (22%; ц=0,43) и гипермобильный фенотип (23%; ц=0,5; p<0,05).

Почти в половине случаев течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки было H. pylori-негативным. Так, при микроскопии гистологических препаратов антральной слизистой оболочки инфекция H. pylori была обнаружена в 61,1% случаев. Инфицированность Н. pylori чаще, но недостоверно (p>0,5), отмечена в контрольной (66,6%) и 1-й группе (65,5%) в сравнении со 2-й группой больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (51,6%). При проведении анализа соответствий степени хеликобактерной инфицированности с наличием у больных язвенной болезнью отдельных диспластических фенотипов достоверных различий не обнаружено (p>0,8). Однако максимальная степень инфицированности H. pylori была отмечена у больных с гипермобильным фенотипом (62,5%), а минимальная - у пациентов с первичным ПМК (44,4%). В целом инфицированность H. pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка была тесно связана с активностью воспаления в антральной слизистой оболочке (R=0,34; p<0,001), мононуклеарной инфильтрацией (R=0,23; p<0,02) и лимфоидными фолликулами (R=0,19; p<0,05). При этом достоверной связи атрофии слизистой оболочки с инфицированностью H. pylori не выявлено (p>0,2).

Слизистая оболочка тела желудка. Общая структура главных желудочных желез у большинства больных язвенной болезнью практически соответствовала нормальным критериям. Однако была выявлена прямая, хотя и слабая, корреляционная связь между снижением массы секреторных клеток (глубины желез) при увеличении выраженности СТД (R=0,26; p<0,04). При этом максимальная частота атрофии слизистой (21,5%) была отмечена у больных 2-й группы в сравнении с группой контроля (8,3%; p<0,03). Фовеолярная гиперплазия была обнаружена лишь в 4,62% случаев, в частности, у 1 больного в группе контроля и у 2 больных 1-й группы.

Патологическая инфильтрация стромы клеточными элементами была либо незначительной, либо отсутствовала. Так, была выявлена тенденция к слабой связи инфильтрации нейтрофилами при нарастании выраженности СТД (ф=0,16; p<0,06) без достоверных различий между группами (p>0,4). Явной связи плазмоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации слизистой оболочки тела желудка с выраженностью СТД также не выявлено. Лимфоидные фолликулы в целом были обнаружены в 24,6% случаев, но без достоверных различий в группах (p>0,5).

Присутствие H. pylori было обнаружено у 50,8% пациентов в виде единичных бактериальных тел в поле зрения. Однако в зависимости от выраженности СТД достоверных различий выявлено не было (p>0,8). Кроме того, линейная связь выявления H. pylori с минимальной воспалительной реакцией и лимфоидными фолликулами отсутствовала, за исключением прямой слабой корреляции H. pylori и увеличением общей мононуклеарной инфильтрации (г=0,2; p<0,05). Важно также отметить тенденцию к слабой связи между H. pylori и наличием легких атрофических изменений желез тела желудка (ф=0,16; p<0,06).

Морфологическая характеристика гастродуоденальной слизистой оболочки у больных хроническим гастритом (гастродуоденитом) с признаками СТД.

Антральная слизистая оболочка. Дисрегенераторные изменения чаще характеризовались атрофическими изменениями и явлениями фовеолярной гиперплазии. Последняя в целом была обнаружена в 12% случаев и была связана с нарастанием выраженности СТД (ф=0,21; p<0,001). Относительная частота фовеолярной гиперплазии была достоверно выше у больных 2-й группы (19,7%) в сравнении с 1-й группой (5,0%, точный критерий Фишера p<0,04) и недостоверно - в контроле (4,2%; 2 с поправкой Йетса=2,1; p=0,15). Между частотой выявления фовеолярной гиперплазии в антральной слизистой оболочке у больных хроническим гастродуоденитом с различными диспластическими фенотипами достоверных различий не получено (ц=0,26; ч2=9,9; p<0,2; n=125). Тем не менее, следует отметить, что наибольшая частота фовеолярной гиперплазии была выявлена у больных с гипермобильным (28,6%) и неклассифицированным фенотипом (14,3%), а также у пациентов с первичным ПМК (16,7%).

У больных с эрозивными гастритами атрофия желез была легкой (29,6%) и средней (4,8%) степени. Установлена умеренная связь между тремя группами больных хроническими и эрозивными гастритами и тремя категориями антральной атрофии, которую оценивали как 0 - отсутствует, 1 - легкая, 2 - умеренная. Значимость этой связи оказалась достаточной, т.к. ее уровень по критерию ч2=18,7 составил p<0,001. Взаимосвязь СТД и атрофии слизистой оболочки антрального отдела также подтвердил расчет коэффициента ранговой корреляции по Кендаллу (ф=0,36; p<0,001). Корректность оценок связи между СТД и атрофией слизистой оболочки антрального отдела у больных с хроническими и эрозивными гастродуоденитами подтверждены всеми использованными методами статистического анализа.

Кишечную метаплазию у всех больных с СТД обнаружили в 8,8% случаев, а в контрольной группе она не выявлена. Применение теста «максимального правдоподобия - критерия М-П» позволило обнаружить тенденцию к увеличению частоты и выраженности метаплазии у больных с признаками СТД (критерий М-П ч2=8,8; р<0,07). Однако различия в частоте метаплазии слизистой оболочки антрального отдела желудка при использовании критерия ч2 Пирсона с поправкой Йетса при сравнении группы контроля с 1-ой и 2-ой группами больных оказались недостоверными (p<0,26).

Состав клеточного инфильтрата стромы слизистой оболочки антрального отдела у больных хроническими гастродуоденитами отличался преимущественно слабой (35,2%; 44/125) и умеренной (39,2%; 49/125) лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Сравнение степени этой инфильтрации при проведении анализа вариаций по Краскелу-Уоллису показало отсутствие достоверных различий (p>0,8) между исследуемыми группами. Однако с помощью модуля анализа соответствий была установлена тенденция к умеренной связи (ц=0,4; ч2=21,1; p<0,1) между выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации и диспластическими фенотипами 2-й группы, 1-й группы и группой контроля.

Выраженную степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации чаще наблюдали у больных с марфаноподобной внешностью (ц=0,47) и изолированным ПМК (ц=0,47); умеренную - при первичном ПМК (ц=0,56) и гипермобильном фенотипе (ц=0,31); легкую - у у больных с повышенной диспластической стигматизацией (ц=0,26), марфаноподобным (ц=0,17) и неклассифицированным (ц=0,16) фенотипами в сравнении с контролем (ц=0,15).

Инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела желудка нейтрофильными гранулоцитами была чаще легкой (45,6%, 57/125) и умеренной (30,4%, 38/125) без достоверных различий в группах (анализ вариаций по Краскелу-Уоллису, p>0,9). Вместе с тем показатель меры связи (ц2) был максимальным у больных с первичным ПМК (ц=0,47). Кроме того, наибольшая связь активности воспаления среди изучаемых диспластических фенотипов была у больных с марфаноподобной внешностью (ц=0,46), гипермобильным фенотипом (ц=0,33) и изолированным ПМК (ц=0,45). Коэффициенты сопряженности гранулоцитарной инфильтрации были минимальными при неклассифицированном (ц=0,27) и марфаноподобном фенотипах (ц=0,28), повышенной диспластической стигматизации (ц=0,22) и в группе контроля (ц=0,21). При этом максимальное среднее значение содержания нейтрофилов (полуколичественная оценка по 4-х балльной шкале) было отмечено у больных с первичным ПМК (1,7±0,28) и марфаноподобным фенотипом (1,45±0,31), а минимальное - в группе контроля и у больных с гипермобильным фенотипом (1,25±0,15 и 1,01±0,16 соответственно). «Крипт-абсцессы», как проявление максимальной выраженности воспалительной реакции, были обнаружены только у одного больного контрольной группы (4,2%) и у трех больных 2-й группы (4,9%).

В целом, у больных с хроническими гастродуоденитами наиболее сильная связь гранулоцитарной и лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки антрального отдела среди диспластических фенотипов была выявлена у пациентов с первичным ПМК (ц=0,48; p<0,3 и ц=0,56; p<0,1 соответственно).

Более или менее крупные очаги скопления лимфоидных клеток наблюдали почти у половины больных 1-й и 2-й групп (45,0% и 45,9% соответственно) в сравнении с контролем (37,5%). Однако частота лимфоидных фолликулов в группах при различных диспластических фенотипах при сравнении по Краскелу-Уоллису, а также по данным медианного теста анализа соответствий достоверных различий и не выявлено (p<0,8). Тем не менее, следует отметить, что наибольшая частота выявления лимфоидных фолликулов была у больных с марфаноподобной внешностью (50,0%), неклассифицированным и гипермобильным фенотипами (57,2% и 50,0% соответственно).

Особого внимания заслуживает тот факт, что была обнаружена выраженная эозинофилия слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки у больных с марфаноподобным и гипермобильным фенотипом. Выраженная инфильтрация стромы слизистой оболочки эозинофилами в сочетании с яркими признаками нарушения микроциркуляции может служить прогностическим критерием риска язвенного кровотечения (Голофеевский В.Ю., 1994, 2005), а у больных с хроническим гастродуоденитом - косвенным отражением нарушения гомеостаза соединительной ткани.

При микроскопии гистологических препаратов инфекция H. pylori была обнаружена в 55,2 % случаев с преобладанием легкой и умеренной обсемененности (23% случаев), реже - выраженной (9%). При анализе вариаций по Краскелу-Уоллису и по данным медианного теста достоверных различий в частоте инфицированности в группах не выявлено (2=2,5; p<0,3). Однако при применении модуля анализа соответствий с расчетом коэффициента сопряженности (меры связи ц ) была выявлена тенденция к умеренной связи между степенью инфицированности и различными диспластическими фенотипами у больных хроническими гастродуоденитами 2-й группы, 1-й группы и группы контроля (ц=0,36; 2=29,2; p<0,1; df=21). Следует отметить тенденцию к нарастанию частоты инфекции H. pylori у больных с первичным ПМК и марфаноподобной внешностью (66,7% и 81,8% случаев соответственно), тогда как в группе контроля - 54,2% (p<0,1). Минимальная инфицированность H. pylori была отмечена у больных 1-й группы с изолированным ПМК (30%). В целом колонизация H. pylori слизистой оболочки антрального отдела была связана с гранулоцитарной (R=0,57; p<0,001; n=125) и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией (R=0,36; p<0,001; n=125), лимфоидными фолликулами (R=0,3; p<0,001; n=125). Следует отметить достоверную прямую корреляционную связи между H. pylori и атрофическими изменениями в слизистой оболочке антрального отдела желудка (R=0,2; p<0,05; n=125).

Слизистая оболочка тела желудка. Умеренные структурные нарушения слизистой оболочки тела желудка у больных хроническим и эрозивным гастродуоденитом обнаружены в 6,7% случаев, в частности, атрофия легкой степени без достоверных различий среди групп (p<0,5). Так, при выраженных СТД атрофия желез тела желудка была обнаружена у 5 пациентов (9,6%), у 1 больного в 1-й группе (3,13%) и у 2 - в контроле (4,8%). Тем не менее, у больных с хроническими гастродуоденитами была обнаружена слабая тенденция к связи атрофических изменений с наличием СТД (г=0,3; p=0,1). Следует отметить, что среди больных с различными диспластическими фенотипами атрофические изменения чаще всего наблюдали у пациентов с первичным ПМК (22,2%). В целом же, в большинстве случаев структура главных желез во всех группах пациентов соответствовала критериям нормы. Фовеолярная гиперплазия слизистой оболочки тела желудка была обнаружена в 7,6% случаев только у больных 2-й группы при нарастании выраженности СТД (ф=0,3; p=0,005).

Усиление лимфоплазмоцитарной инфильтрации и наличие гранулоцитов в строме слизистой оболочки тела желудка наблюдали в 71,4% (75/105) и в 47,6% (50/105) случаев, при этом выраженность инфильтрации чаще была легкой (35,3% и 27,6%) и умеренной (27,6% и 17,3%). При сравнении относительных частот лимфоплазмоцитарной и нейтрофильной инфильтрации больных с помощью анализа вариаций по Краскелу-Уоллису достоверных различий не получено (p>0,3 и p<0,06 соответственно). Тенденция к более выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации была выявлена у больных с марфаноподобным (ц=0,44) и неклассифицированным фенотипами (ц=0,47) и первичным ПМК (ц=0,36). Частота лимфоидных фолликулов при хронических гастритах составила 23,8%, но также без достоверных различий в группах больных (p>0,2). Однако имелась слабая корреляционная связь инфильтрации нейтрофильными гранулоцитами с нарастанием выраженности СТД (г=0,2; p<0,05). С помощью анализа соответствий между различными диспластическими фенотипами была установлена тенденция к умеренной взаимосвязи (ц=0,39; ч2=29,8; p<0,1) с выраженностью нейтрофильной инфильтрации. У больных с марфаноподобным (ц=0,54; n=10) и неклассифицированным (ц=0,59; n=11) фенотипами и, в меньшей степени, первичным ПМК (ц=0,36; n=9) отмечена тенденция к наличию более яркой воспалительной реакции в слизистой оболочке тела желудка.

При микроскопии гистологических препаратов была выявлена слабая инфицированность H. pylori в 17,2% случаев, умеренная - в 13,3%, а выраженная - 5,7%. Сравнение инфицированности Н. pylori методом М-П показало различие в группах больных (ч2=12,9; p<0,04). Различия в частоте обсемененности Н. pylori (тест Манна-Уитни) были значимы с нарастанием во 2-й группе (42,8%; p<0,04) и тенденцией к увеличению в контроле (46,1; p<0,1) в сравнении с 1-й группой (15,6%). Среди диспластических фенотипов следует отметить тенденцию (p<0,1) к увеличению частоты контаминации H. pylori слизистой фундального отдела у больных с марфаноподобной внешностью (80-82%) и первичным ПМК (56-67%) в сравнении с группой контроля (43-54%). Имела место достоверная связь хеликобактерной инфицированности с атрофией желез тела желудка (R=0,24; p<0,014), гранулоцитарной (R=0,6; p<0,000) и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией (R=0,46; p<0,01).

Состояние основных механизмов врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с СТД.

Оценка функциональной активности фагоцитарной системы у больных хроническими (эрозивными) гастродуоденитами. Изучение системы нейтрофильных гранулоцитов у больных эзофагогастродуоденальными заболеваниями убедительно продемонстрировало мультиформный характер дефектов ее функционирования при различных диспластических синдромах и фенотипах. Фагоцитарная активность нейтрофилов, оцениваемая по их поглотительной способности по отношению к микробной тест-культуре (дрожжевые клетки), во 2-й группе больных превышала показатели в 1-й группе (p<0,05). Напротив, у больных с марфаноподобным и гипермобильным фенотипами обнаружена тенденция к подавлению способности нейтрофилов к эндоцитозу (36-50%; p<0,1), а также снижение фагоцитарного индекса нейтрофилов при апостериорном сравнении его средних показателей при различных диспластических фенотипах (p<0,03). При изучении кислородзависимых механизмов фагоцитоза в цитохимическом варианте НСТс-теста методом дисперсионного анализа с помощью точного метода Фишера у больных 1-й и 2-й группы было выявлено существенное повышение (в 2,5-2,9 раза) активности нейтрофилов (26,7±1,43%; 22,7±2,8%) в сравнении с контролем (9,3±0,45%; p<0,01). Показатели стимулированного НСТ-теста во 2-й группе были достоверно выше (53,8±1,9%) в сравнении с 1-й группой (47,6±2,5%, p<0,05). В частности, стимулирующий эффект зимозана отмечался у больных с первичным ПМК и неклассифицированным фенотипом с увеличением значений стимулированного НСТ-теста, достигающих 67% активности нейтрофилов. Индекс фагоцитарного резерва ((НСТз - НСТ) / НСТ) закономерно был снижен во 2-й и в 1-й группах больных в сравнении с контролем (p<0,0001), отражая снижение функциональной активности нейтрофилов. У больных с марфаноподобным фенотипом отмечалось снижение как спонтанного, так и стимулированного НСТ-теста (36% и 54%) относительно средних значений группы контроля (p<0,05), что указывало на супрессию кислороднезависимых механизмов фагоцитоза. Таким образом, при хронических гастродуоденитах, ассоциированных с СТД, по данным спонтанного и стимулированного HСT-теста у большинства пациентов наблюдали выраженную активацию кислородзависимых систем микробицидности нейтрофилов («респираторный стресс») с недостаточностью их функционального резерва. Показатели цитохимического коэффициента ЛКТ-теста у больных 2-й группы были снижены (1,06±0,06 у.е.; p<0,001) в сравнении с контрольной и 1-й группой (1,34±0,02 у.е. и 1,25±0,001 у.е.), указывая на угнетение кислороднезависимого механизма фагоцитоза.

Оценка функциональной активности фагоцитарной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При наличии признаков СТД была выявлена тенденция к увеличению количества фагоцитирующих клеток (p<0,07) (при гипермобильном фенотипе в 100% случаев). Исключение составили больные с первичным ПМК, у которых, напротив, в 40% случаев выявлялось подавление способности нейтрофилов к фагоцитозу. Сравнение дисперсий показателей фагоцитарного индекса показало, что определяющим в изменении среднего числа дрожжевых клеток, поглощенных одним нейтрофилом, является наличие ассоциированной СТД (F-критерий Фишера=4,6, p<0,02). Так, фагоцитарный индекс был достоверно снижен в 1-й (p<0,004) и 2-й группе (p<0,05) и у больных с первичным ПМК (F-критерий Фишера=6,2; p<0,006) в сравнении с контролем. Оценка активности кислородзависимой микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов в спонтанном НСТ-тесте показала ее нарастание в 1-й (p<0,01) и 2-й группе (p<0,02), максимально (до 39,6%) у больных с первичным ПМК в сравнении с контролем. Напротив, показатели стимулированного НСТ-теста у больных с СТД были достоверно снижены (p<0,04). В частности, метаболическая активность гранулоцитов в стимулированном НСТ-тесте была значимо снижена во 2-й группе в сравнении с контролем (p<0,017). Среди диспластических фенотипов максимальная недостаточность функциональных резервов, достигающая нижней границы референтных норм (40%), была отмечена у больных с первичным ПМК и неклассифицированным фенотипом с показателями НСТ-позитивных нейтрофилов в стимулированных условиях 41,2% и 42% соответственно. При этом индекс фагоцитарного резерва достоверно уменьшался в 1-й (t-критерий с раздельными оценками дисперсий, p<0,004) и 2-й (p<0,003) группах в сравнении с контролем. Достоверных различий ЛКТ-теста не выявлено.

В целом у больных язвенной болезнью при наличии СТД отмечалось снижение (p<0,001) фагоцитарного индекса (за исключением лиц с гипермобильным фенотипом) со снижением индекса фагоцитарного резерва (p<0,01) - усиление спонтанной (p<0,05) и уменьшение стимулированной НСТ-активности нейтрофилов. Эта закономерность оказалась особенно характерной для больных язвенной болезнью с первичным ПМК (супрессия функциональной активности с явным количественным дефицитом активно фагоцитирующих нейтрофильных гранулоцитов). Напротив, у больных язвенной болезнью с гипермобильным фенотипом переваривающая активность нейтрофилов резко увеличивалась, что указывало на потенциальный «кислородный или респираторный взрыв», обусловленный, вероятно, существенными изменениями тканевого метаболизма. Активация кислородзависимых систем нейтрофилов и продукция активных форм кислорода, возможно, обеспечивают значимое повреждение эндотелия сосудов и эпителия слизистой оболочки желудка с нарушением их регенераторного потенциала. Так, признаки дисфункции механизмов фагоцитоза у больных язвенной болезнью с гипермобильным фенотипом коррелировали с признаками активного (p<0,1) и хронического (p>0,3) воспаления, а также хеликобактерной инфицированностью - до 62,5% (p<0,8) слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных с хроническими гастродуоденитами. При наличии СТД состояние иммунного гомеостаза отличалось достаточно выраженными иммуносупрессивными процессами, как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета. Сравнение дисперсий (точный метод Фишера) абсолютного количества лимфоцитов в контрольной и оппозитных группах показало, что наличие СТД является наиболее важным фактором в снижении их содержания (p<0,002). При оценке основных популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови при наличии СТД было выявлено достоверное уменьшение количества CD3+ Т-лимфоцитов и хелперов-индукторов (CD3+CD4+) в сравнении с контролем. В частности, у больных 1-й и 2-й группы (дисперсионный параметрический анализ и метод апостериорного сравнения средних) было выявлено достоверное уменьшение количества Т-лимфоцитов (CD3+ клеток, Ч109/л) в периферической крови в сравнении с контролем (53,9±2,3%; 68,8±3,2% и 76,5±1,4% соответственно; p<0,05). При этом абсолютное их значение в 1-ой группе (1,17±0,06х109/л) было достоверно меньше, чем во 2-й группе больных (1,47±0,05х109/л; p<0,04). Также было отмечено уменьшение как процентного (p<0,001), так и абсолютного (p<0,05) количественного содержания T-хелперов (CD3+CD4+) в периферической крови, в равной степени в 1-й и во 2-й группах больных в сравнении с контролем. Такая же тенденция к уменьшению цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) отмечалась в 1-й группе (20,9±0,6%) больных, тогда как во 2-й группе, напротив, их увеличение (30,0±4,1%) в сравнении с контролем (26,03±1,6%; p<0,05). Абсолютные значения цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) у больных 2-й группы (0,63±0,03х109/л) были достоверно выше в сравнении с 1-й группой (0,41±0,22х109/л; p<0,05) и с тенденцией к увеличению в сравнении с контролем (0,55±0,01х109/л; p>0,07). Эти изменения в содержании количества Т-лимфоцитов отразились на тенденции к уменьшению индекса соотношения CD4+/CD8+ в 1-й группе (1,75±0,12; p<0,07) и достоверному его снижению во 2-й группе (1,3±0,13; p<0,05) (контроль: 2,0±0,1).

Полученные результаты характеризуют наличие иммуносупрессивных процессов, направленных на Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ, наиболее выраженный при ярких проявлениях СТД. Это подтверждается достоверным снижением при сопутствующих СТД абсолютного и процентного количества лимфоцитов с фенотипом CD25+ во 2-й группе (14,6±1,3%) в сравнении с контролем (19,2±1,7; p<0,05). Увеличенное абсолютное количество NK-клеток (0,41±0,05; p<0,05) и цитотоксическими Т-лимфоцитами у больных 2-й группы расценивали как активизацию деструктивных аутоиммунных цитотоксических процессов. Формирующаяся иммунная дисфункция в Т-клеточном звене иммунитета компенсировалась активацией гуморального иммунитета и фагоцитарной активности, что говорило о функциональном характере иммунных нарушений. Так, гуморальное звено у больных с признаками СТД было активировано более выражено, что подтверждалось тенденцией к увеличению абсолютного и процентного количества В-лимфоцитов в 2,3 и 2 раза в 1-й (p<0,01) и 2-й (p<0,05) группах соответственно. Это объясняет и компенсаторное повышение количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) при выраженных проявлениях СТД на фоне гиперактивности и поликлональной активации В-лимфоцитов. Уровни Ig А и Ig М в периферической крови практически не изменялись. Концентрация Ig G достоверно была повышена в сыворотке крови больных 2-й группы (12,4±0,4 г/л; p<0,04) в сравнении с больными 1-й группы (10,6±1,06 г/л). Однако умеренное увеличение концентрации иммуноглобулинов в 1-й и 2-й группах на фоне увеличения количества лимфоцитов с фенотипом CD20+ также расценивалось как наличие процессов иммуносупрессии при диспластикозависимом процессе. Содержание в сыворотке крови иммунных комплексов было достоверно повышенным в 1-й группе (23,7±2,9 у.е.; p<0,05) в сравнении с контрольной и 2-й группой, что, вероятно, отражало функциональную неполноценность элиминационных механизмов у лиц с повышенной диспластической стигматизацией.

Характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В случае сопутствующих выраженных проявлений СТД отмечались в основном однонаправленные клеточные и цитотоксические процессы без адекватной активации гуморального звена иммунитета. Различия содержания в периферической крови общего количества лейкоцитов, лимфоцитов в группах больных отсутствовали (p>0,2). В то же время, общее количество CD3+ лимфоцитов было уменьшено в 1-й (57,2±1,5%; p<0,01) и во 2-й (59,4±2,3%; p<0,004) группах в сравнении с контролем (65,9±1,2%). Абсолютное количество Т-клеток хелперов-индукторов (CD3+CD4+) не различалось, тогда, как их относительное содержание во 2-й группе было уменьшено (37,4±2,5%; p<0,05) в сравнении с контролем (47,3±2,7%). При изучении как относительного, так и абсолютного содержания цитотоксических Т-лимфоцитов достоверных различий не выявлено.

Косвенным отражением о наличии иммуносупрессивных процессов у больных 2-й группы была тенденция к относительному снижению индекса CD4+/CD8 в сравнении с контрольной группой (p<0,09). Иммуносупрессию у больных 1-й (p<0,01) и 2-й (p<0,005) групп также подтверждает достоверное снижение количества лимфоцитов CD25+. Кроме того, у больных 2-й группы в сравнении с 1-й и контрольной группами было увеличено количество NK-клеток (p<0,05), что указывает на наличие цитотоксических процессов. При исследовании гуморального звена иммунитета при различных диспластических синдромах и фенотипах достоверных различий в содержании лимфоцитов CD20+ не выявлено. Уровень сывороточного Ig А был увеличен во 2-й группе в сравнении с 1-й и контрольной группой (p<0,001), тогда как концентрации Ig G и Ig М не различались.

Менее выраженные изменения клеточного и гуморального иммунитета при язвенной болезни в сравнении с хроническими гастритами, вероятно, обусловлены редкой сочетаемостью язвенных процессов и такими диспластическими синдромами как марфаноподобный фенотип и марфаноподобная внешность.

Оценка профилей цитокинов и компонентов системы комплемента у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Цитокины, попадающие в системный кровоток, способны оказать эндокринный или коротко-дистантный эффект, достаточно адекватно отражая интенсивность системного воспалительного процесса. Так, было обнаружено повышение как цитокинов, определяющих фазу острого воспаления (IL-1в, IFNг), так и, в большей степени, цитокинов хронического воспаления (IL-6, IL-10, TGFв) в фазе обострения у больных хроническими эзофагогастродуоденальными заболеваниями в сравнении с группой здоровых лиц (p<0,05). Самым высоким (в 1,5-2 раза) оказалось повышение уровней IL-10, IL-6, IL-8 в сравнении с показателями здоровых лиц (p<0,05). При эрозивных гастритах по сравнению с язвенной болезнью существенных различий медиаторов межклеточного взаимодействия выявлено не было, за исключением снижения продукции IL-2 у больных язвенной болезнью (11,9±0,3 пг/мл и 12,4±0,3 пг/мл; p<0,05 соответственно), но не ниже референсных значений здоровых лиц. По данным Н.М. Калининой с соавт. (2001) одним из механизмов ульцерогенеза может являться недостаточность Т-клеточного звена местного иммунитета гастродуоденальной слизистой оболочки, проявляющаяся снижением продукции IL-2. Анализ индекса соотношения IFNг/IL-10, являющихся физиологическими антагонистами и опосредующих взаимный антагонизм субпопуляций Тh1- и Тh2-лимфоцитов, демонстрировал классический Тh1-ассоциированный иммунный ответ, наблюдающийся при хронических H. pylori-ассоциированных кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения (Царегородцева Т.М., 2003). Многофакторный дисперсионный анализ позволил установить, что на поляризацию иммунного ответа в сторону Тh1-го типа оказывали значимое влияние H. pylori (9%, p<0,03) и ассоциированная СТД (8%; p<0,02). С учетом эффекта их взаимодействия степень влияния этих факторов возрастала почти до 50% (р<0,0002), что указывало на тесную связь морфогенетической и иммунной функции соединительнотканных структур (Яковлев В.М. и соавт., 2005) и позволяло судить об их влиянии на цитокиновую регуляцию специфического иммунитета в развитии иммуно-опосредованного воспаления.

При сравнении уровней комплемента (С3- и С5-компонентов) при эрозивных гастритах и язвенной болезни в целом достоверных различий не выявлено (p>0,6), но отмечено значимое снижение их концентрации по сравнению со здоровыми лицами. В частности, имел место дефицит С3-компонента комплемента сыворотки крови у больных язвенной болезнью и эрозивным гастродуоденитом (p<0,05). Методом дисперсионного анализа выявлен дефицит уровня С3-компонента комплемента у больных с марфаноподобным фенотипом (0,68±0,037 мг/мл; p<0,002) при апостериорном сравнении со всеми группами больных эрозивно-язвенными заболеваниями. Видимо, это приводит к нарушению процессов опсонизации и дефекту системы фагоцитоза (снижение фагоцитарной активности гранулоцитов 36%). Кроме того, выявленное у данной категории больных в каждом третьем и втором случае снижение спонтанной бактерицидной активности нейтрофилов (р<0,05) и отсутствие стимулирующего эффекта зимозана в НСТ-тесте (р<0,01), свидетельствовало о негативном кондиционировании нейтрофилов с утратой способности развивать адекватный ответ на микробную стимуляцию. Морфологическим отражением снижения «емкости функционального депо» и завершенности фагоцитоза у больных с марфаноподобным фенотипом с клиническими признаками иммунодефицита в виде сопутствующего инфекционного синдрома в 87% случаев, явилось нарастание частоты хронического H. pylori-ассоциированного мультифокального атрофического гастрита с частыми обострениями. У больных с первичным ПМК количественная недостаточность активно фагоцитирующих нейтрофилов (супрессия процессов переваривания) была сопряжена с дискордантностью работы микробицидной системы. Так, возросшая активность оксидазной микробицидной системы (до 67%) одновременно сопровождалась угнетением кислороднезависимого механизма фагоцитоза, что в целом характеризовало отсутствие адекватного ответа на инфекцию H. pylori, незавершенность хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке. Так, у больных с клиникой «предъязвенного» состояния тенденция к увеличению хеликобактерной инфицированности отмечалась только при марфаноподобная внешности (80-82%) и первичном ПМК (56-67%). При оценке C5-компонента комплемента различий не выявлено (отсутствие равенства дисперсий в тесте Левена и принятие нулевой статистической гипотезы), но отмечена тенденция (p<0,1) к дефициту компонента комплемента C5 у лиц с неклассифицированным, гипермобильным и марфаноподобным фенотипами.