Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц молодого возраста, ассоциированные с наследственными нарушениями соединительной ткани (особенности клинической картины, этиологии, патоморфогенеза и прогноза клинического течения)

При обострении язвенной болезни была выявлена тенденция к повышению сывороточных уровней IL-1в, IL-2, IL-8, TNFб, IFNг у больных с признаками СТД в сравнении с контролем (p<0,1), за исключением IL-6, что, в целом, отражало более высокую степень инициального воспаления в слизистой оболочке желудка и напряжение гуморального звена иммунитета.

Более высокий уровень IL-1 (p<0,06) в 1-й и 2-й группах, участвующего в репарации соединительной ткани, косвенно отражал глубину дефектов повреждения слизистой оболочки (Watanabe T. et al., 2001). Так, среди больных 1-й и 2-й групп с впервые выявленной дуоденальной язвой в 73,3% (ч2=3; p<0,05) и 81,3% (p<0,01) уровень IL-1 соответствовал норме (в контроле только в 63,3%). Напротив, при обострении хронической язвенной болезнью у больных 1-й и 2-й групп, отмечена тенденция к повышению активности IL-1в в 71,4% и 69,2% случаев в сравнении с группой контроля (50%). Это согласуется с результатами других исследователей, указывающих на повышение IL-1 в 5-41% при хронических заболеваниях органов пищеварения, в том числе и при язвенной болезни.. Влияние IL-1 на соединительную ткань имеет разноплановый - как деструктивный (дозозависимое ингибирующее влияние на синтез коллагена), так и репаративный характер при отсутствии деструктивного влияния свободных радикалов и лизосомальных протеиназ с невысоким уровнем IL-8 (Черешнев В.А., Гусев Е.И., 2001). Так, IL-8, модулируя хемотаксис и хемокинез, обуславливает рекрутирование гранулоцитов в слизистую оболочку, праймирует их к продукции активных форм кислорода и нитроксидных радикалов. Однако, уровни продукции хемоаттрактанта нейтрофилов IL-8 и IFN были повышенными во 2-й (16,3±0,6 пг/мл и 18,81±0,7 пг/мл, p<0,04) и в 1-й (15,5±0,73 пг/мл и 17,9±0,6 пг/мл, p<0,04) группах в сравнении с контролем (14,2±0,6 пг/мл и 17,07±0,7 пг/мл). Это подтверждает корреляционная связь между выраженностью СТД и сывороточными концентрациями IL-8 и IFNг (R=0,26; p<0,02 и R=0,23; p<0,05). Избыточная секреция IL-8 может рассматриваться в структуре аллельного полиморфизма регуляторных районов гена IL-8, как генетического фактора предрасположенности к реализации патогенности H. pylori через механизмы IL-8 гастрин-стимулированной секреции соляной кислоты с развитием пилорической язвы. (Gyulai Z. et al., 2004; Yakabi K. et al., 2005).

Статистических различий в продукции IL-2 не было. Уровни TNFб как у больных с признаками СТД, так и в контрольной группе не превышали концентрации у здоровых лиц, что указывало на его менее значимую роль в ульцерогенезе. Так, при изучении роли полиморфизма гена цитокина TNFб в регуляции воспаления и иммунитета доказан минимальный риск развития дуоденальной язвы даже у лиц с потенциально высокой TNFб-продуцирующей способностью (Gyulai Z. et al., 2004).

Максимальная сывороточная концентрация противовоспалительного IL-10 была выявлена у больных язвенной болезнью 1-й группы (12,1±0,46 пг/мл) и достоверно превышала уровень IL-10 у больных 2-й (10,54±0,32 пг/мл; p<0,002) и контрольной групп (9,94±0,25 пг/мл; p<0,0002). Тем не менее, учитывая выявленную тенденцию к повышению у них и провоспалительных цитокинов, это не сопровождалось выраженным угнетением формирования цитокиновой сети. Особый интерес представляло изучение соотношения оппозитных пулов цитокинов - IFNг и IL-10, рассматриваемых как маркеров Тh1- и Тh2-зависимых иммунных ответов, из которых IFNг усиливает клеточно-опосредованный иммунный ответ, a IL-10 совместно с IL-4, IL-6 - гуморальный. Поэтому, с целью изучения эффекторных механизмов и типов иммунного ответа, важным этапом которых является дифференцировка Т-хелперов на субпопуляции Th1-го или Th2-го типа, различающихся по паттернам продуцируемых ими цитокинов, определяли индекс соотношения IFN и IL-10. Методом однофакторного параметрического дисперсионного анализа было выявлено различие индекса IFNг/IL-10 в сравниваемых группах (p<0,008). В частности, попарное апостериорное сравнение групп показало снижении Th1-активности в 1-й группе больных дуоденальной язвой (1,53±0,07) и повышение в контрольной (1,71±0,06; р<0,06) и 2-й группе (1,8±0,07; р<0,002).

При апостериорном сравнении продукции цитокинов у больных язвенной болезнью с диспластическими фенотипами отмечена тенденция к повышению уровня IL-8 и IL-6 при первичном ПМК, а при гипермобильном фенотипе также TNFб, IFNг и IL-2 (p<0,1) в сравнении с контрольной группой. У лиц с повышенной диспластической стигматизацией, в контрольной группе было выявлено повышение уровня IL-10 (p<0,01). Как оказалось, выявленная закономерность, подтверждала «протективную» роль IL-10 для развития атрофического процесса, но при этом одновременно способствовало хронизации воспаления. В частности, это объясняет преобладание H. pylori-ассоциированных язв на фоне активного хронического неатрофического антрального гастрита (ц=0,44; p<0,03).

В фазе клинико-эндоскопической ремиссии и активации регенераторного процесса в динамике отмечалось снижение сывороточной уровней цитокинов: IL-1 (p<0,001), IL-2 (p<0,02), IL-6 (p<0,001), IL-8 (p<0,002) и TNFб (p<0,001), за исключением IFNг (p>0,3) (рис.2).

Рис. 2. Динамика уровней цитокинов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной с СТД, пг/мл: 0 - фаза обострения; 1 - фаза ремиссии.

Однако динамика снижения уровня провоспалительных цитокинов у больных язвенной болезнью 2-й группы была незначительной. Так, в фазе ремиссии концентрация IL-8 во 2-й группе в сравнении с показателями контрольной и 1-й групп сохранялась достоверно более высокой (14,9±1,05 пг/мл; 12,25±0,74 пг/мл, p<0,05 и 12,1±0,6 пг/мл, p<0,03 соответственно). Также, было установлено, что сопутствующий катаральный и эрозивный рефлюкс-эзофагит совместно с наличием СТД, объясняет основную часть дисперсии, т.е. повышения IL-8 на 21,3% и 35,3% соответственно. Степень влияния этих факторов возрастала до 59-75% с учетом эффекта взаимодействия. Сывороточные концентраций IFNг сохранялись более высокими также во 2-й группе больных (18,8±1,1 пг/мл) в сравнении с 1-й группой (15,1±1,4, пг/мл; p<0,05), даже превышали показатели контрольной группы в фазе обострения (17,1±0,8 пг/мл; p<0,1). Таким образом, повышенная продукция IFN и IL-8 в фазе обострения язвенной болезни и ее связь с нарастанием выраженности СТД может отражаться замедлением репарации язвенных дефектов. Так, мультифункциональный цитокин IFNг проявляет мощные эффекты на физиологическое регулирование межклеточного матричного оборота, оказывая антагонистические эффекты на фибробласт, аннулирует эффекты стимуляции TGFЯ на синтез в них коллагена, является мощным ингибитором роста эндотелиальных клеток, ангиогенеза, обладая, таким образом, антипролиферативной активностью (Ghosh A.K. et al., 2002). Кроме того, IFNг может подавлять продукцию простагландина Е2 - основного цитопротектора. Напротив, незначительное повышение уровня IFN в контрольной группе при завершении рубцевания может характеризовать его способность в небольших концентрациях модулировать синтез фибробластами коллагена I типа, снижать синтез макромолекул межклеточного матрикса (Yufit T. et al., 1995), активность матричных металлопротеиназ (Yu Q. et al., 2005; 2006), тем самым опосредованно уменьшая десмоплазию или неправильную ориентацию коллагена и деградацию молекул межклеточной адгезии (ламинина, фибронектина) (Varga J. et al., 1990).

Уровень TNFб в сопоставлении с его секрецией в оппозитных группах больных так же имел тенденцию к невыраженной динамике снижения во 2-й группе (p<0,1) в сравнении с контрольной группой, что могло ухудшать качество рубца и быть следствием рецидива болезни (Aracawa T. еt al., 1998). Так, уровень TNFб коррелировал с гистологической активностью воспаления (R=0,43; p<0,01) и «крипт-абсцессами» (R=0,4; p<0,03) в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Изначально сравнительно невысокий уровень TNFб и его достоверная динамика снижения в группе контроля могли отражать реализацию противоположных, а именно репаративных реакций через стимулирующее влияние TNFб на пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена (Черешнев В.А., Гусев Е.И., 2001). Значимая динамика снижения IL-2, являющегося аутокринным и паракринным Т-клеточным ростовым фактором, отсутствовала, даже обнаруживая тенденцию к увеличению ее в фазе ремиссии в контрольной группе в сравнении с 1-й группой, что может являться одной из характеристик Т-клеточной дисфункции и негативно влиять на эффективность Тh1-клеточного ответа Регрессию воспалительно-деструктивных явлений и нарастание регенерации отражает поляризация Т-хелперов (в направлении Тh2) с достоверным уменьшением индекса соотношения IFNг/IL-10 в 1-й группе (1,35±0,14) в сравнении с контрольной (1,83±0,09, p<0,007) и 2-й (1,87±0,09, p<0,007) группами. Значимых различий концентраций цитокинов IL-1в и IL-6 в период клинико-эндоскопической ремиссии не установлено.

Оценка цитокиновых профилей у больных хроническими (эрозивными) гогастродуоденитами. У больных, имеющих признаки СТД, был установлен более высокий уровень продукции IL-1, IL-8 и IL-2 в сравнении с контролем (p<0,001), тенденцию к увеличению IL-8 (16,9±0,4 пг/мл, p<0,07) и значимо IL-2 (14,3±0,4 пг/мл, p<0,001 ) в 1-й группе в сравнении со 2-й группой больных (15,4 ±0,6 пг/мли 11,45±0,4 пг/мл). Эти соотношения отражают существенный провоспалительный потенциал у больных с повышенной диспластической стигматизацией. Высокую активность продукции сывороточного IL-1 у больных с СТД (p<0,001) можно сопоставить с формированием у них фовеолярной гиперплазии поверхностно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка и, что особенно важно, атрофии желез (p<0,001) на фоне выраженной симпатикотонии (p<0,01). Так известно, что генетический полиморфизм гена - IL-1в-511 с замещением аллеля С на Т (IL-1в-511*Т/Т), сочетается с более выраженным провоспалительным ответом, гипохлоргидрией (Beales I.L.P., Calam J., 1998; Mahr S. et al., 2000; El-Omar E.M., 2001), более тяжелым гастритом, атрофией и повреждением париетальных клеток с развитием в конечном итоге ракового фенотипа гастрита в сравнении с генотипами С/Т и С/С (Hwang I.R. et al., 2002; Hutyrovб B. et al., 2004; Li C. et al., 2007).

Уровень продукции IFN, также как и при язвенной болезнью, был повышен у больных 2-й группы (18,66±0,53 пг/мл, p<0,003) с тенденцией к увеличению его сывороточной концентрации в 1-й группе (17,81±0,75 пг/мл; p<0,051) в сравнении с контролем (15,5±0,53 пг/мл). Это может отражать характер цитокинового ответа, сопоставимый с иммунным реагированием на инфекцию H. pylori. Так, считается, что именно IFNг, а не TNFб, играет главенствующую, если не критическую роль в патогенезе гастрита, вызванного инфекцией H. pylori (Hasegawa S. et al., 2004). Поэтому, повышенная продукция IFNг (p<0,003) и IL-2 (p<0,001) у больных с СТД, свидетельствовала о преобладании у них более выраженного иммунного ответа Th1-го типа наряду с контаминацией слизистой оболочки желудка H. pylori, что подтверждается и результатами морфологического анализа (p<0,05). При анализе взаимосвязи продукции цитокинов с фенотипической выраженностью СТД установлены слабые положительные корреляционные связи с уровнями IFNг (R=0,24, p<0,04) и IL-8 (R=0,26; p<0,02), а также умеренные положительные связи с уровнями IL-1 (R=0,25; p<0,03) и IL-6 (R=0,37; p<0,001). Сывороточные концентрации TNFб, вовлекаемого в патогенез Н. pylori-ассоциированного гастрита (Hasegawa S. et al., 2004) у больных 1-й и, в меньшей степени, 2-й группы были выше в сравнении с контролем (p<0,02). Повышение сывороточной концентрации IL-6 у больных эрозивными и хроническими гастродуоденитами 1-й и 2-й групп также было более значительным, превышая показатели группы контроля в 1,5 раза (16,62±0,6 пг/мл; 16,5±0,53 пг/мл и 11,1±0,7 пг/мл соответственно). Сравнение сывороточной концентрации IL-10 показало достоверное увеличение уровня данного цитокина у пациентов 1-й группы (11,83±0,16 пг/мл) в сравнении с больными 2-й и контрольной группы (10,8±0,32 пг/мл; p<0,017 и 9,9±0,21 пг/мл; p<0,001 соответственно). Таким образом, достоверное увеличение секреции IL-10 у больных с повышенной диспластической стигматизацией, с одной стороны, способствовало снижению локального воспаления (p<0,1), являясь защитным феноменом, а с другой - было причастным к неспособности эффекторных механизмов иммунной системы элиминировать H. pylori. В целом, провоспалительная активность оказалась наиболее высокой во 2-й группе больных с увеличением индекса соотношения IFNг/IL-10 в сравнении с 1-й группой (1,77±0,06 у.е. и 1,51±0,07 у.е.; p<0,004 соответственно) и контролем (1,56±0,03 у.е.; p<0,06).

У больных, имеющих марфаноподобный фенотип, была установлена высокая продукция мультипотентного Th3-лимфоцитарного цитокина TGFв - регулятора адаптивного иммунного ответа, модулятора клеточного роста, пролиферации и дифференцировки, превышающая уровень референсных нормативных величин здоровых лиц почти в 1,5-2 раза (170±22,9 пг/мл). Примечательно, что исследования молекулярной патофизиологии синдрома Марфана, выявили взаимосвязь мультисистемных соединительнотканных нарушений (ПМК, гипермобильности суставов и пр.) с аномалией структурного протеина фибриллина-1, регулирующего пространственную и временную активацию TGFв (Robinson P.N., 2006; Pyeritz R., 2008). В контексте выявленной высокой активности симпатического отдела ВНС и фиброзирующего медиатора TGFв, можно объяснить крайне редкую встречаемость дуоденальной язвы при диспластикозависимых процессах с вовлечением преимущественно костно-суставной системы, в силу их синергичных репаративных эффектов (усиления клеточной пролиферации внутритканевых фибробластов и пр.) (Blobe G.C. et al., 2000; Akiyama-Uchida Y. et al., 2002). Учитывая возможность IFNг аннулировать эффекты стимуляции TGFЯ на синтез коллагена в фибробластах (Ghosh A.K. et al., 2002), высокая продукция IFNг в условиях расторможенного процесса активации TGFв может являться состоянием своеобразного иммунопатогенетического механизма, необходимого для завершения ульцерогенеза у больных с марфаноподобным фенотипом. Таким образом, дискордантность или разнонаправленность поляризации иммунного ответа по Th1-типу при H. pylori-ассоциированных заболеваний и по Th3-типу при СТД с TGFв-ассоциированной активностью объясняют трудность реализации иммуноморфопатогенеза язвенной болезни, которая не встречается у больных с марфаноподобным фенотипом, и крайне редко - при марфаноподобной внешности.

Патогенетические взаимосвязи между содержанием свободного оксипролина и цитокиновой продукцией у больных эрозивно-язвенными заболеваниями. Сывороточный уровень свободного оксипролина был достоверно повышен у больных дуоденальными язвами (0,053±0,007 ммоль/л) в сравнении с пациентами эрозивными гастродуоденитами (0,029±0,004 ммоль/л), а также здоровыми лицами (0,021±0,004 ммоль/л; р<0,007), отражая более высокую активность метаболизма с распадом и замедлением стабилизации коллагенсодержащих структур при язвенном дефекте. Однако у больных с дуоденальными язвами уровень оксипролинемии достоверно снижался при нарастании фенотипической выраженности СТД - 0,040±0,005 ммоль/л в 1-й и, практически в три раза, во 2-й группе - 0,024±0,004 ммоль/л (в контроле 0,076±0,011 ммоль/л; р<0,04), указывая на снижение метаболизма соединительной ткани. В период активного коллагенообразования в рубце интенсифицируются процессы новообразования и распада коллагена (в основном “незрелого”) с повышением концентрации свободного оксипролина в крови, уменьшение которого, в 2-3 раза и более рассматривают как показатель угнетения реакции завершающей стадии распада коллагена (Шараев П.Н. и соавт., 2005) и нарушение процессов коллагенообразования при СТД. При проведении корреляционного анализа были установлены отрицательные взаимосвязи между сывороточной продукцией провоспалительных цитокинов и уровнем - IL-1в (rxy = -0,5; p< 0,005), IL-2 (rxy = -0,6; p< 0,004), IL-6 (rxy = -0,5; p< 0,005), IL-8 (rxy = -0,6; p< 0,001), TNF-б (rxy = -0,5; p< 0,01). Таким образом, достоверно более высокая продукция IL-lв, IL-6, TNFб у больных с СТД, дозозависимая активность которых модулирует деградацию компонентов экстрацеллюлярного матрикса вместе с процессами пролиферации и дифференцировки (Riquet F.B. et al., 2000) носила компенсаторный характер в условиях сниженного регенераторного потенциала с усилением интенсивности фибрилло- и коллагеногенеза

Оценка нейроиммунной регуляции и сопоставление цитокиновой продукции с показателями ВРС. Адекватным стимулом для включения иммунокомпетентными клетками провоспалительной цитокиновой программы явилось преобладание парасимпатических влияний (HF), сопряженное с повышением интегральной бальной оценки уровня функционирования физиологической системы (r=0,7; p=0,005). Мощность в диапазоне высоких частот (HF) коррелировала с продукцией провоспалительных цитокинов IL-8 (p<0,1), IL-6 (r=0,45; p<0,01). Однако, избыточный характер продукции IFNг, характеризующий иммунный ответ Th1-типа, вел к ухудшению функционального состояния организма. Так, сывороточные концентрации IFN нарастали при снижении интегральной оценки адаптационных резервов организма (R= -0,43; p<0,03), имели обратную корреляционную связь с показателем К30:15, отражающего снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС (r= -0,47; p<0,09), и с КВальс (r= -0,37; p<0,08), указывающего на снижение парасимпатической функции ВНС. Симпатические влияния (LF), а также процентный вклад симпатического воздействия (LF/HF) коррелировали с продукцией противовоспалительного цитокина IL-10 (r=0,4; p=0,02 и r=0,37; p=0,04 соответственно), что свидетельствовало о сопряженности подавления активности воспаления с преобладанием симпатических влияний. Установленную закономерность подтверждают и накопившиеся за последнее десятилетие факты, свидетельствующие о селективном супрессивном эффекте катехоламинов на реализацию иммунного ответа Th1-типа (IL-12, IFN) при одновременной поддержке Th2-типа через повышенную продукцию IL-10, IL-5 (Sanders V.M., Straub R.H., 2002).

Второй этап оценки установленных корреляционных связей предусматривал многомерный регрессионный анализ с использованием алгоритма «прямой пошаговой процедуры» включения прогностических (объясняющих) признаков и моделирования количественных выходных параметров-откликов на эти воздействующие факторы. В модель влияния на суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм (TP) были включены четыре цитокина: IL-1, IL-10, IL-2 и IL-6 (табл. 3).

Оценка эффективности (информативность и значимость) модели влияния на показатель TP была подтверждена при проведении дисперсионного анализа. Коэффициент детерминации (степень вклада изучаемых параметров) составил 55%, определяя ее информационную способность. Значение F-критерия (F(4,31)=9,35) и уровень значимости модели (p<0,00004) показали ее статистическую значимость. Наибольшая степень влияния была характерна для IL-10 и IL-2, составив 17,4% и 15,3% (р<0,001). Установленные отрицательные эффекты IL-1, IL-6 и положительные эффекты противовоспалительного IL-10 и аутокринного стимулятора Th1-клеточной дифференцировки IL-2 на параметр TP подтверждали наличие нейрогуморальных влияний на иммунную систему. Данная статистическая модель позволяет прогнозировать проявление общей дезадаптации организма при увеличении концентрации IL-1, IL-6 и улучшение функционального состояния организма при нарастании IL-10, IL-2. Выявленная тенденция к поляризации иммунного ответа в сторону Th1-го типа с избыточной продукцией IFNг на фоне доказанно избыточной симпатикотонии при выраженных проявлениях СТД не противоречит указанным закономерностям, а может объясняться именно резким преобладанием адренергического тонуса, который явился стрессовым фактором в развитии болезни у больных с СТД. Так, известно, что длительный стресс на фоне симпатикотонии может угнетать выработку IL-10, стимулируя выработку цитокинов Th1-типа (IFNг и IL-2) (Шерстобоев Е.Ю. и соавт., 2007).

Схожие данные были получены в модели влияния на мощность частотных составляющих в диапазоне низких частот (LF) таких цитокинов, как IL-10 и IL-2 со степенью вклада 13,5% (p<0,001) и 33,3% (p<0,0001) соответственно при коэффициенте детерминации 70% (F(5,30)=14,01; p<0,0001), которые объясняли их участие в усилении симпатической регуляции иммунного ответа (табл. 4). Вместе с тем, усиление симпатических влияний было сопряжено с угнетением синтеза провоспалительных цитокинов IL-8 (p<0,01), недостоверно с TNFб и IFN.

Учитывая выявленный синергизм противовоспалительного потенциала с повышением активности симпатического отдела ВНС. можно предположить о сопряженности подавления активности воспаления еще в инициальный период развития эзофагогастродуоденальных заболеваний при исходно высоком адренергическом тонусе, столь характерным для больных с выраженными проявлениями СТД.

При моделировании других параметров откликов, в частности, мощности частотных составляющих в диапазоне высоких частот (HF) от прогностических признаков (цитокинов) - степень вклада IL-8, объясняющего увеличение парасимпатической активности составила 28,5% (p<0,006) с коэффициентом детерминации указанной модели 12% (F-критерий=3,32; p<0,0003). При моделировании отклика VLF-колебаний на воздействие изучаемых цитокинов, было установлено, что показатели волн очень медленного порядка, тесно связанные с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коры головного мозга, зависели от влияния TNFб на 12% (p<0,05).

Важные данные были получены при сопоставлении показателей ВРС с сывороточной продукцией IFN. Так, особое значение имела модель влияния цитокиновой продукции на интегративную (бальную) оценку общего функционального состояния, рассчитанную аппаратно-программным комплексом, на основе изучения общей спектральной мощности нейрогуморальной регуляции и показателя реактивности ВНС - К30:15. Было установлено, что поляризация иммунного ответа в сторону Th1-типа при сниженном уровне IL-2 позволяет прогнозировать ухудшение общего текущего функционального состояния организма на 8,9% с коэффициентом детерминации модели 18% (F-критерий=17,4; p<0,004). Еще более весомое влияние оказывало повышение индекса соотношения IFN и IL-10 на снижение функционирования симпатического и парасимпатического механизмов барорефлексов, объясняя уменьшение показателя пробы Вальсальвы на 19,5% (коэффициент детерминации 85%, F(1,16)=92,51; p<,0000; n=26).

При проведении многофакторного дисперсионного анализа был смоделирован количественный выходной параметр-отклик для индекса соотношения IFNг/IL-10 на такие воздействующие (контролируемые) факторы, как СТД и инфекция H. pylori (табл. 5).

Значимые линейные эффекты указанных факторов объясняли основную часть дисперсии показателя IFNг/IL-10 на 8,9 и 7,7% соответственно, тогда как с учетом их взаимодействия степень влияния этих факторов возрастала почти до 50% (р<0,0002). Доля влияния ошибок (неуточненных или случайных факторов) на дисперсию индекса соотношения IFNг/IL-10 составила 37,7%. Полученные результаты свидетельствовали о том, что кроме влияния инфекционного фактора на поляризацию иммунного ответа в сторону Th1-типа, немаловажное значение оказывают и ассоциированная СТД. Все это еще раз подтверждает тесную связь иммунных механизмов с СТД, сопряженность морфогенетической и иммунной функции соединительнотканных структур.

Была получена отрицательная корреляционная связь уровня в периферической крови IL-2 с фовеолярной гиперплазией (R=-0,34; p<0,012) и с контаминацией H. pylori (R=-0,3; p<0,02), объясняемое ингибирующим влиянием H. pylori на продукцию IL-2 моноцитами крови (Meyer F. et al., 2000), в то время как местно бактериальные продукты жизнедеятельности Н. pylori, такие как уреаза, могут стимулировать повышение экспрессии поверхностных растворимых рецепторов для IL-2 (Harris P.R. et. al., 1996).

Важно отметить корреляционную связь между выраженностью атрофии и уменьшением уровня IL-10 (R= -0,47; p<0,001) и, соответственно, с увеличением индекса соотношения IFNг/IL-10, т.е. при девиации иммунного ответа с Th1-направленностью (R=0,6; p<0,0001), что согласуются с литературными данными о развитии более тяжелого гиперпластического гастрита с выраженными нарушениями дифференциации эпителия в условиях сниженной продукции IL-10 у трансгенных мышей колонизированных H. felis, как модели человеческой инфекции H. pylori (Berg D.J. et al., 1998).

С целью прогнозирования возникновения атрофических изменений от наличия или отсутствия ассоциированной СТД, контаминации слизистой оболочки инфекцией H. pylori и плазменных концентраций цитокинов был проведен множественный логистический регрессионный анализ. Так, была получена высокоинформативная логистическая регрессионная модель (p<0,0001) с включением морфологического и иммунных факторов, а также наличие или отсутствие СТД, объясняющих формирование и прогноз дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка (табл. 6).

Коэффициенты регрессионного уравнения (bi), представляющие собой натуральные логарифмы отношения шансов развития события - атрофических процессов в слизистой оболочке желудка, из всех признаков (Хi) были максимальными для наличия таких признаков как СТД и хронический гастрит (bi = 4,52 и bi = 3,32 соответственно). Вероятность возникновения события (атрофических изменений) в данной модели составила 0,95, т.е. практически 100%. Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом. Отношение шанса возникновения дисрегенераторных процессов у больных с хроническими гастритами, ассоциированными с СТД к шансу их возникновения у больных без указанных признаков возрастает в 4, а при выраженных проявлениях СТД - соответственно в 8 раз. Однако условием возникновения изучаемого события является поляризация иммунного ответа в сторону преобладания Th1-типа, что могло быть только в условиях резко увеличенной продукции IFN при достаточно низком сывороточном уровне IL-10.».

С целью оценки влияния такого независимого предиктора атрофии, как инфекция Н. pylori, также была смоделирована и проанализирована высокоинформативная и достоверная (p<0,0001) логистическая регрессионная модель с включением пяти факторов, объясняющих развитие и прогноз дисрегенераторных процессов: контаминация слизистой оболочки H. pylori, уровень IL-1 и IL-10, хронический гастрит и ассоциированная СТД (табл. 7). Как и в предыдущей модели, максимальный коэффициент регрессионного уравнения и шанс возникновения изучаемого события (атрофии) в случае наличия инфекции H. pylori и низкого уровня IL-10 был у такого фактора, как СТД. При увеличении на одну условную единицу фенотипической выраженности фактора (СТД), т.е. от повышенной диспластической стигматизации (1-я группа) до выраженных проявлений СТД (2-я группа), риск выявления атрофических изменений увеличивается почти в 7 раз по отношению к шансу того, что они произойдут у больных с H. pylori-ассоциированными кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ, не имеющих признаков дисморфогенеза соединительной ткани, т.е. ассоциированной СТД. Отношения шансов возникновения атрофии слизистой оболочки от наличия или отсутствия инфекции H. pylori зависели незначительно, а от продукции IL-1 к шансам возникновения дисрегенераторных процессов у больных группы контроля равнялись практически единице, т.е. все группы сравнения имели одинаковые шансы. Тем Модели были проверены на работоспособность с подтверждением ее устойчивости и эффективности с применением процедуры «скользящего экзамена

Таким образом, развитие атрофических процессов в желудке у больных эзофагогастродуоденальными заболеваниями происходит в рамках тесного взаимодействия трех основных факторов - иммунного, инфекционного и морфологического, но возможность приемлемости участия указанных цитокинов в фиброзировании подэпителиального пласта реализуется в условиях нарушения структуры и функции соединительной ткани, где роль инфекции H. pylori является относительной.

ВЫВОДЫ

Распространенность впервые диагностированных гастродуоденальных заболеваний среди лиц без «гастритического» или «язвенного» анамнеза нарастает с выраженностью фенотипических проявлений СТД (94-98%) в сравнении с контролем (58%; ц=0,43; p<0,001). Чаще наблюдаются острые эрозии слизистой оболочки (14-27%) и признаки хронического гастрита (67-74%) в сравнении с больными без признаков СТД (3,5-53% соответственно). Максимальная частота и соответствие с хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается при наличии гипермобильного фенотипа (29%), тогда как острой язвы - у больных без признаков СТД (33%; p<0,02). Эрозии эзофагогастродуоденальной зоны сопряжены (ц=0,28) с марфаноподобным фенотипом (27%) и внешностью (35%), неклассифицированным (24%) и гипермобильным фенотипом (21%) в сравнении с группой контроля (10%; p<0,02). Причиной обострения заболеваний у лиц с повышенной диспластической стигматизацией чаще является наследственная предрасположенность (32%, в контроле 17%) в отличие от больных с выраженными проявлениями СТД, где преобладающим является стрессовый фактор (53%; p<0,1). Также при СТД нарастает значимость вторичных иммунопатологических состояний (инфекционных и аллергических синдромов) в анамнезе (61-48,1%; p<0,004 и 26-27%; p<0,05) в сравнении с контролем (32,1-9,3%).

Клинические особенности язвенной болезни и различных вариантов хронического гастрита (гастродуоденита) на фоне СТД характеризуются сочетанием их с частым формированием ГЭРБ и нарушениями эзофагогастродуоденальной моторики, нарастание частоты симптомов желудочной и кишечной диспепсии. Течение язвенной болезнью на фоне СТД можно характеризовать как атипичное в 60% случаев, характеризующееся безболевым вариантом или утратой типичных характеристик болевого синдрома (при марфаноподобном, гипермобильном и неклассифицированном фенотипе), частым кишечно-дискинетическим вариантом течения и признаками билиарной дисфункции при первичном ПМК (до 28-41%).

Гастродуоденальные заболевания на фоне СТД отличаются нарастанием частоты эндоскопических признаков недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, катарального и эрозивного рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивного антропилоробульбита, которые нередко протекают асимптомно, особенно у лиц с марфаноподобным и гипермобильным фенотипами, первичным ПМК.

У больных с гастродуоденальными (неязвенными) заболеваниями при выраженных проявлениях СТД имеется ухудшение общего функционального состояния на фоне симпатикотонии и одновременно относительной периферической симпатической и парасимпатической недостаточности. В частности, отмечается снижение общей спектральной мощности (p<0,002) и смещение индекса LF/HF в сторону симпатического преобладания (p<0,02), нарушение функционирования симпатического и парасимпатического механизмов барорефлексов (снижение интегрального коэффициента Вальсальвы; p<0,03), недостаточность симпатической функции в реакции с изометрическим напряжением (p<0,02) и снижение тонуса блуждающего нерва (уменьшение дыхательного коэффициента; p<0,05). У больных с язвенной болезнью при выраженных СТД отмечается снижение текущего функционального состояния (TP; p<0,04), относительное преобладание VLF-компонента (до 30%), избыточная активация симпатико-адреналовой системы (LF/HF; p<0,01), одновременное снижение тонуса (HF-компонента; p<0,01) и реактивности парасимпатической (коэффициента 30:15; p<0,05) и симпатической (снижение прироста АДд; p<0,01) системы регуляции с уменьшением регуляторных возможностей системы "быстрого реагирования", отражающие патогенетическую основу развития реакций дезадаптации.

Течение язвенной болезни у больных с неклассифицированным, марфаноподобным фенотипом и максимально при первичном ПМК более чем в половине случаев является H. pylori-негативным (55%, в контроле 33%) с уменьшением активности хронического воспаления (p<0,03). Выраженные проявления диспластикозависимого процесса ассоциируются с развитием фовеолярной гиперплазии эпителия (до 39%, ф=0,2; p<0,01; в контроле 16%; p<0,05) и формированием атрофических изменений (R=0,26; p<0,02) антральных (26,7%, в контроле 10%; p<0,04) и фундальных (21,5%; в контроле 8,3%, p<0,03) желез с тенденцией к уменьшению степени хронического воспаления в антральном отделе и увеличении - в фундальном (ф=0,16; p<0,06). У больных с гипермобильным фенотипом, напротив, преобладают дистрофические и дисрегенератрные процессы с одной стороны, а с другой - интенсивная воспалительная реакция (p<0,1) на фоне H. pylori-ассоциированного (62%) активного гастрита. При изолированном ПМК и повышенной диспластической стигматизации имеет место более активный (R(ц)=0,44; p<0,03) H. pylori-ассоциированный антральный поверхностный «фолликулярный» (87%; p<0,05) гастрит.

Структурные изменения слизистой оболочки у больных с «предъязвенным» состоянием при нарастании выраженности СТД формируются в двух направлениях: с одной стороны - гиперпластическая реакция (фовеолярная гиперплазия) поверхностно-ямочного эпителия (8-12%; ф=0,21; p<0,001), и атрофия антральных желез - с другой (до 40%, в контроле - 8%; ц=0,4; p<0,001), с тенденцией к увеличению частоты кишечной метаплазии (9%; р<0,07), что отражает нарушение клеточной дифференцировки и физиологической регенерации. Имеется тенденция к антро-фундальной экспансии H. pylori (52-36%) при диспластических фенотипах с марфаноподобной внешностью (82-80%) и первичным ПМК (67-56%). При всех ассоциированных диспластических фенотипах (за исключением 1-й группы) нарастает частота гистологической диагностики дисрегенераторно-дистрофических изменений (ф<0,3; p<0,01), включая поражение железистого эпителия тела желудка (9,6%; г=0,3; p<0,1) с развитием мультифокального морфологически активного гастрита (p<0,1).

У больных с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с СТД наряду с достоверным увеличением количества лимфоцитов с цитотоксическими свойствами (CD8+, NK-лимфоциты), фагоцитирующих клеток в периферической крови, выявлены иммуносупрессивные процессы (достоверное уменьшение T-хелперов-индукторов и лимфоцитов с фенотипом CD25+) в механизмах как врожденного, так и адаптивного иммунного ответов, интенсивность которых нарастает с фенотипической выраженностью СТД. У больных, имеющих признаки СТД в фазе обострения хронических гастродуоденальных заболеваний характерна напряженность иммунологических механизмов с достоверно более высокой продукции цитокинов как Th1-типа (IL-1, IL-6, IL-8, TNF, IFN), так и Th2-типа (IL-10). В фазе ремиссии язвенной болезни, сохраняющиеся повышенные концентрации IL-8, IFN, TNF и тенденция к снижению уровня IL-2 у больных с выраженными проявлениями СТД, свидетельствуют о нестабильности клинико-эндоскопической ремиссии и существующем риске рецидива заболевания. При марфаноподобном фенотипе имеются принципиальные отличия, заключающиеся в преимущественном формировании иммунного ответа по Th2- и Th-3 типам с высоким уровнем содержания в периферической крови TGF, незавершенностью механизмов фагоцитоза.

Более выраженные нарушения вегетативного обеспечения и адаптационно-компенсаторных механизмов вегетативной регуляции у больных с эзофагогастродуоденальными заболеваниями в сочетании с СТД предопределяют особый характер иммунопатологического ответа. В целом, повышение симпатического тонуса ВНС сопровождается стимуляцией иммунного ответа Th2-типа (IL-10, b=0,44; p<0,001) и селективным супрессивным эффектом на реализацию иммунного ответа Th1-типа (IFNг). Однако, в условиях снижения положительных проявлений симпатоадреналовой активации вегетативных функций на фоне периферической относительной симпатической и парасимпатической недостаточности при выраженных проявлениях СТД отмечается дискордантность поляризации иммунного ответа в виде усиления активности по Th1-типу (повышением уровня IFNг, но cо снижением индуцированной продукции IL-2) при H. pylori-ассоциированных заболеваниях и, одновременно, по Th2-типу при выраженной симпатикотонии на фоне СТД, как попытки иммунной системы ограничить активность воспаления.

При H. pylori-ассоциированных эзофагогастродуоденальных заболеваниях при условии высокой продукции IFNг и низких сывороточных концентраций IL-10, отношение шанса атрофии антральной слизистой оболочки при наличии признаков СТД к шансу их возникновения у больных без признаков дисморфогенеза соединительной ткани резко увеличивается в случае фенотипической выраженности СТД, при этом значимость фактора СТД превышает значимость инфекции H. pylori почти в 2 раза. Высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б) патогенетически связаны со снижением концентрации свободного оксипролина и имеют адаптационно-компенсаторный характер, направленный на интенсификацию обмена коллагена в условиях значимо сниженного метаболизма коллагенсодержащих структур у больных с СТД.

Интегральными механизмами формирования вторичного иммунодефицитного состояния при гастродуоденальных заболеваниях, ассоциированных с СТД, являются совокупные нарушения взаимосвязей и дисбаланс иммунной и ВНС с частичной утратой способности соединительной и эпителиальной тканей к физиологической регенерации, а также формированием явлений дедифференцировки, дисрегенерации и атрофии слизистой оболочки желдука. На фоне этих нарушений более легко формируются процессы воспаления, в которых инфекция H. рylori играет относительную роль.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с ограниченной доступностью молекулярно-генетического скрининга ННСТ и диагностики приобретенных иммунодефицитных состояний в клинической практике должен реализовываться фенотипический подход, основанный на внешних клинических и иммунологических признаках. При выявлении диспластических синдромов и фенотипов целесообразно включать таких пациентов в группу риска по иммунопатологическим состояниям (исходной иммунологической «компроментированности») и хронических эзофагогастродуоденальных заболеваний.

Целесообразно профилактическое эндоскопическое обследование всех лиц с признаками СТД даже при отсутствии жалоб болевого или диспепсического характера. Пациентам с неклассифицированным, марфаноподобным, гипермобильным фенотипами и первичным пролапсом митрального клапана обязательно выполнение гистологического исследования, как пациентам с риском формирования мультифокального атрофического гастрита. В дальнейшем эти пациенты подлежат диспансерному наблюдению с целью ранней диагностики опухолевой трансформации.

Пациентам с высоким риском формирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (с гипермобильным фенотипом, первичным и изолированным ПМК) необходим скрининг инфицированности H. pylori в связи с нецелесообразностью проведения эмпирической эрадикационной терапии.

При хронических эзофагогастродуоденальных заболеваниях с СТД целесообразно проведение углубленного иммунологического исследования с оценкой профилей цитокинов (IFN, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-, IL-10), лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+, белков системы комплемента С3, С5. При марфаноподобном фенотипе в обязательном порядке необходимо оценивать механизм фагоцитоза, уровень иммунорегуляторного TGF-, играющего важную роль в патоморфогенезе ассоциированного хронического атрофического гастрита. У больных с выраженными проявлениями СТД высокие уровни IL-8, IL-1 и IFN-г, сниженный уровень IL-10 (IFN/IL-10 более 1,9) и инфицированность H. pylori также диктуют целесообразность ЭГДФС с прицельной биопсией из фундального и антрального отделов желудка.

Целесообразно определение свободного оксипролина в сыворотке крови больным с признаками СТД для оценки степени тяжести прогредиентных диспластических процессов и дифференцированного назначения лекарственных препаратов, оптимизирующих процессы обмена веществ и стимулирующих репаративные процессы. В фазе клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни целесообразно оценивать продукцию IFNг, IL-8, Il-1, IL-6 и/или TNFб, повышенные концентрации которых могут отражать сохраняющееся воспаление слизистой оболочки, активность регенерации соединительной ткани (при низком содержании уровня свободного оксипролина крови) и вероятность рецидива.

В комплексных программах прогнозирования течения хронических гастродуоденальных заболеваний и оптимизации терапии следует выполнять анализ вариабельности ритма сердца и кардиоваскулярные тесты и сопоставлять их результаты с прогностически значимыми показателями продукции цитокинов. Увеличение симпатической активности на фоне снижения реактивности парасимпатической ВНС и/или относительной периферической симпатической недостаточности, поляризация иммунного ответа в сторону Th1-типа (повышение продукции IFNг), при сниженных уровнях IL-2 и IL-10, позволяют прогнозировать отклонения, возникающие в регулирующих системах организма и предшествовать затяжному характеру или рецидиву заболевания.

Полученные результаты следует учитывать для разработки рациональных схем и тактики ведения пациентов, позволяющие обосновать основные направления лечения и профилактики гастродуоденальной патологии при сопутствующих СТД.

Результаты исследования целесообразно использовать при преподавании разделов терапии, гастроэнтерологии и клинической иммунологии на кафедрах терапевтического профиля медицинских ВУЗов, а также в системе последипломного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Рудой, А.С. Обмен цитокинов и свободного оксипролина сыворотки крови у больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной области с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Вестник воен.-мед. академ. - 2006. - № 2. - C. 64 - 68.

Рудой, А.С. Цитокины в формировании иммунного ответа у больных эрозивно-язвенными заболеваниями на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани с учетом содержания свободного оксипролина / А.С. Рудой, А.В. Москалев, В.Ю. Голофеевский // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 9. - С. 32 - 33.

Рудой, А.С. Особенности метаболизма соединительной ткани по свободному оксипролину периферической крови у больных эрозивно-язвенными заболеваниями с учетом продукции цитокинов / А.С. Рудой, И.П. Реуцкий // Материалы IX съезда тер. РБ. Минск, 24-26 мая 2006 г. - Минск, 2006. - С. 47.

Голофеевский, В.Ю. Обмен цитокинов, свободного оксипролина сыворотки крови у больных эрозивно-язвенными заболеваниями с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / В.Ю. Голофеевский, А.С. Рудой, А.В.Москалёв, О.Н. Осипова, М.В. Ерёмина, А.В. Куренков // Мед. иммунолог. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 241 - 242.

Рудой, А.С. Физиологическая нейрорегуляция иммунного ответа при эрозивно-язвенных заболеваниях гастродуоденальной зоны, ассоциированных с системной мезенхимальной дисплазией. / А.С. Рудой // Военная медицина. - 2007. - № 3. - C.43 -47.

Рудой, А.С. Особенности метаболизма соединительной ткани у больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной области / А.С. Рудой, А.В. Москалев, И.П. Реуцкий // Санкт-Петербург-Гастро-2007: Материалы 9 Междунар. Славяно-Балт. науч. форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб., 2007. - № 1-2. - С. М.94.

Москалев, А.В. Инфекционные маркеры воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта / А.В. Москалёв, М.В. Ерёмина, А.С. Рудой, П.В. Астапенко // Санкт-Петербург-Гастро-2007: Материалы 9 Междунар. Славяно-Балт. науч. форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб., 2007. - № 1 - 2. - С. М77 - 78.

Рудой, А.С. Нейрорегуляция иммунного ответа при язвенной болезни 12-ти перстной кишки ассоциированной с системной мезенхимальной дисплазией / А.С. Рудой, А.В. Москалев, Е.А. Дергачева // Вестник воен.-мед. академ. - 2007. - № 4. - C. 77 - 82.

Рудой, А.С. Сопоставление структурно-функциональных показателей с цитокиновым ответом у больных с эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Вестник. воен.-мед. академ. - 2008. - T. 15, № 3. - С. 108 - 115.

Рудой, А.С. Уровни цитокинов и свободного оксипролина у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 9. - С. 33.

Рудой, А.С. Участие цитокинов и роль вегетативного гомеостаза в патомеханизмах развития эрозивно-язвенных заболеваниях гастродуоденальной зоны, ассоциированных с системной мезенхимальной дисплазией / А.С. Рудой, А.В. Москалев, В.Ю. Голофеевский // Клинико-лабораторный консилиум. - 2008. - T. 20, № 1. - C. 39 - 45.

Рудой, А.С. Влияние параметров клеточного иммунитета на инотропую функцию миокарда у больных с острой язвой луковицы 12-ти перстной кишки / А.С. Рудой, Г.В. Водчиц, Р.Ф. Ермолкевич // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы науч.-практ. конф. Минск, 16 мая 2008 г. - Минск: ARS Medicа, 2008. - T. 4, № 3. - С. 95 - 96.

Рудой, А.С. Продукция IFN-г и вегетативное обеспечение у больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны с неклассифицированным диспластическим фенотипом / А.С. Рудой // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы науч.-практ. конф.- Минск, 16 мая 2008 г. - Минск: ARS Medicа, 2008. - T. 4, № 3. - С. 96 - 97.

Рудой, А.С. Особенности нейрорегуляции иммунного ответа при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с системной мезенхимальной дисплазией / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Санкт-Петербург - Гастро - 2008: Материалы 10-го Юбил. Славяно-Балт. науч. форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб., 2008. - № 2 - 3. - С. М81.

Рудой, А.С. Характеристика профилей цитокинов, свободного оксипролина как маркеров иммунопатогенеза у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области, сочетающихся с различными вариантами метаболизма недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.С. Рудой, А.В. Москалев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении: Материалы IX Всерос. науч.-практич. конф. - Вестник рос. воен.-мед. академ. - 2009. - T. 25, № 1. - С. 479 - 480.

Рудой, А.С. Неспецифические маркеры воспаления в диагностике латентно протекающих вирусных гепатитов В и С / А.С. Рудой, А.В. Москалев, П.В. Астапенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении: Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции. - Вестник рос. воен.-мед. академ. - 2009. - T. 25, № 1. - С. 480 - 481.

Рудой, А.С. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка при язвенной болезнью в сочетании с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.С. Рудой, В.Ю. Голофеевский // Санкт-Петербург - Гастро - 2009: Материалы 11-го Междунар. Славяно-Балт. науч. форума. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2 - 3. - С. М20.