Продленная заместительная почечная терапия при абдоминальном сепсисе

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в филиале УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Продленная заместительная почечная терапия при абдоминальном сепсисе

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Шукевич Дмитрий Леонидович

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Ю.А.

доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в филиале УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук Хорошилов Сергей Евгеньевич

Ведущая организация - ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития»

Защита диссертации состоится 2010 года на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской АМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2)

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01 доктор медицинских наук, профессор Решетняк Василий Иванович

Список сокращений

АДср - среднее артериальное давление

АС - абдоминальный сепсис

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ВУО - вариабельность ударного объема

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров

ДЛА - давление легочной артерии

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

ИГКДО - индекс глобального конечно-диастолического объема

ИЛСС - индекс легочно-сосудистого сопротивления

ИПСЛ - индекс проницаемости сосудов легких

ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации

ИТС - индекс тяжести сепсиса

ИФС - индекс функции сердца

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПВВГФ - продленная вено-венозная гемофильтрация

ПЗПТ - продленная заместительная почечная терапия

ПОН - полиорганная недостаточность

СВ - сердечный выброс

СГ - системная гемодинамика

СИ - сердечный индекс

СШ - септический шок

УО - ударный объем

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭТС - эндогенно-токсические субстанции

DО₂ - доставка кислорода (индекс)

dpmx - индекс сократимости левого желудочка

РаО₂/FiО₂ - индекс оксигенации

Sa-vO₂ - артерио-венозная разница по кислороду

S_vO₂ - cатурация смешанной венозной крови

VО₂ - потребление кислорода (индекс)

Характеристика работы

Актуальность исследования

Несмотря на значительные достижения современной медицины, абдоминальный сепсис (АС) сохраняет свою роль, как одна из наиболее тяжелых форм генерализованной хирургической инфекции и имеет наибольший показатель летальности, который достигает 70-90%, не имея отчётливой тенденции к снижению (Мороз В.В., 2004, 2006; Ерюхин И.А. и др., 2005; Григорьев Е.В. и др., 2006).

Одной из наиболее актуальных особенностей АС является то, что гнойно-воспалительный процесс, локализуясь в брюшной полости или забрюшинном пространстве, приводит к быстрому прогрессированию эндогенной интоксикации (ЭИ). Этому способствует не только большая поверхность всасывания, но и транслокация эндогенно-токсических субстанций (ЭТС) из просвета кишечника на фоне быстро развивающегося пареза (Симонян К.С., 1971; Гостищев В.К., 1996; Meakins J., Marshall J., 1986). Прогрессирующая ЭИ, являясь неотъемлемым компонентом АС, служит одной из наиболее значимых причин формирования полиорганной недостаточности (ПОН) (Чаленко В.В., 1999; Deitch E., 1992).

Вместе с тем, закономерности развития ПОН при АС недостаточно изучены. Известно, что прогрессирование этого синдрома усугубляет тяжесть состояния пациентов, значительно усложняет лечебные мероприятия, и существенно повышает летальность (Саенко и др, 2005). В настоящее время не вызывает сомнений, что выраженность ПОН напрямую зависит от клинико-патогенетического варианта сепсиса, достигая максимальных клинико-лабораторных проявлений и, как следствие, наивысшей летальности при септическом шоке (СШ).

Совокупность гемодинамических и дыхательных расстройств при сепсисе вызывает гипоксию, особенно на фоне септического гиперметаболизма (Рябов Г.А., 1986; Лейдерман И.Н., 1999). В этом плане ПОН при абдоминальном сепсисе целесообразно рассматривать как производную, по крайней мере, двух факторов - ЭИ и гипоксии (Алексеев С.А., 2003; Шойхет Я.Н., 2009; Ince C., 1999).

Во многих клиниках мира и России используется рекомендательный протокол интенсивного лечения сепсиса, составленный с позиции доказательной медицины (SSC 2004, 2008), что в сочетании с классификацией ACCP/SCCM позволяет стандартизировать больных и проводить адекватный сравнительный анализ эффективности проводимой терапии. Вместе с тем в данном протоколе недостаточно четко определено место методам экстракорпорального очищения крови, которые на протяжении многих лет активно применяются как в нашей стране, так и за рубежом (Костюченко А.Л., 2003). Убедительные доказательства участия про- и противовоспалительных цитокинов и других ЭТС в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) являются обоснованием применения данных методов для борьбы с «медиаторной бурей» (Ярустовский М.Б., 2008; De Vriese A., 1999; Ronco, 2003, Sieberth H., 1999).

Последнее десятилетие неуклонно растет интерес к применению методов продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) у критических пациентов по, так называемым, «внепочечным показаниям» (Никифоров Ю.В., 2002; Bellomo R., 1998; Kishen R., 2009). Преимущество данных методов заключается в быстром и клинически выраженном детоксикационном эффекте, который заключается в снижении избыточных концентраций и купировании дисбаланса активных про- и противовоспалительных медиаторов, посредством чего достигается воспалительный гомеостаз (Якубцевич Р.Э., 2008; Kellum J., 1999).

Вместе с тем, несмотря на уже имеющийся, как отечественный, так и мировой опыт применения методов ПЗПТ по «внепочечным» показаниям у больных с АС, до сих пор не разработана единая обоснованная методология и стратегия их применения при данном критическом состоянии. Так же не определены общепринятые и единые показания к началу, режимам и окончанию процедур и зачастую это выполняется на основании собственного опыта отдельных клиник (Багин В.А., 2008; Uchino S, 2005). Не до конца изучено влияние данных методов на течение ПОН у больных с различной тяжестью АС и особенно актуально рассмотрение данного вопроса с позиции ЭИ и гипоксии.

Последние годы научно-исследовательский интерес вызывает оценка перспективности раннего начала ПЗПТ при сепсисе, т.е. до развернутой клинико-лабораторной картины ПОН с целью предупреждения ее развития и прогрессирования. Однако в литературе недостаточно четко сформулированы объективные критерии раннего начала ПЗПТ у больных с ПОН различной этиологии. С одной стороны, начало ПЗПТ при сепсисе (до развития ПОН) влечет высокие экономические затраты, т.к. невозможно достоверно прогнозировать дальнейшее течение заболевания, с другой - начало в условиях СШ и выраженной ПОН не обладает органопротективным эффектом и так же не способствует снижению затрат на лечение. Имеющиеся публикации касаются, в основном, раннего начала ПЗПТ при острой почечной недостаточности, где продемонстрирована достаточная эффективность в ее предупреждении и лечении (Хорошилов С.Е., 2007).

Необходимость обоснования и разработки сбалансированных и объективных критериев раннего начала ПЗПТ при АС с целью улучшения результатов лечения за счет предупреждения и своевременного купирования ПОН явилась побудительным мотивом для выполнения данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения абдоминального сепсиса путем обоснования и внедрения ранней продленной заместительной почечной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить варианты течения эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса.

2. Изучить особенности изменений системной и легочной гемодинамики в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

3. Изучить особенности изменений газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

4. Оценить влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на развитие и течение полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

5. Оценить влияние общепринятого интенсивного лечения на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе различной тяжести.

6. Оценить влияние продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе различной тяжести.

7. Обосновать и разработать объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии и оценить ее эффективность при абдоминальном сепсисе.

8. Разработать алгоритм ранней продленной заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом.

Научная новизна

Установлено, что при абдоминальном сепсисе эндогенная интоксикация имеет компенсированный вариант течения, при тяжелом абдоминальном сепсисе - субкомпенсированный, при септическом шоке - декомпенсированный вариант.

Впервые с использованием транспульмональной (PiCCO) и пульмональной (катетер Swan-Ganz) термодилюции установлено, что при компенсированном варианте эндогенной интоксикации не происходит грубых изменений системной гемодинамики, транспорта кислорода, газообменной функции легких и оксигенации тканей, при этом гипоксия не развивается. При субкомпенсированном варианте, несмотря на сохранение стабильности среднего артериального давления, совокупность изменений системной и легочной гемодинамики, транспорта кислорода и газообменной функции легких приводит к нарушению оксигенации тканей и развитию гипоксии. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации и септическом шоке развивается как гипердинамический, так и гиподинамический тип кровообращения. При этом отмечаются выраженные нарушения системной и легочной гемодинамики, транспорта кислорода, газообменной функции легких и оксигенации тканей с развитием гипоксии, максимально выраженной при гиподинамическом типе септического шока. Установлено, что в 41% случаев формированию гиподинамического типа септического шока способствует выраженная декомпенсированная гиповолемия. интоксикация абдоминальный сепсис

Впервые определены доклинические изменения системной гемодинамики при септическом шоке - гемодинамические предикторы: снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 30-40% и повышение сердечного индекса до 50% от исходных значений, выявление которых позволяет своевременно проводить мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования гипоксии и полиорганной недостаточности.

Обоснован дифференцированный выбор способов гемодинамического мониторинга при абдоминальном сепсисе. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствует необходимость расширенного мониторинга системной гемодинамики. При субкомпенсированном оптимальным методом является грудная реовазография. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации и септическом шоке целесообразно проведение инвазивного мониторинга (транспульмональная термодилюция) с дополнительной катетеризацией легочной артерии при гиподинамическом типе кровообращения, что позволяет своевременно оптимизировать инфузионную терапию и трансформировать гиподинамический вариант септического шока в гипердинамический - более благоприятный в прогностическом плане.

Выявлено, что при компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствуют условия для развития полиорганной недостаточности. При субкомпенсированном варианте нарастание гипоксии способствует формированию полиорганной недостаточности. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации в условиях выраженной гипоксии быстро прогрессирует полиорганная недостаточность, наиболее тяжелые проявления которой регистрируются при гиподинамическом типе септического шока.

Установлено, что при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке общепринятая терапия не позволяет в короткие сроки компенсировать эндогенную интоксикацию. Это приводит к нарастанию гипоксии и прогрессированию полиорганной недостаточности, что является обоснованием для применения методов заместительной почечной терапии с целью детоксикации.

Показано, что продленная заместительная почечная терапия при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, что способствует улучшению системной и легочной гемодинамики, кислородного транспорта и легочного газообмена, купированию гипоксии, уменьшению выраженности полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, достоверному снижению летальности.

Впервые обоснованы, разработаны и апробированы объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, применение которых позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект - предупреждение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности.

Разработан и внедрен алгоритм ранней продленной заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом, позволяющий своевременно выявлять объективные критерии раннего начала ее проведения, что способствует улучшению результатов лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о патогенетической значимости эндогенной интоксикации в развитии изменений системной и легочной гемодинамики, газообменной функции легких, кислородного транспорта, оксигенации тканей, а также в развитии полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

Разработан дифференцированный подход к выбору объема и способов гемодинамического мониторинга при абдоминальном сепсисе в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации, позволяющий выявлять гемодинамические предикторы септического шока, своевременно осуществлять коррекцию проводимой терапии и трансформировать гиподинамический тип септического шока в более благоприятный в прогностическом плане - гипердинамический.

Доказано, что общепринятая терапия не позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию и уменьшать выраженность полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе, что является обоснованием для проведения продленной заместительной почечной терапии с целью детоксикации и коррекции гомеостаза.

Обоснована необходимость раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, что позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию, уменьшить выраженность полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, улучшить исход заболевания - летальность уменьшается на 11,6% по сравнению с поздним началом продленной заместительной почечной терапии и на 28,2% по сравнению с общепринятым интенсивным лечением.

Научные положения, выносимые на защиту

1. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации изменения основных параметров кровообращения и кислородного статуса не выходят за пределы физиологического диапазона. При субкомпенсированном варианте развивается гипердинамический тип кровообращения, увеличиваются доставка и потребление кислорода, которые имеют компенсаторный характер и обусловлены развитием септического гиперметаболизма. Однако компенсаторные возможности быстро истощаются, прогрессирует эндогенная интоксикации и развивается гипоксия. Декомпенсированный вариант эндогенной интоксикации характеризуется грубыми нарушениями системной и легочной гемодинамики, оксигенации и кислородного транспорта, что приводит к развитию выраженной гипоксии и быстрому прогрессированию полиорганной недостаточности.

2. При развитии септического шока у 62,2% пациентов развивается гипердинамический тип кровообращения, у 37,8% больных - гиподинамический. Наиболее грубые изменения системной и легочной гемодинамики, оксигенации и кислородного транспорта развиваются при гиподинамическом типе септического шока и противоречат метаболическим потребностям и компенсаторным реакциям при сепсисе. При этом в 41% случаев развитию гиподинамического типа септического шока способствует выраженная декомпенсированная гиповолемия. Коррекция гиповолемии и соответственно преднагрузки под контролем параметров системной и легочной гемодинамики позволяет трансформировать гиподинамический вариант септического шока в гипердинамический у 41% пациентов, при этом сохраняющийся гиподинамический вариант у оставшихся больных, обусловлен рефрактерной острой сердечной недостаточностью, что определяет неблагоприятный исход.

3. Тяжесть полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе прямо пропорциональна выраженности эндогенной интоксикации и гипоксии. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации в условиях отсутствия гипоксии полиорганная недостаточность не развивается. При субкомпенсированном - прогрессирование гипоксии способствует усугублению полиорганной недостаточности. Декомпенсированный вариант и септический шок характеризуются выраженной гипоксией и полиорганной недостаточностью, максимальные проявления которых регистрируются при гиподинамическом типе кровообращения.

4. Продленная заместительная почечная терапия, за счет быстрой компенсации эндогенной интоксикации и уменьшения выраженности связанных с ней гипоксии и полиорганной недостаточности, позволяет не только улучшить результаты лечения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, но и функционально подготовить больного к очередному санационному хирургическому вмешательству. Заместительная почечная терапия наиболее эффективна при гипердинамическом типе кровообращения у больных с абдоминальным сепсисом. Наименьшая ее эффективность отмечается при гиподинамическом варианте септического шока.

5. Раннее начало продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе в соответствии с разработанными объективными критериям позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект - предупреждение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности, что способствует достоверному снижению летальности по сравнению с поздним ее началом.

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы; ГКБ №1 г. Новокузнецка. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедр анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава; филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск, 2004; III Всероссийской научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2005; II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», Анапа, 2005; Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва, 2006; II Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» Кемерово, 2006; VIII Российско-Французской школе-семинаре «Передовые рубежи в нефрологии 2007», Москва, 2007; Международной конференции «Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности», Марбелья, Испания, 2008; XII Всероссийской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2008; Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине», Ленинск-Кузнецкий, 2008; VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 2009; Всероссийском конгрессе, посвященному 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, Москва, 2009; Всероссийской конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях», Москва, 2010; VI и VII международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» 2008, 2010.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 238 источников, в том числе 118 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 145 рисунками, 35 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Проспективно проанализированы 259 больных с хирургической патологией органов брюшной полости, находившихся на лечении в ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и в Кемеровском областном центре интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности в период 2003-2009 гг. Средний возраст составил 39±12 (18-59) лет, мужчин - 50,5%, женщин - 49,5%.

Для выполнения поставленной цели исследование проводилось в 3 этапа. Первый этап был определен задачами 1-5 и для его реализации были сформированы группы I и II.

Группа I (контрольная) - 20 больных в возрасте 40±13 лет, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости, без осложнений в послеоперационном периоде. Сформирована с целью изучения влияния анестезиологического пособия на показатели ЭИ, кровообращения и кислородного статуса, а так же для определения контрольных значений изучаемых показателей.

Группа II включала 134 больных с абдоминальным сепсисом, которым проводилась только традиционно принятая терапия. Средний возраст составил - 38±12 лет. В зависимости от тяжести сепсиса по классификации ACCP/SCCM больные группы II были разделены на 3 подгруппы. Подгруппу IIa составили 26 пациентов с абдоминальным сепсисом (ССВО + гнойный очаг брюшной полости и/или забрюшинном пространстве), средний возраст - 36±11 лет. Подгруппу IIb составили 63 пациента с тяжелым абдоминальным сепсисом (сепсис + ПОН), средний возраст - 37±10 лет. В подгруппу IIc вошли 45 больных с септическим шоком на фоне перитонита и абдоминального сепсиса, средний возраст - 38±14 лет. Изучение параметров кровообращения, оксигенации и кислородного транспорта в подгруппе IIc проводилось в зависимости от гемодинамического профиля: гиподинамического со значениями СИ менее 3,5 л/мин/м2 и гипердинамического со значениями СИ боле 3,5 л/мин/м2. Таким образом, подгруппу IIc составили 2 подгруппы: IIc гипо - 17 больных с гиподинамическим вариантом септического шока, средний возраст - 39±13 лет и IIc гипер - 28 больных с гипердинамическим вариантом септического шока, средний возраст - 38±12 лет.

Второй этап исследования был определен задачей 6 и для его реализации была сформирована группа III.

Группа III - 68 больных с абдоминальным сепсисом, которым традиционное лечение дополняли ПЗПТ. Средний возраст - 39±14 лет. В данной группе ПЗПТ проводили, согласно разработанным критериям, по «внепочечным» показаниям с целью детоксикации и коррекции гомеостаза в развернутую клинико-лабораторную картину ПОН. Для определения клинической эффективности ПЗПТ у больных с различной тяжестью сепсиса данная группа была поделена на 2 подгруппы. Подгруппа IIIa состояла из 36 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и ПОН, средний возраст - 40±16 лет. Подгруппа IIIb включала 32 пациента с септическим шоком на фоне абдоминального сепсиса, средний возраст - 38±8 лет. Изучение клинической эффективности ПЗПТ у больных подгруппы IIIb проводили в зависимости от гемодинамического профиля. Так, подгруппу IIIb гипо составили 11 больных с гиподинамическим вариантом септического шока, средний возраст - 37±6 лет, подгруппа IIIb гипер была сформирована из 21 пациента с гипердинамическим вариантом септического шока, средний возраст - 39±8 лет.

Третий этап определялся задачами 7, 8. Гипотеза данного этапа заключалась в следующем: своевременное начало ПЗПТ с целью детоксикации и коррекции гомеостаза может способствовать быстрой компенсации ЭИ, предупреждению развития гипоксии и прогрессирования ПОН. Для этого была сформирована группа IV.

Группу IV составили 37 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и ПОН, средний возраст - 38±11лет. В данной группе традиционное лечение дополняли ранней ПЗПТ, согласно объективным критериям, разработанным на I и II этапах исследования.

Объективная оценка тяжести состояния больных на момент начала исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1 Объективная оценка тяжести состояния больных на момент начала исследования

Показатели	Группы и подгруппы больных
	I	IIa	IIb	IIc	IIIa	IIIb	IV
ИСЭИ, усл. ед.	3,5±0,8	3,4±0,3	11,8±0,8	21,3±1,3	18,2±3,6	22,4±1,8	14,1±2,7
SOFA, баллы	1,7±0,5	1,3±0,2	7,3±0,5	15,1±0,7	12,6±0,5	15,9±0,5	8,6±1,6
APACHE-II, баллы	3,7±0,8	4,1±0,6	17,2±3,4	32±6,1	27,3±3,8	33±5,4	18,3±4,3

Критерии включения в исследование: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок (ACCP/SCCM, 1992) на фоне гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Для групп III, IV - наличие показаний для ПЗПТ, согласно разработанным критериям.

Критерии исключения: возраст менее 18 и старше 60 лет; злокачественные новообразования, в том числе как причина перитонита; наличие хронических заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, печени с клинически выраженными проявлениями недостаточности; сахарный диабет; панкреонекроз; олигоанурическая ОПН с абсолютными показаниями для гемодиализа.

Общие методы исследования. Всем пациентам при поступлении и на протяжении всего пребывания в отделении реанимации проводилось общее клиническое, лабораторное, инструментальное и специальное обследование. Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, температуры тела, частоты дыхания, SpO₂ (Nihon Kohden BSM 23, Япония; Siemens Sirecust 1260; Siеmens SC 6000, Германия).

Рассчитывали интегральные индексы оценки функционального состояния больного и органных дисфункций: шкала APACHE II (Knaus W. et al., 1985) при поступлении и SOFA (Vincent J.L. et al., 1999) в динамике.

Инструментальные методы исследования: электрокардиография («EDR-750», Германиия), эхокардиография («АКСИОМА», Япония), компьютерная томография («PHILIPS TOMOSCAN», Голландия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства («ALOKA-630», Япония), эндоскопические методы исследования («OLYMPUS», Япония).

Специальные методы исследования. Регистрацию показателей системной гемодинамики проводили инвазивным и неинвазивным методами. Неинвазивный метод заключался в использовании тетраполярной грудной реографии программно-аппаратным комплексом «Микролюкс МАРГ 10-01» (Россия). Инвазивный метод заключался в использовании транспульмональной термодилюции с помощью гемодинамического мониторного комплекса PiCCO Plus-VOLEF (Pulsion, Германия). Для реализации данной методики под местной анестезией пунктировали общую бедренную артерию с последующей установкой термодилюционного катетера PULSIOCATH 5F в общую подвздошную артерию на уровень бифуркации аорты. Легочную артерию катетеризировали катетером Swan-Ganz 7,5F (PULSION) по стандартной методике через интрадьюссер 8-8,5Fr.

Определяли газовый состав артериальной и венозной крови (газоанализатор «Easy Blood Gas», США). Рассчитывали показатели транспорта кислорода и оксигенации по общепринятым формулам (Marino P.L., 1998) Для интегральной оценки выраженности гипоксии определяли концентрацию лактата в венозной крови.

Для оценки тяжести эндогенной интоксикации использовали разработанный нами в 2002 году и усовершенствованный в дальнейшем интегральный показатель - индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), который рассчитывается по формуле:

ИСЭИ = (У плазма У эритроциты) / У мочи, где

У плазма - сумма экстинкций ВНиСММ плазмы,

У эритроциты - сумма экстинкций ВНиСММ эритроцитов,

У мочи - сумма экстинкций ВНиСММ мочи.

Данный индекс позволяет оценить накопление ВНиСММ в плазме, их сорбцию на эритроцитарной мембране и выведение с мочой. В норме значение ИСЭИ составляет 5,32±0,48 усл. ед. При значениях ИСЭИ менее 7 усл. ед. вариант течения СЭИ рассматривается как компенсированный, от 7 до 16 усл. ед. - субкомпенсированный и более 16 усл. ед. - декомпенсированный (Шукевич Л.Е., 2003).

Лечебные мероприятия у больных с абдоминальным сепсисом. Основной задачей терапии абдоминального сепсиса было проведение адекватных по времени и объему хирургических санаций гнойного очага инфекции. Все оперативные вмешательства выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом с непрерывным мониторированием жизненно важных параметров.

Стратегия интенсивного лечения заключалась в максимально возможной функциональной подготовке пациента к предстоящим оперативным вмешательствам путем коррекции гомеостаза и протезирования временно и обратимо утраченных жизненно важных функций. Все больные получали традиционную общепринятую терапию, согласно протоколу, принятому на Калужской согласительной конференции РАСХИ в 2004 году, а так же протоколов SSC 2004, 2008.

Все пациенты с септическим шоком получали симпатомиметическую поддержку. Дозы подбирались индивидуально методом «титрования» эффекта под контролем параметров системной и легочной гемодинамики.

Все пациенты с абдоминальным сепсисом, независимо от его тяжести, получали различную степень респираторной поддержки: от инсуффляции увлажненного кислорода до принудительной ИВЛ.

Заместительную почечную терапию проводили на гемопроцессорах PRISMA и PRISMAflex (GAMBRO-HOSPAL, Швеция) в режиме продленной вено-венозной гемофильтрации со 100% предилюцией субституатом Hemosol B0 и Prismasol 2 с профилированием калия в зависимости от исходной и текущей калиемии больного. Доза гемофильтрации составляла в среднем 47±8 мл/кг/час, средняя скорость кровотока - 136±21 мл/мин, общая продолжительность не менее 90 часов (4 суток). В течение первых суток проведения гемофильтрации проводили плановую замену сета. Среднее количество сеансов гемофильтрации в III группе - 2,4±0,6 (2-4), в IV - 2,2±0,4 (2-3). Отрицательный баланс жидкости во время процедуры определялся исходным и текущим волемическим статусом пациента и показателями расширенного мониторинга. Использовались стандартные сеты с мембраной AN69 M100Pre и ST150. Гепаринизация определялась показателями коагулограммы, количества тромбоцитов и в среднем составляла 7-10 Ед/кг. Для обеспечения венозного доступа проводили катетеризацию 2-х или 3-х просветным катетером: внутреннюю яремную вену справа - 61%, бедренную вену справа и слева - 30,5%, левую подключичную вену - 8,5%. Применяли катетеры GDK 1120, GDK 1220 (GAMBRO-HOSPAL) и Certofix TRIO 1220HF (B.BRAUN).

Статистическая обработка результатов. Регистрация и накопление текущих результатов исследования проводилась в базе данных, созданной в программе Microsoft Excel 2003, откуда исходные данные для дальнейшей статистической обработки экспортировались в программу StatSoft Statistica 6.0. Так же статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием сертифицированной медико-биологической программы InStat (Siqma, США). Результаты представлены в виде среднего значения изучаемых показателей (М) и стандартного отклонения (SD). При нормальном распределении (по критерию Колмогорова-Смирнова) достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Количественные переменные, не имеющие нормального распределения, анализировались непараметрическим критерием Манна-Уитни. Различие считалось достоверным при р<0,05. Корреляционный анализ осуществлялся методом Spearman (Платонов А.Е., 2000; Гланц С.А., 1999).

Результаты собственных исследований

Варианты течения эндогенной интоксикации у больных с различной тяжестью абдоминального сепсиса. С целью изучения влияния анестезиологического пособия и операционной травмы на течение ЭИ динамика ИСЭИ исследовалась у группы I (табл. 2).

Таблица 2 Динамика ИСЭИ у больных с различной тяжестью абдоминального сепсиса (группа II) в сравнении с контрольной группой I (M±SD)

Показатель	Группы	Контрольные точки (сутки)
		1 (исходно)	2	3	4
ИСЭИ, усл. ед.	I	3,5±0,8*	3,1±0,2*	3,3±0,3*	3,1±0,1*
	IIa	3,4±0,3*	3,5±0,3*	3,3±0,3*	3,1±0,3*
	IIb	11,8±0,8* ** ***	12,7±1,1* ** ***	14,3±0,7* ** ***	15,1±0,6* ** ***
	IIc	21,3±1,3* ** ****	23,3±1,9* ** ****	23,5±0,5* ** ****	21,8±1,5* ** ****

Примечание: * - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с нормой; ** - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с контрольной группой; *** - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с IIa и IIc

**** - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с IIa и IIb

Так, при неосложненном течении послеоперационного периода значения ИСЭИ были в среднем в 1,5 раза ниже нормальных, что указывало на компенсированный вариант ЭИ. Уменьшение ИСЭИ, очевидно, не было результатом уменьшения образования ЭТС, так как перенесенное оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие, несомненно, оказывали системное катаболическое влияние. Однако, активация естественных систем детоксикации организма приводила к усилению выведения ЭТС. Это подтверждалось более высоким содержанием ВНиСММ в моче в течение исследования.

ЭИ у больных с АС (подгруппа Ia), так же, как у пациентов контрольной группы носила компенсированный характер на протяжении всего периода исследования, о чем свидетельствовали значения ИСЭИ ниже нормы и отсутствие достоверных различий с таковыми у больных группы I. Благодаря адекватному функционированию систем детоксикации организма, в частности почек, и повышенному выведению ЭТС с мочой у данных больных ЭИ не прогрессировала.

В подгруппе IIb с тяжелым АС на протяжении всего периода исследования значения ИСЭИ укладывались в диапазон 7-16 усл. ед. и достоверно превышали таковые в группе I и подгруппе IIa в 3-4 раза, что свидетельствовало о субкомпенсированном варианте течения ЭИ. У пациентов с тяжелым АС наблюдалось истощение механизмов естественной детоксикации и элиминации, что подтверждалось неадекватным выведением ЭТС почками, и, следовательно, нарастанием значений ИСЭИ.

При септическом шоке (подгруппа IIc) ЭИ носила декомпенсированный характер, о чем свидетельствовали значения ИСЭИ более 16 усл. ед., и достоверно превышали таковые в группе I и подгруппах IIa, IIb. Более тяжелое состояние больных по сравнению с подгруппой IIb подтверждалось достоверной разницей количества баллов по шкалам APACHE II и SOFA.

Системная и легочная гемодинамика у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации. С целью исключения влияния анестезиологического пособия и оперативного вмешательства на СГ проведено исследование основных показателей в контрольной группе (табл. 3). Наблюдалась умеренная тахикардия в первые сутки исследования и незначительная генерализованная венозная гипотензия на протяжении всего периода исследования, которые могли быть результатом гиповолемии вследствие интраоперационной или послеоперационной потерь. При этом СИ, ОПСС, УО и АДср находились в пределах физиологического диапазона. Полученные данные позволяют заключить, что анестезиологическое пособие и операционная травма не оказывали принципиального влияния на СГ.

Показатели системной и легочной гемодинамики больных подгруппы IIa с компенсированным вариантом ЭИ (сепсис), а так же подгруппы IIb с субкомпенсированным вариантом (тяжелый сепсис) представлены в таблице 3.

Значения параметров легочной гемодинамики, преднагрузки и сократительной способности миокарда в подгруппе IIa отсутствуют, т.к. их можно определить только инвазивным способом, который больным данной подгруппы не был показан по тяжести состояния. Вместе с тем, основные показатели СГ у больных подгруппы IIa на протяжении четырех суток исследования статистически достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, что свидетельствовало об отсутствии при компенсированном варианте ЭИ повреждающего воздействия повышенных концентраций ЭТС на сердечно-сосудистую систему. Это позволяет предположить, что в подгруппе IIa не было грубых отклонений от физиологических значений параметров легочной гемодинамики, которые определяются только инвазивно, что подчеркивает отсутствие необходимости агрессивных методов мониторинга при компенсированном варианте ЭИ.

Таблица 3 Показатели системной гемодинамики у больных с компенсированным (IIa) и субкомпенсированным (IIb) вариантами эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе в сравнении с контрольной группой (I) (M±SD)

Показатели	Группы	Контрольные точки (сутки)
		1 (исходно)	2	3	4
ЧСС уд. в мин	I	91,3±7,8	89,4±8,1	88,2±7,1	84,5±11,2
	IIa	92,4±8,2	91,4±7,8	90,2±8,1	87,3±7,5
	IIb	117,6±10,5* **	120,1±12,1* **	125,4±13,8* **	127,4±14,1* **
УО, мл	I	66,5±5,8	65,3±5,8	69,4±4,1	65,8±5,3
	IIa	67,3±5,9	66,3±4,8	67,4±5,1	68,4±5,9
	IIb	57,6±4,5* **	58,7±5,5* **	61,2±5,1* **	62,5±5,4**
СИ, л/мин/м2	I	3,5±0,6	3,4±0,5	3,3±0,3	3,5±0,6
	IIa	3,3±0,7	3,3±0,9	3,4±0,7	3,4±0,5
	IIb	4,5±0,6* **	4,7±0,4* **	5,1±0,3* **	5,3±0,4* **
АДср, мм рт. ст.	I	91,2±8,4	90,5±7,1	91,8±7,3	92,5±8,7
	IIa	90,3±8,9	89,5±8,1	90,1±9,8	89,5±10,9
	IIb	87,3±8,3	85,3±10,7	80,5±11,8* **	75,1±9,7* **
ЦВД, мм вод. ст.	I	39,3±10,1	34,5±15,3	33,5±14,2	36,4±15,1
	IIa	31,3±14,2*	32,5±17,1	34,5±11,1	35,4±12,4
	IIb	17,7±8,2* **	41,7±8,3* **	52,6±9,2* **	66,3±10,4* **
ОПСС, (динсм)/c2	I	1384±209	1420±221	1387±225	1391±237
	IIa	1417±240	1417±229	1399±235	1401±232
	IIb	1064±307* **	1011±250* **	963±230* **	937±200* **
ДЛАср, мм рт.ст.	IIb	21,3±2,6	18,3±2,5	17,2±2,4	16,3±2,5
ДЗЛК,мм рт.ст.	IIb	10,4±3,1	12,3±3,8	13,2±3,7	13,5±3,8
ИЛСС, дин*сек*см-*м2	IIb	193,8±31,1	102,1±27,4	62,7±25,3	42,3±15,4
ИГКДО, мл/м2	IIb	610±86,3	674±78,6	696±54,5	702±63,8
ВУО, %	IIb	17,3±4,2	15,1±3,9	13,8±3,8	12,3±2,9
ИФС, в мин	IIb	7,4±1,3	7,0±1,1	7,3±0,9	7,5±1,2
dpmx, мм рт. ст./сек	IIb	1723±212	1698±196	1714±151	1685±187

Примечание: * - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с контрольной группой

** - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с подгруппой IIa

В подгруппе IIb больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и субкомпенсированным вариантом ЭИ значения большинства изучаемых параметров СГ выходили за пределы физиологического диапазона. На протяжении всего периода исследования СИ был достоверно выше, чем в подгруппе IIa и группе I. Уже в 1-е сутки исследования регистрировался гипердинамический тип кровообращения с нарастанием СИ в динамике.

Наибольший вклад в формирование высоких значений СИ вносила нарастающая в динамике тахикардия при исходно невысоких значениях УО. АДср, хоть и было ниже, но в первые двое суток достоверно не отличалось от такового в группе I и подгруппе IIa. Однако на 3-е и 4-е сутки, продолжая снижаться, значения АДср носили достоверные различия с больными, у которых ЭИ имела компенсированный характер. Вместе с тем, несмотря на снижение в динамике, в течение всего периода исследования АДср не выходило за пределы физиологического диапазона и больные подгруппы IIb не требовали симпатомиметической поддержки. Ведущая роль в снижении АДср принадлежала диастолическому компоненту. Динамика АДср находилась в прямой корреляционной зависимости с ОПСС (Spearman r=1,0), значения которого были достоверно ниже таковых в подгруппе IIa и выходили за пределы физиологического диапазона на протяжении всего периода исследования. У больных с тяжелым сепсисом и субкомпенсированным течением ЭИ прогрессировала вазоплегия, что обуславливало относительную гиповолемию и снижение венозного возврата к сердцу. Снижение преднагрузки у больных подгруппы IIb, помимо ЦВД, подтверждала динамика ИГКДО. Так, в первые двое суток исследования значения данного показателя выходили за пределы физиологического диапазона, но по мере коррекции гиповолемии, к 3-м суткам удавалось добиться их повышения и до конца исследования значения ИГКДО укладывались в физиологический интервал. Это так же сопровождалось снижением ВУО, что свидетельствовало о более качественном наполнении камер сердца.

Первые сутки характеризовались умеренной легочной гипертензией - ДЛАср составляло 21,3±2,6 мм рт.ст. В динамике, значения данного показателя снижались и со 2-х суток исследования укладывались в физиологический диапазон. ДЗЛК на протяжении исследования не выходило за пределы физиологических значений, хотя в первые сутки приближалось к нижней границе нормы. В динамике значения ДЗЛК увеличивались пропорционально ЦВД и ИГКДО, что свидетельствовало о повышении преднагрузки на левые отделы сердца вследствие коррекции гиповолемии. В течение первых 3-х суток исследования значения ИЛСС укладывались в физиологический диапазон и, снижаясь в динамике, на 4-е сутки были ниже нижней границы нормы. Динамика ИЛСС находилась в прямой корреляционной зависимости с ОПСС (Spearman r=1,0) и ДЛАср (Spearman r=1,0).

Таким образом, при субкомпенсированном течении ЭИ у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом наблюдалась системная и легочная вазоплегия, что выражалось снижением АДср и ДЛАср в динамике. Развитию системной гипотензии препятствовало компенсаторное увеличение показателей СИ, а относительная стабильность УО поддерживалась за счет коррекции гиповолемии и венозного возврата как к правым (ЦВД), так и левым отделам сердца (ДЗЛК). Интегральным показателем преднагрузки является ИГКДО, значения которого в динамике так же нарастали.

На протяжении всего периода исследования у больных с субкомпенсированным течением ЭИ наблюдалась повышенная насосная функция сердца - значения ИФС были выше физиологических и достоверно не изменялись, равно как и значения индекса сократимости левого желудочка - dpmx. Приближение значений dpmx к верхней границе нормы указывало на высокую сократительную способность миокарда.

При анализе значений СИ и ОПСС в подгруппе больных IIc с септическим шоком (СШ) и декомпенсированным вариантом ЭИ выявлен бимодальный тип распределения переменных, что диктовало необходимость отдельного изучения средних величин пиков распределения.

Первый пик распределения характеризовался диапазоном СИ - 1,0-3,0 л/мин/м² со средними значениями 1,9±0,41 л/мин/м², второму пику соответствовал диапазон СИ - 3,5-6,0 л/мин/м² и средние значения - 5,14±0,5 л/мин/м². Это определяло целесообразность изучения гемодинамики и кислородного транспорта в зависимости от гемодинамического профиля. Так, гиподинамическому профилю кровообращения соответствовали 17 (37,8%) пациентов подгруппы IIc (IIc гипо), у которых СИ находился в диапазоне 1,4-2,8 л/мин/м². Гипердинамическому профилю соответствовали 28 (62,2%) больных (IIc гипер) со значениями СИ в диапазоне 3,9-5,9 л/мин/м². Показатели системной и легочной гемодинамики больных с СШ и декомпенсированным вариантом ЭИ представлены в таблице 4.

На протяжении всех 4-х суток исследования при гиподинамическом варианте СШ тахикардия была более выраженной (p<0,05), чем при гипердинамическом, но в целом при СШ, в отличие от подгруппы IIb, уменьшалась в динамике. У всех пациентов имело место увеличение УО на фоне проводимого лечения. Однако в подгруппе IIc гипо УО был в 3 раза ниже, чем в подгруппе IIc гипер и на протяжение всего исследования значительно ниже порога физиологических значений. Это непосредственно отразилось на динамике СИ, который в подгруппе IIc гипо был достоверно ниже нормы на протяжении первых 2-х суток, а так же ниже значений в подгруппе IIb на протяжении всего исследования. В подгруппе IIc гипер наоборот, значения CИ были не только выше таковых подгруппы IIb, где так же наблюдался гипердинамический тип кровообращения, но и значительно выше верхней границы физиологического диапазона. Вместе с тем, динамика значений СИ в подгруппах IIc гипо и IIc гипер несколько отличалась. Так, на фоне проводимой терапии у больных с гиподинамическим вариантом СШ наблюдался рост СИ, который, начиная с 3-х суток, превышал значения 2,5 л/мин/м² - нижнюю границу нормы. В подгруппе IIc гипер, достоверно повысившись в первые сутки, значения СИ постепенно снижались и к 4-м суткам не имели достоверных различий с таковыми подгруппы IIb.

Значения АДср у больных с гипо- и гипердинамическим вариантами СШ достоверно не различались между собой на протяжении всего периода исследования. Это обусловлено тем, что все больные подгруппы IIc получали различную степень симпатомиметической поддержки, одним из критериев эффективности которой было достижение АДср более 65 мм рт.ст., (Rivers at al., 2001).

Больные с гиподинамическим типом кровообращения характеризовались выраженным периферическим вазоспазмом. И хотя у них в динамике наблюдалось снижение ОПСС, на 4-е сутки оно составляло 1705±150 (дин х см)/с², что превышало верхнюю границу нормы. Больные подгруппы IIc гипер характеризовались выраженной периферической вазоплегией: значения ОПСС были не только ниже физиологических пределов, но и ниже таковых в подгруппе IIb на протяжении первых 3-х суток. На фоне вазопрессорной терапии ОПСС в подгруппе IIc гипер возрастало, но оставалось ниже нормы.

Таблица 4 Показатели системной и легочной гемодинамики у больных с септическим шоком и декомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации (M±SD)

Показатели	Группы больных	Контрольные точки (сутки)
		1 (исходно)	2	3	4
ЧСС, уд. в мин	IIc гипо	137,4±11,4*#	134,3±8,2*#	129,3±10,2*	127,2±9,4*
	IIc гипер	126,6±8,5*#	123,4±9,1*	125,7±8,5*	121,3±10,6*#
УО, мл	IIc гипо	23,6±3,4*#	29,4±4,5*#	34,3±6,8*#	38,5±7,6*#
	IIc гипер	69,4±4,5#	77,4±6,1*#	74,8±4,1*#	74,5±5,4*#
СИ, л/мин/м2	IIc гипо	1,9±0,41*#	2,3±0,3*#	2,6±0,5*#	2,8±0,6*#
	IIc гипер	5,14±0,5*#	5,6±0,7*#	5,5±0,8*#	5,3±0,6*
АДср, мм рт. ст.	IIc гипо	66,3±2,2*#	67,7±4,8*#	69,8±4,3*#	70,7±5,2*#
	IIc гипер	65,3±3,6*#	71,4±4,9*#	72,1±4,1*#	73,6±5,6*
ЦВД, мм вод. ст.	IIc гипо	104,1±18,9*#	123,1±15,8*#	136,4±11,3*#	141,5±16,2*#
	IIc гипер	63,4±15,6*#	84,2±11,2*#	96,1±8,4*#	103,8±12,3*#
ОПСС, (динсм)/c2	IIc гипо	1967±506*#	1878±407*#	1799±301*#	1705±150*#
	IIc гипер	754±137*#	810±154*#	852±126*#	923±127*
ДЛАср, мм рт.ст.	IIc гипо	31,2±3,2#	28,1±2,8#	26,7±2,7#	24,3±3,1#
	IIc гипер	25,4±2,5#	23,2±2,6#	22,6±2,4#	21,2±2,2#
ДЗЛК, мм рт.ст.	IIc гипо	9,8±2,5	12,1±2,8	14,3±2,6	14,6±3,2
	IIc гипер	8,1±2,2#	9,2±2,4#	10,6±3,1#	11,2±4,2#
ИЛСС, дин*сек*см-5*м2	IIc гипо	921±121,2#	711±113,4#	531±94,6#	398±56,3#
	IIc гипер	264±39,3#	201±31,2#	233±34,8#	196±28,4#
ИГКДО, мл/м2	IIc гипо	524±98,3#	599±75,4#	631±69,8#	678±52,4
	IIc гипер	570±64,2#	603±58,6#	665±56,4#	694±69,9
ВУО, %	IIc гипо	31,2±7,1#	26,4±5,3#	25,1±4,2#	20,2±3,8#
	IIc гипер	28,4±6,2#	25,3±4,5#	20,1±4,1#	16,8±4,3#
ИФС, в мин	IIc гипо	3,6±0,8#	3,8±0,4#	4,1±0,3#	4,1±0,4#
	IIc гипер	9,1±1,1#	9,3±0,9#	8,3±1,0#	7,6±1,4
dpmx, мм рт.ст./сек	IIc гипо	780±194#	864±175#	886±185#	924±142#
	IIc гипер	1786±342	1654±312	1546±256#	1509±214#

Примечание: * - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с подгруппой IIa (табл. 3)

# - достоверность различия (p<0,05) п...